Aspectos prácticos sobre valoración geriátrica y toma de ...
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Coordinadoras:
Dra. Mª Teresa Vidán y Dra. Lourdes Rexach
Aspectos prácticos sobre valoración
geriátrica y toma de decisiones en
residencias y centros sociosanitarios
abordaje multidisciplinar
3. Toma de decisiones. Planificación anticipada de la atención. Voluntades anticipadas.
Ponente:
Dra. Lorena García CabreraGeriatra y paliativista, MD
ESH Paliativos. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
3.4. Cuidados Paliativos. Conceptos básicos
3.4 CUIDADOS PALIATIVOS.
CONCEPTOS BÁSICOS.
ÍNDICE
- CUIDADOS PALIATIVOS: DEFINICIÓN Y OTROS CONCEPTOS
- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON NECESIDADES
PALIATIVAS
- NIVELES ASISTENCIALES
- CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
CUIDADOS PALIATIVOS: DEFINICIÓN Y OTROS CONCEPTOS
CUIDADOS PALIATIVOS
“Los Cuidados Paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vidade los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociadoscon enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevencióny alivio del sufrimiento por medio de la identificación precoz, laevaluación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos,psicológicos, sociales y espirituales”
DEFINICIÓN
Organización Mundial de la Salud (OMS) https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care
CUIDADOS PALIATIVOS
Alivio del dolor y
otros síntomas
Promoción de la
vida
La muerte como
proceso natural: ni
acelerar ni retrasar
Aspecto
psicosocial y
espiritual
Soporte y recursosApoyo al paciente y
familiares/allegados
Objetivo: mejora
calidad de vida
CARACTERÍSTICAS
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS
del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA No 2006/08
CUIDADOS PALIATIVOS
Se aplican desde las fases tempranas de
la enfermedad +/- otras terapias.
Investigaciones necesarias para manejo
de situaciones clínicas complejas.
CARACTERÍSTICAS
CUIDADOS PALIATIVOS
NECESIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
ASISTENCIA PALIATIVA TEMPRANA
40 millones de personas
14%
Hospitalizaciones
Uso de servicios de salud
DATOS Y CIFRAS
25% muertes anuales
CUIDADOS PALIATIVOS
2040
2014
evolución 2006-2014
25%
NECESIDADES
PALIATIVAS
42,4%
Demencia (59,199 a
219,409 muertes/año)
Cáncer (143,638 a
208,636 muertes/año)
NECESIDADES PALIATIVAS
CUIDADOS PALIATIVOS
CONTROL DE
SÍNTOMAS: reconocer,
evaluar y tratar dolor,
disnea, delirium, prurito,
insomnio...etc
APOYO EMOCIONAL/
COMUNICACIÓN
EQUIPO
INTERDISCIPLINAR
ADAPTACIÓN A
LOS OBJETIVOS
Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1
INSTRUMENTOS
CUIDADOS PALIATIVOS
CONTROL DE
SÍNTOMAS: reconocer,
evaluar y tratar dolor,
disnea, delirium, prurito,
insomnio...etc
Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1
INSTRUMENTOS
Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessmentof palliative care patients. J Palliat Care. 1991;7(2):6-9.
CUIDADOS PALIATIVOS
Concepto multidimensional, dinámico y subjetivo → difícil de definir y medir.
Jocham HR, Dassen T, Widdershoven G, Halfens R. Quality of life in palliative care cancer patients: a literature review. J Clin Nurs. 2006;15(9):1188-95.
Físico Psicológico
Social Espiritual
CALIDAD DE VIDA
CUIDADOS PALIATIVOS
Enfermedad terminal o situación de final de vida (SECPAL):
- Enfermedad incurable, avanzada y progresiva.
- Pronóstico de vida limitado.
- Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos.
- Evolución oscilante y frecuentes crisis de necesidades.
- Intenso impacto emocional y familiar.
- Alta demanda y uso de recursos.
Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_2-definicion-de-enfermedad-terminal
ENFERMEDAD TERMINAL
CUIDADOS PALIATIVOSSITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS
Situación de últimos días (agonía):
- Deterioro físico intenso
- Debilidad extrema
- Alta frecuencia de trastornos cognitivos/nivel de conciencia
- Dificultad de relación e ingesta
- Pronóstico de vida limitado (días/horas)
Guía de Cuidados Paliativos, SECPAL: https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_14-los-ultimos-dias-atencion-a-la-agonia
Síndrome clínico
(fase gradual)
CUIDADOS PALIATIVOSSEDACIÓN PALIATIVA Y SÍNTOMAS REFRACTARIOS
Sedación paliativa: administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,
inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico o psicológico, mediante la
disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en
un paciente cuya muerte se prevé muy próxima.
