Anexos-registro-terceros MARÍA ALICIA.pdf

7/25/2019 Anexos-registro-terceros MARA ALICIA.pdf

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ANEXO I

Solicitud de Inscripcin, Modificacin y Cancelacin en el Registro de Terceros delOEFA

I. Informacin General

II. Datos Generales del Representante Legal

Apellidos yNombres:

Documento deIdentificacin:

Nmero:

Domicilio: Referencia:

Departamento: Provincia: Distrito:

Telfono fijo:Telfono

mvil:

CorreoElectrnico:

Fax:

Nota: Este campo debe ser llenado solo en caso de ser una Persona Jurdica.

Tipo de Solicitud:(Marcar con una

X)

Inscripcin( x )

Modificacin( )

Cancelacin( )

Tipo de Persona:(Marcar con una

X)

Persona Natural( x )

Persona Jurdica( )

Apellidos yNombres o Razn

Social: MARA ALICIA HUAMN LLAJA

Nmero

de RUC:

10454366

293

Documento deIdentificacin: 45436629

N de Partida

Registral

Domicilio: MZ:M Lt:17 Grupo:11Sector:6

Referencia:Av. Arriba Per,

Mercado San Martn,Ruta D

Departamento: Lima Provincia: Lima Distrito: Villa elSalvador

Telfono fijo: 2870008Telfono

mvil:943524053

CorreoElectrnico: [email protected] Fax: -


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III. Datos de la Persona Natural o de los Integrantes del Equipo de la PersonaJurdica

N

Nombres yApellidos o

RaznSocial

Categora

(a)

Nivel

(b)Permanente Eventual Profesin

Documento deIdentificacin

Tipo Nmero

1

Mara AliciaHuamn

Llaja.

TE E-V X X

Ing.Agroindustrial

DNI 454366292 TS S-V X X

3 TF F-V X X

(a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o

Tercero Fiscalizador (TF).

(b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-II,

F-III ,F-IV, F-V.

IV. Observaciones / Modificacin

V. Notificacin por correo electrnico

Para ser notificado va correo electrnico con la respuesta de su solicitud, marquecon un aspa en el siguiente recuadro: y luego seale un mximo de tresdirecciones de correo electrnico que tenga activada la opcin de respuesta

automtica de recepcin:

[email protected]

2.

3.

Nota: La notificacin por correo electrnico estar sujeta a lo dispuesto en el Reglamento de Notificacin de ActosAdministrativos por Correo Electrnico del Organismo de Evaluacin y Fiscalizacin Ambiental - OEFA, aprobadopor Resolucin del Consejo Directivo N 015-2013-OEFA/CD, el cual se encuentra a su disposicin en el PortalInstitucional del OEFA. Se recomienda descargar el referido Reglamento para en caso de optar por la notificacinautomtica conozca sus obligaciones, el horario de notificacin electrnica, los efectos que generan la falta derespuesta automtica de recepcin, entre otros aspectos.

Cumplo con adjuntar copia simple de la documentacin que sustenta elrequerimiento de mi solicitud de acuerdo a la categora y nivel

Asimismo, declaro bajo juramento que la informacin consignada expresa la verdad

_______________________________Nombre: Mara Alicia Huamn Llaja

DNI N: 45436629

X
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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ANEXO IIFORMATO DE CURRICULUM VITAE

I. Datos Personales

Apellidos y Nombres: HUAMN LLAJA MARA ALICIA

Edad: 27 Fecha de Nacimiento:23/10/88 Nacionalidad: PERUANA

Domicilio:Mz:M, Lt:17, Grupo:11, Sector:6, VILLAEL SALVADOR

ReferenciaMercado San Martn y Ruta D

DistritoVilla el Salvador

Provincia:LIMA

Departamento:LIMA

Estado Civil:SOLTERA

Telfono fijo:2870008

Telfono mvil:943524053

Documento deIdentidad:45436629

Correo Electrnico:[email protected]

RUC: 10454366293

Colegio Profesional:

N Registro: Fecha de Incorporacin:

II. Formacin Acadmica

Ttulo oestudios

Concluidos1Especialidad

Universidad,Instituto

Ciudad /Pas

Periodo(mm/aa-mm/aa)

Extensin delTtulo2

(mm/aa)

Doctorado

Maestra

TtuloIngeniera

Agroindustrial

UniversidadNacional

Mayor de SanMarcos

Lima En trmite

BachilleratoIngeniera

Agroindustrial

UniversidadNacional

Mayor de SanMarcos

Lima Noviembre/2013 Diciembre/2015

1 Dejar en blanco aquellos que no apliquen.

2 Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.


