Asma Laboral. Vigilancia Epidemiológica Laboral

8/8/2019 Asma Laboral. Vigilancia Epidemiolgica Laboral

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PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

ASMA LABORAL

COMISIN DE SALUD PBLICACONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD


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Edita y distribuye:

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMOSecretara General Tcnica

Centro de Publicaciones

Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid

ISBN: 84-7670-577-8

NIPO: 351-00-020-X

Depsito Legal: M-50329-2000

Imprime: RUMAGRAF, S. A.

Avda. Pedro Dez, 25. 28019 MADRID

O.T. 26530


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El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud informafavorablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica paralos/as trabajadores/as expuestos a Asma Laboral, en su sesin ple-naria de 18 de diciembre de 2000.

CONSEJOINTERTERRITORIALSISTEMA NACIONAL DE SALUD


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COMISIN DE SALUD PBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUDPBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONALDE SALUD

COORDINACIN DEL PROTOCOLODEPARTAMENTO DE SALUD DEL GOBIERNO DE NAVARRAINSTITUTO NAVARRO DE SALUD LABORAL

AUTORES

Elena Ordoqui Garca. Alergloga. NORLABOR. Pamplona.Marta Orta Martiartu. Alergloga. NORLABOR. Pamplona.

Jos Luis Lzcoz Rojas. Higiene Industrial. NORLABOR. Pamplona.

Con el apoyo del equipo de desarrollo NORLABOR y la colaboracin de MutuaNavarra.

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL

Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid.Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha.Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca.Rosa Mara Campos Acedo. Consejera de Sanidad y Consumo. Extremadura.Rosario Castaeda Lpez. Consejera de Sanidad. MadridJuan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.Pas Vasco.Isabel Enseat Antol. Consejera de Sanidad y Consumo. Baleares.Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias.Valentn Esteban Buedo. Consejera de Sanidad. Valencia.Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Casti-lla y Len.Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia.Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra.Francisco Javier Sevilla Lamana. Consejera de Salud y Servicios Sociales. LaRioja.Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia.Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Astu-

rias.Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo.Aragn.M. Pilar Snchez Fabo. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. PasVasco.Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social.Catalua.


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PRESENTACIN

Este volumen pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanita-ria, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y fruto del trabajodesarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo deTrabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud, como contribucin a las ac-tividades de prevencin de riesgos laborales en nuestro pas.

El nuevo marco normativo en materia de prevencin de riesgos labo-rales (Ley 31/1995, de 8 de noviembre, y normas de desarrollo) supone,entre otras cuestiones, que debe cambiar radicalmente la prctica de losreconocimientos mdicos que se realizan a las y los trabajadores. De serexmenes mdicos inespecficos, cercanos a los clsicos chequeos o cri-bados de carcter preventivo general, deben pasar a ser peridicos, es-

pecficos frente a los riesgos derivados del trabajo, con el consentimientoinformado del trabajador, y no deben ser utilizados con fines discrimina-torios ni en perjuicio del trabajador.

Adems de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigi-lancia peridica de su salud, incluso prolongndola ms all de la finali-zacin de la relacin laboral en algunos supuestos, la ley encomienda alas administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coheren-cia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud, mediante laelaboracin de protocolos y guas de actuacin, con la mirada puesta en

implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficazpara la prevencin.

El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cien-tfica y la experiencia profesional de los participantes en los grupos detrabajo constituidos para su elaboracin, permitir alcanzar los objetivosde prevencin de la enfermedad y promocin de la salud de las y los tra-bajadores.

Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: Vigilar

la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizarlos factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de losmismos, la recogida armonizada y peridica de datos sobre riesgos yenfermedades y su posterior anlisis e interpretacin sistemticos concriterios epidemiolgicos, constituye uno de los instrumentos con quecuenta la salud pblica para poder identificar, cuantificar y priorizar, y porlo tanto, disear polticas de prevencin eficaces.

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Para la elaboracin de los protocolos, se constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las ComunidadesAutnomas, permitiese la elaboracin en paralelo de varios de ellos. Fi-nalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin delos mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Socie-

dades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cu-yos representantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habindose incorporado a la redaccin final loscomentarios recibidos que se consider mejoraban el texto presentado.

El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionalesimplicados en la prevencin de riesgos laborales, especialmente a los sa-nitarios, una gua de actuacin para la vigilancia sanitaria especfica delas y los trabajadores afectados de asma laboral, que ser revisado peri-

dicamente, en la medida que as lo aconseje la evolucin de la evidenciacientfica disponible y su aplicacin concreta en los centros de trabajo denuestro pas.

Mara Dolores Flores CerdnDirectora General de Salud Pblica y Consumo

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SUMARIO

Pg.

1. CRITERIOS DE APLICACIN ............................................. 13

2. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ....................................... 15

2.1. Definiciones y conceptos ............................................ 152.2. Fuentes de exposicin y usos .................................... 152.3. Mecanismos de accin ............................................... 162.4. Efectos sobre la salud ................................................ 17

3. EVALUACIN DEL RIESGO .............................................. 19

3.1. Factores de riesgo ...................................................... 193.2. Valores lmite ambientales (VLA) e ndices biolgicos

de exposicin (VBEIs) ................................................ 203.3. Evaluacin por factores ............................................. 223.4. Niveles de riesgo ........................................................ 24

4. PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA .. 25

4.1. Historial laboral ........................................................... 254.2. Exploracin clnica especfica .................................... 354.3. Control biolgico y estudios complementarios espec-

ficos ............................................................................ 364.4. Criterios de valoracin ................................................ 39

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTO-COLO MDICO ESPECFICO ............................................. 41

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONESQUE SE DETECTEN ............................................................ 43

7. NORMATIVA APLICABLE ................................................... 45

8. BIBLIOGRAFA .................................................................... 47

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Pg.

ANEXO I: TABLA DE ALERGENOS DE ELEVADO Y BAJOPESO MOLECULAR ............................................................... 51

ANEXO II: EXAMEN CLNICO ................................................... 57

ANEXO III: ANEXO CLNICO DE PARTICULARIDADES PORAGENTE .................................................................................. 63

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1. CRITERIOS DE APLICACIN

El objeto de la siguiente gua es ilustrar acerca de la cumplimentacindel protocolo correspondiente para la deteccin de sospecha de asma en

el puesto de trabajo, ya que la relacin entre esta patologa y la actividadlaboral es conocida desde hace aos. En los ltimos tiempos ha pasadoa ser la neumopata laboral ms frecuente en los pases desarrollados,por encima incluso de silicosis y asbestosis. Este hecho se debe a la con-tinua descripcin de agentes etiolgicos implicados, as como al mejorconocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad (1).

Incluiremos en este apartado las formas de asma ocupacional don-de se impliquen mecanismos inmunolgicos (2), siguiendo a aque-

llos autores que consideran este tipo de patologa producido porsensibilizacin a una sustancia presente en el lugar de trabajo. Paraque esta sensibilizacin tenga lugar se precisa que exista un pero-do de latencia durante el cual el paciente se sensibiliza al agente encuestin; es a partir de este momento cuando aparece la clnicatras la exposicin a pequeas cantidades del agente causal (3).

Habr que distinguir como entidad aparte el Sndrome de DisfuncinReactiva de Vas Areas (RADS), considerado en la bibliografa actual

como una forma de asma ocupacional de mecanismo no inmunolgico.Fue descrito por primera vez en 1985 por Brooks y cols. (4-5) en 10 pa-cientes que presentaron sntomas tras una exposicin nica a altas con-centraciones de vapores, gases o humos irritantes a los pocos minutos uhoras de la exposicin, encontrndose en todos los pacientes una hiper-reactividad bronquial inespecfica (HRBI) en ausencia de una enferme-dad respiratoria previa. Puede ser consecuencia de un accidente laboralo de una mala ventilacin en el rea de trabajo (6). Afecta a personas sa-

nas y la clnica aparece en cuestin de horas, a veces minutos, tras elepisodio de exposicin. La clnica es superponible a un cuadro de asma,de intensidad variable, que a veces puede evolucionar a bronquitis, bron-quiolitis y alveolitis, pudiendo alcanzar grados de extrema gravedad (7).La principal caracterstica que diferencia al RADS de otras formas deasma laboral es la ausencia de perodo de latencia entre la exposicin alagente etiolgico y el inicio de los sntomas (6-8).

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El protocolo se aplicar a todos los trabajadores con exposicin aalergenos de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen lista-dos orientativos (7):

DE ELEVADO PESO MOLECULAR (EPM) (9-10-11)

Ganadera, trabajadores portuarios, de silos y molinos. Panaderas,industria alimentaria. Industria de especias. Industria cervecera, agricul-tura. Procesamiento de soja.

Industria del caf, t, manufactura de tabaco. Industria textil. Industriafarmacutica y personal sanitario.

Floristeras y cultivadores de flores. Industria de fertilizantes. Pelu-queras. Imprentas.

Industria del ltex, personal sanitario, veterinarios, inspectores. Indus-tria de jabones y champ. Higienistas dentales.Panaderas. Cultivadores y procesadores de hongos comestibles

(champin). Elaboracin de comidas japonesas. Extraccin de aceites.Industria conservera.

Observadores de pjaros, avicultores, procesadores y desplumado-res. Recolectores de ostras, perlas y coral, pescadores y procesadoresde pescado. Criadores, manipuladores y cuidadores de acuarios.

Correos, encuadernadores. Trabajadores de silos, muelles y molinos.

