Art. r.c. en dx protésico

74 Publicación Científica, Facultad de Odontología • UCR • Nº6 • 2004

resumen La aplicación clínica del concepto de la relación

céntrica depende del clínico y su interés en realizarla; en la prostodoncia es de vital importancia porque ayuda a orientar correctamente sobre el procedimiento diagnóstico, como una guía de estudio para el montaje de los modelos del paciente en el articulador y reproducir la relación entre maxila y mandíbula para los diferentes objetivos de un posible tratamiento, además determina la presencia de las interferencias dentales y cómo influyen sobre las necesidades en un plan de tratamiento.

ABstrACt The clinical application of centric relation depends on

the clinician and his interest to apply it. In prosthodontics its use is very important because it helps to achieve the correct diagnostic procedure. It is useful in the study of dental casts of patients so they can be mounted in an articulator to reproduce the relationship between the maxillar and the mandible, if necessary for the treatment plan.

PAlABrAs ClAve: Relación céntrica, contactos prematuros, interferencias dentales.

introduCCión El concepto de la relación céntrica ( RC ) se ha

interpretado de diversas aristas y utilizado en la Odontología restauradora y protésica, desde los inicios de la gnatología en los años 60.

Situados en el presente, la diferencia la hace la existencia de siete definiciones presentadas en el glosario de términos prostodónticos en el Journal Prosthetic

Dentistry de 1999 (GPT #7). Algunos consideran la relación céntrica ( RC ), como

un indicador de una posición de la articulación temporo mandibular, donde los cóndilos se localizan en una posición funcional reproducible. ( Boucher,1963.)

Las primeras definiciones describían la RC como la posición de mayor retrusión de los cóndilos. (Boucher 1963, 1970), esta posición también la determinan los ligamentos de la articulación temporo mandibular (A.T.M.) como los músculos y demás estructuras asociadas; se le ha dado el nombre de posición músculo ligamentosa.( Ramfjord, 1961.). En la prostodoncia resultó muy útil por ser clínicamente reproducible mediante cualquier técnica de registro interoclusal que fuera aplicada durante la construcción de prótesis dentales totales (Boucher,1970) y convertirse como la referencia más fiable en un paciente desdentado, para registrar correctamente las relaciones entre la mandíbula y el maxilar superior y establecer un patrón de contacto oclusal. ( Brill , 1961 )

Los primeros estudios electromiográficos sugirieron que los músculos de la masticación actuaban de manera más armoniosa y menos intensa cuando los cóndilos se encontraban en relación céntrica. (Dubrul, 1980, Moffet, 1969) sin definir la posición espacial articular.

Otras acepciones de la posición articular funcional óptima son en referencia a la de los dos cóndilos ubicados en la posición supero anterior de las fosas articulares, al estar apoyadas contra las pendientes posteriores de las eminencias articulares y sus correspondientes discos articulares interpuestos adecuadamente. (Academy of(Academy of prosthodontics, 1999). Se menciona que la mandíbula puede, en el plano sagital, descender durante la apertura de

* Profesor de Restaurativa Universidad de León- Nicaragua.

** Profesor adjunto Facultad de Odontología UCR

lA relACión CéntriCA en el diAgnóstiCo ProtésiCo

Dr. Alejandro Alonso* Dr. José Chan Rodríguez. ****

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la boca en un movimiento de rotación puro, sin traslación de los cóndilos. Un movimiento de bisagra (rotación puro) puede ser generado en cualquier posición mandibular anterior a la relación céntrica; sin embargo, para que esto ocurra, los cóndilos deben estar estabilizados para que no produzcan una traslación del eje horizontal. Los movimientos bordeantes de apertura posterior que utilizan eje de bisagra terminal, son los únicos movimientos de eje de bisagra reproducible de la mandíbula. (Ramfjord ,1961 , Brill 1961.) Se menciona que la relación céntrica no es un punto sino un área en la cual la mandíbula puede girar alrededor del eje horizontal hasta una distancia de 20 a 25 mm, medida entre los bordes incisivos de los dientes maxilares y mandibulares. (Brill, 1961). Durante esta etapa en que la mandíbula gira alrededor de un eje horizontal que pasa por la rama, los cóndilos se desplazan de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo, y la parte anterior de la mandíbula se desplaza de adelante a atrás y de arriba a abajo. (Echeverri Gúzman, 1988).

