Betamimeticos de Mantenimiento en La APP

Betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento despuésde la amenaza de trabajo de parto prematuro

Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................2

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................4

RESULTADOS.............................................................................................................................................................5

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................7

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7

TABLAS......................................................................................................................................................................10

Characteristics of included studies.....................................................................................................................10

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................15

CARÁTULA................................................................................................................................................................16

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................17

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................21

01 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados primarios)...................................................21

01 Parto muy prematuro (menos de 34 semanas de gestación).................................................................21

02 Bajo peso al nacer (menos de 2500 g)...................................................................................................22

03 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales.......................................................................22

04 Mortalidad perinatal................................................................................................................................23

05 Muerte materna o morbilidad materna grave.........................................................................................23

02 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados del niño)......................................................24

01 Parto prematuro (< 37 semanas)............................................................................................................24

02 Peso al nacer..........................................................................................................................................25

03 Síndrome de dificultad respiratoria.........................................................................................................25

04 Enterocolitis necrotizante.......................................................................................................................26

05 Hemorragia intraventricular....................................................................................................................26

06 Ictericia neonatal....................................................................................................................................27

03 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados maternos)...................................................27

01 Efectos secundarios suficientes como para interrumpir el tratamiento..................................................27

02 Taquicardia ............................................................................................................................................28

03 Taquipnea ..............................................................................................................................................28

Betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de la amenaza de trabajo de parto prematuro i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

04 Hipotensión.............................................................................................................................................29

05 Náuseas.................................................................................................................................................29

06 Vómitos...................................................................................................................................................30

07 Palpitaciones..........................................................................................................................................30

08 Cefalea...................................................................................................................................................31

04 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (parto prematuro e ingresos hospitalarios)...................31

01 Parto prematuro dentro de las 24 horas.................................................................................................31

02 Parto prematuro dentro de las 48 horas.................................................................................................32

03 Parto prematuro en una semana............................................................................................................32

04 Reingreso materno prenatal al hospital..................................................................................................33

05 Terbutalina versus indometacina (resultados primarios)................................................................................33

01 Parto muy prematuro (< 34 semanas)....................................................................................................33

02 Mortalidad neonatal................................................................................................................................34

06 Terbutalina versus indometacina (resultados del niño)..................................................................................34

01 Peso al nacer..........................................................................................................................................34

02 Necesidad de asistencia respiratoria mecánica.....................................................................................34

03 Días de estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales........................................................35


07 Terbutalina versus indometacina (resultados maternos)................................................................................35

01 Efectos secundarios suficientes como para interrumpir el tratamiento..................................................35

08 Terbutalina versus indometacina (parto prematuro e ingresos hospitalarios)................................................36

01 Parto prematuro......................................................................................................................................36


09 Terbutalina versus ritodrina (resultados primarios)........................................................................................37

01 Parto muy prematuro (menos de 34 semanas de gestación).................................................................37

10 Terbutalina versus ritodrina (resultados del niño)..........................................................................................37


02 Peso promedio al nacer..........................................................................................................................37

03 Hiperbilirrubinemia (ictericia neonatal que requirió fototerapia).............................................................38

11 Terbutalina versus ritodrina (resultados maternos)........................................................................................38

01 Taquicardia ............................................................................................................................................38

02 Taquipnea ..............................................................................................................................................38

03 Náuseas/vómitos....................................................................................................................................39

12 Terbutalina versus ritodrina (parto prematuro e ingresos hospitalarios)........................................................39


13 Betamimético versus magnesio (resultados primarios).................................................................................39

01 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales.......................................................................39

02 Mortalidad perinatal................................................................................................................................40

14 Betamimético versus magnesio (resultados del niño)...................................................................................40


02 Peso al nacer..........................................................................................................................................41

03 Síndrome de dificultad respiratoria.........................................................................................................41


05 Ictericia neonatal....................................................................................................................................42

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de la amenaza de trabajo de parto prematuro


15 Betamimético versus magnesio (resultados maternos).................................................................................43

01 Efectos secundarios como para interrumpir la medicación....................................................................43

02 Taquicardia/palpitaciones.......................................................................................................................43

03 Taquipnea ..............................................................................................................................................44

04 Náuseas.................................................................................................................................................44

05 Vómitos...................................................................................................................................................45

06 Dolor torácico.........................................................................................................................................45

16 Betamimético versus magnesio (parto prematuro e ingresos hospitalarios).................................................46


ÍNDICE DE MATERIAS

Betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de la amenaza de trabajo de parto prematuro iii


Betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento despuésde la amenaza de trabajo de parto prematuro

Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton P

Esta revisión debería citarse como:Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton P. Betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de laamenaza de trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de octubre de 2005

RESUMEN

AntecedentesEn algunas mujeres, la amenaza de trabajo de parto prematuro desaparece en etapas posteriores. Es en ese momento que puedenrecibir el tratamiento de mantenimiento tocolítico oral para prevenir el parto prematuro y prolongar la gestación.

ObjetivosEvaluar los efectos del tratamiento de mantenimiento con betamiméticos orales después de la amenaza de trabajo de partoprematuro para la prevención del parto prematuro.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and ChildbirthTrials Register, junio de 2005) y MEDLINE (desde 1966 a agosto de 2003).

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios que comparan un betamimético oral con tratamiento tocolítico alternativo, placebo o ningúntratamiento, para el mantenimiento después del tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro.

Recopilación y análisis de datosDos revisores aplicaron de forma independiente los criterios de selección y realizaron la extracción de datos y la evaluación decalidad de los estudios.

Resultados principalesSe incluyeron 11 ensayos controlados aleatorios (ECA). No se observaron diferencias en el ingreso a la unidad de cuidadosintensivos neonatales al comparar betamiméticos con placebo (riesgo relativo [RR] 1,29; intervalo de confianza [IC] del 95%:0,64 a 2,60; un ECA de terbutalina con 140 mujeres) o con magnesio (RR 0,80; IC del 95%: 0,43 a 1,46; un ECA con 137 mujeres).La tasa de partos prematuros (menos de 37 semanas) no mostró diferencias significativas en cuatro ECA, dos que comparabanritodrina con placebo / ningún tratamiento y dos que comparaban terbutalina con placebo / ningún tratamiento (RR 1,08; IC del95%: 0,88 a 1,32; 384 mujeres). No se observó ninguna diferencia entre los betamiméticos y placebo, ningún tratamiento u otrostocolíticos para los resultados perinatales de mortalidad y morbilidad. Algunos efectos adversos, como la taquicardia, fueron másfrecuentes en los grupos de betamiméticos que en los grupos asignados al placebo, ningún tratamiento u otro tipo de tocolítico.

Conclusiones de los autoresLas pruebas disponibles no apoyan el uso de los betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de la amenazade trabajo de parto prematuro.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de la amenaza de trabajo de parto prematuro no previenensu aparición

Después del tratamiento exitoso de un episodio de amenaza de trabajo de parto de prematuro, las mujeres pueden tomar fármacos(tocolíticos) para prolongar la gestación y hacer que su bebé no nazca antes de tiempo. Los betamiméticos orales son un grupode fármacos usados para este tipo de tratamiento de mantenimiento. En esta revisión, no se demostró que los betamiméticosredujeran la tasa de partos prematuros o que prevengan los problemas en los recién nacidos, comparado con placebo, ningúntratamiento u otros fármacos tocolíticos. Los betamiméticos también pueden causar palpitaciones y aumento de la frecuenciacardíaca en las mujeres.

