Carlos Aibar Remón Blanca Obón Azuara Javier...

U N I V E R S I D A D D E Z A R A G O Z A

Carlos Aibar RemónBlanca Obón AzuaraJavier Moliner LahozIsabel Gutiérrez Cía(Coordinadores)

en el Hospital Clínico Universitario

Lozano Blesa

en el Hospital en el Hospital

Seguridad del paciente

EL PR E SENTE VOLUMEN NO E S Uexhaustivos sobre seguridad del pcimiento y experiencia de profesioUniversitario Lozano Blesa de Zarquehacer. Conocimiento y experalgunas de las claves para la mejory que son, entre otras: tener conseguridad, aplicar las técnicas deuna cultura proactiva y transparecia disponible, normalizar tareatres valores individuales de notcomo son la prudencia, la persever

C A RLOS A IBA R REMÓN. Especialva y Salud Pública. Actualmente servicio en la Universidad de ZarLozano Blesa.

BL A NC A OBÓN A ZUA R A. Doctoren Medicina Intensiva y Medicina PrActualmente es facultativa de Cuidtal Clínico Lozano Blesa.

JAV IER MOLINER L A HOZ. Doctor en Medicina Preventiva y Salud Pútativo especialista en Medicina PreLozano Blesa y profesor asociado en

ISA BEL GU TIÉR R E Z CÍ A. Doctoren Medicina Intensiva. ActualmenIntensivos del Hospital Clínico Loz

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Seguridad del pacienteen el Hospital Clínico UniversitarioLozano BlesaEn clave de mejora

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

Carlos Aibar RemónBlanca Obón AzuaraJavier Moliner LahozIsabel Gutiérrez CíaCOORDINADORES

Seguridad del pacienteen el Hospital Clínico UniversitarioLozano BlesaEn clave de mejora

© Carlos Aibar Remón, Blanca Obón Azuara, Javier Moliner Lahoz, Isabel Gutiérrez Cía © De la presente edición, Universidad de Zaragoza 1.ª edición, 2015

Impreso en EspañaImprime: Servicio de Publicaciones. Universidad de ZaragozaD. L.: Z 835-2015

SEGURIDAD del paciente en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa : en clave de mejora / Carlos Aibar Remón… [et al.] coordinadores. — Zaragoza : Universidad de Zaragoza, 2015 171 p. ; 24 cm ISBN 978-84-92522-93-4Hospitales–Gestión del riesgoAIBAR REMÓN, Carlos364.444.046.6

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

La excelencia, claro está, tiene un significado comparativo, siempre se es excelente en relación con algo. Pero así como en las comunidades homéricas im-portaba situarse por encima de la media, el secreto del éxito en sociedades demo-cráticas consiste en competir consigo mismo, en no conformarse, en tratar de sa-car día a día lo mejor de las propias capacidades, lo cual requiere esfuerzo, que es un componente ineludible de cualquier proyecto vital. Y en hacerlo, no sólo en provecho propio, sino también de aquellos con los que se hace la vida, aquellos con los que y de los que se vive.

(Adela Cortina, «Universalizar la excelencia», El País, miércoles, 29 de diciembre de 2010)

Para curar la enfermedad, no busques un remedio que produzca dos.Actúa por reflexión y no por obstinación.

(Baltasar Gracián, Oráculo manual y arte de la prudencia, 1647)

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Prólogo

En el complejo entramado organizativo que sustenta la práctica asistencial, y que tan acertada y gráficamente representó Reason, los eventos adversos aparecen como la con-secuencia de una combinación de errores activos de los profesionales y de fallos latentes de la propia organización que deben identificarse y eliminarse antes de que ocasionen problemas de seguridad para el paciente. Cada hospital y cada servicio generan sus ries-gos y hay que llegar a un alto nivel de especialización para conocer la situación existente y poder proponer medidas para su corrección y/o prevención.

Expresada de forma clara y determinante nuestra preocupación por el correcto aborda-je tanto de la seguridad como de los diversos incidentes inherentes a nuestra actividad, nuestros esfuerzos se centran en diseñar y poner en marcha una estrategia propia de seguri-dad del paciente que posibilite reducir la incidencia de eventos adversos ligados a la atención sanitaria y al uso de medicamentos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

En este sentido, la Dirección del Hospital ha tomado la seguridad del paciente como un elemento estratégico de primer orden que pasa por la próxima creación de una Unidad de Riesgos y la elaboración de un plan de acción, orientado a la promoción e implantación de prácticas clínicas seguras y a la identificación, evaluación y minimización del riesgo.

En este desafío resulta fundamental implicar a los profesionales que están en contacto con los pacientes para que colaboren en la investigación de los incidentes, en las propues-tas de mejora y en el estudio de su efectividad, habida cuenta de la complejidad tanto de la práctica clínica como de su organización. De ahí que la gestión de riesgos clínicos pase a constituir uno de los campos prioritarios y de obligada presencia en los planes anuales de formación que ofertará nuestro hospital. Perseguimos con todo ello el arraigo de una cultura de seguridad entre nuestros profesionales y el despliegue de una política de no-tificación y evaluación no punitiva y favorecedora del aprendizaje.

Precisamos abordar la seguridad del paciente de manera planificada para que en las actuaciones sanitarias se tenga siempre presente dónde pueden existir deficiencias y así

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poder proponer las medidas correctoras que disminuyan la probabilidad de aparición de sucesos adversos, prestando especial atención a los diseños y a la organización, a los ries-gos emergentes debidos a la introducción de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, aprendiendo de las mejores prácticas ajenas y aprovechando las innovaciones en el sector.

Nos queda todavía un largo pero necesario recorrido hacia una actitud más proacti-va, que se adelante a los problemas, y que culmine en un futuro en una cultura centrada en el paciente más allá de la gestión de riesgos y abordando su seguridad desde una perspectiva integral, fomentando la información y la participación de los pacientes en su proceso asistencial en línea con las recomendaciones de la Australian Council for Safety and Quality in Health Care, el programa Speak Up de la Joint Commission y la Estrate-gia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En este sentido, el papel activo de los pacientes en la toma de decisiones que afecten a su salud no solo constituye un mandato legal en nuestro país, sino un imperativo ético.

Finalmente, me gustaría agradecer y destacar el liderazgo de la Comisión de Seguri-dad y Mortalidad de nuestro hospital para fomentar buenas prácticas y para coordinar actuaciones en los diferentes servicios y ámbitos profesionales, y la participación de to-dos los profesionales que han participado en este libro.

Rafael LapeñaDirectorHospital Clínico Universitario Lozano BlesaZaragoza

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Introducción

Un sencillo silogismo fundamentado en dos premisas, que equivocarse es humano y los profesionales sanitarios somos humanos, nos lleva a una conclusión que nunca debe-mos olvidar: los profesionales sanitarios cometemos errores y continuaremos cometién-dolos. Hablar sobre nuestros errores y sobre los fallos del sistema en el que trabajamos contribuye a que estos sean menos frecuentes y que los riesgos relacionados con la aten-ción que prestamos estén adecuadamente gestionados.

En los últimos años, en la línea de las recomendaciones de organizaciones suprana-cionales y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad se han desarrollado en nuestro ámbito más próximo diferentes iniciativas de mejora de la calidad y la segu-ridad del paciente. En la Universidad de Zaragoza, a través del Grupo de Investigación en Servicios Sanitarios (GRISSA),1 en clave de investigación, y en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa a través de la Comisión de Mortalidad y Seguridad del Pa-ciente y del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública en la línea de actuaciones de mejora de la seguridad en diversos ámbitos asistenciales.

Para lograr una atención segura son importantes los conocimientos y los recursos disponibles, pero también, y de forma destacada, la voluntad y la ética. Si un profesional tiene una actitud positiva, seguramente obtendrá mejores resultados y se involucrará en actuaciones de mejora de la calidad y la seguridad.

El libro, en el que han participado algunos de los profesionales más comprometi-dos del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, se distribuye en tres partes. La primera, «Aspectos clave en la seguridad del paciente hospitalizado», es un compendio de pautas de actuación para mejorar la seguridad de los pacientes en el ámbito hospi-talario, abordadas a través del programa de formación continuada en Seguridad del Paciente. En la segunda, «Boletines de seguridad del paciente: instrumento de actua-

1 <http://www.grissa.org/joomla/index.php/lineas-de-investigacion1>.

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lización en seguridad del paciente», se incluyen los boletines periódicos de Seguridad del Paciente elaborados por la Comisión de Mortalidad y Seguridad del Paciente y el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública a lo largo de estos años, y en la últi-ma parte, «La seguridad del paciente y los profesionales: visión y perseverancia», se resumen la visión y las opiniones de algunos profesionales de diferentes áreas asisten-ciales recogidas a través de una encuesta. El dicho de «son todos los que están, pero no están todos los que son» es pertinente en relación con la muestra elegida.

El libro pretende contribuir a algunas de las cuestiones clave para mejorar la seguri-dad del paciente en cualquier centro asistencial: tener conciencia de lo que está ocurrien-do, aplicar las técnicas de gestión del riesgo, mejorar la comunicación entre profesiona-les, utilizar la mejor evidencia sobre efectividad clínica y seguridad, fomentar la cultura de la seguridad y la aplicación de dos valores personales y profesionales: la prudencia y la perseverancia.

Carlos Aibar RemónProfesor titular-jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud PúblicaUniversidad de Zaragoza-Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

Primera Parte

Aspectos clave en seguridad del paciente hospitalizado

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¿Qué es la seguridad del paciente? ¿Cuáles son los objetivos de seguridad de pacientes en el hospital?

Carlos Aibar RemónJefe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública

Un incidente relacionado con la seguridad del paciente (SP) es un suceso o circuns-tancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. Cuando los incidentes no producen daño al paciente, se denominan incidentes sin daño, y cuando lo producen, hablamos de eventos adversos.

La Seguridad del Paciente es resultado de la interacción y el equilibrio permanente, por un lado, de una serie de condiciones latentes que incluyen la cantidad y la calidad de los recursos, la llamada cultura de la seguridad y aspectos organizativos de los centros sanitarios; y, por otro, de los profesionales y equipos que desarrollan su actividad en el entramado del sistema sanitario.

Asimismo, aunque la Seguridad del Paciente se centra en la prevención de los inci-dentes y eventos adversos consecuencia de la atención recibida, algunas características de la población atendida, como el envejecimiento, las condiciones socioeconómicas, el nivel educativo y el apoyo familiar… constituyen una amenaza para la misma, dado que in-crementan la vulnerabilidad del paciente.

Conseguir una atención sanitaria más segura requiere un aprendizaje continuo sobre cómo interaccionan los diferentes componentes del sistema. Esto implica, por un lado, poner en práctica aquellas actuaciones que han demostrado su efectividad para reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias; y, por otro, generar mediante la investiga-ción, nuevo conocimiento sobre aquellos factores que pueden contribuir a mejorar la SP y la calidad asistencial.

Aspectos clave en la mejora de la seguridad del paciente en cualquier centro pasan por tener conciencia de los problemas; saber qué está pasando a través de indicadores e información fiable; aplicar las técnicas y los métodos de gestión clínica del riesgo, mejo-rar la comunicación entre servicios, niveles asistenciales, profesionales y, de modo espe-cial, con el paciente; aplicar la mejor evidencia sobre efectividad y seguridad; desarrollar una cultura proactiva; analizar los incidentes y los eventos adversos que acontecen; su-pervisar y normalizar las tareas asistenciales; aplicar y transmitir valores profesionales como la prudencia, la perseverancia, y la excelencia y la inclusión en la agenda de direc-tivos y profesionales.

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¿Cómo se evitan las bacteriemias?Isabel Gutiérrez Cía

Facultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Intensiva

La bacteriemia relacionada con catéter (BRC) es una de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria con mayor repercusión en nuestro sistema sanitario. Todos los años miles de pacientes presentan una BRC y se calcula que en torno a 600 mueren anual-mente en los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) a consecuencia de la BRC.

El coste económico y en vidas humanas ha propiciado el interés por desarrollar po-líticas de prevención. En el año 2006, el equipo de intensivistas liderado por Peter Pro-novost en la Universidad Johns Hopkins puso en marcha un programa basado en llevar a la práctica clínica la evidencia ya conocida en prevención de BRC. La combinación de un programa de seguridad integral, con un «bundle» o conjunto de medidas esenciales, fáciles y de bajo coste, dio como resultado la reducción de la BRC en los hospitales de Michigan llegando a tasas cercanas a cero.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en colaboración con la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, decidió hacer de España el país de la demostración de que la política de los hospitales de Michigan era exportable a cualquier otro país. Michigan cedió el programa a la OMS, el Ministerio de Sanidad aportó la financiación necesaria y la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC) se hizo cargo de la implementación del programa.

El objetivo primario de disminuir la sepsis por catéter por debajo de 4 episodios por 1000 días de catéter ha sido ampliamente superado, rondando las cifras actualmente los 1,5 episodios por 1000 días de catéter.

La implementación del proyecto en Aragón no resultó sencilla. Hubo que identificar y vencer las barreras iniciales, la desconfianza de los profesionales, la falta de algunos de los requisitos del programa como la clorhexidina o las medidas máximas de barrera y la falta de implicación de los jefes y directivos en las iniciativas de seguridad del paciente.

A pesar de las dificultades, el proyecto Bacteriemia Zero supuso un antes y un des-pués para la Cultura de Seguridad de los Servicios de Medicina Intensiva de nuestro país y nuestra comunidad autónoma. Hoy, el 100 % de los intensivistas y de las enfermeras de los SMI conocen los conceptos más habituales en seguridad de pacientes, lo que ha permitido el abordaje con entusiasmo de una segunda campaña, destinada a disminuir la incidencia de la neumonía asociada a vía aérea artificial.

En nuestro país, los intensivistas han aprendido a analizar sus errores, a reconocer las áreas de mejora de sus servicios y a establecer una comunicación abierta y no culpa-bilizadora de los problemas relacionado con la seguridad de los pacientes.

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¿Cómo se aplican las normas de prevención de las enfermedades transmisibles?

Rosa Mareca DoñateFacultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública

Las enfermedades transmisibles son un problema importante en el medio hospitala-rio, tanto por su frecuencia y trascendencia como porque existen posibilidades de pre-vención aplicando medidas sencillas y de efectividad demostrada.

Las Normas de Atención a Pacientes con Patología Transmisible se elaboran con el fin de garantizar el cumplimiento de unas medidas preventivas generales a todos los pacientes atendidos en el hospital y aplicar las medidas específicas necesarias en función del modo de transmisión de las diferentes enfermedades contagiosas. Estas normas tras-ponen las recomendaciones de diferentes organismos e instituciones al marco asistencial del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

El nivel de evidencia de las Precauciones Estándar y de las Precauciones basadas en el mecanismo de transmisión de las enfermedades infectocontagiosas es de categoría IB. Esta categoría es utilizada por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en su guía Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007, para referirse a aquellas medidas cuyo cumplimiento está claro y enérgicamente recomendado para todos los hospitales, basándose en los mejores estu-dios disponibles y en el consenso de los expertos en función de su racionalidad cuando no existen estudios concluyentes.

El ÁMBITO DE APLICACIÓN de las normas es TODO EL HOSPITAL (hospi-talización, consultas externas, servicios centrales…). Cuando sea necesaria su aplicación, el personal médico y de enfermería encargado del cuidado de los pacientes debe infor-mar a los mismos y sus familiares, velando además por su cumplimiento.

El conjunto de medidas, recogidas en el documento vigente en el HCU, se agrupan en los siguientes apartados: precauciones estándar; precauciones basadas en la transmi-sión por contacto, por gotas y aérea; atención a pacientes infectados y/o colonizados por gérmenes multirresistentes; situaciones de emergencias epidemiológicas y una serie de anexos y tablas resumen:

• Higiene de manos.• Indicaciones de utilización del guante como equipo de protección individual (EPI).• Dispositivos de protección respiratoria.• Secuencias de colocación y retirada del equipo de protección personal (EPP).• Limpieza, desinfección y esterilización de materiales clínicos de uso habitual.• Prácticas de inyección segura.• Actuación en vertidos accidentales de sangre en suelos y superficies.• Normativa interna de gestión de residuos.• Ficha resumen de Normas de Atención a Pacientes con Patología Transmisible.

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¿Cómo utilizar adecuadamente la profilaxis antibiótica?

José Manuel Lasierra SanrománFacultativo especialista de Área. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

La quimiprofilaxis antibiótica (AB) debe dar respuesta a tres situaciones: evitar la entrada de patógenos externos, impedir que la flora normal entre a zonas estériles y evi-tar que un patógeno latente presente en el organismo cause enfermedad.

La profilaxis AB es un tema de máximo interés en los hospitales. Para reducir el ín-dice de infección quirúrgica son ineludibles: normas de asepsia y antisepsia, adecuada técnica quirúrgica y seguimiento de los protocolos de quimioprofilaxis basados en la evidencia científica con permanentes revisiones.

Tras la indicación de profilaxis AB hay que decidir distintos aspectos como: ¿qué AB hay que usar?, ¿qué vía de administración debemos utilizar?, ¿cuándo se debe ini-ciar?, ¿qué dosis?, ¿qué duración?

Es conveniente que los AB reúnan distintas características como: buenas concentra-ciones plasmáticas y tisulares, vida media prolongada, baja toxicidad y coste asequible.

La semivida de eliminación y la accesibilidad hística son las características más inte-resantes a la hora de elegir un AB. Una profilaxis AB eficaz debe alcanzar y mantener concentraciones adecuadas en los tejidos del campo operatorio en el momento de la contaminación microbiana, «al realizar la incisión».

Al incidir la piel se pone en marcha la respuesta inflamatoria inmune, se activa la coagulación y la matriz de fibrina engloba a las bacterias existentes en el espacio abierto de la herida. Este periodo de respuesta inflamatoria a la contaminación bacteriana es crítico. Para ser eficaz un AB debe estar presente en la herida en este momento.

El AB debe administrarse en la hora previa al inicio de la cirugía, preferentemente en los 30 minutos previos a la incisión (Nivel i de evidencia).

La mayoría de las revisiones demuestran que la profilaxis antibiótica después de la sutura de la piel es innecesaria, salvo cuando se implanta material.

En las cirugías que se prolongan, repetir una dosis intraoperatoria cada vez que transcurran más de dos vidas medias del antibiótico, considerando desde el momento de la dosis preoperatoria.

ERRORES A EVITAR EN EL USO DE LA PROFILAXIS EN CIRUGÍA:1. Antibiótico inadecuado.2. Dosis muy temprana o muy tardía.3. Omisión de dosis extra intraoperatoria.4. Extensión de la profilaxis más allá de 24 horas.

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¿Qué hacer para evitar los riesgos de la transfusión sanguínea?

José Antonio Moreno ChulillaFacultativo especialista de Área. Servicio de Hematología y Hemoterapia

La epidemia de sida postransfusional de principios de la década de los ochenta trans-formó radicalmente la práctica de la transfusión sanguínea.

Las enormes consecuencias sanitarias, políticas y judiciales de la epidemia, junto con la percepción de que tanto los bancos de sangre como las autoridades sanitarias no ha-bían actuado con la diligencia debida, contribuyeron a disminuir la tolerancia del públi-co frente a los riesgos asociados a la transfusión. La exigencia de «riesgo cero» se tradujo en la emisión de numerosas normativas y disposiciones legales que regulan hasta los as-pectos más nimios de la transfusión sanguínea.

El concepto de seguridad transfusional comprende la seguridad del producto —que es competencia de los bancos de sangre regionales— y la seguridad del proceso de la transfusión, que atañe al ámbito clínico y debe contemplarse como un aspecto más de la seguridad clínica del paciente hospitalizado.

En el momento actual, el riesgo de transmisión transfusional del virus de la inmu-nodeficiencia humana y de los virus de las hepatitis B y C es prácticamente despreciable, puesto que se sitúa en el orden de 0-2 por millón de unidades transfundidas.

No obstante, la transfusión sigue entrañando el riesgo potencial de transmisión de infecciones emergentes para las que todavía no se hayan desarrollado pruebas de escru-tinio aplicables a las donaciones de sangre.

Tras la puesta en marcha de los programas de hemovigilancia europeos se ha podido demostrar que el riesgo más importante que persiste en la transfusión de componentes sanguíneos es el error humano y, en concreto, los problemas y errores en cabecera del enfermo y en la identificación correcta del paciente, por lo que se debería de intentar prevenir y evitar este error con la puesta en marcha de programas tendentes a concien-ciar y formar a todos los profesionales que intervienen en el proceso de la transfusión.

Por iniciativa de la Unión Europea se ha creado el EUOBUP, cuyo objetivo es pro-mover la mejora en la calidad del proceso de transfusión clínica, que se define como: «Transfusión de la unidad de sangre correcta al paciente correcto en el momento correc-to, y en las condiciones adecuadas y de acuerdo con las directrices apropiadas».

La seguridad del proceso de la transfusión aumentaría sustancialmente si se le asig-nasen los recursos tecnológicos necesarios para prevenir y detectar los errores humanos. En el momento actual ya existen sistemas de identificación y trazabilidad basados, por ejemplo, en la radiofrecuencia y en la utilización intensiva de la informática, capaces de prevenir la mayoría de los errores transfusionales.

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¿Qué hacer para prevenir las infecciones de herida quirúrgica?

José Carlos Salinas Payer (†)Jefe de Sección. Servicio de Cirugía General y Digestiva

Existe el convencimiento de que una parte de las infecciones quirúrgicas se debe al mal cumplimiento de las medidas de prevención perioperatorias.

En este sentido, el SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) cree que hasta un 30 % son evitables utilizando un programa de prevención efectivo de la infección, y que todavía mejoraría con el conocimiento de las tasas de infección de los cirujanos con adecuado feedback, para que las medidas pudieran ser modificadas.

La infección de la herida operatoria (SSI, en inglés) corresponde a la infección de herida superficial, infección de herida profunda e infección de órgano y espacio. Su in-cidencia es alta y su importancia radica en el aumento de morbi-mortalidad, aumento de los costes para el paciente y para el Sistema Nacional de Salud, entre otras.

Principales medidas de prevención de la SSI: 1. Seguimiento de las guías de los CDC (Centers for Disease Control) sobre

asepsia, limpieza de superficies, esterilización, etc. 2. Ducha preoperatoria con clorhexidina. 3. Uso de doble guante. Ropa y paños impermeables. 4. Caso de rasurar el vello antes de la operación debe hacerse con maquinilla

eléctrica. 5. Desinfección de la piel del cirujano y del paciente con solución alcohólica de

clorhexidina. 6. Puede usarse en la piel a operar un plástico antimicrobiano con buena adhe-

rencia. 7. Seleccionar materiales de sutura resistentes a la infección. 8. Obliterar espacios muertos. 9. Minimizar el traumatismo quirúrgico.10. No sacar drenajes por la incisión de trabajo.11. La administración de antibióticos tópicos puede ser de utilidad, pero los resulta-

dos son controvertidos.12. La profilaxis antibiótica se debe usar de acuerdo con las guías.13. La temperatura corporal debe mantenerse a 36º o más a lo largo de la inter-

vención.14. Administrar oxígeno a concentración suficiente para mantener concentraciones

subcutáneas próximas a los 100 mm Hg.

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15. Control estricto de la glucemia en los diabéticos e hiperglucémicos con cifras de 200 mg/dl en los dos primeros días posoperatorios.

16. Limitar las transfusiones sanguíneas.17. Dejar de fumar cuatro semanas antes de la cirugía.Existen pocas recomendaciones de categoría IA, pero en la actualidad podemos ase-

gurar que solo la suma de todas estas intervenciones va a tener como resultado una dis-minución de la SSI.

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¿Cómo prevenir las úlceras por presión?Ana Cristina Fernández Mur

Enfermera. Servicio de Cirugía General y Digestiva

Las úlceras por presión (UPP), son un problema de salud pública de primer orden, que afecta a miles de ciudadanos en todos los países.

En el año 2006, el Ministerio de Sanidad y Consumo presentó el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, con el fin de asegurar una atención sanitaria de calidad y centrada en el paciente. Dentro del tercer objetivo (implantar prácticas seguras en el Sistema Nacional de Salud) de la estrategia 8 (mejora de la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud) de dicho Plan de Calidad, se incluye «prevenir la úlceras por presión en pacientes de riesgo».

Proporcionar unos cuidados adecuados para prevenir el deterioro de la integridad cu-tánea comienza por conocer y aplicar las intervenciones aconsejadas por la comunidad científica. El uso de guías de práctica clínica para la prevención de úlceras por presión y la creación e implementación de protocolos de actuación, contribuyen a la disminución de la incidencia de úlceras por presión.

En todas las guías de práctica clínica sobre prevención de úlceras por presión, las escalas de valoración de riesgo de padecer úlceras por presión (EVRUPP), están conside-radas como herramientas muy eficaces para identificar a un paciente de riesgo en un tiempo mínimo, con el fin de establecer un plan de cuidados preventivo, cuyas princi-pales medidas se pueden englobar en cinco grandes áreas: los cuidados de la piel, el control de la humedad, la correcta nutrición e hidratación, el manejo de las presiones (cambios posturales, movilizaciones, protección local, superficies especiales para el ma-nejo de la presión —SEMP—) y educación sanitaria.

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¿Cómo evitar errores de medicación?Mercedes Arenere Mendoza

Facultativo especialista de Área. Servicio de Farmacia Hospitalaria

Objetivos generales:1. Sensibilizar sobre la importancia del uso seguro de la medicación.2. Adquirir conocimientos y habilidades para la mejora de la seguridad del paciente

en el ámbito del uso del medicamento.Objetivos específicos:1. Utilizar los principales términos relacionados con el uso seguro del medicamento

(AAM).2. Identificar las principales causas de errores de medicación.3. Conocer las principales prácticas de seguridad dirigidas a la prevención de los erro-

res de medicación y a la reducción de los acontecimientos adversos a medicamentos.4. Notificación de acontecimientos adversos a medicamentos.5. Ejemplos prácticos trabajados desde el Servicio de Farmacia: prescripción electró-

nica y conciliación de la medicación.La utilización de medicamentos está asociada a los beneficios que producen unos

riesgos que pueden desembocar en incidentes relacionados con la medicación. Si final-mente causan un daño, producirán unos acontecimientos adversos.

Estos AAM pueden ser inherentes al propio fármaco, es decir, las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) que no son prevenibles, o bien pueden ser producidos por errores de medicación (EM), que son los prevenibles.

En España, los estudios ENEAS, sobre Eventos Adversos ligados a la Hospitaliza-ción y APEAS, sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria de Salud, po-nen de manifiesto la relevancia del problema, ya que la tercera parte y la mitad, respec-tivamente, de los AAM detectados en estos estudios son prevenibles.

Como principales causas de EM estarían: la confusión en la identificación de los pacientes, la confusión en los nombres de los medicamentos, los problemas de comuni-cación / interpretación, los problemas en el etiquetado / envasado o información del pro-ducto, los problemas en los equipos y dispositivos de dispensación, preparación y/o ad-ministración y los fallos individuales.

Estos EM se deben notificar al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamento, adherido al programa internacional del Institute for Safe Medication Practices. Permite recoger las comunicaciones y experiencias de los profesionales sanitarios para una eva-luación conjunta de la información con la finalidad de la prevención de EM y reducción de los AAM.

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¿Qué hemos aprendido analizando la mortalidad hospitalaria?

Daniel Sáenz AbadFacultativo especialista de Área. Servicio de Urgencias

La Comisión de Mortalidad y Seguridad Clínica analizó la mortalidad en el Hospi-tal Clínico Universitario correspondiente a 2011.

La mortalidad global en este período de tiempo fue de 1357 fallecidos, de los que 98 fallecieron en el Servicio de Urgencias.

Se aplicaron unos criterios para seleccionar aquellos informes de éxitus que con ma-yores posibilidades de inclusión de «casos-problema» (fallecidos menores de 50 años, fallecidos en fin de semana o festivo, fallecidos en las primeras 48 horas de su ingreso, fallecidos en Urgencias y fallecidos con un diagnóstico incluido en la Tabla de Holland), con lo que el total del número de epicrisis a revisar fue de 651. De estas, se seleccionaron 46 para revisar la totalidad de la historia clínica, finalmente únicamente 13 fueron se-leccionadas como «caso-problema», tras ser revisadas por todos los miembros del Grupo (2 % del total de las epicrisis revisadas).

Tras un análisis y clasificación de las mismas, se proponen diversas acciones de mejora sencillas, medibles y costoefectivas como son:

• Potenciar / promover acciones formativas que redunden en mejorar nuestra calidad asistencial.

• La difusión de la importancia de cumplimentar siempre la epicrisis y con calidad.• La potenciación de las Sesiones Anatomo-Clínicas y de las autopsias.• Las reuniones entre Servicios con análisis conjunto de casos para coordinación mu-

tua.• Potenciar la comunicación con los profesionales que atienden a pacientes en otros

niveles asistenciales (Grupos de Paliativos, Residencias, Atención Primaria…) para evitar traslados innecesarios.

• Incrementar la presencia de la Medicina Interna en plantas quirúrgicas.• El doble control al ingreso (Urgencias-Planta) en los casos de los pacientes más

vulnerables (graves, ingresados en días festivos…).• Perfeccionar la supervisión de MIR.• Planes evolutivos por escrito sobre pacientes compartidos por más de un Servicio.

