Mª Eugenia Lauret Braña, Sección Digestivo, Hospital V. Álvarez-BuyllaAdolfo Parra Blanco, Servicio Digestivo, HUCAAdolfo Suárez González, Sección Digestivo, Hospital de CabueñesLaureano López Rivas, Sección Digestivo, Hospital San AgustínPilar Blay Albors, Servicio Oncología Médica, HUCAFelipe José Rodríguez Gordaliza, Centro de Salud de Montevil, Área VIsabel Palacio Vázquez, Unidad de Atención al Cáncer, SESPAAna Luz Villarías López, Subdirección de Gestión Clínica y Calidad, SESPA

AUTORES

Servicio de Salud del Principado de Asturias. Subdirección de Gestión Clínica y Calidad.Unidad de Atención al Cáncer.

EDITA

índice páginas

1. Introducción 2

2. Indicaciones de solicitud de colonoscopia diagnóstica 2

3. Criterios generales de inadecuación de indicación de colonoscopia 3

4. Clínica de sospecha de cáncer colorrectal 3

5. Definición de poblaciones con riesgo elevado para cáncer colorrectaly recomendaciones de cribado y seguimiento 4

6. Algoritmo-estrategia de cribado en personas con antecedentes familiaresde cáncer colorrectal 8

7. Limpieza de colon: Importancia en los resultados y procedimiento a seguir para una preparación adecuada 9

8. Calidad de la colonoscopia 10

9. Bibliografía 11

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3. CRITERIOS GENERALES DE INADECUACIÓN DE INDICACIÓN DE COLONOSCOPIA

Un porcentaje significativo de las colonoscopias solicitadas en nuestro medio no están adecuadamenteindicadas o justificadas, lo que origina una sobrecarga innecesaria de esta actividad. En la actualidad se estácompletando un estudio prospectivo sobre las colonoscopias realizadas en 4 hospitales del SESPA. Losresultados de este estudio permitirán realizar un análisis que permita unificar y optimizar criterios de cara aabordar de forma realista un programa de cribado dirigido a personas de riesgo alto y que pueda ampliarsea un programa poblacional en personas de riesgo medio.

Las situaciones y criterios considerados como no adecuados para la solicitud y realización de una colonoscopiason:

1. Colonoscopia normal (efectuada por la misma indicación) en los cinco años previos, si se alcanzó el ciegoy la calidad de visión fue adecuada.

2. Colonoscopia solicitada a personas asintomáticas como control de pólipos o por antecedentes familiares,si se programa por la misma indicación antes del intervalo recomendado (ver capítulo 6), siempre que enla colonoscopia previa se hubiera alcanzado ciego y con adecuada calidad de visión.

3. Colonoscopia solicitada como seguimiento de cáncer de colon en las siguientes situaciones:

Fuera de los intervalos recomendados (1º y 4º año).

Edad > 80 años.

Comorbilidad importante.

4. Colonoscopia solicitada por rectorragias con síntomas anales en menores de 45 años, salvo que persistaduda diagnóstica tras exploración anorrectal adecuada (inspección anal, tacto rectal, anuscopia-rectoscopia).

4. CLÍNICA DE SOSPECHA DE CÁNCER COLORRECTAL

Rectorragia con síntomas anales.

Cambio del ritmo de las deposiciones.

Dolor abdominal sin signos de obstrucciónintestinal.

Rectorragia + cambio de hábito intestinal(frecuencia aumentada o menor consistenciade la deposición).

Rectorragia sin síntomas anales (picor, escozor,dolor anal).

Masa abdominal o rectal palpable.

Oclusión intestinal.

SÍNTOMAS/SIGNOS DE BAJO VALORPREDICTIVO POSITIVO

SÍNTOMAS/SIGNOS DE ALTO VALORPREDICTIVO POSITIVO

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7. LIMPIEZA DE COLON: IMPORTANCIA EN LOS RESULTADOS Y PROCEDIMIENTO PARA UNAPREPARACIÓN ADECUADA

La preparación para la colonoscopia representa el aspecto más incómodo para la mayoría de las personasque se someten a esta exploración. A pesar de la importancia de la colonoscopia como técnica diagnósticay terapéutica, existen relativamente pocos estudios evaluando las diferentes estrategias de limpieza. Lainformación detallada al paciente mejora la calidad de la limpieza.

