ap ítulo 52 - Psiquiatria.com · TRATADO DE PSIQUIATR ÍA C ap ítulo 52 Psiquiatría geriátrica...

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

C apí tu lo 52

Psiquiatría geriátricaL. F. Agüera Ortiz, I. Hernán Fernández

INTRODUCCIÓN

Vivimos en una sociedad cuya estructura de-mográfica está transformándose profunda-mente. No es ninguna novedad decir quelas poblaciones occidentales están enveje-

ciendo a un ritmo muy acelerado. La mejora en losdistintos campos relacionados con la salud han de-terminado unas expectativas de vida sin precedentesy han planteado problemas específicos relacionadoscon la edad, de los que apenas se tenía experienciapreviamente. Así, en Europa, donde vive tan sólo el12% de la población mundial, es el lugar donde seencuentra el 28% de la población que sobrepasa lacifra de los 75 años (1).

Las previsiones de la OMS para Europa calculanque serán precisamente los países del área mediterrá-nea, entre los que se encuentra España, los que ex-perimentarán los mayores cambios en su pirámide depoblación, para pasar a engrosar las filas de aquelloscon mayor tasa de envejecimiento, como les sucedea sus vecinos del centro y el norte del continente.

En España las personas de 65 o más años repre-sentaban el 8,2% de la población en 1960, o lo quees lo mismo, había 2,5 millones de ancianos. De es-ta cifra se había pasado al 13% en 1990, mante-niéndose la tendencia ascendente, hasta llegar al15% en el año 2000, lo que supone un total aproxi-mado de 5,5 millones (2). Dentro del marco de la

edad avanzada, la proporción de ancianos de mayoredad, los llamados muy viejos o viejos-viejos, tam-bién está avanzando. En la actualidad suponen alre-dedor de un millón de personas, y se espera que enquince años, su cifra pase a más de 1,5 millones.

Mayor longevidad está significando también ma-yor prevalencia de patología aguda y sobre todo cró-nica, tanto de índole física como también de natura-leza psíquica. Todo ello hace que la atención apersonas ancianas vaya acaparando cada vez unaproporción más importante de tiempo a la mayoríade los profesionales de la medicina, cuestión que noes en absoluto ajena a la psiquiatría. La trascenden-cia por tanto es grande, no solamente en términosnuméricos sino también porque las personas de edadavanzada presentan particulares modos de enfermary precisan con frecuencia formas diferenciadas deatención respecto a los adultos.

PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

ENVEJECIMIENTO BIOLÓGICO Y PSICOSOCIAL

Muy diferentes teorías intentan en la actualidad daruna explicación a la pregunta de por qué se envejecey a partir de cuándo puede considerarse que ocurreese proceso. Suelen diferenciarse varios conceptos(3), que reflejan más bien aproximaciones parciales al

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problema. El de edad cronológica es el más simple yhace alusión al número de años que tiene el sujeto.La consideración de anciano se hace a partir de unadeterminada edad (por ejemplo 65 años) de formamás bien arbitraria o atendiendo a parámetros esta-dísticos. La edad biológica se refiere a los cambiosanatómicos y bioquímicos que ocurren en el orga-nismo durante el envejecimiento, aunque es precisoseñalar que no existe aún un marcador biológico deenvejecimiento suficientemente fiable. La edad fun-cional es un concepto que se basa más en los pará-metros dinámicos o de funcionamiento de los distin-tos órganos y sistemas, tratándose por tanto de unacuestión mucho más individual, en función de la situa-ción particular de cada persona según pasan losaños. Finalmente podemos reseñar otros conceptos,definidos aún más difusamente, como la edad socio-génica o la edad psicológica que hacen referencia alfuncionamiento del individuo relacionado con los as-pectos social y psíquico así lo que es esperable de élen función del resto de los sujetos de su entorno.

Desde el punto de vista puramente biológico sehan invocado diversas teorías que pretenden darcuenta de los procesos orgánicos que estarían detrásdel envejecimiento de los seres vivos. Entre ellas seencuentran las que dan predominancia a cuestionescomo el debilitamiento del sistema inmune, el núme-ro finito de multiplicaciones celulares posible o enve-jecimiento celular o a déficit hormonales (4). Teoríasmás antiguas conceden un papel importante al des-gaste, al estrés (5) o a la acumulación excesiva de sus-tancias tóxicas o de desecho como restos proteicos olípidos. En este sentido se han propuesto modelosque refieren el envejecimiento a una acumulación ex-ponencial de errores en el ADN, relacionado, tam-bién entre otros factores, con el papel que juegan losllamados radicales libres como agentes mutágenos. Apesar de que el envejecimiento lleva aparejado unamayor susceptibilidad a padecer enfermedades, espe-cialmente de carácter crónico, el fenómeno no es enabsoluto sinónimo de acumulación de patologías,aunque no siempre sea fácil diferenciar entre loscambios primarios producidos por el envejecimientoen sí y la consecuencia de los distintos procesos deenfermedad. En definitiva, la existencia de numero-sas teorías sólo es indicativa de que se trata de unacuestión que obviamente no está resuelta.

Desde el punto de vista corporal, ocurre un au-mento del tejido adiposo de alrededor del 30% res-pecto al adulto, con una reducción del agua total cor-poral del orden del 15%, del agua extracelular dehasta el 40% y del volumen plasmático del 8%. Des-de el punto de vista funcional, se reducen los me-canismos homeostáticos, produciéndose una peorregulación de la tensión arterial, de los reflejos postu-rales, favoreciéndose el riesgo de caídas y de la ter-moregulación, con lo que aumenta la sensación defrío y la necesidad de abrigo. El tono parasimpáticodisminuye, produciéndose un enlentecimiento del

tránsito intestinal y estreñimiento así como mayoresdificultades para la contracción vesical, con mayorfacilidad de retención urinaria.

En referencia al envejecimiento del sistema ner-vioso central, también existen cambios evidentes,aunque estos van siendo menos claros conforme sedesciende desde el nivel macroscópico al bioquímico.

Macroscópicamente, el cerebro del ser humanoexperimenta al envejecer diversos cambios que inclu-yen (3):

—Un descenso del peso del cerebro, que a los 80años llega a ser del 10% respecto del adulto.

—Una disminución del volumen cerebral de apro-ximadamente 2% por década a partir de los 50años, aunque se da de forma variable según las dis-tintas regiones cerebrales

—La expresión de lo anterior es un aumento delos surcos cerebrales, una disminución del tamaño delas circunvoluciones y un aumento del volumen ven-tricular, datos todos ellos que pueden evidenciarse fá-cilmente en las pruebas de neuroimagen estructuralhabituales.

A nivel microscópico los cambios ocurren fun-damentalmente debidos a la degeneración y muertecerebral. Se trata esencialmente de la aparición degránulos de lipofucsina, gránulos basófilos, ovillosneurofibrilares en el citoplasma celular y las denomi-nadas placas seniles en el espacio extracelular. Estoscambios suceden no sólo en individuos ancianos, si-no en sujetos con enfermedades como la enfer-medad de Alzheimer o el síndrome de Down en lamediana edad. Sin embargo, no se pueden estable-cer vínculos de causalidad directa entre unos fenó-menos y otros. La muerte neuronal afecta en mayormedida a unas regiones cerebrales que a otras. Laszonas más afectadas son precisamente algunas de lasmás recientes en la evolución filogenética: la cortezaprefrontal y la parieto-temporal. También sucede deforma característica en el hipocampo y la amígdala,así como en ciertas áreas subcorticales como la sus-tancia nigra, locus coeruleus, núcleo basal de Mey-nert y varios núcleos hipotalámicos (6).

Todos estos cambios tienen obviamente una re-percusión sobre la neurotransmisión, aunque la ma-nera cómo el envejecimiento afecta a los distintoscircuitos y neuromediadores, no está aún bien acla-rada. No es el caso aquí extenderse con profusión enel detalle de lo que es conocido a este respecto, perodebemos señalar que algunos de estos cambios tie-nen una enorme implicación en determinados pro-cesos de enfermedad psiquiátrica y neurológica queafectan a los ancianos, como son la depresión, lapsicosis, la enfermedad de Alzheimer o la enferme-dad de Parkinson.

Muy resumidamente podemos señalar que respec-to a la transmisión dopaminérgica, se han descrito al-teraciones de neurotransmisión en el sistema nigroes-triado, aunque no de la misma intensidad a la queaparece en la enfermedad de Parkinson. Este es el


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PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA

área cerebral más investigada, pero ocurren cambiosen otras. Sin embargo, el resultado de los estudios esconflictivo, ya que aunque se han descrito descensosen la actividad dopaminérgica en diversas zonas, losestudios in vivo que usan PET (Tomografía de Emi-sión de Positrones) no siempre los han confirmado(7). La transmisión colinérgica está afectada en el en-vejecimiento, fundamentalmente en relación con eldescenso del número de neuronas en el núcleo basalde Meynert y con un descenso en la actividad de laacetilcolino-transferasa, necesaria para la síntesis deacetil-colina. Estos cambios se han puesto en relacióncon dificultades cognitivas, tanto en individuos norma-les como en sujetos con Enfermedad de Alzheimer.Durante el envejecimiento se produce también unapérdida de neuronas en el locus coeruleus que afecta-ría por lo tanto al sistema noradrenérgico. Sin embar-go, no parece haber grandes modificaciones en la no-radrenalina en córtex cerebral, estriado, hipotálamo otálamo (8) relacionadas con la edad. La serotonina síparece estar más implicada y se han encontrado re-ducciones significativas en las neuronas serotoninérgi-cas del núcleo basal junto a determinadas regionescorticales. Ello podría tener repercusiones clínicas re-feridas a los trastornos afectivos y también al funcio-namiento cognitivo de las personas de edad. La in-fluencia del envejecimiento humano en otros sistemasimportantes de neurotransmisión como el glutamatér-gico o el gabaérgico, están aún peor establecidas y nohan arrojado resultados concluyentes (9).

Desde el punto de vista psíquico, es preciso cono-cer los hechos más importantes que se dan en la me-diana edad, ya que son definitorios para entender loque ocurre cuando el envejecimiento se instaura deforma ya inequívoca. Una fenómeno característicoes la toma progresiva de conciencia del paso deltiempo, lo que hace a su vez al sujeto más conscien-te de la situación que ocupa en la línea genealógica.Los hijos crecen, los padres, a quienes quizás se co-mienza a cuidar envejecen y mueren, y ello coloca ala persona en la disposición de pensar que ya se vaocupando el lugar de el próximo en la fila, dándosequizás por vez primera, una verdadera personaliza-ción de la muerte. Esta es la razón por la que, con-trariamente a lo que habitualmente se piensa, la an-gustia de muerte es más frecuente en las edades quepreceden a la ancianidad, que en la vejez en sí.

Junto a ello ocurre un aumento de la interioridad,pasando a ocupar los elementos del exterior un lugarprogresivamente menor. Los vínculos con figuras yacontecimientos externos se hacen menos frecuentes,aunque tienden a ser en consecuencia, más valorados.

La vivencia corporal comienza aquí a cobrar im-portancia, porque se hace una cierta recapitulacióninterna de cómo ha funcionado el cuerpo hasta esemomento y cómo se ha estado usando y vivenciando.El número de enfermedades pasadas, cómo han sidovividas estas, es una especie de ensayo de lo que pue-de ser en el futuro la merma de las capacidades físicas

que trae la edad avanzada. No es lo mismo una per-sona que ha sufrido enfermedades, o accidentes quehan conllevado limitaciones siquiera temporales, quevivir por primera vez un acontecimiento físico impor-tante a los 70 años. Esto es algo que conviene cono-cer, no sólo en el orden formal de la recogida de an-tecedentes patológicos en la anamnesis clásica, sinosobre todo en el orden más sutil de cuáles han sidolas vivencias del paciente ante la enfermedad física, lavivencia del cuerpo que no funciona. De esta formaes posible centrarse más adecuadamente en la perso-na que envejece y enferma, enfocando diagnóstico ytratamiento de una mejor manera.

El cambio en la percepción del tiempo y la perso-nalización de la muerte, van perdiendo importanciaconforme pasan los años, pero el aumento de la in-terioridad se va sin embargo incrementando, paraconvertirse en una característica básica de la edadavanzada. Este paso de la edad mediana a la avanza-da, puede hacerse de forma gradual y adecuada, obien darse una crisis y un rechazo que cuando es ma-sivo, puede hacer adoptar actitudes tendentes a unintento de detener el paso del tiempo, con conductasy rasgos inapropiados a la edad.

El proceso de envejecimiento está claramente mo-dulado por la propia personalidad. J. de Ajuriaguerradecía que “se envejece como se ha vivido”. Si en-tendemos este se ha vivido como el resultado de lainteracción entre la constitución, las experienciastempranas durante la infancia y las habidas poste-riormente, mediadas por el registro de la realidad,puede considerarse también la vejez como una situa-ción a la que se llega en un estado de mayor o me-nor equilibrio. Existen muchos ancianos que alcan-zan la edad avanzada con un adecuado nivel decompensación y toleran las mayores dificultades singraves descompensaciones. Sin embargo, cuando sevive un estado de equilibrio precario, factores desen-cadenantes mínimos provocan catástrofes psíquicasque no se alcanzan bien a entender si sólo se valorala importancia relativa del desencadenante.

De lo que ocurre ya inmersos en la edad avanza-da, quizás lo más importante sea considerar cómo esla vivencia subjetiva de la vejez (10). Esta vivencia dela vejez está marcada por:

—Las transformaciones corporales, lo cual es evi-dente. La vivencia corporal cobra en el anciano unaimportancia extraordinaria. El cuerpo joven, sano ybien funcionante no se siente, no se percibe. Paramuchos ancianos, el cuerpo “se nota todo el tiem-po”, es percibido con una mayor frecuencia y gene-ralmente con una connotación negativa.

—La disminución de las capacidades funcionales,que está en relación con lo anterior, pero se refieremás al aspecto dinámico de estas funciones corpo-rales.

—Una menor capacidad de adaptación al estrés ya las situaciones nuevas, con una mayor tendencia ala autoprotección y a la evitación.

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—Un empobrecimiento del tejido relacional y so-cial en el que se mueve el anciano, por pérdida desus pares y rechazo del entorno.

Todo ello puede llevar a sufrir una clara heridanarcisista y un compromiso del ideal del yo en el sen-tido psicodinámico del término, al ser la imagen de símismo una imagen dañada. La enfermedad, puedesumarse a estas sensaciones difíciles y puede ser sen-tida como una etapa última, un punto de riesgo enuna situación ya frágil. Pero sin embargo, puede su-poner –y así lo es con cierta frecuencia– un medio dedefensa contra los debilitamientos del yo. Considera-da como la responsable de las pérdidas y los cam-bios, constituye paradójicamente una proteccióncontra la muerte. Enfermo, se puede esperar sanar yasí la enfermedad confiere al individuo una identi-dad, un estatus, el de enfermo. El cuerpo sufrientepuede ser de esta manera objeto de atención. El es-tatus de enfermo puede ser así en determinados ca-sos, más valorizante que el de simple anciano.

Respecto a la imagen que envía el anciano, se diríaque el envejecimiento uniformiza a las personas, leshace parecer más iguales entre sí que a cualquier otraedad. Sin embargo es precisamente la persona ancia-na la que ha sido asiento del mayor número de expe-riencias y en la que cabe esperar mayor variedadintrapsíquica. Por lo tanto –y esto es norma en psico-geriatría– ha de prestarse una gran atención en nocaer en la estandarización a la hora del diagnóstico oel diseño de cualquier terapia y plantear un abordajeindividualizado para que pueda resultar efectivo.

Enfrentado a las situaciones citadas, al anciano lecuesta trabajo conservar su integridad y el interéspor sí mismo. Un cuerpo no bien integrado en lapersona, puede ser considerado como el lugar dedonde nada bueno puede venir y el individuo puedemostrarse quejoso y escéptico, desinvestido, deján-dose ir, no proporcionando a su cuerpo los más mí-nimos cuidados, evitando acudir al médico en casode necesidad o abandonando las medicaciones. Tam-bién puede darse el caso opuesto, ocurriendo un so-breinvestimiento patológico o regresivo, manifestadoa través de multitud de quejas hipocondríacas.

De todo lo dicho no ha de deducirse que el pasopor la última etapa de la vida ha de revestir necesaria-mente un carácter negativo. Hemos citado posiblespuntos donde el proceso de envejecimiento puedeconducirse de forma errónea y disfuncional. Sin em-bargo, la mayoría de las personas realizan un procesode envejecimiento adecuado y son capaces de vivir suvejez con naturalidad y de manera adaptativa.

TEMORES TÍPICOS Y ACONTECIMIENTOSESTRESANTES DE LA EDAD AVANZADA

Se han identificado algunos estresores que incidenespecialmente en los ancianos y producen desestabi-lizaciones que derivan generalmente en patología de

tipo ansioso o depresivo, aunque en ocasiones pue-den tener consecuencias de mayor entidad. Los másimportantes son los siguientes:

Enfermedad del cónyuge

La red de apoyos sociales en la edad avanzadasuele ser menos tupida que en edades anteriores. Esfácil entender que procesos de enfermedad del cón-yuge que comprometan su vida, de forma real o sólopercibida, supongan una amenaza cierta para perso-nas con alto nivel de dependencia.

Enfermedad física

La enfermedad física tiene importancia sobre todoen la manera en que esta es vivida subjetivamente,dependiendo de como resulte de amenazante cadaenfermedad y los mecanismos de negación y deadaptación que se den en cada caso particular. Espe-cial atención merecen los déficit sensoriales, en con-creto los de visión y oído. Los órganos de los senti-dos son primordialmente órganos de relación. Elaislamiento que producen los déficit visuales y auditi-vos correlaciona con elevados índices de sintomato-logía psíquica, sobre todo si no se ha dado un proce-so adaptativo suficiente. Independientemente delposible correlato con los trastornos de ansiedad queambos déficit pueden causar, los problemas visualessuelen estar vinculados preferentemente a patologíadepresiva y los auditivos a suspicacia o psicosis fran-ca. La pérdida de la autonomía personal es especial-mente penosa en personas de carácter independien-te. Sin embargo, para aquellas con una estructura depersonalidad pasivo-dependiente, el aumento de estadependencia tampoco es bien tolerado, ya que incre-menta el conflicto intrapsíquico previo, además deproducir mayor intolerancia del entorno a la situa-ción.

Muertes y duelos

Las pérdidas de personas cercanas suceden conmás frecuencia en la vejez. Su número, su significa-ción personal y la distancia temporal entre ellas sonelementos importantes para poder valorar su impac-to. Las pérdidas no esperables, en concreto las delos hijos, suelen provocar un impacto de enorme in-tensidad a cualquier edad y se encuentran entre losestresores más difíciles de tolerar. Pero en la edadavanzada tienen una significación añadida, por ser elmomento en que la persona realiza los cambios psi-cológicos adaptativos a la idea de la propia muerte.Estas pérdidas no normativas suelen conllevar muy amenudo intensos sentimientos de culpa por haberroto la línea vital y estar sobreviviendo al hijo.


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Respecto a la propia muerte, es preciso señalarque los ancianos hablan a menudo de ella, inclusopara deseársela a sí mismos. Esto, lejos de ser un fe-nómeno patológico, tiene la mayoría de las veces unsentido adaptativo, ya que sirve como preparación yfamiliarización con este hecho. Estas alusiones no seacompañan necesariamente de un correlato emocio-nal ansioso o depresivo. En cualquier caso, esta fa-miliarización no debe despistar al clínico de la necesi-dad de realizar una exploración de una eventualideación autolítica cuando exista esta sospecha.

Jubilación

En determinados casos supone un estresor impor-tante. Afecta por un lado a personas para las que eltrabajo ha sido el eje de su vida por una necesidad deéxito y reconocimiento, que compensa el funcio-namiento deficitario en otras áreas. Por otro ladoexisten personas frágiles, dependientes, con un equi-librio personal precario, que se apoyan en su activi-dad laboral como fuente de refuerzo. En ambos ca-sos, desaparecido este elemento organizador, puedesobrevenir la crisis.

