CANCER DE ENDOMETRIO
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Manuel Fernández L.
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SEMESTRE ACADÉMICO 2008-II
25-11-2008
Manuel Fernández L.
Dr. Manuel E. Fernández López
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• NEOPLASIA MALIGNA LOCALIZADA EN EL EPITELIO DE LA CAVIDAD DEL
CUERPO DEL UTERO
Manuel Fernández L.
Manuel Fernández L.
INCIDENCIA•Neoplasia ginecológica más frecuente en países desarrollados.•En U.S.A. Ocupa el 4º lugar de cáncer en mujeres•En el Perú ocupa el 3º lugar de neoplasias malignas pélvicas femeninas•Edad promedio en el Perú: 59 años (13% pre-menopausicas)•Tendencia a aumentar
CANCER DE ENDOMETRIO
Manuel Fernández L.
INCIDENCIA
• Representa el 3% de todas las muertes femeninas por cáncer
• Relativa baja tasa de mortalidad: 80% localizados en Útero al momento del diagnóstico
• 75% post-menopaúsicas
• Del 25% de premenopaúsicas: 5% menores de 40 años al momento del diagnóstico
Manuel Fernández L.
REGISTRO HOSPITALARIO DE CANCER - HNERM
AÑO 1999
Mama 52% Cuello Uterino 30% Ovario 10% Cuerpo Uterino 6% Vulva 1% Vagina 1%
Manuel Fernández L.
Cáncer de Endometrio NO EXISTE EN LA
ACTUALIDAD UN MÉTODO PARA SER USADO EN LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER ENDOMETRIAL
Manuel Fernández L.
FACTORES DE RIESGO- Nuliparidad- Menopausia tardía- Obesidad- Diabetes-HTA- Terapia estrogénica no compesada con
progesterona- Patología ovárica causante de
hiperestrogenismo- Presencia de riesgo genético o familiar- Tratamiento con Tamoxifeno
CANCER DE ENDOMETRIO
Manuel Fernández L.
• Hormonoterapia.• Estrógenos.
• Hormonoterapia.• Estrógenos.
FACTOR RIESGOFACTOR RIESGO
Enf. Asociadas
Enf. Asociadas
Var. Anátomo
fisiológico
Var. Anátomo
fisiológico
Hormonoterapia
Hormonoterapia
• Sobrepeso.• Nuliparidad.• Menopausia tardía.• Menarquía precoz.
• Sobrepeso.• Nuliparidad.• Menopausia tardía.• Menarquía precoz.
• D. Mellitus.• HTA.• S. Stein Leven.• Cirrosis.• TC Granulosa.• Ca. Mama.• Ca. Ovario.• Ca. Colon
• D. Mellitus.• HTA.• S. Stein Leven.• Cirrosis.• TC Granulosa.• Ca. Mama.• Ca. Ovario.• Ca. Colon
Manuel Fernández L.
C Á N C E R D E E N D O M E T R I OC Á N C E R D E E N D O M E T R I OP E R F I L E P I D E M I O L Ó G I C OP E R F I L E P I D E M I O L Ó G I C O
Mujer Mujer postmenopáusipostmenopáusicaca
ObesaObesa
DiabéticaDiabética
HipertensaHipertensa
Manuel Fernández L.
EPIDEMIOLOGIA
TIPOS
I - Base hormono-dependiente - Asosiado a lesiones hiperplásicas - Tumores bien diferenciadosII - No relacionado con base hormonal - No relacionado con cambios hiperplásicos - Peor pronóstico
CANCER DE ENDOMETRIO
Manuel Fernández L.
CÁNCER ENDOMETRIO
CÁNCER ENDOMETRIO
ESTRÓGENOSESTRÓGENOS NOESTRÓGENOS
NOESTRÓGENOS
70% - 80%70% - 80% 30% - 20%30% - 20%
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO LESIONES PRECURSORAS
Hiperplasia simple ( quistica ) Riesgo de Ca. 1 %
Hiperplasia compleja ( adenomatosa ) 3 %
Hiperplasia atípica:
Simple 8 %
Compleja 30 %
Hiperplasia polipoide ( pólipo endometrial ) 1%
Manuel Fernández L.
Comportamiento Hiperplasia Endometrial
HIPERPLASIA
HIPERPLASIA
HIPERPLASIA
ATIPIA
HIPERPLASIA
ATIPIA
Kurman y ColCancer 1985Kurman y ColCancer 1985
9.5 años9.5 años
4.1 años4.1 años
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• DIAGNOSTICO
CLINICO
Manuel Fernández L.
DIAGNOSTICOSe realiza en:•Mujeres asintomáticas ( factores de riesgo )•Mujeres sintomáticas-Sintomatología ( síntoma principal ):-Sangrado uterino anormal
-Sangrado en la post-menopausica-Hipermenorrea o pérdida interciclos en pre-menopausica
-Examen clínico-Exámenes complementarios
CANCER DE ENDOMETRIO
Manuel Fernández L.
• H. Clínica CLINICO • Ex. Físico.
• Ex. Auxiliares
AP – BP
• H. Clínica CLINICO • Ex. Físico.
• Ex. Auxiliares
AP – BP
1°Paso1°
Paso
CANCER ENDOMETRIOCANCER ENDOMETRIO
DIAGNÓSTICO
Local: Eco. RMN
Extensión:
Linfa. Eco. Tac. RMN
Local: Eco. RMN
Extensión:
Linfa. Eco. Tac. RMN
Manuel Fernández L.
Sangrado Postmenopáusico
ETIOLOGIA
• Estrógeno exógenos 30 %• Endometritis Atrófica /vaginitis 30 %• Polipos endometriales /cervicales 10 %• Hiperplasia endometrial 5 %• Cáncer endometrial 10 %• Miscelanea (Ca. Cérvix, Sarcoma,
Carúncula uretral) 10 %
Hacker y Col. 1998Hacker y Col. 1998
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• DIAGNOSTICO
BIOPSIA ENDOMETRIAL
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
BIOPSIA ENDOMETRIALBIOPSIA ENDOMETRIAL
• En el consultorio.En el consultorio.• No es posible obtener muestra en 8% de No es posible obtener muestra en 8% de
las pacientes por estenosis. las pacientes por estenosis. • Falla en el 18% en > 70 años.Falla en el 18% en > 70 años.• Sensibilidad del 90%.Sensibilidad del 90%.
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA
HISTEROSCOPIA
LEGRADO UTERINO
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• DIAGNOSTICO
ECOSONOGRAFICO
Manuel Fernández L.
ECOGRAFÍA ENDOVAGINALECOGRAFÍA ENDOVAGINALGrosor vs. Anatomía
Patológica
< 5mm 6 – 14mm > 15mm
Negativo Atrofia
Benignos Cáncer
Cáncer
< 5mm 6 – 14mm > 15mm
Negativo Atrofia
Benignos Cáncer
Cáncer
Loveroo G. y ColMaturitas 1999Loveroo G. y ColMaturitas 1999
106pSangrado
Post Menopáusico
106pSangrado
Post Menopáusico
Manuel Fernández L.
El estadiaje delEl estadiaje delCáncer de Endometrio es…Cáncer de Endometrio es…
CLINICOCLINICOQUIRURGICOQUIRURGICOPATOLOGICOPATOLOGICO
FIGO 1988FIGO 1988
Manuel Fernández L.
CirugíaEstadiadora.
CirugíaEstadiadora.
2°Paso2°
Paso
CANCER DE ENDOMETRIOCANCER DE ENDOMETRIODIAGNÓSTICO
Estadío de laEnfermedadEstadío de laEnfermedad
Estudio Apcompleto.
Estudio Apcompleto.
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
Estadío Estadío II
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• II Invade al Cuello Uterino : a. G1G2G3 Sólo afección glandular del cérvix. b. G1G2G3 Invasión del estroma del cérvix.
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
EstadíoEstadíoIIII
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• III
a. G1G2G3 El tumor invade la serosa
y/o los anexos, y/o
Citología Peritoneal (+)
b. G1G2G3
Metástasis vaginales
c. G1G2G3 Metástasis glanglionar
Pélvica y/o paraaórticos.
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
EstadíoEstadíoIIIIII
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• IV.
a. G1G2G3
Invasión de vejiga y/o mucosa
intestinal
b. G1G2G3 Metástasis a distancia a
ganglios inguinales ó
intraabdominales.
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CANCER DE ENDOMETRIO
EstadíoEstadíoIVIV
Manuel Fernández L.
MEFL
CANCER DE ENDOMETRIO
FACTORES PRONÓSTICOS
- Estadio de la enfermedad
- Tipo histológico
- Grado nuclear
- Invasión miometrial
- Metástasis ganglionar
- Invasión vascular
Manuel Fernández L.
ESTADIAJE CLÍNICO – Qx – APDistribución por Estadíos
I 3839 72.8
II 574 10.9
III 694 13.2
IV 166 3.1
TOTAL 5273 100
Estadío n % Estadío n %
Creasman y Col (Annual Report)J. Epidemiol. Biostat. 1998Creasman y Col (Annual Report)J. Epidemiol. Biostat. 1998
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES PRONÓSTICOS
TIPO HISTOLÓGICO
El más frecuente:
Adenocarcinoma endometroide: 80 %
Sobrevida a 5 años: 80 %
MEFL
CLASIFICACION HISTOLOGICA
Adenocarcinoma endometroide
Carcinoma seroso
Carcinoma de celulas claras
Carcinoma mucinoso
Carcinoma escamoso
Tipos mixtos de carcinomas
Carcinoma indiferenciado
CANCER DE ENDOMETRIO
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CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES PRONÓSTICOS
GRADO NUCLEAR
G 1, G2, G3
G1: 70 %
Sobrevida a 5 añosEstadio I Todos los estadiosG 1 96 % 74 %G 2 79 % 66 %G 3 41 % 37 %
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES PRONÓSTICOS
INVASIÓN MIOMETRIAL- Limitado al Endometrio.- Invasión menos del 50 % del miometrio.- Invasión más del 50 % del miometrio.
ESTA RELACIONADO CON EL ESTADIO Y EL GRADO NUCLEAR
- Proximidad a la serosa: ( Sobrevida a 5 años )- 5 mm 65 %- Más de 10 mm 97 %
MEFL
CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES PRONÓSTICOS
METÁSTASIS GANGLIONARPélvica:Estadio I 10 %
Estadio II 30 %
Esta relacionada con:- Invasión miometrial profunda- G 3- Invasión vascular
MEFL
CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES PRONÓSTICOS
INVASION VASCULAR
15 % DE LOS CASOS
FACTOR PREDICTIVO DE RECIDIVA
Se cudriplica riesgo de metástasis ganglionar pélvica
Se duplica riesga de metástasis ganglionar para-aortica.
Ganglios negativos: cuatro veces riesgo de recidiva.
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES PRONÓSTICOS
CARACTERISTICAS DEL ENDOMETRIO NO TUMORAL
Presencia de hiperplasia atípica: Pronóstico favorable
Presencia de endometrio atrófico: carcinomas agresivos
OTROS FACTORES:
Receptores hormonales
Ploidia de DNA
Expresión de oncogenes
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• El grado histológico influye sobre la invasión miometrial y esta a su vez sobre las metástasis linfáticas. Estos 3 factores se correlacionan condicionando el pronóstico y supervivencia.
• Bajo Riesgo : IA G1G2
Riesgo Intermedio : IA G3, IB G1G2G3 Riesgo Elevado : IC, II, III, otros tipos histológicos
Manuel Fernández L.
T R A T A M I E N T O
El tratamiento del Cáncer de Endometrio ha evolucionado considerablemente en la última década.
Manuel Fernández L.
Tratamiento Actual
• En la actualidad esta establecido que el
abordaje inicial debe ser quirúrgico (cirugía de
estadiaje); salvo que exista contraindicación
formal para realizarlo (Mal estado general,
cardiopatía grave, etc).
• Permite tratar la enfermedad con intención
curativa.
Manuel Fernández L.
Tratamiento Recomendado
• ESTADIO I : • El tratamiento estándar es el quirúrgico .• En casos de alto riesgo se complementa con
Radioterapia IA G1G2 = Quirúrgico exclusivamente G1 = Se puede prescindir de la linfadenectomía.
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• IA G3 Opciones : Cirugía sola Cirugía + RIC Cirugía + RT Externa
• IB G1G2 : Quirúrgico exclusivamente
• IB G3 Opciones : Cirugía + RIC Cirugía + RT Externa
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• ESTADIO II :
• La incidencia varia entre 8 y 20%
• Se ha usado una serie de tratamientos incluyendo la histerectomía radical.
• Tratamiento Recomendado :
• Cirugía de Estadiaje + Radioterapia completa post-operatoria.
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
• ESTADIO III :
• El planeamiento del tratamiento en este estadio es difícil.
• Debe individualizarse los casos.
• Algunos casos requieren de tratamiento sistémico además de la cirugía y la radioterapia.
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO• III A Cirugía + Radioterapia +
Homonoterapia.• III B Cirugía + Radioterapia Completa• III C Sólo afección de los ganglios pélvicos :
Cirugía + Radioterapia completa. Ganglios Pélvicos + Otras Metástasis Pelvianas : Cirugía + RT + QT.
• Afección de ganglios paraaórticos : Cirugía + RT Externa Pélvica y Paraaórtica
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO
– ESTADIO IV :
– El rol de la cirugía citoreductora en
cáncer de endometrio aún no está
definida.
– Se recomienda cirugía citoreductora +
RT + QT con o sin progestágenos.
Manuel Fernández L.
Opciones Quirúrgicas Actuales
• Vía abdominal
• Vía vaginal
• Vía laparascópica vaginal
Manuel Fernández L.
CANCER DE ENDOMETRIO· LAPARATOMIA DE ESTADIAJE
Lavado Peritonal - Exploración - Bp. Lesiones Sospechosas * HAT + SOB *
Examen Per-Operatorio * * IA G1 Otros estadios * *
No más cirugía Linfadenectomía P/A * AP
Manuel Fernández L.
T R A T A M I E N T O
• ESTADIAJE Qx. Terapia Complementaria
• BAJO RIESGO IA G1G2
Adenoca. ==> Control
• RIESGO INTERMEDIO IA G3, Adenoca. IB Adenoca. ==> RT (RIC)
• RIESGO ELEVADO IC II, Otros tipos Hist. ==> RT III Adenoca. Tto.Sistémico
Manuel Fernández L.
MUCHAS
GRACIAS