Cancer de próstata - Revisión
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LOCALIZACIÓN.
70%................................Zona Periférica
15% - 20%................................Zona Central
10 – 15% ..............................Zona de transición
http://www.elurologo.es/
EPIDEMIOLOGÍA
Índices altos en Norte América, Australia, Norte
y centro de Europa
Índices mas bajos en Asia y Norte de África.
Representa el 15% de los Ca en varones en paises
desarrollados y el 4% en vía de desarrollo.
Causa cerca de 40,000 muertes por año en E.U
EAU, 2010. AUA, 2007. Garin, 2006
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Edad (años) Probabilidad (%)
Menor de 39 0,005
40- 59 2,2
60-79 13,7
Uribe, 2006, Garin, 2006
FACTORES DE RIESGO
Raza
Cociente DHT/testosterona, aumentado
Vitamina D
Uribe, 2006, Garin, 2006
Raza Prevalencia / 100,000
Negra 275,3
Blanca 172,9
Hispana 127,6
Asiática 107,2
FACTORES DE RIESGO
Factores hereditarios
9% CP hereditario
1 en Primer grado: riesgo duplica
2 o mas primer grado: riesgo incrementa 5-11 veces
EAU, 2010.
GENES DE SUSCEPTIBILIDAD AL CP
GEN CROMOSOMA AÑO DE ID FUNCION
ELAC2/HPC
2
17p11 2001
Rnasa L/
HPC1
1q24-25 2002 Apoptosis,
susceptibilidad a la
infección
SR-A/MSR1- 8p22-23 2002 Inflamación
OGG1p 3p26.2 2002 Reparación del DNA
del daño oxidativo
CHEK2 22q12.1 2003 Señala daño en DNA,
control del ciclo celular
BRCA2- 13q12.3 2003 Reparación del DNA
PON1 7q21.3 2003 Antioxidante
MIC 19p13 2004 Inflamación
Online Mendelian Inheritance in man.
FACTORES AMBIENTALES
Riesgo
Carnes rojas.
Grasa de origen animal.
Grasas saturadas.
Productos lácteos.
Protección
Tomate (licopeno).
Vitamina E.*
Selenio (glutation-
peroxidasa, reduce daño
oxidativo).*
De los Rios, 2005.
CLASIFICACIÓN DE GLEASON
Índice de Gleason IG:
Primario…………… ……………1 a 5
Secundario…………………….…1 a 5
SE SUMAN = IG Global…….… 2 a 10
Buen pronostico: <6
Pronostico intermedio: 7
Mal pronostico: 8-10
T-N-M Tumor primario
Tx No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
T1 Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen. T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión menor o igual al
5% del tejido resecado.
T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión mayor del 5% del tejido resecado.
T1c Tumor identificado mediante punción biópsica (por ejemplo, a consecuencia de un PSA elevado).
T2 Tumor confinado en la próstata. T2a El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos.
T2b El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.
T2c El tumor abarca ambos lóbulos.
T3 Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. T3a Extensión extracapsular unilateral o bilateral.
T3b Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es.
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales: cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica.
TN
M
Ganglios Linfáticos Regionales
N
x
Ganglios linfáticos regionales no
fueron evaluados
N
0
No existe metástasis ganglionar
linfática regional
N
1
Metástasis en ganglio(s) linfático(s)
regional(es)
Metástasis a distancia (M)
Mx Metástasis a distancia que no puede ser
evaluada (no
evaluada por modalidad alguna)
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es)
M1b: Hueso(s)
M1c: Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o
sin esta
SEGÚN EL RIESGO
Bajo riesgo: cT1–cT2a y Gleason <6 y PSA 10
ng/ml.
Riesgo intermedio: cT2b ó Gleason = 7 ó (PSA
>10 y 20 ng/ml).
Alto riesgo: cT2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason 8-10.
AUA, 2007.
CUADRO CLÍNICO
SIGNOS
Tacto rectal: nódulo
firme, irregular, duro
(malignidad 33-50%)
Compresión medular o
radicular.
SÍNTOMAS
Obstructivos (cuello
vesical)
Hematuria
Dolor óseo (fractura
patológica)
Neurológicos
(compresión radicular).
Uribe, 2006, De los Ríos, 2005.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hiperplasia Prostática Benigna.
Prostatitis / Infección Urinaria.
Tuberculosis Prostática.
Fibrosis por Biopsias previas.
