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MANUAL PARA MIEMBROS DE STAYWELL KIDS
TABLA DE CONTENIDOBienvenido a Staywell Kids ............................................................................................................................................1
Introducción..........................................................................................................................................................................3
Cómo usar la nueva cobertura de su hijo..............................................................................................................3
Cómo acceder al nuevo cuidado de la salud de su hijo.................................................................................3
Servicios cubiertos, beneficios y copagos.............................................................................................................6
Cuestionario para nuevos miembros pediátricos.............................................................................................13
Cómo comunicarse con Staywell Kids................................................................................................................... 15
Pagos........................................................................................................................................................................................ 18
Cancelación de la póliza de su hijo.......................................................................................................................... 18
Derechos y responsabilidades de los miembros.............................................................................................. 18
Definiciones importantes............................................................................................................................................. 20
Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare................................................................................... 21
Do.you.speak.a.language.other.than.English?.If.so,.we.have.interpreters.who.can.help..There.is.no.cost.to.you.for.this.service..You.can.get.information.in.different.formats,.too..This.includes.large.print,.Braille.and.audio.tapes..Just.call.to.let.us.know..Someone.can.help.you.weekdays.from.8am.to.6pm.Eastern..Call 1-866-698-5437..TTY/TDD users, call 1-877-247-6272.
¿Habla.un.idioma.diferente.al.inglés?.En.ese.caso,.tenemos.intérpretes.que.pueden.ayudarle..No.hay.ningún.costo.para.usted.por.este.servicio..También.puede.obtener.información.en.diferentes.formatos..Esto.incluye.letras.de.mayor.tamaño,.sistema.Braille.y.cintas.de.audio..Simplemente.llámenos.para.hacérnoslo.saber..Nuestro.personal.le.prestará.asistencia.los.días.hábiles.de.8.am.a.6.pm,.hora.del.este..Llame.al 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY/TDD, llamen al 1-877-247-6272.
Èske.gen.yon.lòt.lang.pase.Anglè.ou.pale?.Si.wi,.nou.genyen.entèprèt.ki.kapab.ede..Ou.pap.gen.pou.peye.anyen.pou.sèvis.sa.a..Ou.kapab.jwenn.enfòmasyon.nan.fòma.diferan.tou...Sa.enkli.nan.lèt.ki.pi.gran,.Braille.ak.kasèt.odyo..Jis.rele.nou.pou.kite.nou.konnen..Yon..moun.kapab.ede.w.pandan.lasemèn.apatide.8è.dimaten.jiska.6è.diswa.Fizo.Orè.Lès..Rele 1-866-698-5437. Itilizatè TTY/TDD rele 1-877-247-6272.
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¡BIENVENIDO A STAYWELL KIDS!Estimado.padre.o.tutor:
¡Felicitaciones!.¡Ahora.usted.forma.parte.de.la.atenta.familia.de.Staywell.Kids!
Staywell.Kids.se.ha.comprometido.a.atender.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo.Estamos.orgullosos.de.formar.parte.del.programa.Florida.Healthy.Kids.de.su.área.
Florida.Healthy.Kids.es.una.sociedad.que.ofrece.un.seguro.de.salud.accesible.y.completo.a.niños.de.5.a.18.años.de.edad..La.cobertura.de.Healthy.Kids.es.provista.por.compañías.aseguradoras.con.licencia,.como.Staywell.Kids..Hemos.provisto.cobertura.de.salud.en.el.estado.de.Florida.desde.1994.
Desde.entonces,.Staywell.Kids.se.ha.convertido.en.uno.de.los.mayores.proveedores.del.estado..Staywell.Kids.es.una.sociedad.entre.un.grupo.selecto.de.médicos,.hospitales.y.otros.proveedores.de.su.área,.nuestra.compañía.y.usted..Nuestro.objetivo.es.brindarle.la.ayuda.adicional.que.usted.necesita.para.ocuparse.del.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo.
Estos.materiales.explican.los.servicios.que.están.disponibles.para.su.hijo.a.través.de.Staywell.Kids..También.le.informan.cómo.puede.recibir.esos.servicios..Por.favor.léalos.atentamente.
Si.tiene.alguna.pregunta,.un.representante.del.plan.se.complacerá.en.ayudarlo..Solo.llame.a.Servicio..al.Cliente..El.número.sin.cargo.es 1-866-698-5437.
CÓMO EMPEZARUsted.ya.debe.haber.recibido.por.correo.la.tarjeta.de.ID.de.Staywell.Kids.de.su.hijo..Por.favor.guárdela.en.un.lugar.seguro..Cuando.su.hijo.necesite.servicios.de.cuidado.de.la.salud,.deberá.presentar.esta.tarjeta.de.ID.al.proveedor.de.cuidado.de.la.salud..Asegúrese.de.tenerla.a.mano.en.todo.momento.
Por.favor.dedique.también.unos.instantes.a.revisar.la.tarjeta.de.ID..Verifique.el.nombre.del.Médico.de.Cuidado.Primario.(PCP).listado.en.la.tarjeta..Asegúrese.de.que.ese.nombre.corresponda.al.profesional.
que.su.hijo.ha.estado.visitando..En.algunos.casos,.se.elige.un.nuevo.PCP.para.su.hijo..Si.usted.no.está.satisfecho.con.esta.elección,.simplemente.elija.otro.PCP.en.el.listado.del.Directorio.de.Proveedores..Para.solicitar.un.cambio,.llámenos.sin.cargo..El.número.es.1-866-698-5437.
COMPLETE EL CUESTIONARIO PARA NUEVOS MIEMBROSAquí.se.incluye.un.“Cuestionario.para.nuevos.miembros”..Es muy importante que usted complete este formulario. Esto.nos.brindará.información.sobre.los.antecedentes.de.salud..de.su.hijo..Luego.envíelo.en.el.sobre.con.porte.postal.pago.y.dirección.preimpresa..Esta.información.nos.ayudará.a.ofrecerle.el.cuidado..de.calidad.que.cumpla.las.necesidades.de.su.hijo.
APRENDA CÓMO UTILIZAR SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUDEs.fácil.usar.los.beneficios.del.plan.Staywell.Kids..Llame.al.PCP.de.su.hijo.por.cualquier.consulta.sin.carácter.de.emergencia..El.número.de.teléfono.está.indicado.en.su.tarjeta.de.ID..El.PCP.se.ocupará.de.todo.su.cuidado.médico.de.rutina.de.su.hijo..También.coordinará.cuidado.de.especialistas..o.de.hospital.si.es.necesario.
Staywell.Kids.también.tiene.un.Asesor.Personal.de.Salud..Si.no.está.seguro.sobre.qué.tipo.de.cuidado.médico.su.hijo.necesita,.por.favor.llame.al.Asesor.Personal.de.Salud..Él/ella.persona.puede.responder.cualquier.pregunta.sobre.cuidado.de.la.salud.que.usted.pueda.tener...El.número.sin.cargo.es.1-800-919-8807.
Para.una.EMERGENCIA MÉDICA REAL,.vaya.a.la.sala.de.emergencias.más.cercana..Este.manual.contiene.más.información.sobre.el.plan.de.salud.de.su.hijo.y.cómo.obtener.cuidado.de.la.salud...Por.favor.léalo.atentamente.
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LLAME PARA OBTENER SU PEDIDO MENSUAL DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC)El.kit.para.miembros.nuevos.también.incluye.un.catálogo.de.OTC..Se.incluye.un.listado.de.productos.que.usted.puede.elegir.para.su.beneficio.del.programa.de.productos.de.OTC..Cada.mes,.usted.puede.elegir.productos.listados.por.un.valor.de..hasta.$10..Haga.su.pedido.por.teléfono.cada.mes...Usted.recibirá.su.pedido.en.la.puerta.de.su.casa..Llame.sin.cargo.para.hacer.su.pedido..El.número..es.1-866-698-5437.
LLÁMENOS Y HÁGANOS SUS PREGUNTASNuestro.personal.de.Servicio.al.Cliente.es.muy.cordial..Están.listos.para.ayudarle.con.cualquier.pregunta.que.usted.pueda.tener.sobre.el.cuidado..de.la.salud.de.su.hijo..O.puede.visitar.nuestro.sito.web.en www.wellcare.com..Haga.clic.en.el.vínculo..de.Medicaid.y.elija.Florida..Luego.haga.clic.en.la.página.de.Staywell.Kids.
Por.favor.tenga.en.cuenta.lo.siguiente:.Para.obtener.ayuda.en.persona,.llame.a.Servicio.al.Cliente..El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437..Los usuarios de TTY, llamen al 1-877-247-6272.
También.puede.llamar.a.Servicio.al.Cliente.o.visitar.nuestro.sitio.web.en.cualquier.momento.para:
•. Solicitar.tarjetas.de.ID
•. Cambiar.de.PCP
•. Obtener.una.lista.de.médicos.en.el.plan.de.salud
•. .Obtener.una.lista.de.farmacias.en.el.plan..de.salud
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INTRODUCCIÓNBIENVENIDO A STAYWELL KIDSStaywell.Kids.Health.Plans.han.prestado.servicio.a.los.niños.de.Florida.desde.1994..Nuestro.objetivo.es.asegurarnos.de.que.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo.sean.satisfechas.con.el.máximo.nivel..Para.ayudarnos.a.cumplir.este.objetivo,.le.pedimos.que.lea.este.manual..Este.le.informará.sobre.los.beneficios.y.otras.cosas.que.debe.saber.
¿QUÉ ES HEALTHY KIDS? ¿QUIÉN ES ELEGIBLE?Florida.Healthy.Kids.es.un.grupo.sin.fines.de.lucro...Fue.creado.por.el.estado.en.1990..Su.meta.era.proveer.cuidado.de.la.salud.accesible.para.los.niños.sin.seguro.médico..El.programa.Healthy.Kids.se.ofreció.por.primera.vez.en.1992.para.los.niños.del.Condado..de.Volusia..Hoy.se.ofrece.en.todo.el.estado.
