09/03/13 Apoyo Vital Cardiaco Avanzado (ACLS) en adultos

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Reimpresión Oficial del Dia ® www.uptodate.com

© 2013 Al Dia ®

Autor Charles N Pozner, MD

Editores de Sección de Ron M. Walls, MD, FRCPC,FAAEM Richard L Page, MD

Editor Adjunto Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

Apoyo Vital Cardiaco Avanzado (ACLS) en adultos

Revelaciones

Todos los temas se actualizan en la medida que aparezca nueva evidencia disponible y nuestro proceso derevisión se ha completado.Revisión de la literatura actual a través de: febrero 2013. | Este tema fue actualizada el 04 de febrero2013.

INTRODUCCIÓN - El campo de la resucitación ha ido evolucionando durante más de dos siglos [ 1 ]. La

Academia de Ciencias de París recomienda el boca a boca de ventilación para las víctimas de ahogamiento en

1740 [ 2 ]. En 1891, el Dr. Friedrich Maass realiza los primeros documentados compresiones torácicas en los

seres humanos [ 3 ]. La American Heart Association (AHA) aprobó formalmente la reanimación cardiopulmonar

(RCP) en 1963, y en 1966, se habían adoptado directrices normalizadas para la enseñanza de RCP para lay-

rescatadores [ 2 ].

Avanzadas de soporte vital cardiaco (ACLS) Directrices han evolucionado en las últimas décadas sobre la base

de una combinación de la evidencia científica de la resistencia variable y el consenso de expertos. La American

Heart Association (AHA) elaboró las directrices SVCA más recientes en 2010 mediante la revisión exhaustiva de

la literatura reanimación realizado por el Comité Internacional de Enlace sobre Resucitación (ILCOR) [ 4,5 ].

Directrices son revisados continuamente, pero se lanzó formalmente cada cinco años, y publicado en

Circulation revistas y Reanimación.

Este tema se discutirá el tratamiento de las arritmias cardíacas en los adultos, como se describe en las Guías

2010 de ACLS. La evidencia que apoya estas directrices se presentan por separado, al igual que los temas

relacionados con los tratamientos controvertidos para los pacientes de paro cardiaco, soporte vital básico

(SVB), manejo de la vía aérea, y después de la administración de arresto cardíaco. (Ver "Los datos de apoyo

para soporte vital cardiaco avanzado en adultos con paro cardiaco súbito" y "Tratamientos de beneficio incierto

en soporte vital básico y avanzado cardíaco" y "Soporte vital básico (SVB) en adultos" y "manejo de vía aérea

básico en adultos" y "emergencia de la vía aérea avanzada en adultos" y "post-paro cardíaco gestión en adultos"

.)

DIRECTRICES basada en la evidencia - Debido a la naturaleza de la investigación reanimación, pocos

ensayos controlados aleatorios que se han completado en los seres humanos. Muchas de las recomendaciones

de 2010 de la American Heart Association para soporte vital cardiaco avanzado (en adelante, las Directrices de

2010 ACLS) se hizo basándose en estudios retrospectivos, estudios en animales, y el consenso de expertos [ 5

]. Recomendaciones de la Guía se clasifican según el sistema GRADE [ 6 ]. La documentación justificativa de

las Directrices de 2010 ACLS es revisado en detalle por separado. (Ver "Los datos de apoyo para soporte vital

cardiaco avanzado en adultos con paro cardiaco súbito" .)

PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN

Excelente soporte vital básico y su importancia - Excelente reanimación cardiopulmonar (RCP) y

desfibrilación precoz de arritmias se pueden tratar siguen siendo las piedras angulares de soporte vital básico y

avanzado cardíaca (ACLS). Aunque los 2010 American Heart Association (AHA) Directrices para ACLS (2010

Directrices ACLS) sugieren varias revisiones, incluyendo medicamentos, terapia eléctrica y de control, el énfasis

en la excelente RCP y su papel fundamental en los esfuerzos de resucitación no cambia ( algoritmo 1 y el

algoritmo 2 y figura 1 ) [ 5 ]. Hacemos hincapié en el término "excelente CPR" porque cualquier cosa por debajo

de este nivel no logra una adecuada perfusión cerebral y coronaria, lo que compromete las posibilidades de un

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paciente para la supervivencia neurológicamente intacto. CPR se discute en detalle por separado; principios

clave en el rendimiento de ACLS se resumen en la siguiente tabla ( tabla 1 ). (Consulte "Soporte vital básico

(SVB) en adultos" .)

En el pasado, los médicos frecuentemente interrumpido RCP para detectar pulsos, realizar la intubación

traqueal, u obtener acceso venoso. Las Directrices de 2010 ACLS recomendamos encarecidamente que haga

todo lo posible NO para interrumpir la RCP; otras intervenciones menos vitales (por ejemplo, la intubación

traqueal o la administración de medicamentos para tratar las arritmias) se hacen ya sea mientras se realiza la

RCP o durante la interrupción breve posible. Las intervenciones que no se puede realizar mientras CPR está en

curso (por ejemplo, la desfibrilación) se debe realizar durante breves interrupciones a intervalos de dos minutos

(después de la finalización de un ciclo completo de la RCP).

Los estudios, tanto en el en el hospital y la configuración prehospitalaria demostrar que las compresiones de

pecho a menudo se realiza de forma incorrecta, inconsistente, y con una interrupción excesivo [ 7-11 ].

Compresiones de pecho debe ser de profundidad suficiente (por lo menos 5 cm o pulgadas 2) y la tasa de (al

menos 100 por minuto), y permitir el retroceso completo del tórax entre compresiones, para ser eficaz.

Un desfibrilador bifásico único sigue siendo el tratamiento recomendado para la fibrilación ventricular (FV) o

taquicardia ventricular sin pulso (VT). RCP debe realizarse hasta que el desfibrilador está listo para su descarga

inmediata, se reanuda inmediatamente después del choque se da, sin hacer una pausa para volver a comprobar

el pulso en ese momento. Las interrupciones de la RCP (por ejemplo, los intentos posteriores en los controles

de desfibrilación o pulso) debe ocurrir no más frecuentemente que cada dos minutos, y durante el menor tiempo

posible. Los elementos clave en el rendimiento de la desfibrilación manual se describen en la siguiente tabla (

tabla 2 ).

Los pacientes son a menudo excesivamente ventilado durante las reanimaciones, que pueden comprometer el

retorno venoso resulta en disminución del gasto cardíaco y la perfusión inadecuada cerebral y cardiaca. Una de

compresión 30 a 2 para relación ventilación (un ciclo) se recomienda en pacientes sin vías respiratorias

avanzadas. De acuerdo con las Directrices de 2010 ACLS, ventilaciones asincrónicas en 8 a 10 por minuto si se

administran de un tubo endotraqueal o de las vías respiratorias extraglottic está en su lugar, mientras que las

compresiones torácicas continuas se realizan simultáneamente [ 12 ]. Creemos que 6 a 8 ventilaciones por

minuto son suficientes en el estado de bajo flujo de reanimación cardíaca y ayuda a evitar el exceso de

ventilación.

Gestión de Resucitación equipo - La reanimación de un paro cardíaco súbito (SCA), por su naturaleza, una

baja frecuencia de eventos, la agudeza de altura, es a menudo caótico. Un creciente cuerpo de literatura que

demuestra que mediante el empleo de los principios de gestión de crisis de recursos (CRM), una adaptación de

la industria de la aviación y se introduce en la atención médica por los anestesiólogos, desorganización

disminuye durante la reanimación y atención al paciente mejora [ 13-16 ]. La formación en estos principios para

mejorar la calidad de ACLS realizadas por los médicos de la salud es posible y recomendada [ 17 ].

