Capacitación de parteras tradicionales

Agosto de 2008 Resumen SUPPORT de una revisin sistemtica

Capacitar a las parteras tradicionales mejora

los comportamientos de salud y los

resultados de los embarazos?

Una partera tradicional es una persona que asiste a la madre durante el parto y que

adquiri sus habilidades, inicialmente, atendiendo partos por s misma o a travs del

aprendizaje con otras parteras. Estas parteras son muy comunes en pases de medianos

y bajos ingresos. Aunque la proporcin de nacimientos atendidos por parteras

tradicionales vara mucho dentro de un pas determinado y entre pases, se estima que

asisten a un promedio del 24% de todos los nacimientos en esos mbitos.

Mensajes clave

No queda claro cmo impacta sobre la mortalidad materna el dar capacitacin

adicional a las parteras tradicionales

Existe alguna evidencia de que brindar capacitacin adicional a las parteras

tradicionales puede disminuir las muertes perinatales y neonatales y los mortinatos

Existe evidencia contradictoria sobre los impactos de la capacitacin adicional de

las parteras tradicionales sobre:

la morbilidad materna que incluye desde hemorragia y septicemia puerperal

hasta trabajo de parto obstruido

asesoramiento respecto a alimentacin de neonatos (hasta un ao de edad)

referencia de madres con complicaciones de embarazo y parto.

Los factores que se deben considerar cuando se evala la posibilidad de que esta evidencia

sea transferible a otros mbitos incluyen:

si existe una red de trabajo de parteras tradicionales que pueda ser el objetivo

para mayor capacitacin y para brindar apoyo;

aceptacin de prestadores no profesionales dentro del sistema formal de salud;

normas y valores culturales respecto al embarazo, el parto y la crianza;

causas locales de malos resultados en salud materna y perinatal y de muerte;

capacidad de las mujeres de acceder a la atencin de la salud.

Para quin es este resumen? Para quienes toman decisiones respecto del uso de los mecanismos de riesgo compartido para mejorar el acceso a la atencin de la salud.

Este resumen incluye: Hallazgos clave de investigaciones basadas

en una revisin sistemtica Consideraciones sobre la relevancia de

esta investigacin para pases de medianos y bajos ingresos

No incluye: Recomendaciones

La evidencia adicional que no est incluida en la revisin sistemtica

Descripciones detalladas de las intervenciones o de su implementacin

Este resumen se basa en la

siguiente revisin sistemtica: Lagaarde M, Palmer N. Evidencia de revisiones sistemticas para basar la toma de decisiones con respecto a los mecanismos de financiacin que mejoran el acceso a los servicios de salud para los pobres. Instrucciones de poltica preparadas para el dilogo internacional sobre medidas informadas con evidencia para lograr los objetivos de salud en pases en va de desarrollo (IDEAHealth). Geneva: Alianza para la Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud (IPPS), 2006. http://www.who.int/rpc/meetings/HealthFinancingBrief.pdf

Qu es una revisin

sistemtica? Un resumen de estudios que aborda una pregunta claramente formulada y que utiliza mtodos sistemticos y explcitos para identificar, seleccionar y evaluar crticamente la investigacin relevante, y para obtener y analizar los datos de los estudios incluidos.

SUPPORT: una colaboracin internacional financiada por el 6to Programa de la UE para apoyar el uso de las revisiones y los estudios relevantes a las polticas para sustentar las decisiones sobre la salud materno-infantil en pases de medianos y bajos ingresos. www.support-collaboration.org Glosario de trminos utilizados en este

informe: www.support-collaboration.org/summaries/explanations.htm Referencias de antecedentes sobre este tema:

Vea la ltima pgina.

Antecedentes 2

Antecedentes

Una partera tradicional es una persona que asiste a la madre durante el parto y que

adquiri sus habilidades, inicialmente, atendiendo los partos por s misma o a travs

del aprendizaje con otras parteras. Las parteras tradicionales son comunes en pases de

medianos y bajos ingresos y se estima que asisten hasta 25% de todos los nacimientos

en estos mbitos.