Para ser elegible para el programa Healthy Kids, se necesita…
•. Tener.entre.5.y.18.años.de.edad
•. No.tener.seguro.médico
•. .No.ser.elegible.para.Medicaid.o.para.los.Servicios.Médicos.para.Niños.
•. .Ser.ciudadano.de.los.EE.UU..o.extranjero.calificado.no.ciudadano
CÓMO USAR LA NUEVA COBERTURA DE SU HIJO
CÓMO ELEGIR A UN MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)Una.vez.que.sepamos.que.su.hijo.puede.participar..en.Staywell.Kids,.le.asignaremos.un.PCP.en.su.área...Si.desea.cambiar.el.PCP.de.su.hijo,.por.favor.llámenos..Nuestro.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437.
Usted.puede.cambiar.el.proveedor.de.cuidado.primario.(PCP).de.su.hijo.en.cualquier.momento..Solo.llame.a.Servicio.al.Cliente..Llame.de.lunes.a.viernes.de.8am.a.6pm,.hora.del.este..Todos.los.cambios.realizados.entre.el.1.er.y.el.10.o.día.del.mes.se.harán.efectivos.inmediatamente..Los.cambios.realizados.después.del.10.o.día.del.mes.se.harán.efectivos.el.1.er.día.del.mes.siguiente..
Le.enviaremos.a.su.hijo.una.nueva.tarjeta.de.ID..y.una.carta..
La.carta.le.informará.que.el.PCP.de.su.hijo.ha.sido.reemplazado.y.la.fecha.en.la.que.él/ella.podrá.comenzar.a.visitar.su.nuevo.PCP.
EL PCP SERÁ RESPONSABLE DE…•. .Darle.todo.tipo.de.cuidado.médico.de.rutina.
y.recetas.
•. .Proporcionarle.un.número.de.teléfono.para.llamadas.después.del.horario.de.atención,.para.que.usted.tenga.acceso.al.cuidado.las.24.horas.del.día.
•. .Proveerle.referidos.para.consultar.a.un.especialista..El.PCP.decidirá.si.necesita.este.tipo.de.visita.
•. .Darle.autorizaciones.para.cualquier.servicio.que.su.hijo.deba.recibir.
LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (ID) DE SU HIJOUna.vez.que.Florida.Healthy.Kids.nos.informe.que.su.hijo.puede.formar.parte.de.nuestro.plan,.le.enviaremos.una.tarjeta.de.ID.por.correo..También.le.enviaremos.un.paquete.de.bienvenida.a.Staywell.Kids..Este.le.proveerá.detalles.acerca.de.cómo.recibir.cuidado.de.la.salud.
Cuando.usted.muestre.esta.tarjeta.de.ID.a.los.proveedores,.sabrán.que.su.hijo.es.miembro.de.Staywell.Kids..Esta.tarjeta.contendrá.información.importante.acerca.de.la.cobertura.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo..Por.favor.consérvela.con.usted.en.todo.momento.
Si.no.recibe.la.tarjeta.de.ID.de.su.hijo,.por.favor.llame.a.Servicio.al.Cliente.al.1-866-698-5437 para.informarnos.
CÓMO ACCEDER AL NUEVO
CUIDADO DE LA SALUD DE SU HIJO
MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)Una.vez.que.su.hijo.haya.sido.aprobado.por.Florida.Healthy.Kids,.Staywell.Kids.le.asignará.un.PCP..Por.favor.haga.una.cita.con.este.PCP.tan.pronto.como.sea.posible..Esto.permitirá.al.PCP.aprender.sobre.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo..También.puede.ayudar.a.que.problemas.pequeños.no.se.conviertan.en.problemas.mayores..
Si.usted.cambió.el.PCP.de.su.hijo,.solicite.que.su.nuevo.PCP.obtenga.copias.de.los.registros.del.PCP.anterior..El.PCP.coordinará.todas.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo,.incluidos.los.controles.rutinarios.de.su.hijo.y.las.vacunas.necesarias.
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ESPECIALISTAS El.PCP.de.su.hijo.decidirá.si.el.niño.necesita.ver..a.un.especialista..Por.favor.no.haga.una.cita.con..un.especialista.sin.antes.hablar.con.su.PCP.
Por favor tenga en cuenta lo siguiente— las visitas a un dermatólogo y a un ginecólogo no requieren la aprobación del PCP.
Si.su.PCP.no.ha.autorizado.la.visita,.es.posible.que.usted.deba.pagar.esos.cargos.
Si.usted.necesita.consultar.a.un.especialista,.asegúrese.de.que.su.PCP.le.proporcione.una.aprobación..Si.necesita.recibir.cuidado.de.un.médico.que.no.participa.en.Staywell.Kids,.llame.a.su.PCP.para.solicitar.asistencia.
ACREDITACIÓNStaywell.Kids.se.asegura.de.que.nuestros.médicos.sean.adecuados.para.atender.a.su.hijo..Nosotros.comprobamos.sus.estudios,.su.capacitación.y.analizamos.su.experiencia..Si.tiene.preguntas.sobre.esto,.llame.a.Servicio.al.Cliente.al.1-866-698-5437.
CÓMO SE PAGA A LOS MÉDICOSStaywell.Kids.se.esfuerza.para.proporcionar.a.sus.hijos.el.cuidado.de.la.salud.que.necesitan..Esto.significa.que.trabajamos.con.muchos.médicos..Usted.puede.preguntar.cómo.se.les.paga,.y.si.la.forma.en.que.se.les.paga.puede.afectar.el.uso.de.los.referidos.de.su.médico..También.puede.preguntar.si.esto.afectará.otros.servicios.que.usted.necesita..Para.más.detalles,.llame.a.Servicio.al.Cliente.
INFORMACIÓN SOBRE EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y LA SATISFACCIÓN DE LOS MIEMBROSSiempre.estamos.buscando.maneras.de.mejorar.el.cuidado.y.el.servicio.para.nuestros.miembros..Cada.año.seleccionamos.ciertas.cosas.para.hacer.una.revisión.de.calidad..Verificamos.cómo.nos.estamos.desempeñando.en.esas.áreas..También.podemos.verificar.cómo.se.están.desempeñando.nuestros.proveedores.
Deseamos.saber.si.nuestros.miembros.están.satisfechos.con.el.cuidado.y.el.servicio.que.reciben..¿Desea.saber.sobre.nuestras.calificaciones.de.calidad?.Simplemente.llame.a.Servicio.al.Cliente.
Puede.preguntar.cuán.satisfechos.los.miembros.están.con.el.plan..También.puede.proveer.comentarios.o.sugerencias.con.respecto.a:
•. Cómo.nos.estamos.desempeñando
•. Cómo.podemos.mejorar.en.nuestros.servicios
EVALUACIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Cada.año.observamos.la.nueva.tecnología..También.observamos.las.maneras.en.que.utilizamos.la.tecnología.que.tenemos..Los.resultados.nos.ayudan.a:
•. .Determinar.cómo.los.nuevos.adelantos.pueden.incluirse.dentro.de.los.beneficios.recibidos.por.nuestros.miembros
•. .Asegurarnos.de.que.los.miembros.tengan.un.acceso.justo.a.un.cuidado.seguro.y.efectivo
•. .Asegurarnos.de.estar.al.tanto.sobre.los.cambios.en.la.industria
La.revisión.de.la.nueva.tecnología.se.lleva.a.cabo..en.las.siguientes.áreas:
•. Procedimientos.de.salud.de.comportamiento
•. Dispositivos.médicos
•. Procedimientos.médicos
•. Productos.farmacéuticos
Para.aprender.más,.llame.a.Servicio.al.Cliente.
MALA PRÁCTICAEs.posible.que.algunos.de.nuestros.proveedores.no.cuenten.con.un.seguro.de.mala.práctica..En.tal.caso,.deben.tener.un.aviso.en.su.consultorio.que.así.lo.indique..Si.usted.no.está.seguro.de.que.su.médico.tenga.ese.seguro,.por.favor.pregúnteselo.
ACCESO A SERVICIOS MÉDICOSStaywell.Kids.tiene.el.personal.médico.bajo.contrato.para.ofrecer.un.servicio.médico.rápido..a.todos.sus.miembros:
. 1..Tiempo.de.desplazamiento.a.los.servicios.médicos.
•. .No.más.de.20.minutos.para.ir.al.consultorio.médico.
•. No.más.de.60.minutos.para.ir.al.hospital.
•. No.más.de.60.minutos.para.ir.a.un.especialista.
. 2..Tratamiento.oportuno.
•. .Cuidado.de.emergencia.inmediato—.dentro..y.fuera.del.área.de.servicio.del.plan.
•. .Cuidado.urgente.dentro.de.las.24.horas...El.cuidado.urgente.es.para.los.problemas.que.no.ponen.en.riesgo.su.vida,.pero.que.podrían.causar.una.enfermedad.o.discapacidad.grave.en.caso.de.no.recibir.cuidado.médico.
•. .Cuidado.de.enfermedades.de.rutina.dentro.de.una.semana.de.la.solicitud.
•. Exámenes.físicos.dentro.de.un.mes.de.la.solicitud.
•. Cuidado.de.seguimiento.según.sea.necesario.
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REGISTROS MÉDICOSAntes.de.inscribirse.en.Staywell.Kids,.es.importante.que.usted.solicite.a.los.médicos.que.consultaba.antes.la.entrega.de.los.registros.médicos.de.su.hijo..Por.favor.comuníquese.con.Servicio.al.Cliente.si.necesita.ayuda.para.solicitar.esta.información..Usted.puede.pedirle.a.su.PCP.los.registros.médicos.actuales.de..su.hijo..Si.necesita.alguna.ayuda.con.esto,.llámenos...El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437.
OTROS SERVICIOS CUBIERTOSSi.usted.tiene.preguntas.acerca.de.cómo.obtener.algún.servicio.cubierto.no.incluido.aquí,.comuníquese.con.el.PCP.de.su.hijo.para.coordinar.el.cuidado.
