CALIDAD EN ENDOSCOPIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Adolfo Parra Blanco Departamento de...
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CALIDAD EN ENDOSCOPIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Adolfo Parra BlancoDepartamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
10 Junio 2014
2
La charla de hoy...
• 1. Aspectos generales de Calidad
• 2. Auditoría en Endoscopia
• 3. Otros aspectos
• 4. Consentimiento informado
2
3
1. Aspectos generales de Calidad
• Calidad (RAE): Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor.
• Múltiples significados.• Percepción que el cliente tiene
del producto o servicio3
44
55
¿Qué es Calidad?
¿Qué es Calidad?
Variables científico-técnicas
¿Qué es Calidad?
Sentirme el centro de
interés
9
Control de Calidad
10
Indicadores de Calidad
• ¿Qué medir?: Indicadores
• Definir estándar mínimo, medir funcionamiento frente a él.
• Fallo en alcanzar estándar: mala calidad del cuidado médico, acción de mejora
10
11
¿Cómo evaluar calidad en endoscopia?
• Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno deficiente– Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso
como indicador de calidad– Observación directa por observador entrenado es
impracticable
• Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes, fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad.
12
¿Debemos preocuparnos del control de calidad en Endoscopia?
• Mejora global de calidad del cuidado• Limitar procedimientos inadecuados• Limitar morbilidad y mortalidad• Mejorar entrenamiento en endoscopia• Limitar reclamaciones y demandas• Control de costos
12
13
14
Privilegios clínicos
• “No todos pueden hacer de todo”
14
Faigel, Cotton. Endoscopy 2009; 21: 1069-74.
15
Eventos centinela• Cada institución debería tener políticas
para informar y revisar dichos eventos.• Deberían revisarse y discutirse en
reuniones periódicas multidisciplinarias, “no peyorativas”
15
16
Indicadores de Calidad
• Clínicamente relevantes, fáciles de medir, representativos de alta calidad de cuidado, correlación con mejores resultados, basados en evidencia
16
Pre-procedimientoPre-procedimiento Intra-procedimientoIntra-procedimiento Post-procedimientoPost-procedimiento
1717
1) Indicación Apropiada
2) Consentimiento informado
3) Anamnesis y Examen físico dirigido
4) Estratificación de riesgo
5) Profilaxis Antibióticas
6) Temporalidad (latencia entre solicitud y examen)
1) Plan de sedación
7) Evaluar anticoagulación
9) Pausa antes de sedación
Pre-procedimiento
1919
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
10. Documentación fotográfica.
11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos.
12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados.
13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol.
- Considerado por algunos grupos como indicador de evento adverso o procedimiento inseguro.
Intra-procedimiento
14. Alta de unidad endoscópica:
Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento.
- Scores: Aldrete, fast-track scoring system, …
15. Instrucciones a paciente post-procedimiento:
- Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir).
- Información sobre posibles complicaciones tardías.
- n° telefónico de contacto SOS.
Post -procedimiento
16. Seguimiento:
Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias.
17. Informe post procedimiento
18. Reporte de complicaciones:
Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas.
Reportar como evento centinela.
19. Satisfacción del usuario:
Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.
Post -procedimiento
20. Comunicación con médicos referentes:- Resultados- Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos
diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente.
21. Reinicio de anticoagulación:-En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar
de inmediato.-Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio
debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación.
Post -procedimiento
2525
Informe endoscópico
Aabacken et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014; 29: 234-40.
27
¿Qué debe contener el informe?
• Información completa, exacta y real• Util para diagnóstico, tratamiento,
seguimiento (...endoscopias futuras)• Imágenes, para acreditar:
– hitos– nivel de calidad (limpieza, etc)– patología– terapeutica
27
Grabación en video?
28
DESDE EL PUNTO DE VISTA PRACTICO
• Información importante para próximas endoscopias (intervalo de seguimiento, recomendación sobre sedación /anestesia, toma de biopsias, tipo de endoscopio...)
• Tipos de lesiones (Clasificación de Paris), Clasificación para describir lesión?
• Específico para colonoscopia: – tiempo inserción, retirada, limpieza (Boston), tipo de
preparación (PEG, pauta adecuada?...o día anterior), problemas detectados para preparación, endoscopio especial empleado?, posición determinada para inserción?