Cmo fue elaborado este

resumen Despus de buscar ampliamente revisiones sistemticas que pudieran ayudar a basar las decisiones sobre los sistemas de salud, hemos seleccionado aquellas que brindan informacin que sea relevante para los pases de medianos y bajos ingresos. Los mtodos utilizados para evaluar la calidad de la revisin y para emitir los criterios sobre su relevancia se describen en: http://www.support-collaboration.org/summaries/methods.htm

Saber lo que no se sabe es

importante Podra ser que una revisin de buena calidad no encuentre ningn estudio de pases de medianos y bajos ingresos o ningn estudio bien diseado. Aunque sea decepcionante, es importante saber qu es lo que no se sabe y qu es lo que se sabe.

Acerca de la revisin sistemtica que respalda este resumen

Objetivo de la revisin: Evaluar los efectos de la capacitacin adicional de las parteras tradicionales sobre los comportamientos de las parteras y de las madres, que se piensa producen efectos positivos en los embarazos, as como la mortalidad y morbilidad materna, perinatal y de neonatos.

Qu buscan los autores de las revisiones Qu encuentran los autores de las revisiones

Intervencin Estudios clnicos controlados aleatorizados y cuasi aleatorizados (que incluyen estudios clnicos aleatorizados en grupos); estudios en serie de tiempos interrumpidos y estudios controlados antes y despus de capacitacin de parteras tradicionales.

1 estudio clnico controlado aleatorizado en grupos, 2 estudios controladores aleatorizados y un estudio con evaluacin antes y despus. En dos estudios, la capacitacin cubri la gestin de partos normales y la referencia por complicaciones, en tanto que en los estudios restantes la capacitacin se centr en el fomento de la lactancia. La duracin de la capacitacin fue de dos a tres das. Los controles no recibieron capacitacin adicional.

Participantes Partera tradicional: una persona que asiste a la madre durante el parto y que adquiri sus habilidades, inicialmente, atendiendo partos por s misma o a travs del aprendizaje con otras parteras. Madres y neonatos atendidos por parteras tradicionales con y sin capacitacin o aquellas que viven en reas donde ese tipo de parteras tradicionales atiende la mayora de los nacimientos.

En los estudios incluidos se describi muy sumariamente a las parteras tradicionales. Las parteras tradicionales tenan en promedio 30 aos de edad, aproximadamente, y bajos niveles de educacin. En general no se inform el estado marital y socioeconmico.

Lugar Comunidades rurales Estudios de comunidades rurales en pases de bajos ingresos: Bangladesh (1), Guatemala (1), Malawi (1) y Pakistn (1)

Resultados Comportamientos de parteras o madres que se piensa que producen resultados positivos en los embarazos, la mortalidad materna y la mortalidad perinatal y neonatal.

La mayora de los estudios inform resultados mltiples y muchos no especificaron un resultado primario.

Fecha de la bsqueda ms reciente: Junio de 2006

Limitaciones: sta es una revisin sistemtica de buena calidad con limitaciones de poca importancia.

Sibley LM, Sipe TA, Brown CM, Diallo MM, McNatt K, Habarta N. Capacitar a las parteras tradiciones, mejora los comportamientos de salud y los resultados de los embarazos? Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2007, Nmero 3.10.1002/14651858.CD005460.pub2.

Resumen de hallazgos 3

Resumen de hallazgos

La revisin incluy cuatro estudios, todos realizados en pases de medianos y bajos

ingresos en Amrica del Sur (Guatemala), frica (Malawi) y Asia (Bangladesh y

Pakistn).

En dos estudios, a las parteras tradicionales se les dio capacitacin en el manejo de

partos normales y la deteccin y referencia oportuna de mujeres con complicaciones

obsttricas como parte de un paquete ms grande de intervenciones, que incluyeron

mejoras en la atencin con base en un centro. En los otros dos estudios, a las

parteras tradicionales se les ofreci capacitacin en tcnicas de lactancia y destete.

Cada estudio inform varios resultados relacionados con los comportamientos de las

parteras tradicionales o las madres que se piensa producen resultados positivos en

los embarazos, la mortalidad materna y la mortalidad perinatal o neonatal. Los

nicos resultados informados en los cuatro estudios fueron la referencia y la muerte

perinatal. Los estudios fueron de calidad entre moderada y baja.