A CONTINUACIÓN SE INCLUYE LA DEFINICIÓN DE SERVICIOS URGENTEMENTE NECESARIOSLos.servicios.urgentemente.necesarios.son.para.enfermedades.o.lesiones.que,.si.no.se.tratan.de.una.manera.oportuna,.podrían.dar.lugar.a.una.emergencia.
Podrían.causar:•. Un.problema.con.la.función.corporal
•. Una.enfermedad.crónica
•. .La.necesidad.de.un.tratamiento.más.complejo
Ejemplos:•. Dolor.abdominal.constante
•. Mareos.sin.que.se.sepa.la.razón
•. Síntomas.de.deshidratación
Usted.debe.llamar.al.PCP.de.su.hijo.al.número.de.servicio.durante.las.24.horas.provisto.para.obtener.servicios.urgentemente.necesarios.
SERVICIOS DE EMERGENCIAUna.emergencia.médica.es.cuando.usted.cree.que.la.salud.de.su.hijo.está.en.grave.peligro..Una.emergencia.es.cuando.la.condición.puede.causar:
•. Una.lesión.corporal
•. Daños.a.órganos
•. Daños.a.una.parte.del.cuerpo
•. .Un.perjuicio.para.su.hijo.u.otras.personas.debido.al.abuso.de.alcohol.o.de.drogas
•. .Un.perjuicio.a.la.salud.de.su.hijo.(esto.incluye..a.una.mujer.embarazada.y.a.su.bebé.por.nacer)
•. Lesiones.a.su.hijo.u.otras.personas.
Algunos.ejemplos.de.emergencias.son:•. Fracturas.de.huesos.o.cortes.que.requieren.puntos
•. Pérdida.abundante.de.sangre
•. Fuertes.dolores.de.pecho.o.ataque.cardíaco
•. Pérdida.de.conciencia.o.falta.de.aliento
•. Envenenamiento
Si.se.presenta.una.emergencia,.llame.al.911..Si.en.su.área.no.hay.servicio.de.911,.llame.a.una.ambulancia..O.diríjase.de.inmediato.a.la.sala.de.emergencias.(ER).del.hospital.más.cercano..La.elección.le.corresponde.a.usted..Si.no.está.seguro.si.se.trata.de.una.emergencia,.llame.al.médico.de.su.hijo..O.bien.puede.llamar.a.la.línea.de.Asesores.Personales.de.Salud.al.1-800-919-8807..
Para.recibir.servicios.de.emergencia.para.su.hijo,..no.necesita.obtener.aprobación.previa.
En.la.sala.de.emergencias,.usted.tendrá.que.mostrar.la.tarjeta.de.ID.de.Staywell.Kids.de.su.hijo..Pida.al.personal.que.llame.a.Staywell.Kids..Además,.una.vez.que.su.hijo.llegue.al.hospital,.informe.a.su.PCP.tan.pronto.como.pueda.e.infórmele.si.su.hijo.recibió.cuidado.en.la.sala.de.emergencias.
El.médico.de.la.ER.decidirá.si.la.visita.de.su.hijo..es.realmente.una.emergencia..Si.no.lo.es,.se.le.dará.la.opción.de.quedarse.o.retirarse.del.hospital..Si.usted.elige.quedarse,.tendrá.que.pagar.por.el.cuidado.de.su.hijo..
El.plan.cubrirá.el.cuidado.de.seguimiento.que.su.médico.le.diga.que.su.hijo.necesita..Después.de.que.su.hijo.haya.sido.estabilizado,.no.será.necesario.obtener.aprobación.previa.para.recibir.cuidado,.independientemente.de.que.el.niño.lo.reciba.dentro.o.fuera.de.la.red.de.Staywell.Kids.
CUIDADO DE EMERGENCIA FUERA DEL ÁREACuando.usted.se.enferma.o.se.lesiona,.es.importante.que.reciba.cuidado..Si.su.hijo.se.enferma.mientras.está.de.viaje,.llame.a.Servicio.al.Cliente..Si.tiene.una.emergencia.mientras.está.de.viaje,.diríjase.a.un.hospital..No.importa.si.no.está.en.el.área.de.servicio.del.plan..Muestre.la.tarjeta.de.ID.de.su.hijo..Llame.al.PCP.de.su.hijo.tan.pronto.como.pueda..Solicite.al.personal.del.hospital.que.llame.a.Staywell.Kids..Si.tiene.que.pagar.por.estos.servicios.al.recibirlos,.escriba.a.nuestro.departamento.de.Reclamaciones..Ellos.necesitarán.copias.de.sus.informes.médicos..Envíe.copias.de.las.facturas..Asegúrese.de.incluir..una.prueba.de.pago..
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SERVICIOS CUBIERTOS, BENEFICIOS Y COPAGOSEs.posible.que.usted.deba.pagar.un.copago.reducido.en.el.momento.en.que.el.niño.recibe.cuidado.sin.carácter.de.emergencia.o.no.urgente..Si.usted.no.paga.un.copago.por.dichos.servicios,.podemos.negárselos..(Hay.algunos.casos.en.los.que.no.será.necesario.pagar..Florida.Healthy.Kids.decide.cuáles.son.estos.casos..Para.más.detalles,.llame.a.Servicio.al.Cliente).
Es.posible.que.algunos.médicos.no.proporcionen.ciertos.tipos.de.cuidado..Esto.puede.deberse.a.sus.creencias.religiosas.o.morales..El.plan.no.puede.negar.servicios.por.las.mismas.razones.
SERVICIO NOTAS IMPORTANTES
COPAGOS(DEBEN.PAGARSE.EN.EL.MOMENTO.DE.RECIBIR.EL.SERVICIO)
Abortos
Cubiertos.únicamente:•. .Si.el.embarazo.es.el.resultado.de.un.acto.de.violación..
o.incesto,.o
•. .Cuando.un.médico.ha.determinado.que.el.aborto.es.necesario.para.salvar.la.vida.de.la.madre
$0
Servicios de centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios
$0
Controles de salud de su hijo
Para.menores.de.5.a.18.años.de.edad
Los.servicios.de.diagnóstico.incluyen:•. Un.examen.físico.completo
•. Historia.clínica.completa.de.salud.y.desarrollo
•. .Evaluación.del.desarrollo.(mental,.emocional..y.del.comportamiento).
•. Consejos.preventivos.y.educación.sobre.la.salud
•. Mediciones
•. Evaluación.de.la.salud.dental/oral
•. Pruebas.de.la.visión.y.de.la.audición
•. Ciertos.procedimientos.de.laboratorio.
•. Evaluación.de.riesgo.de.plomo.en.la.sangre
•. .Inmunizaciones,.según.sea.necesario,.que.se.aplican.en.el.momento.de.recibir.los.servicios.de.diagnóstico.preventivo.
•. .Programa.de.controles.de.salud:.De.5.a.18.años.de..edad—un.examen.cada.año
•. .Es.posible.que.se.cubran.controles.de.salud.entre.las.visitas.programadas.cuando.sean.médicamente.necesarios.o.sean.solicitados.por.el.niño,.o.su.padre.o.cuidador.
•. .La.decisión.sobre.la.necesidad.médica.está.a.cargo.del.proveedor.o.de.un.profesional.de.la.salud,.del.desarrollo.o.de.la.educación.que.mantenga.contacto.con.el.niño
$0
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SERVICIO NOTAS IMPORTANTES
COPAGOS(DEBEN.PAGARSE.EN.EL.MOMENTO.DE.RECIBIR.EL.SERVICIO)
Servicios quiroprácticos
•. .Los.servicios.cubiertos.incluyen.la.evaluación.y.el.tratamiento.realizados.en.una.o.más.áreas.del.cuerpo
•. .El.tratamiento.consiste.en.la.manipulación.o.ajuste.manual.con.aplicación.de.fuerza.controlada.para.restablecer.la.función.normal.(movilidad.y.amplitud..de.movimiento.de.la.columna.vertebral)
•. Limitado.a.24.visitas.por.año
•. .No.se.cubre.la.manipulación.realizada.en.pacientes..que.no.tienen.problemas.de.espalda
$5.por.visita
Procedimientos cosméticos Sin.cobertura Sin.cobertura
Servicios dentalesNo.cubiertos.por.Staywell.Kids
Consulte.con.el.PCP.de.su.hijo.para.coordinar.el.cuidadoSin.cobertura
Equipos Médicos Duraderos (DME)
Incluyen,.pero.no.se.limitan.a,.artículos.como:•. .Suministros.médicos.(tales.como.apósitos.para.colostomía,.
ureterostomía,.gastrostomía.o.apósitos.quirúrgicos)
•. .Suministros.para.la.diabetes.(lancetas,.tiras.reactivas.de.control.de.glucosa),.nebulizadores,.bombas.de.infusión,.sillas.de.ruedas.y.camas.de.hospital
Miembros.de.5.años.a.18.años.de.edad.con.una.condición.física.o.mental.que.resulta.en.incontinencia.crónica—es.posible.reembolsar.pañales,.ropa.interior.protectora,.pull-ons,.revestimientos.absorbentes,.protectores,.almohadillas.y.prendas.interiores.hasta.un.total.combinado.de.$200.por.mes.calendario
.No.se.cubren.dispositivos.y.equipos.que.suelen.utilizarse.principalmente.para.fines.no.médicos;.algunos.incluyen.artículos.de.confort.o.conveniencia,.equipos.para.la.aptitud.física,.artículos.para.incontinencia,.alarmas.de.seguridad..y.sistemas.de.alerta
$0
Servicios en la sala de emergencias (ER)
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Visitas.a.una.ER.u.otro.centro.con.licencia.es.
inmediatamente.necesario.debido.a.una.lesión.o.enfermedad,.y.una.demora.significa.un.riesgo.de.daño.permanente.para.la.salud.del.miembro
$10.por.visita.(no.se.aplica.si.la.admisión.o.la.aprobación.está.a.cargo.del.PCP.
de.su.hijo)
Procedimientos experimentales y de investigación
Sin.cobertura Sin.cobertura
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SERVICIO NOTAS IMPORTANTES
COPAGOS(DEBEN.PAGARSE.EN.EL.MOMENTO.DE.RECIBIR.EL.SERVICIO)
Servicios de planificación familiar
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. Planificación.y.referido•. Educación.y.asesoramiento•. Examen.inicial•. .Procedimientos.de.diagnóstico.y.estudios.de.laboratorio.
de.rutina.•. .Medicamentos.y.suministros.anticonceptivos.(como.