Hay dos principios que constituyen la base de CRM: el liderazgo y la comunicación [ 15 ]. Reanimaciones por lo

general implican un número de profesionales de la salud de diferentes disciplinas, a veces desde las diferentes

áreas de la institución, que no hayan trabajado juntos antes. Bajo estas circunstancias, la claridad papel puede

ser difícil de establecer. En CRM, es imprescindible que una persona asume el papel de líder del equipo [ 15 ].

Esta persona es responsable de la gestión global de la reanimación, incluyendo: asegurar que todas las tareas

necesarias se lleven a cabo de manera competente, incorporar nueva información y coordinación de la

comunicación entre todos los miembros del equipo, desarrollo e implementación de estrategias de gestión que

permitan maximizar los resultados del paciente, y volver a evaluar el desempeño a lo largo de la reanimación.

El líder del equipo debe evitar la realización de procedimientos técnicos, como el desempeño de una tarea

cambia inevitablemente la atención de las responsabilidades de liderazgo primarias. En circunstancias en que el

personal es limitado (por ejemplo, hospital, comunidad pequeña), el líder del equipo puede ser obligado a

realizar ciertos procedimientos críticos. En estas situaciones, el liderazgo puede ser trasladada temporalmente

a otro médico o el líder del equipo puede verse forzado temporalmente para llevar a cabo ambas funciones,

aunque ello ponga en peligro la capacidad de proporcionar liderazgo competente.

En CRM, la comunicación está organizado para proporcionar una atención eficaz y eficiente. Toda la

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comunicación pertinente pasa por el líder del equipo y las acciones del líder del equipo información importante

con el equipo. Cuando el líder del equipo determina la necesidad de realizar una tarea, la petición se refiere a un

miembro de un equipo específico, idealmente por su nombre. Ese miembro del equipo reconoce verbalmente la

solicitud y realiza la tarea o, si no puede hacerlo, informa el jefe del equipo que otra persona debería ser

asignado. Se hizo especial se coloca en el miembro del equipo asignado repitiendo las dosis del medicamento

y la configuración de desfibrilación de energía para el líder del equipo. Este "circuito cerrado" comunicación

conduce a una transferencia más ordenada de la información y es el estándar apropiado para todas las

comunicaciones durante las reanimaciones.

Aunque la mayoría de las decisiones emanan del jefe de equipo, un buen líder de equipo recluta la sabiduría y la

experiencia colectiva de todo el equipo necesario. Personal de extraños que no participaron en la atención al

paciente se le pide que deje a fin de reducir el ruido y para asegurar que las órdenes del líder y la

retroalimentación del equipo de reanimación se puede escuchar con claridad.

Manejo inicial e interpretación ECG - En las Guías 2010 de ACLS, la circulación ha asumido un papel más

prominente en el manejo inicial de un paro cardíaco. El nuevo 'mantra' es: circulación, vías aéreas, la respiración

(CAB). Una vez que se reconoce la falta de respuesta, la reanimación comienza por abordar circulación

(compresiones torácicas), seguido por la apertura de las vías respiratorias, y entonces la respiración de rescate.

Las Directrices de 2010 ACLS hincapié en la importancia de una excelente realizadas, las compresiones

torácicas ininterrumpidas y desfibrilación temprana. Respiración boca a boca se lleva a cabo después del inicio

de las compresiones torácicas excelentes y la gestión vía aérea definitiva puede demorarse si hay respiración

artificial adecuada sin un dispositivo avanzado en su lugar. (Ver "Excelente soporte vital básico y su

importancia" por encima y por "el apoyo básico de vida (BLS) en adultos", sección sobre "Reconocimiento de un

paro cardíaco" .)

En la situación de detención no cardiaco, las otras intervenciones iniciales para ACLS incluir la administración

de oxígeno, establecer el acceso vascular, colocar al paciente en un monitor cardíaco y saturación de oxígeno,

y la obtención de un electrocardiograma (ECG) [ 5 ]. Los pacientes inestables deben recibir atención inmediata,

incluso cuando los datos son incompletos o presuntiva ( algoritmo 1 y el algoritmo 2 ).

Los pacientes estables requieren una evaluación de su electrocardiograma con el fin de proporcionar un

tratamiento adecuado conforme a las pautas ACLS. Aunque lo mejor es hacer una interpretación definitiva del

ECG antes de tomar decisiones de gestión, el entorno en el que las pautas ACLS se emplean comúnmente

requieren una modificación, el enfoque empírico. Este enfoque está guiado por las siguientes preguntas:

¿El ritmo rápido o lento?

¿Los complejos QRS ancho o estrecho?

Es el ritmo regular o irregular?

Las respuestas a estas preguntas a menudo permiten al médico hacer un diagnóstico provisional e iniciar el

tratamiento apropiado.

VÍA AÉREA GESTIÓN DURANTE ACLS - La ventilación se realiza durante la RCP para mantener la

oxigenación adecuada y para eliminar el dióxido de carbono, aunque esto es menos importante. Sin embargo,

durante los primeros minutos tras la parada cardiaca súbita (SCA), el aporte de oxígeno al cerebro es limitado

principalmente por reducción del flujo sanguíneo [ 18,19 ]. Por lo tanto, en los adultos, la realización de las

compresiones torácicas excelentes tiene prioridad sobre la ventilación durante el período inicial de soporte vital

básico. En los entornos con múltiples equipos de rescate o médicos, ventilaciones y compresiones torácicas se

realizan simultáneamente. (Consulte "Soporte vital básico (SVB) en adultos" .)

Aunque la investigación aún tiene que identificar los parámetros preferidos para la ventilación (por ejemplo, la

frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la concentración de oxígeno inspirado), en general se cree que una

ventilación minuto baja es necesaria para los pacientes con paro cardíaco. Por lo tanto, la disminución de la

frecuencia respiratoria se utilizan (las Guías 2010 de ACLS recomiendan 8 a 10 respiraciones por minuto, con

un dispositivo avanzado en su lugar, creemos 6 a 8 respiraciones son adecuados). Además, se sabe que la

hiperventilación es perjudicial, ya que conduce a aumento de la presión intratorácica, lo que disminuye el retorno

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venoso y compromete el gasto cardíaco. Volúmenes corrientes de aproximadamente 600 mL entregado de una

manera tal que el pecho se eleve controlada se produce en no más de un segundo, se recomienda en las

Directrices de 2010 ACLS. (Consulte "Soporte vital básico (SVB) en adultos", sección en "Ventilaciones ' .)

Teniendo en cuenta estos principios, las Guías 2010 de ACLS apoyar el uso de un dispositivo de bolsa-

mascarilla o una vía aérea supraglótica colocado a ciegas para la ventilación durante el tratamiento inicial del

SCA, aplazando la colocación de un tubo endotraqueal, a menos que la intubación se puede realizar de manera

competente sin necesidad de interrumpir el pecho compresiones. El rendimiento de la ventilación bolsa-

mascarilla (BMV) se describen por separado. (Ver "manejo de vía aérea básico en adultos" .)

Una vía aérea supraglótica insertado a ciegas (por ejemplo, vía aérea con mascarilla laríngea, Combitube ™,

tubo laríngeo) se puede colocar sin interrumpir las compresiones torácicas, proporciona una ventilación

adecuada en la mayoría de los casos, y reduce el riesgo de aspiración en comparación con la ventilación con

bolsa y mascarilla. Por lo tanto, los médicos prefieren ventilar con un dispositivo supraglótico CPR mientras está

en curso, en lugar de realizar la intubación traqueal. Supraglótica vías respiratorias y la intubación traqueal se

tratan por separado. (Vea "Dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil emergencia en adultos", sección en

"dispositivos Extraglottic" y "laringoscopia directa y la intubación traqueal en adultos" .)