Institucionalización

Resulta de importancia que durante el períodoprevio al ingreso en la Residencia se explique sufi-cientemente al anciano como será la vida en el nue-vo lugar, evitando así fantasías negativas y anticipa-ciones que conllevan niveles altos de ansiedad. Esrecomendable incluso realizar una visita al centropreviamente al ingreso. Se ha encontrado que la an-siedad que precede a la entrada en una institucióncorrelaciona con un mayor riesgo de tentativas suici-das (11).

Dinero, finanzas y pensiones

Los aspectos económicos tienen un gran impactoen las personas de edad, ya que en la mayoría de loscasos, sus ingresos ya no dependen del esfuerzo per-sonal, sino de decisiones que toman poderes sobrelos que no se puede ejercer un control. En cualquiercaso, se trata de una cuestión subjetiva, que es perci-bida por cada anciano de forma diferente. Las alu-siones a estos temas en los medios de comunicaciónen uno u otro sentido por parte de las instancias po-líticas, tienen un impacto considerable en personascon una estructura psíquica frágil. No es raro que es-tas cuestiones se incorporen al repertorio de temo-res en personas ansiosas, al de rumiaciones en suje-tos depresivos o incluso formen parte de lasintomatología delirante. De otro lado, es justo reco-nocer que la mayoría de los ancianos suelen adaptar-

se bien a estos condicionantes económicos, toleran-do sin grandes problemas incluso condiciones de vi-da que resultarían inaceptables a personas de edadesmás jóvenes.

Robos, delitos, agresiones callejeras

Este es probablemente uno de los estresores máscaracterísticos de la edad avanzada. Se sabe que losancianos no reciben un mayor número de agresionescallejeras respecto a otros grupos de edad. Sin em-bargo, su sola posibilidad es vivida con mayor angus-tia, ya que se pone en relación con la fragilidad físicay el temor real de muerte en caso de que se produz-ca. En ocasiones, estos temores son una manera deexpresión de una verdadera agorafobia.

Problemas de la familia

Como referimos anteriormente, en la edad avan-zada se da una cierta desvinculación del mundo ex-terno, de manera que los lazos con otras personastienden a ser menos numerosos pero más intensos.De este modo, la relación con la familia suele adqui-rir especial relevancia y el anciano puede vivir las di-ficultades de alguno de los miembros cercanos comoamenazas propias. Un caso especial puede encon-trarse en los procesos de separación o divorcio de al-guno de los hijos, que en ocasiones resulta ser unacontecimiento intolerable para la persona mayor.

Problemas en la vivienda, obras, ruina,mudanzas

Se trata de un estresor de carácter general. Losancianos envejecen con sus casas, que mantieneninalterables porque se da un proceso de identifica-ción con ellas, de manera que se convierten en unelemento que sería casi asimilable al propio esquemacorporal. Pequeñas obras, reparaciones, pintura, su-ponen una agresión a este esquema que los ancianossuelen evitar. Cuando suceden pueden derivar en re-acciones que son difíciles de entender si no se mirandesde esta perspectiva. También debe señalarse elimpacto que supone la costumbre muy extendida enla sociedad española, de dejar de vivir en el propiodomicilio para pasar temporadas en casa de diferen-tes hijos.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN MENTALDEL ANCIANO

En los procesos de atención al paciente psicoge-riátrico, la obtención de información es probable-mente uno de los momentos más cruciales, tanto por

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la variedad de datos de los que conviene disponer,como por las dificultades que suelen existir para con-seguirlos. Existen tanto similitudes como diferenciasrespecto a las actividades que han de llevarse a cabocuando se explora a un anciano respecto al adulto demenor edad. Exponemos a continuación algunas re-flexiones que pueden servir de guía de actuación pa-ra el clínico, poniendo el acento especialmente enlos aspectos diferenciales.

LA ENTREVISTA CON EL PACIENTE ANCIANO

La entrevista psiquiátrica es la herramienta funda-mental en los procesos diagnósticos dentro del ámbi-to psicogeriátrico. Tiene también un papel esencialen el modo en que se desarrollarán posteriores en-cuentros en el futuro proceso de tratamiento. Inclu-so, por sí misma, puede tener un efecto terapéuticoy ha de ser considerada como el primer momento dela intervención y no sólo como una mera recogida dedatos.

Cualquier exploración médica, y sobre todo lasmás basadas en el campo verbal como son la explo-ración psiquiátrica o psicológica, es el resultado de latensión de dos vectores divergentes. Estos son la ne-cesidad de contar con el mayor número de datos po-sibles y la escasez de tiempo habitualmente disponi-ble para su obtención. Uno y otro tendrán diferentepeso en cada situación, pero es importante no mi-nusvalorar la necesidad de contar con una informa-ción amplia del paciente de edad. Es más, resulta ló-gico pensar que es precisamente en el ancianodonde esta información es más imprescindible. Losancianos han vivido más años y por lo tanto, laseventualidades tanto de procesos mórbidos como vi-venciales son necesariamente más numerosas. Asi-mismo, la imbricación de factores físicos y la mayorprevalencia de enfermedad orgánica necesitará devaloraciones más detalladas. Las interacciones de losaspectos sociales y sociosanitarios juegan con fre-cuencia un papel importante que requiere también ladedicación de un tiempo suficiente para su dilucida-ción.

GENERALIDADES DE LA ENTREVISTA

La entrevista con un anciano es un encuentro en-tre dos personas que interactúan según modelos derelación previos que dependen obviamente de la per-sonalidad y modo relacional de ambos. La entrevistapsicogeriátrica posee elementos comunes con la en-trevista psiquiátrica que se da a otras edades, perotambién tiene elementos genuinos que son diferen-ciadores y que es obligado tener en cuenta.

Para comenzar encontramos un fenómeno queocurre sólo en la atención geriátrica en general y esque, por definición, el paciente siempre tiene más

edad que el examinador. Esta cuestión es importan-te, pues el profesional no tiene con ninguno de suspacientes la experiencia personal de haber vivido esemomento evolutivo que es la vejez, como es frecuen-te que lo tenga si atiende a otro tipo de pacientesmás jóvenes. La implicación práctica que tiene estacuestión, es que el profesional que trabaja con ancia-nos ha de recordar el mantenimiento de determina-das actitudes relacionales que veremos a continua-ción, que no siempre aparecen de forma automática.A la vez, ha de estar alerta para que los estereotiposnegativos ligados a la vejez y que residen en el planoprofundo de cualquier persona, incluido el examina-dor, no contaminen la entrevista. Para ello existenuna serie de condiciones u objetivos que constituyenla línea de base de la relación, que deberían cumplir-se en todo momento y que referimos a continuación.

Como elemento primordial estaría la valoración yel mantenimiento de la dignidad de nuestro paciente.La situación de enfermedad psíquica es alienante porsí misma y la necesidad de entrevistarse con un mé-dico no es normalmente –aunque algunos ancianoslo busquen– un estado habitual ni gozoso. Queremosdecir que la vejez por sí misma y más si existen difi-cultades psíquicas sobreañadidas, hace poner en pe-ligro el estatus de una persona y su propia valora-ción. Por todo ello defendemos que la regla de oroes el respeto, la deferencia, que no sólo cumple unafunción social sino que pretende devolver en lo posi-ble, esa dignidad amenazada.

Nuestro idioma posee reglas claras para la expre-sión del respeto y han de ser utilizadas. El uso delUsted es preceptivo, e incluso el uso del Don o Do-ña. El trato de usted no está reñido con un posiblemayor o menor grado de familiaridad, que puede sernecesario en determinados momentos, ni resta nadaa la necesaria calidez que suele ser conveniente parala entrevista. Además es congruente con el marcoeducacional de nuestros ancianos, acostumbrados aluso del usted hasta el punto de, en muchos casos,haber dado ese tratamiento a sus propios padreshasta el fin de su vida.

Hemos comenzado analizando la cuestión del tra-tamiento, porque es fundamental para otra aún másimportante que es la distancia. La distancia afectivao relacional que se debe tener con el enfermo, denuevo es fruto de la interacción dual médico-pacien-te, pero en el caso de la geriatría tiene cierto carác-ter diferencial. Muchos psiquiatras defienden, no sinrazón, la necesidad de una distancia clara con el pa-ciente, que facilite los aspectos terapéuticos y que node lugar a confusiones o falsas confianzas. Es la lla-mada neutralidad terapéutica a la que aquellos conformación dinámica conceden singular importancia.Otros profesionales, sin embargo, no la considerantan necesaria. El hecho es que, por los factores emo-cionales del médico y el enfermo ya aludidos, la dis-tancia con el anciano, siempre va a existir. De lo quese trata es de controlar esta distancia y que ese con-


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trol esté en manos del clínico, para poderlo utilizaren beneficio del paciente. El anciano que acorta lasdistancias con el deseo de controlar al médico y neu-tralizar su actividad para que todo siga igual, o aquélque tiene dificultades para dejar de considerarlecomo uno de sus hijos, va a precisar de una mayordistancia relacional que haga posible un vínculo tera-péutico adecuado. El paciente confundido, angustia-do o muy deprimido, necesitará probablemente unacercamiento afectivo que le ayude a tranquilizarse,así como a sentirse comprendido y acompañado. Enestos pacientes, o en pacientes con déficit sensoria-les, el acercamiento será probablemente no sóloafectivo sino físico, habrá que entrar en el espaciopersonal del paciente para hacer notar claramentenuestra presencia. El acercamiento del que habla-mos, puede llevar incluso al contacto físico, tomandoal anciano de la mano, cuando está sentado, o delbrazo al acompañarlo a la puerta o al ayudarle a ca-minar. Con los pacientes más jóvenes este tipo decontacto suele ser excepcional. Con los ancianos, sies realizado cuidadosamente, con respeto, pero sinpaternalismo, puede ser de gran ayuda.

Respecto a la colocación, la posición habitual conmédico y paciente a ambos lados de la mesa del des-pacho será la más frecuente pero no la única. En de-terminadas circunstancias, sobre todo en pacientescon severos déficit auditivos o visuales, será másconveniente sentarnos al lado del enfermo, en unasilla contigua girada en parte hacia él. Ciertas explo-raciones físicas o valoraciones del estado cognitivoque requieren una actividad del paciente, se realizanmejor si no hay una mesa por medio, es decir, senta-dos cara a cara. En el hospital, o en cualquier situa-ción de encamamiento, será preciso probablementeun acercamiento que incluya sentarse en el borde dela cama y no permanecer de pie.

Nuestro tono de voz ha de ser modulado con la si-tuación. Muy pronto en la entrevista hemos de per-catarnos cuál es el estado de las capacidades auditi-vas de nuestro paciente. La tendencia es a gritar,pero no todos oyen mal o bien pueden estar usandouna prótesis auditiva adecuada. En pacientes con de-terioro cognitivo, que tienen dificultades de com-prensión del lenguaje, lo que ayuda es hablar másdespacio o con frases más cortas, no aumentar el to-no de voz.

El enfermo anciano suele venir acompañado, pe-ro no hemos de olvidar en ningún momento que elfoco de atención es el propio paciente. La primerapregunta ha de ser para él o ella, incluso aunque se-pamos que se trata de una persona con una demen-cia avanzada. Mantener al paciente en el punto cen-tral de la entrevista y por tanto hablar con él ha deser nuestro objetivo, aunque hay que decir que nosiempre resulta fácil. En ocasiones la familia toma elprotagonismo, hablando todo el tiempo por boca delenfermo y otras veces es el propio anciano quien ac-tivamente cede el papel protagonista, insistiendo en

no ser quien interactúe con el médico. Cada entre-vista tiene unos parámetros óptimos de desarrollo,pero toda inversión que se haga en devolver el prota-gonismo a quien realmente lo tiene, suele dar susfrutos a corto o largo plazo.

Toda exploración psiquiátrica, y la psicogeriátricano es en absoluto una excepción, está incompleta sino incluye un período de la entrevista a solas con elenfermo. Según el problema que se plantee y las difi-cultades reales que existan, el tiempo que pasemoscon el paciente a solas puede comprender casi todala entrevista o reducirse a unos minutos, pero esteencuentro se debe dar. La entrevista a solas permitecalibrar mejor aspectos afectivos y de personalidad,desentrañar situaciones familiares complejas o sim-plemente valorar el grado de autosuficiencia del pa-ciente.

El lugar dónde se llevan a cabo las entrevistas tie-ne una importancia crucial pues la información obte-nida en distintos entornos o settings puede ser radi-calmente diferente. Las situaciones más distantesson la entrevista en el domicilio y la que se lleva a ca-bo en el curso de una hospitalización médica o qui-rúrgica que serán detalladas a continuación. Un lugarintermedio lo ocupa el encuentro en la clínica ambu-latoria, es decir en el despacho del psiquiatra.

Evaluación domiciliaria

Quizás el lugar ideal para la exploración sea elpropio domicilio del paciente, o el lugar donde habi-tualmente vive. La visita domiciliaria de evaluaciónaporta datos que no pueden obtenerse directamenteen el despacho del médico. La inspección del hogar,mobiliario y pertenencias, el contenido y su estadohablará por sí solo de las condiciones en que vive elpaciente y también de cómo su enfermedad las estáafectando. Un paseo por la casa con el anciano, laobservación de la preparación de un café, nos mos-trará aspectos del funcionamiento cognitivo del en-fermo en su propio hábitat. Es preciso conocer si esel paciente o su cónyuge quien cuida de la casa, o sirecibe ayuda del exterior. Conviene llevar consigomaterial clínico, ya que puede ser necesaria una ex-ploración física, la administración de una medicaciónin situ o la realización de una prescripción o un in-forme. Es posible que seamos el único médico que elpaciente ha visto en mucho tiempo y, en cualquiercaso, no debe nunca asumirse sin más en un ancia-no, que los problemas físicos están diagnosticados oadecuadamente tratados.

La visita domiciliaria puede incluir la obtenciónde datos de personas de la familia o también del ve-cindario, que en ocasiones se ofrecen incluso es-pontáneamente para aportarlos. Esta informaciónpermite valorar también el grado de apoyo o tole-rancia que los síntomas del paciente producen en suentorno.

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La visita domiciliaria puede ser necesaria en dife-rentes momentos de la intervención. Aunque en mu-chos casos lo ideal es que se realizara como primeraintervención, en nuestro medio ello no es muy fre-cuente. En cualquier caso, la evolución puede acon-sejar que se lleve a cabo con posterioridad al primercontacto. La información de un médico generalistaque conozca al paciente y que se tome interés, apor-tará datos inestimables. Cuando por la estructura-ción asistencial la salida al domicilio del especialistaes difícil o no posible, la información proporcionadapor un trabajo de enfermería psiquiátrica bien hechoes altamente valiosa.

Evaluación hospitalaria

El lugar opuesto al domicilio para la realización dela entrevista y exploración del paciente psicogeriátri-co es la cama de hospital. Es una eventualidad fre-cuente, dada la edad media de las personas que in-gresan en los hospitales generales y por lo tantomerece unos comentarios.

El setting hospitalario proporciona la mayor faci-lidad para la obtención de datos médicos y la menorpara los de carácter social y relacional. La situaciónde hospitalización imprime características propias ala información y a la manera de conseguirla, ya quecambia las prioridades. Un paciente hospitalizado esmás probable que tenga mayores dificultades paradar información sobre sí mismo, de manera que unaparte sustancial de esta va a venir de otras perso-nas. Estas son fundamentalmente el personal de en-fermería, otros profesionales médicos a cargo delpaciente y la propia familia. Conviene recordar quefactores importantes de la personalidad, psicopato-logía o condiciones de vida de un paciente puedenser omitidas, mitigadas o perdonadas por la familiade un paciente hospitalizado que está en riesgo demorir.

Siempre que sea posible, y lo suele ser si se insistelo suficiente, no debería obligarse a un paciente an-ciano –a ningún paciente en general– a explicar susdificultades psicológicas con otros enfermos delante,o sólo separado por un biombo o cortina, completa-mente inútil a efectos auditivos. El psiquiatra habráde explicar, más que nunca en este contexto, cuál esla razón de su presencia allí y cuáles son los objetivosde la entrevista. En general, el tabú y el temor haciala psiquiatría que sienten muchos ancianos, no va averse sino reforzado cuando inesperadamente apare-ce en la habitación este profesional y el motivo delingreso ha sido, por ejemplo, una insuficiencia car-diaca descompensada. El paciente no comprenderánada y será fácil que se muestre suspicaz o inclusoatemorizado. La experiencia dice que este tabú escon frecuencia reforzado por la actitud de muchosmédicos, que solicitan una interconsulta psiquiátricapero no se lo comunican a su paciente.

La revisión de la documentación clínica es primor-dial y habrá de incluir la historia clínica, las notas deseguimiento, las hojas de tratamiento y no olvidar lasnotas de enfermería. Mucha de la información rele-vante para el psiquiatra se encuentra precisamenteen las hojas de enfermería, por ejemplo datos referi-dos al peso, apetito, continencia, sueño o agitación.Aunque es preceptiva su revisión y en ocasiones elpsiquiatra se encuentra con agradables sorpresas, lasnotas clínicas suelen ser el exponente de la dificultaddel médico no psiquiatra para detectar o registrar losproblemas psiquiátricos (47). Palabras como depri-mido o demenciado pueden significar cosas muy dis-tintas para el médico o la enfermera y para el psi-quiatra. En cualquier caso, no ha de cometersenunca el error de considerar que si un síntoma noaparece en la historia clínica, el paciente no lo ha su-frido. Con frecuencia, incluso aunque el médico hayadetectado un síntoma psiquiátrico y sea conscientede su importancia, la tendencia es a que no quederegistrado por escrito, al contrario de otro tipo desintomatología. Adicionalmente, existen trabajos quedemuestran que la información que puede obtenersede la documentación clínica es diferente en las unida-des médicas y las quirúrgicas, con mayor profusiónde datos en las primeras (13).

No olvidamos la entrevista en la Unidad de Psi-quiatría. Los ancianos necesitados de cuidados psi-quiátricos hospitalarios, suele ser ingresados en uni-dades de psiquiatría no monográficas o másraramente en camas de geriatría. Una excepción se-rían los hospitales psiquiátricos monográficos que di-ferencian camas para ancianos. Las condiciones deentrevista pueden ser diferentes de un lugar a otro ytienen que ver tanto con el propio lugar como conlos recursos de los que se dispone. Un paciente in-gresado en una Unidad donde la mayoría de enfer-mos son psicóticos jóvenes llegará a la situación deentrevista en un estado diferente al anciano que seencuentra en una sala geriátrica con otros pacientesde similar edad. Los médicos –y las enfermeras– ha-brán de contrarrestar el impacto de cada una de es-tas situaciones. En cualquier caso, es en el contextohospitalario donde el médico tendrá probablementea su disposición una mayor variedad de recursos yhabrá de actuar a modo de director de orquesta co-ordinando las diferentes intervenciones. El psiquiatrahospitalario dispone generalmente de más tiempo yocasiones para obtener la información y conducir lasentrevistas, pero menos tiempo total para el manejodel caso, en especial en el contexto actual de presiónpara reducir las estancias hospitalarias.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

La anamnesis y la exploración de las funcionesmentales y la psicopatología forman un todo dinámi-co cuando se evalúa al anciano y no debe de seguirse


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un esquema rígido para la obtención de la informa-ción. Esta es probable que precise de más de una en-trevista, en las que el orden clásico de los elementosde la historia clínica puede claramente alterarse, siem-pre que al final se obtengan todos ellos. No vamos adetallar en este lugar todos los posibles síntomas y sig-nos de enfermedad mental que pueden aparecer enlos ancianos y su forma de investigarlos, sino que ex-pondremos los factores diferenciales más importantesque han de ser tenidos en cuenta en esta labor.

Al evaluar el motivo de consulta y la enfermedadactual, es preciso tomar en consideración, entreotros, los siguientes elementos:

Factores precipitantes y cambios en el entorno,tanto físico como emocional. Los factores estresan-tes citados al comienzo de este capítulo deben serexplorados sistemáticamente.