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III. Estudios Complementarios

Tipo deprograma

Especialidad InstitucinCiudad /

Pas

Periodo(dd/mm/aa-dd/mm/aa)

Total dehoras

Curso decapacitacin

Interpretacin eimplementacin de un

sistema gestin deseguridad y salud en el

trabajo enOHSAS18001, LEY30222, LEY 29783,

D.S. 005-2012-TR,R.R.148-2012-TR,R.M. 050-2013-TR y

otras.

UniversidadNacionalAgraria la

Molina

Lima23 al 27 deNoviembre,

201525 horas

Curso-TallerElaboracin de

derivados lcteos.

UniversidadNacional

Agraria laMolina


201516 horas

Congreso/Concurso

2do lugar con lainvestigacin: Perfilsensorial de salsa a

base de hongos(Pleurotus ostreatus)mediante la tcnica

Perfil Flash.

Universidad

NacionalHermilioValdizn

Hunuco

14 al 19 de

Septiembre,2015

Ms de100 horas

Congreso/Colaborador

Curso Taller:Aplicacin de Films abase de Quitosano en

la vida til dealimentos.

UniversidadNacionalHermilioValdizn

Hunuco14 al 19 deSeptiembre,

201515 horas

Cursocapacitacin

Curso: Tericoprctico evaluacin

sensorial en la industriaalimentos

UniversidadNacional

Agraria laMolina

Lima21 al 23 deOctubre,

201412 horas

Curso decapacitacin

Determinacin de vidatil de los alimentos.

La MolinaConsultores Lima

14 al 16 de

Octubre,2014 10 horas

Curso-Taller

Mdulo V: ASGIA-Auditora de sistemas

de gestin de lainocuidad dealimentos.

UniversidadNacional

Agraria laMolina

Lima29 al 31 de

Enero,2014

16 horas

Curso-Taller

Mdulo IV: ISO 22000-El sistema de gestin

de la inocuidad dealimentos.

UniversidadNacional

Agraria laMolina


2013

16 horas

3 Dejar en blanco aquellos que no apliquen.

4 Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.

Ttulo oestudios

Concluidos3Especialidad

Universidad,Instituto

Ciudad /Pas

Periodo(mm/aa-mm/aa)

Extensin delTtulo4 (mm/aa)

EgresadoIngeniera

Agroindustrial

UniversidadNacional

Mayor de SanMarcos

Lima Marzo/2007 Diciembre/2012


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5

Tipo deprograma

Especialidad InstitucinCiudad /

Pas

Periodo(dd/mm/aa-dd/mm/aa)

Total dehoras

Idiomas Ingls

AsociacinCulturalPeruanoBritnica:

BRITNICO

Lima

Febrero2011-

Octubre2013

Ms de

100 horas

Informtica Excel Empresarial

UniversidadNacionalMayor de

San Marcos

Lima

23 deFebrero al20 de Julio,

2013

80 horas

Curso-Taller

Mdulo III: HACCP-Sistema de anlisis de

peligros y puntoscrticos de control en laindustria alimentaria

UniversidadNacional

Agraria laMolina


201116 horas

Curso-TallerMdulo II: Higiene ysaneamiento en la

industria alimentaria.

UniversidadNacional

Agraria la

Molina

Lima25 al 28 deOctubre,

2011

16 horas

Curso-Taller

Mdulo I: BPM-Buenas prcticas demanufactura en la

industria de alimentos.