Manejo de vía aérea avanzada utilizando una vía aérea supraglótica o intubación traqueal puede no ser el mejor

enfoque para la gestión de pacientes de paro cardiaco en el contexto prehospitalario. Esta opinión está

respaldada por un estudio prospectivo observacional de estudio a nivel nacional japonés que implica 649.359

pacientes con súbita fuera del hospital paro cardíaco [ 20 ]. En este estudio, la tasa de supervivencia con un

resultado neurológico favorable fue significativamente menor entre los tratados mediante técnicas avanzadas de

las vías respiratorias en comparación con la ventilación con bolsa-mascarilla (1,1 frente a 2,9 por ciento; OR

0,38, IC del 95% 0.36 a 0.39). Las mayores tasas de supervivencia con un resultado neurológico favorable

persistió en todos los subgrupos analizados, incluidos los ajustes para el ritmo inicial, el retorno de la

circulación espontánea, RCP y tratamientos adicionales. Aunque este estudio tiene limitaciones debido a su

enfoque observacional y se llevó a cabo en un solo país y por lo tanto pueden no ser generalizables a todos los

entornos, su tamaño y los resultados consistentes a través de todos los análisis de subgrupos apoyar sus

conclusiones.

Si manejo avanzado de la vía aérea se va a realizar en todo en pacientes con paro cardiaco prehospitalario, debe

ser realizada por proveedores competentes, requieren menos de 10 segundos para completar sin interrupciones

de las compresiones torácicas excelentes, y debe usarse sólo después de todas las demás maniobras de

reanimación más esenciales tienen ha iniciado. Una vez realizado, los rescatistas deben evitar la

hiperventilación. Además, a menos BMV adecuado no se puede realizar, la colocación de un dispositivo

avanzado se debe intentar sólo durante las compresiones torácicas activos o diferida para el intervalo de dos

minutos (después de un ciclo completo de la RCP) cuando reevaluación de desfibrilación o el paciente se lleva a

cabo.

El 2010 las Directrices de ACLS incluye las siguientes recomendaciones adicionales sobre el manejo de la vía

aérea durante la realización de ACLS [ 18 ]:

Aunque no hay pruebas, es razonable para proporcionar el 100 por ciento de oxígeno durante la RCP. En

los pacientes que están resucitados con éxito, es importante para evitar la hiperoxia mientras se

mantiene la saturación de oxígeno por encima del 94 por ciento. (Ver "Post-cardíaco gestión detención

en los adultos", sección "Ventilación mecánica ' .)

Presión sobre el cricoides es controvertido y ya no se recomiendan de forma rutinaria durante la

intubación. Puede ser útil para evitar la insuflación gástrica durante la ventilación con bolsa y mascarilla.

Estos temas se tratan por separado. (Ver "La intubación de secuencia rápida en los adultos", sección

"Protección y posicionamiento" .)

Vías respiratorias orofaríngea y nasofaríngea puede ser complementos útiles. Animamos su uso al

realizar la ventilación con bolsa y mascarilla. (Ver "manejo de vía aérea básico en adultos", sección

"Airway adjuntos ' ).

Capnografía continua de forma de onda (se realiza además de la evaluación clínica) se recomienda tanto

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para confirmar y vigilar la correcta colocación del tubo traqueal, y para supervisar la calidad de la RCP y

el retorno de la circulación espontánea. Si la forma de onda de capnografía no está disponible, un

detector de forma de onda de no-CO2 puede ser utilizado, además de la evaluación clínica. (Ver

"Supervisión de dióxido de carbono (capnografía)", en la sección "Las aplicaciones clínicas para los

pacientes intubados" .)

GESTIÓN DE ARRITMIAS ESPECÍFICOS

El paro cardíaco repentino

La fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso - fibrilación ventricular (FV) y taquicardia

ventricular sin pulso (VT) se nonperfusing ritmos que emanan de los ventrículos, cuya identificación ritmo

temprano, desfibrilación y reanimación cardiopulmonar (RCP) son los pilares del tratamiento ( algoritmo 2 y

figura 1 ). La desfibrilación temprana es la acción más crítico en el esfuerzo de reanimación, seguido por el

rendimiento de la RCP excelente. Gestione causas potencialmente tratables según corresponda ( tabla 3 ) [ 18

].

Comenzar a realizar compresiones torácicas excelentes en cuanto paro cardíaco súbito (SCA) es reconocido y

continuará mientras el desfibrilador se está conectado. Si el desfibrilador no está disponible inmediatamente,

continúe con la RCP hasta que uno se obtiene. Tan pronto como un desfibrilador disponible, se adhieren a la

paciente, cárguela, evaluar el ritmo y tratar adecuadamente (por ejemplo, Desfibrilar FV o TV sin pulso, continúe

con la RCP si asistolia o AESP). Continuar la RCP inmediatamente después de cualquier choque se da. (Ver

"Datos de apoyo para soporte vital cardiaco avanzado en adultos con paro cardiaco súbito", sección en "FV y

TV sin pulso" ).

En el caso de un paro cardíaco testigo, realizar la desfibrilación lo más rápidamente posible. Disminución del

tiempo hasta la desfibrilación mejora la probabilidad de éxito de la conversión a un ritmo de perfusión y de

supervivencia del paciente.

Los desfibriladores bifásicos se recomiendan debido a su mayor eficacia en los niveles más bajos de energía [

21-23 ]. Las directrices de 2010 ACLS recomendamos que cuando se emplea un desfibrilador bifásico médicos

utilizar la dosis inicial de energía recomendada por el fabricante (120 a 200 J). Si esta dosis no se conoce, la

dosis máxima puede ser utilizado. Le sugerimos una primera desfibrilación con 200 J con un desfibrilador

bifásico o 360 J con un desfibrilador monofásico de FV o TV sin pulso. Cabe señalar que muchos desfibriladores

externos automáticos (DEA) no permitir el ajuste de la salida de descarga.

Las Directrices de 2010 ACLS recomendar la reanudación de la RCP inmediatamente después de la

desfibrilación sin volver a comprobar el pulso. RCP no debe ser interrumpido para evaluar el ritmo y los golpes

adicionales deben ser considerados con más frecuencia de cada dos minutos. (Consulte "Soporte vital básico

(SVB) en adultos", sección en "Las fases de resucitación ' y "Soporte vital básico (SVB) en adultos", sección

"Desfibrilación" .)

Si la FV o TV sin pulso persisten después de por lo menos un intento de desfibrilación y dos minutos de RCP,

dar adrenalina (1 mg IV cada tres a cinco minutos) de RCP mientras se lleva a cabo de forma continua. La

vasopresina (40 unidades IV) puede sustituir a la primera o segunda dosis de epinefrina.

A pesar de algunos resultados del estudio se han planteado dudas sobre el beneficio de la epinefrina ,

incluyendo un gran estudio prospectivo observacional publicado en 2012, en espera de datos más concluyentes

o un cambio formal en los protocolos ACLS, le sugerimos dar epinefrina en conformidad con las

recomendaciones existentes [ 24 ]. (Ver "Datos de apoyo para soporte vital cardiaco avanzado en adultos con

paro cardiaco súbito", sección en "VF o VT arresto y vasopresores ' .)

La evidencia sugiere que los fármacos antiarrítmicos proporcionar un beneficio de supervivencia en poco

refractario FV o TV sin pulso. Sin embargo, el estado actual ACLS directrices que se pueden usar en ciertas

situaciones. El momento de uso antiarrítmico no se especifica. Se sugiere que los fármacos antiarrítmicos ser

considerados después de un intento de desfibrilación segundo éxito en la previsión de una tercera descarga.

La amiodarona (300 mg IV con una dosis repetida de 150 mg IV como se indica) se pueden administrar

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de FV o TV sin pulso que no responde a la desfibrilación, RCP, y epinefrina .

