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Arcos Linguales y Palatinos 6Incisivo Responsable y el Espacio Libre

En la dentición mixta, la discrepancia entre los pe-queños incisivos temporales y los incisivos perma-nentes grandes es de un promedio de – 7.4 aproxi-madamente en la arcada superior, y de – 5.1 mm en la mandíbula (Moorrees y Chadha 1965). Esta dis-crepancia es llamada responsabilidad incisiva, y es una de las razones por la cual los pacientes expe-rimentan apiñamiento en los incisivos permanen-tes a medida que erupcionan. Otra razón de peso para el apiñamiento es el crecimiento inadecuado de la arcada alveolar en relación al tamaño de los dientes permanentes.

En los segmentos posteriores de la dentición mixta, la discrepancia entre los anchos mesiodis-tales de los caninos temporales más grandes y los molares, y los caninos permanentes sucedáneos de menor tamaño y los premolares, se llama espacio libre, el promedio aproximado es de 2.4 mm en la arcada superior y de 4.3 mm en la arcada inferior (Moorrees y Chadha 1965). El espacio libre puede usarse para alinear los incisivos apiñados en mu-chos pacientes.

Arco de Mantenimiento Lingual Inferior Pasivo

Un arco lingual inferior pasivo puede colocarse en pacientes con dentición mixta que presentan un apiñamiento de los incisivos leve y un espacio libre adecuado para acomodar a los dientes permanen-tes en erupción. La terapia con el arco lingual pa-sivo ayuda a resolver un apiñamiento de los incisi-vos inferiores hasta de 5 mm (Brennan y Gianelly 2000). Ellos reportaron que el 60% de 107 pacien-tes con un promedio de 4.85 mm de apiñamiento en los incisivos terminaron el tratamiento con la longitud de la arcada adecuada. Los arcos lingua-les pasivos perdieron un promedio de 0.4 mm en la longitud del arco durante el transcurso de todo el tratamiento. Otro estudio encontró que la alinea-ción de los incisivos inferiores permaneció estable después de 9 años post-retención en el 76% de un grupo de pacientes con dentición mixta, tratados con un arco lingual pasivo (Dugoni, Lee, Valera, y Dugoni 1995). Estos estudios evidencian y respal-dan fuertemente el uso del arco de mantenimien-to lingual pasivo como un aparato interceptivo efi-ciente, y preventivo para los pacientes con denti-ción mixta que tienen un mínimo de deficiencia to-tal en la longitud de la arcada.

Los análisis de dentición mixta tales como el de Iowa o el Hixon-Oldfather revisado son herra-mientas esenciales para ayudar al clínico a identifi-car aquellos pacientes con una deficiencia mínima en el total de la longitud de la arcada, y que pueden beneficiarse con el uso de un arco lingual inferior

Essential of Orhtodontics: Diagnosis and Treatment by Robert N. Staley and Neil T. Reske© 2011 Blackwell Publishing Ltd.

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pasivo (ver Capítulo 5). Por ejemplo, aquellos pa-cientes con dentición mixta y apiñamiento leve de los incisivos cuya predicción a través de un análi-sis es que hay un excedente en el total de la longi-tud de la arcada, y que pueden beneficiarse con una terapia basada en el uso de un arco lingual pasivo. Un paciente con dentición mixta y apiñamiento le-ve de los incisivos, tiene una predicción con un ex-cedente total de 0.2 mm (Fig.6.1 y 6.2). Se colocó en la boca del paciente un arco de mantenimien-to lingual inferior; su arco inferior se muestra en la Figura 6.2 después de haber erupcionado los cani-nos permanentes y los premolares. El paciente ilus-trado en la Figura 6.1 tenía una oclusión Clase I; sin embargo los mismos principios se aplican en las Clase II y Clase III.

Prevalencia en el Apiñamiento de los Incisivos

El Servicio Público de Salud de los Estados Unidos hizo una encuesta sobre la incidencia de las irre-gularidades en los incisivos en una amplia muestra de personas blancas, negras y mexicanos estado-unidenses desde 1988 hasta 1991 (Tablas 6.1 y 6.2) (Brunelle, Bhat, y Lipton 1996). Cerca de un 25% de la muestra tuvo excelente puntuación en cuan-to las irregularidades de los incisivos (una puntua-ción de 0). Cerca del 20% de los estadounidenses entre 8 y 50 años de edad tenían irregularidades en los incisivos con una puntuación de 5 o más. El 55% de la población restante tenían irregularidades en los incisivos con una puntuación entre 1 y 4. Des-afortunadamente el Índice de Irregularidad en los Incisivos (Little 1975) no corresponde directamen-te con las mediciones de la discrepancia del tama-ño de los dientes-longitud de la arcada (DTDLA); sin embargo, probablemente podamos asumir a un gran número de niños con puntuaciones de 1 a 4 que pueden beneficiarse potencialmente con un tratamiento hecho a tiempo utilizando un arco de mantenimiento lingual inferior pasivo.