Uribe, 2006, De los Ríos, 2005.
SCREENING
PSA no específico de CP
Ajuste por edad eleva S en jóvenes y E en
mayores.
40 a 49 años 0 - 2.5 ng/ml
50 a 59 años 0 - 3.5 ng/ml
60 a 69 años 0 - 4.5 ng/ml
Mayor 69 años 0 - 6.5 ng/ml
Uribe, 2006.
Velocidad del incremento de PSA < 0,75 ng/ml/año (3 valores en 18m)
Densidad/ vol. Prostático < 0,15ng/ml de tejido.
40 años
nivel inicial < 1ng/ml, intervalo de 8 años.
≥ 75 años con AP <3ng/ml no es necesario pruebas adicionales
Nivel de PSA (ng/ml) Riesgo de CP %
0 – 0,5 6,6
0,6 – 1,0 10,1
1,1 – 2,0 17,0
2,1 – 3,0 23,9
3,1 – 4,0 26,9
EAU, 2010.
TACTO
RECTAL
ECOGRAFIA
TRANSRECTAL
BIOPSIA
TRANSRECTAL
ANTIGENO PROSTATICO
ESPECIFICO
DIAGNÓSTICO
EUA,2010. AUA, 2007. Uribe, 2006, De los Ríos, 2005.
TRATAMIENTO Y MANEJO
Expectativa de vida (Edad y comorbilidades)
Características biológicas del tumor
Preferencias del paciente a varias opciones de
tratamiento.
PSA – Puntaje Gleason – TNM.
AUA, 2007.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Bajo riesgo: T1–T2a y Gleason <6 y PSA <10
ng/ml.
Riesgo intermedio: T2b ó Gleason 7 ó (PSA
>10 y 20 ng/ml)
Alto riesgo: T2c ó PSA >20 ng/ml ó Gleason 8-
10.
AUA, 2007.
TRATAMIENTO Y MANEJO
BAJO RIESGO (Según expectativa de vida)
Manejo expectante, vigilancia activa*.
Braquiterapia*.
Radiación externa*.
Prostatectomía radical (+ linfadenectomia).
Sobrevida similar entre PR y RT.
*Si expectativa de vida menor a 10 años.
AUA, 2007.
TRATAMIENTO Y MANEJO
RIESGO INTERMEDIO
Prostatectomía radical + linfadenectomía.
Radioterapia externa (+ Braquiterapia).
AUA, 2007. Uribe, 2006.
TRATAMIENTO Y MANEJO
ALTO RIESGO
Radioterapia externa + Bloqueo Androgénico.
Prostatectomía radical + linfadenectomía*.
*No fija a órganos vecinos, bajo volumen tumoral.
AUA, 2007. Uribe, 2006.
TRATAMIENTO Y MANEJO
VIGILANCIA ACTIVA
Programa de Control
Tacto rectal, + PSA cada 3 meses
Repetir biopsia cada 18 y 24 meses.
AUA, 2007. Uribe, 2006.
TRATAMIENTO Y MANEJO
ENFERMEDAD NO CONFINADA AL ÓRGANO
Gammagrafía ósea Tn99m
Bloqueo Androgénico (Farmacológico-Quirúrgico).
Quimioterapia citotóxica.
Radiación hemicorporal.
AUA, 2007. Uribe, 2006.
RECIDIVA POSTQUIRÚRGICA
Mediciones PSA y Tacto rectal cada 3 meses/1
años y cada 6 meses posterior.
PSA detectable. (Bioquímica) 0,04ng/ml (x2)
19-38% de los pacientes.
Pensar en metástasis: Biopsia o imágenes.
Radioterapia Vs Bloqueo Androgénico.
Uribe, 2006, De los Ríos, 2005.
REFERENCIAS
Guideline for the Management of Clinically Localized
Prostate Cancer: 2007 Update. AUA. J Urol. 2007
Jun;177(6):2106-31.
EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol. 2011
Apr;59(4):572-83. Epub 2011 Jan 25
Fundamentos de Cirugía. Urologia. Juan Fernando Uribe,
Ferez Florez. Cap 11. Oncología urológica. Tercera edición CIB.
2006.
Cirugia: Urología. Jesus de los Rios. 1a Edicion. Universidad de
Antioquia. 2005.
Métodos diagnósticos de la diseminación prostática. José
Antonio Lorente Garín. Arch. Esp. Urol., 59, 10 (1.011-1.020),
2006