Sucesión de acontecimientos sintomáticos, ya quela historia natural de la enfermedad no siempre es lamisma en el adulto que en el anciano.

Atención no sólo a los síntomas psíquicos sino alos signos físicos, especialmente vegetativos, relacio-nados con la enfermedad mental. Entre ellos estaríala pérdida de apetito, cambio en los hábitos alimenta-rios (por ejemplo solicitar la comida en forma de pu-ré) ganancia o pérdida de peso, descenso del nivel deenergía para realizar las actividades cotidianas, así co-mo las variaciones temporales de estos parámetros.

Diferenciación entre cambios debidos a la edad yprocesos de enfermedad. Aunque esta cuestión noes siempre fácil, la mayoría de los errores se come-ten por exceso, al considerar como normales para laedad procesos que son total o parcialmente patológi-cos. En este sentido, la velocidad del cambio es unfactor de ayuda. Una disminución en el rendimientode la memoria o una retracción social puede ser nor-mal si ocurre en el curso de cinco años, pero no si lohace en cinco meses.

Los antecedentes familiares no deben ser nuncaomitidos. En este sentido, resulta fundamental la ob-tención de información no sólo de las enfermedadesmentales y físicas padecidas por los parientes cerca-nos, sino cómo estas han sido vivenciadas por el en-fermo. No hay que olvidar que nuestro paciente tie-ne ahora probablemente la edad en la que parte deellas le sucedieron a otras personas de la familia (pa-dres, hermanos mayores) y puede temer de formaintensa padecerlas él mismo.

Los antecedentes personales y biográficos tam-bién resultan de gran importancia. No es posibleatender adecuadamente a una persona con muchosaños a sus espaldas, si desconocemos qué ha ocurri-do durante esos años. La investigación debe de re-troceder también hasta la infancia. Independiente-mente de las consideraciones psicodinámicas, ennuestra opinión completamente pertinentes en estecampo, los hechos acaecidos en la infancia y adoles-cencia siguen ejerciendo un papel trascendente seancuales sean los años transcurridos. A pesar del es-

cepticismo que para algunos pueda suponer la ideade una influencia de hechos acontecidos en una dis-tancia de setenta o más años, el hábito de explorar-los sistemáticamente despeja claramente las dudas alrespecto. Dentro de los datos biográficos, revisteparticular trascendencia, la manera cómo la personaactualmente anciana ha enfrentado otras transicio-nes psicosociales dentro del ciclo vital. Entre ellas seencuentran el comienzo del trabajo, el servicio mili-tar en los varones, las relaciones de pareja, matrimo-nio, nacimiento de los hijos, su marcha de la casa,fallecimiento de los padres, jubilación o el eventualfallecimiento del marido o la esposa, así como la po-sible presencia de segundos matrimonios o estableci-miento de nuevas parejas, cuestión esta que ha deja-do de ser inusual. La obtención de informaciónacerca de la personalidad premórbida suele precisargeneralmente de la colaboración de otros informa-dores, generalmente la familia. Otros datos que nodeben olvidarse incluyen las actividades extralabora-les como aficiones u otras de carácter social. Los as-pectos referidos al funcionamiento sexual son a me-nudo excluidos de la entrevista, lo que constituye unerror ya que suponen una valiosa fuente de informa-ción y en no pocas ocasiones, uno de los aspectosque son deteriorados por la propia enfermedad o sutratamiento, lo cual es vivido por determinados en-fermos de forma especialmente penosa.

La historia médica es fundamental y ha de obte-nerse la información de todas las fuentes posibles. Eltiempo empleado en revisar informes médicos deprocesos de enfermedad física que el paciente ha pa-decido así como sus tratamientos, es casi siempre untiempo útil en términos de rentabilidad diagnóstica.Como hemos señalado, no debe asumirse ciegamen-te que los posibles procesos médicos que el pacientepadezca están ya diagnosticados o tratados. Las acti-tudes negativas hacia la edad avanzada y la escasaformación en los aspectos gerontológicos alcanzan atodas las profesiones médicas. No es infrecuente –yno ha de resultar paradójico– que sea precisamente elpsiquiatra quien realice una primera sospecha de en-fermedad física y en ciertos casos quien la investiguepersonalmente hasta donde sus conocimientos alcan-cen. Esto puede incluir la realización de una explora-ción física y con mayor frecuencia un examen neuro-lógico, actividades para las que el psiquiatra ha deabandonar toda clase de fobias. En cualquier caso, esabsolutamente obligado tener clara conciencia de lasenfermedades físicas que el paciente padece, su gra-do de afectación y la medicación que recibe, ya quealguno de estos factores puede afectar a la expresiónde la enfermedad mental o ser directamente su causa.

La exploración psicopatológica ha de realizarse dela manera habitual, teniendo en cuenta las particula-ridades en la expresión sintomática de las enferme-dades típicas de la vejez, así como la forma peculiarde manifestarse que toman las enfermedades psi-quiátricas cuando los pacientes alcanzan esta edad.

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Todo ello está mediado por dos factores que puedenclaramente modular su presentación: la personalidady el estado cognitivo.

Las áreas fundamentales de exploración aparecenen la Tabla I.

LA EVALUACIÓN COGNITIVA

La determinación del estado cognitivo del pacien-te es una pieza que no debe nunca faltar dentro delproceso diagnóstico. Esta exploración será más omenos extensa en función de los déficit que el pa-ciente presente y el tipo de enfermedad que padez-ca, pero ha de hacerse siempre. Es más, no debenhacerse asunciones gratuitas respecto a las capacida-des cognitivas actuales del enfermo, provenientes deun contacto superficial con el mismo, o bien de da-tos obtenidos previamente por otros profesionales.El paciente puede sorprendernos en la exploracióncon capacidades mucho más conservadas o alteradasde lo que inicialmente pueda parecer. Esto puedeocurrir por muy diversos factores entre los que se in-cluyen el efecto de los problemas físicos o sensoria-les, el de la propia enfermedad mental en sí o laocultación o compensación de síntomas. Tampocolas quejas subjetivas, en especial las referidas a lamemoria, suponen una guía fiable. La adquisición delas habilidades básicas en la exploración neuropsico-lógica tanto de ancianos como de adultos están al al-cance de cualquier médico y deberían formar partedel bagaje diagnóstico de todos los psiquiatras.

Durante las entrevistas de exploración debe dedi-carse un tiempo a la precisión de las quejas cogniti-vas, en la que conviene incluir a los familiares, por laposible tendencia del paciente a minimizar o exage-

rar las mismas. En general, la información a obtenerdebería incluir al menos los siguientes puntos (14):

—Momento aproximado de inicio de los síntomascognitivos.

—Ritmo de la progresión.—Carácter fluctuante o progresivo.—Empeoramientos recientes y factores relaciona-

dos.—¿Qué síntomas cognitivos tiene actualmente?—Repercusión sobre sus actividades de la vida co-

tidiana.—¿Qué cosas puede hacer, qué cosas ha dejado

de hacer?—Presencia de síntomas neurológicos acompa-

ñantes: Signos de focalidad, Parkinsonismo, altera-ción de la marcha, convulsiones, caídas.

—Historia familiar de demencia.Algunas preguntas que pueden ayudar a levantar

la sospecha de deterioro cognitivo aparecen en laTabla II. Se deben formular, como hemos referido, alpaciente en presencia de sus familiares ya que vantambién dirigidas a éstos.

Previo al examen formal de la función cognitiva,resulta de gran importancia explicar al paciente enqué va a consistir y cuáles son los objetivos del mis-mo. Conviene comentar que, a pesar del aspecto es-


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Aspecto externo y presentación

Nivel de actividad

Capacidad de introspección y estilo atribucional

PercepciónÓrganos sensorialesFenómenos alucinatorios

Pensamiento: forma y contenido

Lenguaje

AfectividadHumorFenómenos relacionados con la ansiedad

Estado cognitivo

Grado de competencia funcional

Tabla I

Áreas de exploración psicopatológica

¿Se olvida las cosas? ¿Más en los últimos meses?

¿No sabe en qué día vive?

¿Se ha perdido alguna vez?

¿Está al tanto de lo que hace falta en casa o de loque se estropea y lo repone adecuadamente?

¿Cómo se maneja con el dinero en las compras?

¿Sigue manejando las cuentas de casa o del Banco?

¿Confunde a las personas de la familia o amigos?

¿Está más torpe para vestirse?

¿Maneja peor los aparatos como los electrodomésticoso el teléfono?

¿Ha dejado de realizar actividades que siempre hacíaporque se equivoca?

¿Se obstina en realizar determinadas actividadesque no le salen bien?

¿Duda con las palabras? ¿Le cuesta decir el nombrede las cosas?

¿Está más irritable, suspicaz, nervioso, retraído o triste?

¿Ha cambiado su ritmo de sueño?

Fuente: Agüera 1998.

Tabla II

Algunas preguntas que sugierenla sospecha de deterioro cognitivo


colar de algunas de las pruebas, estas resultan funda-mentales para el diagnóstico y para poder ayudarleconvenientemente. Y lo que es aún más importante,se hace necesaria una actitud de exquisito tacto du-rante todo el examen. Nada hay más ofensivo paracualquiera que ser sorprendido por un médico que,inopinadamente, se señala el reloj y pregunta ¿quées esto?, o bien que, sin introducción alguna o fuerade contexto, pregunta ¿qué día es hoy?

La exploración neuropsicológica puede hacersede forma estructurada y estandarizada, valiéndose decuestionarios o tests preestablecidos o bien de formaabierta, realizando pruebas según los déficit que va-yamos encontrando en el paciente.

Existen pruebas cortas de screening, que son muyaccesibles y rápidas de aplicar y que aportan una in-formación inicial que ya resulta valorable. Las másimportantes por la extensión de su uso son el Miniexamen cognoscitivo (MEC) que es la versión espa-ñola del Minimental Examination, el Test de Pffeiffery el Test del dibujo del reloj (14).

Los tests de screening tienen su utilidad, pero enmuchas ocasiones pueden aportar una informaciónque resulta escasa para el propósito diagnóstico, porlo que conviene conocer otro tipo de pruebas neu-ropsicológicas con las que poder complementarlos.Un procedimiento adecuado consiste en realizar unaprueba estandarizada corta y completar con otras ex-ploraciones según sean los déficit que se han idoperfilando.

Además de los tests de screening, existen pruebasestandarizadas más largas, como el CAMCOG (su-bescala cognitiva de la entrevista CAMDEX), elADAS (Alzheimer’s Disease Assessment Scale), elSKT (Syndrom Kurz Test) o el Test Barcelona quea-portan una información más completa, aunque nece-sitan un mayor tiempo para su aplicación (Tabla III).

Las áreas fundamentales de exploración neuropsi-cológica que habrán de examinarse, aparecen en laTabla IV.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES SOBREPSICOFARMACOLOGÍA GERIÁTRICA

A la hora de prescribir mediaciones a los ancia-nos, es preciso tomar en consideración que, comofue dicho anteriormente, la edad impone modifica-ciones biológicas que pueden tener repercusión en lafarmacodinámica y la farmacocinética de las sustan-cias que se empleen. La Tabla V resume las principa-les.

Desde el punto de visto farmacodinámico, loscambios en el número y distribución de determina-dos receptores y sistemas de neurotransmisión pue-den provocar diferencias en el perfil de eficacia ytambién de efectos secundarios respecto al adulto.También se da una disminución de los mecanismosenzimáticos de degradación, como por ejemplo, unadisminución en la concentración de la monoaminoo-xidasa, lo que significa un mayor efecto a igualdad dedosis. A todo ello han de añadirse los frecuentescambios estructurales en los órganos diana, en nues-tro caso el cerebro, que les hace ser más sensibles,por ejemplo, a los efectos depresores de fármacoscomo las benzodiacepinas.

La farmacocinética de las sustancias empleadastambién puede cambiar y puede verse afectada la ab-sorción, distribución, metabolismo y excreción en di-versas formas. La consecuencia de estos cambios es-tá relacionada fundamentalmente con los cambiosen los niveles plasmáticos que pueden obtenerse conrespecto al adulto, a igualdad de dosis administrada ytambién con diferentes patrones de acumulación enlos tejidos. Ambos hechos pueden traer consigo una

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Exploración neuropsicológica abierta: realización depruebas en función de la clínica

Exploración neuropsicológica estructuradaPruebas cortas y de screeningMini examen cognoscitivoTest de PffeifferTest del dibujo del reloj

Pruebas más largasCAMCOG: subescala cognitiva de la entrevistaCAMDEXADAS: Alzheimer’s Disease Assessment ScaleSKT: Syndrom Kurz TestTest Barcelona

Fuente: Agüera 1998.

Tabla III

Exploraciones neuropsicológicasde las funciones cognitivas

Orientación personal y temporoespacial

Memoria reciente

Memoria a largo plazo

Pensamiento abstracto

Lenguaje

Praxias

Gnosias

Funciones frontales

Tabla IV

Principales áreas de exploraciónneuropsicológica

mayor facilidad de obtención de niveles tóxicos ouna mayor frecuencia de efectos secundarios, si nose ajustan las dosis en los casos en que esto es nece-sario.

En lo que respecta a los psicofármacos, la absor-ción no se ve afectada de forma clínicamente signifi-cativa en la edad avanzada. La distribución tisular sinembargo, sí puede estarlo. La masa corporal de losancianos se caracteriza por tener una menor cantidadtotal de agua, una disminución de la albúmina y unamayor cantidad de grasa. Estos factores pueden tenerrepercusión por ejemplo en la prolongación de la vi-da media de compuestos lipofílicos como las benzo-diacepinas, o en la aparición de mayores cantidadesde fármaco libre en plasma debido a la menor canti-dad de albúmina. La metabolización hepática de lassustancias está reducida, afectándose mucho más losprocesos de oxidación que los de conjugación. Losniveles plasmáticos de los medicamentos metaboliza-dos por la primera vía, que son muchos, están au-mentados por consiguiente en las personas de edadavanzada. Del mismo modo, el riñón sufre un decre-mento en la tasa de filtración glomerular y en su flujosanguíneo, lo que significa también que la eliminaciónrenal de medicamentos que son excretados por estavía es más larga y aumenta el riesgo de toxicidad.

Los efectos del tratamiento y la adherencia del pa-ciente al mismo, han de ser monitorizados estrecha-mente. Existe una cierta propensión, que es preciso

combatir, a mantener indefinidamente los tratamien-tos que se prescriben a los ancianos, en la creenciaerrónea de que los procesos que les afectan tiendencasi siempre a la cronificación. El tratamiento ha deser mantenido sólo durante el espacio de tiempo quedura el manejo activo del episodio actual y en los ca-sos en que sea pertinente un tratamiento preventivode las recaídas, pero nada más. Por otra parte, elgrado de adherencia de los pacientes ancianos acualquier tipo de tratamiento farmacológico es muyvariable. Es fácil encontrar tanto situaciones de abu-so como de infradosificación, así como de retiradasabruptas, situaciones todas ellas de consecuenciasnegativas e imprevisibles. En ocasiones esta falta deadherencia no es intencional y se relaciona con difi-cultades cognitivas que llevan al paciente a olvidardosis o tomas, o incluso a descartar inadvertidamen-te un medicamento una vez finalizado el contenidode un envase. A todo esto ha de añadirse que confrecuencia no es el propio paciente sino un familiarquien se encarga de la administración de la medica-ción, lo que introduce un factor adicional de sesgo yvariabilidad. Por todo ello, es obligatorio comprobarregularmente que el paciente recibe de forma ade-cuada la medicación prescrita por nosotros, así co-mo el resto de medicamentos que pueda estar to-mando por otras causas.

CONSIDERACIONES SOBRE LA PSICOTERAPIA GE-RIÁTRICA

Tradicionalmente ha existido una visión pesimistasobre la aplicabilidad de las diferentes técnicas psico-terapéuticas en el anciano. Esta opinión, que ya fueexpresada por el mismo Freud, se fundamenta enuna perspectiva de la persona de edad en la que esconcebida como poseedora de unos rasgos de perso-nalidad tan asentados con el paso del tiempo y porlo tanto rígidos, que resulta difícil conseguir modifica-ciones significativas. Como afirmación general, estacuestión se ha demostrado errónea. Entre otras razo-nes, lo que frecuentemente ha ocurrido es que sehan intentado aplicar directamente técnicas diseña-das para personas más jóvenes, sin adaptarlas a estegrupo de edad (12). En nuestra opinión –compartidacon otros autores (15)– sí es posible aplicar la psico-terapia al anciano, aunque para ello es preciso teneren cuenta las particularidades propias de este grupode edad

En el curso de los tratamientos psicoterapéuticoscon ancianos aparecen característicamente temasque son propios del envejecimiento, que no suelenaparecer en otras etapas de la vida. También hayque recordar que en la vejez pueden surgir conflictosno resueltos en etapas anteriores de la vida, que pue-den ponerse de manifiesto en el curso de la terapia.En relación con lo expuesto, (16) considera que exis-ten tres temas básicos en la terapia de ancianos:


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FARMACOCINÉTICA

Absorción: escasas modificacionesDistribución: afectada por la distinta distribución de lamasa corporal, con:

↓ Agua total↓ Agua extracelular↓ Volumen plasmático↓ Albúmina↑ Tejido adiposo

Metabolización hepática reducida. Menos afectadoslos procesos de conjugación

Eliminación renal más larga

FARMACODINÁMICA

↓ del número de determinados receptores y de neurotransmisores

↓ de monoaminooxidasa

Cambios estructurales y funcionales en los órganosdiana: ej. mayor sensibilidad del SNC al efecto depre-sor de las benzodiacepinas

Tabla V

Cambios sobre psicofarmacologíageriátrica


Afrontamiento de la pérdida de poder

Una de las características esenciales que conllevael envejecimiento desde el punto de vista sociocultu-ral es la pérdida de protagonismo en la vida social yde determinados niveles de poder que previamentese ostentaban.

Disfrute

Otro punto importante surge de la visión negativade la vejez por parte de la sociedad, que la identifica,entre otras cosas, con una carencia de actividadesplacenteras. Esta visión puede ser asumida por lospropios ancianos, que pueden renunciar a fuentes desatisfacción que sin embargo, les serían accesibles.

Revisión de la vida

Este punto se basa en la tendencia del anciano arevisar el contenido de su vida intentando buscar unsentido a la misma. Se asocia a la tendencia a la inte-rioridad que citamos como característica del procesode envejecimiento. En el curso de las psicoterapias latendencia espontánea a hacer una revisión de la vidasuele verse incrementada.

Es preciso señalar que el número de estudios reali-zados acerca de la eficacia de la psicoterapia en laspersonas de edad no es muy abundante. Aunqueexisten referencias en la literatura que aluden a estu-dios empíricos o descripciones concretas de trata-mientos de casos, los estudios controlados son nu-méricamente mucho menores. Cuando se comparanmodelos terapéuticos bien establecidos como la psi-coterapia de inspiración psicoanalítica, la cognitiva yla conductual, la mayoría de los trabajos coincidenen encontrar una eficacia de cada una de ellas supe-rior al placebo y similar al comparar las distintas téc-nicas entre sí (17).

A lo largo de los últimos años, se han multiplicadolos recursos técnicos que posibilitan la realización depsicoterapias en los ancianos. Algunas de ellas sonadaptaciones de técnicas ya bien establecidas en losadultos y otras son desarrollos específicos para laedad avanzada. Las más importantes aparecen en laTabla VI.

Modelos conductuales

Desde el punto de vista de los modelos conductua-les y el paradigma del condicionamiento operante,es posible realizar intervenciones terapéuticas enancianos. Estas técnicas además resultan de especialinterés pues permiten dar orientaciones a los cuida-dores de los ancianos muy disminuidos física y psí-

quicamente, y que presentan alteraciones graves deconducta. Patterson et al (18) ha propuesto un pro-grama básico que consta de seis puntos:

1. Definir explícitamente la conducta a modificar.2. Realizar un análisis conductual detallado, identi-

ficando los antecedentes y consecuentes de la con-ducta.

