ANSIEDAD Y DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR

DR. RODRIGO SANCHEZ GARCIA

MEDICINA INTERNA

agosto 2014

AGENDA

Ansiedad

Depresión

ANSIEDAD

La ansiedad es un estado emocional subjetivo que se caracteriza por aprensión y síntomas objetivos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo

La ansiedad es debida a una hiperactividad de la función noradrenérgica, relacionada con una amenaza potencial, real o imaginada de peligro, a nuestra integridad física o psíquica

Como una reacción de adaptación y de alerta que se va a manifestar en forma de síntomas físicos y psíquicos.

ANSIEDAD

se puede manifestar con síntomas cognitivo-emocionales, conductuales o somáticos: angustia, temores, preocupación,

inseguridad; inquietud, distracción; tensión motora, hiperactividad autonómica, digestiva, cardiocirculatoria, respiratoria...

ANSIEDAD

SINTOMA FRECUENTE EN EL ANCIANO Y EN LAENFERMEDAD DE ALZHEIMER

HASTA LA FECHA HAY POCOS ESTUDIOS Y SE SUBESTIMA LA PREVALENCIA DE LA ANSIEDAD EN EL ANCIANO Y MAS SUBESTIMADA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

AL PARECER EL PACIENTE PERCIBE LOS CAMBIOS COGNITIVOS AL INICIO Y ESTO LE GENERA ANSIEDAD

ANSIEDAD

MUY IMPORTANTE TENER EN CUENTA ESTOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ESTE GRUPO DE EDAD.

REPERCUSION: Calidad de Vida Rendimiento Depresión Aumenta el riesgo de suicidio Uso excesivo de los servicios de Salud

TRASTORNOS DE ANSIEDAD. DSM IV

Trastorno por ataques de pánico o crisis de angustia(con o sin agorafobia)

Agorafobia (sin historia de crisis de angustia). Fobia social. Fobias específicas. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno por estrés postraumático. Trastorno agudo por estrés. Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad

médica. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

ANSIEDAD

Debido a la restricción de los servicios de salud es importante conocer los trastornos de este grupo de edad, incluyendo los psiquiátricos

Se le da mas importancia a la prevalencia de la depresión que a los trastornos de ansiedad en los ancianos

Hay factores asociados al envejecimiento que predisponen a trastornos de ansiedad:

Aislamiento social, descenso de la autonomía, dificultades económicas, estado de salud, la proximidad de la muerte.

ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad traducen un ingreso mínimo a los servicios psiquiátricos hospitalarios

Hay una prevalencia menor que en las personas de menos de 65 años

Dado que la ansiedad la manifiesta como somatizaciones, pasa desapercibido en ocasiones por el personal de salud

ANSIEDAD

En general los trastornos de ansiedad en el anciano tiene menor prevalencia que el resto de la población

Las mujeres padecen mas trastornos de ansiedad que los varones en este grupo de edad.

Las fobias y el trastorno de ansiedad generalizado son los padecimientos mas frecuentes

El trastorno de pánico es raro La agorafobia y el trastorno obsesivo

compulsivo es mas frecuente en las mujeres en edades tardías

ANSIEDAD

Hay una considerable comorbilidad entre las depresiones mayores y la ansiedad generalizada y las fobias en la tercera edad.

Muchas de estas depresiones son interpretadas como estados de ansiedad y son inadecuadamente tratadas.

ANSIEDAD

CAUSAS DE ANSIEDAD

Bases biológicas y psicológicas Sistemas de neurotransmisión

interconectados Alteraciones serotoninergicas: angustia y

ansiedad. Alteraciones gabaérgicas: beta-carbolinas

bloquean los receptores benzodiacepínicos causando ansiedad

Alteraciones de sistema opiode y dopaminergico

Alteraciones noradrenergicas centrales: hiperexcitacion del locus ceruleos determina las crisis de angustia y ansiedad generalizada

ANSIEDAD

Todo parece indicar que el Locus ceruleos, el centro noradrenergico encefalico, cuando está estimulado es el responsable de la ansiedad.

De cierta manera es la central de alarmas y vigilancia del cerebro, capaz de recibir información continua de posibles riesgos del exterior o del propio organismo.