DE BAJO PESO MOLECULAR (BPM) (12-13-14-15-16)

Industria farmacutica. Peluquera. Manufacturas de colorantes. In-secticidas organofosforados, industria qumica. Industria textil. Fotocopia-doras. Industria de poliuretano.

Enfermera, Anatoma patolgica, laboratorio, personal sanitario.Dentistas.

Refrigeracin, soladores. Fundiciones. Industrias plsticas, gomas.Explosivos. Marroquinera. Curtido y tinte de peletera.

Fotografa, lacados, industria cosmtica, aeronutica, pinturas enspray, manufactura de esques.

Aserraderos, acabados de maderas y carpinteras, ebanistera y fabri-cacin de muebles.

Limpieza de calderas, procesamiento de minerales. Refineras yAleaciones, Soldaduras. Metalurgia. Electrnica.

RADS

Soldadores. Personal hospitalario. Limpieza. Procesamiento de pulpade madera, industria qumica, ganadera. Bomberos (incendios). Conduc-tores de tren, pintores, reparadores, operarios de plantas elctricas (4).

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2. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

2.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS

El asma laboral se define como un cuadro de obstruccin bronquialreversible al flujo areo asociado a una hiperreactividad bronquial, provo-cado por la exposicin a polvo, vapores, gases o humos presentes en ellugar de trabajo (17-18).

Si se trata de un posible Sndrome de Disfuncin Reactiva de VasAreas, habr que tener en cuenta los siguientes criterios diagnsticos(Brooks y cols.) (4-8-19):

Ausencia de enfermedad respiratoria previa.

Comienzo de los sntomas tras una exposicin nica accidental. El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentra-

ciones, con propiedades irritantes. Los sntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a

la exposicin y persisten un mnimo de 3 meses. Presencia de sntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilan-

cias Posible obstruccin bronquial en las pruebas funcionales respira-

torias. Prueba de provocacin bronquial con metacolina positiva. Se han descartado otras enfermedades pulmonares.

2.2. FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS

En 1980 se conocan ya ms de 200 agentes capaces de provocar

asma en el medio laboral, pero es difcil todava conocer su prevalencia eincidencia real (14). En general, se estima que la prevalencia de asma enla poblacin general es de un 5-10% y, de ste, un 5% puede ser de tipoocupacional (20).

Sera quizs ms exacto hablar de prevalencia de asma ocupacionalpara cada agente y tipo de industria, pero faltan an datos y estudios alrespecto. La incidencia real del asma laboral depende tambin de facto-

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res ambientales y de algunas caractersticas del husped que lo haranms susceptible (9-21).

La prevalencia del asma en Espaa se sita entre el 5 y el 14% de lapoblacin, de la que el porcentaje correspondiente a asma ocupacionalpodra ser entre el 2 y el 15%. Japn es el pas con mayor prevalenciade asma laboral, con un porcentaje estimado prximo al 25% de todos

los casos, posiblemente relacionado con el alto nivel de industrializacin(22-23).

Los estudios ms utilizados para determinar la prevalencia de asmalaboral requieren la identificacin de los trabajadores afectados, que sepodra realizar por el procedimiento diagnstico habitual con fines clni-cos (21). ste comprende: historia o cuestionario, pruebas de funcinrespiratoria, estudio de hiperreactividad bronquial inespecfica, pruebasde sensibilizacin (prick-test e IgE especfica), monitorizacin seriada del

Flujo Espiratorio Mximo (FE) y Pruebas de Provocacin Bronquial Espe-cfica. La realizacin de todo este estudio puede resultar difcil y hasta im-posible en la valoracin de grandes poblaciones de trabajadores. Por otrolado, no existe ningn test diagnstico simple ni especfico que permitaidentificar los casos (7).

El cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso parala identificacin de nuevos casos de asma laboral.

Se suele establecer la separacin entre alergenos de Elevado PesoMolecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por deba-

jo de 10 kilodaltons. El dalton es la unidad de peso molecular (masa at-mica) definido como el equivalente a 1.65710-24 g. Como dato de utilidad,aadiremos que en los antgenos de Bajo Peso Molecular se suelen dife-renciar aquellos en los que el mecanismo inmunolgico se conoce o enlos que slo se supone, divisin que, aunque ficticia, suele resultar til.Los de EPM incluyen molculas tipo protenas, glicoprotenas y pptidosde origen animal, vegetal, bacteriano y mictico, que oscilan entre pesosmoleculares de 20.000 a 50.000 Kda (13-18).

2.3. MECANISMOS DE ACCIN

Cuando el trabajador se expone a un determinado agente ocupacio-nal puede quedar o no sensibilizado al mismo (24).

No se conoce con exactitud por qu un individuo se sensibiliza y otrono. Aparte de la ndole del alergeno, existen otros factores que favorecenuna posible sensibilizacin, como son la historia previa de atopia, una hi-

perreactividad bronquial preexistente, el hbito de fumar y el llamado ti-mingde la exposicin, o sea, la frecuencia, intensidad y duracin de laexposicin al posible antgeno (25).

Los alergenos inducen produccin de IgE especfica frente al agenteen cuestin, y a veces de IgG, lo que constituye la base de una respuestade Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son molculas generalmente de< 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I de

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Gell y Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos nosiempre bien establecidos.

2.4. EFECTOS SOBRE LA SALUD (26-27)

Es por el momento especulativo, pero se ha propuesto que la exposi-cin a un agente irritante en altas concentraciones desencadena un pro-ceso de inicio rpido que produce una lesin y destruccin masiva delepitelio bronquial (18). El dao epitelial tiene diversas consecuencias no-civas, como alteracin en las funciones de las clulas del epitelio, dismi-nucin de la sntesis de factor relajante derivado de las mismas y libera-cin de mediadores con propiedades txicas e inflamatorias. Con todoesto se desencadena el mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el

asma (28). Como consecuencia de todo ello, pueden aparecer finalmentecambios irreversibles en la estructura de las vas respiratorias, con lesio-nes crnicas y persistencia de los sntomas de broncospasmo (7).

El estatus asmtico es el asma prolongada (28). Alivia slo parcial-mente con el tratamiento y es con frecuencia incapacitante. Puede evolu-cionar hacia la insuficiencia respiratoria crnica con aumento de la pCO2arterial. Complicaciones tardas frecuentes son su asociacin con EPOCy la aparicin de arritmia ventricular (30).

Cuando la clnica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma,

se compruebe con las exploraciones enumeradas ms adelante (espiro-metra basal sugestiva de patrn obstructivo o que responda a pruebasde broncodilatacin) y se confirme en el estudio especfico la implicacincausal del agente en cuestin, se llegar al diagnstico de asma laboral(31-32).

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3. EVALUACIN DEL RIESGO

3.1. FACTORES DE RIESGO

La aplicacin del protocolo de deteccin de una posible asma laboralestar indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador puedasensibilizarse por exposicin a cualquiera de las sustancias descritashasta la actualidad, precisando para ello la exposicin a la sustancia y unperodo de latencia que es variable segn el agente y que no existe en elRADS, unidos a factores inmunolgicos personales inexcusables y, oca-sionalmente, a hbitos coadyuvantes (33-34).

3.1.1. Factores de riesgo ambientales (8-26-27)

Tendrn riesgo de padecer este tipo de asma laboral aquellos trabaja-dores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritan-tes para las vas respiratorias en lugares donde las medidas de ventila-cin y aireacin sean insuficientes para la cantidad de agente en elambiente. Deber existir necesariamente un tiempo de latencia de meseso aos hasta que se produzca la sensibilizacin.

A) Concentracin: cuanto mayor sea, aumentar el riesgo de sen-sibilizacin a la sustancia.

B) Tiempo de exposicin: ser necesario para dar pie a que sedesarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. Laexperiencia clnica muestra que el paso de los aos no hace de-saparecer el riesgo de enfermedad pero s la hace menos habi-tual.

C) Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo: las condiciones

deficitarias favorecern la sensibilizacin. Para su evaluacin de-bern tenerse en cuenta los criterios del RD 486/1997, sobre se-guridad y salud en los lugares de trabajo.

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3.1.2. Factores de riesgo de susceptibilidad individual (8-26-27)

D) 1. Asociacin de Atopia y agentes de EPM: la mayora delos agentes ocupacionales de elevado peso molecular inducenasma por este mecanismo. La asociacin previa de ambos facili-ta la aparicin del sndrome.

2. Asociacin de Hiperreactividad bronquial (HRB) previay agentes de BPM. Muchos de los agentes manejados en elmedio laboral pueden ser irritantes para las vas respiratorias,sobre todo los de bajo peso molecular.

E) Hbito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el ries-go de padecer HRB tras la exposicin a alergenos laborales esmayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece la

sensibilizacin. Si se combina el rasgo atpico con el tabaquis-mo, todava se incrementa ms este riesgo.Antecedentes personales como inhalacin de drogas, infeccio-nes respiratoriasde repeticin, reflujo gastroesofgicoy asmabronquial previopueden cursar con hiperreactividad bronquial fa-cilitando el desarrollo de asma laboral. Existen excepciones aeste hecho, puesto que para algunos agentes ocupacionales,como es el caso del cedro rojo, se ha visto que el hbito de fu-mar protege de la sensibilizacin.

