Ateroesclerosis en Ateroesclerosis en Lupus Eritematoso Lupus Eritematoso Sistémico. ¿Hasta Sistémico. ¿Hasta

donde el problema?donde el problema?

Dr. Miguel H. Estévez del ToroDr. Miguel H. Estévez del ToroProfesor AuxiliarProfesor Auxiliar

Jefe del Servicio de ReumatologíaJefe del Servicio de ReumatologíaHospital “Hermanos Ameijeiras”Hospital “Hermanos Ameijeiras”

Mejoría de la SupervivenciaMejoría de la Supervivencia

Uso de los corticosteroides.Uso de los corticosteroides. Utilización de antimaláricos e Utilización de antimaláricos e

inmunosupresores.inmunosupresores. Mejores antihipertensivos y Mejores antihipertensivos y

antimicrobianos.antimicrobianos. Las posibilidades de la diálisis y del Las posibilidades de la diálisis y del

trasplante renal.trasplante renal.

Mejoría de las Tasas de Mejoría de las Tasas de SupervivenciaSupervivencia

En los años 50En los años 50

Estudios recientesEstudios recientes

En Cuba (HospitalEn Cuba (Hospital" Hermanos " Hermanos

Ameijeiras”)Ameijeiras”)

Supervivencia Supervivencia menor del 50% a menor del 50% a los 5 años.los 5 años.

93%, 85%, 68% a 93%, 85%, 68% a los 5, 10 y 20 años los 5, 10 y 20 años respectivamente.respectivamente.

93 y 83,5% a los 5 93 y 83,5% a los 5 y 10 años y 10 años respectivamenterespectivamente

Ateroesclerosis DañoAteroesclerosis Daño

AVE.AVE. AnginaAngina IMAIMA CardiomiopatiaCardiomiopatia ClaudicaciónClaudicación Pérdida de tejidoPérdida de tejido Infarto, resección Infarto, resección

de intestinode intestino Necrosis avascularNecrosis avascular Úlceras cutáneasÚlceras cutáneas

Daño en pacientes con LES.Daño en pacientes con LES.Servicio de ReumatologíaServicio de Reumatología

Hospital “Hermanos Ameijeiras”Hospital “Hermanos Ameijeiras”

Daño en 39 de 80 pacientes Daño en 39 de 80 pacientes (48,8%).(48,8%). Enfermedad Vascular Enfermedad Vascular Arteroesclerotica 16 casos el 41%Arteroesclerotica 16 casos el 41%

Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la influencia de la Ateroesclerosis influencia de la Ateroesclerosis

en el LESen el LES Patrón de mortalidad bimodalPatrón de mortalidad bimodal Urowitz AMJ MED 1976.Urowitz AMJ MED 1976.

El 42% de los pacientes que reciben por más de un año El 42% de los pacientes que reciben por más de un año esteroides en al menos un vaso coronario tiene placas esteroides en al menos un vaso coronario tiene placas significativassignificativas

Bulkley AMJ Med 1975.Bulkley AMJ Med 1975.

El IMA, la insuficiencia cardiaca y el AVE son 8,5, 13,2 y El IMA, la insuficiencia cardiaca y el AVE son 8,5, 13,2 y 10,1 veces más frecuentes en mujeres con LES que en la 10,1 veces más frecuentes en mujeres con LES que en la población general.población general.

Ward Arthritis Rheum 1999.Ward Arthritis Rheum 1999.

En Toronto la tasa de IMA es de 5 cada 1000 pacientes En Toronto la tasa de IMA es de 5 cada 1000 pacientes mientras en población es 1 cada 1000.mientras en población es 1 cada 1000.

Ateroesclerosis confirmada y Ateroesclerosis confirmada y LESLES

Hospital “Hermanos Hospital “Hermanos Ameijeiras”Ameijeiras”

Total de autopsias 5703Total de autopsias 5703

(de 1/94 a 11/03)(de 1/94 a 11/03)

LES 52 LES 52 (0,91%)(0,91%)

Ateroesclerosis confirmada y Ateroesclerosis confirmada y LESLES

Hospital “Hermanos Hospital “Hermanos Ameijeiras”Ameijeiras” Total de Casos 52Total de Casos 52

Ateroesclerosis en Aorta Ateroesclerosis en Aorta y ramas principales 43 (y ramas principales 43 (82,69%82,69%))