ANSIEDAD EN EL ANCIANO

La ansiedad tiene dos componentes el cognitivo y el somático

El anciano presta mas atención a los síntomas somáticos que al componente cognitivo. Esto hace mas difícil su diagnostico

La comorbilidad con trastornos médicos y la depresión (30-70%) hace aún más difícil su detección.

ANSIEDAD Y ALZHEIMER

Hay pocos estudios que aborden la relación de ansiedad y demencia

Los síntomas de ansiedad son mas frecuentes en la fase inicial del Alzheimer que la población geriátrica no demente

El rango de conductas de ansiedad oscila de 0 a 50% con una media de 32%

ANSIEDAD Y ALZHEIMER

Según Cohen, hay varios tipos de ansiedad en la enfermedad Alzheimer:

Ansiedad ante el desafío: generan ansiedad al darse cuenta de no poder realizar ciertas tareas

Ansiedad ante situaciones no familiares: cambios de entorno, cambio de cuidadores, cambio de residencia

Ansiedad por aislamiento o por falta de vínculos

Ansiedad por problemas médicos o por medicamentos

ANSIEDAD. TRATAMIENTO

El éxito del tratamiento requiere de un diagnóstico preciso. Abordando cinco campos específicos:

Medico Psiquiátrico Farmacológico Síndrome ansioso especifico Cambios familiares o ambientales

ABORDAJE

Medico: se debe descartar causas que originen o perpetúen la ansiedad:

arritmias, enfermedades vasculares cerebrales, excesos cafeínicos, déficit vitamínico, alteraciones endocrinas o electrolíticas Psiquiátrico: descartar presencia de otras

alteraciones como la depresión Farmacológico: Diversos fármacos pueden

provocar o exacerbar síntomas ansiosos, como los neurolépticos (haloperidol), antidepresivos, anticolinérgicos, broncodilatadores, corticoides, digital...

ABORDAJE

Síndrome Ansioso Específico.- Distinguir si los síntomas corresponden a una crisis de angustia, a una fobia, a un trastorno obsesivo-compulsivo.

Cambios familiares o ambientales en el entorno del paciente.

TRATAMIENTO DE ANSIEDAD

Intervenciones no farmacológicas: evitar el aislamiento, apoyo y tranquilización

verbal, técnicas de relajación, aspectos conductuales, fomentar su participación en decisiones y actividades

En casos de que la ansiedad sea importante o persistente el tratamiento farmacológico está indicado o cuando existen antecedentes de buena respuesta a un medicamento.

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

Intervencion farmacologica Benzodiacepinas de accion intermedia y

corta (loracepam y oxacepam) Evitar alprazolam y triazolam

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

En los casos en los que la ansiedad es secundaria a un trastorno depresivo u otra patología psiquiátrica (trastorno obsesivo-compulsivo), se aconseja un tratamiento específico,

Generalmente por su perfil de seguridad se prefieren los fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina como la fluoxetina o paroxetina

Se ha señalado que la buspirona puede ser un ansiolítico útil,

ANSIEDAD EN PACIENTE DEMENCIADO

En los pacientes demenciados con frecuencia son útiles dosis bajas de neurolépticos (risperidona o haloperidol o tioridacina) en el tratamiento de cuadros de ansiedad o agitación.

A veces, es útil añadir dosis bajas de una benzodiazepina de vida media corta o intermedia (oxacepam o lorazepam).

Existen escasos estudios que comparen la eficacia ansiolítica de las benzodiazepinas con neurolépticos en pacientes demenciados; sin embargo, en algunos estudios como el de Salzman no han mostrado una eficacia superior.

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

En general, la terapia en el anciano -y especialmente en el paciente demenciado- tiene que ser individualizada,

Evitar fármacos de vida media larga, arritmógenos o con efectos anticolinérgicos y valorando las interacciones.

A veces, es prudente saber esperar y, sobre todo, no polimedicar.

PREGUNTAS ? COMENTARIOS?