En la posición de relación céntrica, los contactos dentales se encuentran en uno o varios pares de dientes posteriores opuestos. El contacto dentario inicial en el cierre de bisagra terminal (relación céntrica) se realiza entre las vertientes mesiales de un diente maxilar y las vertientes distales de un diente mandibular, lo que es referente al concepto de interferencia oclusal.

Históricamente se mencionaba que la longitud media de este desplazamiento entre las céntricas, es de 0.5 mm y en la actualidad se le refiere como 1 milímetro de rango entre lo normal (Okeson, 1996)

Raramente ocurre que el contacto inicial en relación céntrica sea el de la máxima intercuspidación entre los dientes, en este caso, cuando la relación y la oclusión céntrica son coincidentes, no habrá desplazamiento mandibular (Okeson, 1996).

La habilidad del clínico para “guiar” la mandíbula hacia la relación céntrica independiente de la técnica ( guía en el mentón o la bimanual) dependerá del relajamiento del paciente y de la musculatura masticatoria (Okeson 1996, Raúl Espinoza , 1995).

Para la determinación clínica de los contactos dentarios hacia RC se cuenta con las siguientes posibilidades en materiales con costos diferentes:

a) Papel de articular accu film II ( parkell, USA) de 40 micrones de discriminación para obtener marcas visibles.

b) Cera casting No 26 y 28 ( hygienic, USA ) .c) A través de aparatos de localización computarizada

mediante sensores.

El paso diagnóstico protésico y restaurativo es muy importante en esta etapa para una correcta planificación del tratamiento, y evitar cualquier contratiempo de tipo muscular o articular que atrase en la ejecución del procedimiento propuesto. La predecibilidad de todos los tipos de tratamientos oclusales (ajuste oclusal, férulas oclusales, coronas, inlay, onlay, overlay) se encuentran clínicamente relacionadas con la capacidad del odontólogo para determinar la forma precisa de la RC y la posible influencia que tendrá en el paciente.

La relación céntrica es una guía para el montaje de estudio de los modelos del paciente en el articulador, máxime cuando se utiliza la técnica incorporada por Victor Lucia, que da vistas no consideradas en el examen clínico reduciendo al máximo la estimulación propioceptiva de los diferentes y múltiples receptores.

Los siguientes casos son del manejo del operador clínico que se dedica a la parte protésica-restaurativa fija o removible, como las disciplinas clínicas afines; se analizó como punto de partida la relación céntrica ( RC ) en cada uno de ellos.

Caso 1. Paciente masculino, edad 40 años, se presenta para tratamiento

dental de puentes fijos. La medición de la abertura de la boca fue de 40 milímetros en la auscultación articular no presentó ruidos articulares, palpación muscular sin sensibilidad dolorosa a nivel de los músculos de cara y cuello. Referencias bibliográficas que son útiles para entender el caso son ( Pintandi, 2003, Ciancaglini, 2003, Pergamalian et al, 2003, Allen et al, 2003, Ash , 2003 ). Ver figuras de la 1-6.


Se observa la medición de 7 mm de apertura vertical en la posición de relación céntrica, la cual es mantenida por un contacto prematuro por la 2.8 y la 3.7

Figu

ra 1

El montaje de los modelos superior e inferior fue realizado con la técnica de Victor Lucia, resultó un correcto registro del primer contacto dental hacia la relación céntrica entre las piezas 2.8 y la 3.7. La necesidad de resolver con prótesis fija el espacio de la 2.4 es evidente.