UID,.Depo-Provera,.Lunelle.y.capuchones.cervicales)
Una.visita..por.año
Una.visita.de.suministro.cada.
90.días
Servicios de audición
•. .Los.exámenes.de.diagnóstico.de.rutina.de.la.audición.deben.ser.proporcionados.por.el.PCP.de.su.hijo
•. .Los.audífonos.están.cubiertos.solo.cuando.son.necesarios.para.ayudar.a.tratar.una.condición.médica
$0
Servicios de cuidado de la salud en el hogar
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Visitas.recetadas.por.parte.de.enfermeras.registradas.y.
enfermeras.prácticas.con.licencia.para.proveer.servicios.de.enfermería.especializada.con.modalidad.de.tiempo.parcial.e.intermitente
$5.por.visita
Cuidado en hospicioLos.servicios.cubiertos.incluyen:
•. .Servicios.razonables.y.necesarios.para.tratar.una.enfermedad.terminal
$5.por.visita
Servicios de salud mental y de abuso de sustancias para pacientes internados
Los.servicios.cubiertos.de.salud.mental.incluyen:•. .Cuidado.de.evaluación.y.tratamiento.psicológico..
o.psiquiátrico.por.parte.de.un.profesional.de.la.salud.mental.con.licencia..
Los.servicios.para.tratar.el.abuso.de.sustancias.incluyen:•. .Cobertura.del.cuidado.por.abuso.de.drogas.y.alcohol,.
incluido.asesoramiento.y.asistencia.para.la.asignación
Sin.cobertura:•. Hospitalización.parcial
$0
Servicios de maternidad y cuidado del recién nacido
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. Cuidado.por.maternidad
•. Cuidado.del.recién.nacido
Cuidado.prenatal.y.posnatal•. .Cuidado.inicial.de.participantes.adolescentes.como.
pacientes.internadas,.incluidos.cargos.por.cuidado.de.enfermería.y.examen.pediátrico.inicial.o.neonatológico
•. .El.bebé.recibe.cobertura.durante.tres.días.después.del.nacimiento.o.hasta.que.es.transferido.a.otro.centro.médico,.según.lo.que.ocurra.primero
$0
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SERVICIO NOTAS IMPORTANTES
COPAGOS(DEBEN.PAGARSE.EN.EL.MOMENTO.DE.RECIBIR.EL.SERVICIO)
Servicios de centro de enfermería
La.cobertura.incluye:•. Servicios.regulares.de.enfermería
•. Servicios.de.rehabilitación
•. Medicamentos.y.productos.biológicos
•. Suministros.médicos
•. Uso.de.aparatos.y.equipos.proporcionados.por.el.centro
Limitado.a.no.más.de.100.días.en.un.año
$0
Asesoramiento en nutrición
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Servicios.preventivos,.de.tratamiento.y.de.seguimiento,.lo.
cual.incluye.asesoramiento.dietario.y.educación.nutricional$0
Servicios de hospital para pacientes ambulatorios
$0
Servicios de salud mental y servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Los.servicios.cubiertos.de.salud.mental.incluyen:•. .Cuidado.de.evaluación.y.tratamiento.psicológico.o.
psiquiátrico.por.parte.de.un.profesional.de.la.salud.mental.con.licencia..
Los.servicios.para.tratar.el.abuso.de.sustancias.incluyen:•. .Cobertura.del.cuidado.por.abuso.de.drogas.y.alcohol,.
incluido.asesoramiento.y.asistencia.para.la.asignación
$5.por.visita
Servicios de podiatría (pies)
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Servicios.de.diagnóstico,.médicos,.quirúrgicos,.de.tratamiento.
mecánico,.manipulativo.y.eléctrico,.limitados.a.dolencias.del.pie.o.la.pierna.del.ser.humano
•. .Limitados.a.una.visita.por.día,.con.un.total.de.dos.visitas.por.mes
$5.por.visita
Terapias físicas, ocupacionales y del habla (administradas dentro de un consultorio o un hospital)
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. .Terapias.físicas,.ocupacionales,.respiratorias.y.del.habla.
para.la.rehabilitación.a.corto.plazo,.que.resultarán.en.un.mejoramiento.considerable.de.la.condición.del.miembro
•. .Limitadas.a.24.sesiones.del.tratamiento.como.máximo.en.un.plazo.de.60.días.por.episodio.o.lesión;.el.plazo.de.60.días.comienza.con.el.primer.tratamiento
$5.por.visita
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SERVICIO NOTAS IMPORTANTES
COPAGOS(DEBEN.PAGARSE.EN.EL.MOMENTO.DE.RECIBIR.EL.SERVICIO)
Recetas
•. Recetas.de.medicamentos.genéricos.(suministro.para.31.días)
•. .Recetas.de.medicamentos.de.marca.(disponibles.solo.si.no.se.dispone.de.un.medicamento.genérico.o.si.el.medicamento.de.marca.se.considera.médicamente.necesario)
$5.por.receta
Servicios de Médico de Cuidado Primario (PCP)
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. Visitas.al.consultorio
•. Cuidado.médico.y.quirúrgico,.y.consulta
•. Diagnóstico
•. Tratamiento
$0
Prótesis y dispositivos ortésicos
Incluyen,.pero.no.se.limitan.a,.artículos.como:•. Aparatos.ortopédicos.para.piernas,.brazos.y.cuello
•. Calzado.para.diabéticos.y.moldeado.a.la.medida
•. Miembros.artificiales
•. Prótesis.de.mama
•. Prótesis.de.ojos
$0
Servicios de especialista
Los.servicios.cubiertos.incluyen:•. Visitas.al.consultorio
•. Cuidado.médico.y.quirúrgico,.y.consulta
•. Diagnóstico
•. Tratamiento
$5.por.visita
EsterilizaciónSin.cobertura:
•. Ligadura.de.trompas.
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SERVICIO NOTAS IMPORTANTES
COPAGOS(DEBEN.PAGARSE.EN.EL.MOMENTO.DE.RECIBIR.EL.SERVICIO)
Servicios de trasplante
Los.servicios.de.trasplante.de.órganos.incluyen:•. .Servicios.previos.al.trasplante,.durante.el.trasplante..
y.posteriores.al.alta
•. Tratamiento.de.complicaciones.después.del.trasplante
La.cobertura.está.disponible.para.los.trasplantes.y.los.servicios.médicos.relacionados.si:
•. .Se.consideran.necesarios.y.apropiados.dentro.de.las.pautas.establecidas.por.el.Consejo.de.Asesoramiento..de.Trasplante.de.Órganos.o.el.Consejo.de.Asesoramiento.de.Trasplante.de.Médula
$0
Transporte
Servicio.de.transporte.de.emergencia.en.ambulancia:•. .Servicio.de.transporte.de.emergencia.que.se.
considera.médicamente.necesario.en.respuesta.a.una.situación.de.emergencia
Servicio.de.transporte.de.emergencia.en.ambulancia.aérea:•. .Los.servicios.están.cubiertos.cuando.el.transporte.
constituye.una.situación.de.emergencia.crítica.en.la.cual.existe.el.peligro.de.pérdida.de.la.vida,.una.extremidad.o.una.funcionalidad.corporal.u.órgano.se.ven.comprometidos,.y.
•. .Las.limitaciones.de.tiempo.tornan.impráctico.el.uso.de.una.ambulancia.terrestre
Sin.cobertura:•. Servicio.de.transporte.sin.carácter.de.emergencia
$10..por servicio
Servicios de visión
Su.hijo.debe.haber.tenido.resultados.insatisfactorios.en.un.examen.de.diagnóstico.de.la.visión.realizado.por.su.PCP
Limitados.a:•. .Un.par.de.anteojos.(marcos.con.plástico.o.lentes.SYL.sin.
tonalidad.cubiertos.por.Medicaid).cada.dos.años,.a.menos.que.hayan.ocurrido.cambios.de.tamaño.de.la.cabeza.o.en.la.receta
$5.por.visita.para.
refracciones
$10.por.visita.para.
refracciones
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ADMINISTRACIÓN DE CASOSEl.plan.tiene.programas.de.administración.de.casos..Estos.programas.ayudan.a.los.miembros.que.sufren.enfermedades.crónicas..Estas.incluyen.asma,.diabetes,.VIH/SIDA.y.otras..Nuestros.administradores.de.casos.trabajan.con.usted..Ayudan.a.coordinar.las.necesidades.de.cuidado.de.la.salud.de.su.hijo..Usted.puede.ser.contactado.si:
•. Solicita.administración.de.casos
•. .Cumple.las.condiciones.para.uno.de.nuestros.programas.de.administración.de.casos
•. .Su.PCP.solicitó.que.asignáramos.a.su.hijo..a.un.programa.de.administración.de.casos
Usted.puede.aprender.más.sobre.estos.programas.llamando.a.su.PCP..También.puede.llamar.a.Servicio.al.Cliente..Llame.los.días.de.semana.de.8am.a.6pm...El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437..Los usuarios de TTY/TDD, llamen al 1-877-247-6272.
CUIDADO DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO¿Necesita.ayuda.para.encontrar.un.proveedor.de.servicios.de.salud.del.comportamiento.en.su.área?.Llame.al.1-877-712-5340.(TTY/TDD:.1-877-247-6272)..Ellos.le.ofrecerán.una.selección.de.médicos.y.le.ayudarán.a.encontrar.uno.en.su.área..También.puede.obtener.nombres.de.médicos.en..www.magellanassist.com.
