UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE OBSTETRICIA

Licenciada Matrona Marcela Díaz NavarreteAcadémico Matrona

Escuela de Obstetricia

FETO DE ALTO RIESGO

La adaptación a la vida extrauterina depende de manera directa

del desarrollo normal del embrión y del crecimiento y maduración en

su estado fetal, si existe una alteración, ya sea en la formación, como

en el crecimiento y/o maduración de éste, estaremos frente a un feto

de alto riesgo.

Existen condiciones maternas que pueden alterar el proceso

normal, tanto en la correcta formación, como en las alteraciones que

se produzcan en el crecimiento y maduración fetal.

El control prenatal, en el nivel primario, tiene como uno de sus

principales objetivos, el detectar factores de riesgo y su derivación

oportuna al nivel secundario. El Ministerio de Salud, elaboró un listado

de factores de riesgo el cual se detalla a continuación.

FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL

Antecedentes obstétricos Primípara precoz (< 17 años) 2

Primípara tardía (> 35 años) 2

Gran multípara 1

Mayor de 40 años

1

Historia Obstétrica Infertilidad 2

Aborto Provocado

2

Aborto habitual 3

Mortalidad perinatal 3

Malformaciones congénitas 2

Bajo peso de nacimiento 3

Factores socioeconómicos Extrema pobreza 2

Analfabetismo 1

Consumo de alcohol, tabaco

Y drogas 2

Actividad laboral inadecuada 1

Ruralidad 1

Factores nutricionales Desnutrición materna 3

Obesidad 2

Patologías pelvicogenitales Cicatriz uterina previa 2

Pelvis estrecha 2

Patología genital 3

Patologías médicoobstetricasSíndrome hipertensivo 3

Colestasia intrahepática 3

Rh (-) sensibilizada 3

Hemorragia 1º mitad del emb.

2

Hemorragia 2º mitad del emb.

3

Edad gestacional dudosa 2

Embarazo prolongado 3

Rotura de membranas ovulares 3

Embarazo gemelar 2

Macrosomía fetal 2

Diabetes gestacional 3

Cardiopatías 3

Anemia 2

Amenaza de parto prematuro

3

Enfermedades neuropsiquiátricas 2

Puntaje 0 : Control en nivel primario

Puntaje 1 ó 2 : Control en nivel secundario

Puntaje 3 ó más : Control en nivel terciario

Una vez identificado y derivado al nivel correspondiente, el

embarazo de alto riesgo debe ser monitoreado (seguido)

acuciosamente para prevenir, detectar y tratar las complicaciones

que pongan en riesgo el desarrollo del feto y su vida.

La identificación del feto de alto riesgo tiene varias ventajas:

Selección del nivel apropiado de cuidado obstétrico y neonatal.

Identificación de Malformaciones incompatibles con la vida,

preparación de los padres.

Identificación de malformaciones fetales compatibles con la vida,

permite anticipación, coordinación con equipo médico antes que

ocurra el nacimiento, traslado a centro de mayor complejidad, si

así lo amerita el caso.

NEONATO DE ALTO RIESGO

No todo feto de alto riesgo se transforma necesariamente en un

neonato de alto riesgo, porque al haber identificado precozmente los

factores de riesgo e intervenido para prevenir complicaciones, mucho

de los recién nacidos se adaptan favorablemente a la vida

extrauterina y son capaces de permanecer sanos, al lado de sus

padres.

Lamentablemente existen casos de recién nacidos, en los

cuales, a pesar de haber realizado todos los esfuerzos posibles

necesitan el apoyo de unidades de mayor complejidad, como lo son

las Unidades de cuidados intensivos neonatales.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

El cuidado intensivo neonatal, ha experimentado cambios

dramáticos durante la última década.

El uso de corticoides antenatales, el uso de surfactante artificial

y el refinamiento tecnológico en las terapias ventilatorias, han

reducido la mortalidad y la morbilidad en la mayoría de los recién

nacidos enfermos que reciben cuidados intensivos. Esto último ha ido

en directo beneficio del recién nacido de bajo peso y muy bajo peso

de nacimiento, como también de aquel grupo de recién nacidos de

término que presentan hipertensión pulmonar persistente.