Figu

ra 3

La traslación hacia la oclusión céntrica, es una vista clínica que debe tenerse con mucho cuidado, ya que su buena “apariencia” y la necesidad de estabilizar la oclusión dental la hace ser considerada como posición referente para el tratamiento, sea protésico u restaurativo. La medición de la sobremordida horizontal es de 2 mm

Figu

ra 5

Se observa la medición de 7 mm de apertura horizontal en la posición de relación céntrica, la cual es mantenida por un contacto prematuro por el 2.8 y el 3.7

Figu

ra 2

La pregunta clínica es: ¿ Puedo restaurar con esta relación céntrica y con esta dimensión vertical ?La respuesta a esta interrogante clínica depende del interés y conocimiento que tenga el operador para desarrollar su procedimiento sin someterlo a la yatrogenia .

Figu

ra 4

La traslación hacia la oclusión céntrica, es una vista que de la clínica puede ser transferida hacia el procedimiento de laboratorio por el análisis de los modelos diagnósticos correctamente relacionados durante la etapa diagnóstica del caso y tener un refrendo de racionalidad para tomar una decisión de tratamiento y su pronóstico.

Figu

ra 6


CAso 2. Paciente femenino, edad 35 años, se presenta para tratamiento

dental de puentes fijos convencional y dentadura parcial removible. En la medición la apertura de la boca fue de 38 milímetros, en la auscultación articular sin ruidos articulares, con sensibilidad dolorosa a la palpación muscular de los músculos de cara y cuello. Al interrogatorio diagnóstico menciona padecer de cefalea y fotoalgia con medicación de 6 tabletas de Motrin más dexametasona o de Voltaren IM . Referencias bibliográficas para entender el caso (Ögütcen-Toler Melahat:, 2003, Lobbezoo, 2003, Allen et al, 2003, Ash , 2003 ).Ver figuras 7-8.

CAso 3. Paciente femenino, edad 25 años, se presenta para tratamiento

dental por desmoronamiento de los dientes anteriores, apertura de 40 milímetros, en la auscultación articular sin ruidos articulares, con sensibilidad dolorosa a la palpación muscular. Al interrogatorio diagnóstico menciona padecer de cefalea. Referencias bibliográficas para este caso (Allen et al, 2003, Ash , 2003, Gunnar et al, 2003, Ramfjord, 1961 ). Ver figuras 9-11.

Se observa la apertura de la boca, no como una relación de mordida abierta anteroposterior, sino como una relación de discrepancia entre las céntricas del paciente. La necesidad del paciente de ver su apariencia dental de los incisivos superiores corregida, involucra los procedimientos protésicos.

Figu

ra 7

Se observa el cierre de la boca, no como el resultado de una relación del bruxismo, sino como posición “acomodada” de la mandíbula hacia la oclusión céntrica.La decisión clínica de rehabilitar en esta posición es muy frecuente y debe sopesar la relación de la necesidad protésica y la fisiológica neuromuscular del paciente

Figu

ra 8

Se observan las líneas de fracturas en las caras labiales de los incisivos superiores anteriores, el desgaste de sus bordes incisales, la apariencia visual de dientes pequeños.

Figu

ra 9

Vista horizontal (incisal) del sextante antero superior, es observable el desgaste dental en esas piezas, como la exposición dentinaria; la sensibilidad a los cambios térmicos (frío o calor ), químicos (dulces o ácidos ) es atribuible a esta pérdida de integridad estructural dental.

Figu

ra 1

0


ConClusión La relación céntrica, hoy por hoy es controversial, legítima

para unos e inexistente para otros. Algunos tratan de demostrar que el sometimiento de la

información publicada en las diferentes revistas dentales, deben comprobarse con las aplicaciones bioestadísticas rigurosas, a fin de descartar la participación de la relación céntrica en los casos específicos de la prostodoncia. Mientras que , otro grupo que sí manifiesta su interés en el campo de la disfunción oclusal, ven la utilidad de la relación céntrica y su aplicación clínica corresponde, a un ejercicio de la prostodoncia de la mano con la fisiología y respuesta neuromuscular buena, a través de la restauración dental o protésica en la boca del paciente.

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Vista horizontal (incisal) del sextante antero inferior, es observable el desgaste dental en esas piezas, como la exposición dentinaria, la pérdida de tejido periodontal a nivel de los cuellos bucales es un agravante más al diagnóstico del caso.

Figu

ra 1

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