ANTIBIOTICOS EN GESTACION Y LACTANCIADr. Juan Carlos Villanes CrdenasHNDACCALLAO

FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZOForfar y Nelson 911 gestaciones no seleccionadas 82% con prescripcin, promedio 3 drogas/pacienteCollaborative Perinatal Survey USA 50,282 gestaciones promedio 3.8/pacienteRoyburn WF 1995 Uso de medicamentos fuera del contexto 22.6%

FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO

SEGURIDAD FDA EFICACIA

SEGURIDAD FDA EFICACIA

EMBARAZO ES HUERFANO TERAPEUTICO

FARMACOCINETICA EN EL EMBARAZO Farmacocintica Respuesta Variable (disposicin a la droga) a drogas Farmacodinamia Etnia (respuesta farmacologica) Efecto gen unico Sexo Ambiente: Dieta Otras drogas Hbito de fumar Patologa: Renal Heptica Disfuncin hormonal Fisiologa: Edad EMBARAZO

MODELO DE COMPARTIMIENTO UNICO Compartimiento Unico Absorcin MetabolismoDroga V Kel y Excrecin

JCVC

MODELO DE COMPARTIMIENTO UNICO100 Co

10 _ K el 2.303

1

-1 0 5 10 15 20 25 30 35 t 0.5 Tiempo (h) JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS

Absorcin Metabolismo Droga COMPARTIMIENTO k el y CENTRAL Excrecin

k 1-2 k 2-1 COMPARTIMIENTO PROFUNDO JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS20 10

Concentracinplasmtica (ug/ml)2.0 1.0 0.2 2 4 6 8 10 12 Tiempo (h) JCVC

MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS20 10 Compatimiento profundo Concentracinplasmtica (ug/ml) 2.0

1.0 Compartimiento central0.2 2 4 6 8 10 12 Tiempo (h) JCVC

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO Vol. sanguneo aumenta 30% Vol. Plasmtico de 2.5 lt hasta casi 4 lt. Aumento del agua total (por agrandamiento de rganos maternos) Mayor expansin del agua extravascular Edema hasta 8 lt de agua extracelular Flujo plasmtico renal aumenta 70%

CAMBIOS EN PARAMETROS FARMACOCINETICOS EN EL EMBARAZO

Expansin Vol. Plasmtico Aumento Vol. Distribucin

AUMENTO DE VIDA MEDIA Disminuye Concentracin plasmtica

Disminucin Concentracin Proteica del Plasma

DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE LIGADURA PROTEICA

FARMACOS Y GESTACINFrecuencia de malformaciones al nacimiento 1 a 2%, pero a los 7 aos es del 2.5 a 3%Del total de malformaciones congnitas:

Anomalas genticas...........................25%Factores ambientales...........................5-10% Relacionado a medicamentos 2-3%Causas no determinadas.....................65-70%

FARMACOS Y GESTACIN

PERIODO CRITICO DEL EMBRIONCORAZON 20 - 40 dasSNC 15 - 25 dasEXTREMIDADES 24 - 36 das

INFECCIONES MAS COMUNES EN LA GESTACIONBACTERIURIACISTITIS 2 - 7% de gestantes PIELONEFRITIS

NEUMONIAS CORIOAMNIONITISE.T.S.

METRITISMASTITIS

PENICILINASAnillo betalactmico tiazolidinaBactericidaInhiben sntesis de pared celular

Razn entre sangres delANTIBIOTICO cordn y maternaAmpicilina0.71Ampicilina + sulbactam1.0Mezlocilina0.40Ticarcilina + Ac. Clavulnico0.8

PENICILINAS MAS FRECUENTESNaturalesPenicilina GPenicilina V

AntiestafilicocicasMeticilinaOxacilinaNafcilinaCloxacilinaDicloxacilina

Derivados del Acido 6-AminopenicilmicoAmpicilinaAmoxicilinaBacampicina

De espectro ampliadoCarbenicilinaTicarcilinaMezlocilinaPiperacilinaAzlocilina

PENICILINAS MAS FRECUENTESPENICILINAS CON INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASATicarcilina + acido clavulnicoAmoxicilina + acido clavulnicoAmpicilina + sulbactamPiperacilina + tazobactam

PENICILINA - EFECTOS ADVERSOS MATERNOSReacciones de HipersensibilidadNuseaDiarreaIrritabilidad del SNCFlebitisANAFILAXIA del 0.004 a 0.4%, el 10% tendr reaccin similar con cefalosporinas y carbapenemosReaccin de Jarich - Herxheimer ( en tto. de Sfilis I en el embarazo

CEFALOSPORINASAnillo betalactmicoSon bactericidasInhiben sintesis de pared celularVida media mas breve en la gestacinCefalosporinas con cadena lateral de N-metil tiotetrazol (la mayora de tercera generacin) producen toxicidad testicular en animales neonatos.