Qué hacer si necesita ayudaSi.usted.tiene.cualquiera.de.las.sensaciones.indicadas.a.continuación,.llame.al.1-877-712-5340.(TTY/TTD:.1-877-247-6272)..Ellos.le.darán.nombres.de.médicos.que.podrán.ayudarle.
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RECETASLas.recetas.deben.ser.escritas.o.aprobadas.por.un.médico.de.Staywell.Kids..Deben.ser.retirados.en..una.farmacia.que.forme.parte.de.la.red.del.plan..En.el.Directorio.de.Proveedores.encontrará.una.lista.de.farmacias.a.las.que.usted.puede.asistir..También.puede.encontrarlas.por.Internet.en.www.wellcare.com..Haga.clic.en.el.vínculo.de.Medicaid.y.elija.Florida..Luego.haga.clic.en.la.página.de.Staywell.Kids..¿Preguntas?.Llame..a.Servicio.al.Cliente.al.1-866-698-5437 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).
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CÓMO DISPENSAR LAS RECETASDispensar.una.receta.para.su.hijo.es.muy.fácil..Simplemente.llévela.a.una.de.estas.farmacias.locales..Muestre.la.tarjeta.de.ID.de.su.hijo.
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CUESTIONARIO PARA MIEMBROS NUEVOS PEDIÁTRICOSEs.importante.que.conozcamos.cierta.información.sobre.la.salud.de.su.hijo..Con.su.ayuda,.podremos.asegurarnos.de.que.su.hijo.reciba.el.mejor.cuidado.de.la.salud..Esta.información.es.confidencial.
Tenemos.un.equipo.de.enfermeras.pediátricas.dispuestas.a.servirle..Por.favor.complete.este.cuestionario.para.cada.uno.de.sus.hijos..La.inscripción.de.su.hijo.no.le.será.negada.por.responder.al.cuestionario..Por.favor.devuelva.el.formulario.en.el.sobre.adjunto..No.necesita.estampilla.
Nombre:. ______________________________________________ . Fecha.de.hoy:._____________________
Apellido:..______________________________________________ . Fecha.de.inscripción:. _______________
Dirección:.._____________________________________________ . ID.del.miembro:.___________________
No..de.ID.de.Healthy.Kids:. ________________________________ . Teléfono:._________________________
No..de.Seguro.Social:. ____________________________________
Fecha.de.nacimiento:____________..❒ Masculino.❒ Femenino..Altura:________..Peso:________..Edad:.____
Nombre.del.padre/tutor.legal:._______________________________________________________________ .
Nombre.del.Médico.de.Cuidado.Primario:.______________________________________________________ .
1.. ¿Cuándo.fue.la.última.vez.que.su.hijo.visitó.al.PCP?..❒ Nunca..❒ Hace.menos.de.6.meses..❒ Hace.más.de.6.meses
2.. ¿Cuándo.fue.la.última.vez.que.su.hijo.tuvo.un.control.rutinario.del.niño?.___________________________
3.. ¿Están.actualizadas.las.vacunas.del.niño?..❒ Sí..❒ No
4.. ¿Dónde.recibió.el.niño.sus.vacunas?._______________________________________________________
5.. ¿Se.hizo.su.hijo.alguna.vez.un.examen.de.diagnóstico.de.niveles.de.plomo.en.la.sangre?..❒ Sí..❒ No
6.. ¿Qué.tipo.de.parto.tuvo.cuando.nació.su.hijo?.?..❒ Vaginal.(parto.normal)..❒ Por.cesárea
7.. Peso.al.nacer:.___________________________________..❒ A.término..❒ Prematuro
8.. ¿Cuánto.tiempo.estuvo.su.hijo.en.el.hospital.después.de.nacer?.__________________________________
9.. ¿Tuvo.usted.algún.problema.con.el.nacimiento.o.después?.______________________________________
10...¿Ha.recibido.su.hijo.un.DIAGNÓSTICO.o.se.SOSPECHA.que.tenga.alguna.de.las.siguientes.condiciones?.(Marque.aquellas.que.correspondan).
❒ Asma/problemas.respiratorios❒ Retardo.de.desarrollo❒ Ansiedad❒ Problemas.de.comportamiento.(déficit.de.atención,.con.o.sin.hiperactividad;.consumo.de.alcohol.o.drogas)❒ Problemas.psicológicos.(depresión,.ansiedad,.pensamientos.anormales)❒ Trastornos.del.sistema.nervioso❒ Encefalitis❒ Meningitis❒ Otros.problemas.médicos.o.de.salud❒ Problemas.renales/urinarios❒ Problemas.intestinales❒ Problemas.cardíacos❒ Hepatitis/enfermedad.del.hígado❒ Trastornos.endocrinos❒ Hipertiroidismo/hipotiroidismo❒ Enfermedad.de.Addison❒ Síndrome.de.Cushing❒ Anemia.de.células.falciformes
Continúa al respaldo
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11.. ¿Está.empeorando.alguna.de.estas.condiciones?..❒ Sí..❒ No..Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:._______.. ._____________________________________________________________________________________
12.. .¿Necesita.información.sobre.alguna.de.ellas?..❒ Sí..❒ No..Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:.__________.._____________________________________________________________________________________
13...Durante.los.últimos.12.meses,.¿cuántas.veces.acudió.su.hijo.a.la.sala.de.emergencias?..❒ Ninguna...❒ 1.vez..❒ 2.o.más.veces...Razón:.___________________________________________________________
14....Durante.los.últimos.12.meses,.¿cuántas.veces.debió.el.niño.asistir.al.hospital?..❒ Ninguna...❒ 1.vez...❒ 2.o.más.veces...Razón:. _________________________________________________________________
15...¿Qué.medicamentos.toma.el.niño?.(Liste.todos.los.medicamentos,.incluidas.las.vitaminas,.los.medicamentos.con.receta.y.de.OTC)..._____________________________________________________________________________________
. ._____________________________________________________________________________________
16..¿Tiene.alguna.pregunta.sobre.los.medicamentos.que.toma.su.hijo?..❒ Sí..❒ No17.. ¿Existe.en.el.hogar.algún.equipo.médico.que.el.niño.utilice?..❒ Sí..❒ No18..¿Es.su.hijo.atendido.por.una.enfermera.de.cuidado.de.la.salud.en.el.hogar?..❒ Sí..❒ No19...¿Los.problemas.médicos.de.su.hijo.interfieren.en.sus.juegos,.en.la.escuela.o.en.la.guardería?..❒ Sí..❒ No.
Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:._________________________________________________________. Nombre.de.la.escuela:_________________Teléfono:_____________Enfermera.de.la.escuela:. __________20...¿Su.hijo.tiene.limitaciones.que.interfieren.en.su.vida.cotidiana?..❒ Sí..❒ No.
Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:._________________________________________________________21.. .¿Recibe.el.niño.tratamiento.por.algún.problema.psiquiátrico.o.del.comportamiento?..❒ Sí..❒ No.
Si.responde.“sí”,.por.favor.explique:._________________________________________________________22..¿Está.su.hijo.actualmente.inscrito.en.Servicios.Médicos.para.Niños.(CMS)?..❒ Sí..❒ No23..¿Alguna.vez.fue.el.niño.inscrito.en.CMS?..❒ Sí..❒ No
Gracias por dedicar su tiempo a informarnos sobre las necesidades de su hijo. Por favor envíe de nuevo por correo este cuestionario en el sobre provisto.
❒ Leucemia/cáncer❒ Fibrosis.quística❒ Diabetes❒ Problemas.de.la.visión❒ Problemas.de.la.audición❒ Problemas.del.oído❒ Fiebre.reumática❒ Espina.bífida❒ Distrofia.muscular❒ Problemas.ortopédicos❒ Hemofilia/trastorno.hemático❒ Accidentes.cerebrovasculares
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CÓMO COMUNICARSE CON STAYWELL KIDS
CÓMO PRESENTAR UNA PROTESTAPor.favor.infórmenos.de.inmediato.sobre.los.problemas.con.sus.servicios.de.cuidado.de.la.salud..Si.tiene.alguna.pregunta,.llame.a.Servicio.al.Cliente..El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437.
Esta.sección.proporciona.las.reglas.para.presentar.quejas..La.ley.del.estado.establece.que.usted.tiene.derecho.a.presentar.quejas.sobre.cualquier.parte.de.su.cuidado.médico.como.miembro.del.plan..El.estado.ha.ayudado.a.fijar.las.reglas.acerca.de.qué.debe.hacer.para.presentar.una.queja..También.existen.reglas.sobre.lo.que.debemos.hacer.nosotros.al.recibir.una.queja..Debemos.ser.justos.en.la.forma.en.que.la.manejamos..Usted.no.puede.ser.excluido.del.plan.por.presentar.una.queja,.y.no.será.penalizado.de.ningún.modo.
¿QUÉ SON LAS APELACIONES Y LAS PROTESTAS?Usted.tiene.derecho.a.presentar.una.queja.acerca.de.la.cobertura.o.cuidado.de.su.hijo..Existen.dos.tipos.de.quejas..Estas.se.llaman.“apelaciones”..y.“protestas”.
Una.apelación.es.un.tipo.de.queja.que.usted.presenta.cuando.desea.que.reconsideremos..y.modifiquemos.una.decisión.ya.tomada.sobre:
•. Qué.servicios.están.cubiertos.para.su.hijo
•. Cuánto.pagaremos.por.un.servicio
Por.ejemplo,.usted.puede.presentar.una.apelación.si…•. .Nos.rehusamos.a.cubrir.o.pagar.servicios.que.
usted.considera.que.deben.estar.cubiertos.
•. .Nosotros.o.uno.de.los.proveedores.de.nuestro.plan.rehusamos.prestar.un.servicio.a.su.hijo.que.usted.considera.que.debería.estar.cubierto.
