SEGUNDO CURSO

GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICADr. Ricardo Roffo

Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez. H.E.C.A.

CNCER DE ESTMAGO

DR. EXEQUIEL BASA

ENFOQUE DESDE LA CIRUGA

SEGUNDO CURSOGENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente

lvarez. H.E.C.A.

Dr. Exequiel Basa

Julio 2015

Cncer de estmagoenfoque desde la ciruga

EPIDEMIOLOGIA

Segunda causa de muerte por cncer a nivel mundial

Alta tasa de letalidad: 90%

Relacin H/M: 6-1 5-7 dcada de la vida

Incidencia segn sexo

HOMBRES Prstata Pulmn Colo- rectal Vejiga

ESTOMAGOESTOMAGO

MUJERES Mama Cervix Colo- rectal Pulmn Ovario Endometrio Leucemias

ESTOMAGOESTOMAGO

FACTORES ETIOLOGICOS NUTRICION

Alto consumo de nitratos, protenas y carbohidratos complejos

Alimentos ahumados, alto contenido de sal

SOCIAL/ AMBIENTAL Agua de pozo Tabaquismo Clase social baja Edad avanzada

HELICOBACTER PILORIHELICOBACTER PILORI

MEDICOS Carga gentica

Gastritis crnica Gastritis crnica atroficaatrofica

Metaplasia Metaplasia intestinalintestinal

Plipos Adenomatosos PAF Enfermedad de

Menetrier

ClnicaClnica

Prdida de peso/Prdida de peso/hiporexiahiporexia Dolor abdominalDolor abdominal Nauseas y vmitosNauseas y vmitos DisfagiaDisfagia MelenaMelena Saciedad precozSaciedad precoz

Semiologa Anemia Hipovitaminosis Masa abdominal palpable Hepatomegalia, ictericia,

ascitis

Examen ginecolgico (Krukemberg)

Ganglio supraclavicular

Enfermedad Avanzada!Enfermedad Avanzada!

Clasificacin morfolgica de Borrmann del cncer gstrico invasivo

Tipo IVegetante

Tipo IIIUlcerado con infiltracinperifrica

Tipo IIUlceradosininfiltracin

Tipo IVInfiltrante

4%

53% 15%

25%

8

Cncer gstrico avanzado.Endoscopia.

Borrmann I Borrmann I Borrmann II Borrmann II Borrmann III Borrmann III Borrmann IV Borrmann IV

Vegetante Ulceradosin

infiltracin

Ulcerado con infiltracinperifrica

Infiltrante

9

Cncer gstrico avanzado.Forma vegetante.

10

Cncer gstrico avanzado.Forma ulcerada.

11

Cncer gstrico avanzado.Forma infiltrante.

12

Cncer gstrico avanzado.Aspecto en lbulo de oreja.

13

Localizacin.Localizacin.

9,5% 12%

18%48,5%

8,5% 3,5%

NICOS (88%) DIFUSOS MLTIPLES

14

95% ADENOCARCINOMAS95% ADENOCARCINOMAS

5% restante:5% restante:LinfomasLinfomas

GISTGISTCarcinoidesCarcinoides

EpidermoidesEpidermoides

Formas histolgicas.Formas histolgicas.ClasificacinClasificacin.

Lauren (1965): Intestinal (tubular o papilar).

Factores ambientales Difuso (clulas independientes mucosecretantes).

Indiferenciado. Cl en anillo de sello Familiar Jovenes Grupo sanguineo A

OMS (1990): Papilar. Tubular. Mucinoso. A clulas independientes (linitis plstica).

16

DIAGNOSTICO/ ESTADIFICACIONDIAGNOSTICO/ ESTADIFICACION

DiagnsticoDiagnstico

VEDA

ECOENDOSCOPIA

TAC/ SEGD

PET/CT LAPAROSCOPIA

Cncer gstrico.Clasificacin TNM (2010).

Tx: No se puede evaluar tumor primarioT0: no hay evidencia de tumor primarioTis: Tumor in situ (intraepitelial), no penetra la lamina propiaT1 Tumor invade la lamina propia, mucosa muscular o submucosaT1a: Tumor invade la lamina propia o muscular mucosaT1b: Invade submucosaT2: Invade muscular propia muscular o la subserosa.pT3: Penetra la tejido de la subserosa, sin afectar peritoneo visceral o estructuras adyacentespT4: Invade estructuras vecinas o penetra peritoneo visceral

Avz.