Ateroesclerosis coronaria 25 (48,08)Ateroesclerosis coronaria 25 (48,08)

Ateroesclerosis cerebral 10 (40%) Ateroesclerosis cerebral 10 (40%) ( 25 encéfalos) ( 25 encéfalos)

Factores de riesgo de Factores de riesgo de enfermedad ateroesclerotica enfermedad ateroesclerotica

en LESen LES

Presencia de LESPresencia de LES

- - Esdaile J.M. Arthritis Rheum 2001Esdaile J.M. Arthritis Rheum 2001

- Illowite N.T. J. Rheumatol 2000- Illowite N.T. J. Rheumatol 2000

- Ward NM. Curr Opin Rheumatol 2001- Ward NM. Curr Opin Rheumatol 2001

- Wolak T. J Rheumatol 2004- Wolak T. J Rheumatol 2004

- Gorman C. Rheumatology 2004- Gorman C. Rheumatology 2004

Factores de riesgo que se Factores de riesgo que se repiten con más frecuencia en repiten con más frecuencia en

grupos importantesgrupos importantes Edad avanzada al diagnósticoEdad avanzada al diagnóstico Larga duración de la terapia Larga duración de la terapia

corticoesteroideacorticoesteroidea Dosis acumuladas mayores de Dosis acumuladas mayores de

corticoesteroidescorticoesteroides HipercolesterolemiaHipercolesterolemia Hipertensión arterialHipertensión arterial

LES como factor de riesgoLES como factor de riesgo• Disfunción endotelialDisfunción endotelial

• Anticuerpos contra la LDL oxidada han sido Anticuerpos contra la LDL oxidada han sido identificados en el suero de pacientes con LESidentificados en el suero de pacientes con LES

• Se han encontrado en los pacientes anticuerpos Se han encontrado en los pacientes anticuerpos contra apolipoproteina A y contra HDLcontra apolipoproteina A y contra HDL

• Se han correlacionado niveles altos de Se han correlacionado niveles altos de triglicéridos con los niveles de TNF en LES activotriglicéridos con los niveles de TNF en LES activo

HipótesisHipótesis

““La ateroesclerosis es más frecuente en pacientes con LES que en personas sanas de la misma edad y sexo; y que pudieran existir factores de riesgo vinculados a su presencia, independientes de los clásicos estudiados”.

Diagnóstico en etapa Diagnóstico en etapa subclínicasubclínica

Gammagrafía con tallium 201Gammagrafía con tallium 201 TomografíaTomografía EcografíaEcografía

Diagnóstico en etapa Diagnóstico en etapa subclínicasubclínica

Diagnóstico ecográfico de Diagnóstico ecográfico de placaplaca

Estudio en Suecia 38% de los casos Estudio en Suecia 38% de los casos Svenungsson E , et al Circulation 2001Svenungsson E , et al Circulation 2001

Estudios en Estados Unidos 40 y 38%Estudios en Estados Unidos 40 y 38% Manzi S et al Arthritis Rheum 1999Manzi S et al Arthritis Rheum 1999

Roman MJ , et al Am J Cardiol 2001Roman MJ , et al Am J Cardiol 2001

Estudio en España 37,5%Estudio en España 37,5%Jiménez S , et al Rheumatology 2005Jiménez S , et al Rheumatology 2005

Estudio en Brasil en el 50%Estudio en Brasil en el 50%Souza AW, et al Sao Paulo Med J 2005Souza AW, et al Sao Paulo Med J 2005

Frecuencia de la Frecuencia de la enfermedad enfermedad

ateroesclerótica en ateroesclerótica en pacientes con LESpacientes con LES

ObjetivosObjetivos

GeneralGeneral

Determinar la frecuencia de la Determinar la frecuencia de la enfermedad vascular enfermedad vascular ateroesclerótica en pacientes ateroesclerótica en pacientes con LES.con LES.

EspecíficosEspecíficos1.Conocer la expresión clínica de la enfermedad 1.Conocer la expresión clínica de la enfermedad

vascular ateroesclerótica (EVA) en pacientes vascular ateroesclerótica (EVA) en pacientes con LES.con LES.

2.Identificar factores asociados a su presencia.2.Identificar factores asociados a su presencia.