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ANTECEDENTES

El parto prematuro ocurre antes de completadas las 37 semanasde gestación y puede surgir del trabajo de parto prematuroespontáneo o de una decisión de terminar el embarazo antes detiempo debido a inquietudes con respecto al bienestar maternoo fetal. El parto prematuro es la causa principal de mortalidadneonatal temprana y causa morbilidad inmediata importante ymorbilidad sustancial a largo plazo en una proporción desupervivientes. La prevención del parto prematuro sigue siendouna meta en obstetricia y se han utilizado diversos agentesterapéuticos tocolíticos para inhibir el trabajo de parto prematuro(Keirse 1989). Los fármacos tocolíticos actúan mediantediversos mecanismos para relajar el útero y prevenir lascontracciones uterinas. Aunque se demostró que los fármacostocolíticos reducen la incidencia de partos prematuros(Anotayanonth 2004; King 1988),este efecto no se tradujo enuna reducción de los resultados perinatales adversos, como elbajo peso al nacer, las complicaciones respiratorias o la muerteperinatal (Gyetvai 1999; Keirse 1995a). Se han utilizadodiversos fármacos tocolíticos para inhibir el trabajo de partoprematuro, incluidos los betamiméticos (como salbutamol oterbutalina), los bloqueantes de los canales del calcio (como lanifedipina (King 2003)), y los inhibidores de COX (King2003a).

Los fármacos betamiméticos causan efectos secundarios en lamujer y, como atraviesan la placenta, pueden afectar al reciénnacido (Gyetvai 1999; Keirse 1995a). Los efectos adversos parala mujer incluyen: taquicardia (mayor frecuencia cardíaca),taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), hipotensión(presión arterial baja), náuseas y vómitos, hiperglucemia (altosniveles de azúcar en sangre) y edema pulmonar (acumulaciónde líquido en los pulmones) (Gyetvai 1999; Keirse 1989).

Una proporción significativa de mujeres que presentan unepisodio de amenaza de trabajo de parto prematuro y se tratanactivamente con tratamiento tocolítico intravenoso noevolucionan a un parto prematuro. Para estas mujeres, se hafomentado el uso del tratamiento tocolítico oral demantenimiento (tomado por lo general en una frecuencia diariadurante un período variable después de que desapareció la

amenaza de trabajo de parto prematuro) para reducir el riesgode recurrencia del trabajo de parto prematuro, prolongar lagestación, y así prevenir el nacimiento de prematuros. Sesugirieron diferentes formas de tratamiento de mantenimiento,incluyendo los betamiméticos (Nanda 2002), sulfato demagnesio (Crowther 1998), bloqueadores de los canales decalcio (Gaunekar 2004) y los inhibidores de COX. Esta revisiónexamina las pruebas para el tratamiento de mantenimiento conbetamiméticos orales.

OBJETIVOS

Evaluar los efectos del tratamiento de mantenimiento conbetamiméticos orales después de la amenaza de trabajo de partoprematuro para la prevención del parto prematuro.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Datos disponibles de ensayos controlados aleatorios publicadoscon datos que comparan los resultados en mujeres y reciénnacidos a los que se les indicó un tratamiento con un agentebetamimético oral después del tratamiento para la amenaza detrabajo de parto prematuro, con resultados en controles a losque se les administra un tratamiento tocolítico alternativo,placebo o ningún tratamiento.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas con por lo menos un episodio de amenazade trabajo de parto prematuro, que no derivó en un partoprematuro.

Tipos de intervención

Mujeres a las que se les administró un betamimético oral encomparación con un tocolítico alternativo o ningún tratamientotocolítico para el tratamiento de mantenimiento después de laamenaza de trabajo de parto prematuro. Se excluyeron losensayos en los cuales se administró a las mujeres unbetamimético oral en combinación con otro agente tocolítico.

Betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después de la amenaza de trabajo de parto prematuro

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Tipos de medidas de resultado

Medidas de resultado primarias(1) Parto muy prematuro (menos de 34 semanas de gestación);(2) bajo peso al nacer (menos de 2500 gramos);(3) necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivosneonatales;(4) mortalidad perinatal;(5) morbilidad grave neonatal o infantil - definida como retrasodel crecimiento (peso al nacer menor al tercer percentilo);enfermedad pulmonar crónica; convulsiones; asfixia neonataldefinida por los investigadores; encefalopatía neonatal;discapacidad en la niñez;(6) muerte materna o morbilidad materna grave (p.ej.,complicaciones relacionadas con la medicación tocolítica y elingreso al hospital).

Medidas de resultado secundariasLas mismas se relacionan con los resultados para el neonato,medidas de efectividad, opiniones de la mujer, medidas desatisfacción de la mujer y costos.

Resultados para el niño(1) Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos;(2) parto prematuro (menos de 37 semanas);(3) parto extremadamente prematuro (menos de 28 semanas);(4) síndrome de dificultad respiratoria;(5) utilización de ventilación mecánica;(6) parámetros de asfixia al nacer (irritabilidad neonatal;convulsiones neonatales; hipotonía neonatal; nivel anormal deconciencia; apnea neonatal; alimentación por sonda mayor a48 horas);(7) encefalopatía neonatal;(8) hemorragia intraventricular;(9) ictericia neonatal que requirió fototerapia;(10) hipoglucemia neonatal;(11) discapacidad en el seguimiento durante la niñez.

Resultados para las mujeres(1) Efectos secundarios suficientes como para interrumpir eltratamiento;(2) leves efectos secundarios (p.ej., taquicardia; taquipnea;hipotensión; náuseas; vómitos; hiperglucemia; hipopotasemia);(3) graves efectos secundarios (p.ej., edema pulmonar; isquemiamiocárdica).

Medidas de efectividad(1) Parto prematuro dentro de las 24, 48 y 72 horas, y unasemana del comienzo del tratamiento de mantenimiento;(2) reingreso materno prenatal al hospital;(3) asignación al azar a intervalo entre nacimientos.

Opiniones y medidas de satisfacción de la mujer(1) Mujer no satisfecha (incluyendo ansiedad durante embarazoy depresión posnatal);(2) cuidador no satisfecho;(3) preferencias de la mujer para la atención;(4) preferencias del cuidador para la atención.

Costos, incluidos(1) Los costos asociados con el tratamiento de mantenimientoversus ningún tratamiento;(2) los costos asociados con la hospitalización materna yduración de la estancia;(3) costos asociados con la hospitalización neonatal y laduración de la estancia;

Se incluían los resultados en el análisis si se disponía de losdatos según la asignación original y se tomaban medidasrazonables para minimizar el sesgo del observador. Solamentelos resultados con datos disponibles aparecen en las tablas deanálisis. Se extrajeron e informaron los resultados de los análisisque no se preespecificaron, aunque se indicó claramente talsituación. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que talesresultados solamente se informen porque la diferencia entre losgrupos, como resultado del azar, alcanzó niveles convencionalesde significación estadística. Para minimizar el riesgo del sesgo,las conclusiones se basan únicamente en los resultadospreestablecidos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del GrupoCochrane de Embarazo y Parto mediante el contacto con elCoordinador de Búsqueda de Ensayos (junio de 2005).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el RegistroEspecializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo yParto, que contiene ensayos identificados mediante:1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials) (CENTRAL);2. búsquedas mensuales en MEDLINE;3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de losprincipales congresos;4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistasadicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRALy MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resúmenes de congresos, así como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de información actualizada sepueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda parala identificación de estudios", dentro de la información editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (ocódigos), dependiendo del tema. Los códigos están relacionadoscon los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos busca el registro para cada revisión con el uso de estoscódigos en lugar de palabras clave.