UniversidadNacional

Agraria laMolina

Lima27 al 30 deSeptiembre,

201116 horas

Curso-TallerISO 22000/ ISO 9001/

BPM/ HACCP


San Marcos

Lima8 de Mayoal 12 de

Junio, 201025 horas

Congreso

La agroindustriacamino natural para eldesarrollo sostenible y

compatible de laeconoma nacional: X

CONEIA

UniversidadNacional delAltiplano

Puno21 al 26 deSeptiembre,

2009

Ms de100 horas

Curso-TallerGestin y desarrollo

de la exportacinagroindustrial

UniversidadNacional delAltiplano

Puno24 de

Septiembre4 horas

Congreso

Por un PlanEstratgico

AgroindustrialExportador: IX

CONEIA


Hunuco

29 deSeptiembre

al 03 deOctubre,

2008

100 horas

Curso-Taller Exportafacil


Hunuco01 de

Octubre4 horas

Curso-Taller

Produccin de harina

termoplstica de yuca yamaranto ms fibra defiqueos.

Universidad

NacionalHermilioValdizn

Hunuco 01 deOctubre 4 horas

Curso-TallerNormas de calidad

ISO 9001:2000 yHACCP


San Marcos

Lima26 al 31 de

Enero,2009

25 horas

InformticaCurso bsico de

informtica


San Marcos

Lima02 al 23 deAbril, 2007

50 horas

Nota:Se podrn aadir otros si fuera necesario.


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IV. Experiencia Especfica

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros solo la experiencia especfica que

est involucrada con las competencias del OEFA(la experiencia no relacionadano ser tomada en cuenta), en orden cronolgico, desde la ms reciente hasta lams antigua.

NNombre de la

Empresa oEntidad

CargoFecha de

inicio(mm/aa)

Fecha deCulminacin

(mm/aa)

Tiempo enel cargo5

N deFolio

1

CONGRESONACIONAL DE

ESTUDIANTES DEINGENIERA

AGROINDUSTRIAL- XVI CONEIA

Colaboradora14 de

Septiembre19 de

Septiembre15 horas

acadmicas

Breve desc ripc in de la fun cin d esemp eada:

Colabora en la realizacin del Curso Taller: Aplicacin de films a base de Quitosano enla vida til de alimentos en el marco del desarrollo de XVI Congreso Nacional deEstudiantes de Ingeniera Agroindustrial.

2 AJEPER S.A.

PracticanteProfesional de

Aseguramientode la Calidad

Mayo/2014 Enero/2015 9 meses


Inspectora de calidad en lneas de produccin de bebidas no alcohlicas, realizacin deanlisis fisicoqumico y microbiolgico de producto terminado. Realizacin de Monitoreode aire en reas de produccin. Responsable la verificacin y calibracin de

instrumentos y equipos.

3INTEGRACINSAN MIGUEL

S.A.C.

PracticantePre-

Profesional deCalidad

Enero/2012 Abril/2012 3 Meses


Responsable de las BPM en planta, inspeccin en lneas de produccin, el beneficio de animales ycmaras frigorficas. Responsable del manejo de reactivos. Apoyo en la elaboracin del PlanHACCP.

Nota:Se podrn aadir otros cuadros si fuera necesario

FIRMA: _____________________________MARA ALICIA HUAMN LLAJADNI: 45436629

5 Expresar en total de aos y meses de experiencia.


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ANEXO IIIDeclaracin Jurada

1. Llenar sus datos personales (personas naturales y representantes legales de las

personas jurdicas)

Nombres yApellidos:

MARA ALICIA HUAMN LLAJA

Documento deIdentificacin:

DNI Nmero: 45436629

Domicilio:Mz: M, Lt:17, Grupo:11,

Sector:6Distrito: Villa el Salvador

Provincia: Lima Departamento: Lima

2. Este campo debe ser llenado solo por Personas Jurdicas

Razn Social

Nmero deRUC

DomicilioLegal:

Distrito:

Provincia: Departamento:

3. En calidad de

Persona Natural.

Representante Legal de la empresa sealada en el Numeral 2.

4. Declaro bajo juramento que

No tengo antecedentes penales.

No estoy impedido(a) de contratar con el Estado.

Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacinque presento.

No tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,segundo grado de afinidad, por razn de matrimonio, unin dehecho o convivencia, con los funcionarios, directivos y servidorespblicos y/o personal de confianza del OEFA que gozan de lasfacultades de seleccin y contratacin de los Terceros Evaluadores,Supervisores y Fiscalizadores, o que tengan injerencia directa o

indirecta en dichos procesos.