Temp.

Sup.

20

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Principios del tratamiento.

Tratamiento quirrgico. Quimio-radioterapia adyuvante? Neoadyuvancia?

24

Estrategia teraputica.Siewert J.R., Kelsen D., Maruyama K. (2003).

Neoadyuvancia

Gastrect.total

Ciruga paliativa si es necesaria

Gastrect.total

ImposibleImposiblePosiblePosible

Estadio AvanzadoAvanzadoTempranoTemprano

Gastrect.subtotal

Escisinlocal

Escisin local posible?

SS NoNo

Gastrect.total

Gastrect.subtotal

Localizacin?Localizacin y tipo de Lauren?

PotencialmentePotencialmenteposibleposible

Tercio distal / tipo Tercio distal / tipo intestinalintestinal

CasoCasocontrariocontrario

Reseccincurativa?

Proximal o Proximal o multifocalmultifocal

DistalDistal

Estadificacin

25

CIRUGIACIRUGIANomenclatura quirrgicaNomenclatura quirrgica.

N: Ganglios. Depende de: Nmero de ganglios.Localizacin de los ganglios.

D: Vaciamiento. Depende de: Localizacin de los ganglios.

R: Enfermedad residual luego de la ciruga. Depende de: Hallazgos anatomopatolgicos(macro y microscpicos).

26

CIRUGIA.CIRUGIA.DefinicionesDefiniciones..

Enfermedad residual como resultado de la ciruga Enfermedad residual como resultado de la ciruga (R):(R): R0: Sin tumor residual. R1: Tumor residual microscpico. R2: Tumor residual macroscpico.

27

CIRUGIADefiniciones.

D2 = linfadenectoma extensa:Epipln, hoja superior del mesocolon, cpsula

pancretica anterior, ganglios pilricos e infrapilricos. Lado izquierdo del ligamento hepatoduodenal, arteria heptica. Tronco celaco, coronaria estomquica y esplnica.

Se justifica si la reseccin tumoral es completa.

28

Territorios de drenaje linftico

HepticoHeptico EsplnicoEsplnico CoronariaCoronariaestomquicaestomquica

32

Superposicin de los diferentes territorios linfticos

33

La La linfadenectomalinfadenectoma requiere un conocimiento requiere un conocimiento preciso de la anatoma vascularpreciso de la anatoma vascular

Cncer gstrico del tercio superior. Linfadenectoma.

Vaciamiento ganglionardel primer nivel

D1

3

4

12

Vaciamiento ganglionardel segundo nivel

D27

89

10

5

6

11

35

Cncer gstrico del tercio inferior. Linfadenectoma.

D1

3

4

5

6

Vaciamiento ganglionardel primer nivel

D21

789

Vaciamiento ganglionardel segundo nivel

36

Clasificacin postoperatoria anatomopatolgica de la linfadenectoma

Vaciamiento D1 o estndar =25 (o menos) ganglios resecados.

Vaciamiento D2 o extendido =ms de 25 ganglios resecados.

Ann Surg 1998;228:449-61. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Siewert JR et al.

37

Cncer gstrico.Pros y contras de la linfadenectoma (1).

PROS La sobrevida depende del estadio ganglionar. Erradica cncer. Remueve metstasis ocultas. Logra control locoregional. Ciruga ms amplia. No agrega morbimortalidad. Mejor sobrevida (Japn).

40

Cncer gstrico.Pros y contras de la linfadenectoma (2).

CONTRAS La enfermedad avanzada no se puede mejorar con

ciruga. Existe una predeterminacin biolgica. Las ventajas de la ciruga radical pueden ser un

mero artefacto de una mejor estadificacin. Aumento de la morbilidad y el costo. No lo puede realizar el cirujano general. No hay ventajas en la supervivencia (Oeste).

41

Cncer gstrico.Pronstico segn nmero y localizacin de los ganglios involucrados.

1 a 6 ganglios involucrados: sobrevida a 5 aos 45,5%.

7 a 15 ganglios involucrados: sobrevida a 5 aos 29,7%.

La localizacin de los ganglios no alter significativamente el pronstico.

Cancer 1998;82(4):621. Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group.

42

Pasos de la gastrectomaPasos de la gastrectoma

ReconstruccinReconstruccin

ReconstruccinReconstruccin

ComplicacionesComplicaciones

TRATAMIENTO MULTIMODALTRATAMIENTO MULTIMODAL

49

50

MUCHAS GRACIAS