Además, se hicieron búsquedas en MEDLINE (1966 hastaagosto 2003) utilizando los siguientes términos de búsqueda:


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preterm labo(u)r; premature labo(u)r; labor, premature (MeSH);beta-mimetic*; betamimetic*; beta-agonist*; betaagonist*; beta2-mimetic*; beta-adrenomimetic*; beta-sympathomimetic*;betasympathomimetic*; tocolytic-agents (MeSH); tocolysis(MeSH); maintenance.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores evaluaron los ensayos potencialmente elegiblescon los criterios de selección, y cualquier discrepancia seresolvió mediante debate.

Se planificó evaluar la calidad metodológica de los estudiosincluidos según los criterios descritos en la sección seis delCochrane Reviewers' Handbook (Alderson 2004).A = adecuada; B = incierta; C = inadecuada; D = no utilizada.

También se evaluó la compleción del seguimiento y cegamiento(de investigadores, mujeres o evaluadores de resultado).

Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y losingresaron por duplicado. Las discrepancias se resolvieronmediante discusión. No hubo cegamiento de autoría. Los datoscategóricos se compararon mediante los riesgos relativos (RR)y los intervalos de confianza (IC) del 95% a través de un modelode efectos fijos. Los análisis se basaron en la intención de tratar(intention-to-treat). Se planearon análisis de sensibilidad paraevaluar el efecto de la calidad de los ensayos. Se evaluó laheterogeneidad estadística de los resultados del estudio con el

uso de la estadística I2.

Se planificó realizar los siguientes análisis de subgrupos:(1) dosis administrada;(2) tipo de agente betamimético;(3) edad gestacional a la que se administró el tratamiento demantenimiento;(4) tipo de tratamiento (otros agentes tocolíticos) en el grupode control.Sin embargo, no hubo datos suficientes para realizar dichosanálisis de manera significativa.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

De los 23 ensayos identificados como potencialmente elegibles,11 fueron incluidos con 1238 mujeres.

Estudios incluidosLas descripciones detalladas de los ensayos se pueden encontraren la tabla "Características de los estudios incluidos".

En esta revisión se incluyeron 11 ensayos aleatorios con 1238mujeres. Diez estudios procedían de los Estados Unidos deAmérica y uno de los Países Bajos (Holleboom 1996).

Ocho ensayos con 994 mujeres examinaron el tratamiento demantenimiento para la amenaza de trabajo de parto prematuro

con betamiméticos versus placebo o ningún tratamiento. Cincode estos ensayos usaron el betamimético terbutalina (Brown1981; How 1995; Lewis 1996; Parilla 1993; Rust 1996),mientras en tres se usó la ritodrina (Creasy 1980; Holleboom1996; Ricci 1991). Un ensayo de 71 mujeres comparó eltratamiento de mantenimiento con terbutalina versusindometacina (Bivins 1993). Tres ensayos compararon eltratamiento de mantenimiento con betamiméticos versusmagnesio oral en 383 mujeres; dos usaron el betamiméticoterbutalina (Ridgway 1990; Rust 1996) y uno utilizó ritodrina(Ricci 1991). Un ensayo de 113 mujeres comparó el tratamientode mantenimiento con terbutalina versus ritodrina (Kopelman1989).

Tres estudios declararon que incluían sólo embarazos únicos(Bivins 1993; Kopelman 1989; Ricci 1991) y ocho estudiosregistraron algunos nacimientos múltiples (Brown 1981; Creasy1980; Holleboom 1996; How 1995; Lewis 1996; Parilla 1993;Ridgway 1990; Rust 1996).

Estudios excluidosLas razones para la exclusión de estos estudios se presentanmás detalladamente en la tabla "Características de los estudiosexcluidos".

Nueve estudios fueron excluidos porque las intervenciones nocumplieron con los criterios predefinidos para la inclusión enla revisión. De estos estudios, seis fueron excluidos porque alas mujeres se les administró un betamimético oral encombinación con otro agente tocolítico. En cinco de los estudios,(Besinger 1991; Garite 1987; Ingemarsson 1976; Spellacy 1979;W-De Casparis 1971) el agente tocolítico adicional fue unbetamimético intravenoso, mientras que en dos de los estudiosel agente adicional fue un betamimético intramuscular (Larsen1986; Spellacy 1979). Un estudio fue excluido porque elbetamimético para el tratamiento de mantenimiento fueadministrado por vía intravenosa (Beall 1985), uno porque elbetamimético se proporcionó por vía intramuscular (Caritis1984) y un estudio comparó las formulaciones de acción brevey prolongada del mismo betamimético (Hagay 1994).

Un estudio (Martin 1988) fue excluido porque la asignación delas mujeres a los grupos de tratamiento y control se realizósegún la preferencia del personal. Por lo tanto, el ensayo no fueun ensayo controlado aleatorio.

Levy 1985 informó sobre el tratamiento de la rotura prematurade membranas con betamiméticos, en lugar del trabajo de partoprematuro y, por lo tanto, este estudio fue excluido de larevisión.

Los resultados medidos por Penney 1980 no se preespecificaronen el protocolo como "tipos de resultados medidos" y el estudiono se incluyó en la revisión.

CALIDAD METODOLÓGICA

Ocultamiento de la asignación


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Tres ensayos controlados aleatorios (ECA) usaron la asignaciónde terceros por una farmacia y, por lo tanto, se consideró queel ocultamiento de la asignación fue adecuado (Brown 1981;Holleboom 1996; Rust 1996). Para los ocho ECA restantes, elocultamiento de la asignación se codificó con B: sobres cerrados(How 1995; Kopelman 1989; Parilla 1993; Ricci 1991); tablasde números aleatorios (Bivins 1993; Lewis 1996) o no sedescribió el método de asignación al azar y el ocultamiento dela asignación (Creasy 1980; Ridgway 1990).

CegamientoSe cegó a las mujeres y a los prestadores de la atención en cuatroensayos (Brown 1981; Creasy 1980; Lewis 1996; Rust 1996).En Ricci 1991, el médico que realizó los exámenes estabacegado a algunos aspectos de las evaluaciones semanales. Nohubo ninguna descripción del cegamiento en los siete ensayosrestantes, aunque el uso de un placebo en Holleboom 1996indica que las mujeres estaban cegadas a la asignación deltratamiento. El cegamiento de las mujeres y de los prestadoresde la atención no habría sido posible en How 1995, donde elgrupo de control fue asignado a reposo en cama; o en Parilla1993, en el cual se administró tratamiento al grupo de control.

Pérdidas durante el seguimientoHolleboom 1996 y Lewis 1996 informaron las pérdidas duranteel seguimiento en menos del 3% de participantes después de laasignación al azar, y dos ensayos informaron entre un 3% y un9,9% de participantes perdidos después de la asignación al azar(Bivins 1993; Brown 1981). Cuatro ensayos informaronpérdidas durante el seguimiento de entre un 10% y un 19,9%(How 1995; Kopelman 1989; Ridgway 1990; Rust 1996). EnCreasy 1980, un 21,4% de las mujeres se perdieron durante elseguimiento. Parilla 1993 y Ricci 1991 no realizaroncomentarios acerca de las pérdidas durante el seguimiento.

No hubo ninguna descripción sobre el cálculo del tamaño de lamuestra en ninguno de los estudios.