3.2. VALORES LMITE AMBIENTALES (VLA) E NDICESBIOLGICOS DE EXPOSICIN (BEIs)

Para la valoracin de los niveles de riesgo hay que decir que no resultafcil delimitar el nivel de seguridad de la concentracin de un determinadoagente ocupacional. Son conocidos y manejados los TLV (Threshold limitvalue)o valor lmite umbral de concentracin ambiental de un agente, porencima del cual podran aparecer alteraciones para la salud, aunque care-cen de valor como prueba de diagnstico clnico. Lgicamente, este TLV esdiferente para cada sustancia y slo se dispone de algunos de los agentesque se manejan. Lo delimitan las entidades gubernamentales pertinentes ypuede ser variable de un pas a otro, segn conocimientos cientficos y dis-posiciones legislativas. De cualquier modo, estos TLV tienen valor de reco-mendacin y no es obligatorio su cumplimiento por ley. Los valores TLVms conocidos y respetados son los de la ACGIH (American Conference of

Governamental Industrial Hygienists), entidad federal de los EE.UU.Sin embargo, la publicacin de los Valores Lmite Ambientales espao-les (VLA) en los ltimos aos por el INSHT hace preferible su utilizacin.Los ndices Biolgicos de Exposicin espaoles no han sido publicados porel momento. Nos remitimos, por tanto, a los BEIs de la ACGIH (35).

De todas formas, los Valores Lmite Ambientales tienen poco valorcomo parmetro de referencia para las enfermedades respiratorias de

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causa alrgica, ya que valores muy inferiores pueden sensibilizar y de-sencadenar sntomas asmticos en el sujeto sensibilizado. Tienen, portanto, valor de recomendacin tcnica sin carcter legal (36).

VLA-ED, VALORES LMITE AMBIENTALES-EXPOSICIN DIARIABEIs, NDICES BIOLGICOS DE EXPOSICIN

Sustancia VLA-ED mg/m3 BEIs

2-Aminoetanol 7,5

Aluminio (sales-metal en polvo) 2-10

Cereales en polvo 4

Cobalto elemental 0,02 15 g/l en orina1 g/l en sangre

Cromo 0,5 10 g/g creatinina en orina

Diisocianato de 1,5-naftileno 0,043

Diisocianato de 1,6-hexametileno 0,035

Diisocianato de 2,4-tolueno 0,036

Diisocianato de 4,4-difenilmetano 0,052

Enflurano 575

c. mandlico 300-800mg/g creatinina en orina

Estireno 86 c. fenilglioxlico 100-240mg/g creatinina en orina

estireno 0,02-0,55 mg/len sangre

Fenol 20 250 mg/g creatininaen orina

Formaldehdo (VLA-Exposicin Corta) 0,37 (VLA-EC)

Glutaraldehdo (VLA-Exposicin Corta) 0,2 (VLA-EC)

Harinas de trigo, centeno, almorta,gluten, soja 4

Isofluorano 383

Metacrilato de metilo 208

Nquel 1

Persulfato de amonio, potasio y sodio 0,1

Platino 1

Subtilisinas (enzimas proteolticas)(VLA-Exposicin Corta) 0,00006 (VLA-EC)

Tungsteno 5

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3.3. EVALUACIN POR FACTORES

A) Concentracin

Puntos

Valor inferior al 10% del VLA-DE o concentraciones bajas si noexiste ste 0

Valor entre el 10 y el 25% del VLA-DE o concentraciones medias 1-2

Valor entre el 25 y el 50% del VLA-DE o concentraciones altas 3-4

Valor superior al 50% del VLA-DE o concentraciones muy elevadas 5-6

TOTAL VALORACIN A)

B) Tiempo de exposicin

Puntos

Menos de 1 mes 0

Entre 1 y 6 meses 1-2

Entre 6 meses y 3 aos 3-4

Entre 3 y 10 aos 5-6

Ms de 10 aos 1-2

TOTAL VALORACIN B)

C) Ventilacin y aireacin del lugar de trabajo

Puntos

Condiciones adecuadas 0

Condiciones dudosas 1-2

Malas condiciones 3-4

TOTAL VALORACIN C)

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D) Asociacin de Atopia + agentes de EPMAsociacin de Hiperreactividad bronquial (HRB)previa + agentes de BPM

Puntos

No asociados 0Sospecha de asociacin 2-3

Asociacin documentada 6

TOTAL VALORACIN D)

E) Hbito de fumar y otros antecedentesPuntos

Sin inters 0

Hbitos o antecedentes de riesgo 2-3

Hbito conocido de tabaquismo 4-5

TOTAL VALORACIN E)

Valoracin de los factores de riesgo

(mx) Puntos

FACTOR A) (6)

FACTOR B) (6)

FACTOR C) (4)

FACTOR D) (6)

FACTOR E) (5)

TOTAL (27)

TOTAL VALORACIN

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3.4. NIVELES DE RIESGO

ExamenNivel de riesgo Puntos Estado de la evaluacin clnico

I 0-10 Riesgo aceptable.Situacin satisfactoria 2 aos

Riesgo moderado. Valorar y planificarII 11-20 las modificaciones que reduzcan el 1 ao

riesgo

III 21-27 Riesgo no tolerable. Reduccin delriesgo 6 meses

Restricciones: En caso de valoracin mxima en el factor D), se eva-luar el riesgo en el nivel III.

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4. PROTOCOLO DE VIGILANCIASANITARIA ESPECFICA

Se aplicar este protocolo tanto en la evaluacin inicial como en losexmenes peridicos, ajustndose al ritmo indicado en el punto 3.4.

4.1. HISTORIA LABORAL (ANAMNESIS LABORAL Y EXPOSICINACTUAL AL RIESGO)CDIGO: CIE-9-MC 493.0

4.1.1. Datos de filiacin

ApellidosNombreFecha de nacimientoSexoEstado civilPesoTalla

4.1.2. Historia laboral

4.1.2.1. Formacin-Nivel de estudios4.1.2.2. Puesto de trabajo actual

Indicar Codificacin Nacional de Ocupaciones-CNO:

En formacin Permanente Rotativo

4.1.2.3. Tiempo que lleva en el puesto

Semanas Meses Aos

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4.1.2.4. Puestos previos dentro de la misma empresa

1. CNO:2. CNO:3. CNO:

4.1.2.5. Trabajos previos en otras empresas (indicar CNO). Listadoorientativo:

Ganaderos, trabajadores portuarios, silos y molinos Industria cervecera Industria de procesamiento de soja Industria alimentaria Industria de fertilizantes Manufactura de caf, t y cacao Industria textil Industria de especias Cultivadores e industria conservera Extraccin de aceites Elaboracin de comidas Floristeras y viveros Servicio domstico

Imprentas Industria cosmtica Manufactura del ltex Panaderas Agricultores Servicios fnebres Personal de laboratorio Animalarios Veterinarios Procesadores de carne Inspectores sanitarios Industria farmacutica Observadores de pjaros, avicultores Recolectores y procesadores de ostras, perlas y marisco Empleados de Correos Encuadernadores Manipuladores de enzimas y detergentes

Personal sanitario: mdico, ATS-DUE, farmacutico Criadores de gusanos de seda Industria del plstico Industria poliuretano, barnices y esmaltes Aserraderos, carpinteras, ebanistera y fabricacin de muebles Refineras de platino Plateados

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Cromados y curtidores de piel Fundiciones Limpieza de calderas Procesamiento de minerales Refineras y Aleaciones Soldaduras

Peluquera Manufacturas de colorantes Electrnica Tintes Otros:

Empresa Actividad Fecha de inicio y cese

1.2.3.

4.1.2.6. Exposiciones conocidas en el puesto de trabajo(a aplicar en apartados 4 y 5)

Gases

Humos Vapores Polvo Aerosoles

Si la respuesta es s, anotar cules, teniendo en cuenta lossiguientes listados no exhaustivos:

DE ELEVADO PESO MOLECULAR

Sustancias de origen vegetal, polvo y harinas

Polvo de cereales Harinas de trigo, centeno Lpulo Harina y polvo de soja

Ricino Cacao, caf, hojas de t Semillas de algodn Semillas de lino. Psyllium Polvo de ajo Linaza Maico

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Plantas y flores frescas Flores secas ornamentales

Alimentos

Patata, legumbres

Acelgas, ajo Espinacas Esprrago

Enzimas vegetales

Papana, diastasa Pectinasa, bromelina

Gomas vegetales

Caraya Tragacato, acacia, arbiga, guar Quillaya Ltex

Hongos y esporas

Alternaria, Aspergillus Esporas de Cladosporium Hongos de hortalizas Hongos comestibles Hongos en general Amilasa mictica

Protenas animales

Animales de laboratorio (ratas, cobayas, conejos...) Orina, pelo y protenas sricas Animales domsticos y de consumo Extracto de rganos animales (ACTA, peptona hipofisaria) Aves (plumas, suero, excrementos) Lquido de Ascidia Ostras de cultivo y polvo de perlas

Camarones y cangrejos Cola de pescado Esponjas marinas Huevo

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Enzimas animales

Subtilis, Esperasa Tripsina, pancreatina, bromelina y flamatasa

Insectos y caros

caros de depsito caros de aves Gusanos de seda Cochinilla Polilla Mariposa Insectos

Picadores Cucaracha Grillos Moscas de ro Otros:

DE BAJO PESO MOLECULAR

Medicamentos

Antibiticos (penicilina, ampicilina, cefalosporinas, espirami-cina, tetraciclina, sulfatiazol, sulfonas)

Otros (Metildopa, salbutenol, diclorhidrato de piperacina, li-copodio, ipecacuana, hexaclorofeno, penicilamina, hidralazi-na y clorhexidina)