3. Establecer un objetivo realista, que pueda seralcanzable por el paciente, teniendo en cuenta losdeterioros físicos y cognitivos que pueda haber.

4. Provocar y recompensar de manera consisten-te la conducta correcta y no reforzar la conducta nodeseada.

5. Monitorizar la evolución de la conducta a estu-diar.

6. Generalizar los logros obtenidos (refuerzo inter-mitente, entrenamiento en diferentes entornos, etc.).

En general, es deseable que estos programas con-ductuales se apliquen de manera grupal, y dentro dela política de la institución. Sin embargo, en muchoscasos es preciso desarrollar programas de interven-ción específicos para cada individuo, ya que la con-ducta problemática surge de una interacción concre-ta con el ambiente.

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PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES

De inspiración psicodinámicaPsicoanálisisPsicoterapia psicoanalíticaPsicoterapia breve o focalPsicoterapia de apoyo

Cognitivas-conductualesReminiscenciaInterpersonalIntervención psicomotrizErgoterapia y fisioterapia

TERAPIAS GRUPALES

Técnicas grupales con inspiración similar a las terapiasindividualesTerapias familiaresSistémicasPsicodinámicas

TERAPIAS INSTITUCIONALES

Grupos institucionalesHospital de día

SOCIOTERAPIA

Centros sociales, recreativos, de día, ocupacionales,aulas y universidades de tercera edad, etc.

Tabla VI

Técnicas de intervenciónpsicoterapéutica en la edad avanzada

Psicoterapias de orientación psicoanalítica

Las Psicoterapias de orientación psicoanalítica enla vejez, constituyen una modalidad terapéutica va-liosa en sus diferentes modalidades. Existe la ideageneralizada de que estas terapias son instrumentosterapéuticos válidos para los jóvenes, los adultosjóvenes y como mucho para personas en la edadmedia de la vida. No obstante cuando se toma eltiempo suficiente para escuchar y para trabajar in-tentando comprender a un sujeto anciano con difi-cultades, se percibe inmediatamente una evidencia:“el sufrimiento psíquico no tiene edad y el incons-ciente tampoco” (19).

Las características específicas de los tratamientospsicoanalíticos en la vejez, vienen dadas en buenaparte por las particularidades del aparato psíquicodel paciente anciano. Pueden ser descritas desde dospuntos de vista principales.

El yo y los mecanismos de defensa

El yo sufre fundamentalmente dos deformacionescon el envejecimiento: se debilita y se rigidifica (20).En relación con las defensas hay que señalar que laregresión es característica del envejecimiento, mos-trando el anciano más capacidad que el adulto paraexperimentar regresiones rápidas y profundas. Con elenvejecimiento, la capacidad de reclutar asociacionesdisminuye y la vida psíquica se hace más repetitiva.

La importancia de las pérdidas

Las situaciones de pérdida aparecen en el curso delas psicoterapias de manera protagonista. Le Goués(21), señala tres tipos de situaciones de pérdida en elanciano con gran claridad: la pérdida de objeto, lapérdida de la función y la pérdida de sí mismo.

Numerosos autores señalan la importancia delmanejo adecuado de la contratransferencia en el tra-tamiento con viejos (22,23). Algunas característicasparticulares de la contratransferencia son por ejem-plo la ansiedad que aparece ante un anciano depri-mido, próximo a la muerte, en una situación de debi-litamiento del yo que demanda y precisa cuidados demanera muy intensa. Los movimientos transferen-ciales en los viejos son intensos pudiendo producirsevirajes rápidos desde una transferencia positiva a unasituación contraria.

Desde el punto de vista del encuadre, existen algu-nas diferencias con los tratamientos de adultos. Enprimer lugar cabe reseñar que las “curas tipo” son ex-cepcionales en la vejez. En general los tratamientosson psicoterapias en sus distintas modalidades. Laposición habitual es la de cara a cara, entendiendoque, tal como sucede en la clínica de adultos, tienemás ventajas para un abordaje psicoanalítico la posi-

ción de sentados terapeuta y paciente, de maneraque las miradas no tengan que cruzarse de frente sinode lado. Algunos autores afirman que esto favorece laintrospección del paciente y protege su narcisismo,haciéndole sentir que el analista se interesa más porsus pensamientos que por su apariencia (24).

Para que una psicoterapia tenga calidad de tal, esnecesaria una frecuencia al menos de una vez en se-mana. En las personas de edad, se suele trabajar conesta frecuencia, o a lo sumo con dos sesiones por se-mana. La apreciación de Le Goués (21) acerca delcontenido terapéutico del encuadre nos parece deenorme interés. Plantea que la regularidad de las se-siones, marcando el tiempo, supone para muchosancianos un punto de referencia organizador, másaún cuando para muchos de ellos los días de desa-rrollan idénticos unos a otros.

Hay que considerar con los ancianos algunas con-diciones como las del grado de autonomía del pa-ciente, la posibilidad de desplazarse sólo, o la de ha-cerse cargo de su tratamiento desde el punto de vistaeconómico. En condiciones especiales, puede sernecesario y conveniente, si la situación lo requiere,desplazarse al domicilio donde se encuentre el pa-ciente.

Terapia de reminiscencia

Las terapias basadas en la reminiscencia o revi-sión de la vida se basan en las observaciones de di-versos autores, en especial Butler (25), acerca delproceso de reactivación de recuerdos que produceen los ancianos la percepción de la realidad de lamuerte. Se trata de un proceso que dota de significa-do, de una forma más completa y globalizadora, loocurrido en la vida hasta entonces. La reminiscenciase caracteriza por el regreso y la expresión de re-cuerdos de experiencias pasadas, especialmenteaquellas que fueron especialmente significativas, tan-to las positivas como las más dolorosas.

La reminiscencia constituye una terapia en sí, opuede ser utilizada por el terapeuta como un instru-mento más en determinados momentos de una tera-pia de otro tipo. Es habitual que el anciano evoqueespontáneamente recuerdos de acontecimientos pa-sados e intente resignificarlos a la luz de la experien-cia terapéutica. La reminiscencia se consigue con laintervención de elementos facilitadores incluyendo lapresencia en la sesión de objetos significativos, foto-grafías, música, antiguos diarios, entre otros, así co-mo el relato verbal o escrito de determinadas épocasde la vida del paciente. Es una técnica que puede uti-lizarse de forma individual, pero que se adapta muybien al trabajo grupal. Como en el resto de los trata-mientos geriátricos, es de gran importancia que seprocure un tratamiento centrado en el cliente es de-cir la adaptación personalizada a las característicasde cada paciente.


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Las posibilidades o capacidad de trabajar con elrecuerdo varían según los pacientes y las patologías.Según Coleman (26), los pacientes que más se bene-fician del uso terapéutico de la reminiscencia sonaquellos que producen recuerdos espontáneamentepero de forma dolorosa a causa de insatisfaccionescon el pasado y los que suprimen la reminiscencia acausa de la insatisfacción con el presente. La terapiade reminiscencia ayuda a resolver asuntos pendien-tes del pasado, alivia culpas e incrementa la toleran-cia a los conflictos actuales, aumentando la acepta-ción del presente (27).

Un hecho peculiar descrito alrededor de la terapiade reminiscencia es que ha demostrado ayudar nosólo a los pacientes sino al staff que coopera en supuesta en práctica (28).

Terapias a través del cuerpo.Psicomotricidad

La terapia psicomotriz se desarrolló en la segundamitad de este siglo, bajo el impulso fundamental delespañol Julián de Ajuriaguerra. En general, consisteen utilizar el cuerpo y su movimiento para tocar unavivencia afectiva. Es un medio de llegar donde la pa-labra por sí sola no llega o entorpece, y abordar lasintomatología obteniendo una mayor adaptación almedio. Se basa en conceptos generales como el es-quema corporal, la vivencia del espacio y el tiempo,el tono y la armonización tónica y los polos de la re-lajación y el movimiento.

Desarrollada en un principio para la población pe-diátrica, la aplicación de la terapia psicomotriz no só-lo es posible en los ancianos, sino que constituyeuno de los métodos más innovadores y útiles en estecampo (29). A pesar de que estas técnicas, aplicadasal anciano, están aún poco extendidas en nuestropaís, ya cuentan con grupos de profesionales que es-tán imprimiéndoles un vigoroso impulso, para colo-carlas en el lugar destacado que merecen.

Los momentos clásicos y bien diferenciados delabordaje psicomotor son los que comprenden el exa-men psicomotor y la terapia.

El examen aportará datos referentes a cual es elfuncionamiento corporal del paciente y sus capacida-des de adaptación, la existencia y el balance de unadominancia afectiva u orgánica en los comporta-mientos estudiados, la relación existente entre losconflictos expresados verbalmente y el funciona-miento corporal, y hasta qué punto ambos son coin-cidentes. El examen psicomotor tiene como se veuna finalidad en sí mismo y no necesariamente comopaso previo a una terapia psicomotriz, que puede es-tar o no indicada. Ilumina con frecuencia el conoci-miento sobre el caso y orienta a aquellos profesiona-les que se encargarán finalmente de la terapéutica.

La orientación terapéutica puede partir en muydiferentes direcciones a partir del examen. Desde el

punto de vista de la propia psicomotricidad com-prende diversas técnicas, que pueden dividirse enaquellas con una vertiente más activa (movimientode diferentes partes del cuerpo, ejercicios de equili-brio y coordinaciones realizadas con o sin la ayudade objetos, trabajo con la marcha, juego terapéuticoentre otros) y las de tipo pasivo (movilizaciones seg-mentarias de partes del cuerpo, masajes, estimula-ción sensorial y muy especialmente, relajación).

El trabajo puede realizarse de forma individual, engrupo, o de manera combinada. No es infrecuenteque las primeras sesiones, en especial con los pa-cientes más graves, sean individuales, y luego se rea-lice un trabajo grupal.

EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOSMENTALES GERIÁTRICOS

En lo referente a la epidemiología de los trastor-nos psiquiátricos en la población geriátrica, la infor-mación disponible en nuestro país es sumamente es-casa, aunque la proveniente de fuera de nuestrasfronteras, no es tampoco especialmente abundante.A pesar de ello, existe un cierto número de trabajosepidemiológicos realizados con adecuado rigor y conmuestras poblacionales suficientes (30-34). En resu-men, los datos de mayor interés que pueden extraer-se de estos trabajos son los siguientes:

PREVALENCIA GENERAL

Los estudios epidemiológicos amplios realizadoshasta el presente, arrojan unas cifras de prevalenciade trastornos mentales a partir de los 65 años queoscilan entre el 15 y 25%, con una frecuencia apro-ximadamente doble en la mujer respecto al hombre.La prevalencia aumenta de manera muy significativaen el medio residencial.

DEMENCIA

Se calculan prevalencias entre 3,4 y 6%, con unadistribución fuertemente afectada por la edad, demanera que la prevalencia es de 3% entre los 65 y69 años y de más del 25% a partir de los 85 años.En general se considera que la prevalencia se doblacada cinco años de edad. Entre pacientes institucio-nalizados la prevalencia oscila entre 12 y 65%, aun-que hay que añadir que sólo el 20% de pacientesafectos de demencia viven en una institución (35). Laforma más frecuente es la Enfermedad de Alzheimer,que supone entre el 60% y el 70% del total. Esta en-fermedad afectaría a alrededor del 15% del conjuntode personas mayores de 65 años. En España haycerca de 400.000 personas que padecen enferme-dad de Alzheimer.

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TRASTORNOS NEURÓTICOS Y DE PERSONALIDAD

La prevalencia oscilaría entre un 5 y 25%. Concriterios estrictos, las cifras descienden hasta un2,5%. En general puede afirmarse que los trastornosde ansiedad que cumplen los criterios diagnósticosestandarizados son algo menos frecuentes en la edadavanzada, pero la ansiedad como síntoma lo es más.La transformación hacia quejas de índole somática,sobre todo en el hombre, haría que se estén viendoparte de estos casos en el circuito de la medicina so-mática, y por lo tanto no están en el medio psiquiá-trico especializado.

TRASTORNOS AFECTIVOS

La prevalencia de trastornos depresivos en laedad tardía varía según el lugar de estudio, la pobla-ción de que se trate y la comorbilidad del paciente(33). Podemos considerar, como promedio, que lapresencia de estos trastornos sería de alrededor del10% en la comunidad, entre el 15 y 50% en residen-cias de ancianos, un 10 al 20% en hospitales gene-rales, un 20% en atención primaria, entre el 10 y40% en los que padecen un problema somático y re-presentan una cantidad sustancial de los pacientesatendidos en los Servicios de Psiquiatría.

En términos generales podemos considerar unaprevalencia del 10 a 20% incluyendo todas las for-mas, de las cuales habría 1 a 3% de formas graves ypsicóticas. Es la enfermedad con mayor morbilidaden todos los estudios con muestras comunitarias. Encualquier caso, la prevalencia es mayor en el sexo fe-menino. Las formas mayores de depresión no sonmás frecuentes en la edad avanzada, contrariamentea lo que comúnmente se piensa. Existe, eso sí, unagran proporción de formas depresivas que podemosdenominar menores, una parte de las cuales puedenser diagnosticadas con los criterios habituales, junto aotras que encuentran un acomodo escaso en las mis-mas. Las formas no mayores de depresión son lasque se encuentran con mayor frecuencia tanto en losmedios de población general como en los clínicos einstitucionales. Todas las formas de depresión, inclu-so las menores, causan una importante carga de su-frimiento e incapacidad al paciente y aumentan elconsumo de recursos sanitarios por lo que han de sertenidas en cuenta al mismo nivel que las más graves.

ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS PSICÓTICOS

Realmente no existen cifras altamente fiables de laprevalencia del trastorno, debido a las dificultadeshabidas hasta el momento para la caracterización yconsenso diagnóstico. El problema se acrecienta porla menor tendencia a consultar que se observa en es-tos pacientes lo que hace suponer que las cifras de

prevalencia encontradas por la investigación epide-miológica pueden ser inferiores a las reales.

Muchos de los trabajos han sido realizados en me-dio hospitalario. Una revisión de la literatura abar-cando más de 30 trabajos realizada por Harris y Jes-te (36) estimó que aproximadamente el 13% de lospacientes esquizofrénicos hospitalizados habían teni-do el comienzo de su enfermedad en la década delos 50 años, 7% en la de los 60 años y 3% en la delos 70 o más.

Desde el punto de vista de los estudios comunita-rios, Castle y Murray, (37) usando el registro de ca-sos del barrio londinense de Camberwell estudiaronun período de seguimiento de 20 años y encuentranuna incidencia anual de esquizofrenia tardía segúncriterios estrictos DSM-III-R del 12,6 por 100.000,lo que supone que el 28% de los pacientes diagnosti-cados de esquizofrenia había tenido un comienzodespués de la edad de 44 años y el 12% después delos 64 años

En términos generales y considerando todos lostrastornos psicóticos, la prevalencia aumenta con laedad, de manera que se situaría alrededor del 0,5% alos 70 años y de 2,5% a los 79 años. Este incremen-to se daría no solo en función de la mayor supervi-vencia de los esquizofrénicos de inicio juvenil, sinotambién por el citado aumento de la incidencia deestos trastornos que se da en las edades tardías.

CONSUMO DE ALCOHOL

La prevalencia estimada es del 1%, aunque el pa-norama es más bien confuso. El consumo de alcoholparece decrecer en los bebedores moderados, perose mantiene o aumenta en los grandes bebedores.

TRASTORNOS NEURÓTICOS Y POR ESTRÉS

La ansiedad es un fenómeno ubicuo que aparece,en sus formas no patológicas, a lo largo de todas lasetapas de la vida, y por tanto también en la edadavanzada. En las personas de edad puede adoptar lasformas clásicas que se definen en la patología deladulto aunque con determinadas peculiaridades.

Como se dijo, diferentes estudios epidemiológi-cos han puesto de manifiesto que la prevalencia delos trastornos de ansiedad que podemos llamar clá-sicos es menor en el anciano que en el adulto. Estocontrasta claramente con la experiencia clínica coti-diana que habla a favor de una alta prevalencia desintomatología ansiosa en las personas de edad. Enefecto, podemos afirmar que en la población geriá-trica, la ansiedad es un síntoma común, pero un sín-drome menos frecuente y por tanto hay menos pa-cientes que cumplen los criterios estandarizadospara los trastornos mentales por ansiedad que entrela población adulta.


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Las dificultades del diagnóstico y la alta incidenciade situaciones comórbidas hacen que, pese a lo queinicialmente pueda pensarse por su elevada frecuen-cia clínica, el estudio de los estados de ansiedad delanciano se encuentre aún poco desarrollado. Estocontrasta también con los elevados costes médicosque esta patología conlleva, sobre todo cuando no escorrectamente identificada y tratada.

ETIOLOGÍA

Desde el punto de vista biológico, apenas sí haydatos referidos específicamente a la población ancia-na, y sería preciso extrapolar los hallazgos publica-dos para la edad adulta. Sin embargo, al contrario delo que ocurre con la depresión, la edad avanzada perse, parece no predisponer especialmente para el de-sarrollo de trastornos de ansiedad específicos, comopor ejemplo el trastorno por angustia. Los sistemasde neurotransmisión que se ha encontrado que pue-den estar ligados a los trastornos de ansiedad del an-ciano son el noradrenérgico, el dopaminérgico me-socortical, el serotoninérgico y el gabaérgico. Eltrastorno por angustia, parece estar ligado a la hi-perfunción del locus coeruleus, una estructura quecontiene aproximadamente la mitad de las neuronasnoradrenérgicas del cerebro. En los ancianos, se en-cuentra una disminución en el número de dichasneuronas, lo que junto a un aumento de la MAO-B,explicaría en parte la relativa menor severidad de lossíntomas de pánico en los ancianos (38).

Con respecto a factores psicodinámicos en la géne-sis de la ansiedad se ha postulado que en los ancianosexisten mecanismos psicológicos diferentes o comple-mentarios a los de los adultos, jugando un importantepapel la ansiedad vinculada a la pérdida de objetos psi-cológicos (vínculos) o aportes externos. Esta relacióncon las pérdidas o la ausencia de soportes ha sido rela-cionada tradicionalmente con la patología depresiva,lo que ayudaría a explicar la frecuente coexistencia deansiedad y depresión en las personas de edad.

De especial interés son las causas médicas y físi-cas ya que estas o su tratamiento pueden producirsintomatología ansiosa en el anciano. Con respectoa problemas cardiovasculares hay que señalar que lossíntomas de las crisis de ansiedad pueden parecersemucho a los del ángor o el infarto de miocardio aso-ciándose también el propio trastorno por angustiacon una mayor prevalencia de prolapso de la válvulamitral. La insuficiencia cardiaca es frecuente causade disnea y secundariamente de ansiedad.

Las enfermedades respiratorias productoras de dis-nea son frecuentes causas de ansiedad en el anciano,sobre todo si producen una reducción en la capacidadde movimiento y deambulación o alteran el sueño.Por otro lado fármacos utilizados en estas patologíascomo son los broncodilatadores, tienen una capaci-dad ansiógena per se. El embolismo pulmonar cursa

con intensa ansiedad que se instaura de forma rápiday no debe confundirse con una crisis de pánico.

Los problemas neurológicos constituyen otra cau-sa de ansiedad secundaria en el anciano. Se ha de-mostrado la aparición de fenómenos mixtos de an-siedad y depresión en la enfermedad de Parkinsonen casi el 40% de los pacientes, sin olvidar que denuevo los tratamientos antiparkinsonianos puedencontribuir a la sintomatología ansiosa. También losprocesos degenerativos causantes de demencia y eldelirium son factores etiológicos a tener en cuenta.

Es interesante recordar que en los ancianos, tantolas situaciones endocrinológicas caracterizadas por“hiper” como por “hipo” secreción, pueden asociar-se a síntomas de ansiedad. Así, pueden encontrarsesintomatología ansiosa en la diabetes y la hipogluce-mia, en el hipo e hipertiroidismo y el hiper e hipoparatiroidismo entre otros.