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¿Qué es la seguridad del paciente? Objetivos de la Comisión de Mortalidad y Seguridad del HCU

Carlos Aibar RemónJefe del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública

Desde su creación, la Comisión de Mortalidad y Seguridad del Paciente (CMSP) intenta promover la cultura acerca de la seguridad del paciente (SP), fomentar el inter-cambio de información entre profesionales en este campo, detectar problemas y áreas de mejora y contribuir a planificar e implantar estrategias en ese sentido.

La SP supone disminuir el daño innecesario asociado a la atención sanitaria englo-bando a los cuasi incidentes, a los incidentes sin daño y a los incidentes con daño o eventos adversos (EA) y la CMSP persigue, por tanto, ese mismo fin. El enfoque para ello es el de analizar el sistema (no al individuo) como causa de error para analizar las causas y diseñar estrategias encaminadas a evitar que ocurra de nuevo

Estudios epidemiológicos sobre EA demuestran que nuestro país (al igual que nues-tra comunidad autónoma) se encuentran en la media de otros países. No obstante, ex-trapolando los datos a la actividad asistencial de nuestro propio Hospital, se calcula que en este pueden ocurrir cerca de 3000 EA al año.

La misión de la CMSP es contribuir a la mejora de la SP, promoviendo una práctica clínica más segura y una actitud proactiva frente a los riesgos asistenciales, analizando aquellos factores contribuyentes e incidentes en relación con la seguridad clínica. Nuestra visión es formar parte de un centro en el que la seguridad clínica sea uno de los ejes que sustentan la actividad asistencial. Entre nuestros valores destaca la participación multidis-ciplinar y el consenso en la toma de nuestras decisiones.

Dentro de la propia Comisión, se han creado diferentes líneas estratégicas y distintos grupos de trabajo que permiten mantenerlas activas:

1. Grupo de Formación y Difusión: se encarga de organizar iniciativas formativas como este curso (ya celebrado con gran aceptación el año previo) y algunos otros, elaborar el boletín semanal sobre SP o facilitar herramientas (disponibles en In-tranet) para que otros profesionales puedan iniciarse en el análisis de eventos ad-versos en su entorno (elaboradas dos herramientas para análisis retrospectivo y en fase de elaboración de una herramienta para diseñar un Análisis Modal de Fallos y Efectos [AMFE]).

2. Grupo de Mortalidad: encargado de revisar las epicrisis de pacientes fallecidos en nuestro centro, seleccionadas de acuerdo con unos criterios que se revisan y amplían cada año. Posteriormente, se revisa la historia completa de aquellos casos que requieran ampliación de información sobre el episodio. Y elaboración a final

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de año de un informe con posibles puntos de mejora y propuestas para implantar. Además, el grupo se encarga de promover la correcta cumplimentación del infor-me de epicrisis, la realización de autopsias y sesiones anatomoclínicas…

3. Grupo de Implantación de Prácticas Seguras: encargado de la implantación de prácticas seguras en consonancia con las estrategias que hay a nivel nacional en este sentido (higiene de manos, neumonía asociada a ventilación mecánica, infec-ción de herida quirúrgica, infección de catéteres…). Asimismo, el grupo ha dise-ñado, difundido y analizado los resultados de una encuesta dirigida a facultativos en la que se evidencia cómo los profesionales perciben que la carga asistencial in-fluye en la SP.

4. Grupo de Indicadores: analiza diferentes indicadores con una periodicidad trimes-tral, comparando los resultados de nuestro medio con los estándares disponibles y con el Benchmarking y proponiendo estrategias de mejora allí donde es necesario.

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¿Qué son los medicamentos de alto riesgo y cómo prevenir errores con la medicación?

Mercedes Gimeno GraciaFacultativa especialista de Área. Servicio de Farmacia Hospitalaria

Se denominan medicamentos de alto riesgo aquellos que tienen un «riesgo» muy ele-vado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Esta definición no indica que los errores asociados a estos medicamen-tos sean más frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por todo ello, los medicamentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario en todos los programas de seguridad clínica que se establezcan en los hospitales.

Existe una lista elaborada por el ISMP (Institute for Safe Medication Practices) y adaptada por el ISMP-España con los medicamentos de alto riesgo para hospitales, con los disponibles en nuestro país, que se actualiza conforme se comercializan nuevos me-dicamentos y se genera nueva información sobre errores de medicación graves. Entre ellos podemos destacar el cloruro potásico concentrado, citostáticos, anticoagulantes orales, heparinas, insulina iv, agonistas y antagonistas adrenérgicos, opiáceos.

La extraordinaria complejidad que tiene el sistema de utilización de medicamentos en los hospitales, hace que ninguna práctica por sí sola garantice la seguridad de utiliza-ción de medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso introducir diversas prácticas en todas y cada una de las etapas que configuran el sistema de utilización de los medica-mentos: envasado, etiquetado, almacenamiento, prescripción, dispensación, preparación y administración. Así mismo, se tiene que implicar a todos los profesionales que inter-vienen en el mismo, incluyendo a los propios pacientes.

Las prácticas específicas que se establezcan deben tener como objetivo que los erro-res no causen efectos adversos a los pacientes y deben estar basadas en los siguientes principios: reducir que la posibilidad de que los efectos ocurran, hacer visibles los errores y minimizar las consecuencias de los mismos.

Algunas de las prácticas específicas para mejorar la seguridad del uso de los medi-camentos de alto riesgo son: aplicar medidas que hagan difícil o imposible que ocurran los errores, utilizar protocolos y hojas preimpresas, revisar la seguridad de las especiali-dades disponibles en el hospital, reducir el número de opciones, centralizar los procesos en los que sea probable que se produzcan errores, usar técnicas de «doble chequeo», incorporar alertas automáticas, estandarizar y simplificar la comunicación de trata-mientos, estandarizar la dosificación, favorecer el acceso a la información y educar a los pacientes.

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Según un estudio de implantación de prácticas seguras de utilización de medica-mentos en los hospitales españoles (2007-2011), se observan avances apreciables en te-mas de seguridad de medicamentos (sistemas de notificación de errores, implantación de tecnología, prevención de errores por nombres, etiquetado…) y a la vez revela la gran complejidad que supone la incorporación de prácticas de seguridad clínica a la realidad asistencial de los hospitales.

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¿Qué riesgos se evitan mejorando la disciplina en el área quirúrgica?

Antonio Güemes SánchezJefe de Sección. Servicio de Cirugía General y Digestiva

La disciplina en el quirófano abarca muchas vertientes, desde aspectos personales hasta aspectos relacionados con el manejo de aparatos y sistemas tecnológicos. Uno de los riesgos más importantes a los que está sometido un paciente dentro del hospital es la posibilidad de sufrir complicaciones por malfuncionamiento de los aparatos en quirófa-no, entre ellos los que destacan son los aparatos de electrocirugía.

Hoy en día la electrocirugía se utiliza en todos los quirófanos y en todos los pacien-tes. Los cirujanos la utilizan para realizar maniobras tan sencillas como cortar o coagu-lar tejidos o tan complejas como destruir tumores en el seno de parénquimas sólidos.

Es necesario tanto un conocimiento mínimo de los fundamentos de la electricidad como un manejo adecuado de los instrumentos y aparatos electroquirúrgicos de uso en quirófano, para evitar malfuncionamientos y resolver posibles situaciones de riesgo.

Tanto los instrumentos como la mesa de quirófano y el propio paciente deben ser examinados en busca de elementos metálicos, contactos defectuosos, cableados deterio-rados, malas posiciones, etc. Para ello se hace necesaria una lista de comprobación deta-llada que incluya estos elementos.

Los riesgos más importantes a los que está sometido el paciente en quirófano (rela-cionados con la electrocirugía) son:

• las quemaduras en la placa de retorno;• las quemaduras en zonas de contacto del paciente con la mesa;• la interacción con aparatos electrónicos;• la lesión de estructuras quirúrgicas durante la acción del bisturí eléctrico;• la lesión de estructuras a distancia del mismo.Tanto el personal de enfermería como los cirujanos deben comprobar el buen fun-

cionamiento de los aparatos y coordinarse en su manejo y control.Los aparatos de electrocirugía pueden afectar a• Monitores de EKG.• Implantes metálicos cocleares.• Desfibriladores implantables.• Marcapasos.El dominio de estos sistemas y su posible interacción con los aparatos de electrociru-

gía deben ser conocidos por todo el personal de quirófano, tanto cirujanos como aneste-sistas y personal de enfermería. En los programas de formación, apenas existe tiempo dedicado a ello. Se hace necesaria la incorporación de formación en electrocirugía espe-cífica para evitar complicaciones y riesgos para el paciente.

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¿Qué riesgos tiene el uso inadecuado de los antibióticos?Javier Castillo García

Jefe de Sección. Servicio de Microbiología

La introducción de los antibióticos supuso un avance importantísimo en la lucha contra las enfermedades infecciosas, contribuyendo de modo decisivo a reducir drástica-mente la mortalidad y ayudando a controlar y reducir su propagación. Su advenimiento marcó el inicio de una nueva era: la Era Antibiótica. Durante este tiempo son muchos los antibióticos que progresivamente se han ido poniendo a nuestra disposición. Prácti-camente desde el comienzo de su uso pudo comprobarse que algunos microorganismos eran capaces de hacerles frente con éxito, poniendo de esta forma un límite adquirido al original espectro y actividad de los antimicrobianos.

La creciente emergencia de resistencias a los agentes antimicrobianos en una amplia gama de gérmenes patógenos constituye un problema de salud pública de primer orden. Como resultado de este aumento de resistencias, se está incrementan-do también la morbilidad, la mortalidad y el coste asistencial de los pacientes que presentan infecciones producidas por estos microorganismos. A fin de hacer frente al problema, la Unión Europea ha instituido el 18 de noviembre como el Día Euro-peo para el Uso Prudente de los Antibióticos y la Organización Mundial de la Salud eligió el lema: «Resistencia Antimicrobiana y su Difusión Global» para celebrar el 7 de abril de 2011 el Día Mundial de la Salud, queriendo profundizar en la globali-dad del problema.

Podemos afirmar que nunca dispusimos de tantos antimicrobianos y nunca llega-mos a saber tanto sobre los mecanismos de resistencia, pero también que nunca fue tan complejo tomar decisiones terapéuticas y nunca fue tan grande la preocupación por este problema.

Entre las medidas que pueden ayudarnos a controlar este problema destacan las si-guientes:

1. Prevenir la aparición de las infecciones o al menos de la enfermedad mediante la vacunación.

2. Lograr un uso seguro y adecuado de los antibióticos, limitando la prescripción a los casos en que es necesaria, combatir la libre dispensación de antibióticos sin receta, reducir la utilización profiláctica a los casos estrictamente necesarios y durante el tiempo preciso, elaborar guías de uso consensuadas con expertos, con-trolar el uso de los antibióticos en veterinaria y, en particular, su aplicación como promotores del crecimiento.

3. Aplicar sistemas de vigilancia de la evolución de la resistencia antibiótica, en po-blación sana, en animales y en el medio ambiente, y del consumo de antibióticos.

4. Aplicar medidas preventivas para evitar o limitar las infecciones. Las clásicas

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medidas higiénicas y de aislamiento continúan siendo un arma muy útil para controlar la difusión de los agentes infecciosos y, con ellos, de los genes de resis-tencia.

5. Investigación y desarrollo de nuevos antimicrobianos. Aun siendo una medida sugestiva y esperanzadora, no cabe fiarlo todo a ella porque no puede dar res-puestas inmediatas, se necesitan periodos de tiempo dilatados hasta que llega a comercializarse un nuevo antimicrobiano. No es tampoco una respuesta barata y, de hecho, la ralentización en la investigación y el desarrollo de nuevos antibió-ticos por la industria farmacéutica es un motivo de preocupación de las autorida-des políticas y sanitarias que ya han sido alertadas por la comunidad científica sobre las graves consecuencias que pueden derivarse de una fractura en este pilar de la lucha, que exige dedicar esfuerzo y recursos de forma sostenida.

Nos enfrentamos a una nueva transición con la reemergencia de enfermedades infec-ciosas y de patógenos resistentes. La estrategia en este desafío ha de ser de contención, de modo que podemos ganar batallas, pero es poco creíble que podamos ganar la guerra, al menos con las armas de que ahora mismo disponemos.

La resistencia bacteriana a los antibióticos es inevitable y, probablemente, continuará siendo un reto. Por todo ello, necesitamos del concurso de todos los agentes implicados en el problema para hallar soluciones: médicos, veterinarios, farmacéuticos, sanitarios, pacientes, consumidores, industria y administración… Solo juntos podremos afrontar este desafío.

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¿Cómo se previene el tromboembolismo venoso?Rosa Cornudella

Jefa de sección. Servicio de Hematología y Hemoterapia

Eva Martín HerreroFacultativa especialista de Área. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) que engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia de pulmón(EP) es la tercera causa de muerte por enferme-dad cardiovascular y comporta una complicación frecuente en pacientes hospitalizados del 10-80 % sin la profilaxis adecuada. Se han publicado modelos de prevención como el de Caprini en cirugía que utilizan de forma individual la valoración de los factores de riesgos predisponentes e individuales para determinar el tipo y duración de la profilaxis de forma válida. La guía de Consenso del American Collage of Chest Physicians 2012 (ACCP, 9.ª ed.) preconiza un método más sencillo de estratificar el riesgo de forma glo-bal en bajo, moderado y alto. Se ha demostrado que la profilaxis es eficaz y coste efecti-va en reducir el riesgo de la TVP, EP, EP mortal y debe utilizarse en la mayoría de los pacientes hospitalizados.

Las guías actuales como el CHEST nos indican cómo deben aplicarse en cada tipo de cirugía o procesos médicos. Se utilizan métodos farmacológicos y/o físicos. Entre los primeros disponemos de los anticoagulantes como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) fondaparinux, y desde el 2008 aprobados los nuevos anticoagulantes orales (NACO) dabigatran, rivaroxaban y apixaban para cirugía ortopédica traumatológica (COT), recambio programado de cadera y rodilla. Los antiagregantes no son efectivos. Para utilizar los fármacos anticoagulantes hay que considerar utilizar las dosis adecuadas para cada fármaco (grado 1C) y, además, valorar el riesgo hemorrágico del paciente.

Los métodos físicos para prevención del estasis venoso según las guías ACCP se re-comienda en pacientes con alto riesgo de hemorragias (grado 1A) o como complemento a una profilaxis basada en medidas farmacológicas (grado 2A), dirigiendo una especial atención a asegurar una utilización apropiada y un cumplimiento óptimo del dispositivo mecánico (grado 1A).

Los métodos recomendados son los siguientes:1. Deambulación precoz que mantiene en función la bomba de la pantorrilla.2. Posición de Trendelenburg.3. Compresión elástica gradual: óptimo con un perfil de presión a partir de 18 mmHg

en el tobillo, decreciendo la presión en dirección al muslo. Contraindicado en isquemia arterial, edema secundario a insuficiencia cardiaca y gangrena de miem-bros inferiores.

4. Compresión neumática intermitente (CNI): evita el estasis venoso y aumenta la actividad fibrinolítica endógena. Contraindicada en trombosis venosa profunda

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(fase aguda), varicoflebitis, celulitis, insuficiencia cardiaca e isquemia arterial. Es un dispositivo conectado a botas inflables que produce ciclos de compresión, los cuales se transmiten al sistema venoso, provocando el vaciado de las venas pro-fundas de la pantorrilla en dirección proximal. Eficaz en pacientes quirúrgicos con riesgo moderado.

5. Bomba pedia venosa.

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¿Cómo evitar los riesgos asociados a la mala nutrición en pacientes hospitalizados?

Julia Ocón BretónFacultativa especialista de Área. Servicio de Endocrinología

La desnutrición hospitalaria representa uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados, debido a su elevada prevalencia, a su asociación con un aumento del riesgo de morbimortalidad y a su repercusión en el gasto sanitario. En nuestro hospital, casi el 40 % de nuestros enfermos hospitalizados se encuentran desnu-tridos prolongando su estancia hospitalaria siete días más y duplicando el gasto sanita-rio. La ausencia de monitorización de la ingesta oral, la falta de registro del peso y talla y de una valoración del estado nutricional por parte de todo el personal sanitario son algunas de las causas tratables de esta desnutrición.

La solución al problema consiste en implementar en todos los hospitales un plan de atención nutricional que incluya un diagnóstico precoz mediante la realización de un cribado nutricional por parte del personal sanitario responsable del enfermo y el inicio de un tratamiento nutricional que en la gran mayoría de los casos esta basado en la die-ta oral adaptada a la situación clínica del enfermo. En aquellas situaciones en las que el paciente sea incapaz de cubrir el 50 % de los requerimientos nutricionales con la dieta oral, se deben añadir suplementos nutricionales. La atención nutricional precoz ha de-mostrado beneficios importantes como la disminución de la estancia hospitalaria, de las complicaciones y de la mortalidad con un aumento de peso y de la calidad de vida. La inversión de 75 euros en una atención nutricional precoz disminuye la estancia hospita-laria un día, cuyo equivalente son 350 euros.

El código de dietas de nuestro hospital consta de 70 (basal, terapéuticas y pruebas diagnósticas). Incluye 35 dietas elaboradas con alimentos naturales de consistencia habitual y otras 35 de consistencia puré para pacientes con disfagia.

Existen evidencias científicas que han demostrado que el empleo de suplementos nutricionales reduce la mortalidad, la tasa de complicaciones (infecciosas, úlceras por presión) y los reingresos hospitalarios (30 %). También mejoran el estado nutricional al aumentar el peso, aumentan la ingesta energética y de nutrientes y mejoran la capacidad funcional. Un estudio americano cifró estos beneficios clínicos en un ahorro económi-co, ya que los suplementos nutricionales son capaces de reducir el gasto por episodio en 4734 $ (cada dólar utilizado en suplementos genera 52,6 $ de ahorro). La Guía NICE (2006) recomiendan la atención nutricional precoz por ser coste-efectiva.

Desde Europa se están adoptando diversas iniciativas para luchar contra la desnutri-ción. Ya en el año 2003, se publicó la resolución del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre «alimentación y atención nutricional en los hospitales» donde se subra-

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ya la necesidad de realizar una valoración nutricional e instaurar un plan de cuidados nutricionales de forma precoz. En el año 2009, con la colaboración de la Presidencia Europea de la República Checa, los ministros de Sanidad y sociedades científicas se elaboró la Declaración de Praga con el eslogan «Stop a la desnutrición». En dicha decla-ración se insiste en la necesidad de poner en marcha acciones con las que hacer frente a la desnutrición. En España, la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SEN-PE) ha puesto en marcha diferente iniciativas como son el estudio Predyces (prevalencia de desnutrición y costes asociados), el consenso multidisciplinar sobre el abordaje de la desnutrición hospitalaria en España y el proyecto «Ç Nutridos» cuyo objetivo consiste en concienciar de la importancia de la desnutrición y sus costes a los políticos y las Ad-ministraciones Públicas para abordar un Plan Nacional de actuación contra la desnu-trición. En nuestro hospital, se ha aprobado por parte de la Comisión de Nutrición un protocolo de atención nutricional consistente en el diagnóstico precoz mediante un test de cribado nutricional y un algoritmo de tratamiento nutricional para la realiza-ción por parte del personal sanitario responsable del enfermo. Los principales problemas de seguridad en nuestro hospital residen en la falta de registro de peso y talla, la ausencia de monitorización de la ingesta nutricional y el desconocimiento del código de dietas de nuestro hospital.

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¿Cómo evitar las caídas en pacientes hospitalizados?Nieves López Ibort

Enfermera. Servicio de Nefrología

Las caídas constituyen un indicador de calidad asistencial, ya que son una fuente importante de lesiones en centros de atención de agudos. Constituyen el evento adverso más frecuentemente notificado en los hospitales, contabilizando el 41 % de todos los incidentes de seguridad y siendo los ancianos los pacientes que más las sufren.

La literatura sobre caídas intrahospitalarias muestra una gran variabilidad en su in-cidencia, desde un 2,2 a un 17,1 de caídas por 1000 pacientes día, aunque es probable que se subestime la verdadera incidencia por no informarlas.

En la etiología de la caída influyen factores que podemos clasificar en intrínsecos y extrínsecos. Entre los primeros se encuentran los cambios del paciente: la edad, trastor-nos del equilibrio, visión deficiente, la toma de medicación… Entre los extrínsecos todas aquellas situaciones con las que el anciano se pueda tropezar o que le obliguen a hacer maniobras no habituales: seguridad en el hogar, ambientes desconocidos, calzado inade-cuado, suelos deslizantes, barreras arquitectónicas, escasa iluminación…

Las consecuencias de las caídas incluyen un amplio abanico de posibilidades, desde contusiones leves, heridas, fracturas, hematoma subdural, etc., hasta constituir la quinta causa de muerte en ancianos.

Hay escasa evidencia firme del impacto de las diferentes intervenciones para preve-nir las caídas, pero los metaanálisis más recientes muestran una modesta reducción de las tasas de caídas en pacientes hospitalizados cuando se utiliza una intervención múlti-ple, no hallando evidencia de la efectividad de las intervenciones dirigidas a modificar un solo factor de riesgo.

Un programa de prevención de caídas debería incluir:• Un sistema de notificación.• La evaluación multidimensional del riesgo de caída en el ingreso.• Valorar el riesgo de caída tras una caída.• Intervención multifactorial incluyendo lo relativo a ejercicio, medicación, protec-

tores de cadera y aporte de vitamina D.• Educación sanitaria sobre caídas a pacientes.• Valoración y modificación del entorno.• Formación de la enfermera.• Reducción de contenciones.• Apoyo institucional.

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¿Consideramos el dolor como quinta constante?Amparo Vallejo

Enfermera. Coordinadora de Formación

Las iniciativas de seguridad cuentan con más posibilidades de implementarse con éxito si todos los miembros de la organización se sienten implicados activamente y com-prometidos con la misión.

En esta línea, las organizaciones deben comprometerse en aplicar las mejores prácti-cas de asistencia clínica basadas en conocimientos científicos y eliminar prácticas cuestio-nables o no provechosas.

En lo que respecta al dolor como quinta constante y relacionándola con la calidad y la seguridad, el enfoque ha de ser participativo. La comunicación y la alfabetización sa-nitaria son factores fundamentales para conseguir este objetivo.

El dolor es un fenómeno complejo que está afectado por factores fisiológicos, psicoló-gicos y culturales, pero que en todas sus dimensiones supone una experiencia vital que afecta a la calidad de vida y genera costes importantes relacionados con la cronicidad y la incapacidad. El conocimiento de los efectos adversos que produce sobre el organismo debe conducirnos a plantear su prevención, sobre todo en situaciones previsibles y el tra-tamiento precoz cuando ya se ha establecido. Actualmente, el 12-50 % de los pacientes quirúrgicos refiere dolor durante su hospitalización (estudio SÉNECA).

El tratamiento insuficiente, con frecuencia, es el resultado del conocimiento insufi-ciente de dosis y duración de los medicamentos, del miedo a la depresión respiratoria, del desconocimiento de los daños producidos por el dolor y el dominio deficiente de las técnicas para controlarlo. En otras ocasiones este tratamiento viene dado por la influen-cia de la familia o del propio paciente, por la información deficitaria o el miedo al abuso de los analgésicos.

La correcta evaluación del dolor lleva consigo la objetividad, el conocimiento de las distintas escalas para evaluarlo y la participación del paciente en la gestión de su dolen-cia. Un alto porcentaje de profesionales sanitarios valoran subjetivamente el dolor, ba-sando su medición en las propias experiencias y en el comportamiento del paciente o su estilo de vida y, como consecuencia, en interpretaciones personales y no basadas en lo que el paciente expresa o en escalas de dolor validadas.

Las escalas de valoración utilizadas deben ser siempre escalas de medida, ya que de esta forma todo el equipo puede saber la trayectoria del dolor y la eficacia del tratamien-to. Estas escalas deben ser entendidas por el paciente idóneas para el tipo de dolor y adaptadas a su situación. Cuando el paciente está en situación de evaluar su dolor, es el único que puede evaluarlo.

Finalmente, hemos de considerar el dolor como una constante más, pero en la valo-ración y medida tendremos en consideración los siguientes aspectos:

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• Abordar y diferenciar el tipo de dolor.• Elegir un sistema adecuado de evaluación que sea medible.• Conocer la medicación, sus efectos adversos y las asociaciones de fármacos.• Tener en cuenta las diferencias culturales y las creencias.• Adiestrar al paciente en la autogestión del dolor y en la adherencia al tratamiento.La evaluación y el correcto tratamiento del dolor permiten simplificar la transmisión

de la información y reducir los tiempos de enfermería y de hospitalización; reintegran precozmente al paciente a su rol habitual, redundan en beneficio social y disminuyen los costes sanitarios. Enfermería puede realizar una contribución importante en todo el proceso a través de las siguientes acciones:

• Identificar correctamente la situación.• Evaluar objetivamente.• Valorar la evolución del dolor de forma continua.• Controlar los efectos secundarios.• Administrar la medicación prescrita.• Intervenir cuando sea necesario valorar de nuevo.• Educar al paciente y establecer metas junto al paciente para el alivio de su dolor.

Segunda Parte

Boletines de seguridad del paciente:instrumento de actualización en seguridad del paciente

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SEGURIDAD DE PACIENTES Boletín Informativo

Nº 1. Viernes,13 de abril de 2012 Sector III

Las pruebas de cribado: nada es seguro. Wolf SH, Harris R.The harms of screening: new attention to an old concern. JAMA. 2012; 307:565-6. Incertidumbre de las pruebas de cribado, inexistencia del equilibrio riesgo/beneficio, medicalización de la vida cotidiana, dudosos criterios éticos rigen cuando se considera someter a toda la población a los efectos nocivos del cribado (teniendo en cuenta que los beneficios potenciales afectan a un número escaso de pacientes)... Estas y otras cuestiones son analizadas en el artículo. http://medicine.journalfeeds.com/category/general-medicine/jama/

Alerta farmacéutica por riesgo de confusión de dosis con el paracetamol intravenoso La Agencia de Medicamentos (alerta 130/2012) informa de que se han dado casos de error en la dosificación del paracetamol intravenoso, la presentación de 10 mg/ml se ha prescrito en miligramos y se ha administrado en mililitros, con lo que se han dado dosis diez veces superiores, con efectos secundarios y algún caso de muerte, sobre todo en niños, ninguno en España. Se recomienda hacer la prescripción siempre en mililitros.www.actasanitaria.com/fileset/file__AEMPS__Paracetamol_105453.pdf Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (29 de marzo de 2012).

Indicadores de Seguridad del Paciente. Mortalidad durante las primeras 24 horas. 0,21% La mortalidad precoz, considerando como tal la que ocurre durante las primeras 24h de ingreso, es un indicador de la calidad de la atención en los Servicios de Urgencias. Existen muy escasas publicaciones que analicen este indicador. Su interpretación está sujeta a múltiples sesgos como la gravedad de los pacientes atendidos, la edad, su comorbilidad, sin olvidar el porcentaje de pacientes que por ser terminales no son susceptibles de ingreso hospitalario. Por ello este indicador debe ser tomado con precaución

Normas de Atención a Pacientes con Patología Transmisible Se acaban de publicar las Normas de Atención a Pacientes con Patología Transmisible en la intranet del Hospital Clínico Universitario. Se trata de una versión actualizada siguiendo un orden alfabético por patologías y medidas recomendadas según la última versión de la CDC. Así mismo aparecen los tipos de precauciones con un gran número de esquemas para facilitar su implantación y comprensión. También existen apartados especiales para los gérmenes multirresistentes, las enfermedades de declaración obligatoria (EDO), los Equipos de Protección Personal, Prácticas de Inyección Segura… entre otros.

Esta semana recomendamos:

http://sano-y-salvo.blogspot.com/

Ésta es una iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ. Todos aquellos que deseen participar en el “Boletín Informativo” pueden remitir las noticias que crean oportunas para su publicación a las siguientes direcciones electrónicas, ajustándose a 80 palabras de extensión como máximo.

Isabel Gutiérrez Cía [email protected], Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

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Nº 2. Viernes, 20 de abril de 2012 Sector III

Disclosure of "nonharmful" medical errors and other events: duty to disclose. Chamberlain CJ, Koniaris LG, Wu AW, Pawlik TM. Arch Surg. 2012;147:282-286. Los sucesos adversos que no producen un daño al paciente y los “casi errores” son una fuente muy valiosa para investigar y mejorar la seguridad. Este artículo anima a los profesionales a reconocer estas situaciones, infomar a los pacientes y pedir disculpas cuando sea necesario. Cinco recomendaciones sobre cómo reconocer los errores: 1.-A tiempo. 2.-Con claridad, sin lenguaje ambiguo. 3.-Explicar los posibles resultados. 4.-Facilitar que le hagan preguntas y 5.-P edir disculpas. www.archsurg.com

Clausura de V Jornadas para la mejora de la Seguridad del Paciente en Atención Primaria. Que ha tenido lugar en Toledo, donde una de las principales conclusiones y filosofía ha sido la creación de sinergias entre el Sistema Sanitario y los pacientes y ciudadanos. Así mismo se han tratado temas como “la Formación en seguridad del paciente” como una competencia básica para los residentes,” el uso seguro de los medicamentos”. Una interesante iniciativa que se viene celebrando desde hace 5 años organizada por la Sociedad Española de Calidad Asistencial y SEMFYC para aunar esfuerzos en aras de lograr una atención sanitaria libre de riesgos. http://www.seguridadpaciente.com/index.htm

REUNIÓN NZ. DATOS DE RABIOSA ACTUALIDAD.El día 12 de abril tuvo lugar la 2ª Reunión de Coordinadores de Aragón del Proyecto “Neumonía Zero” en el salón de actos de la Dirección General de Salud Pública. Una oportunidad donde todos los profesionales sanitarios de Aragón de la Medicina Intensiva y Medicina Preventiva pudieron compartir experiencias y modos de trabajo. En ella se comunicaron los últimos datos disponibles: en Aragón la densidad de incidencia de neumonía asociada a vía aérea artificial es de 8,45 neumonías/1000 días de ventilación mecánica y en el HCUZ es de 6,33 neumonías/1000 días de ventilación mecánica.