RESULTADOS

De los 11 ensayos controlados aleatorios incluidos (ECA), ochocompararon un betamimético con placebo o con ningúntratamiento, uno comparó un betamimético con indometacina,otro comparó dos betamiméticos diferentes y tres ECAcompararon betamiméticos con magnesio (algunos ECA teníantres brazos).

Aunque todos los datos preespecificados en el protocolo fuerondicotómicos, algunos artículos informaron sobre el peso al nacery el número de días de estancia en la unidad de cuidadosintensivos neonatales. Como esta información puede serimportante al tomar decisiones clínicas, se decidió incluir estosresultados en el análisis.

Tratamiento de mantenimiento con un betamimético versusplacebo o ningún tratamiento (ocho ensayos)

Medidas de resultado primarias

No se observaron diferencias en el ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales (UCIN) (un ensayo quecomparaba terbutalina con placebo; riesgo relativo [RR] 1,29;intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,64 a 2,60; 140 mujeres)o para la mortalidad perinatal (tres ensayos que comparabanritodrina con ningún tratamiento y tres ensayos que comparabanterbutalina con ningún tratamiento; RR 2,41; IC del 95%: 0,86a 6,74; 681 recién nacidos en total). No se presentó ningúnresultado para el parto muy prematuro, el bajo peso al nacer ola muerte materna o morbilidad materna grave.

Medidas de resultado secundariasLa tasa de partos prematuros (menos de 37 semanas) no mostródiferencias significativas (dos ensayos que comparaban ritodrinacon placebo / ningún tratamiento y dos ensayos que comparabanterbutalina con placebo / ningún tratamiento; RR 1,08; IC del95%: 0,88 a 1,32; 384 mujeres). No se observaron diferenciasentre betamiméticos y placebo / ningún tratamiento para el pesoal nacer (diferencia de medias ponderada [DMP] 4,13 g, IC del95%: -91,89 a 100,16; siete ensayos) o cualquier categoría demorbilidad infantil informada: síndrome de dificultadrespiratoria; RR 1,10; IC del 95%: 0,61 a 1,98 (cinco ensayos);enterocolitis necrotizante; RR 0,98; IC del 95%: 0,22 a 4,28(dos ensayos); hemorragia intraventricular; RR 0,97; IC del95%: 0,27 a 3,58 (tres ensayos); ictericia neonatal; RR 1,67;IC del 95%: 0,71 a 3,89 (un ensayo).

Dos ensayos informaron sobre los efectos secundarios maternosgraves suficientes como para interrumpir el tratamiento (unensayo de ritodrina y uno de terbutalina versus placebo / ningúntratamiento), sin diferencias significativas (RR 2,71; IC del95%: 0,11 a 64,79; 141 mujeres). Sin embargo, algunos efectossecundarios individuales fueron significativamente másfrecuentes en el grupo de betamimético que en el de placebo oningún tratamiento:

• taquicardia; RR 1,55; IC del 95%: 1,02 a 2,37 (dosensayos, uno de ritodrina y otro de terbutalina);

• hipotensión; RR 1,80; IC del 95%: 1,08 a 3,01 (un ensayode terbutalina);

• palpitaciones; RR 5,67; IC del 95%: 1,32 a 24,40 (unensayo de terbutalina).

No se observaron diferencias entre el grupo de betamiméticoy el de placebo o de ningún tratamiento para:

• taquipnea; RR 2,83; IC del 95%: 0,59 a 13,56 (un ensayode terbutalina);

• náuseas; RR 0,95; IC del 95%: 0,43 a 2,13 (dos ensayosde terbutalina);

• vómitos; RR 1,28; IC del 95%: 0,44 a 3,70 (un ensayo deritodrina y uno de terbutalina);

• cefalea; RR 2,71; IC del 95%: 0,11 a 64,79 (un ensayo deritodrina).

No se encontraron diferencias para los resultados de partoprematuro en un plazo de 24 horas, 48 horas o una semana, oel reingreso materno al hospital:


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• parto prematuro en un plazo de 24 horas; RR 0,67; IC del95%: 0,12 a 3,62 (un ensayo de terbutalina);

• parto prematuro en un plazo de 48 horas; RR 0,78; IC del95%: 0,30 a 2,01 (un ensayo de terbutalina);

• parto prematuro en una semana; RR 0,67; IC del 95%:0,40 a 1,13 (un ensayo de ritodrina y uno de terbutalina);

• reingreso prenatal materno al hospital; RR 1,11; IC del95%: 0,76 a 1,62 (un ensayo de ritodrina, tres ensayos deterbutalina).

Tratamiento de mantenimiento con un betamimético(terbutalina) versus inhibidores de la síntesis deprostaglandina (indometacina)Se realizó esta comparación en un solo ECA con 65 mujeres.

Medidas de resultado primariasNo se observaron diferencias significativas en cuanto al partomuy prematuro (menos de 34 semanas) entre la terbutalina yla indometacina (RR 0,64; IC del 95%: 0,24 a 1,76). No sereportaron muertes neonatales en el grupo de terbutalina o enel de indometacina.

Medidas de resultado secundariasNo se encontraron diferencias para los resultados neonatalesinformados: peso al nacer; DMP 52,00 g, IC del 95%: -202,54a 306,54; necesidad de asistencia respiratoria mecánica; RR0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,13; estancia en la unidad de cuidadosintensivos neonatales; DMP -1,17 días, IC del 95%: -2,93 a0,59; no se notificó ningún caso de hemorragia intraventricularpara el grupo de terbutalina o el de indometacina.

Para los resultados maternos, no se observó ninguna diferenciasignificativa en los efectos secundarios suficiente como parainterrumpir el tratamiento (RR 3,09; IC del 95%: 0,13 a 73,19).

No se encontraron diferencias para el parto prematuro en unasemana (RR 0,26; IC del 95%: 0,03 a 2,18) o la necesidad dereingreso materno prenatal al hospital (RR 0,60; IC del 95%:0,34 a 1,05).

Tratamiento de mantenimiento que compara dosbetamiméticos (terbutalina versus ritodrina)Se realizó esta comparación en un solo ECA con 91 mujeres.

Medidas de resultado primariasNo se observaron diferencias significativas en el parto muyprematuro (menos de 34 semanas) entre la terbutalina y laritodrina (RR 0,29; IC del 95%: 0,01 a 6,86).

Medidas de resultado secundariasDe igual manera, no se encontraron diferencias significativaspara: parto prematuro (menos de 37 semanas); RR 0,80; IC del95%: 0,44 a 1,46; peso al nacer; DMP 38,30 g, IC del 95%:-210,97 a 287,57; hiperbilirrubinemia (ictericia neonatal querequería fototerapia); RR 1,45; IC del 95%: 0,84 a 2,51;taquicardia materna; RR 0,57; IC del 95%: 0,22 a 1,47;taquipnea materna; RR 2,57; IC del 95%: 0,55 a 12,07; náuseaso vómitos; RR 0,57; IC del 95%: 0,17 a 1,89; necesidad de

reingreso materno al hospital; RR 1,71; IC del 95%: 0,56 a5,29.

Tratamiento de mantenimiento con un betamimético versusmagnesio

Medidas de resultado primariasEn un ECA, no se halló ninguna diferencia en los ingresos a laUCIN cuando la terbutalina se comparó con el magnesio; RR0,80; IC del 95%: 0,43 a 1,46; 137 mujeres (ajuste paraembarazos gemelos). En otro ECA, que comparaba la ritodrinacon el magnesio, no hubo diferencias significativas para lamortalidad perinatal; RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 3,97; 50recién nacidos.