28
2. IMPORTANCIA DE LA AUDITORIA EN ENDOSCOPIA
30
Mejora de la Calidad: el paradigma de la Colonoscopia
en Reino Unido
Mejora en la Calidad de Colonoscopia: experiencia en Reino Unido
-- En 2000: largas lista de espera (hasta 1 año). -- En 2004, publicación de auditoría nacional de colonoscopian=68 unidades, estudio prospectivo 4 meses (información 9223 colonoscopias, 234 endoscopistas).
Bowles. Gut 2004;53:277–283.Valori. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14, 63-72
Sedación O2 en sedados
Ciego Pólipo (+)
Sangrado Perforación Mortalidad
95% 72% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07
Incompleta: Dolor 35%, Asa 30%, Mala preparación 20%
National Health Service (NHS) Modernisation Agency
Mejora en la Calidad de Colonoscopia: experiencia en Reino Unido
Características del modelo UK
- Modelo único
- JAG (Joint Advisory Group)
- Un líder regional
- Un líder local-Médico-Enfermera: “Una enfermera líder competente hace toda la diferencia en el funcionamiento y moral de una Unidad”
-.
Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:: 63-72..
Características del modelo UK
3535
Revisión por pares para acreditación
- Unidades deberían acreditarse por equipo formado por: - 2 médicos endoscopistas / 1 enfermera
Intención: APOYAR a los equipos para alcanzar los requisitos de acreditación, más que medir.
Total Visitadas Apto Aplazado No Apto
209 187 (89%) 162 23 2
Estado de acreditación de las 209 Unidades Endoscópicas hospitalarias en Inglaterra
Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:: 63-72..
Entrenamiento de endoscopistas
- Malos resultados atribuidos a mal entrenamiento.
- Recursos públicos para entrenamiento: 18 centros en Reino Unido para colonoscopia y otras técnicas (incluso TTT).
- >1000 cursos hands-on en últimos 10 años!!!- En últimos 6 años todos los trainees realizaron algún curso hands-on.
- 50% médicos, >30% cirujanos colonoscopistas asistieron a cursos TTT (>1200 asistentes).
Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:63-72.
3838
Impacto del programa de mejora de calidad en desarrollo de
colonoscopias
Auditoría de todas las colonoscopias en UK en 2 semanas (2011)Datos sobre >20.000 colonoscopias, 2681 colonoscopistas, 302 unidades.
Gavin DR. Gut 2013; 62: 242-9.
Impacto en desarrollo de colonoscopias
Sedación Ciego Pólipo (+)
Sangrado Perforación Mortalidad
Bowles 1999
95% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07%
Impacto en desarrollo de colonoscopias
Sedación Ciego Pólipo (+)
Sangrado Perforación Mortalidad
Bowles 1999
95% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07%
Gavin 2011
89% 96% 32% 0.2% 0.04% 0%
Impacto en desarrollo de colonoscopias
Sedación Ciego Pólipo (+)
Sangrado Perforación Mortalidad
Bowles 1999
95% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07%
Gavin 2011
89% 96% 32% 0.2% 0.04% 0%
4343
Gracias
4545DDW 2013; Congreso Chileno Gastroenterología 2013
46
•
46
PUC: Tasa de Detección de Pólipos (41%)
y de Tasa de Detección de Adenomas (24%)
4747
4848
49
Benchmarking
• Conocimiento de desempeño en Unidades y endoscopistas con estándares más altos.
• Transferir habilidades y métodos• Permite comparar personas y
organizaciones
49
50
3. Otros aspectos
50
5151
5252
5353
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/Documents/Whitepapers/poster-staff-radiation-protection.pdf
Cansancio del endoscopista...y del resto
del personal
Cansancio del endoscopista...y del resto
del personal
Diseño Detalles Resultados
Long 2010 Retrospectivo 3421 TDA < al pasar tiempo (1/2 día y día completo)
Guruda 2011 Retrospectivo 4655 Día completo, <TDA
Lee 2011 Retrospectivo 1083 Cada hora, <5% TDA
Lurix 2012 Retrospectivo 3085 TDA no varía con hora
Ejemplo: Impacto en Tasa Detección Adenomas
56
impacto de la tecnologia en la calidad
56
5757
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor H.264.
Mc Intosh et al. Can J Gastroenterol 2014; 28: 203-6.
65
4.
Consentimiento informado
- Información es esencial en cualquier
procedimiento.
- Paciente tiene derecho a conocer, y a decidir
autónomamente.
- Información debería comenzar en el momento de
la indicación
- Ideal sería entregar consentimiento con antelación
• Consentimiento debería entregarse en
modo, tiempo y forma adecuados.