LA ISOAPARIENCIA, UN PELIGRO AL ALCANCE DE TODOS. La importancia de la apariencia de los medicamentos, constituye un factor ampliamente estudiado que origina errores en la medicación. Existen regulaciones de la FDA procurando que idénticos principios activos cuenten con la misma presentación. Sin embargo, resulta también frecuente que distintos medicamentos ofrezcan la misma presentación, y así en el HCUZ se ha detectado la presencia de la clorhexidina al 0,2% y el agua destilada (ver foto), que podría inducir a errores (preparación de fármacos para su administración en solución con clorhexidina, aspiración de secreciones bronquiales con la misma…).

Esta semana recomendamos: www.unboundmedicine.com Compañía patrocinada por sociedades científicas y editores de EEUU, que desarrolla aplicaciones tecnológicas para web y móviles, para compartir el conocimiento publicado y ayudar a responder a las preguntas clínicas.

Como ya sabeis, este “Boletín Informativo” es iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ y todo el que desee puede participar en él, remitiendo las noticias que crea oportunas para su publicación a las siguientes direcciones electrónicas, ajustándose a 80 palabras de extensión como máximo. Isabel Gutiérrez Cía [email protected], Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

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Nº 3. Viernes, 27 de abril de 2012 Sector III

El móvil es un riesgo para la seguridad del tráfico, también para la seguridad de los pacientes Doctors' smartphones and iPads may be distracting. Gold J. Kaiser Health News and National Public Radio. March 26, 2012. Cada vez más útiles, más rápidos, más “listos”, los móviles nos interrumpen en la actividad clínica. Consultar el email, recibir y escribir mensajes, del ámbito profesional pero también personales, incrementa el riesgo de cometer errores. Aunque nos guste creerlo, en general no somos especialmente buenos en la “multitarea”. (http://www.kaiserhealthnews.org/)

Cae la esperanza de vida en EspañaLa esperanza de vida al nacimiento de los residentes en España desciende ligeramente, por lo que parece razonable prestar atención a este descenso, ya que rompe la tendencia de casi 50 años de aumento de la esperanza de vida. Lo relevante no son las cifras, sino la ruptura de tendencia, por lo que habrá que estar atentos para ver si se consolida, valorando si cambian o no las causas de mortalidad y otros factores que puedan motivar este hecho. http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/01/18/actualidad/1326881938_643580.html

INDICADORES DE SEGURIDAD. Las infecciones quirúrgicas en cirugía colorrectal.Las tasas de infección quirúrgica en determinados procedimientos quirúrgicos forman parte de los Indicadores de Seguridad de Pacientes que se monitorizan a escala nacional. En el Hospital, las tasas de infección tras cirugía colorrectal en 2010 y 2011 han sido de 27.4 y 29.4%, respectivamente. El 44.8% de los casos fueron infecciones de herida superficial, el 19.4% infecciones profundas, y el 35.8% infecciones de órgano/espacio. Con limitaciones para comparar, las cifras están por encima de los estándares internacionales publicados. (Servicio de Medicina Preventiva, abril de 2012)

Convocatoria del Curso S3026/12 “FORMACIÓN EN SEGURIDAD DE PACIENTES”Dirigido a profesionales sanitarios del Sector III, en forma de sesiones temáticas quincenales, de una hora de duración, los jueves de 8.30 a 9.30 h. Inicio el 17 de mayo con la sesión a cargo del Dr Carlos Aibar, presidente de la Comisión de Seguridad y Mortalidad. Se solicita a través del Portal del Empleado, hasta el 2 de Mayo de 2012. El curso tiene tramitada la solicitud de acreditación a la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de Aragón.

Esta semana recomendamos: http://server1.semfyc.es/es/noticias/NOTICIASemfyc/en-curso/images/opinionA_copago.pdf Documento elaborado por la SEMFyC donde se exponen elementos de juicio sobre el copago, mediante el análisis de la evidencia científica y experiencias nacionales e internacionales.


Como siempre recordar que el “Boletín Informativo” es una iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ y que todo el que desee puede participar en él remitiendo las noticias que crea oportunas para su publicación a las siguientes direcciones electrónicas. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] Atención: 80 palabras de extensión como máximo.

SEGUR IDAD PAC I ENTE S SEGUR IDAD PAC I ENTE S SEGUR IDAD PAC I E N T E S BOLETÍN INFORMATIVO- BOLETÍN INFORMATIVO-BOLETÍN INFORMATIVO- BOLETÍN INFORMATIVO- BOLETÍN INFORMATIVO

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Nº 4. Viernes, 4 de mayo de 2012 Sector III

¿Podemos reducir el número de fármacos que precisa un paciente? El momento del ingreso y el momento del alta de un paciente son críticos para revisar la medicación que utilizan los pacientes, conciliar tratamientos entre niveles asistenciales y una oportunidad para aplicar lo que se ha venido en denominar como la desprescripción o proceso de adaptación del tratamiento de un paciente: reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos La cuestión, aunque simple, no es baladí: ¿Precisa su paciente todos los fármacos que consume? Más información en http://www.australianprescriber.com/

5 de mayo, Jornada Mundial de la Higiene de Manos La OMS convoca por cuarta vez esta Jornada bajo el lema “Save lives, clean your hands”. Millones de profesionales sanitarios se encuentran activamente comprometidos en esta campaña, cuyo principal objetivo es evitar infecciones y daño a sus pacientes realizando una adecuada higiene de las manos en los 5 momentos recomendados durante la asistencia sanitaria. (Remitido por la Dra. R. Mareca. Nuestra primera colaboradora) http://www.who.int/gpsc/5may/en/index.html

http://www.seguridaddelpaciente.es/

La voz de la seguridad en Aragón se escuchó en toda la comunidad hispano hablante. El “Curso virtual de introducción a la investigación en seguridad del paciente (SP)” es una nueva iniciativa de la OMS que pretende impulsar la investigación en SP difundiendo sus principios básicos mediante un curso que, por su modalidad “on line”, sea accesible a la mayor cantidad de profesionales posible. Las sesiones son presentadas por reconocidos expertos en SP. La primera sesión, con un éxito de participantes sin precedentes (Más de 7.000 inscritos), se difundió desde Aragón en la voz del Dr. Carlos Aibar, con la colaboración de la Dra. Blanca Obón. http://www.who.int/patientsafety/research/curso_virtual/es/index.html

¡Llegan los nuevos residentes!El día 11 recibiremos a los nuevos residentes y es labor de todos compatibilizar su aprendizaje con la SP. Proporcionar los conocimientos y habilidades necesarios para el desempeño de su especialidad, proporcionando al paciente la atención más segura, es el objetivo de la formación del residente. Desde este boletín queremos recordar la importancia de una adecuada supervisión y de la formación en los principios de SP. Adjuntamos un valioso ejemplo de implementación de un programa de formación de residentes en SP: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3224360/pdf/350.pdf

SEGUR IDAD PAC I ENTE S SEGUR IDAD PAC I ENTE S SEGUR IDAD

AC I E N T E S

Esta semana recomendamos: Iñesta García A. “Webs y buscadores en Ciencias de la Salud”. 2ª edición. Escuela Nacional de Sanidad-Instituto de Salud Carlos III. isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd...isciii/fd.../Interweb2edvir.pdf


Recordad, como viene siendo ya habitual, que el “Boletín Informativo”, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ en la que todo el que desee puede participar remitiendo las noticias que crea oportunas para su publicación a las siguientes direcciones electrónicas, Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] Atención: 80 palabras de extensión como máximo.


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¿Porqué no te las lavas? Gordon S. Ask Me If I Cleaned My Hands. JAMA 2012;307(15):1591- 2. Las manos del personal son una fuente principal de riesgo para los pacientes. Seguimos sin lavarnos las manos de forma adecuada y cuando “toca”. Podríamos pedir a los pacientes que nos preguntaran sin nos hemos acordado de lavarnos antes de manipularles. Y recordar a nuestros compañeros que deben lavarse, aunque sean nuestros jefes y nosotros seamos unos simples contratados. http://jama.ama- assn.org/content/307/15/1591.full.pdf+html

La preocupación por los recortes sanitarios en la prensa española. “A casa con la tuberculosis”. http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/04/24/actualidad/1335294582_802511.html Artículo donde se resumen las nuevas directrices y vertientes del Sistema Sanitario Español. Con respecto a los casos que supongan un problema para la Salud Pública, parece no se encuentra del todo resuelto. Aportamos la referencia en el BOE para que todo el que lo desee tenga acceso a él, pues también cuenta con modificaciones en cuanto a integración social de los extranjeros en España, prestaciones farmacéuticas, carteras de servicios, medidas de eficiencia, y áreas de capacitación específica. BOE Martes 24 de abril de 2012 Sec I pág 31278

El EPINE: ese siempre esperado Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales. Durante el mes de mayo se recogen los datos del EPINE estudio iniciado desde 1990. Además en esta ocasión formamos parte de un Protocolo de Estudio Europeo de Prevalencia (EPPS) con el fin de normalizar y modernizar los protocolos existentes en la UE y valorar la carga real de infección nosocomial El estudio enmarcado dentro del art. II.8.c de la Recomendación del Consejo 2009/C 151/01 sobre Seguridad del Paciente, y de la Recomendación del Consejo 2002/77/EC sobre el empleo de antibióticos. En Aragón, se incluyen 17 hospitales, lo que representa un total de datos acerca de unos 3500 pacientes.

Nueva Comisión en nuestro Hospital: El pasado Miercoles 2 de Mayo se constituyó la Comisión de Nutrición. Su objetivo fundamental es asegurar una correcta atención nutricional de los pacientes hospitalizados (desde la dieta basal hasta la Nutrición Artificial: enteral y parenteral). La desnutrición supone un riesgo claro y por tanto su control se enmarca en los programas de Seguridad del Paciente. El Consejo de Europa ha dictado una recomendación sobre la correcta atención nutricional en los hospitales y la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) ha publicado recientemente el CONSENSO MULTIDISCIPLINAR sobre el abordaje de la desnutrición en España: http://www.senpe.com/consensos.html (enviado por el Dr. S. Celaya, Intensivista, colaborador de este Boletín)

Otra vez recordar que el “Boletín Informativo” es iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ . Atención: TODAS LAS PERSONAS que lo deseen pueden participar. Remitid las noticias que creais oportunas para su publicación a las siguientes direcciones electrónicas: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] OJO: 80 palabras de extensión como máximo.


Esta semana recomendamos: http://www.ugr.es/~safetygranada2012/safetygranada2012/Inicio.html Si tenéis curiosidad por conocer al inventor del “Modelo del queso suizo”, podréis escucharlo en Granada el 16 de Mayo



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La segunda víctima, el anestesista The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM, Durieux ME. Anesth Analg. 2012;114:596-603. Encuesta nacional realizada a 659 anestesiólogo EEUU sobre el impacto emocional sufrido después de vivir un evento adverso grave. Se analiza también la repercusión que esos casos pudieron tener en la calidad de la atención a los pacientes siguientes. Es preciso un mayor apoyo a los afectados y la incorporación en los programas formativos de habilidades para manejar estos casos. (http://www.anesthesia-anal gesia.org/

La comunicación del riesgo: un reto del trabajo diario: Asumir el riesgo de intervenciones, pruebas diagnósticas o tratamientos es una actividad diaria de los profesionales sanitarios. Sin embargo tanto profesionales como pacientes presentan déficits de comprensión numérica: cálculo de dosis, significado de proporciones, medidas del riesgo… que pueden afectar tanto a la comunicación del riesgo como al cálculo de dosis. Esta editorial destaca la importancia de estos factores, aconsejando modos de prescribir o comunicarse más claros. Pons JMV. El déficit de comprensión numérica. Las matemáticas como problema. Med Clin (Barc). 2012;138(1):15–17.

“La crisis no es excusa para no seguir adelante” En el marco del Máster Universitario de Salud Pública, el 11 de mayo tuvo lugar en el Salón de Actos Antonio Millastre del HCUZ la conferencia abierta “La seguridad del paciente en España: iniciativas, acciones y retos”, impartida por la Directora General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Dª Mercedes Vinuesa., quien puso de manifiesto la voluntad y el compromiso de seguir trabajando por lograr una atención segura, y resumió las actividades realizadas hasta el momento y la líneas de trabajo futuras. Además, tuvimos la oportunidad de escuchar frases como “no todas las políticas de seguridad son caras: empiezan por uno mismo”, “la seguridad es responsabilidad nuestra”, “la SP no es únicamente labor de los profesionales sanitarios, celadores y administrativos también se encuentran implicados”. La presentación, cedida por la conferenciante, se encuentra disponible en la intranet (http://10.35.208.119/Local/Clinico/iniciosector.asp)

Hemovigilancia 2011: La Comisión de Transfusiones del HCUZ ha presentado el informe anual de hemovigilancia, basado en el sistema de notificación de incidentes en funcionamiento desde 2004. Sobre 12.663 unidades transfundidas se han notificado 22 incidentes. A pesar de que la transfusión es cada vez más segura, se está produciendo un incremento de errores por lo que deberíamos adoptar sistemas de seguridad transfusional dirigidos a evitar estos errores (Comisión de Transfusiones, mayo de 2012). (Colaboración del Dr. Moreno, hematólogo del HCUZ)

Esta semana recomendamos: INDICADORES DE CALIDAD PARA LOS HOSPITALES DEL SNS. Versión actualizada marzo 2012. Identificación de los indicadores más frecuentemente utilizados en los contratos de gestión de los hospitales del SNS http://www.calidadasistencial.es/



Este preciado “Boletín Informativo” que estás leyendo es una iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ. Resulta muy interesante que todo el que quiera, pueda participar en él. Únicamente hay que remitir las noticias que creais oportunas para su publicación a las siguientes direcciones electrónicas: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡80 palabras de extensión como máximo para alcanzar la fama!


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La seguridad de los pacientes se valora en el diseño de los servicios de diagnóstico por imagen (Designing a safer radiology department. Johnson CD, Miranda R, Osborn HH, et al. AJR Am J Roentgenol. 2012;198:398-404. ) Los parámetros de seguridad de pacientes se deben tener en cuenta al diseñar los servicios de radiología. Este artículo proporciona una revisión de indicadores, modelos de encuestas, uso de protocolos de seguridad y de declaración de incidentes, todo con la intención de mejorar la cultura pasando de los errores individuales a analizar los procesos y los sistemas.

Riesgos de las prótesis de cadera La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.gob.es) ha actualizado en una nota del 16 de mayo la información sobre riesgos de las prótesis de cadera “metal-metal ”, con recomendaciones sobre cómo hacer el seguimiento a los pacientes que tengan implantada una, de acuerdo con la Sociedad Española de Cirugía de Cadera (en: http://www.secca.es/protesisMoMclinguide2012.pdf). La Agencia recuerda a los profesionales sanitarios la obligación de comunicar cualquier incidente relacionado con un producto sanitario, de acuerdo con los procedimientos establecidos. (http://www.aemps.gob.es/vigilancia/productosSanitarios/vig-prof- nota.htm)

El control del dolor. Pieza clave en la seguridad del paciente El tratamiento del dolor es un derecho. Su control ejerce un gran beneficio en el ánimo, la actividad física, la calidad de vida e incluso en la supervivencia de los pacientes. Por tanto, los beneficios de un buen tratamiento del dolor van más allá del mero hecho de controlar un síntoma. Todas las actuaciones que realizamos para aliviar el dolor deben procurar el bienestar y estar en el contexto de una cultura de seguridad para los pacientes. (Dr. Pedro Cía, anestesista y colaborador). http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/Unidad_de_tratamiento_del_dolor.pdf

Inicio del curso organizado por la Comisión de Seguridad y MortalidadEl pasado jueves 17 comenzó el curso de Formacion en Seguridad de Pacientes, con la primera sesión impartida por el Dr. Aibar. Contamos con 51 inscritos (66% personal de enfermería y 34% facultativo). El contenido y un resumen de las presentaciones estará disponible en el apartado “formación” de nuestro sitio en la intranet. Recordar que las sesiones tienen lugar en el salón de actos “Antonio Millastre” y que la asistencia es libre para quienes estén interesados en algún tema. La siguiente sesión, el jueves 31 de mayo, a cargo de la Dra. Gutiérrez (vid. infra) se titula: “¿Cómo se evitan las bacteriemias?”.

Esta semana recomendamos: http://www.cochrane.org/multimedia/multimedia-co chrane-colloquia-and -meetings/colloquium-madrid-2011/ La SP, ahora también en la Cochrane.


Este peculiar “Boletín Informativo”, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ en el que todo el que se encuentrre interesado, puede aportar sus impresiones mediante el breve comentario de un artículo o informe, remitiéndolas a las siguientes direcciones electrónicas: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¿A qué esperas? Tan sólo 80 palabras puedes alcanzar la fama.



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Nº 8. Viernes, 1 de junio de 2012 Sector III

Número especial monográfico de Ginecología y Obstetricia

La Seguridad del Paciente en los Servicios Obstetricia y Ginecología de la UE Importante estudio observacional prospectivo multicéntrico, con 10470 ingresos analizados, donde se registran las complicaciones de todas las pacientes admitidas en los servicios de Obstetricia y Ginecología de 6 hospitales alemanes durante 6 meses. Se recogen las complicaciones sin tener en cuenta si estaban o no relacionadas con la asistencia sanitaria. Un 14,5% de complicaciones tuvieron lugar en Obstetricia, las más frecuentes la pérdida sanguínea mayor de un litro (41,8%), y la infección puerperal (12%). Un 9,1% en Ginecología, predominando las infecciones (24,8%), y la lesión de un órgano durante una intervención quirúrgica (13,1%). Twijnstra ARH, Zeeman GG, Jansen Fw. A novel approach to registration of adverse outcomes in obstetrics and gynaecology: a feasibility study. Qual Saf Health Care. 2010;19:132-7.

Eventos adversos (EA) en Obstetricia

La escasez de estudios sobre frecuencia y distribución de EA en Obstetricia contrasta con que sea una de las especialidades que se relaciona con mayor frecuencia con reclamaciones y demandas. La incidencia de pacientes con EA en los servicios de Obstetricia que participaron en el estudio ENEAS y la extensión del mismo en los hospitales de Asturias y Aragón fue del 3,6% (IC 95%: 2,3- 4,8) , valores dentro del rango de los observados en otros estudios heterogéneos realizados en pacientes obstétricas (0,4%-1 0,9%). El 59,4% de los EA estaban relacionados con la realización de un procedimiento, principalmente el desgarro uterino y la hemorragia o hematoma relacionadas con una intervención, seguidos de los relacionados con la infección nosocomial y la medicación. Existen factores que pueden incrementar el riesgo obstétrico y favorecer la aparición de incidentes y EA pese a la singularidad de la atención obstétrica (atención a pacientes jóvenes, con poca comorbilidad y altas expectativas de éxito con el resultado asistencial). Por ello es necesario desarrollar sistemas orientados a su detección y desarrollar medidas que reduzcan el riesgo. https://www.educacion.gob.es/teseo/mostrarRef.do?ref=966240. (Dra. Laura Aibar, ginecóloga del Hospital Virgen de las Nieves. Granada).

Mutilación Genital Femenina (MGF) en Aragón. A medida que se incrementa la población extranjera en España, lo hacen también las prácticas tradicionales perjudiciales. Existe un mapa de riesgo de MGF español actualizado, en el que Cataluña, Aragón, Madrid, Baleares y Valencia son las CCAA con mayor población femenina de nacionalidades en las que se practica MGF. Concretamente en Aragón (donde las nacionalidades más frecuentes son Nigeria, Senegal, Gambia y Guinea), un total de 10.400 personas proceden de países donde se practica la MGF, lo que constituye el 6,7% de la población extranjera, con una media muy superior al resto de España (3,5%), con una razón de masculinidad ligeramente inferior. 2.500 son mujeres, 1/3 sobre el total es población infantil. Aunque la mayoría reside en Zgz, el 50% de las niñas gambianas < de 15 años vive en Teruel. Llama la atención, la inexistencia de un registro de mujeres sometidas a esta práctica, ni a nivel estatal ni en Aragón, únicamente se ha podido realizar un mapa de riesgos. www.mgf.uab.es/docs/mapa2010.pdf

Centro Municipal de Promoción de la Salud Donde se ofrece asesoría e información sobre aspectos relacionados con la sexualidad y afectividad, terapia sexual, y programas de salud sexual y reproductiva (preparación al nacimiento, y un programa de preparación al parto y postparto, con atención personalizada y acompañamiento en los procesos físicos y emocionales, mediación familiar e intercultural...) También se realizan revisiones ginecológicas anuales, biopsias, citologías, determinación de SIDA, HPV, VDLR, e implantación de dispositivos para la anticoncepción. Se puede acceder mediante petición de hora. http://www.zaragoza.es/ciudad/centros/detalle_Tramite?id=235

Esta semana recomendamos Video en el que se destaca que cada año, 360 000 mujeres mueren durante el embarazo y el parto y 8 millones de niños mueren antes del quinto año de vida. Millones podrían salvarse si recibieran los cuidados de salud adecuados. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/es/


Como ya conoceis, en este familiar “Boletín Informativo”, - resultado de una singular iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ-, todo el mundo puede participar activamente, aportando sus impresiones mediante un “mini-comentario” de un artículo o informe, enviándolas a las siguientes direcciones electrónicas: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] Venga, anímate y escribe! Ahora, la fama en 80 palabras.


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Prioridades de investigación en seguridad de medicamentos Dentro de las áreas de investigación que pueden ser financiadas en el 7º Programa Marco (7PM) de la Comisión Europea, la European Medicines Agency ha incluido como prioridades de investigación en 2013 el estudio de los efectos de los antipsicóticos en pacientes con demencia y de los efectos a largo plazo (como osteonecrosis mandibular o fracturas femorales atípicas) de los bifosfonatos. Este 7PM incluye diversas posibilidades de participación para que los investigadores obtengan financiación de fondos europeos. (http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000322.jsp&mid=)

Paracetamol intravenoso,a examenLa Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha modificado su Nota sobre los riesgos del paracetamol intravenoso. Debido a los posibles errores de dosificación, se recomienda prescribir la dosis de paracetamol no sólo en mililitros, sino también en miligramos. Además, la dosificación tanto para adultos como para niños de < 50 kg se realizará en función del peso. Siempre que las condiciones clínicas lo permitan, en los pacientes con < 10 kg de peso, no se administrará directamente el medicamento desde el vial o bolsa, sino que se diluirá hasta 1/10 en solucion de cloruro sódico al 0,9% o glucosado al 5%, y se perfundirá durante al menos en 15 minutos. Intervalo mínimo entre cada dosis es de 4 h y no deben administrarse más de 4 dosis en 24 horas. (AEMPS, 10 mayo 2012). Colaboración de Mercedes Aza, Farmacéutica de Atención Primaria del Sector.

“Aspectos que olvidamos cuando hablamos de seguridad del paciente” La Historia Clínica (completa, legible, evitando las siglas y acrónimos, con episodios grapados y ordenados) y el Informe de Alta, que debe cumplir con los requisitos contemplados por la Ley (Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 y Real Decreto 1993/2010, de 3 de septiembre). En este sentido, recomendamos dos artículos: Conthe P. y col. Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas MedClin(2010);134(11):505–510 con los resultados de conferencia de consenso de 13 especialidades médicas. Prieto de Paula JM. Reflexiones sobre el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos. RevClinEsp(2012);212(2):98-103. Dra. Lola del Pino, Jefe de Unidad de Codificación e Información Clínica del Hospital.

Esta semana recomendamos http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2012-5403 . Con un insólito criterio acerca de la "Exclusión de la prestación farmacéutica de medicamentos y productos sanitarios” (Art 85): "Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso”


Este “Boletín Informativo”, iniciativa sin igual de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ, en el que todas las personas pueden participar escribiendo un breve comentario acerca de sus impresiones de un artículo o informe. Únicamente, hay qye enviarlas a:

Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Hala, ¡anímense y escriban! Ahora, nunca la fama ha estado tan cerca de 80 palabras.


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Junio 2012Junio 2012



“Monográfico dedicado al número 10”

“10 prácticas seguras” 1) Implementar prescripciones computerizadas. 2) Implementar protocolos para prevenir cirugía en sitio y paciente equivocado. 3) Estandarizar el proceso de identificación de los usuarios en la prestación de la asistencia sanitaria. 4) Instaurar programas y medidas que garanticen el correcto funcionamiento y mantenimiento del equipamiento. 5) Evaluación y prevención de úlceras de decúbito. 6) Promover la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. 7) Higiene de manos. 8) Vacunar al personal sanitario contra la gripe. 9) Mejorar la identificación y el registro de alergias e intolerancias a fármacos y alimentos en la historia clínica. 10) Métodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos.

“10 Errores frecuentes en el uso de la insulina” 1) Confusiones entre los distintos tipos, concentraciones y marcas de insulina (Humulina®, Humalog® y Humaplus®). 2) Confusión entre las presentaciones debido a que la denominación de las insulinas no especifica sus características (rápida, intermedia o prolongada). 3) Confusión con heparina al dosificarse ambos medicamentos en unidades. 4) Interpretar la abreviatura “U” (unidades) como un ¨0¨. 5) Al sustituir una insulina por otra, mantener la administración de las dos insulinas. 6) Errores en la preparación de diluciones o mezclas de insulina, especialmente a nivel hospitalario en pediatría. 7) Administrar por vía intravenosa insulinas que no pueden administrarse por dicha vía. 8) Programación incorrecta de las bombas de perfusión. 9) Utilización incorrecta de los dispositivos de administración. 10) Administración de dosis incorrectas en pacientes con dificultad visual. http://www.ismp-espana.org/ficheros/Practicas%20para%20mejorar%20la%20seguridad%20de%20los%20medicamentos%20de%20alto%20riesgo..pdf

Los 10 eventos adversos (EA) más frecuentes en Aragón Del estudio ENEAS-Aragón , con trabajo de campo realizado hace cinco años sobre 2102 pacientes, los eventos adversos encontrados con más frecuencia fueron: 1) Hemorragia o hematoma por cirugía o procedimiento. 2) Nauseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación. 3) Infección de herida quirúrgica. 4) Infección de tracto urinario. 5) Úlcera por presión. 6) Otros efectos secundarios de fármacos. 7) Prurito y lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos. 8) Neumonía nosocomial. 9) Otro tipo de infección nosocomial. 10). Otras complicaciones tras cirugía o procedimiento. La incidencia de EA registrados fue de 8.8 casos por cada 100 pacientes, similar a la encontrada en el estudio ENEAS nacional (9.3%).

En la intranet del Hospital, también hay 10.10 herramientas para mejorar la seguridad de pacientes, también en la intranet del Hospital. 1) Registro de reacciones transfusionales. 2) Protocolos de intercambio terapéutico. 3) Higiene de Manos. 4) Recomendación de manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante y antiagregantes ante cirugía. 5) Guía de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. 6) Proyecto Bacteriemia Zero. 7) Normas de Atención a pacientes con Patología Transmisible. 8) Boletín de Seguridad de Pacientes. 9) Audit de eventos adversos. 10) Análisis retrospectivo de incidentes y eventos adversos.

Desde el “Boletín Informativo”queremos mostrar nuestro reconocimiento al Dr. I. Barrasa, que tras 10 años de impecable actividad profesional como Coordinador de Calidad del Sector III, regresa al Servicio de Medicina Preventiva del HCU desde donde continuará con su profesionalidad habitual.


Esta semana recomendamos 10 recomendaciones para obtener cuidados de salud más seguros: lo que todo el mundo debería conocer”. http://www.health.nsw.gov.au/quality/10tips/

Este “Boletín Informativo”, iniciativa sin igual de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ, se encuentra abierto a todas las personas que quieran participar. Sólo hay que escribir un comentario acerca de un artículo o informe de interés y remitirlas a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] Aegúrate la fama con tan sólo 80 palabras.


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Nº 11. Viernes, 22 de junio de 2012 Sector Zaragoza III

UTILIDAD DE LOS “BUNDLES”.El IHI (Institute for Healthcare Improvement) propone en una de sus últimas publicaciones la utilización de “paquetes” de medidas (bundles) para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, subrayando la importancia del trabajo en equipo en aras de producir un cambio en el modo de trabajo y por tanto en los resultados obtenidos, y en la organización. Se incide en la actuación sobre aquellas áreas que llevan implícitas un mayor riesgo de producir daños. Se describe cómo se pueden implantar distintos bundles (todos, con evidencia clínica y consensco acerca de su eficacia: bundles para reducir la neumonía asociada a la ventilación mecánica, la bacteriemia relacionada con cateter, la sepsis e infección perinatal (http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/UsingCareBundles.aspx).

CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTENSIVA (SEMICYUC) Los días 11, 12 y 13 de Junio tuvo lugar en Santander el congreso anual de la SEMICYUC. La Sociedad de Medicina Intensiva ha sido pionera en nuestro país en la puesta en marcha de estrategias nacionales para mejorar la Seguridad del Paciente. En el Congreso se han presentado múltiples iniciativas para mejorar. Entre ellas, destaca el realizado por la Dra. Martín que, con el apoyo de una beca MAPFRE, analiza las diferentes políticas europeas sobre información de eventos adversos (EA) y políticas de “open disclosure”. Para mayor información sobre cómo comunicar a nuestros pacientes los eventos adversos se puede consultar el tutorial del Ministerio de Sanidad: “Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria” (capítulo nº 9 dedicado a la comunicación del riesgo. http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/preambulo.html

"Si queremos dar los mismos servicios con menos dinero, la calidad se resentirá”.Titular que se puede extraer de las X Jornadas de calidad en SALUD y el VIII Congreso de la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial, que se celebraron el miércoles 20 de junio en Zaragoza, con más de 400 profesionales de todo Aragón inscritos en los talleres y ponencias. Se presentaron más de 130 comunicaciones orales, lo que puede ser un indicador de la "masa muscular" que le queda al sistema de la calidad en nuestro servicio público de salud. El premio a la mejor publicación sobre temas de calidad en 2011 concedido en este Congreso fue para el estudio multicéntrico SYREC:“Incidentes y Eventos Adversos en Medicina Intensiva. Seguridad y Riesgo en el enfermo Crítico”; fue recogido por la Dra. Isabel Gutiérrez Cía integrante del grupo nacional investigador y Médico Adjunto del S. de M. Intensiva del HCU.

EL EPINE EN EL HCU Las cifras del estudio EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España), realizado en el HCU en mayo de 2012 sobre 632 pacientes, arrojaron los siguientes datos: la prevalencia de pacientes con infecciones nosocomiales adquiridas en el centro es del 8.03% (IC 95%: 6.03 - 10.03) y la prevalencia de pacientes con infección comunitaria es del 14.93% (IC 95%: 12.31 - 17.55).

Este “Boletín Informativo”, es una iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ. Todo el que quiera participar puede remitir un comentario de 80 PALABRAS acerca de un artículo o informe de interés a las siguientes direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡80 palabras y fama segura! No te lo pierdas.





Esta semana recomendamos Jornadas: “En Urgencias, la seguridad del paciente está en nuestras manos”, el 26 de junio en Madrid. El objetivo es llevar a los profesionales 10 recomendaciones para reducir los riesgos derivados de la asistencia sanitaria. Incluye la visión del paciente y de la 2ª víctima. Inscripción gratuita. http://www.fundacionmapfre.com/seguridadpaciente

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“Las fotos de los pacientes en las historias clínicas reducen los errores”. Colocar las fotos de los pacientes pediátricos en las historias clínicas electrónicas reduciría errores en la asistencia sanitaria del tipo confusión de pacientes. Un programa de mejora en el Children’s Hospital Colorado se implantó ante el aumento de la incidencia de estos errores desde la sustitución de los registros de papel por los electrónicos, al tener varias historias clínicas abiertas en la pantalla. Este centro modificó su sistema informático, y cada indicación de realizar un test o un tratamiento activaba una pantalla de “verificación", que incluía la foto del paciente pediátrico a quien iba dirigido. Esto redujo drásticamente los errores en un 90%. El proyecto, aunque controvertido, logró con éxito sus metas. Hyman D, Laire M, Redmond D, Kaplan D. The Use of Patient Pictures and Verification Screens to Reduce Computerized Provider Order Entry Errors. Pediatrics peds.2011- 2984; Published online June 4, 2012. (http://pediatrics.aappublications.org/content/early/recent)

“El verano y sus peligros”. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advierte sobre el peligro de la utilización de EMLA crema (lidocaína y prilocaína) sobre superficies extensas de la piel. Se han registrado 11 casos de metahemoglobinemia, 9 de esos pacientes habían sido sometidos previamente a una sesión de fotodepilación (donde existe un incremento del riesgo al ser administrada bajo vendaje oclusivo para incrementar la absorción del preparado). La metahemoglobinemia puede ser potencialmente mortal y el empleo concomitante de este producto con otros medicamentos (nitratos, sulfonamidas, algunos antimicrobianos…) puede incrementar los niveles de metahemoglobina en sangre. http://www.aemps.gob.es/ (15/06/2012)

Máster en Calidad y Seguridad del Paciente Este mes ha finalizado la 4ª Edición del Master en Calidad y Seguridad del Paciente que se organiza desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En las 4 ediciones han participado 11 profesionales que desempeñaban su actividad profesional en Aragón como médicos, enfermeras o farmacéuticas. Lamentablemente tres de ellas han pasado a desempeñar su actividad en otras comunidades. La realización del curso implicaba la realización de proyectos de investigación y mejora en relación a la calidad y la seguridad, que próximamente se presentarán en una Jornada de la que informaremos.

II Jornada de Alternativas a la transfusión El pasado 31 de mayo se celebró en el Hospital la Jornada sobre estrategias de ahorro de sangre homóloga. Los datos de los últimos años indican la eficacia de la autodonación en cirugía ortopédica y la repercusión de incluir a pacientes sometidos a cistectomía radical en programas de ahorro de utilización de sangre homóloga. En cirugía ortopédica se transfunde al 35% de los pacientes, pero sólo el 10% reciben sangre homóloga. En las cistectomías, esas cifras son el 61% y el 15% respectivamente. Además de mejor utilización, los datos indican que la terapéutica transfusional es cada vez más segura y de mayor calidad. (Dres. Moreno y Domingo, del Servicio de Transfusiones del HCU).

El “Boletín Informativo”, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ abierta a todo aquel que quiera participar. Únicamente hay que remitir un comentario de 80 PALABRAS sobre un artículo o informe de interés a estas direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡Consigue la fama con 80 palabras!!





Esta semana recomendamos Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Página con toda la información precisa acerca de las alertas medicamentosas, y herramientas para la prevención de errores causados por confusión en nombres de medicamentesos (entre otras). http://www.ismp- espana.org/

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Nº 13. Viernes, 6 de julio de 2012 Sector Zaragoza III

Número especial monográfico de Urología

“El cribado del cáncer de próstata, a examen”. La determinación de PSA no es la prueba ideal para realizar el cribado del cáncer de próstata a nivel poblacional. El National Cancer Institute ha actualizado la información disponible y concluye que no hay pruebas para sostener que el cribado mediante PSA y tacto rectal disminuya la mortalidad por cáncer de próstata. La mortalidad por este cáncer se ha reducido, pero no está claro que tenga que ver con las distintas modalidades de cribado. El PSA detecta algunos cánceres que nunca hubieran causado síntomas importantes, y muchos pacientes son sometidos a un sobretratamiento (incluyendo la prostatectomía radical y radioterapia) con importantes efectos secundarios. http://cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/prostate/HealthProfessional

“El catéter urinario ataca de nuevo”. Uno de los factores más importantes asociados con la aparición de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) es el catéter urinario. Este factor incrementa el riesgo de aparición de infección urinaria 2,4 veces, siendo este riesgo de desarrollar infección superior a otros tipos de instrumentalización como el catéter venoso central o la sonda nasogástrica. Otro factor asociado es la duración de la estancia hospitalaria. Las estrategias identificadas para evitar este tipo de infecciones son la realización del procedimiento siguiendo una técnica aséptica adecuada, un correcto seguimiento de los protocolos de sondaje vesical y de sus cuidados, y la identificación de los pacientes vulnerables. (Corrales et al. Factores que contribuyen a la infeccion relacionada con la asistencia sanitaria: como evitarlos. Rev Calidad Asistencial 2011;26 (6):367-7 5). http://www.elsevier.es/es/revistas/calidad-a sistencial-2 56/volumen-2 6/numero-0 6

“Infección del tracto urinario y Guías de Práctica Clínica”. El I+ CS ha coordinado la elaboración de la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica, dentro del Proyecto GuiaSalud y el Convenio establecido con el Ministerio de Sanidad. En la Guía participan como autores más de 20 profesionales del sistema de salud de Aragón, tanto como especialistas clínicos como en documentación e información. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_483_ITU_poblacion_pediatrica_ICS_compl.pdf

“Las infecciones urinarias en el Hospital” Durante el 1er. trimestre del año 2012 se han diagnosticado 90 casos de infecciones urinarias adquiridas en el Hospital. En el mismo periodo del año anterior los casos fueron 83. El 32% tuvieron lugar en servicios quirúrgicos y el 14% en las UCI´s. El 75% de los pacientes eran portadores de un catéter urinario. Los gérmenes aislados más frecuentemente: 40% E. Coli, 20% Streptococcus. 12% Proteus. El 8% de los aislamientos corresponde a gérmenes multirresistentes. (Fuente de datos: Sistema de vigilancia del Servicio de Medicina Preventiva del HCU).

El “Boletín Informativo”, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” del HCUZ disponible para todo aquel que quiera participar, remitiendo una breve colaboración de 80 PALABRAS sobre un artículo o informe a las direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡No más 80 palabras para saltar a la fama!





Esta semana recomendamos Página de la Sociedad Española de Urología donde aparecen todas las GPC españolas y europeas traducidas. http://www.aeu.es/guiasaeueua.aspx#

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Prioridades de investigación en seguridad de medicamentos Dentro de las áreas de investigación que pueden ser financiadas en el 7º Programa Marco (7PM) de la Comisión Europea, la European Medicines Agency ha incluido como prioridades en 2013 el estudio de los efectos de los antipsicóticos en pacientes con demencia y de los efectos a largo plazo (como osteonecrosis mandibular o fracturas femorales atípicas) de los bifosfonatos. Este 7PM incluye diversas posibilidades de participación para que los investigadores obtengan financiación de fondos europeos. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl= pages/regulation/document_listing/document_listing_000322.jsp&mid=

Seguridad del paciente y guías de práctica clínica La practica clínica basada en la evidencia es uno de los pilares de la seguridad del paciente. Una revisión reciente publicada en el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (Gaminde I, Hermosilla T. Los problemas de calidad de las guías de práctica clínica) llama la atención sobre la insuficiente calidad de algunas Guías de Práctica Clínica (GPC). Entre sus conclusiones destacan: no todos los documentos que se autodenominan GPC realmente lo son; las GPC deben basarse en una revisión sistemática de la evidencia y estar elaboradas por un grupo multidisciplinario de expertos y representantes de los grupos clave afectados; El proceso de elaboración ha de ser explicito y transparente; y presentar índices tanto de la calidad de la evidencia como de la fuerza de las recomendaciones. Las GPC hacen recomendaciones generales pero siempre hay que valorar si son adecuadas en cada paciente concreto. En esta línea recordamos el interés del portal de GPC del SNS en: http://portal.guiasalud.es

Las consecuencias de ocultar información sobre seguridad La farmacéutica GSK ha hecho público (02/07/2012) que pagará una multa de 3000 millones de dólares al gobierno de EEUU por haber ocultado información sobre los riesgos del antidiabético rosiglitazona (retirado en 2010) y por haber llevado a cabo prácticas de marketing inadecuadas con otros medicamentos. En Aragón, unos 2500 pacientes tomaban rosiglitazona cuando fue retirado. Con un number needed to harm conservador, se puede estimar que 10 de esos pacientes sufrieron cada año un evento adverso importante como consecuencia de tomar ese fármaco, mientras GSK ya conocía y ocultó los riesgos. http://www.gsk.com/media/pressreleases/2012/2012-p ressrelease- 1164663.htm

Un problema en vía de solución En el boletín nº2 recordábamos el riesgo que suponen los medicamentos con envases similares, con el caso de la similitud entre los envases de clorhexidina y los de agua estéril. El Servicio de Farmacia tomó buena nota y procedió a resolver el problema rápidamente. Insistimos en la necesidad de notificar los problemas relacionados con la medicación a través del Instituto para el Uso Seguro del Medicamanto (ISMP-E spaña) http://www.ismp-espana.org/estaticos/view/20, y recomendamos la lectura del Estudio de evaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de los medicamentos en los hospitales españoles (2007).Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/evaluacionSeguridadSistemasMedicamentos.pdf

Se informa que el “Boletín Informativo”, dejará de publicarse durante el mes de agosto. No obstante todas aquellas personas interesadas en remitirnos colaboraciones pueden hacerlo enviándolas a las siguientes direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡80 palabras y alcanza la fama en septiembre!





Esta semana recomendamos Blog que aborda distintos temas relacionados con la Seguridad en la asistencia sanitaria incorporando los puntos de vista del paciente y de los profesionales. http://elpacienteinteligente.blogspot.fr/2012/06/pros- y- contras-de- las- noticias.html (Colaboración del Dr. JI. García Montero. Servicios Centrales Salud).

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Los equipos de nutrición, una de las claves en la seguridad del paciente Es de todos conocida la importancia de la nutrición en el paciente hospitalizado (ver Boletín Informativo número 5), sin embargo la nutrición parenteral (NP) no se encuentra exenta de complicaciones por lo que la existencia de equipos multidisciplinares a nivel hospitalario que seleccionen y monitoricen a los pacientes candidatos a NP, incrementa la seguridad, eficacia y eficiencia de la misma, evitando las complicaciones y reduciendo la morbimortalidad de los pacientes ingresados. (Lopez- Martin, C et al. Nutrición Hospitalaria 2012;27(3):871- 878. Disponible en: http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/5738.pdf) .

Errores de identificación, también en el laboratorio. Los errores en la identificación del paciente son una fuente riesgo para provocar eventos adversos. Un plan de mejora en el Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Clínico de Madrid logra importantes mejoras en la identificación de las muestras, y reflexiona sobre la importancia de mejorar la cultura de seguridad de todos los profesionales implicados. (Álvarez C, Ortega I, Cuadrado MA. La seguridad del paciente en el laboratorio clínico. Implantación de un protocolo de identificación inequívoca de paciente. Rev Lab Clin 2012;5:3- 9. Disponible en http://www.elsevier.es/es).

“Cuidados limpios, cuidados seguros”. La realización de una correcta higiene de manos es la piedra angular de las acciones promovidas por la OMS para prevenir la infección nosocomial. La infección en el paciente hospitalizado supone un riesgo adicional de muerte o incapacidad, así como un importante incremento en el coste asistencial. Según algunos estudios el cumplimiento en los Servicios de Urgencias de una correcta higiene de manos es menor que en otros Servicios. (http://www.semes.org/revista/vol24_2/6.pdf. Enviado por la Dra. Zulema García Anadón, MIR M. Familia HCU).

Ya está disponible en la intranet el “Informe anual de infección nosocomial 2011”. (en AREA ASISTENCIAL/SERVICIOS MÉDICOS/MEDICINA PREVENTIVA) Durante el año se diagnosticaron 1313 infecciones nosocomiales en 981 pacientes, una tasa de 4.61 casos por cada 100 pacientes ingresados. La tasa es algo superior a la del año pasado (4.32%), aunque la evolución en los últimos 8 años indica una tendencia descendente. Las infecciones quirúrgicas (de la herida, profundas o de órgano/espacio) muestran también un crecimiento interanual (3.17 casos por cada 100 intervenciones este año por 2.76% el año pasado). Las infecciones del tracto urinario (1.36%) y las respiratorias (0.52% infecciones de vías respiratorias bajas, 0.34% neumonías) son las siguientes en frecuencia. Tanto el resumen como las recomendaciones adaptadas de los CDC son de lectura rápida. (http://www.cdc.gov/HAI/prevent/top-c dc-r ecs-p revent- hai.html) ).

El “Boletín Informativo”, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” se toma vacaciones durante el mes de agosto. No obstante nuestras direcciones permanecen abiertas para todos los que desean colaborar en este tiempo tan caluroso: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡80 palabras y la vuelta a la web!





Esta semana recomendamos Web europea con información de presuntos efectos secundarios de medicamentos La European Medicines Agency crea una web con informes de acontecimientos médicos observados tras el uso de un medicamento, aunque no necesariamente están relacionados con él. Estos datos, publicados para que los grupos de interesados (incluido el público en general), puedan acceder a la información que utilizan las autoridades europeas reguladoras para revisar la seguridad de un medicamento o principio activo. http://www.adrreports.eu/ES/index.html

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“Número Especial Monográfico del Calor”

“No cae un sol de justicia”. Estudio que establece un índice de vulnerabilidad de los individuos que presentan mayor morbimortalidad en los días más calurosos, mediante la creación de un modelo de regresión de Poisson. Construyen un mapa de riesgos de poblaciones que facilita la implantación de intervenciones para la prevención de los EA asociados al calor. Existen subgrupos poblacionales con mayor riesgo de mortalidad en estas situaciones de calor extremo: ancianos, personas de nivel socioeconómico bajo, o que viven solas, o que cuentan con comorbilidades, que no tienen acceso a aire acondicionado, o viven en barrios con menos espacios verdes. Reid CE et al. Evaluation of a heat vulnerability index on abnormally hot days: an environmental public health tracking study. Environ Health Perspect 2012;120(5):715-20. (En : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3346770/?tool= pubmed) )

“La Salud Pública, con el calor”. Un número importante de países europeos cuenta con sistemas de control y alerta en relación con el calor extremo. Este tipo de sistemas para asegurar su eficacia debe estar basado en los determinantes del impacto en salud, que en magnitud pueden ser variables en cada lugar, por lo que es preciso contar con un conocimiento epidemiológico adecuado. Ballester F. EL IMPACTO DEL CALOR EXTREMO EN LA SALUD: NUEVOS RETOS PARA LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA SALUD PÚBLICA. (Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v82n2/editorial.pdf)

“Aragón también tiene sed” El Gobierno de Aragón pone en marcha el “Plan de acción para la prevención de los efectos de las temperaturas extremas sobre la salud en Aragón”. Donde además de las actuaciones llevadas a cabo y el sistema de alerta previsto incorporando señales de alerta sobre un potencial exceso de mortalidad asociado a las altas temperaturas, se ofrece un folleto informativo de divulgación para todo el público, con las medidas preventivas más importantes para combatir los efectos del exceso de calor. (Disponible en: http://www.aragon.es)

“Polvo, niebla, viento y sol, esta tierra es Aragón”. La temperatura es vulnerable a los impactos del cambio climático pudiendo generar una serie de impactos directos o indirectos sobre la salud. En el estudio, se divide Aragón en áreas en función de las variables atmosféricas disponibles, para seleccionar una estación meteorológica representativa de toda la comunidad autónoma, para su posterior utilización en estudios que relacionen variables atmosféricas con variables sanitarias como la mortalidad. Para ello se analiza la temperatura diaria durante los últimos 20 años en las 114 estaciones climatológicas aragonesas. La estación representativa de la variabilidad de las temperaturas en Aragón fue la de Zaragoza-A eropuerto. Roldán E. et al. Rev Esp Salud Publica 2011;85(6):603-1 0. (http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272011000600009&lng=pt&nrm=iso&tlng=es)

El “Boletín Informativo”, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” ante tanto calor, decide interrumpir la publicación durante el mes de agosto. Se pueden seguir remitiendo las colaboraciones a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡Recuerda, tan sólo 80 palabras!





Esta semana recomendamos Extraordinaria página desarrollada por los CDC (existente también en versión en español) donde aparece “todo lo que usted quiso saber sobre el calor extremo y nunca se atrevió a preguntar”. http://www.bt.cdc.gov/disasters/extremeheat/es/

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Nº 17. Viernes, 7 de Septiembre de 2012 Sector Zaragoza III

El gobierno chino está investigando si sus empresas farmacéuticas están usando aceite reciclado prohibido para producir antibióticos Dentro de los escándalos surgidos en los últimos meses en China sobre la utilización fraudulenta de aceites procedentes del reciclaje (aceite usado de restaurantes, u obtenido de restos de animales), la BBC informa de que algunas farmacéuticas han sido acusadas de usar estos aceites en la producción de antibióticos. La causa, es más barato que el aceite de soja, y las empresas mejoran sus beneficios. Lo van a investigar, y dicen que nos informarán de los hallazgos. Llueve sobre mojado, y vale una reflexión sobre nuestros hábitos de consumo. http://www.bbc.co.uk/news/world-a sia-c hina-1 9462349

Segunda edición de la guía Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe Disponible la 2ª edición de la Guía de Terapéutica Antimicrobiana promovida desde el Área del Aljarafe e integrada en el proyecto Guíasalud. Las enfermedades infecciosas constituyen un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria (AP) y en urgencias extrahospitalarias. Aproximadamente un 70% de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa en AP reciben antibióticos, siendo con frecuencia tratamientos inadecuados. La guía pretende contribuir a mejorar la calidad de la prescripción, estableciendo criterios de selección de tratamientos de las enfermedades infecciosas en el paciente ambulatorio, sea cual sea el nivel asistencial en que sea atendido. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe (Remitido por C. Aibar, Jefe de Servicio de Medicina Preventiva HCUZ)

SALUD 2.0 Proyecto con recursos y herramientas en la web, destinadas a pacientes y ciudadanos, donde se muestra la información y apoyo sobre la salud para una buena autogestión de las enfermedades. Esta iniciativa cuenta con un antecedente desarrollado (http://saludcomunitari.wordpress.com/salud2- 0/). Trata de dotar a ciudadanos y pacientes de más conocimientos que posibiliten un mayor “empoderamiento”, para realizar una adecuada toma de decisiones acerca de sus patologías. http://saresaragon.blogspot.com.es/

El “Boletín Informativo”, iniciativa sin par de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” se reincorpora en septiembre con más fuerza que nunca. Mandad vuestras magníficas colaboraciones a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡Ahora la fama no cuesta: son sólo 80 palabras!





Esta semana recomendamos Toda la información sobre seguridad del paciente desde el punto de vista del mismo.http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html (remitido por nuestra colaboradora Pastora Pérez, desde Andalucía).

La incidencia de infecciones asociadas a catéter central se puede mantener por debajo de 1 caso por cada 1000 días de cateterización Los estudios multicéntricos demuestran que las medidas preventivas para este tipo de infección puestas en marcha en las UCIs han sido eficaces. Son tan eficaces en los grupos de intervención como en los grupos control (no es tan fácil hacer ensayos con organizaciones sanitarias). En el HCU estimamos que al año son 20.000 los días-paciente con catéter central, con lo que nuestra cifra de infecciones no debería ser mayor de 20 (sin embargo, el año pasado se registraron más de 80). Marsteller JA, Sexton JB, Hsu YJ, et al. A multicenter, phased, cluster- randomized controlled trial to reduce central line–associated bloodstream infections in intensive care units. Crit Care Med. 2012 Aug 10). (En http://psnet.ahrq.gov/resource.aspx?resourceID= 24914&rss= yes).

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LOS RIESGOS DE LAS MÁQUINAS QUE HACEN “Piii” En algunos ámbitos de cuidados intensivos, un paciente monitorizado puede ocasionar más de 350 alarmas al día, de las que sólo el 5% requieren una intervención clínica. El personal nuevo, los equipos nuevos, los cambios de configuración, generan riesgos que se pueden controlar. Configurar las alarmas de manera adecuada, analizar los dispositivos de cada unidad, entrenar bien a todo el personal, no comprar equipos si los fabricantes no cumplen las normas de estandarización, son algunas de las medidas que se pueden tomar para reducir los riesgos. (Welch J. Alarm Fatigue Hazards: The Sirens Are Calling. Patient Safety and Quality Healthcare June 2012. En: http://www.psqh.com/mayjune- 2012/1291-a larm-f atigue-hazards-th e- sirens-a re- calling.html)

SEGURIDAD CLINICA EN ATENCION PRIMARIA Una revisión de los principales conceptos en seguridad clínica, métodos de estudio y estrategias, dirigida a los profesionales de atención primaria, realizada por el Dr. Borrell (uno de los “gurús” de la AP, el del “Manual de entrevista clínica” y otros libros sobre comunicación y trabajo en equipo). El artículo incluye propuestas e ideas sobre la utilidad de las nuevas herramientas para mejorar la seguridad en el trabajo clínico diario. Borrell F. Seguridad clínica en atención primaria. El enfoque sistémico (I). Aten Primaria. 2012;44:417- 24. En: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0212- 6567/44/417

Máster en Salud Pública de la Universidad de Zaragoza. Esta semana ha tenido lugar la finalización de la 2ª Edición del Máster de Salud Pública de la Universidad de Zaragoza, cursado por profesionales sanitarios de diferentes ámbitos de actuación: veterinarios, farmacéuticos, DUE, trabajadores sociales, estadísticos, médicos, procedentes de toda nuestra comunidad autónoma… Como tesinas de final de master, se han leído trabajos de excelente calidad, algunos de ellos directamente implicados con la Seguridad del Paciente.

Lo que no se comunica no se conoce Según nos informan desde el grupo de trabajo de Indicadores de Seguridad de la Comisión de Mortalidad y Seguridad del Paciente, el nº de caídas de pacientes en nuestro hospital es extremadamente bajo. Estas cifras pueden obedecer a dos causas, bien que en nuestro centro este problema prácticamente no existe o, con mayor probabilidad, que no se comuniquen todas las caídas que se producen. Desde este boletín queremos incidir en la importancia de documentar y comunicar este tipo de incidentes. En: http://qualitymeasures.ahrq.gov/content.aspx?id= 27680

El “Boletín Informativo”, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” ahora ya en septiembre y durante todo el año 2012. Venga, que no decaigan vuestras colaboraciones !!! Ya sabeis, las podeis mandar a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡80 palabras, y a triunfar! Os estamos esperando.





Esta semana recomendamos Blog del plan de Calidad del SNS, con recursos, documentos, estándares, estrategias en salud, campañas realizadas por el MSPSI…. http://blog.plandecalidadsns.es/

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SIN MEJORES DATOS, NUNCA SABREMOS BIEN QUÉ FUNCIONA Y QUÉ NO. La base de datos elaborada por el American College of Surgeons, dentro del National Surgical Quality Improvement Program, es un ejemplo de lo necesario que es medir para demostrar, o no, las mejoras. Mediante personal de enfermería especializado, las Surgical Clinical Reviewers, se recoge un conjunto de datos de cada paciente, como información del quirófano, de riesgos previos, evolución y resultados clínicos, etc., que son fundamentales para poder comparar técnicas y grupos de pacientes. (Ko C. The Critical Importance of Good Data to Improving Quality. Patient Safety and Quality Healthcare, July - Aug 2012) En: http://www.psqh.com/july-a ugust-2 012/1345-th e-c ritical-i mportance-o f-g ood-data-to - improving- quality.html

ALERTA SEGURIDAD MEDICAMENTO. AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO. Brivudina (Brinix®, Nervinex® y Nervol®), análogo nucleósido de timidina que inhibe la replicación de los virus herpes simple tipo 1 y varicela zóster. Indicado en el tratamiento precoz del herpes zóster agudo en adultos inmunocompetentes. Su administración se encuentra contraindicada, en pacientes sometidos a quimioterapia antineoplásica (entre otros), especialmente los tratados con 5 fluorouracilo. Esta interacción, provoca un aumento de la toxicidad de las fluoropirimidinas, siendo potencialmente mortal. En: http://www.aemps.gob.es/informa/informeMensual/2012/mayo/informe-medicamentos.htm

OBLIGACIÓN DE INFORMAR La Agencia de Medicamentos (AEMPS) recuerda en una Circular de esta semana la “obligación que tienen centros y profesionales sanitarios de notificar a las autoridades sanitarias los incidentes adversos causados por productos sanitarios cuando de ellos pueda derivarse un peligro para la vida o salud de los pacientes, de los usuarios o de terceras personas”. Esta comunicación se dirigirá a la AEMPS a través del punto de vigilancia de la comunidad autónoma ([email protected]). En: http://www.aemps.gob.es/vigilancia/productosSanitarios/vig-p rof-n ota.htm.

¿EXCESO DE ABREVIATURAS EN LOS INFORMES DEL HOSPITAL? De las tesinas del Master en Salud Pública presentadas la semana pasada, destacamos un estudio sobre el uso de siglas y abreviaturas en los informes del Hospital: más de 20 siglas de promedio por informe, más del 20% de ellas con dudas de interpretación, y el 40% tienen dos o más significados posibles. Una de las propuestas es elaborar un manual de siglas recomendadas y no recomendadas, como ha hecho la Joint Commission. Entre tanto, la Sociedad Española de Documentación Médica mantiene un diccionario de siglas con más de 4000 entradas (En: http://sedom.es/diccionario).

El “Boletín Informativo”, es como ya sabeis, una iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” que regresa en septiembre y durante todo el año 2012 con más empuje que nunca. Agradecemos vuestras colaboraciones y esperamos muchas más. Se pueden remitir a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡YA OS ESTAMOS ESPERANDO!