Anhdridos

cido ptlico, trimetlico, hexahidroptlico, hmico y tetraclo-roptlico

Resinas epoxi

Diisocianatos

Diisocianato de tolueno, de difenilmetano, de hexametileno

y de naftaleno Plsticos Barnices Esmaltes

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Maderas

Cedro Rojo, ceiba africana, cedro del Lbano, sudafricano Roble Caoba Mansonia

Abiruana Cocaball Kejaat Pino gigante de California Ramin Iroco Morera Palo Marfn

Boj Otras:

Metales

Platino Nquel Cromo Aluminio

Vanadio Cobalto Acero inoxidable Otros:

Miscelnea

Sales de persulfato y extractos de alhea Colorantes reactivos Colofonia Parafenilendiamina Piperacina Formaldehdo Fenol Otros:

4.1.2.7. Equipos de proteccin individual (EPIs) Guantes Tipo: Mascarilla Tipo: Gafas Ropa especial Otros:

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26/58

4.1.2.8. Medidas de control ambiental en el puesto de trabajo

Ventilacin Filtros Tipo: Campanas extractoras Tipo: Infraestructura general, especificar:

Otras:

4.1.3. Antecedentes personales y hbitos a tener en cuenta comofactores de riesgo para sospecha de Asma Laboral

4.1.3.1. Historia de Atopia

Rinitis/Conjuntivitis Intrnseca Extrnseca

por sensibilizacin a plenes por sensibilizacin a caros otros:

Asma bronquial

Intrnseco Extrnseco

por sensibilizacin a plenes por sensibilizacin a caros otros:

Alergia a medicamentos

No S Cules

Alergia a alimentos

No S Cules

Alergia a ltex

No S Clnica de rinitis

Clnica de asma Clnica de urticaria-dermatitis

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Urticaria-AngioedemaDermatitis atpica

4.1.3.2. Infecciones respiratorias

Catarros Cuntos al ao Neumonas Otras

Cursan con hiperreactividad bronquial?

S No

4.1.3.3. EPOC preexistente

Tipo Bronquitis Crnica Tipo Enfisema

4.1.3.4. Reflujo gastroesofgico con/sin hernia de hiato

S No

4.1.3.5. Tabaquismo

No

Fumador pasivo (Ej.: cnyuge de fumador) Ex fumador (Desde hace cunto tiempo)

S < 1 paquete diario > 1 paquete diario Durante cuntos aos

4.1.3.6. Alcohol

Bebe diariamente (Desde hace cunto tiempo) Bebe ocasionalmente Bebe slo los fines de semana

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4.1.3.7. Drogas de abuso (principalmente fumadas o inhaladas)

Marihuana Cocana Herona Otras:

4.1.3.8. Aficiones

Bricolaje

Pintura Jardinera

Cra de animales Posee mascota/mascotas Otras:

4.1.4. Antecedentes familiares

Enfermedades alrgicas

Rinitis/Rinoconjuntivitis Asma Bronquial Urticaria/Dermatitis Alergia a medicamentos/ alimentos

4.1.5. Historia actual

Tos Disnea Opresin torcica Sibilancias Sntomas nasales y/u oculares Prurito Estornudos Obstruccin Hidrorrea

Anosmia Expectoracin

No S

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Si tiene tos, opresin torcica sibilancias

Frecuencia de las crisis

Menos de una/mes Una por mes

Una por semana Una por da Ms de una por da

Intensidad

Dbil Mediana Fuerte

Horario

Da y noche Slo por el da Slo por la noche Al final de la noche Se encuentra peor lunes

viernes

Relacin con la jornada laboral

Al inicio A media jornada Al final

Si tienedisnea

De reposo De esfuerzo de grandes esfuerzos

de medianos esfuerzos de mnimos esfuerzos

Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismopuesto de trabajo?

No S Cuntos?

Relaciona el cuadro con alguno de los productos que manipula?

No S Con cules?

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Tiempo de latencia del cuadro

No existe S existe Cunto?

Mejora

Al finalizar la jornada laboral En fines de semana En vacaciones Se encuentra mejor el lunesque el viernes

4.2. EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA

Inspeccin Exploracin:

Auscultacin cardiopulmonar normal: S NO CDIGO

Sibilancias Roncus Crepitantes

Disminucin del murmullo

Para llegar al diagnstico de un asma laboral a travs de la HistoriaClnica (17) es importante:

1. Establecer una sospecha clnica de asma (37-38). Resaltar laexistencia de sntomas sugestivos de broncospasmo: tos, opresin torci-ca, disnea y/o sibilancias, tras la exposicin al agente durante un tiempode latencia variable, que oscilar entre meses y aos. Cuando el pacienteest sensibilizado, la clnica se desencadena con exposiciones muy pe-queas, inmediatamente despus del contacto o unas horas ms tarde.

Es habitual que el paciente empeore al finalizar la jornada laboral yconforme avanza la semana, para mejorar en fines de semana o en pe-rodos vacacionales (27).

Otros datos de la historia clnica que pondran en la pista de estarante un asma de origen laboral son: asociacin con otras enfermedadesatpicas como rinoconjuntivitis o urticaria, paciente asmtico conocido

que empeora en la edad adulta, presencia de otros compaeros de trabajo con clnica similar en presencia de un posible agente sensibilizante,hobbies sugestivos, cra o convivencia con mascotas, etc. (26).

2. Establecer el diagnstico de asma bronquial. Basta con hallarnosante una clnica tpica y una espirometra basal que se ajuste a un patrnobstructivo, con test de broncodilatacin positivo (aumento del VEMS por

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encima de un 20% respecto al valor basal tras administracin de un bron-codilatador como salbutamol o terbutalina).

Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactivi-dad bronquial por medio de un test de histamina o metacolina que serpracticado en la consulta del especialista, por tratarse de una prueba noexenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave.

4.3. CONTROL BIOLGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESPECFICOS

Analtica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectar-se eosinofilia con/sin leucocitosis.

La radiografa de trax puede ser normal.

Espirometra basal (39).

PATRN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO(34)

CVFnormal o descendida. VEMS:descendido por debajo del 80% del valor de referencia. FEF 25-75%:descendido por debajo del 60% del valor de refe-

rencia.

VEMS/CVF:porcentaje inferior al 70% del valor real.

GRADOS DE ALTERACIN OBSTRUCTIVA (38)

1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje delvalor de referencia, entre el 80 y el 65%.

2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentajedel valor de referencia, entre el 64 y el 50%.

3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje delvalor de referencia, entre el 49 y el 35%.

4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentajedel valor de referencia, por debajo del 35%.

Se exponen los mtodos de diagnstico especializado solamente a t-tulo informativo:

Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable dela clnica se consideran principalmente los siguientes mtodos (17-40):

Medicin seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio deun medidor de pico-flujo, pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2horas aproximadamente, apuntando el mejor de ellos, desde que se le-vanta hasta que se acuesta, durante 2 3 semanas en el trabajo y duran-

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te otras 2 3 semanas fuera de l, incluyendo siempre los fines de sema-na. Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el nmero delecturas diarias a unas 4 6. La valoracin se efectuar de la siguientemanera: se considera el registro como sugestivo de asma cuando existeuna variacin diaria entre la mejor y peor medicin de un 20%, y ser unregistro tpico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeo-

ramiento en los das de trabajo, con mejora los das de fiesta, fines desemana o vacaciones (41-42).

Medicin de la funcin pulmonar mediante espirometra, antes ydespus de cada turno laboral. Es menos prctico que el mtodo anterior.

Medicin seriada de la hiperreactividad bronquial inespecfica,con test de metacolina o histamina efectuado tras un perodo continuo detrabajo comparndolo con otra determinacin realizada tras 4 semanasde descanso. Como se ha dicho antes, ste es un test no exento de ries-

gos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista.Demostrar que el paciente est sensibilizado a un agente que se en-

cuentra en el lugar de trabajo es una tarea laboriosa (43), que requiere lacolaboracin del servicio de prevencin, directivos y tcnicos, recogiendolas medidas de proteccin e higiene industrial que se aplican en la em-presa. De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera,las maniobras que permiten detectar un mecanismo inmunolgico en eldiagnstico de asma profesional debido a un agente determinado (44):

Deteccin de anticuerpos especficos tipo IgE (y a veces IgG4) pormedio de tcnicas in vivoe in vitro:

Tcnicas in vivo:Son las pruebas cutneas, principalmente prick-testy, en algunos casos, intradermorreaccin (ID). Para realizar este tipode pruebas se requiere que el posible alergeno est preparado de formaestandarizada y estable con una composicin, potencia y estabilidad co-nocidas. Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen compor-tarse como haptenos, y para hacer las pruebas ser necesario asociarlosa un carriertipo albmina srica humana. Tienen la ventaja de ser prue-bas rpidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, perosu interpretacin tiene algunos problemas ya que todava hoy existen nu-merosos agentes, sobre todo de bajo peso molecular, para los que laspruebas son negativas, bien porque no actan por un mecanismo IgE,porque su preparacin no sea la adecuada, o incluso por desconocimien-to del verdadero agente responsable (13-45).

Tcnicas in vitro:Permiten demostrar de forma directa la presencia

del anticuerpo especfico contra el antgeno sospechado en suero (28).Las tcnicas ms empleadas son:

RAST:Radioallergosorbent Test y RAST-inhibicin (una variante delmismo).

Pruebas de ELISA. TLH: Test de Liberacin de Histamina.