CEFALOSPORINASPRIMERA GENERACIONProfilaxis post cesrea, ITU Gram (-) aerobios.No para Enterococos

SEGUNDA GENERACIONTto. de Infecciones urinarias

TERCERA GENERACIONAerobios y anaerobios Gram (+) y (-)Cefoperazona excrecin por bilisCeftriazona no se acumula en el feto

CEFALOSPORINASEFECTOS SECUNDARIOSHipersensibilidadDiarreaAlteracin funcin hepticaNeutropeniaHipoprotrombinemia y hemorragia (cefoperazona y cefotetan)

CEFALOSPORINAS MAS USADASPRIMERA Y SEGUNDA GENERACIONCefalotinaCefalexinaCefapirinaCefazolinaCefamandolCefoxitimaCefuroximaCefonicidaCefaclorCefmetazol

CefpodoximaCefproxil

TERCERA GENERACIONCefotetanCefotaximaCeftizoximaCefoperazonaCeftriaxonaMoxalactamoCefmenoximaCefiximaCeftazidima

MACROLIDOSBacteriostticosSe unen a la fraccin 50S del ribosoma, inhiben sintesis de proteinas bacterianas

CLASIFICACIONEritromicinaClindamicinaAzitromicinaClaritoromicina

MACROLIDOSEritromicinaCocos gram positivos aerobios ideal para Legionella, Mycoplasma y Chlamydia durante el embarazoEscaso pasaje por la placentaNo usar la forma de estolato

AzitromicinaCocos gram (-), anaerobios Mycoplasma y ChlamydiaMuy pocos estudios en gestantes

MACROLIDOSClindamicinaContra anaerobios, Clostridium y Bacteroides y cocos gram positivos aerobios. Segunda eleccin para Streptococus tipo B1 de cada 10,000 colitis pseudomembranosa

ClaritromicinaContra aerobios y Ureaplasma UrialyticumProfilaxis del Complejo Mycobacterium avium (MAC), en gestantes HIV (+)

AMINOGLUCOSIDOSBactericidasActan en la fraccin 30S, inhiben sntesis de protenas bacterianas

CLASIFICACIONEstreptomicinaGentamicinaTobramicinaKanamicinaAmikacinaMetilmicina

AMINOGLUCOSIDOSGentamicinaCubre gram (-) aerobiosAtraviesan rapidamente la placenta Razon de concentracin en cordon 0.62La mas usada en gestacin

EFECTOS SECUNDARIOSNefrotoxicidad (2% de pacientes) ReversibleOtotoxicidad (Porcin auditiva o vestibular)Bloqueo neuromuscular - Se potencia con SO4Mg revierte con Ca. y anticolinesterasa

AMINOCICLITOLESPECTINOMICINAEleccin para tto de gonorrea en gestantes alrgicas a la penicilina y cefalosporinasNo efectos adversos demostrados

MONOBACTAMOS AZTREONAMBeta lactmico resistente a betalactamasaCubre Aerobios gram(-) similar a aminogluccidos, pero eficaz en ambiente anaerbicoNo nefro ni ototxicoEfecto secundario exantemas y aumento de transaminasas

CARBAPENEMOSIMIPENEMOSe usa en combinacin con Cilastatina (inhibidor de dipeptidasa) para impedir nefrotoxicidadEspectro mas amplio que betalactmicos: cocos gram(+), bacilos gram(-) y anaerobiosNo se administra a alergicos a penicilinas

VANCOMICINAGlucapptido bactericidaInhibe sintesis y ensamblaje de los polmeros de pared celularDe eleccin para Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina

METRONIDAZOLNitraimidazlicoNo se conoce la forma de accin completamenteEspectro:T. vaginalis, E. Hystilitica y G. Lamblia anaerobios obligados, Bacteroides, FusobacteriumUso en 2do. y 3er. Trimestre

METRONIDAZOLEFECTOS SECUNDARIOSMolestias gastrointestinalesSabor metlicoCefaleaVrtigoSomnolenciaReaccin tipo disulfuram con el alcohol

FLUORQUINOLONASBactericidasActuan a nivel de la DNAgirasa, para inhibir sintesis de ADN bacterianoEstudios refieren artropata irreversible en animales inmadurosNo hay estudios epidemiolgicos en gestantes.