Medidas de resultado secundariasNo se encontraron diferencias en el parto prematuro (menos de37 semanas) en dos ECA (uno de ritodrina y otro de terbutalinacomo betamimético); RR 1,02; IC del 95%: 0,58 a 1,79; 100recién nacidos; o para otros resultados del neonato: peso alnacer; DMP -28,80 g, IC del 95%: -187,41 a 129,81; tres ECAcon un total de 239 recién nacidos; síndrome de dificultadrespiratoria; RR 2,00; IC del 95%: 0,19 a 20,67; un ECA de 50recién nacidos; hemorragia intraventricular; RR 1,00; IC del95%: 0,07 a 15,12; un ECA de 50 recién nacidos; ictericianeonatal; RR 0,91; IC del 95%: 0,47 a 1,75; un ECA de 50recién nacidos.

Para los resultados maternos, la taquicardia o las palpitacionesfueron más frecuentes después de los betamiméticos (ritodrinay terbutalina) que después del magnesio; RR 5,61; IC del 95%:2,41 a 13,04; tres ECA con un total de 237 mujeres. Ningunode los otros resultados maternos mostró diferenciasestadísticamente significativas:

efectos secundarios suficientes para interrumpir el tratamiento;RR 0,90; IC del 95%: 0,24 a 3,46; dos ECA;taquipnea; RR 1,35; IC del 95%: 0,40 a 4,59; un ECA;náuseas; RR 1,07; IC del 95%: 0,57 a 1,98; dos ECA;vómitos; RR 0,88; IC del 95%: 0,39 a 1,98; tres ECA;dolor torácico; ninguna mujer en un ECA de ritodrina informódolor torácico;reingreso materno prenatal al hospital; RR 1,09, IC del 95%0,60 a 1,99.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión no apoyan el uso debetamiméticos orales para el tratamiento de mantenimientodespués de la amenaza de trabajo de parto prematuro. Cuandose compararon los betamiméticos con placebo o ningúntratamiento, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas oel magnesio, no se observaron diferencias en la incidencia delparto prematuro o para la mayoría de los otros resultados salvoalgunos efectos adversos, como la taquicardia. No se disponíade ningún resultado en cuanto a la opinión de las mujeres y lasmedidas de satisfacción o los costos. Aunque los ensayos eran


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relativamente pequeños, los resultados fueron relativamentecoherentes entre los ensayos y las diversas comparaciones.

En revisiones sistemáticas, se informaron beneficios con el usode betamiméticos para detener el trabajo de parto prematuro,en particular, para retrasar el nacimiento y, por lo tanto, reducirla frecuencia de nacimientos de prematuros y de bajo peso alnacer (Anotayanonth 2004; King 1988). Sin embargo, lasrevisiones que evalúan el uso de diversas formas de tratamientotocolítico de mantenimiento concluyeron que, por lo general,no había ningún beneficio (Crowther 1998; Gaunekar 2004;Macones 1995; Meirowitz 1999; Nanda 2002; Sanchez-Ramos1999). Un gran número de obstetras encuestados en Bélgica yHolanda informaron que usarían betamiméticos para prevenirlas recaídas después de un episodio agudo superado, así comopara la prevención profiláctica del trabajo de parto prematuro(Keirse 1984a; Keirse 1984b) y es probable que muchoshospitales todavía utilicen los betamiméticos como tratamientode mantenimiento.

Se propuso que cuando se intenta prevenir el trabajo de partoprematuro, o mantener la resolución de un episodio agudo detrabajo de parto prematuro, debe prestarse atención a lacomprensión y el tratamiento de los factores de riesgo y lascausas del trabajo de parto prematuro. Este enfoque puedeincluir el tratamiento de las infecciones vaginales y la anemia,y el manejo de cuestiones sociales como la nutrición, eltabaquismo, la depresión y la edad de la madre (Keirse 1995b).

No se demostró que los betamiméticos orales como tratamientode mantenimiento después de un episodio de amenaza de trabajode parto prematuro disminuyan las probabilidades de que unamujer de a luz antes de tiempo; y se asocian con mayoresprobabilidades de efectos adversos para la mujer.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Las pruebas disponibles no apoyan el uso de los betamiméticosorales para el tratamiento de mantenimiento después de laamenaza de trabajo de parto prematuro.

Implicaciones para la investigación

Ante la ausencia de efectos beneficiosos demostrados con eluso del tratamiento con betamiméticos orales para disminuirlas probabilidades de que una mujer tenga un parto prematuro,y el riesgo de efectos adversos maternos, los esfuerzos deinvestigación deben dirigirse a otras intervenciones que puedanreducir la incidencia de partos prematuros. Sin embargo, si secontemplaran futuros estudios con betamiméticos, los resultadosdeberían incluir:(1) parto muy prematuro (menos de 34 semanas de gestación);(2) bajo peso al nacer (menos de 2500 g);(3) mortalidad neonatal o morbilidad grave neonatal o infantil;(4) muerte materna, o morbilidad materna grave.

AGRADECIMIENTOS

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, trespares (un editor y dos revisores externos al equipo editorial),uno o más miembros del panel internacional de consumidoresdel Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadísticodel grupo (Group's Statistical Adviser) realizaron comentariossobre esta revisión.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Australian Department of Health and AgeingAUSTRALIA

Recursos internos

• Department of Obstetrics and Gynaecology, TheUniversity of Adelaide AUSTRALIA

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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Referencias adicionales

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Bivins 1993Study

RCT. Randomisation by using a list from a random number table.Blinding: not stated.Losses to follow up: 6/71 (8.4%) women randomised were excluded after randomisationbecause of no follow up (3), multifetal gestation (1), and fetal anomaly (2), and theiroutcomes were not included in the analysis.

Methods

71 women with successful tocolysis (for at least 12 hours) after treatment withmagnesium sulphate who met the following inclusion criteria: 26-32 weeks' gestation;single, live uterine pregnancy; preterm labour (at least 4 contractions in 20 minutesand progressive cervical change OR single examination with cervix at least 2 cm dilatedor at least 80% effaced); amniotic membranes intact.Exclusion criteria: multifetal gestations, suspected chorioamnionitis, abruptio placentae,placenta praevia, fetal anomaly, premature rupture of membranes, pre-eclampsia,intrauterine growth restriction, oligohydramnios, allergy to aspirin, diabetes.

Participants

After successful tocolysis with IV magnesium sulphate women were randomised toreceive either oral indomethacin 25 mg every 6 hours or terbutaline sulphate 5 mgevery 4 hours.Terbutaline = 30 mg/day.

Interventions

Birth < 34 weeks, mean birthweight, mean length of stay in NICU, neonatal death,mean Apgar score at 5 min, baby requiring mechanical ventilation, intraventricularhaemorrhage, side-effects sufficient to cease medication, preterm birth within 48 hours,preterm birth within 1 week.

Outcomes

2 women in the terbutaline group stopped their medication, but their outcome data wereincluded in the analysis.

Notes

BAllocation concealment

Brown 1981Study

RCT. Randomisation was by the chief pharmacist 'randomly assigning' the participantsto treatment groups.Blinding: women and medical attendants were blinded.Losses to follow up: 5 exclusions after randomisation (9.8% excluded); 2 in theterbutaline group and 3 in the placebo group due to uncontrolled labour.