El aumento de la demanda requiere, por lo tanto, de personal

altamente entrenado en la atención del recién nacido críticamente

enfermo.

DEFINICIÓN DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Lugar de cuidado del recién nacido inestable o críticamente

enfermo que requiere cuidados de enfermería permanentes,

procedimientos quirúrgicos complicados y soporte ventilatorio

continuo u otras intervenciones intensivas.

Según “British association of perinatal medicine” en Enero del

2001 se ha dividido el cuidado intensivo neonatal en dos niveles:

1) Cuidado intensivo

RN que necesita soporte ventilatorio mediante tubo

endotraqueal y durante las 24 horas posteriores a su retiro

Todo RN < de 1000 gramos

Todo RN que reciba presión continua de la vía aérea mediante

cánula nasal (NcPAP) permanentemente y las 24 horas

posteriores a su retiro

Todo RN que requiera de FiO2 > 0.6

RN con enfermedad pulmonar severa en las primeras 48 horas

de vida y que requiera FiO2 > 0.6

RN con menos de 29 semanas de gestación especialmente

durante las 48 horas después del nacimiento.

RN que requieran infusión de drogas vasoactivas,

prostaglandinas y/o vasodilatadores pulmonares.

RN con insuficiencia cardiaca o cardiopatía descompensada.

RN con sepsis en periodo de mayor gravedad.

RN con síndrome hipóxico isquiémico severo.

RN con asfixia severa en su periodo transicional.

RN en estado de shock de cualquier etiología.

RN con necesidad de cirugía de emergencia durante su periodo

preoperatorio y las primeras 48 horas postoperatorias.

RN que requiera de Exanguíneotransfusión.

2) Cuidados de alta dependencia

RN que requieren NcPAP de manera intermitente

RN > de 1000 gramos que no caen en la categoría anterior

RN que recibe aporte nutritivo parenteral

RN que ha presentado convulsiones.

RN con catéter arterial o drenaje torácico.

RN con enfermedad respiratoria que requiera FiO2 entre 0.4 y

0.6

RN con apnea que requiera estimulación o resucitación con IPPV

(ventilación a presión positiva intermitente)

RN con más de 48 horas postoperado que requiere

procedimientos de enfermería complejos.

RN con traqueotomía mayor de dos semanas.

DEFINICIÓN DE CUIDADOS INTERMEDIOS

Lugar de atención de recién nacidos enfermos que requieren

cuidados de enfermería menos constantes y que no necesitan soporte

ventilatorio.

RN que requieren de monitorización cardiorrespiratoria

RN con necesidad de Oxigenoterapia FiO2 < 0.4

RN que reciba solución glucosada y electrolitos por vía Parenteral

RN que requiere ser alimentado por Sonda

RN que requiere de cirugía menor durante las 24 horas previas al

procedimiento.

RN que requiera aislamiento.

RN que requiera fototerapia

RN que necesite monitorización especial (glicemia, bilirrubinemia

seriada)

RN con tratamiento antibiótico vía endovenosa

RN que requiera de incubadora para termorregular.

RN que requieran de sueroféresis, sin otra patología asociada.

RN postoperado en su fase de recuperación.

CUIDADO MÍNIMO

Recién nacidos de pretérmino de más de 1800 gramos, que

termorregulen en cuna, en espera del peso de alta (2000 gramos).

Recién nacidos que estén completando tratamientos con

antibióticos por vía endovenosa.

Recién nacidos con síndrome ictérico en tratamiento con

fototerapia.

Recién nacidos con malformaciones congénitas que no requieran

mayor complejidad en su manejo

Recién nacidos con antecedentes de infección, pero sin evidencias

clínicas, con el objetivo de estudiar el problema.

Recién nacidos en periodo postoperatorio que no requieran otro

nivel de atención.

Recién nacidos que requieran completar estudio diagnóstico,

estando hospitalizados.

Recién nacidos abandonados por sus padres o casos sociales en

espera de ser trasladados a los centros de menores

correspondientes.