El uso de medicación y otras sustancias puede,tanto por exceso como por defecto, ser la causa desintomatología ansiosa. A la cabeza está el café; noobstante hay que recordar que los ancianos son es-pecialmente dados a consumir otras sustancias en in-fusión, alguna de las cuales también tiene cualidadesexcitantes, o bien sedativas (por ejemplo la valeriana)y por tanto potencialmente productoras de fenóme-nos de retirada y abstinencia. También existen pre-parados que en principio son relativamente inofensi-vos en la edad adulta y que se venden sin receta, quepueden tener un mayor efecto en los ancianos. Es elcaso de los anticongestionantes nasales, basados ensustancias adrenérgicas. Otros medicamentos que sehan vinculado a la producción de ansiedad son algu-nos calcioantagonistas, esteroides y anticolinérgicos.

La abstinencia de muchas sustancias puede sercausa de ansiedad. La más importante es el alcohol,pero también ha de pensarse en el resto de las sus-tancias con capacidad de deprimir el sistema ner-vioso central, como son muchos psicofármacos. Espreciso señalar que muchos ancianos toman benzo-diacepinas con escaso control médico y pueden apa-recer síntomas de retirada o de abstinencia en cir-cunstancias que determinen una interrupción bruscade su uso, como puede ser un viaje o la estancia conotros miembros de la familia.

TRASTORNO DE PÁNICO

Su característica esencial tanto en el adulto comoen al anciano es el desarrollo de crisis de angustia opánico, siendo en el anciano especialmente frecuen-te la presencia de dificultad respiratoria, mareo ytemor a caer. La sintomatología agorafóbica es tam-bién frecuente en esta población y suele manifestar-se por la negativa a salir del domicilio excusándoseen el miedo a ser atracado o sufrir una caída.

El trastorno por angustia en los ancianos es po-co frecuente, sobre todo el de aparición tardía y

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afecta más a la mujer. Es más común el tipo que hacomenzado en épocas más precoces de la vida ycursa de manera crónica. Clínicamente, la enfer-medad de aparición tardía se suele caracterizar poruna menor frecuencia de síntomas durante las cri-sis, menor evitación y menores puntuaciones en lasescalas de somatización, respecto a otros ancianoscon trastorno de pánico de inicio precoz (39). Lospacientes con pánico de inicio tardío presentaríanuna mayor frecuencia de disnea y sensación deahogo que los de inicio precoz. A largo plazo, pare-ce que el trastorno de pánico se asocia con mayormortalidad de origen cardiovascular en los pacien-tes varones. Es importante señalar que la apariciónde crisis de pánico por vez primera en un ancianoobliga a un estudio médico cuidadoso prestandoatención al diagnóstico diferencial con dolores torá-cicos atípicos y crisis comiciales parciales comple-jas entre otras causas.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

La prevalencia es baja para el trastorno que cum-ple la totalidad de los criterios diagnósticos (del 1 al2%), siendo las cifras mucho mayores para el síndro-me ansioso subumbral (aproximadamente 17%). Esmás frecuente que el trastorno de ansiedad generali-zada haya comenzado en etapas previas de la vidadel paciente, obligando la aparición tardía al examende posibles causas desencadenantes, tanto físicas co-mo emocionales o situacionales.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA

Según el estudio E.C.A. (40) las fobias son el tras-torno de ansiedad más frecuente en el anciano. Noobstante, estos datos han sido criticados desde elpunto de vista metodológico y la realidad probable-mente no sea tan acentuada. Las temáticas fóbicasson similares a las del adulto. En el caso de la agora-fobia, que no está necesariamente ligada a la presen-cia de crisis de pánico, Lindesay (41) encontró que lamayoría de estos problemas en los ancianos habíantenido un inicio tardío y estaban ligados a la apa-rición de enfermedades físicas o acontecimientoscomo caídas o resbalones. La prevalencia de agora-fobia varía entre un 1,4% y un 7,9% siendo clara-mente más frecuente en la mujer. Las situacionesmás temidas son el transporte público (60%), multi-tudes (42%), lugares cerrados (35%), caminar solo(35%) y alejarse de casa (30%). Las fobias específicasde comienzo precoz es fácil que continúen inaltera-das en la edad avanzada. Las fobias de aparición tar-día, suelen estar ligadas a los temores típicos de laedad avanzada. La prevalencia de las fobias específi-cas sería de alrededor del 4%, con una proporciónsimilar en varones y mujeres.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Esta enfermedad afecta hasta al 2% de la pobla-ción siendo más frecuente en mujeres, obteniéndoseen los ancianos cifras algo más bajas. La prevalenciatambién es mayor en medio institucional que entrelos ancianos que viven en la comunidad. La enferme-dad suele aparecer antes de los 50 años y cursa demanera crónica hasta el final de la vida. La presenta-ción por primera vez en la edad avanzada es rara,aunque es aún más infrecuente que lo haga en el pe-ríodo entre los 45 y los 65 años. El cuadro clínico essimilar al del adulto. La ideación obsesiva relaciona-da con imágenes o pensamientos de tipo religioso esespecialmente frecuente en los ancianos. En los ca-sos, frecuentes, de evolución a lo largo de muchosaños, los pacientes pueden llegar a cierto grado detolerancia y relativización de los síntomas.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El trastorno de estrés postraumático relacionadocon un acontecimiento vivido en la edad adulta, pue-de cronificarse y alcanzar la edad avanzada, como lodemuestran los ancianos sobrevivientes del holocaus-to nazi o los prisioneros de la guerra. Pero tambiénpuede desarrollarse a raíz de un acontecimiento vivi-do ya en la edad senil. Durante el seguimiento de pa-cientes ancianos que vivieron el desastre aéreo deLockerbie, en que un avión explotó sobre esta ciu-dad del Reino Unido, se encontró una alta prevalen-cia de trastorno por estrés postraumático y trastor-nos depresivos un año después del acontecimiento.A pesar de ello, en el seguimiento a los tres años, es-tos trastornos habían mejorado sustancialmente odesaparecido en un elevado número de casos. Estosdatos hablan a favor de la capacidad de recuperaciónde muchas personas de edad respecto de aconteci-mientos de gran impacto emocional, aunque aúnexisten muy pocos datos de estos problemas en po-blación geriátrica.

COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOSDE ANSIEDAD

Diferentes enfermedades específicas y problemasclínicos pueden coexistir y complicar el curso y trata-miento de los trastornos de ansiedad. Entre los másimportantes figuran la depresión, la demencia, el in-somnio y los problemas relacionados con el alcohol.En la demencia la presencia de ansiedad es típica deestadios precoces, en relación con la percepción sub-jetiva de los déficit y el deseo de sobreponerse a ellos.También se observa en estadios medios, manifestadacomo una dificultad de modulación de la respuesta an-te circunstancias adversas, a veces mínimas. En los es-tadios avanzados, se presentan más problemas con-


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ductuales que ansiedad propiamente dicha. La de-presión es el principal problema comórbido de laansiedad, con quien comparte además numerosossíntomas. Alrededor del 50% de los pacientes condiagnóstico primario de ansiedad generalizada tienensintomatología depresiva. La diferenciación de los dostrastornos tiene importancia porque la ansiedad o ladepresión que se presentan de forma aislada respon-den a tratamientos diferentes, esto es, a fármacos an-siolíticos o antidepresivos respectivamente.

MANEJO DE LA ANSIEDAD EN EL ANCIANO

El manejo terapéutico de los trastornos de ansie-dad del anciano no difiere en sus fundamentos delque ha de hacerse en el adulto, aunque se precisandeterminadas modificaciones para adaptarlo a laspeculiaridades de esta edad. Desde el punto de vistafarmacológico, habrán de utilizarse básicamente losmismos grupos que se utilizan en el adulto para simi-lares patologías, siempre que esto sea posible. LaTabla VII muestra las estrategias fundamentales detipo farmacológico en el abordaje de los distintostrastornos de ansiedad. Como puede observarse, eltratamiento se centra fundamentalmente en la utili-zación de benzodiacepinas, antidepresivos y en me-nor medida, neurolépticos. Las pautas de utilizaciónde benzodiacepinas aparecen en la Tabla VIII. Deotro lado, el manejo psicoterapéutico de la ansiedad,sea en forma de apoyo, sea como una terapia es-tructurada, no es menos importante en la edad avan-zada que en el adulto joven.

Los pacientes y su familia cercana han de ser in-formados adecuadamente de la naturaleza del tras-torno y del probable curso que puede seguir. El trata-miento farmacológico debe encontrar un adecuadobalance en el cociente entre beneficio y riesgo, te-niendo en cuenta también las expectativas de vida delpaciente. En este sentido, por ejemplo, resulta pocoadecuado hablar de riesgo de dependencia en un pa-ciente que recibe benzodiacepinas y es portador deuna neoplasia que acabará con su vida en un año. Encualquier caso, los efectos del tratamiento y la adhe-rencia del paciente al mismo, han de ser monito-rizados estrechamente. Conviene recordar que existeuna cierta propensión, que es preciso combatir, amantener indefinidamente los tratamientos que seprescriben a los ancianos, en la creencia errónea deque los procesos que les afectan tienden casi siemprea la cronificación. El tratamiento ha de ser manteni-do sólo durante el espacio de tiempo que dura el ma-nejo activo del episodio actual y en los casos en quesea pertinente un tratamiento preventivo de las recaí-das. Un tratamiento que no es monitorizado y segui-do de cerca, corre el riesgo de prolongarse innecesa-riamente.

TRASTORNOS AFECTIVOS O DEL HUMOR

TRASTORNOS DEPRESIVOS

La sintomatología depresiva es un hallazgo comúnen la población anciana. Se trata de una serie detrastornos que pueden llegar a producir un enormesufrimiento, y han sido asociadas a una calidad de vi-

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Benzodiacepina Dosis diaria Observaciones

Alprazolam 0,25 a 1,5 mg Repartir en 2 o 3(máximo) tomasLas dosis más altas enel T. por angustia

Alprazolam retard 0,5 a 1,5 mg 1 sola dosis al díaLas dosis más altas enel T. por angustia

Lorazepam 0,5 a 3 mg Repartir en 3 vecesal día

Oxazepam 10 a 45 mg Repartir en 3 vecesal día

Diazepam 2 a 15 mg Uso ocasional,no continuado

Clorazepato 7,5 a 30 Uso ocasional,no continuado

Tabla VIII

Pautas de utilización de algunasbenzodiacepìnas en el anciano

Tratamiento TratamientosTrastorno de elección alternativos

T. de pánico con Alprazolam normal Imipraminao sin agorafobia o retard/ISRS IMAO

T. ansiedad Benzodiacepinas: Buspironageneralizada Alprazolam retard, Antidepresivos,

lorazepam sedantes

T. obsesivo- ISRS Clomipraminacompulsivo

Fobia social:Generalizada IMAO BenzodiacepinasEspecífica Betabloqueantes Buspirona

Fobia específica Benzodiacepinas Betabloqueantes

Ansiedad severa, Neurolépticosdemencia

Tabla VII

Estrategias de tratamientofarmacológico de los trastornosde ansiedad en el anciano

da menor, un incremento de enfermedades físicas eincapacidades y una muerte prematura. Por su ex-tensión e implicaciones clínicas, la depresión en laedad avanzada puede ser considerada un verdaderoproblema de salud pública.

ETIOPATOGENIA Y FORMAS CLÍNICAS

La depresión geriátrica, independientemente de laforma clínica que en concreto adopte, ha de ser con-siderada como el resultado de la conjunción de va-rios factores heterogéneos que actúan en el terrenopersonal de cada paciente determinado.

Los factores de riesgo de orden biológico, inclui-dos los genéticos, tienen tanta importancia como enla edad adulta, especialmente para los casos que co-menzaron en esa edad y recidivan. Los aspectos ge-néticos tienen sin embargo una importancia menorpara una parte de los casos que comienzan tardía-mente. Adicionalmente, se considera que las modifi-caciones que ocurren en la neurotransmisión son unfactor predisponente para la aparición de episodiosde trastorno afectivo a esta edad.

Adicionalmente, los aspectos psicosociales cobranespecial importancia en este período. Es común en-contrar que los pacientes deprimidos han experimen-tado acontecimientos vitales previos a la aparición delepisodio, que suelen estar relacionados con pérdidaspersonales o en su entorno y que favorecen situacio-nes de aislamiento y soledad. Determinados autoreshan descrito también una mayor frecuencia de episo-dios depresivos en ancianos que sufrieron pérdidasprecoces, especialmente pérdidas de figuras parenta-les durante la infancia. Adicionalmente, la presenciade factores que provocan un estrés crónico, puedeestar detrás del desencadenamiento de trastornos de-presivos. Entre estos factores se encuentran los cita-dos al comienzo de este capítulo, si se mantienen du-rante un período prolongado de tiempo.

Los episodios depresivos, en especial los del tras-torno depresivo mayor, pueden revestir similares ca-racterísticas en el adulto y en el anciano, aunque estesiempre vivirá los síntomas en consonancia con loscondicionantes intrínsecos a su edad. Desde el puntode vista de las presentaciones diferenciales, dos for-mas clínicas específicas merecen un comentario de-tallado. Se trata de determinados trastornos depresi-vos de aparición por primera vez en la edad tardía, yde las formas menores de depresión.

Depresión de inicio tardío

Una cuestión que ha ido adquiriendo importanciaa lo largo de diferentes estudios es la diferenciaciónentre las depresiones cuyo inicio se ha producido enla edad tardía, de aquellos episodios depresivos quecomenzaron en la edad adulta y cuyas recurrencias

aparecen también en épocas tardías. Las investiga-ciones parecen indicar que la etiopatogenia no es lamisma en las dos situaciones. Las características quediferencian a estos procesos de inicio tardío, o al me-nos a una parte de ellos, son una menor incidenciade historia fami-liar de depresión, es decir, una me-nor carga genética, pero una mayor prevalencia detrastornos cognitivos, de recurrencias, de comorbili-dad médica y de mortalidad. Las imágenes de RMcraneal suelen mostrar una mayor frecuencia deatrofia cerebral aunque no de la magnitud que se ob-serva en la demencia. Asimismo se describen un ex-ceso de hiperintensidades en sustancia blanca peri-ventricular y profunda así como en ganglios basales(42) que sería el exponente de una patología vascularcerebral difusa. Estas formas de depresión, que algu-nos llaman depresión vascular, son más frecuentesde lo que se pensaba al principio. Se trata de proce-sos con peor respuesta al tratamiento antidepresivoy peor evolución. Una parte de los pacientes termi-nan por desarrollar un mayor deterioro cognitivo yfinalmente una demencia.

Depresión menor

Existe evidencia tanto clínica como epidemiológi-ca de que el número de personas con síntomas de-presivos que no cumple los criterios de depresiónmayor excede claramente al que sí los cumple. Setrataría de pacientes con síntomas afectivos de me-nor intensidad o duración de lo requerido para eldiagnóstico de depresión mayor, pero que inciden demanera significativa en su rendimiento personal y re-lacional. Esta situación clínica no encuentra un claroacomodo en las clasificaciones actuales y podría es-tar situada dentro de las situaciones siguientes: remi-sión parcial o pródromos de Depresión Mayor, tras-tornos debido a enfermedad somática, depresiónmenor (diagnóstico que aparece en uno de los apén-dices del DSM-IV), trastorno depresivo breve recu-rrente, distimia, o alguno de los antiguos diagnósti-cos CIE-9 como personalidad depresiva o depresiónneurótica.

La mayoría tienen sus definiciones, más o menosoperativas, en los correspondientes manuales diag-nósticos, pero lo cierto es que con frecuencia, el mis-mo paciente anciano puede ser incluido en más deuna de estas categorías. En el apéndice de la últimaedición de la DSM aparece propuesto el diagnósticode Depresión Menor, que podría ser usada como undiagnóstico útil para muchos de estos casos. Para serdiagnosticado de tal, el paciente ha de sufrir un tras-torno de dos o más semanas de duración, con tresde los ocho criterios de depresión mayor. Es una si-tuación que causa un distrés significativo, pero queno cumple la totalidad de los criterios ni de depre-sión mayor ni de distimia. Esta propuesta diagnósti-ca no aparece en la CIE, pero sería interesante el es-


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tudio de la posibilidad de su inclusión en futuras edi-ciones.

En realidad todos estos trastornos se diferencianmal entre sí, pero suelen poderse diferenciar relativa-mente bien de la Depresión mayor, cuyo conceptoes el que resulta más claro, sobre todo si se acompa-ña de síntomas melancólicos.

Las formas menores de depresión, incluida la dis-timia, causan un considerable sufrimiento al pacienteanciano. Kivela et al. (43) identificaron en los paísesnórdicos un grupo de pacientes distímicos de edadavanzada, que no cumplían criterios de depresiónmayor. Encontraron claramente que sus niveles deincapacidad y gravedad sintomática eran compara-bles con la de los pacientes con depresión mayor. Es-tas formas menores de depresión son responsablestambién de un mayor uso de recursos sanitarios (44).

Por otro lado, muchos clínicos expresan la impre-sión de que los pacientes ancianos con formas me-nores de depresión responderían mejor a los trata-mientos farmacológicos –incluso aunque el resultadosea la remisión parcial de la sintomatología– que losadultos que padecen formas equiparables y no ma-yores de depresión. Desafortunadamente la presen-cia de depresión mayor suele ser uno de los criteriosde inclusión básicos en los ensayos clínicos controla-dos de medicaciones antidepresivas, tanto entre losnumerosos que se realizan con población adulta, co-mo en los menos frecuentes que incluyen poblaciónde edad avanzada. Es preciso por tanto realizar estu-dios sobre esta población con formas menores dedepresión que permitan valorar la validez de esta im-presión clínica.

Depresión secundaria

El proceso de envejecimiento da lugar por sí mis-mo a una mayor vulnerabilidad para desarrollar en-fermedades que frecuentemente presentan un cursocrónico e incapacitante. Varias enfermedades médi-cas han sido descritas como factores etiológicos o fa-vorecedores para la aparición de cuadros depresivos.Los más importantes aparecen en la Tabla IX. Es im-portante señalar que las depresiones son entre 3 y10 veces más frecuentes en los ancianos con enfer-medades médicas que en el resto de población geriá-trica.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Lo nuclear de la depresión es el descenso del esta-do de ánimo, pero este puede no ser percibido porel paciente en toda su magnitud. Por ejemplo, deter-minadas personas con dificultades para el procesomental de las emociones y los sentimientos, o conescasa capacidad de introspección, pueden repararmás en la sintomatología física del problema que en

los aspectos psicológicos. Los pacientes de edadavanzada pueden no quejarse de tristeza o camuflar-la como una respuesta emocional esperable –aunquefalsamente– a su edad y manifestar los síntomasprioritariamente en la esfera corporal. Todas estasdificultades hacen que con mucha frecuencia la de-presión no sea detectada o diagnosticada adecuada-mente.