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La empresa que represento no se encuentra impedida de contratarcon el Estado segn lo establecido en el Artculo 10 del DecretoLegislativo N 1017 - Ley de Contrataciones del Estado4(vlido sloen caso de Personas Jurdicas)6.

FIRMA ________________________________MARA ALICIA HUAMN LLA JA

6 Decreto Legislativo N 1017 - Ley de Contrataciones del EstadoArtculo 10.- Impedimentos para ser postor y/o contratista.-Cualquiera sea el rgimen legal de contratacin aplicable, estn impedidos de ser participantes, postores y/ocontratistas:a) En todo proceso de contratacin pblica, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, el

Presidente y los Vicepresidentes de la Repblica, los Congresistas de la Repblica, los Ministros yViceministros de Estado, los Vocales de la Corte Suprema de Justicia de la Repblica, los titulares y losmiembros del rgano colegiado de los Organismos Constitucionales Autnomos;

b) En el mbito regional, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, los Presidentes,Vicepresidentes y los Consejeros de los Gobiernos Regionales;

c) En el mbito de su jurisdiccin, hasta doce (12) meses despus de haber dejado el cargo, los Vocalesde las Cortes Superiores de Justicia, los Alcaldes y Regidores;

d) En la Entidad a la que pertenecen, los titulares de instituciones o de organismos pblicos del PoderEjecutivo, los directores, gerentes y trabajadores de las empresas del Estado, los funcionarios pblicos,

empleados de confianza y servidores pblicos, segn la ley especial de la materia;e) En el correspondiente proceso de contratacin, las personas naturales o jurdicas que tengan intervencin

directa en la determinacin de las caractersticas tcnicas y valor referencial, elaboracin de Bases,seleccin y evaluacin de ofertas de un proceso de seleccin y en la autorizacin de pagos de los contratosderivados de dicho proceso, salvo en el caso de los contratos de supervisin;

f) En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, elcnyuge, conviviente o los parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad;

g) En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, las personasjurdicas en las que aquellas tengan o hayan tenido una participacin superior al cinco por ciento (5%) delcapital o patrimonio social, dentro de los doce (12) meses anteriores a la convocatoria;

h) En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, las personasjurdicas sin fines de lucro en las que aquellas participen o hayan participado como asociados o miembrosde sus consejos directivos, dentro de los doce (12) meses anteriores a la convocatoria;

i) En el mbito y tiempo establecidos para las personas sealadas en los literales precedentes, laspersonas jurdicas cuyos integrantes de los rganos de administracin, apoderados o representanteslegales sean las personas sealadas en los literales precedentes. Idntica prohibicin se extiende a las

personas naturales que tengan como apoderados o representantes a las personas sealadas en losliterales precedentes;

j) Las personas naturales o jurdicas que se encuentren sancionadas administrativamente coninhabilitacin temporal o permanente en el ejercicio de sus derechos para participar en procesos deseleccin y para contratar con Entidades, de acuerdo a lo dispuesto por la presente norma y suReglamento;

k) Las personas jurdicas cuyos socios, accionistas, participacionistas, titulares, integrantes de losrganos de administracin, apoderados o representantes legales formen o hayan formado parte, en losltimos doce (12) meses de impuesta la sancin, de personas jurdicas que se encuentren sancionadasadministrativamente con inhabilitacin temporal o permanente para participar en procesos de seleccin ypara contratar con el Estado; o que habiendo actuado como personas naturales hayan sido sancionadaspor la misma infraccin; conforme a los criterios sealados en el presente Decreto Legislativo y suReglamento. Para el caso de socios, accionistas, participacionistas o titulares, este impedimento seaplicar siempre y cuando la participacin sea superior al cinco por ciento (5%) del capital o patrimoniosocial y por el tiempo que la sancin se encuentre vigente;

l) Otros establecidos por ley o por el Reglamento de la presente norma.

Las propuestas que contravengan lo dispuesto en el presente artculo se tendrn por no presentadas. Los contratoscelebrados en contravencin de lo dispuesto por el presente artculo son nulos, sin perjuicio de lasresponsabilidades a que hubiere lugar de los funcionarios y servidores de la Entidad contratante y de loscontratistas que celebraron dichos contrato.

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