Criterios de selección:
- Enfermedad avanzada e irreversible
- En situación de últimos días
- Presencia de uno o más síntomas refractarios
Síntoma refractario: aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los
esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, que no comprometa la conciencia y en un
plazo de tiempo razonable.
Sedación en cuidados paliativos. Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de Cuidados Paliativos del Servicio Extremeño de Salud 2006
http://www.secpal.com/guiasm/index.php?acc=see_guia&id_guia=8
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CON NECESIDADES PALIATIVAS
Enfermedades irreversibles, progresivas y con una fase terminal
DEMENCIAS
ICTUS
E.PARKINSON
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ESCLEROSIS LATERAL
AMIOTRÓFICA
DIABETES MELLITUS
ARTRITIS REUMATOIDE
VIH/SIDA
TUBERCULOSIS RESISTENTE
ENFERMEDADES SUBSIDIARIAS
CÁNCER
ENFERMEDAD/
INSUFICIENCIA DE
ÓRGANO
IDENTIFICACIÓN
TRAYECTORIAS DE FINAL DE VIDA
CÁNCER:deterioro lento y una fase terminal clara con un deterioro marcado en las últimas semanas/meses de vida
ENFERMEDAD DE ÓRGANO: deterioro gradual con episodios de deterioro agudo y recuperación parcial, siendo más difícil predecir en cuál de estos episodios llegará el momento de la muerte
FRAGILIDAD Y DEMENCIA: deterioro más lento y progresivo. En muchas ocasiones el deterioro se relaciona con procesos intercurrentes que pueden conducir a la muerte
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA
IDENTIFICACIÓN
Patología Escalas Herramientas pronósticas
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
Clase funcional IV de la
NYHA
DIG, Seattle o MAGGIC
EPOC Estadio IV de la GOLD Índice de BODE
INSUFICIENCIA
HEPÁTICA
Estadio C de Child-Pugh Índice de MELD
INSUFICIENCIA
RENAL
Estadio V de la NFK No candidato a diálisis o
trasplante
DEMENCIA GDS y FAST ADEPT
E. PARKINSON Estadio V de Hoehn y Yahr
ELA ALSFRS-R
Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer
Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.
IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD AVANZADA
IDENTIFICACIÓN
- Criterios generales, más relacionados con el individuo que con las enfermedades
subyacentes y que guardan fuerte asociación con la mortalidad.
- Importancia de la variabilidad individual → Valoración Geriátrica Integral (clínica,
funcional, mental, fragilidad, nutricional, sensorial y social).
Desnutrición
Deterioro funcional
Deterioro cognitivo
Comorbilidad
Síntomas de difícil control
Lau F, Cloutier-Fisher D, Kuziemsky C, et al. A systematic review of prognostic tools for estimating survival time in palliative care. J Palliat Care. 2007;23(2):93-112.
IDENTIFICACIÓN
- Mejora en la calidad de vida
- Influencia positiva en la
evolución de la enfermedad
- Reducción de la necesidad de
tratamientos
desproporcionados y
agresivos.
Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ. 2010 Sep 16;341:c4863.