La Tabla 6.2 es la sumatoria de las medias en las puntuaciones del Índice de Irregularidad en los In-cisivos, por edades, género y raza, en ambos maxi-lares. La población de raza negra presentó una puntuación mayor en el Índice de Irregularidad en los Incisivos, que la población de raza blanca, y mexicanos americanos en las arcadas superior e in-ferior. En la arcada inferior las mujeres tenían una puntuación de la irregularidad significativamente menor a la de los hombres.

Figura 6.1. Análisis de predicción Iowa con un excedente de 0.2 mm en la arcada inferior de este paciente.

Figura 6.2. Se muestra la erupción de caninos y premolares permanentes, después de colocar un arco lingual.

Arcos Linguales y Palatinos 77

Pérdida Prematura de los Molares Temporales

Los pacientes con dentición mixta que sufren de api-ñamiento debido a que tienen dientes grandes y ar-cadas cortas y estrechas son más susceptibles a per-didas prematuras de molares temporales que aque-llos pacientes que tienen una longitud adecuada de la arcada y el ancho para acomodar a los dientes per-manentes (Ronnerman y Thilander 1978). La erup-ción normal puede ocurrir en aquellos niños que han perdido molares temporales pero que tienen la longitud y el ancho adecuados en la arcada. Para conservar la longitud necesaria de la arcada y preve-nir el apiñamiento no deseado en los pacientes que tienen problemas de apiñamiento mínimo o mode-rado, los clínicos deben colocar un arco de mante-nimiento lingual pasivo bien sea superior o inferior, después de la pérdida prematura del segundo molar temporal. Los pacientes con pérdida prematura del primer molar temporal en la arcada inferior requie-ren de una rápida instalación de un arco lingual in-ferior (Northway 2000). Si se ignora la pérdida uni-lateral prematura de un molar temporal, esto puede

resultar en una asimetría bilateral a lo largo de la ar-cada, seguido a esto una maloclusión asimétrica en la dentición permanente. Intervenir durante la den-tición mixta con un arco de mantenimiento lingual o palatino puede prevenir la necesidad de usar trata-miento ortodóncico a futuro o puede reducir la se-veridad de una maloclusión.

Figura 6.3. Paciente con una deficiencia mínima en la lon-gitud de la arcada y pérdida de los segundos molares tem-porales y al que se le colocó rápidamente un arco de man-tenimiento.

Fundamentos en Ortodoncia: Diagnóstico y Tratamiento78

Se muestra en la Figura 6.3 y 6.4 a un paciente que perdió sus segundos molares temporales infe-riores. Al poco tiempo después de la pérdida se le colocó un arco de mantenimiento lingual inferior (Fig. 6.3). La erupción ordenada de los premolares permanentes se ilustra en la Figura 6.4.

Pérdida Asimétrica de los Caninos Temporales

Los pacientes con responsabilidad incisiva y una longitud de la arcada inadecuada en las zonas an-teriores de las arcadas, a menudo experimentan la pérdida prematura de un canino temporal. A me-dida que los incisivos laterales tratan de erupcio-nar, uno de ellos puede estimular la reabsorción de la raíz de un canino temporal. La pérdida unilateral de un canino no solo provee longitud en la arcada para la erupción del incisivo lateral sino que tam-bién ocasiona el desplazamiento de la línea media dental hacia el lado del canino perdido. Los clínicos que observan las primeras etapas de este fenómeno pueden con frecuencia prevenir la desviación de la línea media hacia el lado del canino perdido. Una vez que la línea media dental se ha desviado de la línea media facial, los dientes permanentes reten-drán esta asimetría. La intervención con un apa-rato fijo puede corregir la línea media ya desviada. Los caninos temporales retenidos deben ser extraí-dos para ejecutar el tratamiento. Los incisivos infe-riores ya corregidos se retienen con un arco lingual

inferior pasivo que posee un soporte soldado sobre el alambre para mantener a los incisivos en posi-ción y evitar que se desvíen lateralmente hasta que erupcionen los caninos. En la arcada superior de-be colocarse un retenedor Hawley con alambres en las superficies distales de los incisivos laterales pa-ra retener los incisivos ya corregidos.

Figura 6.4. Arcada inferior después de la erupción de los se-gundos premolares.

Figura 6.5. La erupción del incisivo lateral provocó la exfo-liación del canino temporal derecho.

Figura 6.6. Después de la extracción del canino izquierdo temporal, se movieron los incisivos inferiores hacia la iz-quierda y se cementaron al arco inferior.