DEPRESION

DEPRESION:

Experiencia de tristeza, luto o melancolía de mas de 6 semanas

DEPRESION Y EL ADULTO MAYOR

HAY POCOS ESTUDIOS DE DEPRESIÓN EN MÉXICO, MENOS RELATIVOS AL ADULTO MAYOR

ENCUESTA NACIONAL DE DESEMPEÑO 2002 DEPRESION EN EL 4.5 % DE LA POBLACION

ADULTA EN MEXICO 6 % MUJERES 2,5 % HOMBRES AUMENTA LA DEPRESION CON LA EDAD

GUANAJUATO OCUPA 12º LUGAR A NIVEL NACIONAL

DEPRESION

ESTUDIO DE SALUD MENTAL ARROJO QUE

8% DE POBLACION EN GENERAL PADECE ALGUNA ENFERMEDAD MENTAL

DEPRESION EN 8 MILLONES DE PERSONAS

DEPRESION

EN LA CIUDAD DE MEXICO, LOS TRASTORNOS AFECTIVOS AFECTAN EL 9% DE LA POBLACION ADULTA (ENTRE 18 Y 65 AÑOS DE EDAD)

8 % DEPRESION MAYOR: POR CADA HOMBRE EXISTEN 2,5 MUJERES QUE LA TIENEN

1.5 % DISTIMIA, IGUAL EN MUJERES Y HOMBRES

PREVALENCIA DE LA DEPRESION

ALGUNOS ESTUDIOS REPORTAN PREVALENCIAS DE 10 % DE DEPRESION EN PERSONAS GERIATRICAS EN COMUNIDAD

HASTA 15-20% EN PERSONAS INSTITUCIONALIZADAS

DEL 50 AL 70 % DE LAS DEPRESIONES NO SE DETECTAN A TIEMPO

SOLO EL 10% D LOS CASOS RECIBE TRATAMIENTO

SINDROMES GERIATRICOS

DETERIORO INTELECTUAL (DEMENCIA, DELIRIO)

INCONTINENCIA INESTABILIDAD-CAIDAS INMOVILIDAD MALNUTRICION ALTERACIONES SENSORIALES (AUDICION,

VISTA)

DEPRESION-SOLEDAD

DEPRESION EN EL ANCIANO

TIENE FORMA INESPECIFICA Y UNA PRESENTACION CLINICA ATIPICA

FRECUENTE ERROR DE DIAGNOSTICO CON REPERCUSION EN EL PACIENTE Y MEDIO FAMILIAR

DIFICULTAD DIAGNOSTICA

DEPRESION EN EL ANCIANO

PERSONAS MAYORES DE 65 AÑOS

15% PRESENTAN ALGUN TRASTORNO DE ESTADO DE ANIMO

4% DEPRESION MAYOR

7% ESTADO DEPRESIVOS ASOCIADOS A OTRAS ENFERMEDADES

DEPRESION EN AL ANCIANO

NO ES NORMAL NI PARTE DEL ENVEJECIMIENTO.

PUEDE LLEGAR A PASAR DESAPERBICIDO

SE ESTIMA QUE EL 30-50% DE TODOS LOS ADULTOS MAYORES TENDRAN UN EPISODIO DE DEPRESION EN EL TRANSCURSO DE SU VIDA (Tanner 2005)

DEPRESIÓN. ENFERMEDADES QUE COEXISTEN.

Trastornos de ansiedad (estrés postraumático, pánico, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada)

Abuso/dependencia de alcohol

Adicción a drogas

Enfermedades cardiacas, cáncer, SIDA, Diabetes mellitus, Parkinson

CAUSAS DE DEPRESIÓN

CAMBIOS EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PERDIDA DE INDEPENDENCIA AISLAMIENTO PERDIDA DE APOYO FAMILIAR, ECONOMICO Y

SOCIAL ENFERMEDADES MEDICAMENTOS

FACTORES DE RIESGO

PSICOLOGICOS

Hipocondriasis Ansiedad Sentimiento de culpa, autoreproches Alteraciones del sueño Agitación Ideación suicida

FACTORES DE RIESGO

NEUROLOGICOS

Alzheimer Parkinson (40-90%, más en mujeres) Esclerosis múltiple Enfermedad vascular