Esta semana recomendamos: “SARES, ¡QUÉ LUGARES!” En SARES (Sistema de Asesoramiento y Recursos en Educación para la Salud en Aragón) existe una página web específica para la Enfermería Comunitaria. En ella aparecen múltiples recursos de interés para el desarrollo profesional. Se muestran recursos de información, tesis doctorales, buscadores …. http://enfermeriacomunitaria.org/web/enfermeria- familiar- y-comunitaria.html

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ESTADÍSTICAS PÚBLICAS DE INCIDENTES DE SEGURIDAD El National Reporting and Learning System (NRLS) en Reino Unido mantiene un sistema de notificación de los incidentes recogidos por los hospitales y centros ambulatorios. Hace públicos los datos para “benchmarking” y para examinar tendencias en seguridad de pacientes. El último informe abarca del 1 de octubre de 2011 al 31 de marzo de 2012. A falta de pan, vamos a ver sus datos, por ejemplo de atención primaria: De 11.150 incidentes notificados por 150 centros: 31% son accidentes, 18% relacionados con medicación, 12% cuidados y monitorización del paciente, 8% relacionados con derivaciones, 5% documentación, 4% diagnóstico, 3% comunicación y confidencialidad. En: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45= 134579

LA INFECCION URINARIA ASOCIADA A SONDAJE, UNA COMPLICACIÓN EVITABLE Desde 2009, el sistema Medicare de EEUU no paga a los hospitales los gastos extra originados por los pacientes que adquieren en el hospital una infección considerada evitable, como la infección urinaria asociada a sondaje. La iniciativa ha tenido hasta ahora poco efecto, por las dificultades para identificar correctamente los casos a partir de los datos de facturación. Nuestros datos: Hasta junio de este año se han diagnosticado en el hospital 180 casos de infección urinaria nosocomial, el 70% asociados a sondaje, datos similares al año anterior. Es una de las áreas de actuación priorizadas por la Comisión de Infecciones. (Meddings J, Reichert H, Rogers M, Saint S, Stephansky J, McMahon L. Effect of Nonpayment for Hospital-Acquired, Catheter- Associated Urinary Tract Infection: A Statewide Analysis. Ann Intern Med 2012;157;5:305-312).

OBSERVATORIO DE LA CRISIS El Colegio de Médicos de Zaragoza ha puesto en marcha este “observatorio de la crisis” para poner a disposición de toda la Colegiación y de la sociedad toda la información de la que disponga esta institución en tiempo real. Y ser un instrumento ágil y dinámico de comunicación entre los colegiados, por ser un medio donde ellos puedan trasladar sus opiniones, inquietudes y propuestas en relación a este tema. En: http://www.comz.org/observatorio- de-la -c risis/

UN YOUTUBE DEL DR. ARANAZ De la Jornada “En urgencias, la seguridad del paciente está en nuestras manos”, (Fundación Mapfre, junio 2012) una presentación recomendada: Las "segundas víctimas" Jesús Aranaz Andrés. (19 min 11 seg) La ponencia dura 19 minutos, ya sabemos que es mucho, en los últimos 4 minutos repasa los resultados de un estudio cualitativo realizado en la Universidad Miguel Hernández basado en la opinión de expertos sobre este tema. Todas las ponencias de la Jornada en: http://www.mapfre.com/fundacion/es/exposiciones/salud/jornada- salud-seguridad-p aciente.shtml

El “Boletín Informativo”, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” espera vuestras colaboraciones durante el mes de octubre, que se pueden remitir tantas cuantas se deseen a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡UN MINUTO DE ESCRITURA Y TODA UNA VIDA DE FAMA!





Esta semana recomendamos un blog:

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Nº 21. Viernes, 5 de Octubre de 2012 Sector Zaragoza III

LA HIPERTENSION LEVE NO MEJORA CON MEDICAMENTOS Esta revision bibliográfica de la Cochrane encuentra que el tratamiento con medicamentos de la hipertensión leve del adulto (sistólica entre 140- 159 o diastólica entre 90-9 9 mmHg) no produce un beneficio claro, no reduce la mortalidad ni la morbilidad. Por el contrario, el 9% de esos pacientes que se toman los medicamentos los acaban dejando debido a efectos secundarios. Aunque las guías clínicas indican el tratamiento, hay que aceptar la falta de pruebas. (Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8: CD006742.)

SE PUEDE AHORRAR CON CRITERIO Artículo especial en Medicina Clínica, escrito por el gerente del Hospital San Pablo de Barcelona. Repasa varias líneas de trabajo en la gestión clínica (demanda inapropiada, gestión de camas, pruebas y visitas innecesarias, actualizar protocolos) en las que se puede buscar ahorros sin menoscabar la calidad asistencial. Un repaso rápido con ejemplos concretos por los que se puede empezar. Entre ellos, crear un grupo para la mejora de la adecuación de la práctica clínica y repasar la lista del “do not do” del NICE británico. (http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp). Varela J. Ahorrar con criterio clínico desde la perspectiva del ámbito hospitalario. Med Clin (Barc) 2012;139(4):165–170

UNA ALERTA DE PRODUCTOS SANITARIOS (CATÉTERES DRUM Y VENOCATH) El sistema de vigilancia de productos sanitarios de Aragón informa (alerta número 337/12) de la retirada del mercado de todos los lotes de los catéteres Drum Cartridge, Venocath 16G y Venocath 18G, fabricados por Hospira Inc. EEUU. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios señala que la empresa fabricante ha identificado un problema con la separación/desenrollado antes o durante el uso/introducción de los catéteres Drum Cartridge, lo que puede causar incidentes en el paciente. Recordamos la obligatoriedad de informar de los incidentes adversos relacionados con productos sanitarios al punto de vigilancia de la comunidad autónoma ([email protected]).

MASTER EN SEGURIDAD DEL PACIENTE Y CALIDAD ASISTENCIAL. 2ª EDICIÓN ONLINE La Universidad Miguel Hernández de Alicante convoca este edición del Master Online, dirigido por los Dres. Aranaz y Vitaller, con un contenido de 60 créditos ECTS, a realizar entre octubre de 2012 y junio de 2013. Es la oferta formativa de referencia en este tema en nuestro país, y tanto el programa como otros datos están accesibles en la web de la Universidad: http://www.umh.es/titulaciones/frameFPO.asp?tipo= 2 La matrícula cuesta 2000 euros.

Como es bien conocido el “Boletín Informativo”, de publicación semanal es una iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” en la que todo aquel que se encuentre interesado puede realizar sus aportaciones, remitiendo las colaboraciones a las siguientes direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡ESCRIBE, y SACA EL ESCRITOR QUE LLEVAS DENTRO!





Esta semana recomendamos otro blog: http://gerentedemediado.blogspot.com.es/ Un blog sobre gestión sanitaria, espacio que el autor afirma estar lleno de “caballeros demediados”, en lucha permanente entre sus mitades: la política y la gestión, la gestión y la clínica, la eficiencia y los compromisos éticos. (Recomendado por José Ignacio García Montero)

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MÁS TRANSPARENCIA PARA LOS SERVICIOS DE SALUD (DE EEUU) A final de año, el Departamento de Salud de EEUU abrirá al público la web Physician Compare para que los pacientes de Medicare puedan acceder de forma sencilla a datos sobre los resultados de médicos y de otros profesionales sanitarios. Se calcula que en EEUU hay más de 250 webs que tratan de proporcionar información de este tipo, pero muchas de ellas requieren un nivel de conocimientos bastante elevado para el usuario medio. La ley (The Affordable Care Act) obliga a ofrecer esta información, que si además es fácil de encontrar, será un paso real hacia unos servicios sanitarios más transparentes. En: http://www.medicare.gov/find- a- doctor/provider- search.aspx?AspxAutoDetectCookieSupport= 1.

INDICADORES CLAVE DEL SNS La página web del Ministerio mantiene actualizada información sobre 110 indicadores del Sistema Nacional de Salud. Entre ellos, algunos específicos de Seguridad de Pacientes, tales como tasas de infecciones, reacciones a medicamentos, úlceras por presión, tasas de mortalidad, etc. Se produce y tabula datos comparativos entre Comunidades Autónomas, los últimos actualizados en noviembre de 2011. En: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/EnlaceEspyCCAA.

El AZUL ES IN, EL BLANCO OUT Con el objetivo de mejorar la Seguridad Clínica del Paciente la Dirección del Hospital, conjuntamente con la Unidad de Calidad, ha iniciado una campaña de concienciación a los profesionales centrada en el uso adecuado de los uniformes azules, que se deben utilizar exclusivamente en el Bloque Quirúrgico.

UN ANALISIS DE FALLOS Y EFECTOS EN EL USO DE LOS MEDICAMENTOS Un estudio del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid demuestra una importante reducción de errores en la prescripción de medicamentos, utilizando un análisis de fallos y efectos (AMFE). La mejora de los procedimientos de prescripción electrónica redujo los errores de prescripción un 22%; otras acciones redujeron los errores de validación hasta un 20% y los de dispensación en un 38%. Este fue uno de los temas tratados en la última sesión del Curso de Seguridad en el Hospital (a cargo de Mercedes Gimeno, del Servicio de Farmacia). (Vélez M, Delgado E, Carretero ME, Bermejo T. Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis to reduce medication errors in the process of drug prescription, validation and dispensing in hospitalised patients. BMJ Qual Saf. 2012 Sep 13.)

Como es bien conocido el “Boletín Informativo”, de publicación semanal es una iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” en la que todo aquel que se encuentre interesado puede realizar sus aportaciones, remitiendo las colaboraciones a las siguientes direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] ¡ESCRIBE, y SACA EL ESCRITOR QUE LLEVAS DENTRO!





Esta semana recomendamos un blog http://www.nogracias.eu/ Blog que plantea discusiones sobre la transparencia en la utilización de tecnologías. Un vistazo rápido a las secciones “quienes somos” o “lecturas recomendadas” nos proporciona información y no nos hará ningún daño.

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BROTE DE MENINGITIS FUNGICA CAUSADO POR SOLUCIONES INYECTABLES La FDA actualiza sus recomendaciones tras la detección de un brote de meningitis fúngica asociada al uso de productos inyectables de la empresa NECC, productos como esteroides inyectables epidurales, soluciones cardiopléjicas empleadas en transplantes, o soluciones para cirugía ocular. Se han retirado los productos fabricados por esta empresa, y la FDA recomienda estar atentos a los efectos adversos y notificar o consultar cualquier duda en su teléfono o en su web. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm323946.htm

XXX CONGRESO DE LA SECA: NORMAS UNE PARA LA SP Del 7 al 9 de noviembre tendrá lugar en Bilbao el Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), donde se expondrán interesantes temas como las nuevas normas UNE de gestión de riesgos para la Seguridad del Paciente (SP), la sostenibilidad del sistema sanitario, el grado de implantación de los programas de SP, entre otros. Así mismo, se presentan comunicaciones multidisciplinares que cuentan con un alto nivel investigador, versando sobre problemas y programas de calidad y de SP. http://www.congreso.calidadasistencial.es/2012/index.html

UNA PARTE DE LOS REINGRESOS HOSPITALARIOS SE PUEDEN EVITAR En Aragón, los últimos datos publicados indican una tasa de reingresos en 30 días, por cualquier causa, de 11% (13% en el HCU). Un estudio publicado en Medical Care señala que el 20% de los reingresos se podrían evitar, y que en EEUU los hospitales con mayores tasas de reingresos serán penalizados financieramente. Se repasan estrategias posibles, como el seguimiento de los pacientes tras el alta, el contacto rápido con atención primaria, y los relacionados con errores de medicación. Feigenbaum P, Neuwirth E, Trowbridge L, et al. Factors contributing to all- cause 30- day readmissions: a structured case series across 18 hospitals. Med Care. 2012;50:599- 605.

LA SALUD PÚBLICA TAMBIÉN SURFEA El Gobierno de Aragón cuenta con un blog donde se tratan diversos temas de Salud Pública. Así mismo aparecen publicadas convocatorias de subvenciones y acreditaciones. Contiene amplia y variada información acerca de la salud comunitaria, alertas farmacológicas, campañas escolares…. E interesantes enlaces al Instituto de Salud Carlos III, OMS, Centros para el control y prevención de enfermedades, así como a otros blogs disponibles de Salud Pública. http://saludpublicaaragon.blogspot.com.es/

Este nuestro “Boletín Informativo” semanal, iniciativa de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” necesita tus aportaciones y colaboraciones para seguir manteniendo la frescura que le carateriza. Remite las colaboraciones a las siguientes direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] VENGA,ESCRÍBENOS YA!





Esta semana recomendamos Un curioso informe acerca de la utilidad de los móviles en el campo sanitario tanto para pacientes como para los profesionales. http://www.pwc.com/en_GX/gx/healthcare/mhealth/assets/pwc-emerging- mhealth- full.pdf

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Nº 24. Viernes, 26 de octubre de 2012 Sector Zaragoza III

EL PACIENTE ANCIANO, INAPROPIADAMENTE POLIMEDICADO Estudio transversal realizado sobre 1450 pacientes de 7 residencias pertenecientes a distintos países de la UE, donde se pone de manifiesto que el 45% recibe medicación de modo no apropiado. Estas personas presentan problemas cognitivos y toman 6 fármacos/día (mediana). Este hecho se asocia fundamentalmente a patologías como diabetes, ACV, insuficiencia cardíaca, así como al antecedente de hospitalización reciente. La existencia de un Geriatra en las residencias facilita la optimización del tratamiento farmacológico en esta población. http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0046669

XIX CONGRESO NACIONAL DE DERECHO SANITARIO Los días 18, 19 y 20 de Octubre, tuvo lugar en Madrid el Congreso anual de la Asociación Española de Derecho Sanitario. Patrocinado por la fundación MAPFRE, se llevó a cabo el taller de trabajo sobre “Seguridad del Paciente en Urgencias” el día 19 de Octubre, con ponencias de la Dra. Delgado Martín (Hospital de Torrejón) sobre “Información de Eventos Adversos a Pacientes y Familiares”, del Dr. Tomas Vecina (Hospital de Badalona) sobre “Campaña en Urgencias, la Seguridad del Paciente está en nuestras manos”, del Dr. Aranaz, sobre “Las Segundas Victimas” y del Sr. González Canales (Subdirector Asesoría Jurídica MAPFRE, sobre “Demandas y Daño Moral al Profesional Sanitario. Tenemos la documentación de las ponencias disponible en papel o en formato electrónico. (Dr. José San Miguel, Clínica Sanatrix, Caracas - Venezuela)

DESINVERSIÓN (DISINVESTMENT) EN SANIDAD En un tiempo en el que fácilmente se inventan nuevas palabras, os invitamos a leer dos editoriales sobre esta “disinvestment” (la eliminación sistemática de tecnologías sanitarias no seguras, inefectivas, no adecuadas o no coste-e fectivas). Investigadores del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud contribuyen con estudios, como los de las variaciones en la práctica médica, a aportar criterios científicos y razones a este debate, tan necesitado. Campillo C, Bernal E. Deinversión y eficiencia en sanidad: aún sin brotes verdes. Rev Calid Asist. 2012 May-J un;27(3):127- 9. Gutiérrez I. Desinversión basada en la evidencia en España. Aten Primaria 2011;43:3- 4.

CURSO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES CRÍTICOS El pasado viernes 19 tuvo lugar en el Hospital la edición de este año del curso, con la participación de cerca de 20 profesionales del Sector, e impartido por los Dres Aibar y Mozota. En la aparición de eventos adversos tienen un papel determinante algunos factores contribuyentes que, si son bien identificados, se pueden evitar mediante la introducción de barreras y acciones de mejora. La documentación básica del curso está disponible en la intranet del Sector. (Dra. Ana Matarredona, MIR Medicina Preventiva)

El “Boletín Informativo”, fruto de la “Comisión de Seguridad y Mortalidad” espera con regocijo todas vuestras colaboraciones que podeis remitirlas a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected] NO LO DUDES: ESCRIBE YA!





Esta semana recomendamos una WEB PARA CONSULTAR SI ERES PACIENTE http://www.informapacientes.es/ Buscador que ha seleccionado páginas que cumplen criterios de calidad, y dirige las búsquedas a esas páginas, previamente seleccionadas que cumplen los siguientes criterios: Que la información esté diseñada específicamente para la población general. Que la información esté en español. Que esté firmada o avalada por alguna institución. Que no contenga publicidad explícita.

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Nº 25. Viernes, 2 de noviembre de 2012 Sector Zaragoza III

COMBATIENDO LAS RESISTENCIAS: DE LAS PALABRAS A LA ACCIÓN Informe publicado por la OMS donde se describen las diferentes políticas llevadas a cabo en los distintos países para disminuir las resistencias a los antimicrobianos. Dedicado a la concienciación del problema, aunando y coordinando esfuerzos. Se detiene en puntos como el uso racional de los antimicrobianos, la regulación de los mismos, el empleo de los antibióticos de uso animal, los sistemas de vigilancia nacionales e internacionales, y la prevención y control de la infección hospitalaria… Así como en el compromiso de desarrollar políticas comunes. http://www.who.int/patientsafety/implementation/amr/publication/en/index.html

“NUEVA GUÍA DE LA EPOC” Reciente aparición de una nueva guía de la EPOC publicada por el grupo de trabajo GesEPOC. Escrita con el propósito de optimizar el proceso diagnóstico, mediante la diferenciación de los distintos fenotipos de pacientes afectados por esta patología, para a través de su individualización, optimizar el tratamiento en aras de obtener mejores resultados clínicos. Otra de las novedades es el enfoque nacional de la guía, que posibilita su implementación de acuerdo con los estándares de calidad asistencial propuestos, prescindiendo de los temas organizativos. http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=60&ident=90141716

LA BIBLIOTECA DEL HOSPITAL MIGUEL SERVET, TAMBIÉN CON LA SEGURIDAD El Hospital Universitario Miguel Servet cuenta con una biblioteca a disposición de todos los profesionales sanitarios, que también dedica varios de sus recursos a la Seguridad del Paciente. Esta semana destacamos la publicación de un Documento de Consenso actualizado sobre el manejo de la Fibrilación Auricular en los Servicios de Urgencias hospitalarios. Pero cuenta con accesos a Agencias como el NICE, el Centro Vasco de Información de Medicamentos para pacientes, y la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) http://biblioservet.blogspot.com.es/

INMOVILIZACIÓN DE ALGUNAS VACUNAS ANTIGRIPALES, NO LAS DE ARAGÓN El pasado jueves 25, la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS), en colaboración con las autoridades sanitarias europeas, informó de la inmovilización de todos los ejemplares de las vacunas antigripales estacionales CHIROMAS y CHIROFLU de la compañía Novartis, debido a la presencia de partículas flotantes blancas en las jeringas precargadas de algunos lotes de las mencionadas vacunas. Con la información disponible, no hay un riesgo añadido para las personas que ya han recibido cualquiera de las dos vacunas, pero la inmovilización se ha realizado por precaución. La alerta NO afecta a las vacunas empleadas en la campaña de vacunación en Aragón.

El “Boletín Informativo” en el período anticrisis, publicará vuestras colaboraciones antes de finalizar el año. Os animamos a seguir participando activamente para continuar con el carácter variopinto y pinturero del mismo. Remitid las colaboraciones a las ya conocidas direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos El hospital Virgen Macarena (Sevilla), aprovechando las nuevas tecnologías incorpora un sistema de alertas si el resultado de las pruebas diagnósticas (laboratorio, anatomía patológica, radiología..) entraña gravedad para el paciente o bien es inesperadamente anormal. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/noticias/Las- apps- del- Observatorio- obtienen- el- reconocimiento- como- uno-de- los- mejores- proyectos- de- e- salud/

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ATAQUES VÍRICOS A LOS EQUIPOS MÉDICOS El MIT (Massachusetts Institute of Technology) alerta sobre la vulnerabilidad creciente de los sistemas informáticos en los equipamientos médicos. Una parte de las causas parece estar en que muchos equipos funcionan con sistemas operativos no compatibles entre sí, y en que los fabricantes ponen dificultades para actualizarlos o para permitir que los usuarios los modifiquen, por ejemplo para instalar antivirus. En:http://www.technologyreview.com/news/429616/computer- viruses- are-rampant- on- medical- devices- in- hospitals/

INFLUENCIA DE LOS ESTILOS DE LIDERAZGO Y CLIMA ORGANIZACIONAL Estudio que muestra cómo los estilos de liderazgo y las prácticas de gestión de los recursos humanos son las vías más importantes de interacción entre la organización y los empleados. Se expone como únicamente mediante la formación y estimulo de éstos últimos, a través de un adecuado estilo de liderazgo, es posible el desarrollo de la innovación y la obtención de productos de calidad. Investigación prefectamente aplicable al ámbito de la Seguridad del Paciente y de la Cultura de Seguridad, entre otros. http://www.copmadrid.org/webcopm/publicaciones/trabajo/tr2012v28n2a7.pdf

MALOS TIEMPOS PARA LOS FÁRMACOS El Salud cuenta con una dirección donde aparece una relación de fármacos excluídos de la prestación farmacológica en el Sistema Nacional de Salud. En la misma página se encuentran las modificaciones del aseguramiento sanitario, las tablas de aportación económica en función del nivel de la declaración de la renta, el Real Decreto vigente y un enlace completo al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. De lo más completo. No apto para cardíacos, ni melancólicos. http://www.saludinforma.es

DE LA ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS DEL SISTEMA DE SALUD DE ARAGÓN 2011 Cerca de 12000 encuestas realizadas a pacientes atendidos en hospitales públicos de todo Aragón, 1600 a pacientes del hospital. La pregunta nº 4: la confianza (seguridad) que el personal le transmitió fue… la respondieron como satisfactoria (mejor de lo que esperaban) el 82% de los pacientes en el hospital y el 85% en el total de Aragón. Por unidades del hospital, hay algunas que se quedan en cifras del 60- 65% en esa cuestión. ¿Conoces cuáles son los datos de tu Unidad?

El Boletín Informativo te llama. Escríbenos pero ya! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos El 17º Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA), que tendrá lugar del 28- 30 noviembre, que tratará el tema de calidad de la atención sanitaria al paciente crónicohttp://www.sadeca.es/congreso/

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LOS COLOIDES ARTIFICIALES NO ESTÁN INDICADOS EN LA RESUCITACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO Una revisión de artículos realizada por la colaboración Cochrane y comentada en la Revista Electrónica de Medicina Intensiva cuestiona la ventaja de utilizar coloides en la resucitación de pacientes críticos, ya que no se han demostrado en ensayos clínicos. En ausencia de ventajas demostrables sobre los cristaloides, su coste elevado y mayor toxicidad dejan sin indicación a esta terapia para la resucitación de los pacientes críticos con o sin sepsis. (En: Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012;Oct 17.)

HISTORIA ELECTRÓNICA E IPADS ALIADOS EN LA SP. Las nuevas tecnologías mejoran la calidad de la atención dispensada y la seguridad de los pacientes. Eso en un principio muestran los resultados de un estudio realizado en el Hospital de la Princesa en Madrid. Descienden los errores asociados a la transcripción de la prescripción por el personal de enfermería, mejoran el uso seguro de la medicación mediante la introducción de un registro de ordenes médicas y de prescripción compartido por enfermeras y médicos. (Noticia remitida por el Dr Carlos Aibar, Jefe de Servicio de Medicina Preventiva). (En:http://195.235.89.111/servlet/Satellite?cid= 1097662346229&pagename= SiteCGE/Noticia/TplNoticia_cge&p= 1097662346229&c= page&&hijo= 1346236563933&id= 1346236563933&categ= CatActualidad&idPG= 1141051411357&dscateg= Actualidad)

COMPARACION DE DATOS DEL ESTUDIO EPINE HCU-E UROPA El estudio EPINE ha publicado los datos del estudio europeo, con una muestra de 996 hospitales y más de 244000 pacientes estudiados. Según esos datos, la prevalencia de infecciones nosocomiales es mayor en nuestro hospital (9% frente a 6.2%), y algunos datos de factores de riesgo nos ayudan a analizar los resultados y a plantear hipótesis: Similar distribución en edades y en duración de la estancia, pero nuestros pacientes tienen más factores de riesgo (68% con catéter periférico por 49% en la muestra europea, 23% con catéter urinario frente a 17%, 9% con catéter central frente a 7.8%). (más información en el Servicio de Medicina Preventiva).

“NO HACER NADA NO ES UNA OPCIÓN” El Dr Julio Mayol impartió una Conferencia en el Hospital Miguel Servet en Zaragoza el pasado 29 de octubre, donde comentó entre otros temas la existencia de una 'Incubadora de Ideas' situada en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. La Seguridad del Paciente representa uno de los temas centrales de las investigaciones llevadas a cabo en el seno de la red de Tecnologías e Innovación. (En:http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid= 1142702498722&language= es&pageid= 1142404125044&pagename= HospitalClinicoSanCarlos%2FCM_Actualidad_FA%2FHCLN_actualidad)

Debido a las múltiples colaboraciones recibidas, anunciamos que se irán publicando por orden de relevancia y temática. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos el Twitter de Salud del New York Times, cargado de noticias sobre Seguridad del Paciente. Emite entre 8 y 10 mensajes diarios, y tiene unos 375000 seguidores. https://twitter.com/nytimeshealth?tw_i= 256510496709156864&tw_e= screenname&tw_p= tweetembed

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LA TECNOLOGÍA, DE PARTE DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Interesante aplicación que permite a los pacientes combatir las resistencias a los antibóticos, mejorando el cumplimento del tratamiento. Recuerda si has tomado la dosis de antibiótico prescrita, pudiendo añadir más tratamientos para recordar el día , la hora y la dosis. Permite cambiar las alarmas y obtener datos del medicamento (formas, nombres y principios activos). “Antibiotics Reminder App- helping you take your antibiotics correctly”. http://www.nps.org.au/consumers/tools_and_tips/antibiotics- reminder

LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: NO EXENTAS DE RIESGO. De nuevo el blog “Sano y salvo” nos brinda la posibilidad de conocer las equivalencias de las radiaciones de algunas exploraciones complementarias (radiografías, TAC). Estas equivalencias son trasladadas a situaciones reales de la vida diaria facilitando su comprensión y su riesgo. http://sano- y- salvo.blogspot.com.es/

IDENTIFICAR A LOS PACIENTES COMPLEJOS FACILITA UNA ATENCIÓN ADECUADA El método INTERMED, es un instrumento que permite hacer una valoración integral de necesidades y documentar potencial complejidad de los pacientes ingresados. Es de fácil administración por enfermeras y/o médicos y ofrece información muy útil de las necesidades integrales del paciente. Nuestro hospital participa en este proyecto y, a la vista de los resultados obtenidos hasta ahora, su implementación puede constituir una eficaz herramienta para mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Noticia elaborada a partir de la información proporcionada por la Dra. Elena Lobo, investigadora del proyecto INTERMED. Más información en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21729313

El control de la NEUMONÍA ASOCIADA A VÍA AÉREA ARTIFICIAL, un desafío para nuestro servicio de Medicina Intensiva. En la recta final del proyecto

Neumonía Zero el conjunto de nuestros SMI ha logrado el objetivo (<9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica) , con una tasa de 7.7 episodios. El desafío está ahora en disminuir la tasa en las unidades de mayor riesgo, donde todavía se sitúa en el 9.9 por 1000.

El Boletín Informativo, abierto a todas las personas que quieran participar mediante la recensión de una noticia relacionada con la Seguridad. Escríbenos a las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Interesante guia propuesta por la OMS donde se promueve la educación y desarrollo de competencias necesarias para contar con una adecuada formación en Seguridad del Paciente. Dirigida a todos los profesionales de la salud. www.who.int/patientsafety/education/curriculum/en/index.html

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A LA CARGA CON LOS ANTIBIÓTICOS Dos breves informes emitidos en castellano por el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dentro de la campaña European Antibiotic Awareness Day, donde se describen las resistencias a los antibióticos, sus consecuencias y principales motivos de su aparición y desarrollo. Se incide en el uso prudente de los antibióticos y la importancia de administrarlos cuando se encuentra indicado. Realiza una síntesis de las principales estrategias para mejorar la utilización de los mismos. http://ecdc.europa.eu/es/eaad/Documents/Hospital%20- %20Factsheet_ESP.pdf http://ecdc.europa.eu/es/eaad/Documents/Primary%20care%20- %20Factsheet_ESP.pdf

RIESGO DE EMBOLIA GASEOSA POR USO DE ADHESIVOS DE FIBRINA La AEMPS ha publicado el 20/11/2012 una nota informativa con información sobre nuevas contraindicaciones y precauciones en el uso de este medicamento mediante pulverización. Estos adhesivos se utilizan en procedimientos quirúrgicos, para conseguir la hemostasia, y se aplican en algunos casos en forma pulverizada con equipos a presión de aire o de dióxido de carbono. Los casos de embolia se han relacionado con el uso de equipos reguladores de aire, al emplear presiones superiores a las recomendadas o a una distancia muy cercana al tejido. La recomendación hasta que se analicen todos los datos es utilizar únicamente equipos con CO2. (En: www.aemps.gob.es)

HACER SOSTENIBLE EL SISTEMA SANITARIO ¿POR DONDE EMPEZAR? El martes 27 la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial organizó un debate sobre este tema con dos expertos, los doctores José Ramón Repullo y Jordi Varela. Algunas claves del debate: Hay bastantes evidencias del “qué” se puede hacer, pero no tantas del “cómo”; las soluciones y las reformas están surgiendo del ámbito de los profesionales; es necesario implicar más a los pacientes; ó lo ineficaz/inseguro/insensato de nuestro sistema puede llevarse hasta el 20% de los recursos. Las presentaciones en: www.slideshare.net/sacalidad/j- varela- jornada-d e-d ebate-s aca- sostenibilidad www.slideshare.net/jrepullo/sostenibilidad-in terna- sns

DATOS DEL USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL HOSPITAL Los resultados del Estudio Europeo de Uso de Antibióticos realizado en mayo, nos permiten compararnos con la muestra europea formada por 1057 hospitales: El 39.6% de los pacientes hospitalizados en el HCU llevaban un antibiótico, frente al 36.2% en la muestra europea (diferencias no significativas). El motivo más frecuente en nuestros casos: tratamiento de infecciones respiratorias (36.3% de los casos), urinarias (17.6%) y de piel y tejidos blandos (17.6%). Encontramos diferencias en el tipo de antimicrobiano más frecuente: 20.4% en el HCU por 11.5% en Europa de uso de amoxicilina e inhibidor enzimático, 13.5% frente a 5.1% en carbapenems, 17.4% por 11.5% en fluorquinolonas. (Más info en el Servicio de Medicina Preventiva).