• Modo: información debe adaptarse a
cada caso de acuerdo a condiciones
de cada paciente.
• Tiempo: idealmente, debería
entregarse con antelación.
• Forma: Verbal y escrita, y responder a
preguntas / dudas del paciente
Aspectos clave en consentimiento
• Presentarse al paciente
• Revisar delante de él la orden, comprobar la indicación
• Descartar alergia a medicamentos, conocer comorbilidad, fármacos, experiencia de endoscopias previas, acompañantes
• Explicar procedimiento, riesgos, duración aproximada, post-procedimiento
• Invitar a consultar dudas / preguntas
70
C.I. ¿Quién es responsable?
•El médico responsable del procedimiento
Definiciones• Consentimiento informado: proceso de
información y participación del paciente y/o representante
• Formulario Unico de CI (FUCI): documento diseñado para certificar entrega de información sobre procedimientos médicos
• Médico responsable del procedimiento: el ejecutante y lider del equipo médico que lo realiza
• Médico informante: idealmente mismo que responsable. Informante no asume responsabilidad de procedimiento
• Incompetencia del paciente: de tomar decisiones conscientes y racionales: solicitar a representante.
• Representante: en caso de incompetencia
• Rechazo por parte de paciente o representante
• EXCEPCIONES:
• Emergencias médicas: será informado después
• Imperativo legal o judicial
74
4%: - falta de información sobre riesgos, no tuvo misma opción de decidir si aceptaba.- en ninguno existia documento de consentimiento, invalidaba argumentación del médico de información oral adecuada.
Alberto Espino, Ximena García, Macarena Mc-Namara, Hugo Richter, Fernando Pimentel, Francisco Biel, Camila Robles, Matías Callejas, Allan Sharp, Andrés Donoso, Roberto Candia, Patricio Ibáñez, Robinson González, Nicolás Jarufe, Marco Arrese, Manuel Álvarez, Oslando Padilla*.
Complications of Gastrointestinal Endoscopy in 85,391 procedures
Departments of Gastroenterology and Digestive Surgery. Digestive Endoscopy Center of University Clinical Hospital, *Department of Public Health. Pontifical Catholic University of Chile.
• Prospective study
• Review of all patients who underwent GIE from January 2001 through May 2011, recorded by the Head Nurse (Ximena García)
• Written instructions provided to all patients on discharge – signs and symptoms suggesting complication
• Phone assistance 24/7 attended by a Resident of Gastroenterology
Methods
• A total of 85,391 GIE were evaluated• EGD 46,928 (55%) • Diagnostic colonoscopies 27,993 (32.8%)• Polypectomies 1427 (1.7%) • Other procedures (hemostasis, variceal band ligation (VBL),
foreign-body removal, dilation, stents, PEG, ERCP, EUS and double balloon endoscopy) 9043 (10.5%)
• A total of 299 complications were associated with GIE (during a 10 year period)
• Mean age 63 years, (5-99 y)
Results
Complications EGD (%) Colonoscopy (%)
Polipectomy(%)
General 0.14 0.27 1.8
Cardiorespiratory
0.07 0.1 0.14
Bleeding 0.019 0.02 0.98
Perforation 0.017 0.06 0.28
Mortality 0.004 0.004 0
The overall complication rates
• Complications 3 in 1000 procedures
• Cardiorespiratory 1 in every 3 complic.
• Mortality 4 cases in 100.000
• Higher risk in TP than in DP
Mortality rates
Procedures %
Overall 0.018
PEG 0.7
Variceal band ligation
0.4
ERCP 0.2
EGD 0.004
Colonoscopy 0.004
Polipectomy 0
15 cases in 10 years: 83% were in TP
TP vs DP 0.2% v/s 0.003%, p<0.0001
~ 66 times higher
conclusiones• Calidad es un aspecto esencial en la
Endoscopia, impacto inestimable
• Involucra potencialmente cada aspecto del proceso de la endoscopia, desde antes a después del procedimiento
• Auditoría y entrenamiento son aspectos clave, deberia practicarse control continuo de calidad: Benchmarking
• Consentimiento: derecho del paciente, documento imprescindible para calidad, aumentar seguridad del paciente...y de la Unidad de Endoscopias
“la calidad bien entendida,
empieza por uno mismo”
• Educado, compasivo, flexible, colaborador, útil, autoexigente.
Gracias