SULFONAMIDASBacteriostticosImpiden sintesis de folato bacterianoSe potencia con trimetoprim (inhibe dehidrofolato reductasa bacteriana)Atraviezan la placenta (70-95% de concentracin materna en el feto)

CLASIFICACIONSulfisoxasolTrimetoprim-sulfametoxasol

SULFONAMIDASEFECTOS SECUNDARIOSHiperbilirrubinemia neonatal con kernicterusAnemia hemoltica en deficiencia de glucosa-6- deshidrogenasa

Uso para profilaxis de PCP en Gestantes VIH positivas

NITROFURANTOINAI.T.U. En gestantesNO hay informes de efectos teratognicos o fetales adversosAnemia hemoltica en la mujer con deficiencia de glucosa-6-dehidrigenasa

TETRACICLINASBacteriostticosSe unen irreversiblemente a Fraccin 30S Atraviesan la placenta facilmenteSe depositan en dientes caducos del feto (despus del 5to. Mes)

CLASIFICACIONTetraciclinaDomeclociclinaDoxiciclinaOxitetraciclinaMinoxiclina

ANTITUBERCULOSOSCDC recomienda uso de INH y RFP, ETB por resistencia a INH15 estudios: 400 pacientes con RFP, 600 con ETB, 1500 con INH, no aumento la tasa de malformaciones / poblacin generalAgregar Piridoxina para prevenir neuropatasEstreptomicina no se aconseja - anomalas del XII par craneal (15% de lactantes expuestos)Pirazinamida, Etionamida, Cicloserina no han sido valorados.

CLASIFICACION DE LOS ANTIBIOTICOS F.D.A.CATEGORIA A : Sin efectos adversos fetales conocidosCATEGORIA B: Riesgo fetal no demostrado ni en estudios animales ni en seres humanosCATEGORIA C: Riesgo fetal desconocidoCATEGORIA D: Datos de riesgos fetales, pero los beneficios pueden superar los riesgosCATEGORIA X: Riesgo comprobado y contraindicado durante el embarazo

CATEGORIA DE ANTIBIOTICOS SEGN FDAPENICILINA Y DERIVADOS (B)CEFALOSPORINAS (B)AMINOGLICOCIDOSAMICACINA GENTAMICINA NEOMICINA (C)ESTREPTOM. KANMICINA TOBRAMICINA(D)TETRACICLINAS (D)MACROLIDOS (B)CLORANFENICOL (C)SULFAMIDAS (B/D)

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIAINFECCIONES URINARIASPor antibiogramaBacteriuria Nitrofurantoina, y CefalosporinasCistitis Idem a bacteriuriaPielonefritis Hospitalizacin. Ampocilina o cefalosporina + aminogliccidoCLAMIDIA EritromicinaESTREPTICOCO GRUPO B Ampicilina o EritromicinaTRICOMONAS Metronidazol P.O. Desde 12 sCANDIDIASIS Antimocotico vaginalVAGINOSIS BACTERIANA Metronidazol, Clindamicina o Amoxicilina P.O.

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIAGONORREA Ceftriazona I.M.SIFILIS Penicilina BenzatnicaLISTERIOSIS Ampicilina o ampicilina + aminogliccidoTOXOPLASMOSIS EspiramicinaTBC PULMONAR Rifampicina, Isoniacida , EtambutolR.P.M. Ampicilina, Cefoxitina o Ampicilina con gentamicina. Si hay anaerobios agregar Clindamicina

ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS DURANTE EMBARAZO Y LACTANCIAPROFILAXIS EN CESAREA CefalosporinasINFECCION PUERPERAL Cefalosporina,o Cefalosporina + Clindamicina, o Penicilina + gentamicina + clindamicinaFLEBITIS ClindamicinaMASTITIS Cloxacilina, Dicloxacilina

ANTIBIOTICOS Y LACTANCIATodos pasan a lecheLa concentracin no supera el 1 -2% de dosis materna600 - 800 ml pueden generar dosis importantesInmadurez enzimtica / Funcin renal / Funcin heptica en el Recin Nacido aumentan la concentracin.

ANTIBIOTICOS Y LACTANCIADOS GRUPOS SE PUEDEN USAR SIN TEMOR:Macrlidos. Eritromicina EspiromicinaPenicilinas y mayora de Cefalosporinas.

ALTA CONCENTRACION EN LECHE Estreptomicina, Tetraciclina, Cloranfenicol, Sulfamidas, Clotrimoxazol Nitrofurantoina, Acido Nalidixico y Metronidazol

MUCHASGRACIAS