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En muchos casos su utilidad es la de confirmar los resultados del testcutneo y slo en una minora constituyen una buena alternativa al pricko a la ID. Tambin requieren una buena seleccin y adecuacin del ex-tracto alergnico o del conjugado de antgenos que actan como hapte-nos. Tienen ventaja en pacientes que presenten lesiones cutneas o queno puedan suspender tratamientos farmacolgicos. Las limitaciones son

similares a los tests cutneos (antgenos no conocidos o que acten pormecanismos no inmunolgicos), y son en general menos sensibles questos.

Hay que saber igualmente que la demostracin de una sensibilizacinslo nos indicar que ha existido exposicin a esa sustancia, pero no ne-cesariamente que es la responsable de la enfermedad.

Confirmacin de la relacin causal entre asma y uno o varios agen-

tes ocupacionales: Test de Provocacin Bronquial Especfica con Ant-geno(46):

Estudio de paciente expuesto a un agente todava no reconocidocomo agente causal de asma ocupacional.

Determinar causa concreta de asma ocupacional en un pacienteexpuesto a un ambiente laboral complejo.

Por razones mdico-legales. Cuando el diagnstico no queda claro por historia clnica, pruebas

funcionales y serolgicas.

Resumen de la sistemtica de esta prueba: no existe un solo mtodouniformemente estandarizado a causa de las grandes diferencias clni-cas, fsico-qumicas y patognicas entre agentes. En general, el sistemavariar segn la naturaleza del agente: lquido, slido o gaseoso, voltil,soluble en agua, etc., y tambin si existe o no un mecanismo inmunolgi-co conocido. El alergeno se administrar por medio de nebulizadores,inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalacin, siendo este ltimo elideal por reproducir las condiciones del medio de trabajo, y sobre todo sise trata de agentes en forma de humo, vapores o gases. Es recomenda-ble que este tipo de prueba se realice con personal adecuadamente en-trenado y bajo la supervisin del especialista, que ser quien realizar laprueba en las condiciones ptimas para el paciente, y dado que no estnexentas de riesgo, como por ejemplo reproducir un broncospasmo grave.

El control de los ndices Biolgicos de Exposicin (BEIs) (35) no pue-de servir como orientacin clnica de la evolucin pero s de los riesgos

potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte, la mayora de las sus-tancias implicadas carecen de ndice recomendado. Los ms importantesson los siguientes (35):

Cobalto elemental:cobalto en orina al final del turno del ltimo da dela semana de trabajo (15 g/l). Cobalto en sangre al final del turno del l-timo da de la semana de trabajo (1 g/l).

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Cromo (VI): cromo total en orina. Incremento en el turno (10 g/gcreatinina). Al final del turno del ltimo da de la semana de trabajo(30 g/g creatinina).

Estireno:cido mandlico en orina al final del turno (800 mg/g creati-nina) o antes del turno siguiente (300 mg/g creatinina). cido fenilglioxli-co en orina al final del turno (240 mg/g creatinina) o antes del turno si-

guiente (100 mg/g creatinina). Estireno en sangre venosa al final delturno (0,55 mg/l) o antes del turno siguiente (0,02 mg/l).

Fenol:cantidad total de fenol en orina al final del turno (250 mg/g cre-atinina).

4.4. CRITERIOS DE VALORACIN (31-38)

Grado 0 Ausencia de signos y sntomas

Grado 1 Tos, disnea y/o sibilancias de carcter leve. CVF, VEMS o ambos entre65-85% del valor de referencia

Grado 2 Tos, disnea y/o sibilancias de carcter moderado. CVF, VEMS o ambosentre 50-64% del valor de referencia

Grado 3 Tos, disnea y/o sibilancias de carcter severo. CVF, VEMS o ambos entre35-49% del valor de referencia

Grado 4 Tos, disnea y/o sibilancias de carcter muy severo. CVF, VEMS o ambospor debajo del 35% del valor de referencia

RADSTos, disnea y/o sibilancias de cualquier intensidad en trabajadores ex-puestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes, sin pe-rodo de latencia

El grado 0 se asignar cuando el trabajador no presente signos ni sn-tomas sospechosos de asma mediada por alergenos en el ambiente la-boral.

El grado 1 corresponde a la aparicin de sospecha de asma funda-mentalmente por tos, disnea o sibilancias de carcter leve. Reforzar suadscripcin la existencia de disminucin de la Capacidad Vital Forzada(CVF) y del Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEMS)

por debajo del 65%.En el grado 2 existe evidencia en grado leve de los mismos trastornosrespiratorios con disminucin del VEMS y de la CVF por debajo del 50%.El trabajador, no obstante, es capaz de desarrollar su actividad de mane-ra aparentemente normal.

El grado 3 se aplicar a los casos en que el estado del trabajador estafectado en grado moderado, con trastornos bien establecidos y que le

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dificulten para realizar la actividad laboral y social con normalidad. La dis-minucin del VEMS y de la CVF alcanzar entre el 49 y el 35%.

El grado 4 supone el establecimiento de un dficit funcional por asmamuy severo sumado a las condiciones del grado 3. La CVF, el VEMS oambos estarn por debajo del 35% del valor de referencia (20, 34).

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5. NORMAS PARA LACUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO

MDICO ESPECFICO

El protocolo se aplicar a todos los trabajadores que ocupen puestoscomo los especificados en el punto 1 con exposicin a alergenos inclui-dos en el ANEXO I.

Para la evaluacin del riesgo especfico de los puestos de trabajo enrelacin con el asma ocupacional, previa a la decisin de planificar la ex-ploracin clnica especfica, debern seguirse los pasos indicados en elpunto 3, EVALUACIN DEL RIESGO.

A fin de facilitar la cumplimentacin del protocolo, el ANEXO 2 para elexamen clnico se estructura en forma de respuestas cerradas en la ma-yor parte de los casos. En las preguntas cuya respuesta sea S/No, se se-alar con una cruz la que corresponda. En caso de que la preguntaofrezca varias posibilidades, habr que marcar con una cruz la respuestaelegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, se contestar el da,mes y ao de cada evento. Si fuera imposible conocer este dato conexactitud, se anotar una fecha aproximada. Si se trata de una respuestaabierta, se intentar ser lo ms conciso y concreto posible.

El ANEXO 3, Anexo clnico de particularidades por agente, podr ser-vir de documento de consulta para aquellas cuestiones que precisen am-pliacin en algunos de los alergenos ms importantes.

Es muy importante proporcionar la mayor informacin para que losdatos recogidos puedan aportar conclusiones de las que se puedan ex-traer aplicaciones tiles en salud laboral.

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6. CONDUCTA A SEGUIR SEGNLAS ALTERACIONES QUE

SE DETECTEN

Si el paciente refiere o se detectan signos o sntomas de alarma depadecer asma bronquial en el medio de trabajo, se realizar un estudioexhaustivo de higiene industrial, para reducir al mximo los lmites deexposicin al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinen-te (33).

Medidas para reducir la concentracin ambiental de contaminantes(17-47):

Actuar con una adecuada ventilacin sobre el foco emisor y el en-torno laboral de riesgo.

Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgosde escapes y accidentes.

Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en

menor grado. Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalacin

no sea posible. Es tpico el caso del Bacillus subtilisen la industriade detergentes, que ha sido prcticamente erradicado al pasar aelaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvofino, tal como se fabricaba antes.

Medidas de proteccin personal para reducir o, si es posible, evi-tar la exposicin:

Realizar rotaciones peridicas de los puestos de trabajo don-de la exposicin es mayor.

Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente se-gn se indica en guas apropiadas.

Realizar los controles mdicos peridicos dirigidos a detectarsensibilizaciones y/o afectacin clnica.

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Se apartar al trabajador de la fuente de exposicin si existe sensibili-zacin al agente.

El servicio de prevencin deber implantar medidas de informacin yformacin de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.

Seguimiento postocupacional:

Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiper-reactividad bronquial y sntomas asmticos en muchos casos durantemucho tiempo, a veces aos incluso, tras alejarse del medio de trabajocausante de su enfermedad, especialmente si el agente es de bajo pesomolecular. Por tanto, es necesario el seguimiento peridico mediante his-toria clnica y pruebas funcionales respiratorias. Puede ser recomendable

la monitorizacin de Peak-Flow.

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7. NORMATIVA APLICABLE

1. Ley 31/1995, de 8 de noviembre (BOE 10-12-95), de Prevencinde Riesgos Laborales.

2. RD 39/1997, de 17 de enero (BOE 31-1-97), Reglamento de losServicios de Prevencin.3. Decreto 1995/1978 (BOE 25-8-78), por el que se aprueba el Cua-

dro de Enfermedades Profesionales.4. Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Proteccin de

los Trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposi-cin a agentes biolgicos durante el trabajo.

5. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecenlas disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de

trabajo.

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52. Losada Cosmes E, Perell Aragons S. Asma Ocupacional. El Librodel Ao de Alergologa 1993. Saned S.A. ediciones: 234.

53. Matte T, Hoffman RE, Rosenman KD, etal: Surveillance of Occupatio-nal Asthma under the SENSOR model. Chest, 98, 5, Nov 1990, Suppl.: 173-178.

54. Slater JE, Mostello LA, Shaer C, et al. Type hypersensitivity to rubber.Ann Allergy 1990; 65:411-414.

55. Seaton A, Cherrie B. Rubber glove asthma. Br Med J 1988; 531-532.56. Tarlo SM, Wong L, Roos J et als. Occupational asthma caused by latex

in a surgical glove manufacturing plant. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 626-631.57. Turjanmaa K. Incidence of immediate allergy to latex gloves in hospitalpersonnel. Contact Dermatitis 1987; 17: 270-275.

