DIVERTICULITIS

REFERENCIAS ANATÓMICAS

Art. Mesentérica sup.

Art. Mesentérica inf.

IRRIGACIÓN

DRENAJE LINFÁTICO

Enfermedad diverticular

DIVERTICULOSIS

Presencia de divertículos sin

inflamación

DIVERTICULITIS

Inflamación e infección de un

divertículo

SANGRADO DIVERTICULAR

Puede ser masiva pero se

detiene espontáneamen

te.

DIVERTÍCULO

Protrusión sacular de la mucosa a través

de la pared muscular del colon.

Ocurren entre las tenias del cólon, en los puntos donde las arteriolas penetran la

muscular (área de debilidad).

Habitualmente 5-10 mm de tamaño.

Los divertículos son realmente

pseudodivertículos, ya que contienen

sólo mucosa y submucosa cubiertas

de serosa.

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIA SEGÚN LA EDAD• Edad 40 años: 5% • Edad 60 años: 30% • Edad 80 años: 65%

PREVALENCIA SEGÚN EL GÉNERO: • <50 años: > sexo masculino• 50-70 años: Leve

preponderancia femenina

• >70 años: > sexo femenino.

El sigmoide es el sitio más común de

esta afección.

PATOGENIA

Falta de fibra dietética: Volumen +

pequeño de heces.

Requiere:-Presión intraluminal y tensión de pared de colón elevadas.

La contracción

crónica: -Hipertrofia muscular.- Diverticulos por pulsión.

Pérdida de fuerza de tensión.

elasticidad de pared

intestinal con edad

Se piensa que diverticulosis es un trastorno adquirido.

DIVERTICULITISSe refiere a inflamación e infección relacionadas con un divertículo.

Ocurre en un 10 a 25% de personas con divertículos.

Infección peridiverticular y

pericólica resultan de la perforación

(macroscópica o microcópica) de un

divertículo que origina contaminación,

inflamación e infección.

DIVERTICULITIS

La diverticulitis es una complicación extraluminal

Se origina por la erosión del fondo del divertículo, producida por la progresión del proceso inflamatorio

crónico

La erosión lleva a una reacción

necroinflamatoria focal que conduce a la

perforación (micro o macroscópica) de la

fina pared del fondo del divertículo

Emigración bacteriana al interior del tejido

graso pericólico, con el consiguiente proceso

inflamatorio peridiverticular.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA

Es la forma más frecuente, representando el 75% de los episodios de diverticulitis.

Se origina por una perforación diverticular que es limitada por

la grasa pericólica y el mesenterio.

Conduciendo a una reacción inflamatoria leve peridiverticular (flemón) y como máximo al desarrollo de un pequeño absceso pericólico.

Se caracteriza por dolor e

hipersensibilidad en C.I.I

DIVERTICULITIS COMPLICADA

Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un grado mayor de

inflamación y perforación con el desarrollo de complicaciones (absceso, fístula, obstrucción o

perforación libre.)

DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS LEVE (no

complicada) Puede tratarse en

modalidad de paciente externo

Perforación libre con peritonitis

difusa. Requiere laparotomía

La gama de afección varía:

Dolor abdominal

(lado izquierdo)

Con fiebre o sin ella

Leucocitosis

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN HINCHEY

RADIOGRAFÍA ABDOMINAL

Útiles para detectar aire intraabdominal

libre.

30 –50%-Dilatación del intestino

delgado y grueso o íleon.

-Obstrucción intestinal. -Opacidades de partes blandas sugestivas de

abscesos.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

Sensibilidad 70–98% Especificidad

75–100%.

-Engrosamiento de la pared intestinal.- Grasa

mesentérica en franjas.

- - Abscesos asociados.

El enema opaco y la colonoscopia están

contraindicados durante la fase

aguda de la diverticulitis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

AFECCIÓN MALIGNA

COLITIS INFECCIOSA

COLITIS ISQUÉMICA

ENFERMEDAD INTESTINAL

INFLAMATORIA

MANEJO MÉDICO

Tratamiento ambulatorio

Pacientes con dolor/ hipersensibilidad

abdominal leve, sin síntomas sistémicos

Dieta baja en residuos

aguda

Antibióticos durante 7–14

días. Amoxicilina/

Ac. clavulánico,

Trimetroprimsulfametoxazol

Quinolonas +

Metronidazol durante 7–10

días).

Luego de iniciar el

tratamiento, se espera mejoría en

48–72 horas. E.coli y

Bacteroides fragilis.

Si no se observan

mejorías en 48–72 h.

buscar una colección

intraabdominal

Tratamiento con internación

Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de

los casos)

• Ingresar el paciente al hospital

• Reposo intestinal • Antibióticos IV (cobertura contra gram (-) y anaerobios) 7–10 días • Fluidos IV • Analgesia (meperidina) Se prefiere antes que morfina porque esta última puede provocar aumento de la presión intracolónica en sigmoides.

• Si mejora en 48 h:-Comenzar dieta baja en residuos en período agudo.-Pueden pasarse ATB a la vía oral si paciente permanece en apirexia durante 24–48 horas +/- disminuyendo el recuento leucocitario.

Si no hay mejoría debe investigarse la presencia

de un flemón o una colección (absceso).

MANEJO QUIRÚRGICO

La intervención quirúrgica de urgencia es

ineludible en caso de surgir alguna de las

siguientes complicacione

s:

• Perforación libre con peritonitis generalizada

• Obstrucción Absceso no pasible de drenaje percutáneo

• Fístulas • Deterioro

clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador.

CIRUGÍA DE ELECCIÓNINDICACIONES:• 2 ó + episodios de diverticulitis

severa como para determinar hospitalización.

• Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia de contraste (Ba), síntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cáncer.

La resección se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de inflamación aguda.

Habitualmente comprende la exéresis del colon sigmoides. La resección se realiza luego de haber completado una preparación mecánica y antibiótica del intestino. El procedimiento puede ser realizado por vía abierta o laparoscópica.

RESECCIÓN PRIMARIA

La resección primaria constituye actualmente la norma aceptada.

a: Una estadía hospitalaria más breve. b: Una menor morbilidad que con colostomía sola y drenaje.C:Una menor mortalidad que con colostomía sola comparado con resección (26% vs 7%) .d: Una ventaja en la sobrevida.

PROCEDIMIENTO DE HARTMANN

Este procedimiento en tiempos planteaba problemas como una segunda operación, cicatrización rectal y dificultad para completar la anastomosis.Indicaciones: si la situación del paciente es inestable. Si tiene una peritonitis fecaloidea. Si presenta una desnutrición severa o está inmunocomprometido.

Procedimiento en tiempos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrándose el recto y realizándose una

colostomía. La colostomía se cierra +

adelante (a unos 3 meses de la operación) con restauración de la

continuidad del intestino.

COLOSTOMÍA TRANSVERSA CON

DRENAJE

Se hace la colostomía, seguida de resección del segmento patológico, con posterior cierre de la colostomía.

Este procedimiento se acompaña de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 5–30% . 

Procedimiento en tiempos (sin

resección primaria)

ANASTOMOSIS PRIMARIA Surgió como respuesta a los problemas

inherentes a la revisión en tiempos del procedimiento de Hartmann.

La anastomosis primaria es el procedimiento preferido en la mayoría de los pacientes sometidos a una correcta preparación del intestino.

Contraindicada:

-Si la situación del paciente es inestable.

-Si tiene una peritonitis fecaloidea.

-Si presenta una desnutrición severa o está inmunocomprometido.