3.Determinar la vinculación de patrones clínicos 3.Determinar la vinculación de patrones clínicos del LES a la EVA.del LES a la EVA.

4.Conocer si existe asociación entre el daño 4.Conocer si existe asociación entre el daño crónico del LES y la EVA.crónico del LES y la EVA.

5.Identificar la influencia de algunos de los 5.Identificar la influencia de algunos de los tratamientos utilizados en la presencia de EVA.tratamientos utilizados en la presencia de EVA.

Material y métodoMaterial y método

EstudioEstudio:: Descriptivo-observacional.Descriptivo-observacional.

Universo y muestra:Universo y muestra:

Universo: 206 pacientes.Universo: 206 pacientes.

Muestra:Muestra:

Pacientes: 51.Pacientes: 51.

Controles: 51.Controles: 51.

Criterios de inclusiónCriterios de inclusión

1.Diagnóstico de LES según ACR1.Diagnóstico de LES según ACR

2.Edad de 18 años o más2.Edad de 18 años o más

3.Tiempo de diagnóstico superior a 3.Tiempo de diagnóstico superior a 6 meses6 meses

4.Brindar su consentimiento 4.Brindar su consentimiento

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión

1.Pacientes embarazadas1.Pacientes embarazadas

2.Enfermos con deterioro de la 2.Enfermos con deterioro de la función renal :función renal :

(creatinina >265 mmol/lt ó (creatinina >265 mmol/lt ó depuración de creatinina < 30 depuración de creatinina < 30 ml/minuto)ml/minuto)

Material Y MétodoMaterial Y Método

A cada paciente se le asignó un control, con el A cada paciente se le asignó un control, con el mismo color de piel, sexo, y con una edad similar mismo color de piel, sexo, y con una edad similar al paciente.al paciente.

A ambos grupos se les realizó un estudio A ambos grupos se les realizó un estudio ultrasonográfico a nivel de carótidas, este estudio ultrasonográfico a nivel de carótidas, este estudio fue realizado por una misma persona la cual fue realizado por una misma persona la cual desconocía el diagnóstico de los pacientes.desconocía el diagnóstico de los pacientes.

A ambos grupos se les realizó un estudio A ambos grupos se les realizó un estudio ultrasonográfico a nivel de carótidas, este estudio ultrasonográfico a nivel de carótidas, este estudio fue realizado por una misma persona la cual fue realizado por una misma persona la cual desconocía el diagnóstico de los pacientes.desconocía el diagnóstico de los pacientes.

Material Y MétodoMaterial Y Método

Grosor íntima-media:Grosor íntima-media:

Valor normal <1mm.Valor normal <1mm.

Placa >1.3mm.Placa >1.3mm.

ConclusionesConclusiones1. La enfermedad vascular ateroesclerótica está presente 1. La enfermedad vascular ateroesclerótica está presente

con una frecuencia elevada en los pacientes con LES.con una frecuencia elevada en los pacientes con LES.

2. La forma clínica de expresión más frecuente fue la 2. La forma clínica de expresión más frecuente fue la cardiopatía isquémica.cardiopatía isquémica.

3. El mayor número de casos se encontraban 3. El mayor número de casos se encontraban asintomáticos en etapas subclínicas de la asintomáticos en etapas subclínicas de la enfermedad ateroesclerótica.enfermedad ateroesclerótica.

4. Los factores asociados con la enfermedad 4. Los factores asociados con la enfermedad ateroesclerótica fueron: la existencia de un ateroesclerótica fueron: la existencia de un diagnóstico de LES, la edad mayor al momento del diagnóstico de LES, la edad mayor al momento del estudio y la presencia de daño cuantificable por el estudio y la presencia de daño cuantificable por el SLICC/ACR. SLICC/ACR.

5. No existió asociación entre patrones clínicos de la 5. No existió asociación entre patrones clínicos de la enfermedad y la presencia de ateroesclerosis.enfermedad y la presencia de ateroesclerosis.

6. Ninguno de los medicamentos analizados mostró 6. Ninguno de los medicamentos analizados mostró asociación con respecto a su uso y la presencia de asociación con respecto a su uso y la presencia de ateroesclerosis.ateroesclerosis.

““Y al final el amor que recibes, Y al final el amor que recibes, equivale al amor que haces”equivale al amor que haces”

Los Beatles. Los Beatles.