El Boletín Informativo, espera con emoción más colaboraciones. Todas las Secciones te están esperando. Puedes remitir las colaboraciones a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: UNA WEB PARA DIBUJAR GRÁFICOS DE CALIDAD SEQUALITA es una plataforma que la Sociedad Española de Calidad Asistencial pone a disposición de cualquier usuario para ayudar a realizar análisis gráficos de datos, problemas de calidad, cálculos relacionados con muestreos y significación estadística. El acceso es gratuito, con una cuenta de correo. (www.sequalita.es)

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Nº 30. Viernes, 7 de diciembre de 2012 Sector Zaragoza III

REDUCCIÓN DE INFECCIONES EN CIRUGÍA COLORRECTAL.

En: http://www.centerfortransforminghealthcare.org/news/surgical_site_infections.aspx

INFORME DE LA COMISIÓN EUROPEA (CE) SOBRE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES La CE ha publicado hace 15 días un informe sobre la situación de las acciones incluidas en la Recomendación de junio de 2009 sobre seguridad de pacientes. La mayoría de los países han puesto en marcha planes para considerar la seguridad una de las prioridades su salud pública. Reconocen que muchas medidas se han enlentecido por la crisis económica, pero la CE recuerda que los eventos adversos siempre suponen costes adicionales. (enviado por José Manuel Aldámiz, del Hospital San Jorge). En: http://eur-le x.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri= COM:2012:0658:FIN:ES:PDF

CURSO DE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL HOSPITAL DE BARBASTRO El martes 27 de noviembre finalizó el Primer Curso de Seguridad Clínica que tuvo lugar en el Hospital de Barbastro, dirigido a profesionales sanitarios. L@s asistentes pertenecían a distintas áreas críticas del Hospital como Laboratorios, Anestesia, Urgencias y UCI. Durante el mismo se abordaron conceptos básicos de Seguridad del Paciente (SP), aspectos como la Gestión del Riesgo Clínico y el Análisis Práctico de los incidentes relacionados con la SP, así como los Errores relacionados con la medicación. Dada la alta participación e interés suscitado, se prevé durante el año 2013 la realización de un curso específico en áreas especialmente críticas como las Unidades de Cuidados Intensivos. Han impartido las sesiones profesionales de fuera del ámbito de Aragón como la Dra Teresa Giménez Julvez, Máster en SP y Facultativa de MPySP del Hospital Infanta Leonor de Madrid.

EL PERFIL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS, UN DÍA CUALQUIERA De las cifras del estudio EPINE 2012, algunos factores de riesgo para una infección: Un 24% de los pacientes ingresados en el hospital tienen un diagnóstico de diabetes (cifra similar a la muestra nacional, superior al 20% del año anterior), 20% neoplasia, 12% EPOC (igual que el año pasado, y menor que el 14% del total del estudio), 9% insuficiencia renal crónica (menor al 12- 13% esperado), 9% hipoalbuminemia, 6% inmunodeficiencia, y el 4% úlcera por presión (menor al 6% del año anterior y del estándar nacional). Más info en el Servicio de Medicina Preventiva.

Ya somos más los colaboradores en el Universo del Boletín Informativo. Recuerda: ¡todas las Secciones están esperándote! Puedes remitir las colaboraciones a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Las “Do not do recommendations”. El NHS (National Health Service) cuenta con una más que interesante página de recomendaciones basadas en distintas GPC, donde se exponen las prácticas que NO se deben llevar a cabo. Existe la posibilidad de realizar una búsqueda por temas. http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp

La Joint Commission publica un informe sobre los factores contribuyentes y posibles soluciones para reducir el riesgo de infeción quirúrgica por cirugía colorrectal. Incluyendo un modelo teniendo en cuenta todas las variables que con mayor frecuencia se asocian a este tipo de infección.

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PROYECTO EUROPEO PARA COMPARTIR LAS BUENAS PRÁCTICAS La Red de la Unión Europea para la Seguridad del Paciente (SP) y la Calidad Asistencial" (PaSQ) es un proyecto creado por la UE en abril de 2012, en el que España participa como socio a través del Ministerio de Sanidad ([email protected]). El objetivo, compartir información y experiencias sobre las buenas prácticas que están en marcha en los centros sanitarios. Hasta el 28 de febrero está abierto un cuestionario en la web para que cualquier profesional pueda aportar información sobre alguna práctica en SP, ya sea una práctica clínica, una práctica de gestión del riesgo o cualquier otra práctica segura que se esté aplicando en los centros.

MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS CENTROS SANITARIOS La Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA) ha elaborado una publicación que, a diferencia de otras nacionales e internacionales, emite unas recomendaciones consensuadas por expertos para mejorar la seguridad del paciente a nivel de los centros sanitarios. Concretamente 33 recomendaciones en relación con las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, 19 con los medicamentos, fluidos y productos sanitarios, 7 sobre documentación y administración clínica, 11 acerca de procesos y procedimientos clínicos, 22 de política, gestión y liderazgo, 15 sobre participación de pacientes y 15 sobre infraestructuras, dispositivos y equipos médicos. Con nuestra colaboradora exterior, Pastora Pérez, del Observatorio Andaluz de Seguridad del Paciente. En:

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html

INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍA, AHORA TAMBIÉN EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. El Hospital Clínico presentó la semana pasada su proyecto de Innovación y Tecnología bajo el lema “Tu idea nos interesa”, abierto a todos los profesionales sanitarios mediante un formulario específico a remitir a innovació[email protected]. Se trata de fomentar el desarrollo de la cultura y de las propuestas necesarias que faciliten la integración del sistema ciencia-in dustria en el campo de la tecnología médica, así como en el seno de las organizaciones. Este proyecto implantará un modelo integral de innovación en el Sector, donde la investigación y la innovación revertirán sin duda y de forma inmediata en los servicios sanitarios.

El IACS, en su afán por difundir la gestión del conocimiento, pone a disposición de todos los que lo deseen, la posibilidad de consultar todas las presentaciones acerca de Innovación y Tecnología que han tenido lugar en el marco de la investigación aragonesa. http://www.slideshare.net/ics_aragon. También presenta el 18/12/12 su “IV Foro de Innovación en Biomedicina”. www.iacs.aragon.es/awgc/





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EN ATENCIÓN PRIMARIA LA SEGURIDAD NO SE APEA Se acaban de publicar en el EJPH los resultados del estudio multicéntrico de prevalencia de eventos adversos (EA) en Atención Primaria (Estudio APEAS), con una prevalencia de punto de EA del 0,8%. El 5,9% fueron considerados como EA graves, y la mayoría se encontraban relacionados con la medicación. Es previsible que esta prevalencia de EA aumente en los próximos años, debido al incremento de pacientes polimedicados o a los cambios de diversos tipos en la prestación farmacéutica. A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain. Eur J Public Health. 2012 Dec;22(6):921-5 .

MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS CENTROS SOCIOSANITARIOS La Sociedad Andaluza de Calidad Asitencial (SADECA) acaba de publicar una Guía de Recomendaciones para mejorar la SP en los Centros Sociosanitarios. La introducción de los conceptos de SP y mejora contínua de la calidad en el espacio sociosanitario cuenta con una gran trascendencia sanitaria y social. Todas las organizaciones pueden utilizar este documento en el que se identifican las recomendaiciones y elementos de evaluación que permiten mejorar la SP en este contexto con un análisis de aplicabilidad de las mismas. Pastora Pérez, Técnico del Observatorio Andaluz de SP.

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html

MIENTRAS AGONIZA (As she lay dying) Una historia en 3 páginas contada por J. Welch, médico de urgencias en el BWH de Boston, que analiza el primer caso de error médico en el que se vio implicado: la atención en otro hospital a su propia madre, enferma de cáncer. El caso que plantea es el de un retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la sepsis, la paciente murió, y el narrador repasa las alternativas que, junto con su familia, barajó a posteriori. Concluye que si los hospitales mejoraran las posibilidades de implicar a pacientes y familias, encontrarían más soluciones. En el HCU cada año fallecen 1350 personas, 100 de ellas en el área de Urgencias. En: http://content.healthaffairs.org/content/31/12/2817.full.pdf+ html

MEJORA LA CALIDAD DE LOS INFORMES DE ALTA La Comisión de Historias del Hospital ha publicado su estudio anual sobre la calidad del Informe de Alta según los estándares de la Joint Commission International. Tras la revisión de cerca de 200 historias clínicas, se destaca la mejora obtenida en criterios como “El informe recoge la medicación al alta y las instrucciones de seguimiento” (del 79.03% en el año 2009, a 89.06% en el año 2011). A pesar de esta mejora, la Comisión señala que no existen razones para no llegar al 100% en parámetros de calidad como este.

Este nuestro Boletín Informativo se encuentra encantado de recibir las múltiples colaboraciones remitidas. Recordamos las direcciones de correo para continuar con la carrera literaria : Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos Banco de Prácticas Innovadoras del Sistema Sanitario Público de Andalucía. http://www.saludinnova.com/communities/seguridad/blog/

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TIEMPO DE PERROS PARA LA MEDICINA Un equipo de investigadores holandeses utilizan el olfato de un perro, en lugar de los test clásicos de laboratorio para detectar a los pacientes con infección por Clostridium difficile. Se trata de un insólito estudio de casos- control en el que un perro olfatea las muestras de heces de varios pacientes infectados por C. difficile y las de otros pacientes sin infección, obteniendo una sensibilidad y especificidad del 100%, (superando los resultados obtenidos en cualquier test convencional). Bomers MK, et al. Using a dog’s superior olfactory sensitivity to identify Clostridium difficile in stools and patients: proof of principle study BMJ 2012; 345:e7396).

LA CAPACITACIÓN: ESTRATEGIA FUNDAMENTAL PARA EVITAR LOS ERRORES La capacitación inadecuada puede originar errores que ocasionen EA de desenlace fatal en los pacientes. Aunque se trata de un hecho ampliamente conocido y estudiado, una curiosa publicación brasileña, donde se incluyen las interesantes declaraciones del personal sanitario, lo pone sobre el tapete de mesa. http://spanish.peopledaily.com.cn/31614/7988991.html

EL AVENISMO, ALIADO PARA NUESTRA SEGURIDAD En estos tiempos de dificultades de grupo, las élites extractivas de las que de algún modo formamos parte (plazas en propiedad, jefaturas patanegra, superespecialistas, responsables vitalicios de un negociado, etc.) nos esforzamos en que nuestras características genéticas se perpetúen. Una de ellas: el avenismo.

¡PULSERAS FUERA! El Ministerio de Sanidad, coordinado con el Ministerio del Interior ha decidido impulsar la ley de retirada de pulseras “hippies” del verano para conseguir que desaparezcan en un breve plazo de tiempo. La medida está motivada por los efectos de la pulsera sobre la salud de los ciudadanos y pacientes. Toda la información en: http://noticiasbeta.com/?s=pulsera+verano

El Boletín Informativo os anima a descubrir la inocentada existente en este número. Escribidnos con la solución a alguna de las direcciones señaladas más adelante; el primero en descubrirla recibirá en su lugar de trabajo un libro encuadernado en rústico con todos los números de los boletines publicados hasta el momento. No lo dudes, escríbenos! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Combatiendo el copago desde todos los frentes. http://fiscalizacion.es/2011/12/28/ingeniosa- colaboracion- publico- privada/

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Nº 34. Viernes, 18 de enero de 2013 Sector Zaragoza III

LOS PAQUETES DE MEDIDAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD Nuestro Dr. Pronovost y su equipo publican un estudio prospectivo multicéntrico, desarrollando un programa con 9 medidas de probada evidencia científica en las Unidades de Cuidados Intensivos de los pacientes paliativos. Obteniendo una alta calidad y seguridad de la asistencia prestada y manteniendo la dignidad de las personas y familiares. (Penrod J, Pronovost P, Livote E et al. Meeting standards of high-q uality intensive care unit palliative care: Clinical performance and predictors. Crit Care Med 2012;40(4):1105–1112). En http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3307856/

NUEVO AÑO, NUEVO BLOG El año finalizó con la inauguración de un nuevo blog que aporta una visión ponderada y documentada sobre la calidad asistencial y la gestión sanitaria. En estos tiempos en los que al amparo de la crisis crece la demagogia se agradece una reflexión inteligente sobre la realidad de nuestro sistema sanitario. Vaya desde aquí nuestra enhorabuena al autor y todo nuestro apoyo para que este blog continúe. !Larga vida al blog! En http://ignaciobarrasa.blogspot.com.es/

GRUPO DE TRABAJO DE PROTOCOLOS EN MEDICINA INTENSIVA DE ARAGÓN El 16 de enero tuvo lugar la I Reunión del Grupo de Trabajo de Realización de Protocolos en Medicina Intensiva de Aragón, a la que asistieron más de 25 de profesionales sanitarios del área de enfermería y medicina de las UCI´s de Aragón, con excelente predisposición para formarse y trabajar de modo desinteresado en pro de la seguridad del paciente crítico. Todo ello dentro del marco de la estandarización las prácticas médicas, y de la disminución la variabilidad de la práctica clínica en el difícil y controvertido entorno de los enfermos críticos, y compartir protocolos mediante la realización común de los mismos. En los próximos meses se celebrará un Curso de Metodología de los Protocolos auspiciado por distintas Sociedades Científicas de Aragón. Hay una dirección de contacto: [email protected]

BOLETÍN DE SEGURIDAD, AHORA TAMBIÉN EN EL HOSPITAL MIGUEL SERVET El Servicio de Urgencias del HUMS presentó a nivel hospitalario su 1er boletín de Seguridad Clínica de periodicidad mensual, dedicado a la campaña Seguridad del Paciente en Urgencias y a la Higiene de Manos. Le deseamos una larga andadura, dada la importancia de este tipo de iniciativas. (No lo hemos encontrado disponible en forma electrónica).

El Boletín Informativo. Este nuevo año contaremos con sorprendentes novedades en este nuestro/vuesto Boletín. Contamos también con vuestra incansable colaboración activa, ya sea en forma de escritos o mediante la lectura de las noticias, que nos anima a proseguir en la aventura de la prosa. No te cortes y continua participando! Manda tus colaboraciones a las siguientes direcciones, serán bienvenidas!!! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: blog de El País con las últimas noticias acerca de la actualidad sanitaria. http://blogs.elpais.com/alternativas/2012/10/la- atonia- frente- a- los- recortes- sanitarios.html

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13 IDEAS PARA EL 2013 SOBRE ADHESIÓN A INICIATIVAS EN SEGURIDAD La Joint Commission publica en un formato póster 13 estrategias o recomendaciones para mejorar el cumplimiento de las iniciativas que se plantean en seguridad de pacientes. Algunas: establecer una cultura de seguridad, trabajar en grupo, evaluar de forma creativa y honesta, sin prejuicios, compartir información, contar con los profesionales más válidos, etc. http://app.ihi.org/FacultyDocuments/Events/Event- 2206/Posterboard-2326/Document- 1960/IHI_Storyboard_Adamski_The_Joint_Commission.pdf

CERTIFICACIONES ISO EN GESTIÓN DE RIESGOS Y SEGURIDAD DEL PACIENTE El Servicio de Medicina Intensiva del hospital Can Misses de Ibiza ha recibido la certificación UNE 179003 en Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente. Es la primera UCI en España en obtener dicha acreditación. Aún es más, en julio de 2012 consiguió también la certificación UNE- EN ISO 9001 por el sistema de gestión y organización. Si se pretende lograr una mejora continua de la SP no hay duda que este es el camino a seguir. En: www.asef.es/index.php?...medicina- intensiva...can- misses...

INFORME SOBRE RESISTENCIAS ANTIMICROBIANAS EN EL SECTOR La Comisión de Infecciones ha publicado en la intranet del Sector el informe “Evolución de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos (periodo 2007-2011)”. Un conjunto de interesantes datos sobre las cepas resistentes de una serie de gérmenes: Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, Enterobacterias, Campylobacter spp., Aeromonas hydrophila, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Stenotrophomonas maltophilia. Para compararnos, el capítulo 2.6 del Informe anual sobre enfermedades transmisibles en Europa 2010, publicado por el ECDC. En http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/hai/pages/default.aspx

NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA DE REACCIONES A MEDICAMENTOS La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios pone a disposición de profesionales y ciudadanos esta página web para notificar electrónicamente las sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM). Complementa al sistema de la “tarjeta amarilla” y la novedad es que está abierta a cualquier ciudadano. (RAM: cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento). En: https://www.notificaRAM.es

El Boletín Informativo va a inaugurar una nueva Sección en la que se entrevistará a profesionales sanitarios en el que la Seguridad juega papel fundamental en su trabajo diario. Se admiten, por supuesto, voluntarios. Se pueden remitir colaboraciones y peticiones de entrevista a las siguientes direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: UN TOQUE FRANCÉS. La Haute Autorité de Santé mantiene esta web con recursos, guías, herramientas y protocolos para aprender de la seguridad y para analizar los errores derivados de la asistencia sanitaria. http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_1048545/securite- du-patient

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Nº 36. Viernes, 1º de febrero de 2013 “E S P E C I A L T R A S P L A N T E S”

Sector Zaragoza III

LA SEGURIDAD EN LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS En este artículo se realiza un análisis de los errores en los trasplantes. Son debidos a los siempre prevenibles fallos del sistema y de los procesos, pero también a fallos de la comunicación oral entre los profesionales y en la transmisión escrita de la información. Este es un ámbito difícil y altamente complejo, por lo que representa una oportunidad única para actuar de modo proactivo. A tal efecto, se ha desarrollado en EEUU un sistema de notificación de errores. (Ison M, Holl J, Landnor D. Preventable Errors in Organ Transplantation: An Emerging Patient Safety Issue? American Journal of Transplantation 2012; 12: 2307–2312)

En:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600- 6143.2012.04139.x/abstract;jsessionid= B66556C978B3331324F83D2B328DA660.d01t01

BUENAS PRÁCTICAS, TAMBIÉN EN LA DONACIÓN Guía elaborada por el Ministerio y la Organización Nacional de Trasplantes, de las buenas prácticas en el proceso de donación de órganos, aplicando benchmarking a la donación de órganos en los supuestos de muerte encefálica. Establece recomendaciones sobre las características idóneas con las que debe contar un Equipo de Trasplante y un Coordinador; también recomendaciones para mejorar la efectividad en la derivación y manejo del posible donante en las UCI´s, así como para mejorar la efectividad en la obtención del consentimiento informado.

En:http://www.ont.es/publicaciones/Documents

ARAGÓN y LOS TRASPLANTES Durante el año 2012 se contabilizaron un total de 60 trasplantes de progenitores hematopoyéticos realizados en esta nuestra comunidad, 11 fueron trasplantes alogénicos (del mismo familiar) y 49 autólogos. En cuanto al trasplante hepático, Aragón junto a otras CCAA (Madrid, Murcia, Castilla León y Castilla la Mancha y Extremadura), fuimos los que más trasplantes hepáticos donamos, encontrándose una tasa de indicación del 37,8 ppm (media nacional de 46), siendo la décima Comunidad en cuanto a actividad en este tipo de trasplantes se refiere. Datos disponibles en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Mem_higado_2011.pdf

ZARAGOZA, SEDE DEL XIV CONGRESO NACIONAL DE TRASPLANTES El Congreso Nacional de Trasplantes ha tenido lugar del 28 al 30 de enero de 2013 en Zaragoza, donde se han abordado importantes temas como la implantación del Plan Nacional de Donación de Médula Ósea, el establecimiento de un registro de donación y trasplantes…. En: http://www.ont.es/infesp/Paginas/Cursos- y- Eventos.aspx

El Boletín Informativo anuncia se encuentra a punto de inaugurar una sección ENTREVISTA CON NUESTROS LECTORES, en la que se desplazará a los lugares de trabajo de los entrevistados y se interesará por los aspectos en Seguridad Clínica de las actividades que allí se desarrollan. Cualquier persona que desee colaborar en esta u otra sección puede remitir su colaboración o solicitud a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Toda la información y legislación acerca de trasplantes accesible a ciudadanos y a profesionales se encuentra disponible en http://www.ont.es/Paginas/Home.aspx

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Nº 37. Viernes, 8 de febrero de 2013 Sector Zaragoza III

CAMERON RESPONDE EN EL PARLAMENTO POR LA MORTALIDAD EN UN HOSPITAL Esta semana se han publicado los resultados de la investigación tras un escándalo del año 2009 por el exceso de mortalidad debido a atención inadecuada en un hospital inglés. La investigación señala que la mala gestión del “trust” responsable del hospital (Mid Staffordshire NHS Foundation Trust) fue la causa de que entre 2005 y 2008 murieran entre 400 y 1200 pacientes más de lo esperado por el tipo de hospital. Entre otras consecuencias, las tasas de mortalidad en los hospitales del NHS son accesibles al público (http://www.nhs.uk). Aquí aún queda tiempo. Patients Association sounds alarm over 'flawed' NHS complaints code. The Guardian. 27 January 2013. En: http://www.guardian.co.uk/

MEJORAS DE SEGURIDAD EN EL LABORATORIO TRAS LA CERTIFICACION ISO Los datos del Hospital de San Juan de Alicante muestran los resultados de los últimos años en cuanto a funcionamiento del sistema de certificación de la calidad con las normas ISO. Los laboratorios intervienen en el 70% de las decisiones clínicas por lo que disponer de estrategias enmarcadas dentro de los sistemas de gestión de los mismos se revela como fundamental a la hora de garantizar la seguridad clínica (y por tanto la calidad). Salinas M, et al. No piense, haga: una estrategia para la seguridad del paciente. Rev Calid Asist. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2012.11.002 En: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S1134-2 82X(12)00158- 3.pdf

LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE, UN PROBLEMA NADA DESDEÑABLE Entre el 1 y el 2% de los pacientes con función renal normal, y hasta el 25% de los pacientes con factores de riesgo, sufren nefropatía tras la administración de un contraste yodado. Se trata de un riesgo para el que ya existe una profilaxis ampliamente descrita, pero aún así continua siendo un problema infravalorado, debido en parte a su aparición tardía y a su curso en ocasiones asintomático. Colaboración remitida por nuestra colaboradora la Dra. Patricia Vernet. Servicio de Nefrología del HCUZ ([email protected])

EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS, YA EN ZARAGOZA Fantástico programa informático implantado en la UCI del Hospital Royo Villanova, dentro del proyecto para el control de la prescripción antibiótica en la UCI, iniciado ya en el 2010. Los resultados parecen muy favorables: reducción en el consumo de los cuatro tipos más frecuentes de antibióticos hasta en un 32%, con descenso de días de tratamiento y de la resistencias bacterianas, entre otros. En: http://blog.masquemedicos.com/

Cita con el Boletín Informativo. Todos los viernes. Ahora con entrevistas en directo. No te lo pierdas. Envía tu colaboración e ideas a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: International Forum on Quality and Safety in healthcare. London 2013. Entre el 16 y el 19 de abril, en el Royal Victoria Dock (no está al lado de la torre Shard, pero es una oportunidad para acercarse), donde se abordarán temas como Mejora de la Calidad, Reducción de costes, Salvar Vidas. En: http://internationalforum.bmj.com

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MENOS BALAS, MENOS RIESGO Desde 1998 Inglaterra y Gales redujeron por ley el número de dosis en los envases de paracetamol (32 comprimidos en los envases de farmacias y hasta 16 en los de venta al público). Desde entonces se han reducido significativamente los casos de muerte por intoxicación, así como los transplantes hepáticos por esta causa, con una estimación global de 17 muertes menos por trimestre, lo que representa 765 en los 11 años analizados. En España se ha multiplicado por 5 el consumo de paracetamol en los últimos 15 años. Se estima que consumimos 15 gramos por persona y año. ¿Demasiadas balas? ¿Demasiado riesgo? Long term effect of reduced pack sizes of paracetamol on poisoning deaths and liver transplant activity in England and Wales: interrupted time series analyses. BMJ 2013;346:f403 .

CARLOS III, ALGO MÁS QUE UN BRANDY El Centro Nacional de Epidemiología coordina un estudio en el que participan 31 hospitales españoles y analiza las tasas de infección del sitio quirúrgico en 8 procedimientos. El estudio realizado en el 2010 tiene datos de 10.000 pacientes y sus resultados aportan algunos estándares para la comparación y para la reflexión. Principales resultados, con el % de infecciones por proceso: 20.6% en cirugía de colon, 6.2% en colecistectomía, 3.4% en prótesis de rodilla, 3.2% en prótesis de cadera... Los resultados en el HCU en el último han sido los siguientes: 29% en cirugía colorrectal, 4.8% en colecistectomía, 1.3% en prótesis rodilla, 3.7% en prótesis de cadera. Disponible en: http://publicaciones.isciii.es/

ESTADO DE SALUD EN ARAGÓN La Sección de Información e Investigación Sanitaria del Dpto de Sanidad ha realizado un estudio del estado de salud en Aragón a partir de los datos obtenidos de la historia clínica informatizada de atención primaria. Se ha apreciado un descenso en la mortalidad (desde el año 75), motivada principalmente por las enfermedades del a. Circulatorio y los tumores con una razón 1,8 hombre/mujer. Los principales motivos de consulta en Atención primaria fueron: la artrosis, dolores crónicos, HTA, dislipemias, ansiedad y depresión. Disponible en: http://www.aragon.es

GASTAMOS POCA SOLUCION (HIDROALCOHÓLICA) Los hospitales del SALUD consumen cada año cerca de 16.000 litros de soluciones hidroalcohólicas para el lavado de manos. Si la atención diaria a cada paciente hospitalizado requiere lavarse las manos 32 veces (y se usa 1,5 ml de solución cada vez), con este consumo daría para atender correctamente a unos 900 pacientes al día. Pero nuestro censo diario de personas hospitalizadas es de 2400. Eso nos falta. Más info en: http://www.jointcommission.org/assets/1/18/hh_monograph.pdf

El Boletín Informativo. No te lo pierdas! Continua remitiendonos tus colaboraciones, todos estaremos encantados de leerte. Direcciones electrónicas para enviarlas: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: ÍNDICE DE ADECUACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS. Herramienta de gran utliidad. http://polimedicado.com/imagenes/noticias/Versión%20española%20%C3%ADndice%20adecuación%20medicamentos,%20manual%20usuario.pdf

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ENTRE TODOS, MEJOR La OMS, la Organización Mundial de la Propiedad y la Organización Mundial del Comercio, publican un estudio donde se analiza lo que se precisa para garantizar el acceso universal a los medicamentos y a la innovación y a las tecnologías en medicina. Se describen las opciones políticas para atender simultáneamente a cuestiones de salud, propiedad intelectual y comercio. En: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/book_launch_20130205/es/index.html

LOS FÁRMACOS SIGUEN ALERTANDO EN EL 2013. La AEMPS ha emitido en el mes de enero de este año una alerta sobre la suspensión de un ensayo clínico y la retirada de un fármaco que asociaba ac. Nicotínico a una estatina, pues no era más eficaz que la estatina sola, y además provocaba reacciones adversas graves. Por otra parte, el Centro Andaluz de Farmacovigilancia está iniciando una revisión acerca de la seguridad de los fármacos que contienen tetrazepam y otra de la seguridad de los anticonceptivos orales combinados de 3ª y 4ª generación. http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/farmacovigilancia/

CATALUÑA PUBLICA LOS INDICADORES DE RESULTADOS DE SUS HOSPITALES El Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña publica en su web, en el apartado “Central de Resultats” informes de resultados y de indicadores de calidad, tanto de hospitales como de atención primaria. Mortalidad, infecciones, satisfacción de pacientes, tiempos de espera, endeudamiento, etc. Un ejercicio de transparencia que nos gustaría ver generalizado. En: http://www20.gencat.cat/

BALANCE ENTRE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y OBJETIVOS Como consecuencia de las publicaciones de los indicadores de mortalidad en los hospitales ingleses, y la investigación abierta por el NHS en 14 de esos hospitales, se producen noticias como la que publica el British Medical Journal de esta semana, en la que algunos cirujanos se quejan de las condiciones de trabajo en las que la presión por conseguir objetivos del hospital ha generado casos de malos resultados. Dyer C. Surgeons blame pressure from management for poor safety at Lincolnshire trust. BMJ 2013;346:f1094

El Boletín Informativo, sus responsales: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: “CHOOSING WISELY”, una web de varias sociedades médicas americanas, que proporciona información para médicos y pacientes sobre el uso adecuado de diferentes tecnologías médicas. http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing- Wisely.aspx

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Nº 40. Viernes, 1 de marzo de 2013 Sector Zaragoza III

LA SEGURIDAD, FUNDAMENTAL EN LOS TRASLADOS. La Joint Commission incluye entre los “Hot Topics in Health Care” la necesidad de aumentar la colaboración entre los proveedores sanitarios para lograr unos traslados de pacientes libres de inseguridad, en el que la implicación de pacientes y familiares y la transferencia de información resultan, entre otros, factores fundamentales.

http://www.jointcommission.org/joint_commission_new_hot_topics_urges_teamwork_transitions_of_care/

A VUELTAS CON LOS EVENTOS ADVERSOS (EA) EN LOS HOSPITALES Un estudio en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada analiza los EA en distintos servicios del hospital (cirugía, medicina interna, oncología y UCI) con la metodología del estudio ENEAS. Hasta un 16% de los pacientes sufren un EA, los más frecuentes infecciones y reacciones por medicamentos. En cuanto a la gravedad, el 67% se consideraron “moderados” o “graves”. (PÉREZ-VI CENTE S, FERNÁNDEZ MA, VELASCO MJ, MARTÍN O, RODRÍGUEZ MDM Incidencia de efectos adversos en un hospital de tercer nivel Medicina Preventiva 2012;18(2): 14-2 1) https://www.medes.com/Public/ResumePublication.aspx?idmedes=78555

EL CALCIO Y LA VITAMINA D NO PREVIENEN LAS FRACTURAS La U.S. Preventive Services Task Force hace una recomendación clara contra la utilidad de administrar vitamina D3 (hasta 400 mg) y suplementos de Calcio (hasta 1000 mg) para la prevención de fracturas en mujeres postmenopáusicas no institucionalizadas. Para otros grupos de población y para dosis mayores, la USPSTF reconoce que no hay información ni a favor ni en contra de estas medidas de prevención primaria. Parece más útil evitar las caídas. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvitd.htm.