1) Mortalidad materna

Uno de los estudios de calidad moderada midi la mortalidad materna. El estudio

encontr una diferencia no significativa a favor de mujeres que vivan en reas en las

que las parteras tradicionales haban recibido capacitacin.

Los impactos de la capacitacin de las parteras tradicionales sobre la mortalidad infantil no son claros.

Mortalidad materna

Pacientes o poblacin: Mujeres embarazadas

Lugar: Comunidades rurales en Pakistn

Intervencin: Capacitacin de parteras tradicionales, equipos de parto, capacitacin de trabajadores sanitarios legos para apoyar a

las parteras tradicionales, mejor referencia.

Comparacin: Parteras tradicionales que no haban recibido capacitacin adicional

Riesgos comparativos Resultados

Sin

capacitacin a

parteras

Con capacitacin a

parteras

Efecto relativo (IC 95%)

N de participantes (estudios)

Calidad de la evidencia (GRADE)

Comentarios

Mortalidad

materna 4 por 1000

3 por 1000

(2 a 5)

RR 0,74 (0,45 a 1,22)

19.525 (1 estudio)

Moderada Se sigui a las mujeres hasta 42 das despus del parto.

IC: Intervalo de confianza RR: Riesgo relativo GRADE: Grados de evidencia del GRADE Working Group (vea arriba y la ltima pgina)

Sobre la calidad de la evidencia

(GRADE)

Alta: Es poco probable que otras investigaciones cambien nuestra confianza en el clculo aproximado del efecto.

Moderada: Es posible que otras investigaciones tengan un impacto importante en nuestra confianza en el clculo aproximado del efecto y que puedan cambiar el clculo aproximado.

Baja: Es muy probable que otras investigaciones tengan un impacto importante en nuestra confianza en el clculo aproximado del efecto y es probable que cambien el clculo aproximado.

Muy baja: No estamos muy seguros sobre el clculo aproximado.

Para obtener ms informacin, vea la ltima pgina.


2) Morbilidad materna

Dos estudios midieron la morbilidad materna. Un estudio midi tres resultados de morbilidad materna (frecuencia de parto

obstruido, frecuencia de hemorragia [anteparto, intraparto y posparto combinadas], y frecuencia de septicemia puerperal)

mientras que otro midi dos resultados (frecuencia de hemorragia posparto y volumen promedio de prdida de sangre).

Los resultados muestran un panorama contradictorio. La capacitacin de las parteras tradicionales pareci reducir la

frecuencia de las hemorragias y la septicemia puerperal entre las mujeres de las reas de intervencin. Sin embargo, la

frecuencia de los partos obstruidos fue mayor en las reas de intervencin y la capacitacin de las parteras tradicionales

pareci no tener efecto sobre la hemorragia posparto y la prdida promedio de sangre entre las mujeres estudiadas.

Hubo evidencia contradictoria de baja calidad sobre los impactos de la capacitacin de las parteras tradicionales sobre la frecuencia

de hemorragia, la septicemia puerperal y el parto obstruido entre mujeres embarazadas.

Morbilidad materna

Pacientes o poblacin: Mujeres embarazadas Lugar: Comunidades rurales en Pakistn y Malawi Intervencin: Capacitacin de parteras tradicionales, equipos de parto, capacitacin de trabajadores sanitarios legos para apoyar a las parteras tradicionales, mejor referencia. Comparacin: Parteras tradicionales que no haban recibido capacitacin adicional


Sin capacitacin a parteras Con capacitacin a parteras




Frecuencia de parto obstruido 50 por 1000

62 por 1000

(51 a 75)

RR 1,24 (1,03 a 1,5)

19.525 (1 estudio)

Baja

Frecuencia de hemorragia

(anteparto, intraparto y

posparto combinadas)

28 por 1000

17 por 1000

(13 a 22)

RR 0,62 (0,48 a 0,79)

19.525 (1 estudio)

Baja

Frecuencia de hemorragia

posparto 84 por 1000

79 por 1000

(66 a 97)

RR 0,94 (0,78 a 1,15)

4.227 (1 estudio)

Baja

Prdida promedio de sangre

(ml) La prdida promedio de

sangre en el grupo de

control fue de 256 ml

2 ml ms

(7 ml menos a 11 ml ms)

- 4.227 (1 estudio)

Baja

Frecuencia de septicemia

puerperal 42 por 1000

8 por 1000

(5 a 10)

RR 0,18 (0,13 a 0,24)

19.525 (1 estudio)

Baja



3) Mortalidad perinatal y neonatal

Dos estudios evaluaron mortalidad perinatal y neonatal. Un estudio, que compar las parteras tradicionales que haban

recibido capacitacin adicional con parteras sin capacitar, midi tres resultados (muertes perinatales, mortinatos, muertes

neonatales) y mostr que la capacitacin de las parteras tradicionales redujo la mortalidad perinatal y neonatal. Un

segundo estudio, que compar la capacitacin adicional de las parteras tradicionales con la capacitacin bsica, sugiri

que la capacitacin adicional de las parteras tradicionales no tuvo ningn efecto sobre la mortalidad perinatal.

Existe evidencia entre baja y moderada de que brindar capacitacin a las parteras puede disminuir las muertes

perinatales y neonatales y los mortinatos

Mortalidad perinatal y neonatal

Pacientes o poblacin: Mujeres embarazadas y sus hijos Lugar: Comunidades rurales en Pakistn

Intervencin: Capacitacin de parteras tradicionales, equipos de parto, capacitacin de trabajadores sanitarios legos para apoyar a las

parteras tradicionales, mejor referencia.

Comparacin: Parteras tradicionales que no haban recibido capacitacin adicional


Sin capacitacin a

parteras Con capacitacin a

parteras




Muerte perinatal 120 por 1000 88 por 1000 (74 a 102)

RR 0,73 (0,62 a 0,85)

18.699 (1 estudio)

Moderada

Mortinato 71 por 1000 50 por 1000 (42 a 60)

RR 0,71 (0,59 a 0,84)

18.699 (1 estudio)

Moderada

Muerte neonatal 39 por 1000 28 por 1000

(24 a 32)

OR 0,.71

(0,.61 a 0,82)

18.699

(1 estudio)

Moderada



4) Comportamientos de parteras tradicionales o madres que se piensa pueden producir

efectos positivos en el embarazo

Tres estudios examinaron comportamientos de parteras tradicionales o madres que se piensa pueden producir efectos

positivos en el embarazos. Un estudio que compar la capacitacin adicional a parteras tradicionales con la capacitacin

bsica midi los resultados relacionados con la alimentacin de nios (hasta un ao de edad) y mostr que la capacitacin

adicional de las parteras tradicionales no aument el asesoramiento sobre la alimentacin inmediata con calostro pero s

aument el asesoramiento sobre la introduccin de alimentos complementarios. En un estudio secundario, la capacitacin

de las parteras tradicionales aument los ndices de referencia por complicaciones del embarazo y el parto. Un tercer

estudio encontr poco o ningn impacto sobre la identificacin correcta y la referencia oportuna por presentacin

anmala, trabajo de parto prolongado y parto prematuro.

Hubo hallazgos conflictivos de calidad moderada sobre los efectos de la capacitacin adicional de las parteras tradicionales

en la mejora del asesoramiento con respecto a la alimentacin del nio (hasta un ao de edad).

Existen hallazgos contradictorios de muy baja calidad respecto a los impactos de la capacitacin de las parteras

tradicionales sobre la referencia adecuada de madres con complicaciones del embarazo y el parto.

Comportamientos de parteras tradicionales o madres que se piensa pueden producir efectos positivos en el

embarazo

Pacientes o poblacin: Mujeres embarazadas y parteras tradicionales. Lugar: Comunidades rurales en Bangladesh, Guatemala y Pakistn.

Intervencin: Capacitacin de parteras tradicionales, equipos de parto, capacitacin de trabajadores sanitarios legos para apoyar a

las parteras tradicionales, mejor referencia.

Comparacin: Parteras tradicionales que no haban recibido capacitacin adicional.


Sin capacitacin

a parteras Con capacitacin a

parteras




Comentarios

Asesoramiento

sobre alimentacin

inmediata con

calostro

795 por 1000 843 por 1000 (708 a 922)

RR 1,06 (0,89 a 1,16)

165 (1 estudio)

Moderada

Frecuencia de

referencia 70 por 1000 102 por 1000

(82 a 125) RR 1,45 (1,17 a 1,79)

19.525 (1 estudio)

Moderada

Referencia

oportuna por

presentacin

anmala, trabajo

de parto

prolongado, parto

prematuro

442 por 1000 463 por 1000

(363 a 568)

OR 1,.09

(0,.72 a 1,.66)

358

(1 estudio)

Muy baja

El estudio us un

diseo con

evaluacin antes y

despus


Relevancia de esta revisin para pases de medianos y bajos ingresos 7

Relevancia de esta revisin para pases de medianos y bajos ingresos

Hallazgos Interpretacin*

APLICABILIDAD

Todos los estudios se realizaron en pases de bajos ingresos y sus hallazgos podran

aplicarse a mbitos similares donde el acceso

a la atencin por embarazo y parto es malo.

Los factores que se deben considerar al evaluar si es probable que los efectos

de la intervencin sean transferibles a otros mbitos incluyen:

una red de trabajo existente de parteras tradicionales activas a dnde dirigirse

para dar ms capacitacin;

la proporcin de todos los nacimientos realizados por parteras tradicionales;

el crecimiento de asistentes de nacimiento capaces y la promocin del parto

institucional en el mbito;

acceso a referencia a mejores servicios de salud;

recursos para ofrecer apoyo clnico y de gestin a las parteras tradicionales;

aceptacin de prestadores no profesionales dentro del sistema formal de salud;

normas y valores culturales respecto al embarazo, el parto y la crianza;

causas locales de mala salud materna y perinatal y de muerte;

capacidad de las mujeres de acceder a atencin de la salud.

EQUIDAD

Los estudios incluidos fueron realizados todos

en comunidades rurales en pases de bajos

ingresos pero ofrecieron muy pocos datos sobre el

estado socioeconmico de los participantes o

sobre los efectos diferenciales de las

intervenciones sobre las poblaciones carenciadas.

La capacitacin de las parteras tradicionales puede tener potencial para reducir

las inequidades en la salud experimentadas por poblaciones carenciadas, al

proporcionar la referencia oportuna de mujeres embarazadas donde haya mejores

servicios de salud. Sin embargo, se requiere ms evidencia sobre estos impactos.

RELACIN COSTO-EFECTIVIDAD

La revisin no inform ningn dato de costo o

relacin costo-efectividad

Los hallazgos resumidos aqu se basan

principalmente en estudios clnicos aleatorizados

en los que los niveles de organizacin y apoyo

fueron potencialmente mayores que los

disponibles en mbitos de rutina

Cuando esos datos no estn disponibles, podran necesitarse estudios primarios

para decisiones informadas.

Ofrecer apoyo adecuado a los programas puede ser importante para la efectividad de la intervencin para lograr crecimiento.

MONITOREO Y EVALUACIN

Todava no hay disponible evidencia de alta

calidad sobre los efectos de la capacitacin de las

parteras tradiciones para un rango de resultados

de salud importantes.

En varios de los estudios la confiabilidad de

las mediciones de los resultados no estuvo clara.

Si se implementan programas de capacitacin de parteras tradicionales, se

debera hacer en el contexto de evaluacin slida. Esta debera incluir evaluacin

de costos y del proceso de implementacin de tales programas.

Se necesitan mtodos vlidos, confiables y econmicos para medir los

resultados de embarazo y parto en respuesta a intervenciones de capacitacin de

parteras tradicionales con base comunitaria.

*Las opiniones emitidas por los autores de este resumen no son necesariamente aquellas de los autores de la revisin y estn basadas en los hallazgos de la revisin y de las consultas con investigadores y tomadores de decisiones en pases de medianos y bajos ingresos. Para obtener detalles adicionales sobre cmo se emitieron estas opiniones visite: http://www.support-collaboration.org/summaries/methods.htm

Informacin adicional 8

Informacin adicional

Literatura relacionada Esta revisin resume la evidencia sobre la factibilidad y la efectividad de los programas para trabajadores

sanitarios comunitarios para proveer servicios bsicos de salud y enfrentar la escasez de trabajadores de

la salud en pases de bajos ingresos: Lehmann U, Sanders D. Community health workers: what do we know about them? The state of the evidence on programmes, activities, costs and impact of health outcomes of using community health workers. Organizacin Mundial de la Salud, 2007. Este libro resume los hallazgos de las evaluaciones de los programas a gran escala de trabajadores de la

salud comunitarios en la dcada de 1980, deduciendo las implicancias para poltica y prctica:

Walt G. Community health workers in national programmes: just another pair of hands? Milton Keynes: Open University Press, 1990. Esta revisin informa hallazgos anteriores respecto a la efectividad de las intervenciones de trabajadores

de la salud legos, que incluyen problemas de salud no cubiertos en el informe MCH resumido aqu:

Lewin SA, Dick J, Pond P, Zwarenstein M, Aja G, van Wyk B, Bosch-Capblanch X, Patrick M. Lay health workers in primary and community health care. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2005, Nmero 1, Art. No.: CD004015. DOI:10.1002/14651858.CD004015.pub2.

Resumen elaborado por: Simon Lewin, Health Systems Research Unit, Medical Research Council of South Africa, Sudfrica.

Conflicto de inters Ninguno declarado. Para obtener ms detalles, visite: http://www.support-collaboration.org/summaries/coi.htm

Agradecimientos Este resumen ha sido revisado por los siguientes expertos: Lynn Sibley, EE.UU.; Claire Glenton, Noruega; Metin Gulmezoglu, Suiza; Tracey Perez Koehlmoos, Bangladesh.

Este resumen debe citarse como: Lewin S. Capacitar a las parteras tradicionales, mejora los comportamientos de salud y los resultados de los embarazos? Resumen SUPPORT de una revisin sistemtica Agosto de 2008. http://www.support-collaboration.org/summaries.htm

Este resumen fue elaborado con el apoyo adicional de:

El Consejo de Investigacin Mdica de Sudfrica (South African Medical Research Council), cuyo objetivo es mejorar la salud y la calidad de vida de Sudfrica a travs de la promocin y realizacin de investigacin sobre salud responsable y relevante. www.mrc.ac.za/

El Centro Cochrane de Sudfrica (South African Cochrane Centre, SACC), el nico centro de Colaboracin Cochrane internacional en frica, cuyo objetivo es garantizar que la toma de decisiones para la atencin de la salud en frica est basada por la evidencia relevante, oportuna y de alta calidad. www.mrc.ac.za/cochrane/cochrane.htm

Sobre la calidad de la evidencia

(GRADE) La calidad de la evidencia es una opinin sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que los clculos aproximados del efecto sean correctos. Estas opiniones son emitidas utilizando el sistema GRADE y son brindadas para cada resultado. Las opiniones se basan en el tipo de diseo del estudio (estudios clnicos aleatorizados versus estudios observacionales), el riesgo de sesgo, la coherencia de los resultados dentro de los estudios y la precisin del clculo aproximado total en los estudios. Para cada resultado, la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja utilizando las definiciones de la pgina 3.

Para obtener ms informacin sobre GRADE: www.support-collaboration.org/summaries/grade.pdf

Colaboradores SUPPORT: The Alliance for Health Policy and Systems

Research (HPSR) es una colaboracin internacional cuyo objetivo es promover la generacin y el uso de investigacin en polticas y sistemas de salud como medio para mejorar los sistemas de salud de los pases en vas de desarrollo. www.who.int/alliance-hpsr

The Cochrane Effective Practice and

Organisation of Care Group (EPOC) es un Grupo Revisor Colaborador de la Colaboracin Cochrane: una organizacin internacional cuyo objetivo es ayudar a que las personas tomen decisiones bien fundadas sobre la atencin de la salud preparando, manteniendo y asegurando el acceso a revisiones sistemticas sobre los efectos de las intervenciones. www.epoc.cochrane.org

The Evidence-Informed Policy Network es una iniciativa para promover el uso de la investigacin en salud en la toma de decisiones. EVIPNet promueve la colaboracin entre los responsables de las tomas de decisiones, los investigadores y la sociedad civil con el fin de facilitar tanto el desarrollo como la implementacin de polticas a travs del uso de la mejor evidencia cientfica disponible y enfocndose en pases de medianos y bajos ingresos. www.who.int/rpc/evipnet/en/

Para obtener ms informacin, visite: www.support-collaboration.org

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