FACTORES DE RIESGO

ENDOCRINOLOGICOS

Enfermedades de tiroides

Enfermedad de Cushing

Enfermedad de Addison

FACTORES DE RIESGO

INFECCIOSOS

Influenza Tuberculosis Hepatitis Herpes zoster sida

FACTORES DE RIESGO

NUTRICIONAL

Desnutrición Alteraciones en sodio, potasio y calcio

INFLAMATORIAS Lupus Artritis reumatoide

FACTORES DE RIESGO

CANCER Mama, pulmón, riñón, ovario, leucemia,

linfoma

CARDIOVASCULARES Infarto al miocardio Insuficiencia cardiaca

FACTORES DE RIESGO

MEDICAMENTOS

Benzodiacepinas L-dopa Propranolol Digoxina Tamoxifeno Estrógenos, progesterona

DIAGNOSTICO

LOS ESTADO DEPRESIVOS SE DIAGNOSTICAN POR CLINICA

DEBIDO A LOS SINTOMAS ATIPICOS ES NECESARIO EL USO DE CRITERIOS RIGIDOS Y CLASIFICADOS

EXISTEN PRUEBAS ESPECIALES COMO LA DE YESAVAGE

ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA Ref: Yesavage et als. J. Psychitry     ¿Está básicamente satisfecho con su vida? si NO ¿Ha dejado abandonadas muchas actividades e intereses? SI no ¿Siente que su vida está vacía? SI no ¿Se siente a menudo aburrido? SI no ¿Está de buen talante la mayor parte del tiempo? si NO ¿Tiene miedo de que le suceda algo malo? SI no ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? si NO ¿Se siente a menudo sin esperanza? SI no ¿Prefiere quedarse en casa más que salir a hacer cosas nuevas? SI no ¿Piensa qué tiene más problemas de memoria que la mayoría? SI no ¿Cree que es maravilloso estar vivo? si NO ¿Piensa que no vale para nada tal como está ahora? SI no ¿Piensa que su situación es desesperada? SI no ¿Se siente lleno de energía? si NO ¿Cree que la mayoría de a gete está mejor que usted? SI no       Si las respuestas coinciden con alternativas en negrita anotar un punto.   Valoración: 0-5 = Normal 5-10 = Depresión Moderada + 10 = Depresión Severa  

PRESENTACIÓN CLINICA

NIEGAN O MINIMIZAN DISFORIA APATIA AISLAMIENTO SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD PERDIDA DE AUTOESTIMA TRASTORNOS DE SUEÑO Y APETITO ALTERACION EN MOTRICIDAD PRESENTACION ATIPICA: ALCOHOLISMO,

PRESENCIA DE DOLOR, HIPOCONDRÍA, SEUDODEMENCIA

PRESENTACION

La forma de presentarse es distinta que en el adulto joven

Existen dos variantes que es importante resaltar:

Depresión de inicio tardío

Depresión menor

PRESENTACION

Inicio tardío O de tipo vascular

se asocia con atrofia cerebral y enfermedad de la circulación cerebral

Tiene poca respuesta a tratamiento y peor evolución

PRESENTACION

Depresión breve trastorno depresivo breve recurrente Depresión de remisión parcial Pródromos de depresión mayor Distimia Personalidad depresiva

Debe tener al menos 2 a 3 semanas de duración

DEPRESION MENOR EN EL ANCIANO

Debe durar 2 a 3 semanas al menos 3 criterios de los siguientes: Alteración en apetito o pérdida de peso Insomnio o hipersomnia Inquietud o retraso psicomotor Pérdida de energía Inutilidad o culpabilidad Alteración en la concentración y toma de

decisiones Pensamiento recurrente de muerte o suicidio

CUADRO CLINICO

UNO ESPERA QUE HAYA DESCENSO DEL ESTADO DE ANIMO

MANIFIESTAN MAS SINTOMAS CORPORALES O DE HIPOCONDRÍA (65%)

IDEAS DELIRANTES DE CULPABILIDAD, PERSECUSION, CELOS; MELANCOLIA Y SENTIMIENTOS DE CULPA

HAY ALTERACION EN CONCENTRACION, ATENCION Y MEMORIA

CUADRO CLINICO

Estado de ánimo (deprimido, irritable, ansiedad, accesos de llanto)

