u g c ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITISAGUDA y EN LA E.I.I.

Javier Gutiérrez SáinzCirugía general y digestiva

HOSPITAL DE BAZA (GRANADA)

VI CONGRESO NACIONAL SECLA 19-21 de Abril 2007GRANADA

Introducciónu g c

Proceso infeccioso de origen extrahospitalario.Evolución: SIRS sepsis shock séptico FMO

Tratamiento

Control quirúrgicoControl radiológicoAntibioterápia adecuadaAdministración de líquidos y medidas de soporte

Etiologíau g c

Flora mixta endógena procedente del colon

Origen comunitario

Gérmenesu g c

Aerobios

Gram negativos Escherichia coliKlebsiella PneumoniaeProteusEnterobacter

Gram positivos StreptococosEnterococos

Anaerobios Bacteroides fragilisBacteroides ssp

Colon 1x1012 bacterias/gr Proporción anaerobios/aerobios 1000/1

Gérmenesu g c

Patógenos más frecuentes en 2 estudiosde IIA adquirida en la comunidad

7%6%

47%7%4%4%2%6%

12%7%

40%3%1%4%9%6%

Cocos grampositivos Streptococcus spp. Enterococcus spp.Bacilos gramnegativos Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosaBacteroides fragilisOtras Bacteroides spp.

Sendt(n=313)

Cattan(n=317)

Patógenos

Adaptado de Gerth WC y cols. EJHP 2004;4:78–83.

Gérmenes u g c

Gérmenes mas frecuentes

Gérmenes poco frecuentes

Escherichia coli Klebsiella p. Bacteroides fragilis

Enterococo Pseudomona aeruginosa

u g cFisiopatología de la Infección IntraabdominalPapel de las Enterobacterias y los Anaerobios

0

25

50

75

100

E. coli Enterococcus B. fragilis E. coli +Enterococcus

E. coli + B. fragilis

Enterococcus +B. fragilis

%

Abscesos

Mortalidad

Onderdonk AB y cols. Infect Immun 1976;13:22–26.

Tratamiento empíricou g c

¿Por qué es importante hacerlo bien desde el principio?

El cambio de antibiótico 48 horas después, no modificael pronóstico de mortalidad.

Bonhem et al. Arch Surg 1992

15-20% casos IIA comunitaria grave, fracasa el tratamiento por antibioterapia inadecuada.

Criterios para la elección del antibióticou g c

1.- Extensión de la enfermedad. Criterios de gravedad TC2.- Factores de riesgo del paciente. Estado inmunitario3.- Perfil de resistencias4.- Patrón de sensibilidad de microorganismos5.- Flora patógena

1. Estadificación de la diverticulitisClasificación de Ambrosettiu g c

Diverticulitis leve o no complicada

Edema mesentéricoEngrosamiento de pared >4 mm

Diverticulitis moderada severa

AbscesoPerforaciónPeritonitisObstrucción

Ambrosetti P et al. Eur Radiol. 2002

u g cHallazgos clasificación de Ambrosetti

2. Factores de riesgo del enfermou g c

InmunodeprimidosTransplantadosInsuficiencia renal crónica

Imunodeficiencia adquirida

Pacientes seniles con comorbilidades importantes

Ingesta habitual de antiinflamatorios no esteroideosTerapia corticoidea

Evolución en enfermos de riesgou g c

Respuesta al tratamiento médico menos efectiva

La perforación libre es más frecuente

Morbimortalidad postoperatoria es mayor

3. Resistenciasu g c

B-lactamasas de espectro extendido BLEE

Enzimas que se caracterizan por conferir resistencia a laspenicilinas y cefalosporinas incluyendo las de 3ª y 4ª generacióny los monobactámicos

Se originan en mutaciones de los genes de las B-lactamasasy son transmisibles por plásmidos

Su aparición esta relacionada con el uso masivo de cefalosporinasde amplio espectro y el aztreonam

Resistenciasu g c

B-lactamasas de espectro extendido BLEE

- Son inhibidas por el clavulánico, tazobactam y sulbactam

- Principales cepas producutoras de BLEE enterobacterias

Escherichia coliKlebsiella pneumoniae

Proteus mirabilisKlebsiella oxytoca

Resistenciasu g c

BLEE ß-lactamasa País de origen Especies en las que se detectaron inicialmente

TEM TEM-1, TEM-2 Francia EnterobacteriaceaeSHV SHV-1/LEN Alemania P. aeruginosa/BGNNFCTX-M KLUA Kluyvera Alemania/Argentina E. coli, Salmonella spp.OXA OXA-10 Turquía / Francia P. aeruginosaPER  Francia P. aeruginosaVEB PER Vietnam/Tailandia E. coliTLA CME-1 México E. coliGES/IBC  Guayana/Sudáfrica K. pneumoniae/P. aeruginosaBES Y. enterocolitica Brasil S. marcescensSFO AmpA S. fonticola Japón E. cloacae

Enterobacterias BLEE+ en Españau g c

Estudio SMART 2003

Aislamiento de Enterobacterias BLEE+ en el 90% de los Hospitales

Origen extrahospitalario: 7,5% enterobacterias portadoras de BLEEE. coli 51%Klebsiella pneumoniae 7%