58. Carrillo T, Cuevas M, Muoz T et al. Contact urticaria and rhinitis fromlatex surgical gloves. Contact Dermatitis1986; 15: 69-72.

59. Blanco C, Carrillo T, Castillo R, Quiraltes Cuevas M. Latex allergy: clini-cal features and cross reactivity with fruits. Ann Allergy, 1994; 73: 309-314.

49


43/58

60. Fernndez de Corres L, Moneo I, Muoz D et al. Sensibilizacin acastaa y pltano en pacientes con urticaria de contacto por ltex. Rev Esp Aler-gol Inmunol Clin 1990, 5 (supl 3): 44.

61. Kotilainen HR, Brinker JP, Lomolino Avato J et als. Latex and vinyl exa-mination gloves. Quality control procedures and implications.

62. Curtis P Hamann. Hipersensibilidad al ltex: una actualizacin. Allergy

proceedings (edicin espaola), 1994; 4: 15-18.63. Tarlo SM. Control of airborne latex by use of powder-free latex gloves.J. Allergy Clin Immunol, 1994: 93, 915-919.

64. Navarro JA, Fernndez de Corres Daz-Pardo L. Alergia al ltex. RevEsp Alergol Inmunol Clin, 1995; 10, 6: 305-316.

65. Turjanmaa K, Alenius H, Makinen-Kiljunen S, Reunala T, Palosuo T.Natural rubber latex allergy. Allergy, 1996; 51: 593-602.

66. Slater JE. Latex allergy. En: Kay AB (ed). Allergy an allergic diseases.Oxford: Blackwell Science Ltd, 1997; 981-993.

67. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X,

Jamart J, Delaunois L. Prevalence of occupational asthma due to latex amonghospital personnel. Am J Resp Crit Med, 1995; 151: 54-60.

68. Thomas Kibby MPH, Michel AKL. Prevalence of latex sensitization in ahospital employee population. Ann Allergy Asthma Immunol, 1997; 78: 41-44.

69. Martnez Cocera C, Castellano A, Robledo T. Sensibilizacin a ltex enambiente sanitario: manifestaciones clnicas ms frecuentes. Mapfre Medicina,1998; 9 (Suppl.1): 93-99.

50


44/58

ANEXO I:ALERGENOS DE ELEVADO PESO MOLECULAR

Principales agentes

Agente Profesin

SUSTANCIAS DE ORIGEN VEGETAL, POLVO Y HARINAS

Polvo de cereales, harinas de trigo, cen-teno, almorta, gluten, harina y polvo desoja

Lpulo

Ricino

Cacao, caf, hojas de t

Hojas de tabaco

Pimentn

Semillas de algodn

Semillas de lino

Psyllium

Polvo de ajo

Esprrago

Linaza

Maico

Flores secas ornamentales

Plantas y flores frescas (freesia, Gypso-phila paniculata, Limonium )

ALIMENTOS

Espinacas, juda verde, achicoria. Pata-ta, legumbres, acelgas, ajo

ENZIMAS VEGETALES

Papana, diastasa, pectinasa, bromelina,flaviastasa

51

Granjeros, trabajadores portuarios, silosy molinosPanaderas, industria alimentaria

Industria cervecera, agricultura. Proce-samiento de soja

Fertilizantes

Industria del caf, t, alimentarias

Manufactura de tabaco

Cultivadores e industria alimentaria

Fertilizacin

Industria textil

Industria farmacutica y personal sanita-rio

Industria de especias

Cultivadores e industria conservera

Extraccin de aceites

Elaboracin de comidas japonesas

Floristeras

Floristeras y cultivadores

Industria alimentaria y tareas domsticas

Industria alimentaria y farmacutica


45/58

Agente Profesin

GOMAS VEGETALES

Caraya, tragacanto, acacia, arbiga, guar

Quillaya, Ltex

Gutta-percha

HONGOS Y ESPORAS

Alternaria, aspergillus, esporas de cla-dosporium

Hongos de hortalizas, hongos comesti-bles (champin)

Hongos en general, amilasa mictica yhemicelulasa

PROTENAS ANIMALES

Animales de laboratorio (ratas, cobayasconejos...), orina, pelo y protenas sricas

Extracto de rganos animales (ACTH,peptona hipofisaria...)

Aves (plumas, suero, excrementos)Lquido de Ascidia

Ostras de cultivo y polvo de perlas

Camarones y cangrejos, cola de pesca-do, trucha

Esponjas marinas, protenas de huevo

ENZIMAS ANIMALES

Subtilis, subtilisinas, tripsina, pancreati-na, esperasa, lisozima de huevo, brome-lina y flamatasa

INSECTOS Y CAROS

caros, caros de aves

Gusanos de seda

Otros: cochinilla, polilla, mariposa, insectospicadores, cucaracha, grillos, moscas dero, comida de peces (Echinodorus larva)

52

Industria alimentaria, peluqueras, im-prentas

Industria del ltex y personal sanitarioIndustria del champ

Higienistas dentales

Granjas, panaderas

Agricultores, cultivadores y procesadores

Industria alimentaria, funerarios

Personal de laboratorio, granjeros, veteri-narios, procesadores de carne, inspectores

Personal farmacutico

Observadores de pjaros, avicultores,procesadores, desplumadores

Recolectores de ostras, perlas y coralPescadores y procesadores

Pescadores y procesadores, personal decorreos, encuadernadores

Industria alimentaria, laboratorios

Manipuladores de enzimas y detergentes,personal sanitario, farmacutico, nios conenfermedad fibroqustica y sus padres

Trabajadores de silos, muelles y molinos

Granjeros, criadores

Criadores, manipuladores y cuidadoresde acuarios


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SUSTANCIAS DE BAJO PESO MOLECULARPrincipales agentes

Agente Profesin

DROGAS

Antibiticos: penicilina, ampicilina, cefa-losporinas, espiramicina, tetraciclina, sul-fatiazol, sulfonas, metildopa, salbutamol,diclorhidrato de piperacina, licopodio,ipecacuana, hexaclorofeno, penicilamina,hidralazina y clorhexidina, fenilglicina,amprolium, hidrazida, tylosin tartrato, ci-metidina, compuestos opiceos

COMPUESTOS QUMICOS

Sales de persulfato (de amonio, potasio ysodio) y extractos de alhea

Colorantes, reactivos

Cloramina T, polivinilo (humos)

Polivinilo (polvo), manufactura de tapo-nes de botella

Levafix E36, tintes, amarillo brillante, Dri-maren, K-3GL, Rojo brillante Cibacromo32, Azul brillante Drimaren K-BL, Amari-llo Lanasol 4G

Sales de diazonio

Hexaclorofeno, clorhexidina, glutaralde-hdo, dixido de etileno, enflurano, azulde metileno, terpeno, fijador radiogrfico,sulfatiazoles, formaldehdo

Freon, resina furan base

Estireno, adhesivos, metacrilato de meti-lo y cianoacrilatos

Azobisformamida, sulfonato de isono-nanyl oxibenceno

Tetrazeno, polietileno

Tetracloroisoftalonitrilo (fungicida), xidode tributilo (fungicida)

53

Industria farmacutica

Peluquera e industria qumica

Manufacturas de colorantesEmpaquetadores de carne

Industria qumicaInsecticidas organofosforados

Industria qumica

Industria textil

Fotocopiadoras

Enfermera, anatoma patolgica, labora-torio, personal sanitario

Refrigeracin, fundiciones

Industrias plsticas, odontlogos

Plsticos y gomas, laboratorios tcnicos

Empaquetadores, explosivos

Flebologa, granjeros


47/58

Agente Profesin

Resina de pino, sulfitos

Polipropileno, Clorhidrato de lauril-dime-til-bencil-amonio

cido glacial actico

MATERIALES SINTTICOS

Cemento dental, plexiglass

ANHDRIDOS

cido ftlico, trimeltico, hmico y tetraclo-

roftlico, dianhdrido piromeltico, hexahi-droftlico, anhdrido metiltetrahidroftlico,resinas epoxi

DIISOCIANATOS

Diisocianato de 2,4-tolueno, de 4,4-dife-nilmetano, de 1,6-hexametileno y de 1,5-naftileno, IsofluoranoCombinacin de isocianatos: diisociana-to de tolueno (TDI), diisocianato de naf-

taleno (NDI), diisocianato de difenilmeta-no (MDI) y diisocianato de hexametileno(HDI) TDI, NDI, MDI, y HDI

AMINAS ALIFTICAS

Etilenaminas, hexametilentetramina, 2-aminoetanol, 3- (dimetilamino)-pro pila-mina. (3-DMAPA)

AMINAS HETEROCCLICAS

Piperazina hidroclorida, N-metilmorfolin

AMINAS AROMTICAS

Parafenilendiamina

MADERAS

Cedro Rojo, ceiba africana, cedro del L-bano, sudafricano, roble, caoba, castaoamericano, mansonia, abiruana, se-quoia, cocaballa, kejaat, pino gigante deCalifornia, ramin, iroco, morera, palomarfn, boj, arce africano, bano, fresnoamericano, capreuva, Tanganika aningre,Cinnamommum zeylanicum

54

Procesadores de alimentos, Manufacturade gomas

Marroquinera

Industria farmacutica, laboratorios

Dentistas, manufactura

Industria del plstico

Industria de poliuretano, plstico, manu-factura de goma y fundicinIndustria de pintura a pistola y barnices