La sintomatología presentada en las depresionesde los ancianos es en general bastante similar a la de

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NEUROLÓGICAS

Enfermedad de AlzheimerEnfermedades vasculares cerebralesSíndrome depresivo post-ictusDemencia vascular, en especial infarto de núcleos dela baseInfartos cerebrales silentesEnfermedad de Biswanger

Enfermedad de Parkinson

ENDOCRINOLÓGICAS

Hipotiroidismo. Hipertiroidismo apáticoHiperparatiroidismo (hipercalcemia)Enfermedad de AddisonEnfermedad de Cushing

INFECCIOSAS

InfluenzaTuberculosisNeurosífilis

INFLAMATORIAS

LupusArteritis de la temporalArtritis reumatoide

NUTRICIONALES

Déficit de vitamina B12, folatos, tiamina

NEOPLÁSICAS

Tumores del lóbulo frontalTumor de cabeza del páncreasMetástasis de carcinomas primarios de próstata,pulmón, mama, gastrointestinales

MEDICAMENTOSAS

Entre otros: benzodiacepinas y neurolépticos (uso cróni-co), cimetidina, clonidina, disulfiram, indometacina,L-Dopa, barbitúricos, metildopa, reserpina, proprano-lol, vinblastina

Tabla IX

Algunas causas médicasde depresión senil

pacientes más jóvenes. Se ha intentado determinarlos signos diferenciales que serían más típicos de ladepresión geriátrica respecto a la del adulto. Los quese exponen a continuación son los que aparecen demanera más consistente en la literatura, aunque hayque decir que para cada uno de ellos existen tambiéntrabajos que desmienten su especificidad (45). Porejemplo, se ha descrito que los síntomas somáticosse presentarían con mayor frecuencia, lo que puedeser una expresión sintomática particular, o simple-mente el resultado del aumento de la intensidad o elsentimiento subjetivo de molestias somáticas realessubyacentes, como puede ser el caso de enfermeda-des que cursen con dolor. Los síntomas hipocondría-cos también son frecuentes y están descritos en el65% de los cuadros depresivos en ancianos. Son derelevancia clínica ya que han sido señalados comofactores de riesgo para intentos de suicidio (46).Otros síntomas descritos con frecuencia son una ma-yor presencia de fenómenos psicomotores, sea enforma de agitación o enlentecimiento, de alteracio-nes cognitivas, de anorexia y pérdida de peso. Lasintomatología psicótica y también la melancólicatambién se ha dicho que es más frecuente en los an-cianos. Asimismo, los sentimientos de culpa y en es-pecial la ideación suicida y el suicidio sí que puedenclaramente vincularse a la depresión geriátrica enmayor medida (11).

Las enfermedades afectivas en los ancianos pue-den cursar con sintomatología psicótica, congruenteo no con el estado de ánimo. Estos fenómenos noson raros en pacientes con trastornos depresivos decierta severidad siendo incluso más frecuentes en ladepresión del anciano que en la del adulto. Habla-mos en este sentido de los ancianos como grupo, yaque no está clara una asociación directa de la proba-bilidad de aparición de fenómenos delirantes confor-me avanza la edad a partir de los 65 años. Estos síparecen ser más frecuentes cuanto mayor sea laedad de inicio de los síntomas depresivos (48). Entrelos ancianos atendidos en servicios psiquiátricos, laproporción de pacientes depresivos delirantes puedesuponer al menos la tercera parte del total de las de-presiones mayores. Al igual que ocurre en la depre-sión no psicótica existe una mayor prevalencia dedepresiones psicóticas en la mujer, pero la propor-ción respecto a los varones es menor que en la de-presión no delirante. También es más frecuente enlos pacientes no casados, especialmente entre los va-rones. El contenido delirante tiende a ser de tipo hi-pocondríaco en los varones y persecutorio en lasmujeres.

El uso de escalas puede ayudar al diagnóstico delas diferentes formas de depresión senil, pero ha deprecisarse que son un método de screening o valora-ción y nunca han de sustituir a la exploración clínicarealizada por el psiquiatra. En el momento actual va-rias de ellas están disponibles en castellano (49). Laescala de depresión geriátrica GDS está ideada para

su aplicación específica a ancianos y se compone de30 ítems dicotómicos. También existe una formaabreviada de 15 ítems. La versión castellana ha obte-nido buenos resultados de validez y fiabilidad. La es-cala para depresión de ancianos físicamente enfer-mos EVANS, resulta de utilidad en servicios demedicina interna para ayudar al diagnóstico en pa-cientes con enfermedades somáticas, sin embargono ha sido validada por estudios españoles. En elcontexto del hospital general, la escala HAD que síestá validada en castellano, puede aplicarse con sufi-ciente confianza a población geriátrica. Por el con-trario, la escala de Hamilton para la valoración de ladepresión, no suele ser un buen instrumento, ya quetiene una gran carga de síntomas físicos que en lapoblación anciana -que puede portar realmente es-tos síntomas sin que estén ligados a la depresión-puede arrojar un número excesivo de falsos positi-vos. En la depresión que aparece en el contexto dela demencia, el GDS no es un buen instrumento y seprefiere la escala de Cornell.

FORMAS FRECUENTES DE COMORBILIDAD

Depresión y ansiedad

Se trata de dos problemas muy relacionados, so-bre todo en los pacientes de edad. Alrededor del50% de los pacientes con diagnóstico primario deansiedad generalizada tienen sintomatología depresi-va. En el otro sentido las cifras son aún más altas yhasta un 80% de los pacientes con diagnóstico pri-mario de trastorno depresivo tienen niveles altos deansiedad. En el tratamiento, es preciso valorar am-bos componentes, ya que los síntomas afectivos nomejoran con ansiolíticos, pero los síntomas de ansie-dad ligados a la depresión, sí pueden hacerlo con eltratamiento antidepresivo

Depresión y dolor

En la edad geriátrica, la presencia de enfermeda-des que cursan con dolor importante es frecuente.Diferentes trabajos han constatado la existencia detrastornos depresivos en sujetos afectos de dolor cró-nico benigno (por ejemplo neuropatías crónicas) ode dolor crónico maligno como el oncológico. Lapresencia de depresión en estos pacientes condicio-na con frecuencia el pronóstico y el curso de la en-fermedad orgánica de base.

Se ha discutido si el dolor crónico persistente es lacausa de la aparición de un trastorno depresivo o vi-ceversa (50). Ambas circunstancias son posibles. Aveces el dolor puede ser el síntoma cardinal de unadepresión, o el motivo de consulta. Pero lo más fre-cuente es que en pacientes con procesos dolorososcrónicos de cualquier índole se desarrollen cuadros


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afectivos. Desde el punto de vista neurobiológicoambas entidades comparten mecanismos bioquími-cos si no similares, al menos próximos. Estos inclu-yen entre otros alteraciones en el metabolismo de laserotonina y noradrenalina, modificaciones a nivelde receptores para monoaminas y alteraciones en elsistema opioide endógeno.

De todo lo anterior se ha derivado el uso de anti-depresivos para el tratamiento del dolor crónico aso-ciado o no a depresión. Los resultados de esta pautafarmacológica precisan de un buen diagnóstico dedepresión y de un adecuado tratamiento analgésicoconcomitante. Con todo, la calidad de vida de un pa-ciente con dolor crónico y depresión leve o grave alque se le asocia un tratamiento antidepresivo ade-cuado resulta más satisfactoria que si no se realizaningún tipo de intervención psicofarmacológica. Porúltimo, no hay que olvidar que el dolor crónico es unfactor que aumenta el riesgo de suicidio. En estos ca-sos es más que probable la existencia de una depre-sión grave que ha pasado desapercibida.

Depresión y accidente cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular aumenta el riesgode padecer depresión. Se calcula que la incidencia dedepresión tras un accidente vascular agudo puede al-canzar el 40%. Existe un criterio temporal en cuantoa la aparición de la sintomatología depresiva, comofue estudiado por Astrom et al. (51). Este grupo rea-lizó un estudio longitudinal de tres años y encontra-ron una prevalencia de depresión mayor de alrede-dor del 25% de aparición precoz, 30% a los tresmeses del ictus, 15% al año, 20% a los dos años y30% a los tres años.

Se ha asociado claramente una mayor frecuenciade depresión a la localización de la lesión en el he-misferio izquierdo, especialmente si es en su zonaanterior. La historia de antecedentes psiquiátricosprevios, mayor edad y presencia de acontecimientosvitales estresantes, aumenta el riesgo de aparición dedepresión post ACV. Existe mayor mortalidad en lospacientes con escaso soporte social y en los que lossíntomas depresivos aparecieron precozmente. Ensu tratamiento se han utilizado con éxito antidepresi-vos tricíclicos como la amitriptilina o imipramina eISRS como el Citalopram.

Depresión y enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un trastorno fre-cuente en la edad avanzada. La asociación con sínto-mas psiquiátricos es muy elevada, produciéndose so-bre todo deterioro cognitivo, trastornos afectivos,psicóticos y cambios en la personalidad. De hecho,la descripción inicial del propio Parkinson hacía re-ferencia a síntomas melancólicos en su paciente.

Puede cifrarse la prevalencia de sintomatología afec-tiva en alrededor del 40%, siendo la mitad de los ca-sos depresiones mayores, en segundo lugar tras-tornos distímicos y una pequeña proporción dedepresiones con características atípicas. Característi-camente a los síntomas afectivos suelen añadirse ni-veles altos de ansiedad. Otros síntomas frecuentesson la irritabilidad y el pesimismo, pero suelen darsemenos ideas de culpa y autorreproches que en la de-presión primaria. La ideación autolítica es frecuente,pero a pesar de ello, se dan tasas bajas de suicidioconsumado.

Son factores de riesgo para la depresión el sexofemenino, antecedentes personales de depresión(pero no familiares) bradiquinesia, marcha inestable(más que el temblor) afectación mayor del hemisferioizquierdo e inicio precoz de los síntomas parkinso-nianos (pero no la edad del paciente). La apariciónde depresión puede incrementar el deterioro cogniti-vo y ser predictor de desarrollo ulterior de demencia.Algunas medicaciones antiparkinsonianas puedenprecipitar la depresión. Entre ellas están la amantadi-na, bromocriptina, carbidopa y levodopa.

CURSO Y PRONÓSTICO DE LA DEPRESIÓN

La mayoría de los estudios de seguimiento seña-lan una evolución sólo parcialmente favorable. Así,alrededor del 30% tienen una evolución inequívoca-mente buena, entre el 30 y el 50% tienen mejorías yrecaídas y entre el 10 y 30% permanecen enfermosde manera continuada (52). En general las depresio-nes en ancianos se encuentran asociadas a un au-mento de la mortalidad, y los factores descritos depeor pronóstico son la coexistencia con otras enfer-medades orgánicas, acontecimientos vitales desen-cadenantes de carácter grave y la presencia de dete-rioro cognitivo. Un mejor pronóstico ha sido ligadoa un comienzo de la enfermedad antes de los se-tenta años, corta duración de la enfermedad, buenajuste premórbido, ausencia de enfermedad física in-capacitante y buena recuperación de episodios pre-vios.

MANÍA

La prevalencia de los trastornos bipolares es de al-rededor del 1% y queda estable a lo largo de la vida.El inicio de manía en la edad avanzada es posible,pero infrecuente. Se han descrito casos de manía se-cundaria, en los que el cuadro clínico aparece en cla-ra relación temporal con enfermedades orgánicascomo tumores cerebrales, infecciones y medicamen-tos como por ejemplo levodopa o corticoides. Cuan-do el cuadro maníaco aparece por vez primera enpersonas mayores de 65 años han de sospecharseen principio causas orgánicas subyacentes.

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El cuadro clínico puede presentar todas las ca-racterísticas clásicas de la manía del adulto más jo-ven, es decir, elevación del estado de ánimo con dis-traibilidad, disminución del sueño, impulsividad,actitudes irritables o francamente hostiles, conduc-tas e ideación paranoide, grandiosa o de tipo reli-gioso y una mayor frecuencia de abuso de alcohol.El exceso de actividad puede manifestarse medianteun incremento de la realización de tareas cotidianassean laborales o domésticas, gastos excesivos o de-sinhibición social o sexual. No es infrecuente que secombine sintomatología maníaca y depresiva en elmismo episodio. El pronóstico y el curso es similaral de los trastornos depresivos ya que ambos (depre-sión y manía) suelen ser recaídas de un mismo tras-torno afectivo.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOSEN EL ANCIANO

La mayoría de los antidepresivos han mostradoeficacia en la población geriátrica. La elección debe-rá tener en cuenta el perfil de tolerancia del fármacopara ese enfermo particular y las posibles interaccio-nes con otros medicamentos que el paciente puedaestar recibiendo. En términos generales, los antide-presivos tricíclicos presentan más complicacionespara su uso en los ancianos, principalmente por susefectos anticolinérgicos, la posibilidad de producirhipotensión ortostática y de afectar la conduccióncardiaca en caso de bloqueo. Sin embargo, usadosjuiciosamente pueden seguir siendo considerados al-ternativas muy útiles, aunque resultan más difícilesde usar que las nuevas moléculas. En el caso de lasdepresiones más graves, con necesidades de hospita-lización, los tricíclicos siguen siendo una clara elec-ción, siempre que el enfermo los tolere. Existe ciertoconsenso en considerar que la lofepramina y la nor-triptilina serían las opciones más adecuadas en el ca-so de tratamiento con tricíclicos en los ancianos.

La alternativa actual la constituyen los ISRS (cita-lopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertrali-na), IRSN (venlafaxina) o las más recientes nefazodo-na, mirtazapina y reboxetina. El perfil de efectossecundarios de estos medicamentos suele ser másbenigno y transitorio, lo que añadido a su seguridadcardiaca les suele hacer preferibles a los tricíclicos.Sin embargo, en ocasiones los efectos secundarioscomo la inquietud, la anorexia o la producción desintomatología extrapiramidal, pueden llegar tam-bién a impedir su uso. Es el caso por ejemplo de pa-cientes muy delgados o frágiles, en los que la apari-ción de anorexia ligada al uso de ISRS puede ser uninconveniente mayor. Otra situación problemática esla planteada por los enfermos con enfermedad deParkinson u otros síndromes extrapiramidales. Enestos pacientes suele preferirse, si es posible, los me-dicamentos tricíclicos a los ISRS ya que estos últimos

pueden incrementar la sintomatología de temblor yrigidez.

En el tratamiento de la depresión asociada a de-mencia, para la elección del tratamiento farmacoló-gico es fundamental tener en cuenta el espectro deefectos secundarios. Es especialmente importanteque la medicación antidepresiva no interfiera en losprocesos cognitivos ya deteriorados de los pacientes.Por ello, deberían evitarse los antidepresivos tricícli-cos ya que sus efectos anticolinérgicos incrementanel deterioro cognitivo. En todo caso, la lofepraminaes el tricíclico con menos efectos sobre la cognición.Serán de elección los inhibidores selectivos de la re-captación de la serotonina o la venlafaxina, que care-cen de efectos anticolinérgicos.

Los distintos fármacos tienen una diferente capaci-dad de inhibición de las enzimas del citocromo P450,lo que supone un perfil diferente también de interac-ciones con medicamentos de uso común en ancia-nos, como son los antiarrítmicos, digital o teofilina.Las moléculas con menor capacidad de producir inte-racciones clínicamente significativas son citalopram,sertralina, venlafaxina, mirtazapina y reboxetina.

Es necesario recordar también que en las perso-nas mayores es necesario esperar un mayor plazo detiempo para obtener la respuesta terapéutica –gene-ralmente entre 3 y 6 semanas– y, una vez obtenidala respuesta, el tratamiento de mantenimiento ha deser también más prolongado, habitualmente no infe-rior a un año. Con frecuencia se precisan tratamien-tos aún más largos –incluso de por vida– dado el ca-rácter de enfermedad crónica o recurrente que tienela depresión geriátrica en muchas ocasiones.

La Tabla X presenta los fármacos antidepresivosmás importantes de uso en la depresión geriátrica

Los pilares del tratamiento de la fase maníacaaguda son los neurolépticos y el litio. También se hacomprobado claramente la eficacia del litio comoprofilaxis de nuevos episodios maníacos en ancia-nos. Usado juiciosamente, el litio puede proporcio-nar los mismos excelentes servicios a los pacientesbipolares ancianos que lo hace a los adultos.

Cuando el litio se utiliza en la fase aguda y al prin-cipio de cualquier tratamiento profiláctico, se debemonitorizar la función renal y realizar litemias fre-cuentemente, al menos de forma semanal. Se ha re-comendado mantener los niveles entre 0,4-0,6mmol/l, aunque hay ancianos que precisan nivelessimilares al rango habitual de los adultos. Los nivelespor encima de 1 mmol/l sólo han de superarse congran precaución, si es que ha de hacerse alguna vez.Con respecto a la cantidad de litio necesaria para al-canzar niveles terapéuticos, se ha observado que losancianos suelen requerir dosis menores que los adul-tos jóvenes, aproximadamente la mitad y en bastan-tes casos mucho menos, por lo que no es infrecuen-te que basten 400 mg.

Entre los neurolépticos, la risperidona en publica-ciones recientes ha demostrado mejorar significativa-


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mente los síntomas de psicosis y comportamientoagresivo en pacientes con demencia severa (53).

La TEC es la forma de tratamiento más eficaz –in-cluyendo cualquier psicofármaco– en determinadasformas de trastornos depresivos mayores y algunasde psicosis. Es un tratamiento tan seguro que es deelección en variadas formas de depresión en el an-ciano. Las indicaciones actuales de la TEC en lostrastornos afectivos son limitadas pero bien claras.Se trata principalmente de las situaciones de fracasoo intolerancia de medicación antidepresiva, depre-

siones graves con características psicóticas, riesgograve de suicidio, situaciones somáticas comprometi-das, edad avanzada y necesidad crítica de alcanzaruna rápida mejoría.

SUICIDIO

La edad avanzada, es el período más fácilmenterelacionado con la muerte, observándose en estaépoca que el número de suicidios es desproporciona-damente alto respecto a otras edades. Este hecho su-pone un importante problema de salud pública parael que no se han encontrado aún respuestas suficien-tes.

Desde el punto de vista epidemiológico, hay quecomenzar por decir que la medida de los intentos desuicidio y el suicidio consumado se encuentra con di-ficultades metodológicas importantes. Estas vienenderivadas fundamentalmente por las diferentes fuen-tes de donde pueden obtenerse los datos, como pue-den ser los servicios de urgencias, o las fuentes médi-co-legales. Diversos autores han llamado la atenciónrespecto a la tendencia a la subnotificación, fenóme-no que se da en la mayor parte de los países, inclui-do el nuestro (54), lo cual implica que probablemen-te las cifras reales sean mayores que las que semanejan habitualmente.

En muchos países como Estados Unidos, Austria,Holanda Italia o Japón la tasa de suicidios consuma-dos ha aumentado globalmente en los últimos 50años. En España, la incidencia de suicidio tambiénha ido creciendo con el tiempo, aunque lentamentey de forma irregular (54,55). La tasa oficial que se-ñalaba el INE para 1993 (56) era de 6,17/100.000,aunque las cifras reales son, como decimos, proba-blemente mucho más altas. Diversos estudios de in-vestigación, aportan tasas que suelen oscilar entre10 y 15 suicidios consumados por 100.000 habitan-tes y año con un importante componente tambiénde suicidio geriátrico (57).

La franja de edad por encima de los 60 años estáen nuestro país también, especialmente sobrerrepre-sentada. La estadística del INE para 1993 referíauna proporción cercana al 39% para los mayores de60 años. Díaz Suárez et al. (58), en el estudio realiza-do en Gijón (Asturias) entre 1975 y 1986 encuen-tran una tasa media general de 11,1/100.000. Elgrupo de edad más frecuente es el comprendido en-tre 60 y 74 años (28,9% del total), con una tasa de20,6/100,000. Los mayores de 75 años compren-dían el 18,7% de los casos de suicidio, con una tasade 37,8/100,000.

Un hecho singular en la edad geriátrica es que laproporción entre suicidios consumados y tentativassuicidas es enormemente alta respecto a otras eda-des. En general se daría una proporción de alrededorde 1:4 en mayores de 60 años, frente a 1:20 en me-nores de 40 años.

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Dosis diaria Comentarios

TRICÍCLICOS

Lofepramina 70 a 140 mg Gran eficacia ytolerancia. Escasoempeoramientocognitivo

Nortriptilina 75 a 150 mg Bien tolerado. Pocohipotensor

INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA NO ESPECÍFICO

Trazodona 100 a 300 Perfil sedativointenso

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Fluvoxamina 100 a 200 mg Perfil sedativoFluoxetina 20 mg Atención en parkin-

sonianos

Sertralina 50 a 150 mg Escaso perfil de inte-racciones. Pocoanorexígeno

Paroxetina 20 mg Discretamente antico-linérgico

Citalopram 20 a 30 mg Escaso perfil deinteracciones. Pro-bado en depresiónmás enfermedadvascular cerebral

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINAY NORADRENALINA

Venlafaxina 75 a 150 mg Sin efectos anticoli-nérgicos. Atenciónen hipertensos des-compensados

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓNDE NORADRENALINA

Reboxetina 4 a 8 mg Datos iniciales debuena eficacia y to-lerancia en ancianos

Tabla X

Antidepresivos en la depresióngeriátrica

FACTORES ETIOLÓGICOS Y DE RIESGO

La mayor parte de los estudios, tanto en nuestropaís como fuera de él, coinciden en un riesgo supe-rior para los varones, cifrado entre tres y cuatro ve-ces mayor. Con respecto al estado civil los ancianossin pareja (solteros, viudos, separados) presentan unmayor riesgo de suicidio frente a los casados.

Los métodos preferentemente elegidos para con-sumar el suicidio en España, son la suspensión y laprecipitación, que sumados supondrían más del 60%de todos los métodos. En los ancianos, se repite estefenómeno, al que hay que añadir un número signifi-cativo de ellos que mueren por inmersión (59). Losmétodos más violentos se dan sobre todo en los va-rones. En general, los métodos relacionados con so-breingesta de sustancias, son menos frecuentes entrelos ancianos españoles que en otros países.

De la misma manera que ocurre en las personasmás jóvenes, los intentos autolíticos previos incre-mentan el riesgo de ulteriores tentativas, que puedenculminar en el suicidio consumado (60).

La influencia de los factores sociales en el suicidiogeriátrico es compleja. No actuarían por sí solos enla decisión de acabar con la vida, sino como elemen-tos desencadenantes de otros procesos, como enfer-medades psiquiátricas, que ejercen por sí mismostambién influencia en el suicidio.

La enfermedad física también ha sido descrita co-mo un factor de riesgo para el suicidio, teniendo es-pecial interés la presencia de dolor, descrita en un20% de los casos de suicidio geriátrico.

Existe una creciente evidencia de modificacionesde orden biológico en las personas que atentan con-tra su propia vida, vinculadas fundamentalmente a laneurotransmisión serotoninérgica. El hallazgo de ni-veles descendidos de ácido 5H-indolacético y ácidohomovalínico encontrados en el líquido cefalorraquí-deo de pacientes deprimidos suicidas adultos (61,62), ha sido replicado en pacientes de edad avanza-da también (63). Existe una reducción de bindingsites para 5HT-2 en el córtex frontal de pacientessuicidas (64), lo que sumado a la comprobada reduc-ción de estos lugares en la edad senil (65), avanzauna sugerente hipótesis de orden biológico, que po-dría explicar al menos en parte la elevada prevalen-cia de estos actos en este segmento de edad.

Con respecto a enfermedades psiquiátricas exis-ten múltiples evidencias que vinculan depresión y sui-cidio, siendo el riesgo de muerte por suicidio en losenfermos depresivos entre el 15 y 20%. Se ha des-crito una mayor frecuencia en el año que sigue alcomienzo del cuadro. Los trastornos afectivos sonclaramente el principal factor de riesgo para la apari-ción de conductas autolesivas. La presencia de sinto-matología hipocondríaca ha sido también relaciona-da con este fenómeno. Parece claro que los estadíosiniciales de la demencia son un factor de riesgo, quedisminuye de forma marcada al avanzar la enferme-

dad. El delirium, con su nivel fluctuante de concien-cia y la presencia de síntomas psicóticos también hasido asociado al suicidio. En los casos de trastornospsicóticos, la cifra de suicidios es de alrededor del10%. Dentro de los trastornos de ansiedad, la pre-sencia de ataques de pánico se correlaciona con ma-yor ideación suicida e intentos de suicidio a cortoplazo.

MANEJO Y PREVENCIÓN

El suicidio en la edad avanzada es con frecuenciaun acto impulsivo y por lo tanto el momento concre-to en que ocurre es también difícil de predecir. Losfamiliares suelen comentar que el paciente no se hamostrado distinto el día en que comete el acto autolí-tico y tampoco han hablado sobre el futuro en térmi-nos distintos a los habituales.

Sin embargo han sido descritos ciertos signosexternos como una mayor frecuencia de visitas almédico, cambios de testamento o disposiciones deorden económico, modificaciones en la actitud reli-giosa y mayor inquietud. Se sabe que la mayoría delos ancianos que intentan suicidarse ven a un médicoel mes anterior y el 40% lo hacen la semana previaal intento. Los suicidas ancianos visitarían a su médi-co general previamente con más frecuencia que losmás jóvenes (66,67). Este es un factor de gran im-portancia en la detección y prevención del suicidioya que aquellos que lo intentan, suelen presentarse almédico con quejas somáticas atípicas o inhabituales.Deben estudiarse las circunstancias que pueden cau-sar la ideación autolítica junto a las que pueden pre-cipitar finalmente el acto. Los factores de riesgo pre-viamente citados pueden ser considerados como unaguía y habrán de ser sopesados en el contexto deuna evaluación clínica cuidadosa, en la que deben ex-plorarse abiertamente los pensamientos suicidas delpaciente.

Una vez determinado que el riesgo de suicidioexiste, pueden adoptarse una serie de medidas gene-rales. El hecho ha de comentarse con los familiarescercanos y también, de forma adecuada, con el per-sonal sanitario relacionado directamente con el pa-ciente (por ejemplo con el médico general, enferme-ra). Con el conocimiento del paciente, se retiraránaquellos medios potencialmente letales más accesi-bles para éste, como medicamentos o armas de fue-go, ya que se ha comprobado que el acceso fácil aéstos incrementa notablemente el riesgo especial-mente en la población de edad. La necesidad del in-greso ha de ser cuidadosamente evaluada en cadacaso, contando con la participación y colaboraciónde la familia.

De gran importancia es la detección y tratamientode la patología psiquiátrica subyacente. En el caso deenfermedad depresiva, los fármacos antidepresivosinhibidores de la recaptación de serotonina, presen-


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tan un perfil especialmente favorable en el manejodel anciano con riesgo de suicidio. Este perfil se ex-plica en función de su actividad antidepresiva demos-trada en la depresión geriátrica, así como por su ac-ción específica en la reducción de la ideación suiciday su seguridad en el caso de sobredosis.

TRASTORNOS PSICÓTICOS

Los fenómenos psicóticos, entendidos en un sen-tido amplio, son trastornos relativamente frecuentesen la población geriátrica. La mayor longevidad ge-neral de la población está suponiendo que cada vezexistan más personas ancianas que padecen una es-quizofrenia desde su juventud. El incremento igual-mente en la prevalencia de la demencia –que es lasegunda enfermedad generadora de psicosis, tras laesquizofrenia– eleva también de manera sustancial lacifra de pacientes delirantes de edad avanzada. Deotro lado, diversas enfermedades médicas y en espe-cial aquellas que afectan al sistema nervioso central,pueden ser generadoras de psicosis secundarias. Nomenos importante es el fenómeno de la aparición depsicosis genuinas por primera vez en la vejez, delque se ha demostrado un aumento en la incidencia yprevalencia a partir de los cincuenta años (37).

PSICOSIS DE TIPO ESQUIZOFRÉNICODE APARICIÓN TARDÍA

En los años recientes se ha hecho un importanteesfuerzo para caracterizar las formas primarias depsicosis que debutan en la edad avanzada y su rela-ción con la esquizofrenia que, como es sabido, esuna enfermedad más típica de la edad juvenil. El pro-blema es complejo y ha sido abordado de diferentemanera según diferentes líneas de investigación e in-cluso según la tradición nosológica de distintos paí-ses (68). La confusión proviene desde aspectos muydiversos comenzando por no haber existido acuerdohasta recientemente en aspectos tan básicos como elpunto de corte respecto a la edad en que debe deconsiderarse un caso como de aparición tardía. Así,ha habido trabajos que la colocan en los 65 años,junto a otros que incluyen a pacientes a partir de 40o 45. De otro lado, existen autores que excluyen cui-dadosamente determinados diagnósticos como eltrastorno delirante (paranoia) o los enfermos con pa-tología cerebral clara, mientras que otros incluyen atodos los pacientes delirantes. La terminología tam-bién ha sido más causa de confusión que de consen-so y términos como parafrenia han sido entendidosde diferente manera según la tradición de cada país.Así por ejemplo en Alemania se denomina Spätschi-zophrenie (esquizofrenia tardía) a los casos de co-mienzo entre los 40 y los 60 años, ya que la esquizo-frenia es considerada una enfermedad de las etapas

juveniles de la vida y ocurre rarísimamente despuésde los 60 años. En Francia, el término parafrenia de-nomina a psicosis de carácter polimorfo, con gran ri-queza imaginativa y diferenciado de las psicosis aluci-natorias crónicas y de la esquizofrenia. En EE.UU.no se consideraba posible el diagnóstico de esquizo-frenia después de los 45 años hasta el advenimientodel DSM-III-R.

En definitiva, independientemente de cómo se ladenomine, en la actualidad va quedando clara la exis-tencia de una forma de psicosis que aparece en pa-cientes de edad avanzada sin antecedentes delirantesprevios y sin vínculo directo con la demencia o lostrastornos afectivos. Probablemente se trate másbien de un grupo de enfermedades, en el mismo sen-tido que se habla del grupo de las esquizofrenias, conlas cuales guarda similitudes, pero también diferen-cias.

Estas formas tardías de enfermedad psicótica hansido objeto recientemente de una conferencia deconsenso internacional (69). Se trata del fruto delmás importante esfuerzo de investigación y acuerdoen este campo realizado a nivel internacional hastaeste momento. En él se ha decidido denominarlas“Psicosis de tipo esquizofrénico de aparición muytardía” (very late-onset schizophrenia-like psychosis).Este concepto supone la superación de otros comoparafrenia tardía, esquizofrenia tardía o esquizo-frenia del anciano y engloba todos ellos. Los crite-rios básicos mínimos que ha de cumplir un trastorno,para ser incluido dentro de esta denominación son:

—Presencia de fenómenos delirantes.—Presencia de alucinaciones.—Ausencia de trastornos cognitivos generalizados

y progresivos.—Ausencia de trastornos afectivos significativos.El punto de corte respecto a la edad de aparición

se sitúa en los 60 años, aunque se considera quepueden existir casos con similares características enla franja de edad entre los 45 y los 60 años, que sedenominan esquizofrenia de inicio tardío (late-onsetschizophrenia).

Desde el punto de vista de la sintomatología, ensus formas más típicas el paciente se queja de estarbajo el escrutinio hostil de vecinos u otros, quienesestán dispuestos a molestarle o a echarle de su casa.Temas delirantes frecuentes son los que aluden a quelos vecinos emplean aparatos productores de ruidos,rayos o gases, o cualquier otro tipo de ingenio paramantenerles despiertos durante la noche o molestar-les. En ocasiones los vecinos pueden entrar libre-mente en la casa para mover o robar objetos. Suspensamientos pueden ser leídos y a veces anticipa-dos por voces alucinatorias que critican y se burlandel paciente haciendo sugerencias obscenas o some-tiéndoles a insultos vergonzantes o amenazas haciasu vida o integridad. Los delirios de contenido sexualson también frecuentes, sobre todo en las mujeres.Ocurren alucinaciones táctiles en forma de sensacio-

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nes extrañas en el perineo o de tocamientos en zo-nas sexuales. A veces hay quejas de que personajesinfluyentes u otras personas están interesadas eróti-camente en la paciente y le asaltan sexualmente du-rante la noche.

Quizás la característica más típica de los delirioscrónicos que aparecen en los ancianos respecto a lospacientes más jóvenes es el denominado delirio deparamentos o tabiques (70), es decir la permeabili-dad de las paredes, suelos, techos y puertas a los in-flujos dañinos. Se trata de la creencia de que perso-nas, animales, materiales, radiación, sonido o gasespueden pasar a través de una estructura que normal-mente constituiría una barrera para tal paso.

En general los delirios persecutorios afectan al85% de los pacientes, los delirios de paramentos en-tre el 48 y el 68%, los de influencia corporal y pasi-vidad al 40% y los de referencia al 30%. Las alucina-ciones forman parte esencial del cuadro y fueron unade las razones principales de las que se sirvió Krae-pelin para separar el cuadro de la paranoia. Afectarí-an al menos al 80% de los pacientes. Se trata sobretodo de alucinaciones auditivas que estarían presen-tes en alrededor del 75% de los pacientes pero lasalucinaciones de otras modalidades sensoriales noson infrecuentes (71).

Los síntomas de primer rango de Schneider, ca-racterísticos de la esquizofrenia, son comunes. Suprevalencia se encontraría en un rango entre el35% y el 64% (72,73). En todos los casos se tratade fenómenos primarios, desde el punto de vistapsicopatológico, es decir, verdaderos delirios y aluci-naciones. La presencia de sintomatología afectivapuede ser frecuente, aunque de forma secundaria yaque si son prominentes, no cumpliría los criterios depsicosis de tipo esquizofrénico y el diagnóstico es-taría más cercano a un trastorno depresivo con sín-tomas psicóticos incongruentes con el estado deánimo. La frecuencia de esta sintomatología, prefe-rentemente depresiva, es alrededor del 60% (74).Sin embargo, la presencia de afecto aplanado, típi-co de la esquizofrenia precoz, afectaría a menos del10 % de los pacientes (75). El trastorno formal delpensamiento y los síntomas negativos son relativa-mente raros (76).

La similitud sintomática con la esquizofrenia deinicio precoz es grande pero no completa. En gene-ral los trastornos formales del pensamiento, los fenó-menos de pasividad, interferencia, inserción y robode pensamiento, afecto aplanado y los síntomas ne-gativos son más frecuentes en los enfermos con uninicio precoz del trastorno, en tanto que los deliriospersecutorios, sobre todo aquellos más elaborados, ylas alucinaciones son más frecuentes en el grupo deinicio tardío.

En relación con los factores de riesgo, uno de losaspectos más intrigantes de las formas tardías de psi-cosis, en contraste con la esquizofrenia precoz, es lamayor proporción de mujeres respecto a los varo-

nes. La mayoría de los estudios señalan una ratio dealrededor de 7:1 (77). Es más frecuente en personasno casadas y divorciadas. Algunos estudios (78) hanseñalado que una proporción notable de pacientescon esquizofrenia tardía tenían rasgos de personali-dad premórbidos anormales de naturaleza paranoideo esquizoide, con aislamiento social. En relación conel hallazgo de un mayor número de déficit sensoria-les en estos pacientes, estudios recientes apuntanhacia la posibilidad de que lo que en realidad existees una mayor frecuencia de déficit sensoriales no co-rregidos mediante las correspondientes prótesis ocu-lares o auditivas en los pacientes psicóticos, respectoa los controles normales de la misma edad.

Con respecto a la asociación genética, los distin-tos autores coinciden en señalar que los familiares deprimer grado de pacientes con esquizofrenia tardíatienen un riesgo de padecer la enfermedad que es in-termedio entre el que atañe a los familiares de esqui-zofrénicos de inicio precoz y el de la población gene-ral. La prevalencia de antecedentes familiares deenfermedad de Alzheimer, demencia vascular, o de-mencia de tipo cuerpos de Lewy no está incrementa-da. Tampoco hay asociación con las formas E-4 dela apolipoproteína-E.

El empleo de las modernas técnicas de neuroima-gen, permite un estudio más completo de las psico-sis del anciano. Se han realizado trabajos usando es-tas técnicas que han pretendido demostrar que lospacientes con patología psicótica en la edad avanza-da tienen una mayor prevalencia de anormalidadescerebrales que los controles de similar edad. Aunqueesta afirmación general es cierta, no se han demos-trado en todos los pacientes y tampoco de trata deanomalías altamente específicas en cuanto al tipo olugar de la lesión.

Se ha descrito el aumento de la denominada ra-zón o cociente ventrículo a cerebro (79) así como lapresencia de hiperintensidades que pueden localizar-se a nivel periventricular o de sustancia blanca pro-funda. Sin embargo, estas hiperintensidades son mu-cho más típicas de la depresión de inicio tardío quede la psicosis de aparición en la tercera edad. Conrespecto a las alteraciones funcionales descritas des-tacan patrones de hipoperfusión que son más fre-cuentes en zonas frontales y temporales, aunque sehan encontrado algunos casos con hipoperfusión enlos ganglios basales (80).

En relación con alteraciones neuropsicológicas,los pacientes con esquizofrenia tardía muestran unaserie de déficit neuropsicológicos mayores a los es-perables para su edad pero no tan graves como losque muestran los pacientes aquejados de demencia.Estos déficit afectan sobre todo a procesos que resi-den fundamentalmente en el lóbulo frontal y en me-nor medida en el temporal, similares a los encontra-dos en pacientes esquizofrénicos jóvenes (75).

La evolución de la enfermedad es hacia la cronici-dad, tendiendo el curso de la sintomatología a ser


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peor en aquellos pacientes con mayores dificultadescognitivas de inicio (74). Es frecuente la aparición desíntomas depresivos postpsicóticos, una vez instaura-do el tratamiento farmacológico.

EVOLUCIÓN DE LA ESQUIZOFRENIADE INICIO TEMPRANO

Dentro de los cambios inducidos por los nuevosparámetros demográficos de los países avanzados ycomo otra de las consecuencias de la mejora de laatención sanitaria, puede encontrarse que el númerode pacientes esquizofrénicos de inicio juvenil que al-canzan la edad avanzada sea progresivamente ma-yor. Ello contribuye, como se dijo, al aumento de laprevalencia de esquizofrenia.

Los destinos que sufre con el tiempo una enfer-medad como la esquizofrenia, de aparición general-mente precoz en la vida de los pacientes y con ten-dencia a la cronicidad, han sido objeto de cincoestudios fundamentales. De ellos tres fueron realiza-dos en Europa en las ciudades de Zurich (81), Lau-sanne (82) y Bonn (83) y dos en América, concreta-mente en Iowa (84) y en Vermont (85). Todossiguieron a los pacientes al menos durante dos déca-das, generalmente –como el de Lausanne que los si-guió un promedio de 37 años– bastante más. Variasconclusiones pueden extraerse de estos estudios. Laprimera es que se suaviza en gran manera el destinoprogresivo y hacia el deterioro demencial que fueanunciado por Kraepelin. El propio Bleuler en 1911(86,87) ya documentó evoluciones favorables en unaparte de los pacientes conforme avanza la edad. Laevolución a largo plazo en el sentido de la remisión ode estados residuales leves alcanza el 50% en los es-tudios europeos. Asimismo, no existe mayor riesgode evolución hacia la demencia que en la poblaciónno esquizofrénica.

La evolución suele estar caracterizada por un de-terioro que se da en los primeros años de la enfer-medad para alcanzarse luego una cierta estabilidad,donde son posibles las fluctuaciones, pero no de laforma intensa en que suelen darse durante los prime-ros años. En la mayoría de los casos ocurre una esta-bilización sintomática en la edad media de la vidaque persiste con posterioridad. En cualquier caso,otra de las conclusiones de los diferentes trabajos esque el destino de la esquizofrenia en la edad avanza-da es sumamente variable y es difícil proponer patro-nes típicos porque en buena medida no los hay. In-cluso los estudios que señalan peores pronósticosevolutivos han de ser tomados como lo que son, ge-neralizaciones estadísticas que no deben ocultar lapresencia de casos individuales con evoluciones posi-tivas. Sin embargo, también ha de añadirse que unpronóstico más favorable de la sintomatología nosiempre se ve acompañado de forma directa de uncorrelato de buen funcionamiento social. Así, en los

distintos estudios, el número de pacientes capacesde llevar una vida independiente y socialmente ajus-tada no suele superar el 50%.