TRANSICIÓN A CUIDADOS PALIATIVOS
IDENTIFICACIÓN PRECOZ
Cuidados
al final
de la vida
Tratamiento
potencialmente
curativo
Cuidados
Paliativos
Transición 1
Transición 2
IDENTIFICACIÓN PRECOZ
IDENTIFICACIÓN
Xavier Gómez-Batiste, et al. Recomendaciones para la atención integral e integrada de personas con enfermedades o condiciones crónicas avanzadas y pronóstico de vida
limitado en Servicios de Salud y Sociales: NECPAL-CCOMS-ICO© 3.1. (2017)
IDENTIFICACIÓN PRECOZ
IDENTIFICACIÓN
Turrillas P, Peñafiel J, Tebé C, et al. NECPAL prognostic
tool: a palliative medicine retrospective cohort study. BMJ
Supportive & Palliative Care Published Online First: 16
February 2021. doi: 10.1136/bmjspcare-2020-002567
IDENTIFICACIÓNDIAGNÓSTICO SITUACIONAL
IDENTIFICACIÓN PRECOZ (NECPAL CCOMS-ICO© 3.1)
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
Cuidados
al final de
la vida
Tratamiento
potencialmente
curativo
Cuidados
Paliativos
NECESIDADES/PROBLEMAS
VALORES/PREFERENCIAS
TOMA DE DECISIONES
COMPARTIDAPLAN DE CUIDADOS
NIVELES ASISTENCIALES EN CUIDADOS PALIATIVOS
NIVELES ASISTENCIALES
- Equipos de soporte hospitalario (ESH)
RECURSOS ESPECÍFICOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID
- Equipos de soporte domiciliario (ESAPD)
- Unidades de Cuidados Paliativos (UCPME)
- Pal 24
NIVELES ASISTENCIALES
Pal24
ESAPD ESHUCP
El paciente con enfermedad
avanzada puede ser subsidiario de
cualquiera de los niveles
asistenciales en función de la
situación actual, necesidades y
soporte social que posea.
NIVELES ASISTENCIALESEQUIPO MULTIDISCIPLINAR
- “Conjunto de personas, con diferentes formaciones académicas y
experiencias profesionales, que trabajan conjuntamente teniendo en cuenta
su papel y el de los demás y con un objetivo común”.
- Intervenciones centradas en las necesidades del paciente y familia con el
objetivo de mejorar la calidad de vida.
- Todas las personas que atienden de cualquier forma a un paciente en
situación de final de vida forman parte de dicho equipo.
Médic@s Enfermer@s
Gerocultores Auxiliares
Fisioterapia Terapia Ocupacional
Trabajo social Psicología
Dirección/Supervisión Administración
CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
NECESIDADES PALIATIVAS Y DETECCIÓN PRECOZ
- Objetivo: Identificación pacientes con necesidades paliativas mediante
NECPAL CCOMS-ICO©
- n= 200 → Pregunta sorpresa con respuesta negativa (PS +): 64,5%
- Todos ellos obtuvieron una valoración NECPAL positiva
PS+ 95,2% 100% 100% 100% 83,3% 100% 100% 99,1%
M. Luisa de la Rica Escuín. Necesidad de atención paliativa a residentes institucionalizados con enfermedades crónicas evolutivas con pronóstico de
vida limitado. Med Paliat. 2016;23(4):183-191. DOI: 10.1016/j.medipa.2014.04.004
CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
ENFERMEDADES Y PRESENCIA DE SÍNTOMAS
- Objetivo: comparar la presencia de síntomas (entre otros) entre pacientes con y sin
demencia (PWD y PW/OD) con criterios de enfermedad crónica avanzada.
Puente-Fernández D, Campos-Calderón CP, -Burgos AAE, Hueso-Montoro C, Roldán-López CB, Montoya-Juárez R. Palliative Care Symptoms, Outcomes, and Interventions for Chronic
Advanced Patients in Spanish Nursing Homes with and without Dementia. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(5):1465. Published 2020 Feb 25. doi:10.3390/ijerph17051465
CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIASINTERVENCIONES QUE MEJOREN LA ATENCIÓN
- Un 30% reciben cuidados paliativos.
- Dolor y otros síntomas físicos son infratratados.
- Presencia de síntomas potencialmente evitables, necesidades espirituales no
cubiertas, soledad y depresión.
- Intervenciones dirigidas a:
- Formación del personal
- Iniciativas de planificación anticipada de la atención
- Implementación de un equipo de Cuidados Paliativos
Carpenter JG, Lam K, Ritter AZ, Ersek M. A Systematic Review of Nursing Home Palliative Care Interventions: Characteristics and Outcomes. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(5):583-
596.e2. doi:10.1016/j.jamda.2019.11.015
Teno JM, Gozalo PL, Bynum JP, et al. Change in end-of-life care for Medicare beneficiaries: Site of death, place of care, and health care transitions in 2000, 2005, and 2009. JAMA 2013;309:470e477.
Hunnicutt JN, Ulbricht CM, Tjia J, Lapane KL. Pain and pharmacologic pain management in long-stay nursing home residents. Pain 2017;158:1091e1099..
Greenwood N, Menzies-Gow E, Nilsson D, et al. Experiences of older people dying in nursing homes: A narrative systematic review of qualitative studies. BMJ Open 2018;8:e021285
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN