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09/10/12 16:41CARACTERISTICAS FACIALES Y OCLUSALES EN NIÑOS CON HÁBITOS BUCALES

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CARACTERISTICAS FACIALES Y OCLUSALES EN NIÑOS CON HÁBITOS BUCALESRecibido para Arbitraje: 06/10/2011Aceptado para Publicación: 11/11/2011

Acácio Fuziy. Doctor en Ortodoncia. Profesor Asociado de la Universidad Ciudad de São Paulo-UNICID;

Erika Nana Ishikawa. Especialista en Ortodoncia. Profesora del Curso de Especialización de laAsociación Brasilera de Odontología- MS;

Rívea Inês Ferreira. Doctora en Radiología .Profesora Asociada de la Universidad Ciudad de SãoPaulo-UNICID;

José Gonzalo Tapia-Rivera- Discente de Maestria en Ortodoncia, Universidad Ciudad de São Paulo-UNICID;

Flávio Augusto Cotrim Ferreira. Doctor en Ortodoncia. Profesor Asociado de la Universidad Ciudad deSão Paulo- UNICID;

Danilo Furquim de Siqueira. Doctor en Ortodoncia. Profesor Asociado de la Universidad Ciudad de SãoPaulo- UNICID;

CARACTERISTICAS FACIALES Y OCLUSALES EN NIÑOS CON HÁBITOS BUCALES

RESUMENFueron analizadas asociaciones entre tipos faciales, características oclusales y hábitos bucales. Lamuestra consistió de 1.923 escolares de 8 a 12 años (959 niñas, 964 niños) de Campo Grande, MS-Brasil.Comparaciones entre las características evaluadas según los hábitos fueron realizadas por testes deproporción e Chi-cuadrado (a = 5%). La prevalencia de hábitos fue de 37,4%. Hubo diferencia entregéneros, 55% (femenino) y 45% (masculino). Las mayores prevalencias fueron verificadas en el grupo de8 años (32%) y en los colegios particulares (40,9%). Oñicofagia fue el más prevalente (71,7%), seguidapor succión digital (9,7%) e interposición lingual (6,4%). En la mayoría de los grupos de hábitos, seobservaron elevadas frecuencias de simetría facial (81-100%). En los que hacían succión digital, los tiposdolicofacial (46%) y mesofacial (43%) fueron significativamente más prevalentes, así como en los quepresentaban interposición lingual, con respectivos porcentajes de 54% e 39%. De los portadores dehábitos, 76,9% tenían competencia labial. Las prevalencias de perfil convexo fueron significantementemás altas en los grupos de interposición lingual (85%), succión digital (83%) y oñicofagia (77%). Enellos, las prevalencias de overjet (52%) y trepase vertical (45%) normales fueron significativamenteelevadas; sin embargo, en los alumnos con interposición lingual, la mordida abierta anterior fue la másprevalente (67%). La mordida cruzada posterior no fue asociada a los hábitos. A pesar del histórico dehábitos en 720 escolares, hubo asociación con simetría facial, tipos dolicofacial y mesofacial, competencialabial y perfil convexo. No se observó el predominio de maloclusiones.

Palabras clave: Hábitos, Maloclusión, Cara, Diagnóstico.

OCCLUSAL AND FACIAL FEATURES IN CHILDREN WITH ORAL HABITS

ABSTRACT

Associations among facial types, occlusal features and oral habits were analyzed. The sample consisted of1,923 students aged 8 to 12 years old (959 girls, 964 boys) from Campo Grande, MS-Brazil. Comparisonsamong the studied characteristics, which were evaluated according to the habits, were carried out using



among the studied characteristics, which were evaluated according to the habits, were carried out usingratio and Chi-square tests (a = 5%). The prevalence of oral habits was 37.4%. There was a differencebetween genders: 55% for females and 45% for males. The highest prevalence was observed in thegroup of eight-year-olds (32%) and in private schools (40.9%). Nail biting was the most prevalent habit(71.7%), followed by digit-sucking (9.7%) and tongue thrusting (6.4%). In most of the habit groups,high frequencies of facial symmetry were observed (81-100%). In those who had digit-sucking habit,dolichofacial (46%) and mesofacial (43%) patterns were significantly more prevalent, as well as in thosewhich presented tongue thrusting, with percentages of 54% and 39%, respectively. Of the habit holders,76.9% presented lip competence. The prevalence of convex profile was significantly higher in the groupsof tongue thrusting (85%), digit-sucking (83%) and nail biting (77%). In those students, frequencies ofnormal overjet (52%) and overbite (45%) were significantly great; but, in the group with tonguethrusting, anterior open bite was the most prevalent feature (67%). Posterior crossbite was notassociated with the habits. Despite the history of habits in 720 students, there was an association withthe facial symmetry, dolichofacial and mesofacial patterns, lip competence and convex profile.Malocclusions predominance was not observed.

Key words: Habits, Malocclusion, Face, Diagnosis.

INTRODUCCIÓN

El hábito es considerado una disposición permanente adquirida por la repetición frecuente de un acto yenvuelve padrones de contracción muscular aprendidos y de naturaleza compleja. Los hábitos anormalesque puedan interferir en el patrón regular de crecimiento facial deben ser distinguidos de los hábitosnormales, que juegan un papel importante en el sistema estomatognático, contribuyendo al crecimientocraneofacial y a la fisiología oclusal satisfactoria. Varios autores han descrito la estrecha relación entrehábitos bucales anormales persistentes y el establecimiento de maloclusiones 1-3. Prevalenciasestadísticamente más elevadas de perfil convexo y falta de competencia labial se observaron en niños quepresentaban hábitos de succión no nutritivos4.

Entre los factores extrínsecos que causan la maloclusión, los hábitos bucales deletéreos son los másnocivos5, pues ejercen una acción perjudicial al sistema estomatognático, provocando alteraciones en elpatrón normal de crecimiento óseo, malposiciones dentarias, desórdenes fisiológicos de la fonación yrespiración6. Por otra parte, los hábitos bucales deletéreos agravan la maloclusión 7,8, tornando mas difícilel tratamiento y la contención7. No podemos olvidar también que la forma y la función deben estar siemprejuntas, porque una corrección ortodóncica sólo podrá ser mantenida adecuadamente, si la oclusiónalcanzada al final del tratamiento se encuentra en equilibrio con la musculatura del paciente.

La forma de la arcada superior puede ser modificada en pacientes succionadores digitales provocandoremodelado en la región anterior. Observándose la aparición de diastemas, inclinación vestibular yprotrusión de los incisivos superiores y mordida abierta anterior9. La causa de la mordida abierta en estoscasos se atribuye a la inhibición del crecimiento vertical de la región anterior del proceso alveolar, y no a lafalta de erupción de los incisivos10. En los casos de mordida abierta asimétrica, la mordida cruzada semanifiesta debido a que la actividad del músculo buccinador es mayor en ese lado7. En el segmentoposterior del arco, la maloclusión, cuando existe, se manifiesta en forma de atresia del maxilar superior conmordida cruzada posterior, unilateral ó bilateral, dependiendo del grado de atresia11. Se observa que larelación entre succión digital, mordida cruzada posterior y relación molar de Clase II de Angle essignificativa11.

La prevalencia de succión digital disminuye con la edad, la relación molar de Clase II también sufrereducción significativa, mientras que la mordida cruzada posterior se mantiene o no sufre autocorrecciónfrecuentemente 11.

Entre los hábitos bucales, la deglución atípica también se destaca por su alta frecuencia, estando presenteen la mayoría de las maloclusiones. Ella es consecuencia de la ruptura del equilibrio entre los músculos delos labios, mejillas y lengua y, por otra parte, puede conducir a la instalación, agravamiento y recidiva de lamaloclusión 12.

Muchos estudios sobre la relación entre hábitos bucales y maloclusión registran informaciones en la



Muchos estudios sobre la relación entre hábitos bucales y maloclusión registran informaciones en ladentición decídua1-4,11. Teniendo en cuenta la importancia de conocer acerca de hábitos bucales deletéreosy sus consecuencias sobre la oclusión en la dentición mixta, este estudio tuvo como objetivos: 1) identificarel número de estudiantes de 8 a 12 años de edad, matriculados en instituciones educativas públicas yparticulares en la ciudad de Campo Grande, Mato Grosso do Sul - Brasil, que presenten los diferentes tiposde hábitos bucales investigados, 2) verificar la prevalencia de los hábitos según la edad, y 3) relacionar loshábitos con las características faciales y oclusales evaluadas (simetría, perfil y patrón facial, competencialabial, relación oclusal en los planos vertical, sagital y transversal y relación molar según Angle).

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio epidemiológico transversal se realizó de conformidad con las normas y principiosuniversalmente aceptados para la investigación con seres humanos.

Fueron examinados 2.171 escolares en el rango de edad de 8 a 12 años, de ambos géneros, matriculadosen instituciones educativas públicas y particulares de la ciudad de Campo Grande, Mato Grosso do Sul,Brasil. De estos, 248 fueron excluidos debido a que habían sido sometidos a algún tipo de intervenciónortodóncica y / o ortopédica. Por lo tanto, el estudio abarcó un total de 1923 estudiantes (959 de génerofemenino y 964 de género masculino).

La investigación de los hábitos bucales se llevó a cabo a través de entrevistas. Se estableció previamenteque sólo los niños con hábitos presentes hasta el momento del examen serian clasificados como portadoresde hábitos bucales, eliminándose por lo tanto aquellos con historia previa. El examen clínico fue realizadopor tres odontólogos capacitados, con el estudiante en oclusión de relación céntrica en el entorno de laescuela bajo condiciones ideales de iluminación natural.

Las características faciales evaluadas fueron 13: tipo facial por inspección frontal, (mesofacial, braquifacial ydolicofacial) y patrón facial de perfil (recto, convexo e cóncavo). Además, las características oclusales seregistraron en los tres planos del espacio (vertical, sagital y transversal), así como la relación molar segúnla clasificación de Angle.

Los portadores de más de un hábito, no fueron incluidos en el análisis de cada hábito aisladamente, comosuele ocurrir en las investigaciones. Estos fueron estudiados de acuerdo a los hábitos concomitantes, estoporque un tipo de hábito puede influir sobre otro en el establecimiento de las características analizadas.

Los datos fueron organizados en tablas y se realizó el análisis estadístico descriptivo. La comparación entregrupos se efectuó por medio de pruebas de proporciones y teste Chi-cuadrado (a = 0,05). Para realizar losanálisis se utilizó el software XLASTAT® 2010 y el MINITAB® 14,02.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Con respecto al tipo de institución educativa, 1.520 estudiantes, haciendo un total de 79% de la muestra,eran de instituciones educativas públicas y 403, totalizando 21% de la muestra, eran de institucioneseducativas particulares. De los portadores de hábitos bucales, 555 (77%) pertenecían a institucioneseducativas públicas, mientras que 165 (23%) a particulares (Cuadro 1). Del número total de niñosportadores de hábitos, 326 (45%) eran del género masculino y 394 (55%) del femenino (Cuadro 2).

Cuadro 1Distribución de la muestra según la presencia de hábitos y la institución educativa.

Cuadro 2Distribución de la muestra según la presencia de hábitos y el género.



Distribución de la muestra según la presencia de hábitos y el género.

Según esta investigación, 720 estudiantes (37,4% de la muestra) eran portadores de hábitos bucales(Cuadros 1 y 2). La literatura relata una variación de 17%14 a 40,2%15, esto se debe a que lasinvestigaciones abarcan en el tamaño de las muestras edades comprendidas entre 0 a 12 años y algunastambién consideran la presencia de hábitos bucales en historias previas y no solamente los hábitosexistentes hasta el momento del examen, como fue requisito de este estudio.