Madre en malas condiciones

PLANTA FÍSICA

1) Configuración: La unidad de cuidados intensivos neonatales

(UCIN) debe tener una configuración tal que le permita cumplir con

las metas y objetivos para lo cual ha sido creada, por lo tanto,

debe ser concordante con la misión de la institución.

Incluye necesariamente:

Diagnóstico de la población a atender, Nº de partos, Morbilidad,

Mortalidad.

Políticas nacionales

2) Localización de la UCIN dentro de la maternidad: La UCIN

debe estar localizada dentro de un espacio designado para este

propósito.

Debe necesariamente:

Tener buena visibilidad

Permitir una circulación expedita del staff profesional, de la

familia y del equipamiento.

Estar ubicada en un lugar alejado del tráfico de otros servicios

Estar ubicada en un lugar cercano a la sala de partos

Estar ubicada en un lugar que permita el acceso expedito al

lugar de llegada de ambulancias (especialmente para centros

de referencia)

3) Area mínima, requerimientos de espacio: El espacio mínimo

requerido para el cuidado intensivo neonatal es de 11 metros

cuadrados, excluyendo lavamanos y pasillos. Adicionalmente debe

existir adyacente a cada unidad un espacio mínimo de 0,9 metros

cuadrados.

Se debe asignar espacios que permitan privacidad al niño y su

familia.

Los espacios requeridos reflejan la complejidad del cuidado

otorgado al RN, como también de la necesidad de involucrar a la

familia en el cuidado del niño.

Es necesario resguardar la privacidad, tanto del neonato, como de

la familia, lo cual no-solo está referido al espacio designado, sino

también a la restricción del tráfico del personal entre las unidades.

4) Necesidad de salidas de gases y terminales eléctricas: Los

requerimientos de salidas de gases y número de enchufes,

deberán estar organizados de manera tal que tengan un acceso

expedito, sean seguros y cuenten con un sistema de mantención y

por sobre todo cumplan con las necesidades de cada unidad.

Deben existir a lo menos 20 salidas eléctricas simultaneas.

El número mínimo de salidas de gases simultáneos es, 3 de aire

comprimido, 3 de oxígeno y 3 de aspiración.

Se debe contar con energía eléctrica de emergencia, en casos de

fallas de la línea principal, la que deberá funcionar con un tiempo

de latencia no superior a los 10 segundos.

Debe existir dotación de salidas eléctricas de alto amperaje.

Los enchufes deben ser capaces de soportar el uso simultáneo de

varios equipos.

Idealmente en la cabecera de cada unidad se debe contar con un

espacio que permita la organización de los equipos, de manera

que sea convertido en una estación de trabajo organizada y

eficiente.

5) Habitaciones o unidades de aislamiento: En toda UCIN deben

existir salas de aislamiento, la cual debe contar con lavamanos

propio con sistema de llaves tipo quirúrgico.

Debe existir una zona de almacenaje de material, dentro de ésta

unidad, cercana a la puerta.

El sistema de ventilación debe ser con aire a presión negativa y el

recambio de aire debe llegar al 100%.

Deberá existir un sistema de comunicación de emergencia dentro

de la sala de aislamiento.

La superficie mínima de la sala de aislamiento debe ser de

aproximadamente 14 metros cuadrados.

Debe contar con ventanas de observación, sin que esto perjudique

la privacidad del paciente, si es posible deberán cubrirse las

ventanas con persianas de fácil limpieza.

Idealmente debiera existir una estación de monitorización remota,

que facilite la observación disminuyendo el tráfico por la sala.

En caso de no ser usada para pacientes en aislamiento, puede ser

usada con otro tipo de pacientes, teniendo la prioridad por su

puesto el ingreso de un paciente en aislamiento.

6) Area de recepción para la familia del paciente: Se debe

establecer un lugar claramente identificado, con el objeto de

recibir a los padres de los recién nacidos hospitalizados, lugar que

debe permitir el contacto directo con el staff profesional.

La designación del lugar debe contribuir a facilitar una primera

impresión positiva.

Se debe incluir un área de lavado de manos y loockers para el

cuidado de las pertenencias de los padres.

7) Area de lavamanos: Cuando se dispone de piezas individuales,

estas deben contar con lavamanos el que tiene que cumplir con el

tipo de llaves de acción con pedal o codos.

Las dimensiones del lavamanos deberán ser de 61 cm. de ancho;

41 cm. de largo; 25 cm. de profundidad.

Si se trata de cuidados múltiples, se recomienda que por cada 6

metros debe existir un lavamanos disponible.

El lavamanos debe evitar las salpicaduras y contar con un sistema

óptimo de evacuación de las aguas, evitando el estancamiento.

Las intrucciones del correcto lavado de manos deberá ubicarse de

manera que quede frente a los ojos del ejecutante.

Los dispensadores de jabón y papel desechable deberán estar

ubicados adyacente al lavamanos lo mismo para el papelero el

cual tiene que tener un accionador de pedal.

8) Espacios de soporte general, bodegas: Las áreas de bodegas

idealmente deben ser tres.

La primera área de almacenamiento corresponde a la central

(hospital general).

La segunda zona de almacenamiento de elementos limpios, debe

estar ubicada adyacente dentro de la UCIN, debe contener los

elementos de uso rutinario de la unidad tales como: pañales,

fórmulas, ropas de cama, delantales, papeles, medicamentos que

no requieran refrigeración.

Éste espacio deberá tener una superficie de 0,22 metros cúbicos.

En cada unidad debe existir una zona de almacenamiento de

insumos básicos a usar en cada recién nacido, la cual debe tener

un área de 2,8 metros cuadrados para la UCI y 1,7 metros

cuadrados en intermedio.

El área de almacenamiento de equipos debe contar con salidas

eléctricas para poder cargar baterías de los equipos.

La tercera zona de almacenaje corresponde a la usada dentro de

cada unidad individual, el velador, la superficie que se debe

destinar por unidad de UCI es de 0,67 metros cúbicos y 0,47

metros cúbicos en intermedio.

Las áreas sucias que reciben el material contaminado o usado de

manera transiente con el objeto de su eliminación posterior.

Esta área debe contar con un mostrador, lavatorios con agua

caliente y fría los cuales puedan ser accionados con los pies o

codos, igual que los lavamanos deben contar con dispensadores de

jabón y papel desechable y basureo con tapa y accionado por

pedal.

Debe contar con ventilación que permita el recambio del 100% del

aire, con sistema de presión negativa.

El flujo de salida del material contaminado debe cumplir con el

flujograma de la unidad y nunca debe circular por las unidades

individuales.

Deben existir áreas de trabajo administrativo, que cuente con

teléfono, computadora, sitio de almacenamiento de papeles de

registro.

9) Espacio destinado al staff: Espacio destinado a las reuniones

del equipo profesional, personal general y las necesidades

administrativas del equipo.

El tamaño debe permitir la privacidad y comodidad para las

labores realizadas.

Debe contener espacio de loockers, baño privado y lugares de

descanso que permita el adecuado cuidado de los recién nacidos.

10) Pieza para padres y recién nacidos: Deben estar dentro de

la unidad o inmediatamente adyacentes a la UCIN, la cual facilite

la privacidad. Debe contar con baños privados y acceso telefónico.

Esta habitación debe tener la capacidad de poder recibir el

alojamiento de, al menos uno de los padres con su recién nacido y

el equipamiento necesario que el neonato requiera.

11) Espacio de apoyo familiar: Debe existir un espacio para la

familia, que permita el acceso a la información y que sirva como

sala de educación continua a los padres.

12) Espacio administrativo: Espacio destinado a satisfacer las

actividades administrativas del staff, interconsultores y otros

profesionales que trabajan en la unidad.

13) Iluminación: Los niveles de luz en las UCIN deben ser

ajustables, en un rango que va de los 10 a 600 lux (1 a 60 foot

candles).

Es recomendable que exista una variación de la luminosidad, lo

que permita diferenciar luz de día y noche, donde los niveles

puedan llegar incluso a los 0,5 foot candles.

Se recomienda el uso de varios switches para las luces, lo que

permite distintos niveles de iluminación.