Methods

51 women who met the following inclusion criteria: premature labour between 24 and36 weeks of gestation, painful regular uterine contractions at intervals of < 5 min.Exclusion criteria: abnormal fetal heart rate pattern; abruptio placentae; heavy vaginalbleeding from placenta praevia; maternal/fetal complications requiring immediatedelivery; diabetes and chronic hypertensive disorders; IUGR; cervical dilatation; bulgingor ruptured membranes.

Participants

All women received ethanol IV for 12 hours and compazine. Two hours before theethanol dose ended, women were randomised to receive terbutaline sulphate 5 mg orplacebo orally.Treatment was continued every 6 hours until the 38th week of gestation.Terbutaline = 20 mg/day.

Interventions

Mean birthweight, respiratory distress syndrome, perinatal death, tachycardia, lowblood pressure, nausea.

Outcomes

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Two twin pregnancies in the terbutaline group and 3 twin pregnancies in the placebogroup.

Notes

AAllocation concealment

Creasy 1980Study

RCT (method of randomisation unclear). Authors claim double blinding was presentthroughout the trial.Losses to follow up: 1/70 left the hospital (from placebo group); 10 women gave birthwithin 24 hours. Of the remaining 59 women, 4 were continued on intramusculartreatment, leaving 55 (78.6%) who were placed on oral treatment.

Methods

55 women who had been successfully treated with IM ritodrine and met the inclusioncriteria.Inclusion criteria: gestation 20-36 weeks, live fetus < 2500 g, intact membranes, 3-4contractions per 20 min, progressive cervical effacement or dilatation, informed consent.Exclusion criteria: abnormal vaginal bleeding, ROM, cervical dilatation > 3-4 cm, feverof unknown origin, erythroblastosis fetalis, cardiovascular or hypertensive disease,active thyroid disease, diabetes mellitus, known drug addiction.

Participants

All women received bedrest, monitoring and IM ritodrine. If uterine activity was thencontrolled, the women were given ritodrine tablets (10 to 20 mg every 3 to 4 hours) orplacebo until 37 to 38 weeks' gestation. Ritodrine = 30-80 mg/day.

Interventions

Mean birthweight, mean Apgar score at 5 min, preterm birth within 24 hours, pretermbirth within 1 week, palpitations and flushing, perinatal death.

Outcomes

One twin gestation in the ritodrine group and four twin gestations in the placebo group.Notes


Holleboom 1996Study

RCT (multicentre).Randomisation: capsules were distributed in pharmacy coded drug boxes.Blinding: not stated but control consisted of placebo tablets.Losses to follow up: 1 mother could not be traced after moving.

Methods

95 women who met the following inclusion criteria: participated in a randomisedcomparison of 2 schedules of intravenous ritodrine administration (described elsewhere)where the arrest of active preterm labour occurred.Exclusion criteria: treatment with indomethacin, rupture of membranes, severeside-effects during intravenous treatment, > 34 weeks' gestation.

Participants

At the start of maintenance treatment, all women had been on an intravenous dose of50 microg/min ritodrine for 12 to 24 hours following successful arrest of contractions.Maintenance therapy consisted of two 40 mg ritodrine sustained released capsules ortwo identical placebo capsules three times per day for seven days. Ritodrine = 240mg/day.

Interventions

Perinatal death, birth at < 37 weeks, side-effects sufficient to stop medication, vomiting,preterm birth within one week.

Outcomes

7 twin pregnancies and 1 triplet pregnancy in the ritodrine group; no multiple pregnanciesin the placebo group.

Notes


Página 11




How 1995Study

RCT. Randomisation was by sealed envelopes, generated from a table of randomnumbers.Blinding: not stated.Losses to follow up: 28/212 women (13%) were excluded because of non compliance(15 in the terbutaline group and 13 in the bed rest group).

Methods

212 women who met the following inclusion criteria: between 24 and 35 completedweeks of gestation, with at least one of the following: persistent uterine contractions(at least 6 contractions per hour), progressive cervical dilatation and/ or effacement,dilatation at least 2 cm and 50% effacement on the initial cervical examination in thepresence of uterine contractions.Exclusion criteria: premature rupture of membranes on initial examination, pretermtermination for obstetric indications, inability to reliably assess cervical change.

Participants

All women were treated with intramuscular betamethasone and intravenous magnesiumsulphate until uterine quiescence was achieved for 12-24 hours, then treated with oralterbutaline for 24-48 hours. The women were randomised to either terbutaline or bedrest and then divided into four groups:group 1: those with a Bishop score of at least 5 with oral terbutaline; group 2: thosewith a Bishop score at least 5 without oral terbutaline; group 3: those with a Bishopscore < 5 with oral terbutaline; group 4: those with a Bishop score < 5 without oralterbutaline. For the purpose of this review, the groups 1 and 3 have been combined,and groups 2 and 4 have been combined, so that treatment of terbutaline is comparedwith no treatment, regardless of the Bishop score. Terbutaline dose = 5-10 mg every4-6 hours (20-60 mg/day).

Interventions

Neonatal death, respiratory distress syndrome, intraventricular haemorrhage, maternalreadmission to hospital.

Outcomes

166 singleton gestations and 18 multiple gestations (11 twin pregnancies in theterbutaline group and 6 twin and one triplet pregnancy in the bed rest group).

Notes


Kopelman 1989Study

RCT. Randomisation from a random number table via sealed envelopes.Blinding: not stated.Losses to follow up: 22 women out of 113 (19.4%) were excluded after randomisation;6 of these were for noncompliance.

Methods

113 women who met the following inclusion criteria: singleton pregnancy; gestationalage 20-35 w; irregular uterine contractions with clear evidence of cervical dilatationand effacement; persistent, regular uterine contractions (min frequency 8/hr) with orwithout cervical change.Exclusion criteria: known lethal fetal anomalies, chorioamnionitis, advanced cervicaleffacement and dilation (completely effaced and > 5 cm dilated).

Participants

Parenteral tocolysis was given to all women (subcutaneous terbutaline and intravenousritodrine) then women were randomly assigned to maintenance therapy with oralterbutaline (begun at 2.5 mg every 2 hours for 24 hours, then adjusted to 5 mg every4 hours) or ritodrine (begun at 10 mg every 2 hours for 24 hours then adjusted to 20mg every 4 hours). Terbutaline = 30 mg/day, ritodrine = 120 mg/ day.

Interventions

Mean birthweight, perinatal deaths, hyperbilirubin-aemia, tachycardia, tachypnoea,nausea/vomiting, antenatal readmission.

Outcomes

Página 12




One woman in each group was switched to the alternate drug because of intolerableside-effects. In addition, there were 6 noncompliant women-four from the ritodrine groupand two from the terbutaline group. Two of the 6 women chose to give birth elsewhereand the remaining 4 elected not to continue their medication because of side-effects.

Notes


Lewis 1996Study

RCT. Randomisation was by a computer generated table of random numbers.Blinding: women blinded to allocation through use of a placebo.Losses to follow up: of the 203 women entered in the study, 3 were lost to follow up(1.5%).

Methods

203 women who met the following inclusion criteria: admitted to the labour and deliverysuite between December 1990 and June 1995 with the diagnosis of preterm labour(regular uterine contractions and documented cervical change). Women had beensuccessfully treated with parenteral tocolysis.Exclusion criteria: chorioamnionitis; vaginal bleeding suggesting abruptio placentae;medical history contraindicating use of terbutaline; premature rupture of membranes;maternal or fetal indication for delivery.

Participants

Following successful parenteral tocolysis, women were randomly assigned to terbutaline(5 mg five times per day) or placebo. Terbutaline = 25 mg/ day.