Muestras procedentes de Servicios de CirugíaE. coli 27%Klebsiella pneumoniae 12%

Hernández y cols. Enf Infec Microbiol Clin. 2003

Enterobacterias BLEE +u g c

Sensibles a:CarbapenémicosCefamicinas B-lactámicos asociados a inhibidores de B-lactamasas

Resistentes a:Penicilinas,cefalosporinas incluyendo 3ª y 4ª generaciónMonobactámicos QuinolonasAminoglicosidosTetraciclinas y Cotrimoxazol

4. Susceptibilidad antibiótica BLEE +Estudio SMART 2003u g c

Antibiótico Cepas BLEE +

Imipenem 98,4%Meropenem 98,4%Ertapenem 96,7%Amikacina 95,1%

Piperazilina-Tazobactam 83,8% *Levofloxacino 65,6%

Cefotaxima < 50%Ceftriaxona < 50%Cefepima < 50%

5. Flora patógena u g c

Gérmenes mas frecuentes

Gérmenes poco frecuentes

Escherichia coli Klebsiella p. Bacteroides fragilis

Enterococo Pseudomona aeruginosa

Tratamiento según situación clínicau g c

Diverticulitis leve o no complicada

Edema mesentéricoEngrosamiento de pared >4 mm

Diverticulitis moderada severa

AbscesoPerforaciónPeritonitisObstrucción

Ambrosetti P et al. Eur Radiol. 2002

Tratamiento según situación clínicau g c

I.- Diverticulitis leve en enfermo sin factores de riesgo

Tratamiento ambulatorio

Amoxicilina-clavulánicoQuinolona + MetronidazolTrimetropin sulfametoxazol + Metronidazol

Seguimiento imprescindible

Tratamiento según situación clínicau g c

II.- Diverticulitis leve en enfermo con factores de riesgo

Tratamiento hospitalario

ErtapenemPiperacilina – tazobactamCefepima + metronidazol

Si existe valvulopatía o se aísla enterococoAñadir glucopéptido o ampicilina

Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

Tratamiento según situación clínicau g c

III.- Diverticulitis severa en enfermo con absceso

Tratamiento hospitalario

ErtapenemPiperacilina – tazobactamCefepima + metronidazol

Si existe absceso > 5 cm drenaje percutáneo guiado TC

Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

Tratamiento según situación clínicau g c

IV.- Diverticulitis severa, mala respuesta al tratamiento, peritonitis purulenta o fecaloidea o ha recibido antibióticos amplio expectro >72 horas antes del inicio de la peritonitis

Imipenem Meropenem Piperacilina – tazobactamCefepima + metronidazol + ampicilina

Cubrir Enterococos y Pseudomona aeruginosa

Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

Tratamiento según situación clínicau g c

V.- Peritonitis terciaria

Añadir antibióticos que cubran cocos Gram (+) resistentes aB-lactámicos y antifúngicos frente a especies de Cándida

Imipenem Meropenem Piperacilina – tazobactamCefepima + metronidazol

GlucopeptidosLinezolid

Fluconazol o Caspofungina

Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

Tratamiento según situación clínicau g c

En caso de alergias a B-lactámicos

Amikacina ó + Metronidazol Aztreonam

Grupos II y III

Amikacina ó + Metronidazol Aztreonam

GlucopeptidosLinezolid

Fluconazol o Caspofungina

Grupos IV y V

Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.

Duración del tratamiento antibióticou g c

Diverticulitis leves. Tratamiento ambulatorio

7-10 días

Resto de situaciones clínicas.

5 díasTª axilar < 37.5º C durante 24 horasRecuento de leucocitos < 12.000/m m3

Recuperación tolerancia oral y motilidad intestinal

Tratamiento enterococou g c

No se requiere cobertura

En infección intraabdominal adquirida en la comunidad

Se requiere cobertura :

Shock séptico en pacientes tratados con cefalosporinasPaciente inmunodeprimido con riesgo de bacteriemia

Sustitución de válvula cardiacaInfección intraabdominal recurrente con sepsis grave.

Solomkin JB. Clin Infect Dis. 2003

Antibioterápia en Colitis ulcerosau g c

No indicados en colitis ulcerosa

Excepto

Magacolon tóxico y colitis tóxicaSituaciones de peritonitis por perforación

Antibioterápia en Enfermedad de Crohnu g c

Crohn ileocecal localizado

Solo en situaciones de complicaciones sépticasFiebre, reacción peritoneal o abscesos.

Crohn cólico

Metronizadol 10-20 mg/Kg disminuye CDAI 67-97 puntosPero no produce remisión.

No recomendado como primera línea.Util en enfermos que no desean tomar corticoides.

European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006

Enfermedad de Crohn perianalu g c

EC ileal 12%

EC ileocólica 15%

EC cólica 41%

EC rectal 92%

La enfermedad perianal precede o aparece al mismotiempo que los síntomas intestinales

European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006

Enfermedad de Crohn perianalu g c

E. Crohn perianal simple

1ª Línea. Antibióticos2ª Línea. Azatioprina / 6 Mercaptopurina3ª Línea. Infliximab

E. Crohn perianal compleja

1ª Línea. Antibióticos + Azatioprina/ 6 Mercaptopurina + cirugía2ª Línea. Infliximab

No hay estudios aleatorizados sobre la utilización del Metronidazolo el ciprofloxacino en EC perianal.

European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006

u g c

VI CONGRESO NACIONAL SECLA 19-21 de Abril 2007GRANADA