•. .Nosotros.o.uno.de.los.proveedores.de.nuestro.plan.recorta.servicios.que.su.hijo.ha.estado.recibiendo.
•. .Usted.piensa.que.estamos.interrumpiendo.la.cobertura.de.un.servicio.demasiado.pronto.
Una.protesta.es.un.tipo.de.queja.que.se.presenta..si.usted.tiene.cualquier.otro.tipo.de.problema.con.el.plan.o.con.uno.de.los.proveedores.del.plan.
Por.ejemplo,.usted.podría.presentar.una.protesta.si.tiene.un.problema.con.cosas.tales.como…
•. La.calidad.del.cuidado.de.su.hijo.
•. .Los.tiempos.de.espera.para.las.citas.o.en.la.sala.de.espera.
•. .La.conducta.del.médico.de.su.hijo.o.de.otras.personas.
•. .La.posibilidad.de.comunicarse.con.alguien.por.teléfono.o.de.obtener.la.información.que.necesita.
•. Las.condiciones.del.consultorio.del.médico.
Parte I. Cómo presentar quejas (llamadas “apelaciones”) a Staywell Kids para cambiar una decisión acerca de qué cubriremos para su hijo y qué pagaremosEsta.sección.explica.qué.puede.hacer.si.tiene.algún.problema.para.obtener.el.cuidado.que.usted.piensa.que.deberíamos.proveer..Usamos.la.palabra.“proveer”.para.referirnos.a.cosas.tales.como:
•. Autorizar.el.cuidado
•. Pagar.por.el.cuidado
•. Coordinar.que.alguien.le.provea.el.cuidado
•. .Seguir.proveyendo.un.tratamiento.médico.que.su.hijo.ha.estado.recibiendo
Los.problemas.podrían.ser:•. .Su.hijo.no.está.recibiendo.el.cuidado.que.usted.
desea..Usted.considera.que.ese.cuidado.está.cubierto.el.plan.
•. .No.autorizamos.el.tratamiento.médico.que.el.médico.de.su.hijo.u.otro.proveedor.médico.desea.brindarle..Usted.cree.que.ese.tratamiento.está.cubierto.por.el.plan.
•. .Se.le.informa.que.la.cobertura.de.un.tratamiento.o.servicio.que.su.hijo.ha.estado.recibiendo.será.reducida.o.interrumpida..Usted.considera.que.eso.podría.prejudicar.la.salud.de.su.hijo.
•. .Su.hijo.recibió.cuidado.que.usted.considera.que.estaba.cubierto.por.el.plan.mientras.su.hijo.era.miembro..Nos.hemos.negado.a.pagar.por.ese.cuidado.
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TRES PASOS POSIBLES PARA SOLICITAR CUIDADOS O PAGOS A STAYWELL KIDSExisten.algunos.pasos.a.seguir.para.solicitar.el.cuidado.o.el.pago.que.usted.desea.de.nuestra.parte..Su.solicitud.es.considerada.en.cada.paso..Luego.se.toma.una.decisión..Puede.haber.otro.paso.a.seguir.si.usted.no.está.satisfecho.con.la.decisión.
PASO 1: La decisión inicial de Staywell KidsEn.primer.lugar,.tomamos.una.“decisión.inicial”.sobre.el.cuidado.o.el.pago.del.cuidado.de.su.hijo..Esta.decisión.también.se.denomina.“determinación.de.la.organización”..Nosotros.diremos.cómo.pensamos.que.los.beneficios.que.cubrimos.se.aplican.en.su.caso..Usted.puede.solicitar.una.“apelación.rápida”..Esto.corresponde.a.una.decisión.que.debe.ser.tomada.rápidamente.
PASO 2: Cómo apelar la decisión inicial de Staywell KidsUsted.puede.solicitarnos.que.reconsideremos.nuestra.decisión..Esto.se.llama.“apelación”.o.“solicitud.de.reconsideración”..Usted.puede.solicitar.una.“apelación.rápida”..Esta.corresponde.a.solicitudes.de.cuidado.de.la.salud.que.necesitan.decisiones.rápidas..Revisaremos.su.apelación.y.luego.decidiremos.si.mantenemos.nuestra.decisión.original.o.la.cambiamos.
¿CÓMO SE PRESENTA UNA APELACIÓN DE LA DECISIÓN INICIAL?Usted,.una.persona.designada.por.usted.o.su.proveedor.pueden.presentar.una.apelación..Si.usted.designa.a.alguien.para.que.haga.esto.por.usted,.debe.hacérnoslo.saber.por.escrito..También.puede.completar.un.formulario.de.designación.de.representante..Este.formulario.se.puede.obtener.de.Servicio.al.Cliente..
Usted.puede.presentar.su.apelación.oralmente.o.por.escrito..Si.la.presenta.oralmente,.también.debe.enviar.una.solicitud.de.apelación.escrita.y.firmada,.a.menos.que.esté.presentando.una.apelación.rápida.
¿CUÁN PRONTO DEBE PRESENTAR SU APELACIÓN?Presente.su.apelación.dentro.de.los.30.días.de.la.fecha.de.la.notificación.que.le.enviemos..Es.posible.que.no.le.hayamos.enviado.una.notificación..En.ese.caso,.usted.tiene.365.días.para.apelar.
¿CÓMO PUEDE SU HIJO SEGUIR RECIBIENDO BENEFICIOS MIENTRAS SE ESTÁ CONSIDERANDO LA APELACIÓN?A.fin.de.que.esto.ocurra:
1.. .Debe.presentar.su.apelación.dentro.de.los.10.días.desde.la.fecha.de.nuestra.notificación,.si.hace.la.presentación.oralmente..Usted.dispone.de.15.días.si.la.presenta.por.escrito.mediante.el.correo.de.los.Estados.Unidos,.o.antes.de.la.fecha.de.nuestra.acción.propuesta.
2.. .La.apelación.debe.estar.relacionada.con.la.suspensión.o.reducción.de.un.tratamiento.que.hayamos.aprobado.anteriormente.
3.. .Los.servicios.deben.haber.sido.ordenados.por..un.proveedor.autorizado.
4.. .El.período.de.autorización.no.puede.haber.caducado.
5.. Usted.solicita.una.extensión.de.beneficios.
Si.usted.solicita.esto.y.su.apelación.no.se.decide.a.su.favor,.deberá.pagar.todos.los.costos.acumulados.durante.el.proceso.de.revisión.
¿QUÉ OCURRE SI USTED DESEA UNA APELACIÓN “RÁPIDA”?Usted.puede.solicitar.una.apelación.rápida.en.lugar.de.una.apelación.estándar..Un.médico.o.un.representante.también.puede.hacerlo.por.usted..Esto.se.puede.hacer.llamando.a.Servicio.al.Cliente..Llame.de.lunes.a.viernes.de.8am.a.6pm..El.número.sin.cargo.es.1-866-698-5437.
También.puede.enviar.una.solicitud.por..escrito.a.Staywell.Kids,.P.O..Box.31368,.Tampa,..FL.33631-3368..O.puede.enviarlo.por.fax.al..813-262-2907.o.1-866-201-0657..Asegúrese.de.solicitar.una.revisión.“rápida”.o.“abreviada”.
Si.su.médico.afirma.que.esperar.podría.perjudicar.gravemente.la.salud.de.su.hijo,.le.concederemos.una.apelación.rápida.
Usted.puede.solicitar.una.apelación.rápida.sin.la.ayuda.de.su.médico..Nosotros.decidiremos.si.la.salud.de.su.hijo.requiere.una.decisión.rápida..Le.enviaremos.una.carta.si.decidimos.que.la.salud.de.su.hijo.no.la.requiere..Esta.le.informará.que.usted.puede.obtener.una.revisión.rápida.con.el.apoyo.de.un.médico.
La.carta.también.le.indicará.cómo.presentar.una.“protesta”.si.usted.está.en.desacuerdo.y.considera.que.su.hijo.necesita.una.revisión.rápida..Si.rechazamos.su.solicitud.de.realizar.una.decisión.rápida,.le.concederemos.una.decisión.estándar...Esta.requiere.30.días.
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¿CUÁN PRONTO DEBEMOS TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE SU APELACIÓN?Para.una.decisión.sobre.pago.de.cuidado.que.su.hijo.ya.recibió:
•. .30.días.a.partir.del.momento.en.que.recibamos.su.apelación.
Para.una.decisión.rápida.sobre.cuidado:•. .Hasta.72.horas.a.partir.del.momento.en.que.
recibamos.su.apelación.
Si.usted.lo.solicita,.o.si.consideramos.que.falta.información.que.podría.ayudarle,.podemos.demorar.hasta.14.días.más.para.tomar.nuestra.decisión.
PASO 3: Cómo apelar la decisión de apelación de primer nivelSi.usted.no.está.satisfecho.con.la.decisión.del.primer.nivel,.puede.presentar.una.apelación..Puede.hacerlo.pidiendo.una.audiencia.ante.el.Panel.de.Asistencia.a.Abonados.para.todo.el.Estado..También.puede.comunicarse.con.este.panel.en.cualquier.momento.durante.el.proceso..Usted.debe.solicitar.una.audiencia.dentro.de.los.365.días.de.la.decisión.de.primer.nivel.del.plan..Hágalo.comunicándose.con.la.agencia.listada.a.continuación.
The Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Panel 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308
Local: 1-850-412-4502 Sin cargo: 1-888-419-3456
PART 2. Cómo presentar quejas (llamadas “protestas”) a Staywell Kids por otras cuestionesDeseamos.saber.si.usted.tiene.alguna.protesta..Llame.a.Servicio.al.Cliente..Ellos.tratarán.de.solucionar.el.problema.por.teléfono..Si.el.problema.no.se.soluciona.de.inmediato,.su.queja.será.enviada.al.Departamento.de.Protestas.
Si.tiene.alguna.pregunta.sobre.qué.tipo.de.proceso.de.queja.debe.usar,.comuníquese.con.Servicio.al.Cliente..Llame.de.lunes.a.viernes.de.8am.a.6pm...El.número.sin.cargo.es.el.1-866-698-5437.
Como.miembro.de.Staywell.Kids,.usted.tiene.derecho.a.presentar.una.protesta.sobre.problemas.tales.como:
•. Calidad.de.los.servicios.que.su.hijo.recibió
•. Tiempo.de.espera.en.el.consultorio
•. Conducta.del.médico
•. Centros
•. Cancelación.de.inscripción.involuntaria
•. .Si.usted.está.en.desacuerdo.con.nuestra.decisión.de.tomar.los.30.días.estándar.en.lugar.del.plazo.de.72.horas.para.las.apelaciones
Trataremos.de.resolver.cualquier.problema.que.usted.pueda.tener..Podemos.resolver.muchos.problemas.por.teléfono..Estos.pueden.referirse.a:
•. Información.incorrecta
•. Falta.de.información
•. Un.malentendido
Las.protestas.deben.presentarse.al.plan.dentro.de.los.365.días..Usted.puede.presentarla.oralmente,.o.por.escrito..
Le.enviaremos.una.carta.dentro.de.los.10.días...En.ella.se.le.informará.que.recibimos.su.queja...Si.su.protesta.se.refiere.a.cuestiones.médicas,..su.caso.será.revisado.por.un.médico.
El.proceso.se.completará.dentro.de.los.60.días.de.que.recibamos.su.protesta.formal..Si.se.necesita.más.información,.el.período.de.60.días.quedará.suspendido,.y.comenzará.de.nuevo.cuando.tengamos.la.información.
Le.enviaremos.una.carta.que.explicará.el.resultado.del.caso.
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PAGOSLos.pagos.se.vencen.el.primer.día.de.cada.mes..Es.muy.importante.que.usted.pague.sus.primas.mensuales.a.Healthy.Kids.puntualmente..Si.su.pago.no.es.recibido.a.más.tardar.en.la.fecha.de.vencimiento,.la.cobertura.de.su.hijo.será.cancelada..Si.su.cuenta.es.cancelada.por.falta.de.pago,.su.hijo.tendrá.que.esperar.al.menos.30.días.antes.de.que.la.cobertura.pueda.comenzar.de.nuevo..Su.hijo.no.será.elegible.para.servicios.durante.este.período.de.espera..Healthy.Kids.le.enviará.un.libro.de.cupones.para.ayudarle.con.sus.pagos.
Si.usted.perdió.su.libro.de.cupones,.puede.llamar.a.Healthy.Kids.al.1-800-821-5437..Solicite.que.le.envíen.uno.nuevo..Los.pagos.también.pueden.hacerse.por.teléfono.o.por.Internet.las.24.horas..del.día,.los.7.días.de.la.semana.
. Dirección.postal.para.enviar.los.pagos:Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 31105 Tampa, Florida 33631-3105
. Para.hacer.un.pago.por.teléfono:1-800-821-KIDS (5437)
. Para.hacer.un.pago.por.Internet:www.healthykids.org
FRAUDE Y ABUSOEl.fraude.ocurre.cuando.su.plan.de.cuidado.de.la.salud.es.facturado.por.un.servicio.que.cuesta.más.que.el.servicio.recibido.
El.fraude.también.se.produce.cuando.su.plan..de.cuidado.de.la.salud.paga.por.un.servicio.que.nadie.nunca.recibió..Si.usted.sabe.que.ha.ocurrido.fraude,.díganos..Llame.a.nuestra.línea.de.urgencia..al.1-866-678-8355 las.24.horas.del.día.
Para.aprender.más,.llame.al.1-866-698-5437..Los usuarios de TTY/TDD, llamar al 1-877-247-6272.
CANCELACIÓN DE LA PÓLIZA DE SU HIJO
Si.usted.desea.cancelar.la.cobertura.de.Healthy.Kids.de.su.hijo,.debe.informárselo.a.Healthy.Kids..Ellos.se.lo.harán.saber.a.Staywell.Kids.
Su.póliza.también.puede.ser.finalizada.por.estas.razones:
•. .Usted.no.renovó.la.cuenta.de.su.hijo.en.la.fecha.de.vencimiento
•. .Se.ha.comprobado.que.usted.actuó.incorrectamente.cuando.proporcionó.la.información.que.determinó.la.elegibilidad
•. .Su.prima.no.es.recibida.a.más.tardar.a.la.fecha.de.vencimiento
•. .Su.hijo.ya.no.cumple.los.requisitos.de.elegibilidad.
•. .Su.hijo.se.muda.fuera.del.área.de.servicio.del.condado
Cómo comunicarse con Healthy Kids:Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 591, Tallahassee, FL 32302
1-800-821-KIDS (1-800-821-5437)
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
DE LOS MIEMBROSLas.leyes.de.Florida.requieren.que.su.proveedor.o.centro.de.cuidado.de.la.salud.reconozca.sus.derechos.cuando.usted.recibe.cuidado.médico;.también.requiere.que.usted.respete.el.derecho.del.proveedor.o.el.centro.de.cuidado.de.la.salud.a.esperar.determinada.conducta.de.parte.de.los.pacientes..Usted.puede.solicitar.una.copia.del..texto.completo.de.esta.ley.a.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.o.centro.de.cuidado.de.la..salud..A.continuación.se.presenta.un.resumen..de.sus.derechos.y.responsabilidades.
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SU HIJO TIENE DERECHO A RECIBIR UN CUIDADO OPORTUNO Y APROPIADO…
•. .El.paciente.tiene.derecho.a.ser.tratado.con.cortesía.y.respeto,.a.que.se.valore.su.dignidad.individual.y.se.proteja.su.necesidad.de.privacidad.
•. .El.paciente.tiene.derecho.a.recibir.una.respuesta.pronta.y.razonable.a.sus.preguntas..y.pedidos.
•. .El.paciente.tiene.derecho.a.saber.quién.está.proporcionando.los.servicios.médicos.y.quién.es.responsable.de.su.cuidado.
•. .El.paciente.tiene.derecho.a.saber.qué.servicios.de.apoyo.están.disponibles,.incluso.si.hay.un.intérprete.en.caso.de.que.no.hable.inglés.
•. .El.paciente.tiene.derecho.a.saber.qué.reglas..y.reglamentos.se.aplican.a.su.conducta.
•. .El.paciente.tiene.derecho.a.que.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.le.suministre.información.respecto.del.diagnóstico,.el.curso.de.tratamiento.planificado,.las.alternativas,.los.riesgos.y.la.prognosis..El.plan.no.puede.evitar.que.el.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.proporcione.esta.información.al.paciente.
•. .El.paciente.tiene.derecho.a.rechazar.cualquier.tratamiento,.excepto.que.la.ley.estipule.otra.cosa.
•. .El.paciente.tiene.el.derecho.a.no.ser.responsable.por.las.deudas.del.plan.en.caso.de.quiebra.
•. .Un.paciente.no.puede.ser.considerado.responsable.de.servicios.cubiertos.proporcionados.al.paciente.por.los.cuales..el.plan.no.paga.al.proveedor.que.proporcionó.los.servicios..El.proveedor.no.puede.considerar.a.un.paciente.responsable.por.cualquier.monto.impago.que.el.proveedor.deba.recibir,.a.excepción.de.un.copago.
SU HIJO TIENE DERECHO A RECIBIR UNA RESOLUCIÓN OPORTUNA DE SUS PROBLEMAS…
•. .Usted.puede.presentar.quejas.y.apelaciones.sin.discriminación.alguna,.y.esperar.que.los.problemas.se.examinen.de.manera.justa.y.se.traten.apropiadamente.
•. .Usted.debe.recibir.respuesta.a.sus.solicitudes.de.servicios.razonables.
LA CONFIDENCIALIDAD ES UN DERECHO QUE LE CORRESPONDE…
•. .Usted.puede.examinar.y.comentar.la.información.personal.sobre.la.salud.de.su.hijo,.así.como.examinar.sus.registros.médicos.y/o.los.cambios..a.la.información.de.salud.que.permita.identificarlo.personalmente...
•. .Puede.obtener.protección.contra.la.divulgación.no.autorizada.de.información.personal.sobre..su.salud.
•. .Aprobar.la.divulgación.de.cualquier.tipo.de.información.fuera.de.Staywell.Kids.
•. .Limitar.la.información.que.se.utilice.con.fines.de.investigación.o.de.medición.de.resultados..a.su.uso.en.forma.combinada.
•. .Puede.autorizar.el.uso.de.la.información.de.salud.que.permita.identificar.al.niño.personalmente.para.cualquier.motivo,.incluso.la.recopilación,.el.uso.y.el.intercambio.de.datos,.a.menos.que.la.ley.requiera.que.se.divulgue.dicha.información..Cuando.usted.presenta.la.solicitud.de.inscripción.para.el.niño.o.la.niña,.otorga.un.consentimiento.general..Dicho.consentimiento.autoriza.el.uso.de.información.personalmente.identificable.necesaria.para.el.tratamiento,.la.coordinación.del.cuidado,.la.evaluación.de.calidad,.el.examen.de.la.utilización,.la.detección.de.fraudes,.y.exámenes.de.supervisión.específicos.y.conocidos.(tal.como.de.organizaciones.estatales.o.de.acreditación)..Este.consentimiento.cubre.las.necesidades.futuras,.conocidas.o.de.rutina.para.el.uso.de.la.información.sobre.la.salud.de.su.hijo.o.la.niña..Si.se.solicita.información.específica.personalmente.identificable.respecto.a.un.miembro.y.dicha.información.debe.compartirse.con.otra.organización.o.agencia,.se.obtendrán.otros.consentimientos.o.consentimientos.especiales.
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USTED TIENE LA RESPONSABILIDAD DE…•. .Un.paciente.es.responsable.de.ir.a.las.citas.y,.
cuando.no.pueda.hacerlo.por.algún.motivo,.de.notificar.al.proveedor.o.al.centro.de.cuidado.de.la.salud.
•. .El.paciente.es.responsable.de.proporcionar.a.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.información.acerca.de.dolencias.presentes.y.enfermedades.pasadas,.hospitalizaciones,.medicamentos.y.otros.asuntos.relacionados.con.la.salud.que,.conforme.a.su.conocimiento,.sea.exacta.y.completa.
•. .Un.paciente.es.responsable.de.informar.cambios.inesperados.en.su.condición.a.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.
•. .Un.paciente.es.responsable.de.seguir.el.plan..de.tratamiento.recomendado.por.su.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.
•. .Un.paciente.es.responsable.de.informar.a.su.proveedor.de.servicios.de.cuidado.de.la.salud.si.comprende.un.curso.de.tratamiento.y.qué.se.espera.de.él.
•. .Un.paciente.es.responsable.por.sus.actos.si.rechaza.el.tratamiento.o.no.sigue.las.instrucciones.del.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.
•. .El.paciente.es.responsable.de.asegurarse.de.que.los.copagos.sean.pagados.lo.más.pronto.posible.
•. .Un.paciente.es.responsable.de.seguir.las.reglas.y.reglamentaciones.del.centro.de.cuidado.de.la.salud.que.afectan.el.cuidado..y.la.conducta.del.paciente.
DEFINICIONES IMPORTANTESAño del contrato..Del.1.de.octubre.al.30.de.septiembre.
Decisiones sobre cobertura..Decisiones.que.tomamos.sobre.los.beneficios.y.cuánto.pagaremos.por.un.servicio.
Condición médica de emergencia. Esto.se.refiere..a.un.cuidado.que.se.necesita.de.inmediato..Esperar.sería.un.riesgo.excesivo..Una.persona.normal.pensaría.que.la.salud.de.una.persona.estaría.en.peligro.sin.recibir.cuidado..Podría.tener.un.dolor.muy.fuerte,.o.incluso.podría.perder.una.parte.del.cuerpo..También.se.incluye.el.cuidado.de.una.mujer.embarazada.y.su.hijo.por.nacer.
Plan de salud..Staywell.Kids.
Miembro del plan de salud..El.niño.cubierto.por..el.Programa.Healthy.Kids.
Enfermedad..Una.afección.o.dolencia.
Miembro..El.niño.cubierto.por.el.Programa.Healthy.Kids.
Proveedor participante..Un.centro.o.proveedor.de.cuidado.de.la.salud.que.ofrece.servicios.a.los.miembros.del.plan.
PDL..Lista.de.medicamentos.preferidos.
Médico..Una.persona.que.puede.ejercer.la.medicina.y.lo.hace.dentro.del.alcance.de.su.licencia..Los.servicios.deben.estar.cubiertos.por.los.planes.de.cuidado.de.la.salud.grupales.según.las.leyes.del.área.local.donde.su.hijo.recibe.los.cuidados..
Plan (el plan). Staywell.Kids.
Servicios de postestabilización. Esto.se.refiere.al.cuidado.después.de.una.emergencia..Se.trata.de.cuidado.que.ayuda.a.una.persona.a.mantenerse.estable..El.objetivo.es.garantizar.que.el.paciente.se.mejore.
Médico de Cuidado Primario (PCP). Persona.que.puede.ejercer.la.medicina.o.la.osteopatía.en.el.área.local.donde.su.hijo.recibe.los.cuidados..El.PCP.provee.y.ayuda.a.coordinar.todo.el.cuidado.para.su.hijo.
Programa de tratamiento psiquiátrico..Ofrecido.por.programas.con.licencia.para.tratar.trastornos.mentales.y.nerviosos..También.incluye.rehabilitación.por.abuso.de.sustancias.
Servicio(s)..Servicios.o.suministros.médicos.provistos.a.los.miembros.del.plan.conforme.a.este.plan.grupal.
Nosotros, nos, nuestro..Staywell.Kids.
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ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR REVÍSELA ATENTAMENTE.
Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 15 de julio de 2010
La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que puede revelar su identidad. También nos
exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad, que describe no sólo nuestras obligaciones legales y
prácticas de privacidad con respecto a la información de salud sino también los derechos que usted tiene con
respecto a su información de salud.
Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare: WellCare of Florida, Inc.
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WellCare of New York, Inc.
WellCare of Connecticut, Inc.
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WellCare of Georgia, Inc.
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WellCare of Texas, Inc.
WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.
Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
WellCare Prescription Insurance, Inc.
WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.
WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.
WellCare Health Insurance of New York, Inc.
WellCare Specialty Pharmacy, Inc.
Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta
notificación, le proporcionaremos una copia de la nueva notificación, en la cual se especificará la fecha a partir de la
cual entrará en vigencia. La nueva notificación se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la
notificación en adelante.
CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN
DE SALUD SIN SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO
1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla
con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras
operaciones de negocios. Por ejemplo:
Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté
brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos
con receta que está tomando.
Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos
específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de
salud, como para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted.
Operaciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras
operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes y abusos de los programas de
cumplimiento, el servicio al cliente y la resolución de protestas internas.
Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su
información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, así como beneficios o servicios
relacionados con la salud que puedan interesarle.
NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WELLCARE
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Su autorización. Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de
cuidado de la salud, usted puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar su información de salud o
divulgarla a cualquier persona por cualquier motivo. También la puede revocar por escrito en cualquier momento.
Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en
vigor. A menos que usted nos proporcione una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información
de salud por ningún motivo, excepto los que se describen en esta notificación.
Miembros de su familia cercana, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que
usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia cercana, familiares o
amigos personales cercanos identificados por usted que participen en su tratamiento o sean responsables de pagarlo.
Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para
determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un
miembro de su familia, familiar u otra persona identificada por usted, sólo divulgaremos la información de salud que
sea relevante para su tratamiento o pago.
Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la
información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Los administradores,
auditores, abogados y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios.
2. Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros a fin de cumplir
con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen
a continuación:
• si la ley nos obliga a hacerlo;
• a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con
tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública;
• a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como
investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que
supervisan programas tales como Medicare y Medicaid;
• a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de
abuso, abandono o violencia doméstica;
• a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar
defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del
mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de
haber sido aprobado para su uso por el público en general;
• si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de
presentación de pruebas u otra solicitud lícita por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se ha
hecho todo lo posible para notificarlo a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para
proteger la información de otras divulgaciones;
• a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos
funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida;
• para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del
público en general, en cuyo caso sólo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la
amenaza;
• con fines de investigación;
• en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de Compensación de
Trabajadores y otros programas establecidos por ley que proveen beneficios por lesiones o enfermedades
laborales, sin considerar el fraude;
• a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar
a cabo su misión militar;
• a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted
cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado;
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para
determinar la causa de la muerte;
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• a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos
u otros tejidos a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes
vigentes.
3. Información parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente
encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que
recibe la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las
leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que
permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de seguro social, número de teléfono,
número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia de conducir).
SUS DERECHOS A ACCEDER Y A CONTROLAR SU INFORMACIÓN DE SALUD
Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceder y controlar su información de salud.
1. Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia
de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información
recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii)
con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de
1988 (“CLIA”). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico (“EHR”) para usted, usted tiene derecho a
obtener una copia de dicho registro en formato electrónico y también tiene derecho a indicarnos que le enviemos una
copia de su EHR a un tercero designado claramente por usted.
Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la
última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de un período
de 30 días si la información se encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de 60 días si se encuentra en otro sitio.
Si necesitamos más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un
cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le
cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela.
Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (1) con probabilidad razonable podría
poner en riesgo su vida o su seguridad física o las de un tercero; (2) se refiere a otra persona y el acceso por parte de
usted probablemente causaría daños a dicha persona; o (3) un profesional del cuidado de la salud determina que el
acceso por parte de usted, como representante de otra persona, probablemente causaría daños a dicha persona o a un
tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por
parte de un profesional del cuidado la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito en
la que se detallarán los motivos del rechazo.
2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre su
persona que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no
tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta
dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su
información de salud o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por
escrito. También puede presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual
podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y
nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud.
3. Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las
divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las
divulgaciones: (i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su
representante personal; (iii) que usted haya autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos
involucrados en su cuidado o en el pago de su atención médica; (v) efectuadas con fines de investigación, salud
pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad
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nacional y actividades de inteligencia; y (vii) que sean incidentales a una utilización o divulgación permitidas o
exigidas por la ley.
Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta
Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien
la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted
recibirá una solicitud anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por
solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses.
4. Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que
establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos
hacerlo, cumpliremos nuestro acuerdo excepto en una situación de emergencia. No estamos obligados a prestar
nuestro acuerdo a la restricción, a menos que la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio de
cuidado de la salud que usted ha pagado de su bolsillo y en su totalidad.
5. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos
comuniquemos con usted sobre su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre
que usted exprese claramente que la divulgación de dicha información podría significar un riesgo para usted. Si
desea recibir comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por
escrito a la dirección indicada y describa el modo o lugar alternativo en el que desea recibir las comunicaciones.
6. Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Nuestra
política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la
información de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un
incumplimiento de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez
personas con quienes no podamos comunicarnos debido a información de contacto desactualizada, publicaremos una
notificación ya sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área.
7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a recibir, en cualquier
momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio
electrónico. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación
de Privacidad o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com.
VARIOS
1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede
comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-866-530-9491, puede llamar al número sin cargo indicado al
dorso de su tarjeta de membresía, visite www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección:
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 31386
Tampa, FL 33631-3386
2. Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede
presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una
queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por
presentar una queja, no tomaremos ningún tipo de represalias.
3. Derechos adicionales. Es posible que se apliquen protecciones de privacidad especiales a cierta
información vinculada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual
y salud reproductiva. Para más información, por favor vea la tabla adjunta titulada Información relativa a leyes
estatales sobre privacidad de mayor protección para WellCare Health Plans. Si la ley del estado donde usted
reside le otorga más derechos que los descritos en esta Notificación, cumpliremos con estas leyes.
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