En general la evolución es hacia la disminución delos síntomas positivos y la persistencia de los sínto-mas negativos. Los subtipos clásicos de la esquizofre-nia sobreviven de una forma mucho más borrosa,dando paso a estados residuales más inespecíficos.Muchas veces reflejan una sobreadaptación a su en-torno de vida, generalmente poco demandante. Sipersisten los síntomas positivos, interfieren en menormedida con la vida cotidiana. La aparición de nuevascrisis agudas se va haciendo cada vez más rara y la si-tuación de los pacientes es de mayor calma a lo largodel tiempo. La aparición de nuevos síntomas deliran-tes o alucinatorios es, aunque posible, bastante infre-cuente. Cuando se da, puede estar relacionada con eldesarrollo de déficit sensoriales (88). De otra parte, laaparición de sintomatología afectiva puede ser fre-cuente. Angst (89) encontró un 44% de pacientescon sintomatología depresiva en su muestra de esqui-zofrénicos ancianos residentes en la comunidad.

MANEJO DE LAS PSICOSIS EN EL ANCIANO

El tratamiento de base de cualquier fenómeno detipo psicótico, con independencia de su etiología, serealiza fundamentalmente con fármacos neurolépti-cos. Las tasas de respuesta al tratamiento de las for-mas tardías de psicosis son comparables a las que seencuentran en la esquizofrenia de inicio precoz (90).En este trastorno, generalmente se necesitan dosisde neurolépticos inferiores a las que se precisan parael tratamiento de la esquizofrenia del adulto joven,aunque superiores a las necesarias para tratar los sín-tomas psicóticos de la demencia (14). En ocasiones,los pacientes pueden ser tratados con dosis inclusomuy bajas de neurolépticos, en forma oral o depot.Generalmente estas no suelen superar los 4 mg dehaloperidol o los 3 mg de risperidona al día. Porcontraste, es importante hacer notar el hecho de quelos ancianos que padecen una esquizofrenia desde sujuventud suelen requerir dosis de neurolépticos muysuperiores –cercanas o iguales a las del adulto– a lasque precisan los enfermos de psicosis tardía.

Como es conocido, la efectividad de los neurolép-ticos en el tratamiento de los síntomas psicóticos vie-ne contrapesada por su capacidad de producir efec-tos indeseables, especialmente en el anciano. La víapor la que la mayoría de los neurolépticos consiguesu eficacia antipsicótica es a través del bloqueo, enmayor o menor intensidad, de los receptores de ladopamina, especialmente el receptor D2. Pero la ac-ción de los neurolépticos alcanza a otros sistemas deneurotransmisión, lo que determina su diferente per-fil de acción y también la aparición de estos efectoscolaterales. Estos tienen que ver sobre todo con lacapacidad de actuar sobre el sistema extrapiramidal

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por la vía dopaminérgica nigroestriada así como laacción sobre receptores muscarínicos e histamínicos.Clínicamente, los efectos adversos más frecuentes enpersonas mayores incluyen sedación excesiva, sínco-pes y caídas secundarios a la hipotensión ortostática,reacciones anticolinérgicas, síntomas extrapiramida-les y disquinesia tardía.

Las nuevas generaciones de fármacos neurolépti-cos, denominados atípicos por su distinto modo deacción sobre la neurotransmisión, presentan un per-fil de efectos secundarios mucho más favorable, jun-to a una eficacia similar. En los ancianos, la moléculamás utilizada de entre estos nuevos neurolépticos yde la que se tiene más información es la risperidona.Otros fármacos, como la olanzapina, quatiepina,sertindol o ziprasidona, están siendo ensayados tam-bién en este grupo de edad.

Los perfiles de efectos secundarios de los distintosfármacos neurolépticos difieren considerablemente yson fundamentales en el momento de la prescrip-ción, especialmente en pacientes con pluripatología.Así, para los pacientes con síntomas parkinsonianospreexistentes, los antipsicóticos de alta potencia co-mo el haloperidol pueden empeorar el temblor y larigidez. Por otro lado, los neurolépticos de alta po-tencia o bien la risperidona, que tienen menor toxici-dad cardiovascular que los de baja potencia, puedenser una mejor opción para los pacientes con trastor-nos cardiovasculares preexistentes. Los antipsicóti-cos de baja potencia y con marcada actividad antico-linérgica como la tioridazina, deberían evitarse en lospacientes con hipertrofia prostática o glaucoma o enlos que ya están tomando otros anticolinérgicos. La

Tabla XI muestra los neurolépticos de más comúnuso en los ancianos, junto a su perfil de efectos se-cundarios. La Tabla XII señala algunas de las caracte-rísticas del posible uso en ancianos de los neurolépti-cos más recientes.

Adicionalmente al tratamiento farmacológico, esde trascendental importancia un manejo de conteni-do psicoterapéutico de los casos, con el fin de mejo-rar la adherencia, habitualmente dificultosa, al trata-miento e incidir sobre los aspectos psicológicos delpaciente, a los que con frecuencia se les presta me-nos atención de lo que sería adecuado (91).

La evolución de las distintas formas de psicosis delanciano depende de su etiología. En el caso de las di-versas modalidades de esquizofrenia, precoces o tar-días, tiende a ser crónica. Sin embargo, un adecuadotratamiento neuroléptico permite a un elevado nú-mero de pacientes verse libres de sintomatología psi-cótica florida a lo largo del tiempo y vivir por tantoen la comunidad. A pesar del curso crónico, se haseñalado que la mortalidad de la esquizofrenia tardíano es alta (92), en cualquier caso mucho menor quela de la demencia o la depresión.

DEMENCIA

La demencia en su conjunto, afecta alrededor del5% de las personas de 65 años, incrementándose se-gún avanza la edad, hasta alcanzar cifras de alrede-dor del 30% a los 85 años. La forma más frecuentees la enfermedad de Alzheimer, que supone alrede-dor del 60 a 70% del total. Esta enfermedad afecta-


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Fármaco Dosis diaria en mg Sedación Hipotensión S. extrapiramidales S. anticolinérgicos Comentarios

Haloperidol 0,5 a 6 Baja Baja Alta Baja Tratamiento están-dar y seguro

Tioridazina 10 a 300 Alta Alta Baja Alta Bien toleradoAtención en car-diópatas

Clorpromazina 10 a 300 Alta Alta Baja Alta Menor potencia

Levopromazina 10 a 75 Muy alta Muy alta Baja Alta Usar con muchaprecaución

Zuclopentixol 2 a 20 Media Baja Media Baja Útil en agitación yDiferencias individuales violencia

Risperidona 0,5 a 6 Media Inicial Muy bajos Muy bajos o nulos Neuroléptico delgrupo de atípicos.Seguro y bien tole-rado en ancianos

Las dosis más bajas suelen corresponder al tratamiento de fenómenos psicóticos en la demencia, las más altas a los ancianos con esqui-zofrenia de inicio precoz. Los pacientes con psicosis tardías de tipo esquizofrénico suelen requerir dosis intermedias.

Tabla XI

Características de los neurolépticos más usados en los ancianos


ría alrededor del 15% del conjunto de personas ma-yores de 65 años calculándose que en España hayalrededor de 400.000 personas que padecen la en-fermedad. Además de la importantísima carga y su-frimiento que supone el trastorno para el propio en-fermo y su familia, se calcula que la enfermedadgenera unos costes de 2 a 4 millones de pesetas porpersona y año, lo que supone 700.000 millones depesetas anuales (14).

El tema de la demencia aparece desarrollado enotro capítulo de la presente obra. En éste nos limita-remos a exponer los aspectos fundamentales de lasintomatología no cognitiva de esta enfermedad. Almargen del impacto de los síntomas cognitivos, lossíntomas psiquiátricos y comportamentales que pre-senta el anciano con demencia revisten especial im-portancia debido a que en buena medida determinanla calidad de vida del paciente y la de sus familiares.Su aparición no está ligada a la edad de comienzo dela demencia aunque lo frecuente es que hagan suaparición en estadíos medios y avanzados de la en-fermedad. Se presentan en un 70 a 90% de los pa-cientes en algún momento de su evolución constitu-yendo el principal motivo de ingreso en hospital oresidencia. Las manifestaciones psiquiátricas más im-portantes de la demencia aparecen a continuación(35,14).

DELIRIOS

Se describen problemas delirantes en el 20-70%de los pacientes con demencia. Pueden aparecerprecozmente y a veces son el primer síntoma de laenfermedad, pero habitualmente ocurren en estadíosmás avanzados. La aparición precoz suele ser sinto-mática de una evolución más rápida, ya que hay cier-ta correspondencia entre delirio e intensidad del de-

terioro cognitivo. Sin embargo, se requiere cierta in-demnidad encefálica para la producción de delirios,por lo que su presencia se hace más rara en estadíosmuy avanzados. Los temas más frecuentes suelen serla sospecha o certeza de robo, con una frecuenciaque puede sobrepasar el 60% seguidos de los deliriosde sospecha, de referencia y la idea de que hay ex-traños en la casa. Hay que decir que distintos deliriospueden ocurrir de forma simultánea, hasta en un75% de los casos o cambiar a lo largo de la evolu-ción de la enfermedad. La presencia de delirios espredictiva de agresividad generalmente verbal y másesporádicamente física.

ALUCINACIONES

Ocurren en la demencia con una frecuencia queoscila entre el 15 al 50%. De ellas, las alucinacionesvisuales son las más habituales, apareciendo en lamayoría de los trabajos cifras entre el 10 y el 15%.Las alucinaciones auditivas oscilan alrededor del 1 o2% al 15%. La presencia de déficit sensoriales im-portantes como son los visuales o auditivos puedepredisponer al desarrollo de alucinaciones. Siguien-do el curso evolutivo, al contrario de los delirios, lasalucinaciones pueden irse haciendo más frecuentescon el progreso de la enfermedad aunque su presen-cia no ha de implicar necesariamente un deterioromás rápido.

Ha de hacerse mención especial a la demenciacon cuerpos de Lewy. Estas formas de demencia secaracterizan por ostentar mayor frecuencia de sinto-matología psicótica en general y en particular de alu-cinaciones. Tanto es así, que la presencia de alucina-ciones visuales bien conformadas y detalladas formaparte de los criterios diagnósticos que para esta en-fermedad se han consensuado (93).

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Dosis diaria tentativa Posibles ventajas Posibles inconvenientes

Olanzapina Inicio: 2,5-5 mg Escasos síntomas extrapiramidales Efecto anticolinérgicoDosis media: 5-15 mg Sin alteraciones hematológicas tipo Ganancia de peso

clozapina Excesiva sedación en algunospacientes

Ziprasidona Inicio: 40 mg Efecto antidepresivo ademásDosis media: 80-150 mg de antipsicóticos Escasa información en ancianos

Quetiapina Inicio: 12,5-25 mg Escasos síntomas extrapiramidales SomnolenciaDosis media: 50-150 mg Buen perfil de seguridad Cataratas en ensayos con

Creciente base de datos animales, no en humanosen ancianos

Todos los datos que aparecen en esta tabla son información preliminar que precisa confirmación con otros estudios.

Tabla XII

Nuevos neurolépticos en estudio

FALSOS RECONOCIMIENTOS E IDENTIFICACIONES

El rango posible es amplio. El paciente puede con-fundir personas familiares entre sí (prosopagnosia).Puede quejarse de la presencia de extraños en la casa(huésped fantasma). También puede darse la identifi-cación errónea de sí mismo, por ejemplo en el espejo(signo de espejo) en el que el paciente conversa con-sigo mismo ante su imagen reflejada, sin reconocerlacomo propia. La situación extrema es el denominadosíndrome de Capgras o delirio de dobles, en que elpaciente piensa –de forma delirante– que un allega-do, generalmente el cónyuge, es un impostor.

SÍNTOMAS AFECTIVOS: DEPRESIÓN Y MANÍA

El vínculo entre los trastornos afectivos y el dete-rioro cognitivo es frecuente. A continuación detalla-mos las posibilidades más habituales (14).

Demencia más depresión

Entre un 20 y un 50% de los pacientes con de-mencia primaria desarrollan un trastorno depresivoen algún momento de su evolución. Lo más frecuen-te es que ocurra en los primeros estadios de la enfer-medad disminuyendo la incidencia al aumentar lagravedad de la demencia. De alguna manera puededecirse que se requiere una relativa indemnidad neu-ronal para poder tener la capacidad de desarrollarsintomatología depresiva, aunque en algunas ocasio-nes pueden identificarse síntomas depresivos en es-tadios avanzados. La etiología de la depresión ligadaa la demencia puede entenderse de forma mixta. Porun lado hay que considerar la reacción psicológicadel paciente que ve mermadas sus capacidades men-tales en un estadio en el que aún es consciente desus déficit. De otra parte, la propia enfermedad pro-duce déficit en la neurotransmisión, lo que sumado ala pérdida de neuronas en determinados lugares co-mo el locus coeruleus, predisponen al desarrollo dela patología depresiva.

Depresión que evoluciona a demencia

Existe un cierto número de casos de depresiones deinicio tardío, es decir, que comienzan por primera vezen la edad avanzada, que evolucionan finalmente ha-cia el deterioro cognitivo y con el tiempo hacia la de-mencia franca. Los factores de riesgo para esta evolu-ción están ligados con la presencia de enfermedadcerebrovascular, que ha podido pasar desapercibida sino ha habido ningún episodio de ictus clínicamentereconocible. Son pacientes que en las pruebas de neu-roimagen, especialmente en la Resonancia Magnéti-ca, muestran datos de problemas vasculares o leucoa-raiosis. Característicamente, se ha descrito en estos

sujetos la aparición de episodios confusionales tras eltratamiento con antidepresivos de efecto anticolinérgi-co como los tricíclicos, incluso a bajas dosis.

Depresión primaria(pseudodemencia depresiva)

La depresión, a cualquier edad, suele cursar concierta sintomatología cognitiva, sobre todo en la esfe-ra atencional y de memoria a corto plazo. En los an-cianos, las quejas subjetivas de mal funcionamientomental suelen acrecentarse e inducir a confusión. Pe-ro se trata de verdaderos trastornos afectivos que, pe-se a las quejas sintomáticas del paciente y su familia,revelan sólo déficit mínimos en la exploración neu-ropsicológica. El paciente padece sobre todo trastor-nos por inatención, al encontrarse replegado en símismo y enfrascado en sus pensamientos depresivos.El término pseudodemencia depresiva ha hecho for-tuna y se utiliza comúnmente para denominar estoscasos, pero pensamos que puede inducir a error. Unavez que se ha diagnosticado una depresión, en ausen-cia de los déficit cognitivos marcados, típicos de la de-mencia, se le debe asignar simplemente el término detrastorno depresivo y no es necesario ningún otro.

Los datos fundamentales para el diagnóstico dife-rencial entre un genuino cuadro depresivo y una de-mencia son la posibilidad de haber experimentadoantecedentes depresivos previos, la instauración rela-tivamente breve (semanas o pocos meses) de los sín-tomas, la presencia de ánimo deprimido, mala autoi-magen y sobre todo de anhedonia (dificultad paraexperimentar sensaciones placenteras), las quejasfrecuentes de problemas de memoria, que no son di-simuladas como ocurre en la demencia sino másbien puestas de manifiesto, la sensación continua defracaso en la exploración de las funciones cognitivas,con frecuentes respuestas “no lo sé” y la buena res-puesta a la medicación antidepresiva.

En un porcentaje entre el 5 y el 15%, pueden de-sarrollarse síntomas de manía, caracterizados por ex-citabilidad, euforia o aumento del estado de ánimo,taquipsiquia y verborrea.

CAMBIOS DE PERSONALIDAD

Constituyen un fenómeno generalizado en la de-mencia obedeciendo principalmente a esfuerzosadaptativos malogrados, así como a la progresiva in-capacidad de modular las respuestas ante los estímu-los desfavorables que la vida ofrece cotidianamente.Tienden a aparecer ya precozmente en el curso de laenfermedad y afectan a casi la totalidad de los pa-cientes. Estos cambios suelen adoptar la forma deuna exageración de rasgos previos o una rigidez delos mismos observándose también dependencia, de-sinhibición, apatía y egocentrismo.


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TRASTORNOS DEL SUEÑO

Muchos pacientes invierten el ritmo nictameral ypresentan insomnio por la noche y, consecuente-mente, aunque no siempre, somnolencia diurna.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

Los trastornos del comportamiento tienden a apa-recer en estadios medios o avanzados siendo quizásel más frecuente la inquietud o agitación psicomo-triz. Estas situaciones pueden estar ligadas simple-mente a la enfermedad demencial en sí o bien estarrelacionadas con ansiedad, malestar interno, la pre-sencia de alguna enfermedad física que ha pasadoinadvertida (como una infección urinaria) o dolor.

La agresividad verbal (hostilidad, gritos, insultos) y fí-sica también pueden ser importantes. Se observa algomás en varones y va apareciendo con mayor frecuen-cia conforme va progresando la enfermedad. La agre-sividad, pese a que puede llegar a ser muy explosiva yasustar a la familia, es fundamentalmente verbal.

Hasta en un 60% de los casos existe en los pa-cientes una tendencia a caminar insistentemente,tanto dentro del domicilio como fuera del mismo

Relacionados con los cambios psicológicos y depersonalidad pueden surgir también comportamien-tos repetitivos especialmente molestos para las per-sonas del entorno. En estadios relativamente avanza-dos aparecen una serie de comportamientos vocalesanómalos en la forma sobre todo de gritos, o lamen-tos, que suelen resultar muy mal tolerados por laspersonas cercanas. Es preciso prestar atención a es-te comportamiento, porque puede ser indicativo deproblemas físicos como por ejemplo dolor.

Mucho menos frecuentes pero muy disruptivosson los trastornos de tipo sexual, aunque general-mente no suelen suponer amenazas reales para losdemás. Entre otros se puede encontrar la práctica deactividades masturbatorias continuadas o en público,la demanda sexual indiscriminada, los tocamientos así mismo o a otros y en general la falta de pudor. Encualquier caso, lo que realmente ocurre con mayorfrecuencia es la presencia de apatía sexual.

Finalmente citaremos comportamientos alteradosligados a los hábitos alimentarios, como la pérdidade discriminación respecto a lo que se come, comidacompulsiva e incontrolada, o hábitos estereotipadoscomo sólo querer comer un determinado alimento.En el otro extremo, también puede aparecer anore-xia, incluso de forma marcada, o la negativa a comer.

MANEJO DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOSEN LA DEMENCIA

El primer paso en el manejo de las alteracionesconductuales es buscar una causa reversible de la

que dependan, distinta de la demencia, que puedaser tratada sin la necesidad de psicofármacos.

Descartadas estas y una vez clarificada la naturale-za primaria de los síntomas, su manejo debería resul-tar de la combinación de medidas farmacológicas yno farmacológicas. Las primeras son indudablemen-te útiles pero no son eficaces en todas las circunstan-cias. Las medidas no farmacológicas deberían usarsesiempre, tanto si se hace uso de fármacos como sino se hace. Entre ellas destacan las aproximacionespsicológicas, enfatizando las técnicas orientadas aproblemas específicos de conducta y, por otro lado,el manejo del entorno del paciente, que intenta mo-dificar las situaciones que rodean a la persona afectadel trastorno, ayudando y proporcionando soportetambién a sus cuidadores.

Los distintos síntomas psiquiátricos se tienden atratar de la misma manera que aquellos que apare-cen fuera del contexto de la demencia. Las indicacio-nes preferentes del tratamiento farmacológico de es-tos síntomas, aparecen en la Tabla XIII.

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Tratamientofarmacológicopreferente Efectividad

Delirios Neurolépticos Alta

Alucinaciones Neurolépticos Alta

Falsos Neurolépticos Inciertareconocimientos

Depresión Antidepresivos Alta

Cambios de No farmacológico Mediapersonalidad

Vagabundeo Neurolépticos Incierta

Problemas de Neurolépticos Mediasueño Benzodiacepinas

Clormetiazol

Conductas Neurolépticos Mediainapropiadas

Incontinencia No farmacológico Media

Inquietud, agitación Neurolépticos AltaBenzodiacepinas

Agresividad Neurolépticos AltaBenzodiacepinas

Conductas sexuales Neurolépticos Mediainapropiadas Antidepresivos ISRS

Tabla XIII

Indicaciones del tratamientofarmacológico de los síntomas

psiquiátricos

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