Se observó que del total de portadores de hábitos, el 77% pertenecía a instituciones educativas públicas,mientras que el 23% a privadas. En referencia a los datos encontrados en el presente estudio, otrosautores verificaron que el grupo de niños que tenían una mayor prevalencia de hábitos bucales fue el denivel socioeconómico más bajo16. Sin embargo, la literatura difiere en cuanto a la prevalencia de hábitosbucales en relación al nivel socioeconómico, pues otros estudios constataron que no existe asociaciónsignificativa entre los hábitos bucales y el variable ingreso económico familiar17,18. En general, laprevalencia de hábitos bucales no depende del género 1,2,19, aunque algunos autores relacionan estas dosvariables11,14. En este estudio, hubo un predominio de hábitos bucales en el género femenino (55% de lamuestra).

Conforme a la Tabla 1, no se encontraron diferencias significativas entre las frecuencias de estudiantesportadores y no portadores de hábitos en cada una de las edades por la prueba de dos proporciones. Seestableció un modelo de regresión logística binaria para los datos de la Tabla 1 con el fin de comprobar si laedad influiría en la probabilidad de presentar hábitos bucales.

Aunque la prevalencia de hábitos bucales haya sido mayor en la edad de 8 años (32%) no se encontró unainfluencia significativa de la edad (p = 0,214). Este resultado concuerda con la literatura, pues esta explicaque la prevalencia de los hábitos bucales disminuye con la edad, a medida que el niño crece física yemocionalmente11,19. Es importante destacar que muchos estudios con portadores de más de un hábitoincluyeron los mismos en el análisis de determinado hábito en forma aislada, lo que impide la realización dealgunas comparaciones con los resultados de este estudio, teniendo en cuenta que un hábito puedeinterferir en otro, en relación a las consecuencias faciales y en la oclusión. En este estudio, se analizó cadaniño individualmente (de acuerdo a los hábitos presentes en cada uno de ellos). Como muestra el Cuadro 3,se destaca que la oñicofagia fue el hábito más prevalente (71,7%).

Tabla 1Análisis de las diferencias entre las proporciones de portadores y no portadores de hábitos bucales, según la edad.



Cuadro 3Frecuencia de los hábitos investigados, aisladamente, en una submuestra de 720

(100%) escolares con hábitos presentes en el momento del examen clínico.

La Tabla 2 muestra que los porcentajes de niños con cara simétrica (81% a 100%) fueronsignificativamente mayores que los de niños con cara asimétrica para los hábitos: oñicofagia, oñicofagia ysucción digital, oñicofagia e interposición lingual, succión digital e interposición lingual. Varios autoresafirmaron que los hábitos de succión no nutritivos (especialmente el uso de chupón y chuparse el dedo) yfunciones orofaciales irregulares pueden estar asociadas con la aparición de mordida cruzadaposterior2,3,19-22. Si esta maloclusión no fuese interceptada aun en la dentición decidua podría promover eldesarrollo de la asimetría facial como consecuencia de la acomodación mandibular para un determinadolado3,20,21. Por lo tanto, los autores abogan por la implementación de la Ortodoncia Interceptiva paraeliminar hábitos bucales anormales y, posteriormente, si fuera necesario, tratar la maloclusión, con el fin derestablecer el equilibrio facial2,3,19-21. Sin embargo, es interesante aclarar que en esta muestra deestudiantes con dentición mixta, la prevalencia de los hábitos de succión no nutritiva ya se presentaba muybaja (Cuadro 3), hecho que puede estar relacionado con el predominio notable de la simetría facial.

Tabla 2Análisis de las diferencias entre las proporciones de simetría facial, en los grupos de hábitos bucales.