Numerosos ensayos han comparado distintos productos. Los más empleados son la solución de polietilenglicol(PEG) y el Fosfato Sódico (FS) y ambos son eficaces si se administran adecuadamente. Otros aspectos comola dieta idónea o el momento más propicio para administrar la preparación no se han investigado suficientemente.La preparación ideal sería aquella de bajo volumen, características organolépticas agradables, eficaz y segura.

Recientemente se han comunicado casos de nefropatía aguda por fosfatos en personas que recibieron FS.El FS puede provocar precipitación renal de fosfato cálcico y daño renal incluso en personas con función renalnormal. Aunque el Fosfato Sódico se ha empleado de forma extensa a nivel mundial, se han descrito efectosadversos a nivel renal que pueden aparecer incluso en personas sin nefropatía previa, y que pueden serirreversibles. Por ello, y por la existencia de otros agentes teóricamente más seguros y que dependen menosde la hidratación adecuada para prevenir complicaciones, se ha decidido no recomendar este método delimpieza. La solución de PEG es balanceada y teóricamente no se absorbe ni provoca secreción, por lo quese considera el producto más seguro.

Existen otros agentes empleados para la preparación colónica, como senósidos, citrato de magnesio, picosulfatosódico. El bisacodilo es el fármaco más empleado como adyuvante, y permite reducir la dosis necesaria dePEG. Recientemente se ha comercializado en nuestro país un preparado a base de citrato de magnesio (agenteosmótico) y picosulfato sódico (CMPS) en combinación con DEG.

Los enemas como método exclusivo sólo son útiles para la preparación en rectosigmoidoscopia. Puedenemplearse junto a métodos de preparación por vía oral cuando el efluente rectal aún es turbio. Es importanterecordar que se desaconseja la realización de procedimientos con electrocauterio si no se ha llevado a cabopreparación por vía oral, por lo que aquellas personas preparadas con enemas no deben someterse apolipectomía con diatermia.

No está suficientemente clarificada la necesidad de realizar una dieta sin fibra y/o líquida, ni desde cuantotiempo antes de la colonoscopia. Probablemente, en aquellas personas con mayor riesgo de una limpiezacolónica inadecuada (edad avanzada, movilidad reducida, estreñimiento crónico, diverticulosis colónica,tratamiento con antidepresivos tricíclicos o con antagonistas del calcio, etc.) sea necesario una estrategia delimpieza más agresiva (incluyendo dieta sin fibra desde varios días antes, y dieta líquida el día previo).

Probablemente el factor más decisivo para obtener una limpieza adecuada sea el momento de la administraciónde la preparación. Así, cuando se administra el agente, total o parcialmente, pocas horas antes de lacolonoscopia, la calidad de la limpieza (especialmente en el colon derecho) es significativamente mejor quecuando se administra la preparación el día previo. Curiosamente en la mayoría de unidades de endoscopiade nuestro país se sigue administrando la preparación el día anterior, y probablemente por ello las tasas delimpieza inadecuada llegan al 30% ó más.

La limpieza adecuada se asocia a una mayor tasa de intubación cecal, y a una mayor detección de pólipos,de lesiones planas y de adenomas avanzados. La limpieza inadecuada se asocia a mayores riesgos y a unmayor gasto por procedimientos repetidos.

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Carlos Carvajal Sánchez, C.S. Las Caldas, Área IVHassib el Helabi, Cirugía General, Hospital Valle del NalónRicardo Alonso Santos, C. S. Laviana, Área VIIILuis Joaquín García Flórez, Cirugía General, Hospital San Agustín, AvilésRamón Eiroa León, Coordinador Equipos de Atención Primaria, Área IMarta González García, Dirección Médica, Atención Primaria. Área VII

Han participado como Miembros del Grupo Expertos: