Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada
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Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada BTA 2.0 2014; (2) BTA 2.0 Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice. Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
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Benzodiazepinas: riesgos y
estrategias para su retirada
BTA 2.0 2014; (2)
BT
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.0
Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será
de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Moderador�
Notas de la presentación�
Continuar a [diapositiva 2]. �
AEMPS. Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2012.
Justificación: Elevado número de pacientes expuestos a riesgos importantes: retardo psicomotor, caídas y fracturas, deterioro cognitivo, demencia (enfermedad de Alzheimer), cáncer, mortalidad, interacciones.
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Notas de la presentación�
Continuar a [diapositiva 3]. �
Objetivo:
Facilitar la retirada de tratamientos inadecuados con benzodiazepinas
(BZD),
por el médico de AP, aportando información actualizada.B
TA
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Moderador�
Notas de la presentación�
Continuar a [diapositiva 4]. �
Evaluación del paciente expuesto a las BZD
•
Nueva prescripción de BZD: alternativas disponibles.•
Para los pacientes que ya están tomando BZD:–
comprobar el motivo inicial de la prescripción,
–
evaluar los problemas relacionados con el consumo de BZD, y –
revisar las razones y riesgos de continuar el tratamiento en curso.
•
Discutir los riesgos con el paciente.•
Si es pertinente, iniciar un programa de retirada gestionando los problemas asociados.
•
Ayudar al paciente a construir los mecanismos necesarios para afrontar los problemas asociados a la retirada de BZD.
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Notas de la presentación�
Continuar a [diapositiva 5]. �
¿Cuándo prescribir BZD?
BZD
Espasticidad
Ansiedad
Abstinenciaalcohólica
Anestesia, Diagnóstico
Insomnio
Epilepsia
Tratamientoagudo
(2-4 sem)
Tratamientoagudo
(4 sem)
Tratamientoagudo Tratamiento
crónico(refractaria)
Atenciónespecializada
Atenciónespecializada
Atenciónespecializada
Tratamientocrónico
Tratamientocrónico
Atención especializada
Uso Adecuado
Uso Inadecuado
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Moderador�
Notas de la presentación�
Continuar a [diapositiva 6]. �
Paciente en tratamiento diario previo
con BZD > 4 semanas (30 días)
Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración
Evaluación
de la posible retirada de BZD
Decisión compartida de retirada de las BZD:Descripción individualizada de riesgos
Considerar derivar a nivel especializado:•Dependencia alcohólica•Otra dependencia•Antecedentes de convulsiones por abstinencia•Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad
Retirada progresiva adaptada(↓10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas)
Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de:•Depresión•Insomnio a largo plazo•Problemas de ansiedad (pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada)•Alteraciones cognitivas, demencia•Intento previo de retirada•Consumo regular de alcohol (sin dependencia)
Cambio a diazepam
Asesoramiento y SeguimientoVisitas médicas frecuentes para reforzar el
control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia
y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada
•Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia.•Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam).•Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad.
¿En quién? ¿A qué
dosis?
Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009.
Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z
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Moderador�
Notas de la presentación�
Ante un paciente que está en tratamiento diario previo, sería aconsejable investigar si tiene dependencia a las BZD [saltar a diapositiva 7]. Para realizar una evaluación de la posible retirada de BZD hay que tener en cuenta que la posibilidad de éxito está muy ligada a la salud física y psicológica del paciente y a la estabilidad de sus circunstancias personales. En algunos casos puede ser más apropiado esperar hasta que se resuelvan ciertos problemas que faciliten después el inicio de la retirada. Habrá que cerciorarse si el paciente presenta síntomas de depresión u otra condición médica que requiera ser tratada antes de comenzar la retirada de las BZD. Igualmente, si existen síntomas de ansiedad o insomnio grave habrá que tratarlos adecuadamente, ya que en estos casos la retirada de BZD puede inducir un empeoramiento. Por otro lado, habrá que considerar derivar a nivel especializado pacientes con otras dependencias o con trastornos médicos concomitantes graves. Por tanto, los candidatos a la posible retirada serán: [saltar a diapositiva 8]. Es importante llegar a un acuerdo entre médico y paciente, ya que a menudo tienen puntos de vista distintos acerca de las ventajas, desventajas y riesgos de la retirada de BZD. Resulta primordial concienciar al paciente sobre los riesgos que implica el uso prolongado de BZD, así como enfocar adecuadamente el tema, desde la evidencia, para reducir su consumo [saltar a diapositiva 9]. La retirada será progresiva y adaptada a cada paciente [explicar ¿En quién? se aconseja realizar el cambio a diazepam] En cuanto a las dosis [saltar a diapositiva 10]. Es aconsejable revisar frecuentemente al paciente para alentarle y tranquilizarle durante y después del proceso de retirada. El seguimiento es especialmente importante para detectar y tratar de forma precoz los síntomas de abstinencia [saltar a diapositiva 11]. �
Dependencia a BZD
Preguntar al paciente:
•
¿Para qué
utiliza la BZD?•
¿Le resulta eficaz para el fin previsto?
•
¿Toma BZD todos los días?•
¿Cuándo fue la última vez que estuvo 3-4 días sin tomar BZD?
•
¿Notó
síntomas de abstinencia?
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Notas de la presentación�
Volver a [diapositiva 6].�
Plantear la retirada de BZD en pacientes:
Dispuestos y cumplidores
Con apoyo social adecuado
Con capacidad de acudir a revisiones regulares
Sin antecedentes de complicaciones a la retirada de BZD
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Notas de la presentación�
Explicar y volver a [diapositiva 6]. �
Principales Riesgos de las BZD
•
Tolerancia •
Dependencia
•
Interacciones•
Demencia (Alzheimer), cáncer y mortalidad
•
Retardo psicomotor
• Accidentes de tráfico• Caídas y fracturas
Directos Indirectos
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Explicar y volver a [diapositiva 6]. �
Dosis orales equivalentes y vida media de las principales BZD
Adaptado
de:
Ashton CH. Benzodiazepine Equivalency Table. 2007.
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Explicar y volver a [diapositiva 6]. �
Síndrome de abstinencia a BZD
•
Más frecuente en: –
pacientes en tratamiento con BZD de vida media corta.
–
tratamientos >4 meses.–
dosis elevadas de BZD.
–
suspensión abrupta. •
Inicio de los síntomas: 3-7 días tras la interrupción.
•
Síntomas más frecuentes:–
palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares, o náuseas.
–
a corto plazo (días): insomnio o ansiedad de rebote.–
a medio plazo (semanas): ataques de pánico, depresión, irritabilidad, poca concentración e insomnio.
–
RAM graves: convulsiones, delirio, alucinaciones y paranoia.
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Notas de la presentación�
Explicar y continuar a [diapositiva 12]. �
Tratamiento de la abstinencia
Abstinencia (≈
ansiedad)
Ralentizar o suspender la retirada de BZD
Otros tratamientos(cognitivo-conductual;
relajación; ejercicio, etc.)
NO se recomienda el uso rutinario de medicamentos:• antipsicóticos: pueden agravar la abstinencia.•
betabloqueantes: sólo para síntomas graves de la ansiedad si fallan otras
medidas.• antidepresivos: sólo si coexiste depresión o trastorno de pánico.
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Moderador�
Notas de la presentación�
Explicar y continuar a [diapositiva 13]. �
Alternativas a BZD (en insomnio)
SI
•
Educación para la salud y Guías de autoayuda.
•
Medidas de higiene del sueño.
•
Terapias cognitivo- conductuales:
–
Control de estímulos.–
Restricción de tiempo en la cama.
–
Relajación y respiración.–
Reestructuración cognitiva.
NO
•
Hipnóticos-Z.•
Antidepresivos.
•
Antipsicóticos atípicos / Anticonvulsivantes.
•
Antihistamínicos.•
Melatonina.
•
Plantas medicinales (valeriana).
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Notas de la presentación�
La educación para la salud (estructura del sueño, influencia de la edad, horas de sueño necesarias, variaciones individuales, prevalencia del insomnio, etc.) tiene como objetivo dar información (a pacientes y a población general) siendo muy conveniente para implicarlos en la toma de decisiones compartida. También pueden complementarse con guías de autoayuda, algunas de las cuales están incluidas en la web de la Junta de Andalucía. Las medidas de higiene del sueño recogen una serie de recomendaciones sobre hábitos de conducta para facilitar el comienzo o mantenimiento del sueño y constituyen el primer paso de toda intervención terapéutica para los trastornos del sueño. Las medidas fundamentales son: irse a la cama sólo cuando se tenga sueño; no quedarse despierto en la cama más tiempo del necesario; levantarse siempre a la misma hora (incluso fines de semana); reducir o evitar el consumo de cafeína, alcohol o hipnóticos; evitar comidas copiosas antes de acostarse; mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, luz, ruidos); evitar actividades estresantes antes de acostarse; realizar ejercicio físico moderado al final de la tarde; practicar ejercicios de relajación antes de acostarse; tomar baños de agua relajantes a temperatura corporal. Las terapias cognitivo-conductuales son intervenciones psicológicas dirigidas por un terapeuta para inducir cambios que mejoren el estado de salud del paciente, con el propósito de hacer desaparecer, modificar los síntomas existentes, atenuar o cambiar modos de comportamiento y promover el crecimiento y desarrollo de una personalidad positiva frente al insomnio. Básicamente se distinguen: control de estímulos, restricción del tiempo en la cama, relajación y respiración y reestructuración cognitiva. Son intervenciones eficaces a corto y largo plazo en el tratamiento del insomnio primario y secundario (comórbido). Entre los medicamentos: Hipnóticos-Z: sin evidencia de diferencias frente a BZD; Antidepresivos: sin evidencias en ausencia de depresión; Antipsicóticos atípicos / Anticonvulsivantes: sin evidencias en tratamiento de insomnio; Antihistamínicos: eficacia limitada, RAM anticolinérgicas, deterioro cognitivo, desarrollo rápido de tolerancia; Melatonina: autorizada en insomnio primario a partir de 55 años, sin evidencia en pacientes geriátricos; Plantas medicinales (valeriana): se desconocen dosis óptima, grado de pureza adecuado, etc. Continuar a [diapositiva 14]. �
Puntos clave•
Prescribir BZD sólo para problemas agudos, durante el menor tiempo posible (máximo 4 semanas) y a la dosis efectiva más baja, definiendo claramente el objetivo del tratamiento.
•
Informar siempre al paciente sobre los efectos negativos de las BZD.
•
Cuando se decida comenzar la retirada:–
Realizarla mediante reducción gradual de dosis.
–
Establecer objetivos con el paciente desarrollando medidas realistas.
–
Tener en cuenta que la duración del proceso es variable, para alcanzar resultados con éxito
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Moderador�
Notas de la presentación�
Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. �
Bibliografía recomendada:•
PAI. Ansiedad, depresión, somatizaciones. 2ª
ed. 2011.
•
Junta Andalucía. Guías de Autoayuda para la Depresión y los Trastornos de Ansiedad. 2013.
•
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. GPC SNS: UETS Nº
2007/5-1.
2009. •
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. GPC SNS: UETS Nº
2006/10. 2008.
•
NICE. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. CG113. 2011.
•
NICE. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem
and zopiclone for the short-term management of insomnia. TA77. 2004.
•
NPS. Management options to maximise sleep. PPR 49. 2010. •
HAS. Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient
âgé
. 2008.
•
NSW of Australia. Drug and Alcohol Withdrawal
Clinical Practice Guidelines. GL2008_011. 2008.
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