Lidocaína (1-1,5 mg / kg IV, a continuación, 0.5 a 0.75 mg / kg cada 5 a 10 minutos) puede ser utilizado

si la amiodarona no está disponible.

El sulfato de magnesio (2 g IV, seguido de una infusión de mantenimiento) puede ser utilizado para tratar

la taquicardia ventricular polimórfica consistente con torsade de pointes. (Ver "complejo ancho irregular" a

continuación.)

Refractario FV o TV sin pulso puede ser causado por un síndrome coronario agudo (ACS), en cuyo caso puede

ser una intervención coronaria percutánea realizarse si el paciente está resucitados con éxito y el procedimiento

es factible. Tenga en cuenta que después de un paro cardíaco el ECG puede ser insensible para ACS, la

consulta de cardiología es necesaria para los pacientes con recuperación de la circulación espontánea (ROSC) [

4 ]. Causas que no sean ACS puede llevar a la SCA ( tabla 3 ).

En resumen, el ROSC en VF y bisagras TV sin pulso en la desfibrilación precoz y RCP excelente. A pesar de

las Guías 2010 de ACLS abogan por el uso apropiado de manejo de vía aérea avanzada y el tratamiento con

medicamentos específicos, estas intervenciones no han demostrado mejorar la supervivencia en SCA. Por lo

tanto, este tipo de intervenciones no deben iniciarse a costa de realizar la RCP y desfibrilación precoz

excelente.

Asistolia y actividad eléctrica sin pulso - asistolia se define como la ausencia total de actividad

demostrable cardiaca eléctrica y mecánica. Actividad eléctrica sin pulso (PEA) se define como una cualquiera

de un grupo heterogéneo de organizados ritmos electrocardiográficos sin contracción mecánica suficiente del

corazón para producir un pulso de presión arterial palpable o medible. Por definición, asistolia y AESP son no-

perfusión ritmos que requieren el inicio de la RCP inmediatamente excelente cuando cualquiera de estos casos

( algoritmo 2 ).

En las Guías 2010 de ACLS, asistolia y AESP se tratan juntos porque el manejo exitoso de ambos depende de

excelente RCP, vasopresores, ya la rápida desaparición de las causas subyacentes, tales como la hipoxia,

hiperkalemia, el envenenamiento y la hemorragia [ 18 ]. Asistolia puede ser el resultado de una conducción

primaria o secundaria anormalidad cardiaca, posiblemente a partir de la hipoxia tisular en fase terminal y

acidosis metabólica, o, raramente, el resultado de la estimulación vagal excesiva. Es crucial para identificar y

tratar posibles causas secundarias de asistolia o AESP lo más rápidamente posible. Algunas de las causas

(por ejemplo, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco) resultan en RCP inefectiva. No dude en realizar

procedimientos invasivos para el tratamiento de sospechosos de causas secundarias, y si el paciente está

recibiendo la RCP, hay pocas posibilidades de intervención hará que la situación empeore. En los cuadros de

describir importantes causas secundarias de paro cardíaco ( tabla 3 ).

Después de iniciar la RCP, tratar las causas reversibles según corresponda y administrar adrenalina (1 mg IV

cada tres a cinco minutos). El 2010 ACLS estado Directrices que la vasopresina se puede administrar (40

unidades para los primeros 10 minutos de reanimación) en lugar de la dosis de epinefrina primera o segunda. Al

igual que con FV y TV sin pulso, evidencia que sustenta el beneficio de la epinefrina en pacientes con asistolia

o AESP es limitada y se necesitan más estudio. Ni asistolia ni PEA responde a la desfibrilación. atropina ya no

se recomienda para el tratamiento de la asistolia o AESP. Ritmo cardíaco es ineficaz para el paro cardiaco y no

se recomienda en las Guías 2010 de ACLS. (Ver "Los datos de apoyo para soporte vital cardiaco avanzado en

adultos con paro cardiaco súbito" .)

En resumen, el tratamiento de la asistolia y la AESP consiste en la identificación precoz y el tratamiento de las

causas reversibles y RCP excelente con la administración de vasopresores hasta que ROSC o un ritmo

desfibrilable ocurre.

Monitoreo - Las Directrices de 2010 ACLS fomentar el uso de la monitorización clínica y fisiológica para

optimizar el rendimiento de la RCP y detectar el retorno de la circulación espontánea (ROSC) [ 5 ]. Evaluación y

retroalimentación inmediata sobre importantes parámetros clínicos, tales como la frecuencia y profundidad de

las compresiones torácicas, la adecuación de retroceso entre las compresiones del pecho, y la tasa de

ventilación y fuerza, puede mejorar la RCP. Tidal final de dióxido de carbono (EtCO2) mediciones de capnografía

forma de onda continua reflejan con precisión el gasto cardíaco y la presión de perfusión cerebral, y por lo tanto

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la calidad de la RCP. Repentina, un aumento sostenido de EtCO2 durante la RCP indican un ROSC mientras

que disminuye EtCO2 durante la RCP puede indicar compresiones inadecuadas. (Ver "El carbono dióxido de

monitoreo (capnografía)", sección "Eficacia de la RCP" y "monitoreo dióxido de carbono (capnografía)", sección

"retorno de la circulación espontánea" .)

Los datos de otros monitores fisiológicos es menos probable que estén disponibles en pacientes con SCA, pero

las mediciones obtenidas a partir de los catéteres arterial y venoso central proporcionar información útil acerca

de la calidad de la RCP y ROSC [ 18 ]. Las mediciones de la relajación arterial proporcionar una aproximación

razonable de la presión de perfusión coronaria. Durante la RCP, un objetivo razonable es mantener la relajación

arterial (o "diástole") de presión por encima de 20 mmHg. Venosa central saturación de oxígeno (ScVO2)

proporciona información sobre la entrega de oxígeno y el gasto cardíaco. Durante la RCP, un objetivo razonable

es mantener ScVO2 encima de 30 por ciento.

La bradicardia - La bradicardia se define conservadora como una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por

minuto, pero bradicardia sintomática generalmente implica tasas por debajo de 50 latidos por minuto. Las

Directrices de 2010 ACLS recomiendan que los médicos no intervenir a menos que el paciente presenta

evidencia de la perfusión tisular inadecuada cree que resulta de la frecuencia cardíaca lenta ( algoritmo 3 ) [ 18 ].

Los signos y síntomas de la perfusión inadecuada incluyen hipotensión, alteración del estado mental, signos de

shock, dolor torácico isquémico en curso, y la evidencia de edema agudo de pulmón. La hipoxemia es una

causa frecuente de bradicardia, buscar signos de dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la tasa

respiratoria, tiraje, respiración abdominal paradójico) y la saturación de oxígeno. Los síntomas leves pueden no

requerir tratamiento. (Ver "Shock en adultos: Tipos, presentación y enfoque diagnóstico" de la sección sobre "La

presentación clínica ' .)

Si alguno de los síntomas importantes están presentes en el entorno de la bradicardia, administrar atropina (si

es fácil de hacer) e inmediatamente se preparan para tratar al paciente con estimulación transcutánea o una

infusión de un agente cronotrópico (dopamina o epinefrina ). No retrase el tratamiento con estimulación

transcutánea o un agente cronotrópico con el fin de dar atropina.

La dosis inicial de atropina es 0,5 mg IV. Esta dosis puede repetirse cada tres a cinco minutos para una dosis

total de 3 mg. No le dé a la atropina si hay evidencia de un alto grado (segundo grado [Mobitz] Tipo II o tercer

grado) auriculoventricular (AV) [ 25 ]. Atropina ejerce sus efectos antibradycardiac en el nodo AV y es poco

probable que sea eficaz si existe un bloqueo de conducción en o por debajo del haz de His, o en el corazón

trasplantado, que carecen de inervación vagal. La atropina puede ser perjudicial en el contexto de la isquemia

cardíaca. (Ver "bloqueo atrioventricular de segundo grado: Mobitz tipo II" y "Tercer grado (completo) bloqueo

auriculoventricular" .)

