“Definición y manejo del Cáncer de Endometrio de bajo riesgo”

Dr. Pablo GarcíaHIGA Mar del Plata

“Actualización en GinecologíaOncológica 4 ciudades”

Índice• Introducción: Factores de riesgo y diagnostico

en cáncer de endometrio.• Tipificación de riesgo: Alto y bajo riesgo.• Diagnostico y tto en bajo riesgo.– Papel de la Linfadenectomia.– Tratamientos conservadores.• Útero.• Ovarios.

• Conclusiones

Cáncer de endometrio

• Es el séptimo cáncer en EEUU con 47,300 casos nuevos por año, el 1° cáncer tracto genital.

• En Argentina es el tercer cáncer ginecológico luego del cuello uterino y ovario.

• La edad promedio es de 63 años al diagnostico, pero el 5% se diagnostica en menores de 40 años.

Canceres mas frecuentes en la mujer en Argentina: (globocan 2012)

Factores de riesgo• Obesidad 2-5• Síndrome de ovário poliquístico >5• Uso prolongado dosis altas estrógenos en menopausia 10-20• Menarquia precoz 1,5-2• Menopausia tardía 2-3• Antecedente de infertilidad 2-3• Nuliparidad 3• Irregularidades menstruales 1,5• Caucásicos 2• Edad avanzada 2-3• Dosis acumuladas altas de tamoxifeno 3-7• AP: diabetes, HTA, enfermedad vascular 1,3-3• Uso prolongado de ACO combinados de dosis altas 0,3-0,5• Tabaquismo

Diagnostico

• SCRENNING: En la actualidad NO hay ningún procedimiento eficaz avalado por evidencia científica para el diagnostico precoz de los canceres del cuerpo uterino.

• American Cáncer Society Guidelines for the early detection of cáncer, 2013.

ESTUDIO PREOPERATORIO Y DE EXTENSION

Etiopatogenia

• Variedad hormono dependiente o tipo I(75%)– Tumores diferenciados de mejor pronostico.– Asociado a exposición estrógenos y procesos

hiperplásicos– Pacientes mas jóvenes.– Mutación del PTEN y Kras.– Diseminación linfática.

• Variedad hormono independiente o tipo II(25%)– Pacientes añosas.– Sobre endometrios atróficos.– Tumores indiferenciados y de peor pronostico.– Tumores seroso papilar y de células claras.

Tipificación del riesgo:• BAJO RIESGO: Adenocarcinoma endometroide:– TUMORES GRADO DE DIFERENCIACION HISTOLOGICA G1 Y

G2.– TUMORES SIN INFILTRACION MIOMETRIAL O MENOR AL

50% (IA).– TAMAÑO TUMORAL IGUAL O MENOR 2 CM.

• ALTO RIESGO:– TUMOR GRADO 3,– TUMOR QUE INVADE MAS DEL 50% MIOMETRIO.– SOSPECHA DE MTS GANGLIONARES.– TUMOR DE CELULAS CLARAS O SEROSO PAPILAR.

• BAJO RIESGO:–TUMORES GRADO DE DIFERENCIACION

HISTOLOGICA G1 Y G2.–TUMORES SIN INFILTRACION

MIOMETRIAL O MENOR AL 50% (IA).–TAMAÑO TUMORAL IGUAL O MENOR 2

CM.

Tratamiento Ca. Endometrio

• Estadificación quirúrgica.• El lavado peritoneal permanece en discusión,

la nueva clasificación de FIGO la excluye.• La vía de abordaje por laparotomía,

laparoscopia o robótica tiene iguales resultados oncológicos con los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva. (Evidencia 1A)

• A comparative study of 3 surgical methods for histerectomy with staging for endometrial cáncer. Am J Obstet Gynecol. 2008.

• Tratamiento clásico: Anexo histerectomía abdominal total extrafascial más linfadenectomia pélvica y paraaórtica.

• Controversias en Bajo Grado:– Linfadenectomia es necesaria?– Se pueden conservar los ovarios?– Se puede conservar el útero?

Linfadenectomia• El papel de la linfadenectomia es probablemente

el más controvertido.• En el cáncer endometroide el riesgo de afección

ganglionar depende principalmente de la invasión del miometrio y el grado histológico.

• Obviamente la linfadenectomia es el mejor método para conocer el status ganglionar pero alarga el tiempo quirúrgico y aumenta las complicaciones quirúrgicas y de la radioterapia.

• La RMN es el método mas adecuado para evaluar la extensión de la enfermedad, de acuerdo al colegio americano de radiología.– Especificidad 87,8% para invasión miometrial.– 87% afectación ganglionar pelviana.– 94% afectación ganglionar para aortica.