Se debe disponer de iluminación independiente para

procedimientos específicos, teniendo la precaución de no dirigir

esta luz hacia el paciente.

Las luces que iluminan las estaciones de trabajo clínico,

administrativas, lavado de manos, deben tener controles

independientes de las del resto de la unidad, pero debe cumplir

con la capacidad de ser ajustables.

Debe existir a lo menos una fuente de luz día visible, la cual no

debe estar a menos de 61 cm de las unidades individuales, las

ventanas deberán ser diseñadas de manera tal que, evite las

pérdidas o ganancias por radiación y que no distorsionen la luz

idealmente color neutral u opacas.

14) Pisos: El piso debe ser de un material fácilmente lavable y no

debe facilitar el crecimiento de microorganismos, deben estar

diseñados para el alto tráfico y constante limpieza.

Debe tener propiedades acústicas, es decir, que aísle el ruido.

Se debe sellar con resina protectora, impermeable y las uniones

deben tener sellos químicos.

Las uniones entre piso y pared deben ser redondeadas (cóncavas)

para facilitar la limpieza.

15) Paredes: Las paredes deben ser de material lavable, durables y

con propiedades acústicas.

Los materiales recomendados son pinturas lavables, cubiertas de

vinilo, con absorbentes de sonido.

16) Cubiertas de mesones, mesas de trabajo y gabinetes:

Fácilmente lavables, especialmente en las áreas cercanas a las

unidades individuales.

Los mesones en su superficie deben tener el menor número de

uniones posibles, de bordes redondeados, material inastillable o no

agrietable.

17) Techos: Fácilmente limpiables, con propiedades de aislamiento

de ruidos, de bordes redondeados, de construcción firme que evite

el deterioro precoz o agrietamiento.

18) Temperatura ambiental y ventilación: Debe existir sistema

de calefacción que permita mantener una temperatura constante

de entre 22 – 26ºC y una humedad relativa de 30 – 60% que evite

la condensación en paredes y ventanas.

Debe existir un mínimo de 6 cambios de aire por hora, con un

mínimo de 2 cambios con aire exterior.

El pattern de ventilación debe impedir el movimiento de material

particulado.

Las entradas y salidas de aire, deben estar ubicadas en lugares

que minimicen las corrientes de aire cerca de las unidades

individuales.

El aire debe ser filtrado con un mínimo de 90% de eficiencia.

La entrada de aire desde el exterior debe estar ubicada a no

menos de 7,6 mt de los ductus de salida de ventilación y de los

equipos de combustión, sistemas de aspiración médicos y

quirúrgicos y los respiraderos de cañerías.

19) Disminución del ruido: El nivel de ruido producido por el

funcionamiento de la UCIN es nocivo para los recién nacidos, por

esto, se deben evitar los ruidos adicionales producidos por los

profesionales y otras personas que trabajan en la unidad, como

risas, radios, celulares, etc.

20) Seguridad de los neonatos y del staff: La UCIN debe ser

diseñada bajo un programa de seguridad para proteger al RN, su

familia y al staff que trabaja dentro de la unidad.

Debe contar con espacios destinados para la circulación, puertas

de emergencia alternativas, programa de evacuación y

determinación de roles previamente asignados y entrenados.

RECURSOS MATERIALES

Cada UCIN debe contar con políticas administrativas, por lo que

debe existir un presupuesto para compra, mantención, reemplazo y

mejoramiento de la calidad del equipamiento, la cual debe cumplir

con los estándares nacionales. Tales políticas deben ser aplicadas por

el staff clínico, como también el adecuado registro del uso del

equipamiento que garantice la calidad de la atención, apoyado con un

buen laboratorio y práctica clínica.