Teniendo en cuenta el patrón del esqueleto cefálico, el tipo mesofacial prevaleció en los escolares quetenían sólo oñicofagia o este hábito en combinación con succión digital y interposición lingual (Tabla 3). Sinembargo, el tipo dolicofacial predominó en aquellos que ejecutaban succión digital o interposición lingualaisladamente. Los hábitos bucales inadecuados tienen un papel importante en la etiología de la mordidacruzada posterior y esta alteración fue asociada con una disminución en la magnitud de la fuerza en lamasticación y una tendencia al padrón vertical 22. En la dentición decidua, la mordida abierta dentariapuede ser causada por hábitos de succión no nutritivos; sin embargo, si las alteraciones miofuncionalespersisten, como la interposición lingual, se podrá establecer una mordida abierta anterior esquelética,generando un aumento de la altura facial anteroinferior (AFAI) y rotación de la mandíbula en sentidohorario 23.

Tabla 3Análisis comparativo de los tipos faciales, en los grupos de hábitos bucales.



Hubo porcentajes elevados de escolares con labios competentes en los grupos de hábitos (Tabla 4). Sinembargo, en dos de los tres grupos con mayor contingente, las frecuencias de escolares con labioscompetentes y dificultad de vedamiento labial fueron cercanas (succión digital: 59% versus 41%, p =0,151; interposición lingual: 57% versus 43%, p = 0,376). Además, las frecuencias de perfil convexofueron significativamente mayores en comparación con el perfil recto en escolares con hábitos de oñicofagiaaisladamente y asociado a la succión digital o interposición lingual, succión digital, interposición lingual ysucción digital separadamente (Tabla 5). En un estudio en la dentición decídua4, se observaronprevalencias estadísticamente más elevadas de perfil convexo y ausencia de vedamiento labial en niños conhábitos de succión no nutritivos. A pesar de los intentos de relacionar patrones faciales y hábitos, algunosautores aclaran que la cara es predominantemente morfogenético, siendo definido en la concepcióncromosómica, y sigue su dibujo estructural a medida que aumenta tridimensionalmente13.

Tabla 4Análisis de las diferencias entre las proporciones de escolares con labios competentes y

dificultad de sellamiento, en los grupos de hábitos bucales.



Entre las alteraciones verticales merece destaque la mordida abierta anterior, que presentó frecuenciasbastante elevadas (50% a 100%) en los grupos en que se ponía en evidencia interposición lingualaisladamente o concomitantemente con otros hábitos como succión digital y de chupón (Tabla 6). Lainterposición lingual puede ser un factor perpetuador de la mordida abierta anterior1. De acuerdo a estainvestigación, de los 77 escolares que presentaron hábitos de succión no nutritivos (succión digital o dechupón, Cuadro 3), 27 (35%) tenían mordida abierta (Tabla 6), lo que indica que el mantenimiento delhábito hasta los 8 a 12 años de edad no determina que esta maloclusión estará obligatoriamente presente.Otros factores también pueden desempeñar un papel, como la intensidad, duración y frecuencia delhabito1,8, la resistencia dentoalveolar y el patrón dentofacial 8,24.

Tabla 5Análisis comparativo de los patrones faciales de perfil, en los grupos de hábitos bucales.



Tabla 6Análisis comparativo de las relaciones verticales de oclusión, en los grupos de hábitos bucales.

En el grupo de oñicofagia, el porcentaje de escolares con overjet normal (68,60%) fue significativamentemayor en comparación a los que presentaron overjet aumentado (30,62%). Adicionalmente, la frecuenciade overjet aumentado fue significativamente mayor que el overjet normal en los escolares que realizabansucción labial (90,91% frente al 9,09% - Tabla 7). El mantenimiento del labio inferior por debajo de losincisivos superiores y en contacto con las superficies palatinas de estos dientes conduce al aumento de suinclinación vestibular. Los hábitos de succión no nutritivos también merecen destaque en el establecimientode overjet aumentado19,25, porque la yema del dedo ejerce una fuerza de palanca que actúa en lassuperficies palatinas de los incisivos superiores, promoviendo su vestibularización, mientras que el dorsodel dedo presiona los incisivos inferiores , dando lugar a la inclinación lingual de estos dientes.

