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  • ANEXO IV

    MOTIVO DE LA SOLICITUD

    CATEGORIZACIN RECATEGORIZACIN (*) MODIFICACIN DE CUPO (*) EN CASO DE SOLICITAR RECATEGORIZACIN DEBER INDICAR:

    AUTORIDAD QUE LO CATEGORIZ

    FECHA DE CATEGORIZACIN

    PRESTACIN CATEGORIZADA

    CATEGORA OTORGADA

    RAZN SOCIAL

    DOMICILIO LEGAL

    CALLE

    LOCALIDAD

    PROVINCIA

    CDIGO POSTAL

    NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO A CATEGORIZAR

    DOMICILIO DE LA PRESTACIN

    CALLE

    LOCALIDAD

    PROVINCIA

    CDIGO PO TAL

    REPRESENTANTE LEGAL

    SOLICITUD DE INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES

    SERVICIOS DE REHABILITACIN

    S1

  • TIPO DE ESTABLECIMIENTO:

    CONSULTORIO: GABINETE CLNICA

    CENTRO ESPECIALIZADO SANATORIO

    INSTITUTO ESPECIALIZADO HOSPITAL

    OTROS

    ESPECIFICAR:

    NIVEL DE CATEGORIZACIN SOLICITADO:

    SERVICIOS QUE BRINDA (*) I NIVEL II NIVEL III NIVEL

    ESTABLECIMIENTO EN AISLAMIENTO GEOGRFICO

    CONSULTA MDICA EN REHABILITACIN

    TERAPIA FSICA

    PSICOLOGA

    PSICOPEDAGOGA

    TERAPIA OCUPACIONAL

    FONOAUDIOLOGA

    INTERNACIN PARA REHABILITACIN

    HOSPITAL DE DA (FISITRCA)

    (*) Agregar en los espacios en blanco los tipos de servicios que brinda que no se han incluido en la lista

    INDICAR SI HA TENIDO CATEGORIZACIN PREVIA (PRESTACIN Y CATEGORA):

    FECHA FIRMA ACLARACIN DE FIRMA

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