Interventions

Perinatal death, respiratory distress syndrome, intraventricular haemorrhage, meanbirthweight, birth within 48 hours, birth within 1 week.

Outcomes

3 twin pregnancies in each of the terbutaline and placebo groups.Notes


Parilla 1993Study

RCT. Randomisation was based on a computer generated number table with use ofopaque sealed envelopes.Blinding: not stated.Losses to follow up: not stated, but do not appear to have been any.

Methods

55 women who met the following inclusion criteria: admitted for preterm labour between28 and 35 weeks' gestation with the following cervical changes: at least 1 cm decreasein length and 1 cm increase in dilation; at least 1 cm increase in dilation if the cervix isalready completely effaced; at least 2 cm decrease in length without dilation; or at least2 cm increase in dilation at the internal os without effacement. Labour was successfullyarrested with magnesium sulphate.Exclusion criteria: ruptured membranes, abnormal bleeding, suspected chorioamnionitis,pre-eclampsia, severe IUGR, fetal anomalies incompatible with life, non reassuringfetal heart rate pattern and cervical dilatation > 4 cm.

Participants

Intravenous magnesium sulphate was continued for 12 hours after the uterinecontractions ceased. Women were then randomised to receive either no treatment ororal terbutaline (dose unspecified) (the first dose of which was given 30 minutes beforethe discontinuation of IV magnesium sulphate).

Interventions

Mean birthweight, preterm birth (< 37 weeks).Outcomes

5 twin pregnancies in the terbutaline group and 3 twin pregnancies in the no treatmentgroup.

Notes


Página 13




Ricci 1991Study

RCT.Women were randomised to one of three groups, using sealed envelopes.Blinding: examining physician was blinded for some aspects of weekly assessments.Losses to follow up: not stated.

Methods

75 women who met the following inclusion criteria: admitted with a diagnosis of pretermlabour (initial pelvic exam of 2 cm dilatation in conjunction with 2 or more contractionsper 10 minutes of at least 30 secs duration or a change in cervical examination detectedby the same examiner over a 1-hour period of at least 30 seconds duration).Exclusion criteria: cervical dilatation equal to or more than 4 cm; ruptured membranes;obstetric haemorrhage; chorioamnionitis; pre-eclampsia; eclampsia; fetal death; lethalcongenital anomaly.

Participants

All women were given intravenous magnesium sulphate and randomised to one ofthree groups following a 12 hour contraction free period.Group 1: 10 mg oral ritodrine every 2 hours for 24 hours, then changed to 20 mg every4 hours; ritodrine = 120 mg/day.Group 2: 535 mg SLOW MAG (enteric-coated magnesium chloride) every 4 hours.Group 3: observation only.

Interventions

Preterm birth (< 36 weeks), headache, tachycardia, nausea, vomiting, chest pain.Outcomes

Notes


Ridgway 1990Study

RCT.Randomisation: method not described.Blinding: not stated.Losses to follow up: 10 women (16.7%)-4 in terbutaline group and 6 in the magnesiumgroup.

Methods

60 women who met the following inclusion criteria: preterm labour successfully arrestedwith parenteral treatment. Preterm labour is defined as: gestational age between 25and 35 weeks, 3 contractions in 20 min that persisted despite IV hydration, or anycervical change.

Participants

Once there had been uterine quiescence for 12 to 24 hours, the women were allocatedto 2 groups. Group 1: magnesium oxide 200 mg orally every 3-4 hours. Group 2: 2.5-5mg of terbutaline sulphate orally every 3-4 hours. Terbutaline = 15-40 mg/ day.

Interventions

Mean birthweight, birth at < 36 weeks, tachypnoea, nausea, vomiting.Outcomes

One set of twins in each group.Notes


Rust 1996Study

RCT.Randomisation: computer generated table at the pharmacy. Only the medicalprofessionals responsible for medication distribution had access to group assignment.Blinding: women and care providers were blinded to treatment group for care andoutcomes assessment.Losses to follow up: of the 248 women randomised, 39 (17%) delivered prior to dischargeand were thus not included as part of the results, and a further 4 were lost to follow up(17.3% in total).

Methods

Página 14




248 women who met the following inclusion criteria: preterm labour (defined bygestational age 24-34 weeks, regular contractions of > 4 per hour, documented cervicalchange on serial digital exams, intact membranes and absence of any medical orobstetric complications requiring delivery); arrest of preterm labour with parenteraltocolysis; uterine quiescence documented by tocodymometry; absence of further cervicalchange.

Participants

Following arrest of preterm labour with parenteral tocolysis the women were randomisedto one of three groups: oral magnesium chloride (128 mg every 4 hours)-65 women,69 infants; oral terbutaline sulphate (5 mg every 4 h)-72 women, 82 infants; placebo-68women, 71 infants. Terbutaline = 30 mg/ day.

Interventions

NICU, tachypnoea, nausea, vomiting, mean birthweight.Outcomes

Some results reported as being adjusted to account for multiple gestation (but no furtherdetails provided).Compliance: 55% magnesium, 64% terbutaline, 62% placebo.

Notes


Notas:h: hourIM: intramuscularIUGR: intrauterine growth restrictionIV: intravenousmin: minuteNICU: neonatal intensive care unitRCT: randomised controlled trialROM: rupture of membranesw: weeks

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

The intervention is the use of IV, not oral, tocolytic therapy.Beall 1985

The trial compared IV and oral ritodrine to oral indomethacin.Besinger 1991

The women in this study were randomised to oral betamimetics for treatment of an initialepisode of threatened preterm labour not for maintenance therapy.

Cabero 1988

Study compared two betamimetic agents (terbutaline and ritodrine) given intravenously ratherthan orally.

Caritis 1984


Forster 1987

Arrest of premature labour was randomised, but use of oral ritodrine as maintenance therapywas not.

Garite 1987

The trial compares two formulations of the same betamimetic tocolytic (ritodrine), rather thancomparing a betamimetic with an alternative therapy.

Hagay 1994

The trial compared IV and oral terbutaline to IV and oral placebo.Ingemarsson 1976

The study assessed the effect of IM ritodrine on the arrest of premature labour, as well asthe effect of oral ritodrine as maintenance therapy. The women had thus received "othertreatment" in addition to the oral betamimetic.

Larsen 1986

The population studied are women with premature rupture of membranes, not preterm labour.Levy 1985

Página 15



Characteristics of excluded studies

The women in this study were randomised to the ritodrine and magnesium gluconate groupsaccording to attending staff preference. Thus it is not a RCT.

Martin 1988

Outcomes reported by the study were not those specified in the review protocol.Penney 1980


Smit 1983

The study assessed the effect of IV and IM ritodrine as well as the effect of oral ritodrine asmaintenance therapy.

Spellacy 1979

The trial compared IV and oral ritodrine to IV and oral placebo.W-De Casparis 1971


Weisbach 1986


Wenstrom 1997

Notas:IM: intramuscularIV: intravenousRCT: randomised controlled trial

CARÁTULA

Betamiméticos orales para el tratamiento de mantenimiento después dela amenaza de trabajo de parto prematuro

Titulo

Dodd JM, Crowther CA, Dare MR, Middleton PAutor(es)

J Dodd (JD) y CA Crowther (CAC) redactaron el protocolo. JD, M Dare y PMiddleton aplicaron los criterios de selección, extrajeron datos y redactaron larevisión. CAC realizó comentarios sobre las versiones de la revisión.