Antes de usar la estimulación transcutánea, evaluar si el paciente puede percibir el dolor asociado con este

procedimiento y si es así proporcionar sedación y analgesia adecuada siempre que sea posible. Las infusiones

de dopamina se dosifican a 2 a 10 microgramos / kg por minuto, mientras que la epinefrina se administra a los 2

a 10 microgramos por minuto. Cada sea ajustada a la respuesta del paciente. (Ver "sedación procesal en los

adultos" .)

Si ninguno de estimulación transcutánea ni infusión de un agente cronotrópico resuelve los síntomas del

paciente, prepárate para la estimulación transvenosa y obtener consulta de expertos si es posible. Los

pacientes que requieren marcapaso transcutáneo o transvenoso también requieren la consulta de cardiología, y

la admisión para la evaluación para la colocación de un marcapasos permanente.

Las causas comunes toxicológicos de bradicardia sintomática incluyen niveles supraterapéuticas de los beta-

bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y digoxina . Estas intoxicaciones se tratan por separado.

(Ver "El envenenamiento bloqueador beta" y "canal de calcio bloqueador de intoxicación" y "Digitalis (glucósido

cardíaco) envenenamiento" .)

Taquicardia

Enfoque - Taquicardia se define como una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto, pero la

taquicardia sintomática generalmente implica tasas de más de 150 latidos por minuto, a menos disfunción

ventricular subyacente, [ 18 ]. Tratamiento de las taquiarritmias se rige por la presencia de síntomas y signos

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clínicos causados por la frecuencia cardíaca rápida ( algoritmo 4 ).

El enfoque fundamental es la siguiente: En primer lugar determinar si el paciente está inestable (por ejemplo,

manifiesta dolor torácico isquémico en curso, cambios agudos en el estado mental, hipotensión, signos de

shock, o evidencia de edema agudo de pulmón). La hipoxemia es una causa frecuente de taquicardia, buscar

signos de dificultad respiratoria (por ejemplo, aumento de la tasa respiratoria, tiraje, respiración abdominal

paradójico) y la saturación de oxígeno.

Si la inestabilidad está presente y parece estar relacionado con la taquicardia, tratar inmediatamente con

cardioversión sincronizada, a menos que el ritmo es taquicardia sinusal [ 26 ]. Algunos casos de taquicardia

supraventricular puede responder al tratamiento inmediato con un bolo de adenosina (6-12 mg IV) sin la

necesidad de cardioversión. Siempre que sea posible, evaluar si el paciente puede percibir el dolor asociado con

la cardioversión, y si es así proporcionar sedación y analgesia adecuada. (Ver "sedación procesal en adultos" y

"Shock en adultos: Tipos, presentación y enfoque diagnóstico" de la sección sobre "La presentación clínica ' .)

En el paciente estable, utilizar el electrocardiograma (ECG) para determinar la naturaleza de la arritmia. En la

configuración urgentes en las que los algoritmos de ACL son más frecuentemente empleadas, la identificación

del ritmo específico puede no ser posible. Sin embargo, mediante la realización de un examen ordenado de la

ECG, se puede determinar una gestión adecuada. Tres preguntas proporcionan la base para evaluar el

electrocardiograma en esta configuración:

Es el paciente en un ritmo sinusal?

Es el complejo QRS ancho o estrecho?

Es el ritmo regular o irregular?

Enfoques más detalladas a la determinación del ritmo en la taquicardia se tratan por separado. (Ver "Las

manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la evaluación de los estrechos taquicardias QRS complejos" y "para

el diagnóstico y tratamiento de las taquicardias con QRS ancho complejos" y "Visión general del tratamiento

agudo de las taquiarritmias" .)

Complejo Delgado - taquicardia sinusal y taquicardia supraventricular son las causas principales de una

arritmia habitual estrecho complejo [ 18 ]. Taquicardia sinusal es una respuesta común a la fiebre, anemia,

shock, sepsis, dolor, insuficiencia cardíaca o cualquier otro estrés fisiológico. No se necesitan medicamentos

para tratar la taquicardia sinusal, la atención se centra en el tratamiento de la causa subyacente. (Ver

"taquicardia sinusal" .)

Taquicardia supraventricular (SVT) es una taquicardia regular suele ser causada por un mecanismo de reentrada

en el sistema de conducción ( algoritmo 4 ). El intervalo QRS es generalmente estrecha, pero puede ser más

largo que 120 ms si un bloqueo de rama (es decir, SVT con aberrancia o bloque fijo de rama) está presente. Las

maniobras vagales, que pueden bloquear la conducción en el nodo AV y en consecuencia la interrupción del

circuito reentrante, puede ser empleado en pacientes apropiados mientras que otras terapias están preparados.

Las maniobras vagales solas, (por ejemplo, Valsalva, masaje del seno carotídeo) convertir hasta un 25 por

ciento de TSV a ritmo sinusal [ 27,28 ]. SVT refractario a las maniobras vagales se trata con adenosina [ 29,30

]. (Consulte "Visión general de la gestión agudo de las taquiarritmias" y "Las manifestaciones clínicas,

diagnóstico y evaluación de QRS estrecho taquicardias complejas" y "Reingreso y el desarrollo de arritmias

cardíacas" .)

Debido a su extremadamente corta vida media, la adenosina (6 a 12 mg IV) se inyecta lo más rápidamente

posible en una vena proximal grande, seguido inmediatamente de un color 20 ml de solución salina y la

elevación de la extremidad para asegurar el fármaco entra en la circulación central antes de que se metaboliza.

Si la primera dosis de adenosina no convierte el ritmo, una segunda y tercera dosis de 12 mg IV puede ser

dada. Dosis más grandes (por ejemplo, 18 mg IV) puede ser necesaria en pacientes tratados con teofilina o

teobromina, o que consumen grandes cantidades de cafeína, dosis más pequeñas (por ejemplo, 3 mg IV) se

debe dar a los pacientes que toman dipiridamol o carbamazepina , aquellos con corazones trasplantados , o

cuando se inyecta a través de una vena central.

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Antes de la inyección, advertir al paciente sobre los efectos secundarios transitorios de adenosina, incluyendo

malestar en el pecho, disnea y enrojecimiento, y dar garantías de que estos efectos son muy breves. Realizar

registro continuo del electrocardiograma durante la administración. Si la adenosina no logra convertir la SVT,

considerar otras etiologías de este ritmo, incluyendo flutter auricular o un SVT no reentrante, que puede ponerse

de manifiesto en el ECG cuando la conducción AV se hace más lenta.

Si los intentos de conversión fallan, iniciar el control de velocidad, ya sea con un bloqueador del canal de calcio

intravenoso Dehidropiridina o un bloqueador beta. Agentes a elegir incluyen: diltiazem , verapamil , y un número

de bloqueadores beta, incluyendo metoprolol , atenolol , esmolol , y labetalol . (Consulte "Control de la

frecuencia ventricular en la fibrilación auricular: la terapia farmacológica", sección "El tratamiento farmacológico"

.)

Irregulares estrechas complejo - Irregulares estrecho taquicardias de complejo puede ser causado por

fibrilación auricular, aleteo auricular con auriculoventricular variable (AV) nodal, taquicardia auricular multifocal

(TAM) o taquicardia sinusal con extrasístoles auriculares frecuentes ( algoritmo 4 ). De estos, la fibrilación

auricular es más común [ 18 ].