Tabla 7Análisis comparativo de las relaciones horizontales de oclusión, en los grupos de hábitos bucales.



Aunque varios autores han asociado la mordida cruzada posterior a los hábitos de succión no nutritivos y afunciones orofaciales alteradas 2,3,19-21,25 en este estudio, se observaron frecuencias significativamenteelevadas de relación transversal normal (Tabla 8). En un estudio longitudinal, hay una distinción entre lamordida cruzada posterior puramente morfológica y la mordida cruzada posterior por alteraciónmiofuncional 21. Esta última tiende a disminuir en su incidencia, de los 3 a los 12 años de edad,proporcionando una mejoría de la oclusión. En contraste, la mordida cruzada posterior puramentemorfológica se mantiene constante durante el desarrollo craneofacial. Tal vez, con la autocorrección deotras alteraciones oclusales, como la mordida abierta anterior y el overjet aumentado, las funcionesorofaciales promuevan la referida mejoría de las relaciones transversales en la oclusión. Los datos relativos

a las bajas prevalencias de mordida cruzada posterior en los grupos de hábitos bucales concuerdan con losporcentajes reducidos de asimetría facial en la muestra (Tabla 2), lo que sugiere que realmente puedehaber asociación entre la maloclusión y la alteración facial.

Tabla 8Análisis comparativo de las relaciones transversales de oclusión, en los grupos de hábitos bucales.



Además de la relación molar en Clase I, la Clase II se presentó en porcentajes relativamente elevados enlos diferentes grupos de hábitos (Tabla 9). Se destacan las frecuencias en los grupos de interposiciónlingual (46%), succión digital (49%), oñicofagia y succión digital (58%), succión de chupón (71%) ysucción labial (82%). Para algunos pesquisadores9,26, el hábito de succión no compromete el segmentoposterior en el sentido sagital, es decir, el efecto sobre la relación oclusal de los molares no tiene gransignificancia. Sin embargo, a través de esta investigación, se observó un mayor porcentaje de Clase II deAngle (50,64%) en los escolares que presentaron como hábito único la succión digital o de chupón (39 deun total de 77), coincidiendo con otros autores que afirmaron ser significativa la asociación entre el hábitode succión y la relación molar de Clase II de Angle11,14. Vale la pena señalar que, si hubiere una tendenciagenética craneofacial para Clase II, el hábito de succión puede ser un factor agravante.

Con la pérdida de contacto funcional anterior, causada por la inclinación vestibular de los incisivossuperiores e inclinación lingual de los incisivos inferiores, el aumento de overjet y trepase vertical, así comola maloclusión de Clase II de Angle son favorecidos27, lo que pudo ser confirmado a través de este estudio,pues de los 77 escolares que presentaron como hábitos únicos la succión digital o de chupón, 38 (49,35%)tenían overjet aumentado, 24 (31,16%) se caracterizaron por trepase vertical acentuado y 39 (50.64% )pertenecían a la Clase II de Angle.

Tabla 9Análisis comparativo de las relaciones de primer molar según Angle, en los grupos de hábitos bucales.

CONCLUSIONES

1. De los 1.923 escolares de la muestra, 720 (37,4%) eran portadores de hábitos bucales. Los treshábitos más prevalentes fueron la oñicofagia, seguida por succión digital e interposición lingual.



2. La frecuencia de hábitos bucales fue mayor en las escuelas públicas (77%), en el género femenino(55%) y en los escolares con 8 años de edad (32%).

3. Considerando todos los escolares con hábitos bucales, las características faciales y oclusales quepredominaron fueron: simetría facial, perfil convexo, tipos dolicofacial y mesofacial y competencialabial; relaciones oclusales normales (en los planos vertical, sagital y transversal) y primeros molaresen Clase I de Angle.

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