PARA MUESTRA NO VALE UN BOTÓN En la intranet del Sector, “área asistencial/servicios centrales/microbiología”, está disponible desde esta semana el “Procedimiento de toma de muestras microbiológicas, transporte y conservación”, un completo documento que tiene que servir para mejorar el uso de estos procedimientos diagnósticos. Recordamos que un 9% de los pacientes hospitalizados sufren alguna infección hospitalaria, y cerca del 20% tienen otro tipo de infección, cifras que dan idea de la importancia del diagnóstico adecuado.

El Boletín Informativo se encuentra en proceso de transformación. Agradecemos las colaboraciones remitidas, que por supuesto podeis seguir enviando a las siguientes direcciones electrónicas: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Una interesante Guía práctica de lectura crítica de artículos originales en CCSS, para que no te den gato por liebre. http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf/Guia_practica_de_lectura.pdf

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LA AHRQ REVISA LAS EVIDENCIAS SOBRE LAS PRÁCTICAS SEGURAS De un total de 41 prácticas revisadas, 10 son consideradas fuertemente recomendables (entre ellas, los checklist quirúrgicos, los bundles para la prevención de las infecciones, o establecer en cada hospital listas de abreviaturas no recomendadas). Shekelle PG et al. Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Comparative Effectiveness Review No. 211.March 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence- based- reports/ptsafetyuptp.html.

CULTURA DE SEGURIDAD ENTRE LOS RESIDENTES Se acaban de publicar los resultados de la Encuesta de Seguridad del Paciente entre los residentes de los Hospitales de Asturias. Un 72% de los encuestados han observado un evento adverso (EA) en los últimos 2 meses, atribuyen dichos EA más a los factores relacionados con el paciente (54%) que a relacionados con errores médicos (28,7%). Tan sólo un 37% muestra interés en participar en grupos de trabajo para mejorar la SP. Parece evidente que hay que promover un mayor interés de los residentes en la seguridad del paciente. Morís J, Galiana D, Luño E, Gómez MJ, Solís G. Survey on the Culture of Patient Safety Among Spanish Health Care Residents.Am J Med Qual. 2013 Feb 14.

POUR MIEUX SOIGNER, ELIMINAR ALGUNOS MEDICAMENTOS La Revue Prescrire, revista francesa dedicada a la información sobre medicamentos, ha publicado recientemente un artículo con una relación de medicamentos que, a su juicio podrían evitarse. Entre otros, los que suponen riesgos desproporcionados frente a los beneficios aportados, los más antiguos o los más recientes que tienen alternativas con mejor balance beneficio- riesgo, los que tienen una eficacia que no supera el efecto placebo y que conllevan riesgos desproporcionados, las asociaciones a dosis fijas que acumulan la exposición a efectos adversos e interacciones, sin aportar una ganancia notable en eficacia. Rev Prescrire 2013;33(352):138- 142.

LA INFRANOTIFICACIÓN DE LAS CAIDAS EN EL HOSPITAL Las caídas son un problema frecuente entre los pacientes ingresados, especialmente en los servicios de Neurología, Geriatría y Rehabilitación. Sin embargo es probablemente un problema infraestimado. La revisión de la literatura ofrece incidencias muy diversas que oscilan entre 1 a 9 caídas por cada 1000 días de estancia. Incluso los estudios con tasas más altas reconocen un sesgo de notificación. En nuestro hospital esta infranotificación es llamativa, ya que sólo se han notificado 19 caídas en el último año. La revisión de los informes de alta ha detectado 16 y tan sólo una se había notificado.

Isomi M. Miake-L ye; Susanne Hempel; David A. Ganz; and Paul G. Shekelle. Inpatient Fall Prevention Programs as a Patient Safety Strategy. Ann Intern Med. 2013;158:390- 396.

El Boletín Informativo, y sus corresponsables: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Una mirada a los riesgos de encontrar sólo lo que estás buscando. El 83% de los radiólogos no vio el gorila en este escáner.

http://psnet.ahrq.gov/resource.aspx?resourceID= 25748&rss= yes

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¿SE LO DECIMOS A ELLOS? Todos los profesionales sanitarios somos conscientes de que el paciente tiene derecho a recibir información sobre su salud. Sin embargo ¿somos capaces de comunicar a un paciente que ha sido víctima de un evento adverso? En un estudio publicado recientemente a propósito de 839.553 errores de medicación registrados a través de un sistema de notificación anónimo en EEUU tan sólo un 2% fueron comunicados al paciente. Latif A, Rawat N, Pustavoitau A, Pronovost PJ, Pham JC. National Study on the Distribution, Causes, and Consequences of Voluntarily Reported Medication Errors Between the ICU and Non- ICU Settings*. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):389- 98.

EL SISTEMA SANITARIO ACTUAL EN LA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA El día 11 tuvo lugar la conferencia “Situación y alternativas al sistema sanitario actual”, impartida por el Dr. José Manuel Freire, profesor de la Escuela Nacional de Sanidad y Experto en Sistemas de Salud en el Consejo Europeo. Resumió los distintos sistemas sanitarios europeos y ofreció distintos puntos de vista acerca del nuestro. Sostuvo que la sanidad pública en España es, además de un logro, buena y a un precio razonable. Ofreció alternativas a los simples recortes, señaló que con las condiciones europeas actuales resulta poco probable seguir manteniendo este servicio público y añadió que la distinción de un sistema sanitario para ricos y pobres, deriva rápidamente en un pobre sistema sanitario. También surgió la creación de un foro de profesionales y ciudadanos estructurado a través de grupos de trabajo y opiniones de expertos para seguir trabajando en pro de la sanidad pública.

LA SEGURIDAD ALIMENTARIA EN EL MASTER DE SALUD PUBLICA - UNIZAR El jueves 14 tuvo lugar la interesante conferencia titulada "Retos de la Seguridad alimentaria y su relación con la Salud Pública" presentada el profesor y Doctor en Veterinaria Antonio Herrera Marteache quien nos desveló importantes aspectos acerca de la no seguridad en los alimentos bajo la contraria apariencia de los mismos. Así mismo se celebró un Acto de entrega de Diplomas de finalización del no menos interesante Máster Universitario de Salud Pública que se imparte en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, donde se abordan aspectos vitales acerca de Seguridad Clínica, costes de la no seguridad, y la calidad de la asistencia sanitaria, además de ofrecer una sólida formación en Metodología de la Investigación

INFORME MEMORIA 2012 DE LA COMISION DE MORTALIDAD Y SEGURIDAD Esta semana se han colgado en la intranet del Sector (espacio de la Comisión de Seguridad y Mortalidad) los informes resumen de la actividad de 2012, relacionados con el análisis de casos de mortalidad y con la monitorización de indicadores de seguridad. El acceso se puede realizar desde cualquier centro a través de la intranet del SALUD (http://172.25.0.105/intranet/). También hay una dirección de correo [email protected] para cualquier idea.

El Boletín Informativo. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: El número monográfico sobre Seguridad del Paciente en la revista Annals of Internal Medicine. No os lo perdáis!!!! http://annals.org/issue.aspx?journalid= 90&issueid= 926462

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LOS FAMILIARES, TAMBIÉN PRESENTES EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Controvertido tema abordado en el N Eng J Med donde se expone en forma de debate distintas razones para estar contra o a favor de esta medida. Parece ser que según algunos estudios, presenciar las maniobras de RCP, beneficia a la familia, y no interfiere en el trabajo de los profesionales sanitarios. Se debe proporcionar previamente la información precisa, y si así lo desean brindar esta posibilidad, pues se ha demostrado que facilita la elaboración del duelo de un modo menos traumático. En el ámbito hospitalario esta medida podría enmarcarse dentro de las últimas tendencias en pro de la transparencia y “open disclosure” de los Servicios de Medicina Intensiva europeos y también en determinadas CCAA. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMclde1301020?query= TOC

EL TRIÁNGULO DE LAS BERMUDAS '▼' La Comisión Europea ha aprobado a partir de septiembre 2013 la identificación de productos farmacéuticos de alto riesgo mediante un triángulo invertido en el prospecto interior, indicando a pacientes y profesionales que se encuentran sujetos a un seguimiento adicional. Este símbolo cuenta con la conformidad de la legislación europea sobre farmacovigilancia, siendo de gran utilidad para aumentar la Seguridad del Paciente. La medida afecta a medicamentos biológicos, los aprobados con alguna condición y los que tengan nuevas sustancias activas. http://ec.europa.eu/health- eu/news/2012/27/index_es.htm)

CIRCULANDO SÍ, PERO SIN FRENOS El jueves 14 de marzo tuvo lugar la Conferencia Magistral titulada “Circulando por la Seguridad del Paciente” impartida por el Profesor Carlos Aibar, con motivo de la inauguración de la tercera edición de las Jornadas Nacionales sobre Seguridad en Urgencias y Emergencias. En el foro se encontraban presentes diversas autoridades sanitarias de Aragón, y durante la conferencia no se perdió la oportunidad de implicarlos activamente como elemento clave y como corresponsables de la Seguridad del Paciente.

INFORME ANUAL DE LA COMISIÓN DE MORTALIDAD La Comisión revisó a lo largo del año un total de 651 epicrisis de pacientes fallecidos, realizando un análisis más detallado de 46 casos. Finalmente, se han propuesto una serie de mejoras, relacionadas con los informes de epicrisis, con la idoneidad de los ingresos hospitalarios en algunos casos, con cuestiones organizativas y de formación, y con el aumento del número de necropsias realizadas. (El informe está disponible en la Intranet del Sector).

El Boletín Informativo. Envía tu colaboración a cualquiera de las siguientes direcciones electrónicas: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Informe sobre Desarrollo Humano. El programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PUND) destaca que los mayores avances en desarrollo humano en las últimas décadas en los países en desarrollo, superiores a lo que se había previsto. Estos logros, explica, son atribuibles en gran medida a la inversión sostenida en programas sociales, de educación y de atención de salud2013. http://hdr.undp.org/hdr4press/press/report/spanish.html

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Nº 44. Miércoles, 27 de marzo de 2013 Sector Zaragoza III

LA ATENCIÓN A LA EUTANASIA, A LA COLA Documentar las preferencias del paciente en el tema del tratamiento al final de la vida (life-s ustaining treatment) es una de las prácticas seguras recomendadas en la reciente revisión de la Agency for Healthcare Research and Quality (www.ahrq.gov/research/findings/evidence-b ased-r eports/ptsafetyuptp.html). En Europa, países como Holanda han legislado este tema desde hace una década, y los casos se registran de forma que se puedan analizar con transparencia y respeto a los derechos.

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/03/16/actualidad/1363472762_547191.html

CALENDARIO NACIONAL COMÚN CON TAN SÓLO 8 VACUNAS. Por primera vez nuestro país ha logrado unificar el calendario vacunal en todas las CCAA. Se trata de uno de los calendarios más completos de la Unión Europea y pone fin a la variabilidad entre CCAA. Las vacunas incluidas son para hepatitis B, difteria-tétanos-t osferina, haemophilus influenzae, polio, triple vírica (sarampión, parotiditis y rubeola), virus del papiloma humano, meningococo C y varicela.

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/03/19/actualidad/1363727049_790675.html

EL DR. BRUGADA EN ZARAGOZA El pasado 21 de Marzo tuvo lugar en el Hospital Miguel Servet una interesante conferencia sobre los últimos avances en genética en el Síndrome de Muerte súbita. El Síndrome de Brugada es una arritmia hereditaria, con un patrón electrocardiográfico característico y un elevado riesgo de muerte súbita. El reconocimiento del síndrome y el estudio genético a los familiares puede ayudar a identificar nuevos casos. Sin embargo, la mutación identificada sólo está presente en aproximadamente el 30% de los casos y la técnica genética es cara y poco accesible en algunos países, por lo que no hay que olvidar que el electrocardiograma es una técnica diagnóstica eficaz, sencilla y accesible.

¿NECESITA NUESTRO HOSPITAL UN EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA? La implantación de Equipos de Respuesta Rápida es una de las 28 prácticas seguras simples recomendadas por el Ministerio de Sanidad. La labor de estos equipos va más allá de atender la parada cardio-r espiratoria en planta, se trata de identificar precozmente los signos que alarman de una posible evolución hacia el estado crítico. Estos equipos han demostrado disminuir la mortalidad, el reingreso en UCI y mejorar el pronóstico de los pacientes que finalmente ingresan en UCI.

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/PracticasSegurasSimplesversion.pdf

Este vuestro Boletín Informativo. Como siempre, nuestras direcciones para remitirnos todas vuestras innumarbles colaboraciones. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: “TODO SOBRE LOS FÁRMACOS Y LA FÁRMACOVIGILANCIA”. El coste de la desfinanciación de medicamentos, cursos de fármacos y Seguridad, últimas noticias de la AEMPS y de la FDA… todo esto y más a nuestro alcance en http://farmacovigilancia.tv/blog/

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Nº 45. Viernes, 5 de abril de 2013 Sector Zaragoza III

ZERO, PARTIENDO DE LA NADA. Interesante breve resumen de todas las propuestas surgidas a nivel mundial y refrendadas por la Joint Commission, para cambiar los sistemas sanitarios en pro de una atención más fiable y segura. A lo largo del documento se incide en la idea de que los cambios individuales no son útiles para ello. Mediante el diseño de adecuadas estrategias y el compromiso de todos los profesionales, es posible obtener resultados que permitan ofrecer una alta fiabilidad de las Organizaciones Sanitarias.

http://www.jointcommission.org/the_power_of_zero_steps_toward_high_reliability_healthcare/

RETIRADA DEL MERCADO DE DOS GLUCÓMETROS La AEMPS informa de la retirada del mercado de los glucómetros OneTouch Verio® Pro y OneTouch Verio® IQ, fabricados por LifeScan Europe, Suiza, ante el riesgo de obtener resultados incorrectos o fallo en proporcionar un aviso a concentraciones extremadamente altas de glucosa en sangre. La información ha sido actualizada por la Agencia (http://www.aemps.gob.es/) el 27 de marzo.

Los profesionales tenemos que notificar cualquier incidente relacionado con un producto sanitario “que haya producido la muerte o un grave deterioro en la salud, o bien que si ocurre de nuevo pueda causarlos”.

ABIERTA LA CONVOCATORIA DEL PROGRAMA DE APOYO En el BOA del 13 de marzo se publica la Convocatoria para la selección de proyectos que se integren en el año 2013 en el Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de la Calidad en el Servicio Aragonés de Salud. Los objetivos del Programa son promover actividades de mejora de la calidad asistencial y facilitar el intercambio de experiencias entre los profesionales. Aunque estamos un poco justos de tiempo, os animamos a presentar algún proyecto. En la web del SALUD (- información al profesional, - calidad) encontraréis el formulario.

2ª EDICIÓN DEL PROGRAMA DE FORMACIÓN EN SEGURIDAD DE PACIENTES Después de la buena acogida de la primera edición (completada por 42 personas, y bien valorada en las encuestas), la Comisión de Seguridad y Mortalidad organiza el programa con el mismo formato (los jueves, en sesiones de una hora, en el salón de actos, a partir del 16 de mayo), contando con la participación desinteresada de cerca de 20 ponentes. El plazo para inscribirse termina el 20 de abril (a través del Portal del Empleado).

El Boletín Informativo, siempre en tu kiosko on line. No te lo pierdas, cada día nos superamos con más y mejor información. Esperamos tus colaboraciones. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: The Health Care technology foundation ofrece unas guías de fácil comprensión para el manejo adecuado de dispositivos (hemodiálisis, ventilación no invasiva…) en el domicilio por los propios usuarios. Disponibles en inglés y en español. http://thehtf.org/publications.asp?cm_mid= 1942133&cm_crmid= {25b0fad4- 9bdf- e111- a960- 005056930045}&cm_medium= email

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UNA JERINGA, UN USO. La Joint Commission dentro de la difusión de la campaña “Prácticas de inyección seguras” facilita material para pacientes y profesionales sanitarios, advirtiendo del empleo individualizado de las jeringuillas de insulina o de cualquier otra medicación inyectable, advirtiendo que no se puede ni compartir, ni utilizar para otros pacientes.

http://www.oneandonlycampaign.org/sites/default/files/upload/pdf/SIPC_insulinpen_BeAware_11x17_final_508Compliant.pdf

ALERTA FARMACÉUTICA POR EFECTOS ADVERSOS DEL TELAPREVIR La AEMPS y Janssen comunican el 8 de abril la aparición de dos casos de necrólisis epidérmica tóxica, uno de ellos con desenlace mortal, asociados al uso de telaprevir en combinación con peginterferón y ribavirina en el tratamiento de la hepatitis C. Debido a la relevancia clínica de esta reacción, se va a modificar la ficha técnica del medicamento, que ya incluía recomendaciones sobre la vigilancia y manejo de las reacciones cutáneas graves. En: [email protected] (alerta nº 118/13).

ESTUDIO SOBRE LA RELACIÓN ENTRE CARGA ASISTENCIAL Y SEGURIDAD La Unidad Funcional de Seguridad del Paciente (UFSP), está realizando un estudio para averiguar la percepción de los profesionales acerca de la repercusión de la carga asistencial en la seguridad clínica. Para ello difunde un cuestionario online entre médicos de hospitales de Aragón, manteniendo la confidencialidad según la LOPD, y siguiendo las normas emitidas por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA). Si quiere participar en el estudio, puede acceder en el siguiente enlace:

https://docs.google.com/forms/d/1FEur_ynV_sKrNy2EiX8jb01YhQ7Z8pm-1Lbl4A1poQk/viewform?sid=6b2b7f6ed0fd0149&token=rnbszj0BAAA.t-WGGNjFogfyuE8HNLmBAg.tBXDdrssDc5AfUH7Y-9bAA

UN ESTUDIO REALIZADO EN ARAGON APARECE EN “SALVADOS” DE LA SEXTA El estudio fue citado por Joan Ramón Laporte (Hospital Vall d’Hebrón) y se trata de los resultados de una encuesta sobre la relación entre médicos e industria que financió el IACS y llevó a cabo el Grupo de Investigación en Servicios Sanitarios de la Universidad de Zaragoza. El programa fue emitido el pasado domingo, y analizó distintos aspectos de la utilización de los medicamentos en nuestro sistema. El programa se puede volver a ver en este enlace: http://www.lasexta.com/videos/salvados/2013- abril- 7- 2013040700015.html

La publicación: Lobo E, Rabanaque MJ, Carrera P, Abad JM, Moliner J. Relationship between physician and industry in Aragon (Spain). Gac Sanit. 2012;26(4):336–342.

El Boletín Informativo. Este vuestro Boletín, sin descanso aparece cada viernes en el kiosko on line. Seguid mandando vuestras colaboraciones a las direcciones que figuran a continaución. A final de año, premio seguro a la mejor colaboración. No te lo pierdas! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: ONCE MESES, ONCE CAUSAS. El hospital de Huelva pone en marcha un programa de SP dedicando cada mes a una buena práctica médica. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/redcentrosyunidades/detalle.html?uuid= 48f3112e- abda- 4f2f- bbc5- 2a304bf78253

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SUSPENDIDA LA AUTORIZACIÓN DE CALCITONINA INTRANASAL La Comisión Europea ha establecido desde el 9/4/13 la suspensión de la autorización de comercialización de los preparados de calcitonina de administración intranasal. Motivos basados en que su uso prolongado presenta un desfavorable balance riesgo/beneficio. Añade además que los preparados inyectables de este fármaco deben utilizarse durante cortos períodos de tiempo a la dosis mínima eficaz.

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_09- 2013- calcitonina.pdf

LAS GUíAS TAMBIÉN SE RENUEVAN GuíaSalud edita un nuevo manual metodológico para las guía de práctica clínica, donde se subraya la importancia de incluir , a los pacientes en su elaboración, al igual que otros organismos internacionales como el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) o la Guidelines International Network (GIN), para posibilitar una mayor aceptación de las recomendaciones derivadas de las mismas, siguiendo la corriente de atención sanitaria centrada en el paciente.

http://www.guiasalud.es/emanuales/pacientes/documentos/manual_pacientes.pdf

RANELATO DE ESTRONCIO (OSSEOR®, PROTELOS®): RIESGO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) ha revisado la información de ensayos clínicos de 7500 pacientes que comparan ranelato de estroncio y placebo (www.aemps.gob.es 16/04/2013). El mayor riesgo de infarto de miocardio hace que se deba reevaluar con detalle su balance beneficio- riesgo en las indicaciones autorizadas y mientras tanto, no utilizar este medicamento en pacientes con alto riesgo de cardiopatía isquémica. España, (y Aragón es siempre una muestra representativa) es el primer consumidor de fármacos contra la osteoporosis, a pesar del sol y la dieta mediterránea. (http://www.aes.es/Jornadas2011/admin/uploads/presentacions/O- 072.pdf)

MESA REDONDA SOBRE CONSUMO FARMACÉUTICO EN EL MASTER DE SP Dentro del Master en Salud Pública de la Universidad de Zaragoza, el lunes 15 tuvo lugar una mesa redonda sobre “financiación y racionalización del gasto farmacéutico”, con Mercedes Martínez (del Ministerio), Javier Armesto (Jefe de Servicio de Farmacia del SALUD), Francisca González (médico de Delicias Sur), Ramón Jordán (Colegio de Farmacéuticos) y Reyes Abad (Jefe de Servicio de Farmacia del Servet). Interesante repaso a los riesgos de las nuevas medidas legislativas, y de los viejos problemas: isoapariencia de medicamentos, vigilancia de eventos adversos, sobreconsumo (un ejemplo, al año se facturan en Aragón recetas de glucosamina y condroitin sulfato por 3.7 millones).

El Boletín Informativo propone realizar el I Concurso a la mejor colaboración del año 2013. El premio aún por dilucidar. Concursa a la sección que más te guste. Se admiten varias colaboraciones por persona. Remítelas a: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: todo lo que quiso saber sobre los inyectables y nunca se atrevió a preguntarlo. Accidentes, empleo seguro, buenas prácticas… No te lo pierdas. http://www.cdc.gov/injectionsafety/

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NO HAY PRUEBAS PARA EL CRIBADO POBLACIONAL DEL CÁNCER DE PULMÓN Una revisión sistemática de los beneficios y riesgos del screening de cáncer de pulmón usando TAC de baja dosis (LDCT). De 8 ensayos clínicos y 13 estudios de cohortes, sólo un ensayo, el National Lung Screening Trial, encontró pruebas de que el screening reducía los casos de muerte por cáncer. Sobre los riesgos, el 20% de las personas en cada ronda del screening tenían un resultado positivo que requería algún seguimiento, de los que aproximadamente el 1% tenían realmente cáncer. La conclusión, el screening con LDCT puede beneficiar a algunas personas con alto riesgo de cáncer, pero persiste la incertidumbre sobre los riesgos potenciales y sobre la generalizabilidad de los resultados. Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, Azzoli CG, Berry DA, Brawley OW et al. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA 2012;307(22):2418- 29.

NADIE CONOCE A NADIE Según los resultados de un estudio realizado en el Servicio de Cardiología de un hospital de Asturias sobre 100 pacientes, más de la mitad de los ingresados no recordaba el nombre de su médico. El 20% desconocía el servicio en el que se encontraba ingresado, el 24% el nombre de su patología y el 34% no sabía qué pruebas le habían realizado. A tenor de los resultados obtenidos, parece que queda una considerable distancia que recorrer para mejorar la relación entre los profesionales y los pacientes, y mucha más para tomar decisiones compartidas acerca de sus patologías y tratamientos.

www.secardiologia.es%2Factualidad%2Fnotas- deprensa%2F4589- 65- de- pacientes- cardiacos- desconoce- varios- aspectos- de- su enfermedad&ei= LMNvUY7hCofKhAfHn4GoCg&usg= AFQjCNHjd0s0hoIaCuryqN4PBvF5ZN1zYw&sig2= FBs0lfrkTPhv86uHomE4HA&bvm= bv.45368065,d.d2k

EN JUNIO, TODOS CON LA SACA La Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial celebrará su IX Congreso el 13 de junio en Zaragoza, donde simultáneamente tendrán lugar interesantes talleres abordando novedosos aspectos de Seguridad Clínica, normas ISO… Estad atentos a su página web. En breves, toda la información disponible. No os lo perdais lo último en Seguridad del Paciente. http://www.calidadasistencial.es/sociedades/index.php?page=inicio&soc_public=6

LA COMISIÓN DE SEGURIDAD ANALIZARÁ DATOS DE RECLAMACIONES Se ha presentado en la reunión de la Comisión de este mes un análisis de las reclamaciones de pacientes del año 2012, tratando de identificar los códigos y motivos de reclamaciones que estén relacionados con problemas de seguridad. De 1843 reclamaciones escritas, 115 podrían estar asociadas a problemas de seguridad. En adelante, la Comisión estudiará los casos que hayan sido previamente cribados, con el fin de identificar problemas, y realizar análisis de causas si se considera conveniente.

El Boletín Informativo. Acercándonos peligrosamente al número 50, y con más de un año de duración, vuestro kiosko on line, puntual todos los viernes del año, os ofrece la posibilidad de participar en el I Concurso a la Mejor Colaboración de 2013. Ni os lo perdais!! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Evaluación de la eficacia de los medicamentos evaluados mediante el sistema GRADE. Dispone también de herramientas docentes y de informes. No te lo pierdas. http://evalmed.es/

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Nº 49. Viernes, 3 de mayo de 2013 Sector Zaragoza III

“Especial Higiene de Manos”

¿CÓMO MEJORAR LA HIGIENE DE MANOS Y NO MORIR EN EL INTENTO? Programa y alternativas para lograr un incremento de la adherencia a este hábito tan conocido como poco secundado por los profesionales (sanitarios y no sanitarios) en la práctica diaria. Merece la pena leerlo.

http://www.sheaonline.org/Assets/files/IHI_Hand_Hygiene.pdf

“SALVE VIDAS, LÍMPIESE LAS MANOS”

Directa, pero intentando ser efectiva la campaña de este año de la OMS en su edición en castellano. Con infinidad de recursos que facilitan su implementación. No te pierdas ni la información ni la página web.

http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/index.html

EN ARAGÓN LAS MANICAS BIEN LIMPIAS En Aragón se realizarán actividades puntuales de divulgación en cada centro. Dichas actividades dependerán, como habitualmente sucede, de los objetivos institucionales, de los recursos disponibles y del buen hacer de profesionales y de los referentes de cada hospital. Para lograr el éxito, el trabajo de un día requiere el compromiso institucional y el esfuerzo permanente de todos.

LA HIGIENE DE MANOS, TAMBIÉN FUERA DEL ÁMBITO SANITARIO Un Centro Educativo de Miralbueno, desarrolla un programa de higiene de manos dentro de una campaña para el desarrollo de hábitos de higiene personal, centrándose en su comedor escolar.

www.miralbueno2.educa.aragon.es/descargaarchivos.php?id_coleccion= 6

Con motivo de la mundialmente conocida “Campaña Higiene de Manos” que se celebra cada año en mayo, hemos querido dedicar el número de este nuestro Boletín Informativo a esta estrategia que, aunque fundamental y evidente, no por ello seguida con la adherencia deseada, ni apoyada a nivel institucional por falta de fondos para su financiación. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: Consumo de antibióticos, resistencia a los mismos y comparación con el resto de Europa. http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ESAC-Net/database/Pages/database.aspx

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Nº 555000. Viernes, 10 de mayo de 2013 Sector ZGZ III

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El Boletín Informativo, en su 50ª Edición, ha considerado oportuno hacer un retablo- collage con lo más destacado en Seguridad del Paciente. Gracias a todos por hacer posible su publicación y su difusión. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos:

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PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD CLÍNICA EN LOS CENTROS SOCIOSANITARIOS. Muy interesante revisión sistemática de las principales recomendaciones en SP en aras de mejorar la calidad de los cuidados prestados en las residencias y centros sociosanitarios. Se seleccionan inicialmente 134 artículos de las principales bases de datos, analizando finalmente 17 que cumplían los criterios, a pesar de ello, muy pocos contaban con niveles de evidencia identificados mediante la escala SIGN. La mayoría de las recomendaciones se focalizan en seguridad en la medicación, entrenamiento de los profesionales, úlceras por presión, caídas, adherencia a protocolos.