Fotografa, lacados, soladores, industriacosmtica, aeronutica, pinturas enspray, manufactura de esques

Industrias qumicas y farmacuticas

Curtido y tinte de peletera, industriasqumicas

Aserraderos, acabados de maderas ycarpinteras, ebanistera y fabricacin demuebles


48/58

Agente Profesin

METALES

Platino, nquel, cromo, aluminio, cobalto,vanadio, acero inoxidable, humos dezinc, tungsteno

OTROS

Mezcla de aminas (EPO 60), fenol, Clor-hidrato de zinc y amonio

95% alcohol politer, Alkylarul+5% poli-

propilenglicol. Colofonia

RADSPrincipales agentes

En el RADS, los agentes etiolgicos implicados son muy variados y van

en aumento con la descripcin de nuevos agentes. Los ms frecuentemen-te citados en la bibliografa son el dixido de azufre, cloro, amonaco y di-versos cidos y humos, entre otros incluidos en la siguiente clasificacin:

Agente Profesin

CIDOS

cidos calientes, cido actico, cidosulfrico, cido clorhdrico

GASES

Dixido de azufre, amonaco, cloro, dixi-do de nitrgeno

HUMOS

Fuego-humo

MISCELNEA

Escape diesel, pintura aerosol, sellantede suelos, hexafluoruro de uranio, pesti-cidas, disolventes, hidracina 35%. Agen-tes blanqueantes

55

Refineras de platino, plateados, indus-tria qumica, cromados, curtidos de piel eindustria qumica, fundiciones, limpiezade calderas, procesamiento de minera-les. Refineras y aleaciones, soldaduras.Metalurgia

Industria qumica y personal de laborato-rio. Metalrgicos

Ensamblajes electrnicos. Electrnica

Soldadores, personal hospitalario. Lim-pieza

Pulpa de madera, industria qumica,granjeros

Bomberos-incendios. Accidentes

Conductores de tren, pintores, repara-dores, industria qumica, operarios deplantas elctricas


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ANEXO II:EXAMEN CLNICO

Antecedentes personales a tener en cuenta como factores de riesgopara sospecha de Asma Laboral

S No

1. Historia de atopia

Rinitis/Conjuntivitis Intrnseca

Rinitis/Conjuntivitis Extrnseca

por sensibilizacin a plenes

por sensibilizacin a caros

otros:

Asma bronquial Intrnseca

Asma bronquial Extrnseca

por sensibilizacin a plenes

por sensibilizacin a caros

otros:

Alergia a Medicamentos

Cules Alergia a Alimentos

Cules

Alergia a ltex

Clnica de rinitis

Clnica de asma

Clnica de urticaria-dermatitis

Urticaria-Angioedema

2. Infecciones respiratorias

Catarros

Cuntos al ao

Neumonas

Otras

Cursan con hiperreactividad bronquial?3. EPOC preexistente

Tipo Bronquitis Crnica

Tipo Enfisema

4. Reflujo gastroesofgico con/sin hernia de hiato

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50/58

S No

5. Tabaquismo

Fumador pasivo (Ej.: cnyuge de fumador)

Ex fumador (Desde hace cunto tiempo)

Fumador1 paquete diario

Durante cuntos aos

6. Alcohol

Bebe diariamente

Bebe ocasionalmente

Bebe slo los fines de semanaDesde hace cunto tiempo?

7. Drogas de abuso (principalmente fumadas o inhaladas)

Marihuana

Cocana

Herona

Otras:

8. Aficiones Bricolaje

Pintura

Jardinera

Cra de animales

Posee mascota/mascotas

Otras:

Antecedentes familiares

S No

Enfermedades alrgicas

Rinitis/Rinoconjuntivitis

Asma Bronquial Urticaria/Dermatitis

Alergia a medicamentos/ alimentos

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51/58

Historia actual

S No

Tos

Disnea

Opresin torcica Sibilancias

Sntomas nasales y/u oculares

Prurito

Estornudos

Obstruccin nasal

Hidrorrea

Anosmia Expectoracin

SI TIENE TOS, OPRESIN TORCICA Y/O SIBILANCIAS:

Frecuencia de las crisis

Menos de una/mes

Una por mes

Una por semana

Una por da Ms de una por da

Intensidad

Dbil

Mediana

Fuerte

Horario

Da y noche Slo por el da

Slo por la noche

Al final de la noche

Se encuentra peor el lunes

Se encuentra peor el viernes

SI TIENE DISNEA:

De reposo

De esfuerzo

de grandes esfuerzos

de medianos esfuerzos

de mnimos esfuerzos

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52/58

S No

ENTORNO LABORAL

Existen otros trabajadores con el mismo problema en el mismopuesto de trabajo?

Cuntos?

Relaciona el cuadro con alguno de los productos que manipula?

Con cules?

Existe tiempo de latencia del cuadro

Cunto?

Episodios de mejora

S No

Al finalizar la jornada laboral

En fines de semana

En vacaciones

Se encuentra mejor el lunes

el viernes

Exploracin fsica

Inspeccin:

Auscultacin cardiopulmonar:

Dcha. Izq. Bilat. No

Roncus Campos superioresCampos inferiores

SibilanciasInspiratorias

Espiratorias

CrepitantesCampos superiores

Campos inferiores

Disminucin del Campos superiores

murmullo vesicular Campos inferiores

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53/58

Exploracin Funcional Respiratoria

TericoEspirometra basal (litros) Hallado %

CVF

VEMS = FEV-1

FEF 25/75

FEF 25

FEF 50

PEF (Pico Flujo)

Signos y sntomas

Grado 0 Ausencia de signos y sntomas

Grado 1 Tos, disnea y/o sibilancias de carcter leve. CVF, VEMS o ambos entre65-85% del valor de referencia

Grado 2 Tos, disnea y/o sibilancias de carcter moderado. CVF, VEMS o ambosentre 50-64% del valor de referencia

Grado 3 Tos, disnea y/o sibilancias de carcter severo. CVF, VEMS o ambos en-

tre 35-49% del valor de referencia

Grado 4 Tos, disnea y/o sibilancias de carcter muy severo. CVF, VEMS o ambospor debajo del 35% del valor de referencia

RADSTos, disnea y/o sibilancias de cualquier intensidad en trabajadores ex-puestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes, sin pe-rodo de latencia

61


54/58

ANEXO III:ANEXO CLNICO DE PARTICULARIDADES

DE LOS PRINCIPALES AGENTES

I. Alergenos de Elevado Peso Molecular (7)

Polvo de cereales: Puede estar compuesto de diferentes tipos decereales, caros de depsito (Lepydoglyphus Destructor, Tyrophagus Pu-trescentiae, Acarus Siro, entre otros), hongos (Aspergillus, Alternaria, en-tre otros), insectos, dixido de azufre, etc. Pueden ser responsables depatologa tipo: rinitis-asma, alveolitis alrgica o bronquitis crnica. Para larinitis-asma, la atopia es un factor de riesgo y los estudios in vivoe in vitroy los tests de provocacin bronquial especfica pueden ser positivos con

uno o varios antgenos (39). Harinas (Asma Ocupacional del Panadero): Las principales im-plicadas son las harinas de trigo y centeno. La atopia es un factor de ries-go. Todos los pacientes sintomticos tienen rinitis, y muchos de ellosasma. El prick suele ser positivo inmediato y el RAST tambin positivo. Eltest de provocacin bronquial especfico suele ser positivo igualmente,con tipos de respuesta inmediato, tardo y/o dual. Existe fuerte reactivi-dad cruzada entre las distintas harinas, pero no entre stas y polinosis.No hay que olvidar en esta profesin otros posibles antgenos como son

los enzimas aditivos del pan (alfaamilasa), protenas de huevo, caros dedepsito, hongos, etc. Enzimas: Tienen un elevado poder sensibilizante. Pueden ser de

origen animal, vegetal o mictico. La atopia es un factor de riesgo y darncuadros de rinitis y/o asma (48-49).

Enzimas animales: Bacillus Subtilis. Uso en la elaboracin de deter-gentes biolgicos.

Enzimas de origen mictico: celulasa y amilasa (40). Se usan comoaditivos en la industria panificadora.

Enzimas de origen vegetal: bromelina (de la pia) y papana (deCarica Papaya). Uso en industrias farmacuticas, personal sanitarioy en algunas industrias alimentarias.

Animales de laboratorio: En las profesiones en las que existecontacto con este tipo de animales, los posibles antgenos son variados:pelo, excretas, escamas. Los sntomas suelen aparecer en los primeros

cuatro aos de manejo, y suelen consistir en rinoconjuntivitis y/o asma, ya veces urticaria. Los tests cutneos suelen ser positivos, con una buenacorrelacin con la clnica. Existe reactividad cruzada entre los distintosproductos de un mismo animal. En los dos modelos mejor conocidos, elratn y la rata, la principal responsable de la clnica es la orina (7).

Alimentos: Se implican toda clase de alimentos en toda clase deactividad manipuladora. El antgeno suele vehiculizarse en forma de pol-

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55/58

vo o aerosol (al cocinarlos o lavarlos). La atopia es un importante factorde riesgo y la patologa puede ser rinoconjuntivitis, asma o urticaria decontacto. Los tests cutneos, estudio in vitroy el test de provocacinbronquial especfica suelen salir positivos. Los extractos comerciales noresultan ser muy fiables, pero pueden prepararse con facilidad a partir delalimento en fresco.