– Han, et al. Magentic resonance imagen and intraperitoneal frozen sectioning for the evaluativn of risc factors…endometrial cáncer. Int J Gynecol Cáncer, 2013.

• Sin linfadenectomia, la estadificación queda incompleta y un 10% de pacientes presuntos estadios I tiene afectación ganglionar.

• Sin embargo…. Meta análisis Cochrane 2015 informó que no hubo diferencia significativa en SLE (recaídas) ni mortalidad en pacientes con o sin linfadenectomia en estadios precoces, y las que lo hicieron tuvieron mayores complicaciones peri quirúrgicas.

• NO recomienda la linfadenectomia en estadios precoces (bajo riesgo)

• Selección de pacientes:– Diámetro tumoral.– Estadio FIGO.– Tipo histológico y grado histológico.– Profundidad de invasión y sospecha de

compromiso ganglionar.

– Estudio intraoperatorio? o combinación de estudios de muestreo y de imágenes?

• La linfadenectomia carece de valor terapéutico en estadios iniciales. (evidencia 1A)

• Frost, JA Lymnphadenectomy for the management of endometrial cáncer. Cochrane database syst Rev 2015.

Ganglio centinela

• Ballester y col concluyen con una tasa de detección del 80% que la BSGC podría ser un paso intermedio en cáncer de endometrio de bajo grado.

• Ballester et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel node biopsy in early stag endometrial cáncer; a prospective multicentre study. (SENTI-ENDO) Lancet Oncol 2011;12(5):469-76

Preservación de fertilidad en cáncer de endometrio.

• El 5% se diagnostica en menores de 40 años.• El tratamiento estándar es muy agresivo para

pacientes que desean hijos.• Se seleccionan pacientes con ca. endometroide,

estadios 1A, grado 1, menores de 2 cm., con posibilidad de seguimiento y consentimiento.

• Previo al tratamiento: histeroscopia con biopsia y estudios por imágenes.

• Tratamiento con progestágenos:– Acetato de Megestrol 40 a 160 mg día– Acetato de medroxiprogesterona 100 a 800 mg.– DIU con levonorgestrel– Análogos + progestágenos.– Tamoxifeno.• Duración de 6 a 24 meses.• No hay tratamiento estándar y la evidencia científica es

pobre.– Oncoguia SEGO. Ca endometrio. 2010

• Las recomendaciones están basadas en pequeñas series y casos clínicos, no hay estudios prospectivos.

• No hay consenso sobre el agente progestacional, dosis, duración del tratamiento y la vigilancia.

• Respuesta del 57 al 75%.• Recurrencia 11 al 50%.• Riesgo de progresión durante el tto. 5%• Controversia en histerectomía posparto.

• Controles trimestrales con histeroscopia, biopsia y eco TV; si no hay respuesta objetiva en 2 biopsias consecutivas se plantea resolución quirúrgica.

• Aunque los datos son escasos, los resultados de las técnicas de reproducción asistida tras el manejo conservador no parece empeorar el pronostico.

• Aguilar et al. Conservative treatment of endometrial cáncer an infertile couple. Progresos de Obst y Ginec. 2009

Conservación de ovarios en cáncer de endometrio.

• La oforectomia en mujeres jóvenes premenopaúsicas induce menopausia qx con sus consecuencias de deprivación de estrógenos en pacientes con un cáncer de buen pronostico en estadios tempranos.

• Por otro lado: riesgo de mts oculta ovárica y consecuencia de la estimulación estrogénica.

• Jason D. Estudio retrospectivo:– 15648 mujeres con ca endometrio bajo riesgo.– 7,2% conservación ovario. 92,8% oforectomia.– 60 meses seguimiento.

• NO hubo ninguna asociación entre la conservación de los ovarios y la recurrencia y/o supervivencia en mujeres con cáncer de endometrio de bajo riesgo.

• Bajo nivel de evidencia por ser un estudio observacional retrospectivo.

• Concluye que la conservación de los ovarios es una opción razonable en mujeres jóvenes con cáncer de endometrio.

• Jason D. Utilización y consecuencia de la conservación de los ovarios en mujeres pre menopaúsicas con ca endometrio. Obstetrics ginecology Vol 127, N1,2016.

Conclusiones• El cáncer de endometrio de bajo grado se

determina por la combinación de estudios de muestreo previo, imágenes e intraoperatorio.

• Incluye los tumores endometroides de bajo grado histológico, menores de 2 cm. y sin sospecha de invasión ganglionar.

• En estos casos:

• La linfadenectomia carece de valor terapéutico.

• El estudio del ganglio centinela puede ser una alternativa.

• El tratamiento conservador no quirúrgico es una opción terapéutica para aquellas mujeres jóvenes que aun no hay cumplido sus deseos genésicos.

• La conservación de los ovarios es una opción razonable en estos casos.