1) Cada unidad de cuidados intensivos debe contar con (1 por cada

1000 partos)

a) Incubadora de UTI o cuna de procedimiento con calefactor

radiante

b) Ventilador con humidificador

c) Bombas de infusión continua (peristáltica y de jeringa) 3 de

cada una

d) Monitor cardiorrespiratorio que sea capaz de medir las

siguientes variables:

Respiración

Frecuencia cardiaca

Presión arterial invasiva y no invasiva

Saturación de oxígeno

Oxímetro ambiental

e) Fonendoscopio

f) Bolsa autoinflable

g) Equipo de drenaje pleural

2) Equipamiento común

a) Equipo de reanimación

b) Hemoxímetro

c) Equipo de fototerapia (1 X cada 500 partos)

d) Equipo de monitorización de P/A no invasivos (1X cada 4000

partos)

e) Equipo de transiluminación de luz fría

f) Equipo de Rx portátil

g) Equipo de ultrasonografía

h) Bombas de extracción de leche

i) Incubadora de transporte con VM (1 X cada 3000 partos C.

Referencia; 1 X cada 5000 partos no C: referencia)

j) Equipos portátiles de aspiración

k) Balanza electrónica (1 X cada 4000 partos)

l) Balanza mecánica (1 X cada 2000 partos)

m)Podómetro (1 X cada 2000 partos)

n) Calefactores radiantes independientes ( 1 X cada 5000 partos)

o) Humidificador calefactor ( 1 X cada 2000 partos)

p) Flujómetro de oxígeno ( 2 X cada 1000 partos)

q) Flujómetro de aire ( 2 X cada 2000 partos)

r) Refractómetro

s) Casco Hood

t) Incubadora estándar (2 X cada 1000 partos)

u) Oxímetro ambiental ( 1 X cada 2000 partos)

v) Bombas de infusión continua (1 X cada 500 partos)

3) Debe existir laboratorio disponible las 24 horas del día, orientado a

las necesidades neonatales.

Por cada unidad de cuidados intensivos deben existir cuatro plazas de

intermedio.

RECURSOS HUMANOS

1) Matronas y/o enfermeras neonatales

Profesional altamente especializado dentro de su profesión.

Se requiere de un constante entrenamiento en las técnicas,

normas y actualización de conocimientos.

Debe existir un programa de educación continua.

Las unidades de cuidados intensivos deben contar con un número

adecuado de profesionales capacitados y entrenados en el manejo

del RN críticamente enfermo.

Dado el avance en la tecnología, los tratamientos de los recién

nacidos enfermos se hacen más complejos, lo que se traduce en

un alto nivel de estrés, por parte de los profesionales que atienden

directamente a los RN, por lo que cada UCIN debe contar con

personal entrenado y capacitado, disponible en caso de ausencias

del personal titular.

Dotación

Matrona Jefe: Alta experiencia en el manejo de la unidad,

experiencia en administración, debe tener capacidad de liderazgo.

Matrona Educación continua: Encargado del entrenamiento de

pares, por lo que requiere de alta experiencia.

Matrona de intensivo: Profesional capacitado y entrenado en la

atención del recién nacido críticamente enfermo y reanimación.

Número de profesionales que trabajan en UCIN

Estándares Chile

Matrón(a) camas Matrón(a) camas

Intensivo 1 1 1 4

2 1

Intermedio 1 2 1 12

1 4

Mínimo 1 16

At. Inm. 1 5000 partos

Técnicos paramédicos

1 X cada 4 cupos de UTI

1 X cada 4 cupos de Intermedio

1 X cada 6 cupos de Mínimo

1 X cada 5000 partos

Staff Médico

Al igual que con el grupo profesional de Matronas, los Médicos que

trabajan en la UCIN deben estar capacitados, tener especialidad en

Pediatría e idealmente la subespecialidad en Neonatología con una

experiencia mínima en UCI neonatal de 6 meses.

Dotación

Médico Jefe

1 Médico residente por cada 5000 partos

1 hora médico por cada cupo Intensivo

1 hora médico por cada 4 cupos de Intermedio

1 hora médico por cada 6 cupos mínimo

Consultantes

Anestesista Infantil

Cardiólogo infantil

Oftalmólogo

Otorrinolaringologo

Genetista

Neurólogo infantil

Neurocirujano

Nefrologo

Otros profesionales

Kinesiólogo

Nutricionista

Asistente social

Psicólogo

Administrativo

Secretaria

Informática

Otros

Sacerdote

MDN/mdn 2003