El objetivo inicial del tratamiento en pacientes estables es controlar el ritmo cardíaco usando un bloqueador de

canales de calcio Dehidropiridina ( diltiazem 15 a 20 mg por vía IV durante dos minutos, repetición de 20 a 25

mg IV después de 15 minutos, o verapamil 2,5 a 5 mg IV más de dos minutos, seguido de 5 a 10 mg IV cada 15

a 30 minutos) o un bloqueador beta (por ejemplo, metoprolol 5 mg IV para 3 dosis cada dos a cinco minutos y

luego hasta 200 mg PO cada 12 horas). El tratamiento de la fibrilación auricular y SVT se discute en detalle por

separado. (Ver "Descripción de la fibrilación auricular" y "El control del ritmo frente a la tasa de control de la

fibrilación auricular" y "Control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular: la terapia farmacológica" y

"Las manifestaciones clínicas, diagnóstico y evaluación de los complejos QRS estrecho taquicardias" y

multifocal " taquicardia auricular " .)

Los antagonistas del calcio y los betabloqueantes pueden provocar o empeorar la hipotensión. Los pacientes

deben ser estrechamente monitorizados mientras se administra el fármaco, y los pacientes con mayor riesgo de

desarrollar hipotensión grave (por ejemplo, los ancianos) a menudo requieren dosis de carga que están por

debajo del rango normal. La terapia de combinación con un bloqueador beta y bloqueadores del canal de calcio

aumenta el riesgo de bloqueo cardíaco severo.

Diltiazem se sugiere en la mayoría de los casos, para el tratamiento de la fibrilación auricular aguda con

respuesta ventricular rápida. Los betabloqueantes también pueden ser utilizados y pueden ser preferidos en el

contexto de un síndrome coronario agudo. Los betabloqueantes son más eficaces para el control de tasa

crónica. Para la fibrilación auricular asociado con hipotensión, la amiodarona puede ser utilizado (150 mg por vía

IV durante 10 minutos, seguido de 1 mg / min por goteo durante seis horas y, a continuación 0,5 mg / min), pero

la posibilidad de conversión a ritmo sinusal debe ser considerado [ 31 ]. Para la fibrilación auricular asociada con

la insuficiencia cardíaca aguda, amiodarona o digoxina puede utilizarse para el control de tasa. El tratamiento de

la MAT incluye la corrección de posibles factores desencadenantes, tales como hipopotasemia e

hipomagnesemia. Las Directrices de 2010 ACLS recomendamos consultar con un cardiólogo para estas

arritmias.

La cardioversión de pacientes estables con taquicardias irregulares complejas estrechas deben no llevarse a

cabo sin tener en cuenta el riesgo de accidente cerebrovascular embólico. Si la duración de la fibrilación

auricular es conocido por ser menos de 48 horas, el riesgo de accidente cerebrovascular embólico es bajo, y el

clínico puede considerar la cardioversión eléctrica o química [ 32 ]. Un número de medicamentos pueden ser

utilizados para la cardioversión química y el mejor fármaco varía de acuerdo a la situación clínica. Las preguntas

de si la cardioversión química es apropiado y qué agente para seleccionar son revisados por separado.

Regular complejo ancho - Un regular, taquicardia de complejo ancho es generalmente ventricular en la

etiología ( algoritmo 4 ). Aberrantemente realizadas taquicardias supraventriculares también puede ser visto.

Debido a la diferenciación entre taquicardia ventricular (VT) y SVT con aberrancia puede ser difícil, asumir VT

está presente. Tratar clínicamente estable indiferenciado taquicardia de complejo ancho con antiarrítmicos o

cardioversión sincronizada electiva [ 18 ].

En los casos de regular, taquicardia de complejo ancho con un monomórfica complejo QRS, la adenosina puede

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ser utilizado para el diagnóstico y el tratamiento. No NO dar adenosina a los pacientes que son inestables o

manifestar taquicardia de complejo ancho con un ritmo irregular o un polimorfo complejo QRS. La adenosina es

poco probable que afecte taquicardia ventricular, pero es probable que disminuya o convertir SVT con

aberración. La dosificación es idéntica a la utilizada para SVT. (Ver 'Delgado complejo " más arriba.)

Otros antiarrítmicos que pueden ser usados para tratar a pacientes estables con regular, taquicardia de

complejo ancho incluyen procainamida (20 mg / min IV), amiodarona (150 mg IV dado más de 10 minutos,

repetido según sea necesario para un total de 2,2 g IV durante la primera 24 horas), y sotalol (100 mg por vía IV

durante cinco minutos). Una infusión de procainamida continúa hasta que la arritmia es suprimida, el paciente

presenta hipotensión, el QRS se ensancha más allá de 50 por ciento de base, o una dosis máxima de 17

mg / kg se administra. Procainamida, sotalol debe evitarse en pacientes con un intervalo QT prolongado. Si la

taquicardia de complejo ancho persiste, a pesar de la terapia farmacológica, cardioversión electiva puede ser

necesaria. Las Directrices de 2010 ACLS consulta de expertos recomienda para todos los pacientes con

taquicardia de complejo ancho.

SVT con aberrancia, si DEFINITIVAMENTE identificado (por ejemplo, edad ECG demuestra el bloqueo de

rama), puede ser tratado de la misma manera como complejo estrecho SVT, con maniobras vagales, adenosina,

o de control de tasa. (Ver "Irregular estrecho complejo" más arriba.)

Irregular de complejo ancho - Un complejo de ancho, taquicardia irregular puede ser fibrilación auricular

con preexcitación (por ejemplo, Wolf Parkinson White síndrome), la fibrilación auricular con aberración (bloqueo

de rama) o taquicardia ventricular polimórfica (VT) / torsades de pointes ( algoritmo 4 ) [ 18 ]. El uso de

auriculoventricular (AV) bloqueadores ganglionares de ancho taquicardia compleja, irregular, de etiología poco

clara puede precipitar la fibrilación ventricular (FV) y la muerte del paciente, y está contraindicada. Tales

medicamentos incluyen bloqueadores beta, bloqueadores de canales de calcio, digoxina y la adenosina. Para

evitar tratamientos inadecuados y peligrosos en las Guías 2010 de ACLS sugieren el supuesto de que cualquier

taquicardia ancha compleja, irregular es causado por fibrilación auricular preexcitada.

Los pacientes con taquicardia ancha compleja, irregular causado por fibrilación auricular preexcitada

generalmente manifiestan ritmos cardíacos muy rápidos (generalmente más de 200 latidos por minuto) y

requieren cardioversión eléctrica inmediata. En los casos en que la cardioversión eléctrica es recurrente

fibrilación ineficaces o inviables, o auricular, el tratamiento antiarrítmico con procainamida , amiodarona o sotalol

puede ser dada. Las Directrices de 2010 ACLS consulta de expertos recomienda para todos los pacientes con

taquicardia de complejo ancho. La dosificación para medicamentos antiarrítmicos se ha descrito anteriormente.

(Ver "complejo ancho Regular" más arriba.)

Tratar TV polimórfica con desfibrilación emergente. Intervenciones para prevenir la taquicardia ventricular

polimórfica recurrente incluyen la corrección de las alteraciones electrolíticas subyacentes (por ejemplo,

hipopotasemia, hipomagnesemia) y, si un intervalo QT prolongado se observa o cree que existen, parando todos

los medicamentos que aumenten el intervalo QT. sulfato de magnesio (2 g IV, seguido de una infusión de

mantenimiento) se puede dar para prevenir la taquicardia ventricular polimórfica asociada con el síndrome

prolongado familiar o adquirida del intervalo QT [ 33 ].

Un paciente clínicamente estable con fibrilación auricular y un amplio intervalo QRS CONOCIDO derivar de un

bloqueo de rama preexistente (es decir, viejo ECG demuestra preexistente bloque) se puede tratar de la misma

manera como una fibrilación auricular con complejo estrecho.