Psicológicas (falta de autoconfianza, baja autoestima, remordimiento, mala memoria, indiferencia, retracción social, desesperanza)

Somáticas (fatiga, agitación, anorexia, disminución de peso, insomnio)

Psicóticas (ideas delirantes de pecado, mala salud, pobreza, alucinaciones)

DEPRESION Y ALZHEIMER (EA)

La depresión es muy frecuente en las etapa iniciales e intermedias de la EA

Los familiares cuidadores son susceptibles al estrés que genera alto riesgo de depresión y enfermedades físicas.

50% de los pacientes con EA tienen depresión, aproximadamente el 25% tienen depresión mayor

DEPRESION Y ALZHEIMER (EA)

Tanto la depresión como la apatía con partes centrales de la enfermedad de Alzheimer.

La depresión comórbida no detectada produce disfunción cognitiva, los síntomas son muy parecidos:

Pérdida de la memoria Dificultad para concentrarse Procesamiento lento Incapacidad para pensar claramente

DEPRESION Y ALZHEIMER

Existe un instrumento útil para distinguir la depresión de la enfermedad de Alzaheimer

Escala de Cornell

CO R N E L L S C A L E . DE P R E S I Ó N E N D E M E N C I A Nombre Edad Sexo Fecha A. SIGNOS RELACIONADOS CON EL HUMOR-ÁNIMO 1. Ansiedad A 0 1 2 2. Tristeza A 0 1 2 3. Pérdida de reactividad frente a acontecimientos alegres A 0 1 2 4. Irritabilidad A 0 1 2 B. TRASTORNOS DE CONDUCTA 5. Agitación A 0 1 2 6. Retardo-lentitud A 0 1 2 7. Múltiples quejas físicas A 0 1 2 8. Pérdida de interés A 0 1 2 C. SIGNOS FÍSICOS 9. Pérdida de apetito A 0 1 2 10. Pérdida de peso A 0 1 2 11. Pérdida de energía 0 1 2 D. FUNCIONES CÍCLICAS 12. Variación diurna de síntomas de ánimo A 0 1 2 13. Dificultad para dormir A 0 1 2 14. Despertar múltiple durante el sueño A 0 1 2 15. Despertar precoz o de madrugada A 0 1 2 D. TRASTORNO IDEACIONAL 16. Suicidio A 0 1 2 17. Baja autoestima A 0 1 2 18. Pesimismo A 0 1 2 19. Delirios congruentes al ánimo: de pobreza, enfermedad, pérd i d a A 0 1 2 A No evaluado 0 Ausente 1 Suave o intermitente 2 Severo

DEPRESIÓN ENTRE FAMILIARES CUIDADORES

El estrés de ser cuidador conduce a depresión. Existen instrumentos para su detección efectiva:

Cuestionario de Salud del paciente (PHQ)-9 No todos ocupan apoyo formal Intervenciones como psicoeducación Entrenamiento de habilidades de resolución

de problemas Estrategias de manejo de comportamiento Consejería Grupos de apoyo hospedaje

DEPRESION Y ALZHEIMER

La depresión en las primeras etapas de la EA es leve a moderada

Responden satisfactoriamente con antidepresivos del tipo SSRI

ENFERMEDAD ALZHEIMER

La edad y antecedentes familiares son factores de riesgo

Incidencia del 20-40% después de los 85 años

En la mujer es más frecuente Concusión cerebral previa EVC reduce el umbral para EA Diabetes mellitus aumenta en tres veces el

riesgo de desarrollar EA

TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS

PSICOTERAPIA

ELECTROCHOQUE

REFORZAMIENTO DE SOPORTE FAMILIAR Y SOCIAL

TRATAMIENTO

AL MENOS 6 A 12 MESES DE TRATAMIENTO EN PACIENTES VULNERABLES O POR SIEMPRE SI HAY 3 O MAS CUADROS DE PRESENTACION

EL 60% DE LOS CASOS MEJORA CON ANTIDEPRESIVOS

RECIDIVA HASTA EN UN 40- 80%

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