Semillas: Se ha descrito asma ocupacional relacionado con el ri-cino, algodn, lino, soja, caf verde, Voacanga africana, ispgula, etc., so-bre todo en industria farmacutica y alimentaria. El mecanismo suele serinmunolgico IgE mediado. En el caso de la soja, el algodn y el lino, sehan descrito epidemias de asma relacionadas con su inhalacin.

Gomas vegetales: Se obtienen de plantas y se componen deprotenas e hidratos de carbono. Suelen provocar rinoconjuntivitis, asmay urticaria de contacto por mecanismos inmunolgicos IgE mediados.

Proceden principalmente de exudados y de semillas. La goma guarseusa en industria alimentaria y cosmtico-farmacutica principalmente yen encolados de material de papelera y textiles. El ltexes objeto de pro-tocolo y gua aparte (50).

II. Sustancias de bajo peso molecular (7-15)

Isocianatos: Son un grupo de sustancias irritantes de bajo pesomolecular muy usadas en la industria. Polimerizan con facilidad con otroscompuestos para formar poliuretanos, plsticos, pinturas, sustanciasadhesivas, materiales de revestimiento y fijacin en tneles o minas.Existen cuatro formas de isocianato (18): diisocianato de tolueno (TDI),con dos formas isomricas; diisocianato de naftaleno (NDI), diisocianatode difenilmetano (MDI) y diisocianato de hexametileno (HDI). TDI y HDIson voltiles a temperatura ambiente, MDI es menos voltil y a tempera-tura ambiente es slido, NDI tiene el punto de fusin a 120o. Los trabaja-dores ms expuestos a TDI son los de industrias qumicas, poliuretanos yesmaltes, a MDI en fundiciones, y a HDI pintores a pistola. Se ha intenta-do reducir el riesgo de exposicin usando los compuestos menos volti-les, como el MDI, mejorando sistemas de ventilacin o utilizando bloque-antes qumicos de isocianatos. El valor lmite establecido en diversospases est entre 0.01 y 0.005 ppm. La incidencia de asma por isociana-tos es alta a pesar de estas medidas, ya que muchas industrias superanlos lmites establecidos, sobre todo aquellas pequeas en las que los re-

cursos econmicos son limitados (51).El TDI es el isocianato ms estudiado. Los sntomas dependen de ladosis de exposicin. La forma clnica ms frecuentemente causada es elasma, seguida de rinoconjuntivitis, bronquitis crnica y enfermedades cu-tneas. Tambin se han descrito casos de alveolitis y enfermedad sist-mica. En cuanto al asma por isocianatos, hay que distinguir dos grupos:el IgE-mediado y el no mediado por mecanismo inmunolgico conocido.

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56/58

En el grupo IgE, la prueba cutnea se realiza con isocianato conjugadocon albmina srica humana. El RAST para determinacin de IgE espec-fica in vitroes la tcnica ms sensible (28).

El MDI es menos voltil y se cree que menos txico. Como en el casoanterior, slo se pueden establecer mecanismos IgE mediados en un15-16% de los casos.

El diagnstico de asma por isocianatos debe plantearse en todo tra-bajador expuesto que comience con clnica respiratoria (15). Si no se evi-ta el contacto, la enfermedad desarrollada puede ser crnica, irreversibley grave. Los que puedan eludir el contacto tendrn, a pesar de ello, clni-ca de asma e hiperreactividad bronquial durante muchos aos.

Para prevenir el asma ocupacional por isocianatos deber limitarse elVLA-ED a un mximo de 0.005 ppm. Se conoce que, por encima de estosniveles, todos los trabajadores tienen riesgo de enfermedad pulmonar

crnica y, segn algunos estudios, riesgo carcinognico. Maderas: Se conocen hasta 70 tipos de maderas capaces de pro-ducir patologa ocupacional por contacto o inhalacin. Los ms conocidosson: cedro rojo, samba, ramn, roble, caoba, cedro del Lbano, mansoniay palo marfn. Son extensamente conocidos los trabajos de Chan-Yeungen Canad con el cedro rojo, que crece en Norteamrica, pero cuya ma-dera se exporta a muchas otras partes del mundo (13). En este caso, seha identificado al antgeno responsable, que es el cido plictico. Aqu laatopia no es un factor de riesgo porque el mecanismo IgE mediado no

est claro. Parece implicado un mecanismo tipo activacin de la va clsi-ca del complemento y liberacin de histamina. Adems, aparece comopeculiaridad el hecho de que el hbito de fumar constituye, contrariamen-te a otros casos, un factor protector (44).

cidos Anhdridos: Suelen usarse como agentes endurecedoresde resinas (epoxi, vinilos), con aplicaciones en industrias plsticas, pintu-ra, adhesivos, revestimiento de superficies, etc. Hay que conocer diver-sos compuestos como el cido ptlico, trimeltico, hexahidroptlico, Hmi-co y Tetracloroptlico, que se caracterizan por su elevada capacidad dereaccin qumica, lo que les permite unirse a gran variedad de protenashumanas, formando complejos hapteno-carrier, que pueden estimular elsistema inmunitario. A dosis altas tienen efecto irritante, por lo que se haestablecido un PEL (Permisible exposure limit)a 6 mg/m3 para el polvo yun TLV de 3 ppm para gases. El cumplimento de estos valores, comosiempre, puede reducir el efecto txico, pero no la sensibilizacin. La ex-posicin a este tipo de compuestos puede dar los siguientes tipos de pa-tologa:

Respuesta irritante tipo Sndrome de Disfuncin Reactiva de VasAreas (RADS), sin necesidad de exposicin anterior.

Rinoconjuntivitis y asma. Asma de aparicin tarda con fiebre y malestar general. Infiltrados pulmonares con hemoptisis y anemia.(Los tres ltimos requieren un tiempo variable de exposicin al agente).

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Colofonia: Es una resina natural obtenida de los pinos. Se com-pone de uno o varios cidos resnicos: primrico, abitico y dihidroabiti-co. El empleo industrial es muy amplio. Los trabajadores con mayor ries-go de exposicin son los que contactan con soldaduras electrnicas, quetambin pueden tener asma por isocianatos y por cidos anhdridos. Sonlos humos desprendidos cuando se calienta a unos 300o C los que pue-

den producir el asma ocupacional, cuyo mecanismo es desconocido: po-dra ser inmunolgico, farmacolgico o por efecto irritante. Adems deasma, puede producir rinitis, bronquitis, alveolitis alrgica o patologa cu-tnea. Todos los trabajadores mejoran en vacaciones y los sntomas pue-den durar aos aunque se evite el contacto. El test de provocacin bron-quial especfica es muy difcil de realizar ya que se trata de un compuestovoltil, cuya composicin no es demasiado bien conocida.

Metales (52): Sales de platino: Afectan a trabajadores de minas o refineras de

platino y algunas industrias qumicas. El mineral bruto es tratadodurante su proceso de refinado con cloro, obtenindose tetracloro yhexacloro de platino, responsables de entre un 20 y 50% de asmaocupacional por platino. Las pruebas cutneas y determinacin deIgE especfica en suero pueden ser positivas ya que el mecanismoconocido es IgE mediado, con la sal actuando como hapteno, aun-

que a dosis altas el mecanismo es farmacolgico por liberacin dehistamina. Similarmente a lo que ocurre con otros antgenos debajo peso molecular, la clnica de asma contina durante aos a pe-sar de haberse retirado del contacto con el agente, aunque el pro-nstico de la enfermedad mejora cuanto antes se aparte al trabaja-dor del medio; por eso es importante detectar a tiempo estapatologa y su causa, por medios como el que nos ocupa.

Cobalto: Puede provocar asma ocupacional por mecanismo inmu-nolgico IgE-mediado o por mecanismo no inmunolgico.

Cromo y Nquel: Son responsables de cuadros intensos de der-matitis de contacto, adems de asma ocupacional. El nquel sueleafectar a soldadores de aceros inoxidables o de niquelados. Puedeactuar por mecanismo IgE. El cromo puede ser responsable deasma ocupacional en curtidores de piel y soldadores de acero inoxi-dable, pero se desconoce su mecanismo patognico.

Otros metales: Se han descrito casos de asma ocupacional por:vanadio, tungsteno, aluminio y uranio.

Adems de la patologa cutnea, muy frecuente en este medio, exis-ten tambin enfermedades de las vas respiratorias que pueden ajustarsea tres modelos:

Reacciones irritativas inespecficas por exposicin a sustanciasirritantes generalmente contenidas en los aerosoles.

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Rinoconjuntivitis y/o asma bronquial por hipersensibilidad a henna(tinte vegetal).

Rinoconjuntivitis y/o asma por hipersensibilidad a las sales de per-sulfato (decolorantes del cabello), que constituyen el apartadoms importante de la patologa respiratoria en este gremio.

III. Otros agentes (53)

Frmacos: Los hay de alto y bajo peso molecular. Los ltimos po-drn causar patologa respiratoria ocupacional IgE-mediada por el siste-ma hapteno-carrier que ya ha sido descrito. Dado lo amplio de la industriafarmacutica y profesin sanitaria en general, existen muchos mbitos yagentes dentro de este grupo que se han descrito y se describirn como

causantes de patologa. Colorantes: Se dividen de forma general en naturales y sintti-cos. No todos son capaces de producir patologa respiratoria ocupacio-nal. Los tintes reactivos pertenecen al grupo de los sintticos y son losprincipales agentes de este gr

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