Métodos alternativos para la administración de medicamentos - Siempre que sea posible, los

medicamentos ACLS debe administrarse por vía intravenosa. Cuando el acceso IV no se puede establecer,

intraósea (IO) líneas son seguras, efectivas, y se pueden colocar de manera eficiente [ 18 ]. Dosis de

medicamentos para IO administración son idénticos a los de la terapia intravenosa. Si ni IV ni el acceso IO se

puede establecer, algunos medicamentos se pueden administrar a través del tubo traqueal. (Ver "infusión

intraósea" .)

Múltiples estudios han demostrado que la lidocaína , epinefrina , atropina , vasopresina, y la naloxona se

absorben a través de la tráquea [ 18 ], sin embargo, las concentraciones de fármaco en suero consigue

utilizando esta ruta son impredecibles. Si el paciente ya tiene acceso venoso periférico, intraósea, o central,

estos son siempre las rutas preferidas de administración de fármacos. Cuando no es posible obtener tal acceso

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rápidamente, se puede utilizar el tubo endotraqueal al intentar establecer un acceso vascular o intraósea. En

ningún momento debe ser interrumpido CPR excelente para obtener acceso vascular.

Las dosis para administración traqueal son de 2 a 2,5 veces el estándar IV dosis y los medicamentos deben ser

diluidas en 5 a 10 ml de agua estéril o solución salina normal antes de la inyección por el tubo traqueal.

POST-REANIMACIÓN ATENCIÓN - Las Directrices de 2010 ACLS recomendar una combinación de objetivos

orientados a intervenciones proporcionadas por un equipo multidisciplinario con experiencia en todos los

pacientes con paro cardiaco retorno de la circulación espontánea [ 18 ]. Objetivos importantes para el cuidado

de este tipo incluyen:

Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de los órganos vitales

Gestión de los síndromes coronarios agudos

Implementar estrategias de prevención y gestión disfunción de órganos y sistemas y lesiones

Manejo del paciente post-parada cardiaca es revisado por separado. (Ver "Post-gestión arresto cardiaco en

adultos" .)

FIN DE esfuerzos de resucitación - Determinar cuándo deben detener los esfuerzos de resucitación en

pacientes con paro cardiaco es difícil, y existen pocos datos para orientar la toma de decisiones. Los factores

asociados con los resultados pobres y buenos se discuten en detalle por separado. (Vea "Resultados de paro

cardiaco repentino" .)

Datos de la encuesta de médicos y guías de práctica clínica sugieren que los factores que influyen en la

decisión de dejar de incluir los esfuerzos de resucitación [ 34-38 ]:

Duración de los esfuerzos de resucitación> 30 minutos sin un ritmo de perfusión continua

Ritmo electrocardiográfico inicial de asistolia

Intervalo prolongado entre el tiempo estimado de la detención y el inicio de la reanimación

La edad del paciente y la severidad de la enfermedad comórbida

Ausencia de reflejos del tronco cerebral

Normotermia

Criterios de valoración más objetiva de resucitación se han propuesto. De ellos, el mejor predictor del resultado

puede ser el final de nivel de marea CO2 después de 20 minutos de reanimación [ 39-41 ]. Fin valores de CO2

de marea son una función de la producción de CO2 y el retorno venoso al corazón derecho y la circulación

pulmonar. Un final muy bajas emisiones de CO2 de marea (<10 mmHg) después de la reanimación prolongada

(> 20 minutos) es una señal de circulación ausente y un fuerte predictor de mortalidad aguda [ 39-41 ]. Es

fundamental señalar que los niveles de CO2 de gama baja marea también puede ser causada por un fuera de

lugar (esofágico) tubo endotraqueal, y esta posibilidad debe ser descartada antes de tomar la decisión de

suspender las maniobras de reanimación. (Ver "Supervisión de dióxido de carbono (capnografía)" .)

Reanimación en el servicio de urgencias no parece ser superior a la reanimación campo por los servicios de

emergencia médica (EMS). Por lo tanto, el personal de EMS no deberían estar obligados a transportar a todas

las víctimas de paro cardiaco repentino en el hospital, si la reanimación además se considera fútil [ 42,43 ].

Grande, los estudios de cohortes retrospectivos han evaluado los criterios (BLS y ALS) para la terminación de

los esfuerzos de resucitación prehospitalaria con paro cardiaco, descrita inicialmente en el estudio ÓPALOS [

44,45 ]. Ambos BLS y criterios ALS demostrado una alta especificidad para la identificación de fuera del

hospital los pacientes de paro cardiaco con poca o ninguna posibilidad de sobrevivir. Estudios de otra regla de

decisión clínica sugieren que también predice la supervivencia y reduciría sustancialmente transportes

innecesarios si se aplican [ 42,46 ].

De acuerdo con una revisión sistemática de 12 ensayos pequeños, la mayoría de los cuales estudió muestras

de conveniencia de los pacientes con paro cardíaco súbito (n = 568), la ecocardiografía de cabecera puede ser

útil para evaluar el pronóstico [ 47 ]. En esta revisión, la sensibilidad agrupada y la especificidad de la

ecocardiografía para predecir el retorno de la circulación espontánea (ROSC) fueron 91,6 y 80 por ciento

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respectivamente (95% CI para la sensibilidad de 84,6 a 96,1%, IC 95% para la especificidad 76,1 a 83,6%). De

los 190 pacientes que han encontrado para tener movimiento de la pared cardíaca, 98 (51,6 por ciento)

alcanzaron ROSC, mientras que sólo 9 (2,4 por ciento) de la 378 sin movimiento de la pared cardíaca lo

hicieron. Limitaciones de los estudios individuales impidió que los autores de la evaluación de la supervivencia

hasta el alta o la supervivencia con buena función neurológica.

Los autores de esta revisión destacan que los resultados de ecocardiografía no debe ser la única base para la

terminación de los esfuerzos de resucitación, pero pueden servir como complemento de la evaluación clínica. La

ecocardiografía de cabecera no debe interferir con los esfuerzos de reanimación, y no debe interrumpir o retrasar

la reanudación de la RCP, excepto en los casos en que se realiza el ultrasonido obtenidos estrictamente para

confirmar la ausencia de movimiento de la pared cuando la decisión de suspender los esfuerzos de resucitación

es inminente.

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES - Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "lo

básico" y "Más allá de lo básico." Las piezas de pacientes básicos de educación están escritos en un lenguaje

sencillo, en el 5 º y 6 º grado nivel de lectura, y responder a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente

pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una

visión general y que prefieren cortos y fáciles de leer materiales. Más allá de lo básico piezas educación del

paciente son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el 10 º al 12 º

grado y el nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se

sienten cómodos con la jerga médica.

Éstos son los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o

enviar por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del

paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "info paciente" y la palabra clave (s) de interés.)

Fundamentos tema (ver "Información para el paciente: fibrilación ventricular (Fundamentos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La reanimación cardiopulmonar (RCP) y desfibrilación precoz de arritmias se pueden tratar siguen siendo

las piedras angulares de soporte vital básico y avanzado cardíaca (ACLS). Compresiones torácicas sin

interrupciones excelentes son la clave para el éxito de la RCP ( tabla 1 ). (Ver "Excelente soporte vital

básico y su importancia" más arriba.)

El rendimiento de los equipos que prestan ACLS mejora cuando hay un solo líder designado y las

prácticas del equipo de comunicación clara, de bucle cerrado. (Ver "gestión del equipo de resucitación"

más arriba.)