Contribución de los autores

2002/4Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/1Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

01 octubre 2005"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

Página 16



30 junio 2005Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Jodie DoddMaternal Fetal Medicine Specialist and Clinical Senior LecturerDepartment of Obstetrics and GynaecologyUniversity of AdelaideWomen's and Children's Hospital72 King William RoadAdelaide5006South AustraliaAUSTRALIATélefono: +61 8 81617000E-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD003927Número de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados primarios)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

No estimableRiesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

0001 Parto muy prematuro (menosde 34 semanas de gestación)


0002 Bajo peso al nacer (menos de2500 g)

1.29 [0.64, 2.60]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

140103 Ingreso en la unidad decuidados intensivos neonatales


681604 Mortalidad perinatal


0005 Muerte materna o morbilidadmaterna grave

02 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados del niño)


Nº deestudios

Resultado


384401 Parto prematuro (< 37semanas)

Página 17



02 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados del niño)

4.13 [-91.90, 100.16]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

780702 Peso al nacer


577503 Síndrome de dificultadrespiratoria


416204 Enterocolitis necrotizante


466305 Hemorragia intraventricular


50106 Ictericia neonatal

03 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados maternos)


Nº deestudios

Resultado


141201 Efectos secundariossuficientes como para interrumpirel tratamiento


101202 Taquicardia


140103 Taquipnea


46104 Hipotensión


186205 Náuseas


235206 Vómitos


140107 Palpitaciones


95108 Cefalea

04 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (parto prematuro e ingresos hospitalarios)


Nº deestudios

Resultado


46101 Parto prematuro dentro de las24 horas


200102 Parto prematuro dentro de las48 horas


295203 Parto prematuro en unasemana


335404 Reingreso materno prenatal alhospital

Página 18



05 Terbutalina versus indometacina (resultados primarios)


Nº deestudios

Resultado


65101 Parto muy prematuro (< 34semanas)


65102 Mortalidad neonatal

06 Terbutalina versus indometacina (resultados del niño)


Nº deestudios

Resultado

52.00 [-202.55,306.55]

Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

65101 Peso al nacer


65102 Necesidad de asistenciarespiratoria mecánica

-1.17 [-2.93, 0.59]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) ICdel 95%

65103 Días de estancia en la unidadde cuidados intensivos neonatales



07 Terbutalina versus indometacina (resultados maternos)


Nº deestudios

Resultado


65101 Efectos secundariossuficientes como para interrumpirel tratamiento

08 Terbutalina versus indometacina (parto prematuro e ingresos hospitalarios)


Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

01 Parto prematuro



09 Terbutalina versus ritodrina (resultados primarios)


Nº deestudios

Resultado


91101 Parto muy prematuro (menosde 34 semanas de gestación)

Página 19



10 Terbutalina versus ritodrina (resultados del niño)


Nº deestudios

Resultado



38.30 [-210.97,287.57]


91102 Peso promedio al nacer


91103 Hiperbilirrubinemia (ictericianeonatal que requirió fototerapia)

11 Terbutalina versus ritodrina (resultados maternos)


Nº deestudios

Resultado


91101 Taquicardia


91102 Taquipnea


91103 Náuseas/vómitos

12 Terbutalina versus ritodrina (parto prematuro e ingresos hospitalarios)


Nº deestudios

Resultado



13 Betamimético versus magnesio (resultados primarios)


Nº deestudios

Resultado


137101 Ingreso en la unidad decuidados intensivos neonatales


50102 Mortalidad perinatal

14 Betamimético versus magnesio (resultados del niño)


Nº deestudios

Resultado



-28.80 [-187.42,129.81]


239302 Peso al nacer


50103 Síndrome de dificultadrespiratoria



Página 20



14 Betamimético versus magnesio (resultados del niño)


50105 Ictericia neonatal

15 Betamimético versus magnesio (resultados maternos)


Nº deestudios

Resultado


100201 Efectos secundarios comopara interrumpir la medicación


237302 Taquicardia/palpitaciones


137103 Taquipnea


237304 Náuseas


237305 Vómitos


50106 Dolor torácico

16 Betamimético versus magnesio (parto prematuro e ingresos hospitalarios)


Nº deestudios

Resultado



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados primarios)

01.01 Parto muy prematuro (menos de 34 semanas de gestación)

Página 21



01.02 Bajo peso al nacer (menos de 2500 g)

01.03 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales

Página 22



01.04 Mortalidad perinatal

01.05 Muerte materna o morbilidad materna grave

Página 23



Fig. 02 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados del niño)

02.01 Parto prematuro (< 37 semanas)

Página 24



02.02 Peso al nacer

02.03 Síndrome de dificultad respiratoria

Página 25



02.04 Enterocolitis necrotizante

02.05 Hemorragia intraventricular

Página 26



02.06 Ictericia neonatal

Fig. 03 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (resultados maternos)

03.01 Efectos secundarios suficientes como para interrumpir el tratamiento

Página 27



03.02 Taquicardia

03.03 Taquipnea

Página 28



03.04 Hipotensión

03.05 Náuseas

Página 29



03.06 Vómitos

03.07 Palpitaciones

Página 30



03.08 Cefalea

Fig. 04 Betamimético versus placebo / ningún tratamiento (parto prematuro e ingresos hospitalarios)

04.01 Parto prematuro dentro de las 24 horas

Página 31



04.02 Parto prematuro dentro de las 48 horas

04.03 Parto prematuro en una semana

Página 32



04.04 Reingreso materno prenatal al hospital

Fig. 05 Terbutalina versus indometacina (resultados primarios)

05.01 Parto muy prematuro (< 34 semanas)

Página 33



05.02 Mortalidad neonatal

Fig. 06 Terbutalina versus indometacina (resultados del niño)

06.01 Peso al nacer

06.02 Necesidad de asistencia respiratoria mecánica

Página 34



06.03 Días de estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales


Fig. 07 Terbutalina versus indometacina (resultados maternos)

07.01 Efectos secundarios suficientes como para interrumpir el tratamiento

Página 35



Fig. 08 Terbutalina versus indometacina (parto prematuro e ingresos hospitalarios)

08.01 Parto prematuro


Página 36



Fig. 09 Terbutalina versus ritodrina (resultados primarios)

09.01 Parto muy prematuro (menos de 34 semanas de gestación)

Fig. 10 Terbutalina versus ritodrina (resultados del niño)


10.02 Peso promedio al nacer

Página 37



10.03 Hiperbilirrubinemia (ictericia neonatal que requirió fototerapia)

Fig. 11 Terbutalina versus ritodrina (resultados maternos)

11.01 Taquicardia

11.02 Taquipnea

Página 38



11.03 Náuseas/vómitos

Fig. 12 Terbutalina versus ritodrina (parto prematuro e ingresos hospitalarios)


Fig. 13 Betamimético versus magnesio (resultados primarios)

13.01 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales

Página 39



13.02 Mortalidad perinatal

Fig. 14 Betamimético versus magnesio (resultados del niño)


Página 40



14.02 Peso al nacer

14.03 Síndrome de dificultad respiratoria

Página 41




14.05 Ictericia neonatal

Página 42



Fig. 15 Betamimético versus magnesio (resultados maternos)

15.01 Efectos secundarios como para interrumpir la medicación

15.02 Taquicardia/palpitaciones

Página 43



15.03 Taquipnea

15.04 Náuseas

Página 44



15.05 Vómitos

15.06 Dolor torácico

Página 45



Fig. 16 Betamimético versus magnesio (parto prematuro e ingresos hospitalarios)


Página 46



Betamimeticos de Mantenimiento en La APP

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