Comience la reanimación se realiza correctamente cardiopulmonar (RCP) inmediatamente para cualquier

paciente con sospecha de parada cardiaca. Otras intervenciones iniciales para ACLS incluir la

administración de oxígeno, que establece el acceso intravenoso, colocar al paciente en un monitor

cardíaco y saturación de oxígeno, y la obtención de un electrocardiograma (ECG). (Ver "El manejo inicial

y ECG interpretación" más arriba.)

En los adultos, correctamente realizados compresiones torácicas tienen prioridad sobre la ventilación

durante el período inicial de soporte vital básico. Cuando se ventila al paciente en paro cardiaco, dar el

100 por ciento de oxígeno, utilice las bajas tasas respiratorias (aproximadamente 8 respiraciones por

minuto), y evitar la hiperventilación, que es perjudicial. (Ver "Gestión Vía Aérea durante ACLS" más

arriba.)

A los efectos de ACLS, interpretación ECG se guía por tres preguntas:

¿El ritmo rápido o lento?

¿Los complejos QRS ancho o estrecho?

Es el ritmo regular o irregular?

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El enfoque básico y aspectos importantes de la gestión de cada arritmia cubierta por las Directrices de

2010 ACL se explica en el texto y que se resumen en los algoritmos de acompañamiento ( algoritmo 2 y

la figura 1 y algoritmo 3 y 4 algoritmo ). (Ver "Gestión de las arritmias específico" más arriba.)

Uso de UpToDate está sujeta a la suscripción y el contrato de licencia .

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Tema 278 Versión 20.0

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GRÁFICA

BLS algoritmo de adultos para profesionales de la salud: directrices de2010

DEA: desfibrilador externo automático; ALS: soporte vital avanzado; BLS: soporte vital básico. * Los cuadros bordeados con líneas de trazos son realizados por profesionales de la salud y nopor los socorristas.Reproducido con permiso. Soporte vital básico en adultos: 2010. American Heart AssociationDirectrices para la Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia. © 2010American Heart Association, Inc.

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Algoritmo de adultos paro cardíaco: 2010 pautas ACLS

CPR: reanimación cardiopulmonar; ET: tubo endotraqueal; EtCO2: dióxido de carbono final demarea; IO: intraósea; IV: intravenosa; OEP: actividad eléctrica sin pulso, FV: fibrilación ventricular,VT: taquicardia ventricular.Reproducido con permiso. Adulto Avanzado de Apoyo Vital Cardiovascular: 2010. American HeartAssociation Directrices para la Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia. ©2010 American Heart Association, Inc.

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ACLS paro cardíaco circular figura

Reproducido con permiso de Adultos Soporte Cardiovascular Avanzado de Vida: 2010. American HeartAssociation Directrices para la Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia. ©2010 American Heart Association, Inc.

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Principios clave en el desempeño de ACLS

Excelente RCP es crucial.

Compresiones torácicas excelentes debe llevarse a cabo a lo largo de la reanimaciónsin interrupción, utilizando sincronización apropiada (100 compresiones por minuto) yla fuerza (≥ 5 cm de profundidad), y permitiendo que el pecho regrese completa.

No no parar las compresiones hasta que el desfibrilador está completamentecargada.

Cualquier cosa por debajo de la RCP excelente no logra una adecuada perfusióncerebral y coronaria.

Compresiones torácicas excelentes tener prioridad sobre la ventilación. Si unsegundo socorrista está presente, ventilaciones deben realizarse mediante lasincronización apropiada (6 a 8 respiraciones por minuto en el paciente intubado;relación de 30 compresiones por 2 ventilaciones si no intubados) y la fuerza (cadaaliento entregado un total de 1 a 2 segundos ), evitar la hiperventilación.

Desfibrilar FV y TV sin pulso lo más rápidamente posible.

Rápidamente identificar y tratar las causas de la detención no desfibrilable (PEA,asistolia).

Causas más importantes son el 5 H y 5 del T: hipoxia, hipovolemia, los iones dehidrógeno (acidosis), Hyper / pay kalemia, hipotermia, neumotórax a tensión,taponamiento cardiaco, toxinas, Trombosis coronaria (MI), trombosis pulmonar (EP) .

Si las causas reversibles no se corrigen rápidamente, el paciente tiene pocasposibilidades de sobrevivir.

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Desfibrilación manual paquete rendimiento

1. Conectar y cargar el desfibrilador mientras continúa las compresiones torácicasexcelentes.

2. Deje de compresiones y evaluar el ritmo (no debe tardar más de 5 segundos).

3. Si la FV o TV está presente, entregar choque, si no desfibrilable ritmo está presente,reanude la RCP excelente.

4. Reanudar las compresiones pectorales ni RCP excelentes inmediatamente despuésdel choque se entrega.

Critical punto: Las interrupciones de las compresiones torácicas excelentes debenmantenerse al mínimo: Foro de NO dejar compresiones mientras desfibrilador estácargado.

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Condiciones tratables asociadas con paro cardíaco

Condición Comunes situaciones clínicas asociadas

Acidosis La diabetes, diarrea, sobredosis de drogas, disfunción renal, sepsis,shock

Anemia Sangrado gastrointestinal, las deficiencias nutricionales, traumareciente

El taponamientocardíaco

Post-cirugía cardiaca, cáncer, post-infarto de miocardio, pericarditis,trauma

Lahiperpotasemia

La sobredosis de drogas, disfunción renal, hemólisis, la ingestaexcesiva de potasio, rabdomiólisis, lesión grave del tejido blando,síndrome de lisis tumoral

Lahipopotasemia *

El abuso de alcohol, diabetes mellitus, diuréticos, sobredosis dedrogas, profundas pérdidas gastrointestinales

Hipotermia La intoxicación con alcohol, quemaduras importantes, ahogamiento,sobredosis de drogas, el paciente anciano, enfermedad endocrina, laexposición ambiental, las enfermedades de la médula espinal, trauma

Hipovolemia Quemaduras importantes, diabetes, pérdidas gastrointestinales,hemorragias, tumores malignos, sepsis, trauma

Hipoxia Obstrucción de la vía aérea superior, hipoventilación (disfunción delSNC, enfermedad neuromuscular), enfermedad pulmonar

El infarto demiocardio

Paro cardíaco

Envenenamiento Antecedentes de abuso de alcohol o drogas, alteración del estadomental, clásico toxidrome (por ejemplo, simpaticomiméticos), laexposición ocupacional, enfermedad psiquiátrica

La emboliapulmonar

Inmovilizado paciente, el procedimiento quirúrgico reciente (porejemplo, ortopédica), periparto, los factores de riesgo de enfermedadtromboembólica, trauma reciente, presentación coherente conembolismo pulmonar agudo

Tensiónneumotórax

Catéter venoso central, ventilación mecánica, enfermedad pulmonar(por ejemplo, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica),toracocentesis, trauma torácico

* La hipomagnesemia se debe asumir en el marco de la hipocalemia, y ambos deben sertratados.Adaptado de: Eisenberg MS, Mengert TJ. Resucitación cardiaca. N Engl J Med 2001; 344:1304.

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Algoritmo de bradicardia adultos (con un impulso): 2010directrices SVCA

ECG: electrocardiograma, IV: intravenosa; mcg: microgramo.Reproducido con permiso. Adulto Avanzado de Apoyo Vital Cardiovascular: 2010.American Heart Association Directrices para la Resucitación Cardiopulmonar yAtención Cardiovascular de Emergencia. © 2010 American Heart Association,Inc.

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Algoritmo de taquicardia adultos (con un impulso): 2010 pautas ACLS

ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ECG: electrocardiograma, IV: intravenosa; J: julios;NS: normal (isotónica) solución salina, VT: taquicardia ventricular.Reproducido con permiso. Adulto Avanzado de Apoyo Vital Cardiovascular: 2010. American HeartAssociation Directrices para la Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular deEmergencia. © 2010 American Heart Association, Inc.

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