Med Clin (Barc). 2013 Apr 16. pii: S0025- 7753(13)00193- 0. doi: 10.1016/j.medcli.2013.02.016.

XI JORNADA DE CALIDAD EN SALUD El próximo 13 de junio, miércoles, en el Hospital Universitario Miguel Servet tendrán lugar la XI Jornada de Calidad en Salud y el IX Congreso de la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial. Nueve talleres sobre temas diversos y dos mesas redondas sobre “Retos en la atención al paciente crónico” y sobre “Ineficiencias en el uso de fármacos” son algunos de los actos de estas jornadas que cada año reúnen a más de 400 profesionales. Las inscripciones, como siempre gratuitas, a través de la intranet del SALUD (http://172.25.0.105/intranet/).

LA CARGA ASISTENCIAL INFLUYE EN LA SEGURIDAD Un estudio realizado por la Unidad Funcional de Seguridad del Paciente ha analizado las respuestas de 177 médicos de los hospitales Miguel Servet y Clínico a través de una encuesta vía web. El 63% de los médicos encuestados considera que su carga de trabajo excede de los límites seguros al menos una vez a la semana. Como consecuencia del exceso de trabajo, los médicos consideran que se han podido producir algunos problemas de seguridad y de calidad, como: no poder analizar las opciones de tratamiento con el paciente (32%), retrasar el alta (32%), o no registrar en la historia datos relevantes (15%). El informe completo estará disponible en la intranet.

El Boletín Informativo. Este vuestro boletín convoca, como ya hemos anunciado en otros números el I Premio a la Colaboración más florida, dotado de 3 premios sorpresa y un accésit sorpresa también. Existe plazo hasta final de 2013. Se encuentra abierto a todos los profesionales. Recomendamos vivamente no os perdais esta oportunidad! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos:VI Jornada de Seguridad del paciente de Atención Primaria. Madrid. 16 mayo. Hospital Clínico San Carlos http://www.congreso.calidadasistencial.es/seguridad-paciente

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AYUDA A MEJORAR LA SP MEJORANDO LOS TRASLADOS Cuando la transición de un paciente del hospital a su domicilio no se realiza en las mejores condiciones, las repercusiones pueden ser de largo alcance (reingresos, eventos adversos, mortalidad). Sin información suficiente que garantice la comprensión del diagnóstico, de los fármacos que debe tomar, y las necesidades de cuidado personal, los pacientes no pueden participar plenamente en su cuidado durante y después de la estancia en el hospital. Es necesario establecer un sistema de alta domiciliaria que garantice una correcta comunicación entre los diferentes niveles asistenciales y entre los profesionales sanitarios y el paciente. Esto, junto con el apoyo después del alta, puede reducir las tasas de reingreso y mejorar los resultados de salud http://www.ihi.org/offerings/Training/ReduceReadmissions/Pages/default.aspx.

EXTREMADURA PROPONE EL MES DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE El Servicio Extremeño de Salud, en base a los objetivos marcados en su Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2011 – 2016, presenta durante todo el mes de mayo una serie de actividades formativas e informativas dirigidas a profesionales, pacientes y familiares de cada una de las Áreas de Salud. (Enviado por Mónica Valderrama, MIR de Medicina Preventiva)

http://www.saludextremadura.com/es/web/portalsalud/listadonovedades/-/ultimasNovedades/6gP9/content/id/3409592

NO HABRÁ PAZ PARA EL TETRAZEPAM El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la suspensión de comercialización de los medicamentos que contienen tetrazepam (la marca más conocida empieza por “myo”). Esta recomendación no es definitiva y debe ser confirmada en las próximas semanas en el Grupo Europeo de Coordinación del que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas. La Agencia Española recomienda mientras tanto no sobrepasar los 7 días de duración en nuevos tratamientos, vigilar la aparición de reacciones cutáneas e informar a los pacientes de que en tal caso acudan al médico y revisar de forma no urgente los posibles tratamientos con tetrazepam de duración mayor a una semana. (Fecha de la nota: 12 de abril de 2013)

EN MAYO, TODOS DE CONGRESO Del 20 al 31 de mayo de 2013 se celebrará en Zaragoza, el interesante congreso de Microbiología y Enfermedades Infecciosas en el Palacio de Congresos de la expo. Aunque no estés inscrito, merece la pena asistir, pues se abordarán temas como las resistencias a antibióticos, las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, la infección por SARM, el código sepsis… Si teneis un rato, NO os lo perdais! http://www.seimc2013.com/index.php/bienvenida

El Boletín Informativo: Prepárate, una primavera llena de eventos de Seguridad Clínica. Si acudes a alguno, enviános una breve colaboraçao! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: La Agencia de Calidad de Andalucía en facebook. Puntual con todas las novedades y enlaces al instante. ¿A qué esperas? https://www.facebook.com/AgenciaCalidadSanitariaAndalucia

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LOS FALLOS EN EL DIAGNÓSTICO, MÁS FRECUENTES DE LO QUE CREEMOS Recientemente, el diario Washintong Post señalaba la existencia de fallos en el diagnóstico (por omisión, incorrectos o con retraso), que al parecer en EEUU cuentan con una incidencia entre el 10 y 20% de los actos médicos. Como reza el titular, este problema es más frecuente que los errores con los medicamentos o que la cirugía segura o en sitios incorrectos.

Misdiagnosis is more common than drug errors or wrong- site surgery. Boodman SG. Washington Post. May 6, 2013. http://www.psnet.ahrq.gov/resource.aspx?resourceID= 26156

NEUMONÍA ZERO: MENOS INFECCIÓN, MENOS MUERTES. El pasado día 24 tuvo lugar la reunión de clausura del proyecto nacional “Neumonía Zero” con la presentación de los espectaculares resultados obtenidos a lo largo de su implementación. Gracias a la colaboración de más de 200 Servicios de Medicina Intensiva de nuestro país, se ha logrado una notable reducción de las tasas de neumonía asociada a ventilación mecánica por debajo de 9 episodios por mil días de ventilación mecánica.

En: http://www.semicyuc.org/

MASTER DE SALUD PÚBLICA DE LA UZ, CON DESTADAS CONFERENCIAS. En el Master de Salud Pública, organizado por el Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Zaragoza, la Dra. Sonia García de Sanjosé, Subdirectora General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, impartió una conferencia sobre las estrategias de abordaje a la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. En ella se citaron varios documentos importantes. Entre ellos “Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud”, que conviene no perderse.

http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf

CURSO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. Ha comenzado el programa de sesiones de Seguridad del Paciente de este año, organizado por la Unidad Funcional y la Comisión de Mortalidad y Seguridad del Paciente. En la primera sesión el el Dr. C. Aibar del S. de Medicina Preventiva y el Dr. D. Sáenz del S. de Urgencias abordaron los conceptos básicos del tema y los objetivos y actividades de la Comisión. En la segunda está previsto, por parte de la Dra. I. Gutiérrez, del S. de M. Intensiva del hospital, destacar los aspectos esenciales que condicionan el éxito de un programa de seguridad nacional a nivel de un servicio.





“EL HUMOR EN LOS TIEMPOS DE CÓLERA”.

by Dres. Barrasa and Gutiérrez

A la izquierda, requisitos para ser un buen médico. A la derecha, prototipo de traje para el médico. Ambos, y sin lugar a dudas, patrones basados en la evidencia y en diversas GPC.

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NO SIN MI CLORHEXIDINA Interesante artículo basado en ensayos clínicos donde se demuestra que el cuidado bucal con clorhexidina reduce el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica. Lo que apoyaría el uso estandarizado de este antiséptico en pacientes ingresados en UCI. Colaboración remitida por nuestra colaboradora habitual, la Dra. Rosa Mareca, del S. de M. Preventiva del H. Clínico Universitario. J Periodontal Res. 2012 Oct;47(5):584- 92

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22376026?dopt= Abstract

DÍA NACIONAL DE LA NUTRICIÓN El 28 de mayo de 2013 se celebró el Día Nacional de la Nutrición organizado por el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales y la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) bajo el lema “Come Bien para envejecer mejor”. Se estima que en el año 2050, España será el 2º país más envejecido del mundo después de Japón. Actualmente, las enfermedades crónicas son la principal causa de mortalidad en los países desarrollados y su inicio se presenta en edades tempranas, por lo que resulta fundamental su prevención y diagnostico precoz para envejecer mejor. Entre los factores determinantes modificables de la longevidad se encuentra el estilo de vida y más concretamente una dieta saludable. En un estudio publicado recientemente en NEJM se ha demostrado que una mayor adherencia a la dieta mediterránea reduce en un 30% el riesgo de enfermedades cardiovasculares o la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Esta dieta es rica en polifenoles, ácidos grasos monoinsaturados y ω3, fibra, proteínas vegetales, magnesio, vitaminas y oligoelementos con capacidad antioxidante ha demostrado protección frente a la inflamación y al desarrollo de enfermedades crónicas. Colaboración remitida por nuestra colaboradora, la Dra. Julia Ocón del Servicio de Endocrinología del Hospital Clínico Universitario.

TALLERES SOBRE SEGURIDAD DE PACIENTES EN LA JORNADA DE LA SACA El próximo jueves 13 de junio, dentro de la XI Jornada de trabajo sobre Calidad en Salud, se han programado varios talleres (de 9 a 13 horas) con temas como “estrategias para mejorar la seguridad clínica”, “herramientas en atención primaria para revisar al paciente polimedicado”, o “calidad y seguridad en los servicios de radiodiagnóstico”. Todavía se puede una/o inscribir, a través de la intranet del SALUD (http://172.25.0.105/intranet/). Nos vemos el jueves en el Servet.

PROTOCOLO “CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SONDAJE VESICAL” La semana pasada se publicó en la intranet este protocolo, con el objetivo de estandarizar los criterios de actuación en los cuidados de la sonda vesical y de disminuir el riesgo de infección asociada al sondaje vesical. El protocolo ha sido elaborado por personal de enfermería del área de Urgencias, y aprobado por la Comisión de Revisores de Recomendaciones de Práctica Clínica y de Tecnologías Sanitarias. Accesible en la intranet del Sector III: http://10.35.208.119/Local/Clinico/iniciosector.asp

El Boletín Informativo. Ahora que viene el buen tiempo, no pongas mala cara y escríbenos contándonos todo lo que tenga que ver con la Seguridad. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: el último grito en indicadores de seguridad!!! http://www.oecd.org/health/health-systems/healthmeetings- presentations.htm

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EL TRIÁNGULO DE LAS BERMUDAS ▼ La Agencia Europea del Medicamento (EMA) nos advierte de la existencia de una nueva ley, de entrada en vigor a partir de septiembre de 2013, por la que los medicamentos sujetos a un seguimiento adicional llevarán un triángulo negro invertido en su ficha técnica y prospecto. De este modo, pacientes y profesionales sanitarios, reconocerán los medicamentos que debido a limitaciones en su experiencia de uso, requieren un seguimiento. El listado de fármacos aparecerá y se revisará mensualmente en la página web de la EMA y de la AEMPS.

Más infomación en :http://europa.eu/rapid/press- release_IP- 13- 199_es.htm

¿NO HAY PREVENTIVISTA DE GUARDIA? CONSULTA LA TARJETA DE BOLSILLO Un estudio presentado la semana pasada en el Congreso de la Sociedad Española de Medicina Preventiva propone elaborar tarjetas de bolsillo con las instrucciones básicas dirigidas a los médicos de urgencias, que pueden sustituir al preventivista en el horario en que no se encuentre en el hospital. El trabajo lo realizó el Servicio de Preventiva del Hospital Universitario de Granada, y sus conclusiones, que mejora el manejo de intervenciones preventivas en el ámbito de urgencias. Más info, la Dra. Fernández Prada, en [email protected]

RESTRICCIONES PARA EL USO DEL NUEVO ANTIEPILÉPTICO RETIGABINA La AEMPS informa el 3 de junio de la implantación de restricciones en la indicación de RETIGABINA, debido a la notificación de casos de pigmentación ocular y cutánea. El medicamento fue autorizado en Europa en marzo de 2011 para el tratamiento adyuvante de las crisis parciales, con o sin generalización secundaria, en pacientes epilépticos mayores de 18 años de edad. Con las nuevas restricciones, el fármaco pasa a estar indicado sólo cuando otros tratamientos hayan resultado inadecuados o no hayan sido tolerados por el paciente. http://www.aemps.gob.es (nota informativa 03/06/13)

427 PROYECTOS DE MEJORA DE CALIDAD EN LA CONVOCATORIA 2013 Esta semana se han hecho públicos los proyectos presentados al PROGRAMA DE APOYO A LAS INICIATIVAS DE MEJORA DE LA CALIDAD EN SALUD. Palabras clave como “seguridad”, “eventos adversos”, o “detección de riesgos” aparecen en el 5% de los títulos, pocos, pero estaremos atentos a los resultados. Más info en la intranet del SALUD: http://172.25.0.105/intranet/

El Boletín Informativo. : Estamos muy contentos de haber recibido multitud de colaboraciones. Esperamos también la tuya!!! Puedes remitírnosla a las siguientes direcciones (siempre disponibles): Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: 6 nuevas Guías de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Entre ellas, 2 dedicadas a trastornos mentales y una a la indicación del ranibizumab eb el edema macular por oclusión de la vena central de la retina. Disponible toda la información en http://biblioservet.blogspot.com.es/2013/06/guias- nice- mayo-2013_6.html

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Nº 56 Viernes, 21 de junio de 2013 Sector Zaragoza III

INYECCIÓN, SÍ,SÍ… PERO SEGURA El empleo de medicación inyectable tiene dos categorías principales de riesgos: reutilización de la misma jeringa en más de un paciente (cambiando sólo la aguja) y la mala utilización de viales de una sola dosis (utilización en más de un paciente con la consecuente contaminación en la manipulación). Estos dos factores han sido la causa de brotes de infecciones en centros sanitarios, siendo abordados en el último número del boletín semanal de morbimortalidad del CDC.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6221a3.htm

FORMACIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE, AHORA TAMBIÉN ON LINE. La Universidad Miguel Hernández (Alicante) oferta por tercera vez una edición on line del imprescindible Master de SP y Calidad Asistencial. Las inscripciones se encuentran abiertas hasta octubre de 2013. La duración es de un año académico, y no requiere asistencia presencial. El Master ofrece todas las herramientas y bibliografía de la que se dispone en la actualidad tanto nacional como internacional. Existe además un módulo de bioética. Si deseas contar con formación en este ámbito, sin duda éste es tu curso. Más información disponible en:

http://www.ffis.es/ups/Triptico_Master_seguridad_paciente_miguel_hernandez_2013.pdf

DESFIBRILAR SÍ…PERO ¿DÓNDE?.

El cuenta con un listado y mapa actualizados de los desfibriladores semiautomáticos existentes en los establecimientos no sanitarios de cada una de las provincias Aragón. A destacar por ejemplo GranCasa en Zgz, la pista de hielo en Jaca o Motorland en Alcañiz. Más info en la página del SALUD:

https://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Organismos/ServicioAragonesSalud (Buscar: “desfibriladores”)

¡NOTICIAS FRESCAS DEL EPINE EN NUESTRO HOSPITAL! Ya contamos con los primeros datos de nuestro hospital derivados del Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE). Como datos positivos señalar un descenso en la prevalencia de las infecciones respiratorias con respecto a años anteriores y un mantenimiento en la incidencia de las cifras de bacteriemia. Posiblemente derivado de la adherencia del S. de M. Intensiva de nuestro centro a las estrategias nacionales para la disminución de estas entidades. Datos nacionales disponibles en el último informe.

http://hws.vhebron.net/epine/

El Boletín Informativo: durante este mes de junio hemos recibido innumerables colaboraciones para este vuestro boletín. Irán publicándose según temática y relevancia. No dejéis de enviarnos todo aquello que os parezca interesante a las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: “10 DE SEGURIDAD”. La OMS en su página web resalta 10 puntos a tener en cuenta en la SP. Apto para no iniciados en este campo. http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_safety_facts/es/index1.html

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EL CÁNCER DE PRÓSTATA Y SU DETECCIÓN, ATACANDO DE NUEVO El National Prescribing Service (NPS) australiano publica datos que cuestionan los beneficios de la detección precoz del cáncer de próstata, así como la posibilidad de generar serios daños durante la misma. Se añade además, la necesidad de informar a los pacientes acerca de estos factores.

http://www.nps.org.au/publications/healthprofessional/nps- direct/latest-is sue/test-f or- prostate-c ancer

ATENCIÓN, ¡PELIGRO RECORTES! Los recortes en España, salen a la luz en el último número de la revista British Medical Journal (BMJ) donde además se explica el impacto de los mismos la calidad de la asistencia sanitaria.

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2363?rss= 1&utm_source= feedburner&utm_medium= feed&utm_campaign= Feed%25253A+ bmj%25252Frecent+ %252528Latest+ from+ BMJ%252529

PREVENIR ERRORES EN QUIMIOTERAPIA Sobre un tema del que hemos tratado esta semana, este trabajo revisa en cinco páginas los principios de la administración segura de quimioterápicos, identifica las acciones clave para prevenir errores y proporciona ideas sobre cómo incorporar esa información a la práctica diaria. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/11/5/463.full Para más info, la búsqueda de "Chemotherapy" y "Errors" en el [Title] proporciona 50 referencias en Pubmed, tres de ellas de estudios realizados en hospitales españoles.

LA ESPONTANEIDAD AL PODER Un estudio realizado recientemente sobre pacientes ingresadas en el HCUZ durante los años 2007- 2012, revela que el 21% de los embarazos termina con un parto inducido, lo que traduce que 1 de cada 5 partos no son espontáneos, así como una elevada tasa de cesáreas. El porcentaje de partos por cesárea en Aragón en los últimos cinco años (2007- 11) ha sido del 22.1%, tres puntos porcentuales menos que en España (INCLASNS en http://www.msssi.gob.es/). http://www.aragonuniversidad.es/noticia.asp?notid=380645&TemaId=576

El Boletín Informativo. Como siempre puntual cada viernes con lo más granado acerca de la Seguridad del Paciente. Si deseas compartir con todos alguna información en este ámbito, no dudes en enviar tu colaboración a cualquiera de las direcciones electrónicas siguientes: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]





Esta semana recomendamos: EL PASTILLERO JUVENIL…El empleo de app que simula un pastillero virtual, reduce los errores de la medicación a la mitad. http://www.efefuturo.com/noticia/disenan- un-pastillero- virtual- que- aumenta- la- seguridad- del- paciente/

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SIRIA, UNA LLAMADA DE ATENCIÓN “Desde UNICEF trabajan dentro y fuera de Siria proporcionando suministros de emergencia, agua potable, servicios de salud, educación y protección. Gracias a este trabajo, y al de nuestros aliados, estamos apoyando a miles de niños y familias para su supervivencia y desarrollo. Estos son los logros conseguidos en 2013: 10 mill de personas con acceso a agua potable/ 1,6 mill de niños vacunados contra el sarampión/casi 260.000 niños han recibido apoyo psicosocial dentro y fuera del país/ más de 221.000 niños matriculados en programas de aprendizaje en Siria y países afectados”.

http://www.unicef.es/infancia/emergencias-a yuda-h umanitaria/crisis- en-s iria

LA AEMPS ALERTA SOBRE VARIOS MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE En las últimas dos semanas, la Agencia ha emitido alertas sobre el balance riesgo/beneficio de medicamentos como la codeína en pediatría, el diclofenaco, o los preparados de hierro intravenoso. Además, el 1 de julio se ha hecho efectiva la suspensión de comercialización de tetrazepam (Myolastan®). Para otro medicamento, la solución para perfusión hidroxietil- almidón, se recomienda no utilizarlo en pacientes en estado crítico.

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/home.htm

DISPONIBLES LOS DATOS DEL ESTUDIO EPINE El estudio EPINE permite conocer en cada hospital las cifras de infecciones hospitalarias y sus factores de riesgo. En el HCU, mayo de 2013, la prevalencia de infecciones (8.91%) fue algo menor a la de años anteriores y al estándar nacional. Algunos factores de riesgo de la muestra total: El 10% de los pacientes ingresados llevan una vía central, el 60% una vía periférica, 17% un catéter urinario, el 29% han sido intervenidos quirúrgicamente. El 33% llevan tratamiento antibiótico. Más info en cada Servicio de Medicina Preventiva.

http://10.35.208.119/Local/Clinico/iniciosector.asp

TRATAR LA INFECCIÓN POR C. DIFFICILE, UNA OPORTUNIDAD Hace dos jueves una interesante conferencia del Dr. Mensa, del Clinic de Barcelona, repasó el tratamiento de la infección por clostridium difficile. Un nuevo antibiótico, la fidaxomicina, parece tener ventajas de dosificación sobre la vancomicina, y estaría indicado en los casos de recaída. Sin embargo, esa ventaja clínica estaría atemperada por la diferencia de precio: 150 a 1. En un estudio de coste efectividad publicado esta semana se calcula que por cada año de vida ganado (QALY) el coste incremental con este antibiótico es de más de 40 millones de dólares. ¿Nos lo debemos permitir?.

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2013/06/21/cid.cit346.full.pdf+ html

El Boletín Informativo. Ahora que viene el verano, llévate los boletines a la piscina y mándanos alguna colaboración! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: “Toda la vida se ha hecho así”. Mesa del Congreso SEMyFC de Granada con las 3 presentaciones disponibles en http://rafabravo.wordpress.com/.

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EL SILENCIO PROVOCADO POR LA BATA BLANCA Interesantes reflexiones en este artículo del JAMA sobre cuáles son las barreras, tanto del paciente como del médico, que contribuyen al conocido “white- coat silence”. Repasan campañas como “Questions Are The Answer” y “Speak Up” y plantean algunas soluciones: pedir al paciente que repita lo que le acabamos de decir, programas educativos para médicos, tanto en la facultades como en los centros sanitarios, y sobre todo, conseguir que para el paciente sean normales hechos como que preguntar a su médico o conseguir información estandarizada sobre los procedimientos o enfermedades.

Judson TJ, Detsky AS, Press MJ. Encouraging patients to ask questions: how to overcome "white-c oat silence". JAMA. 2013;309:2325- 6.

PUBLICACIÓN DEL INFORME DEL EPPS 2012 El pasado 4 de julio, en la web del ECDC ha sido publicado el informe de resultados del estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales europeo EPPS 2012. Con datos de más de 1000 hospitales de 30 países, es el informe más extenso publicado hasta ahora sobre infecciones nosocomiales y uso de antibióticos en hospitales. Incluye además un capítulo con los principales resultados de cada país participante, entre ellos España: 59 hospitales, 13.500 pacientes, prevalencia de infecciones 8.2% (quirúrgicas 29%, respiratorias 20%, urinarias 14%), prevalencia de uso de antibióticos 45%. Para obtenerlo basta acceder a dicha web: http://ecdc.europa.eu

EL SALUD Y LOS PACIENTES DESCONTENTOS La página web del SALUD dispone de un apartado donde muestra la normativa y legislación vigente, explicando dónde deben dirigirse los usuarios del Sistema Sanitario para formular una reclamación y/o una sugerencia. Más información en :

http://www.aragon.es/estaticos/ImportFiles/20/docs/Areas%20generica/Normativa%20y%20Documentación/Reclamaciones%20y%20sugerencias/RECLAMACIONES_SUGERENCIAS.pdf

TODO LO QUE SIEMPRE QUISO SABER SOBRE LAS ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA Y NUNCA SE ATREVIÓ A PREGUNTAR

http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Departamentos/SanidadBienestarSocialFamilia/AreasTematicas/SanidadProfesionales/SaludPublica/VigilanciaEpidemiologica/ci.Enfermedades-d e- Declaraci%C3%B3n- Obligatoria-(EDO).detalleDepartamento?channelSelected= 9c6a126a7cdcb210VgnVCM100000450a15acRC#section7

El Boletín Informativo. A pesar de encontrarnos en verano, EL BOLETÍN acude presto a su cita los viernes. Si se te ocurre algo, aportanos tus ideas escribiendo a cualquiera de las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: ¡AL FIN UN PORTAL ACCESIBLE DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA! “MBE 2.0” Con herramientas y argumentos que dan mucho que pensar… Plataforma desarrollada con la ayuda del Institituto Carlos III http://si.easp.es/mbe/

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PRIMERO, NO HACER DAÑO (TAMBIEN AL BOLSILLO) Un nuevo y antiguo evento adverso, el “financial harm”, da pie a esta reflexión en el último número de JAMA sobre las consecuencias que puede tener para el paciente enfrentarse a un sistema sanitario demasiado afectado por intereses económicos. El empobrecimiento del paciente es un evento adverso difícil de reconocer, pero que se puede cribar, que es evitable, y del que se puede hablar con los pacientes.

Moriates C, Shah N, Arora V. First, Do No (Financial) Harm JAMA. 2013;doi:10.1001/jama.2013.7516 (Published online July 8, 2013). En: http://jama.jamanetwork.com/journal.aspx

NO SEAS COBAYA PUNTO COM Esta página, magníficamente diseñada, ofrece toda la información acerca de los peligros de obtener fármacos falsificados y por tanto ilegales, por internet. Se trata de productos elaborados en laboratorios clandestinos sin ningún control y a menudo en condiciones de insalubridad. En algunos casos han provocado la muerte. Además resulta imposible donde operan los vendedores en línea no regulados. Buscad el ratón!!!

http://www.noseascobaya.com/trust-y our- treatment.aspx

PLAN DE CALIDAD DEL DEPARTAMENTO DE SANIDAD, BIENESTAR SOCIAL Y FAMILIA Ha sido aprobado por el Consejo de Gobierno de Aragón, y está disponible en la web del Departamento. En seis líneas estratégicas se plantean los principales objetivos del Departamento para los próximos años. El modelo EFQM, la gestión por procesos, o la coordinación entre los servicios sanitarios y sociales son algunas de las ideas clave del Plan de Calidad.

http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Departamentos/SanidadBienestarSocialFamilia

TODO SOBRE EL MEDICAMENTO Desde la página del SALUD se puede acceder a toda la información acerca de la evaluación de principios activos, revisiones sobre los medicamentos y su utilización, a partir de las evidencias aparecidas en la literatura biomédica nacional e internacional, así como a FarmaBoletín donde se proporciona información sobre el ciclo de prescripción- dispensación de medicamentos en Aragón.

http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Organismos/ServicioAragonesSalud/AreasTematicas/InformacionProfesional/ci.04_informacion_medicamento.detalleDepartamento?channelSelected= c479dd2a38e2b210VgnVCM100000450a15acRCRD

El Boletín Informativo. Impríme el boletín y abanícate en la piscina después de leerlo. Cualquier participación y difusión del mismo es bienvenida!!! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Y EL CALOR. No te la pierdas. http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/planAltasTemp/2013/home.htm http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/laAEMPS/2013/docs/NI- AEMPS_11-2 013-o la-c alor-2013.pdf

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DÍA MUNDIAL DE LA SEPSIS El próximo 13 de septiembre es el día mundial de la sepsis. Desde el año 2004 se han implementado múltiples programas para lograr su detección precoz desde cualquier punto del hospital, para valorar con éxito su tratamiento intensivo y así lograr unos óptimos resultados. Independientemente, merece la pena leer “THE WORLD SEPSIS DECLARATION”.

http://www.world- sepsis- day.org/

SE GENERALIZA EL CRIBADO DEL CANCER DE COLON El Ministerio y las CCAA han acordado que todos los españoles de 50 a 69 años podrán hacerse gratuitamente una prueba (sangre oculta en heces) cada dos años para detectar precozmente el cáncer de colon. La relativamente baja especificidad y valor predictivo de estos test lleva a un elevado número de colonoscopías negativas, con sus riesgos.

A falta de otras guías, vale un vistazo a las del NICE:

http://publications.nice.org.uk/referral- guidelines- for- suspected- cancer- cg27 http://pathways.nice.org.uk/pathways/colorectal- cancer

POLIMEDICADO Y ANCIANO: STOP SEGURIDAD El Servicio Aragonés de Salud (SALUD) cuenta desde 2012 con un interesante “Programa de Seguridad de Farmacoterapia en el anciano polimedicado”, disponible y de libre acceso para todos los profesionales sanitarios.

En: http://172.25.0.105/intranet/Guia/POLIMEDICADO.pdf

ALARMA VERANO: LA MOSCA NEGRA El verano definitivamente se ha instaurado durante el mes de julio, no vienen mal unos consejos para saber qué hacer una vez te ha alcanzado.

http://saludpublicaaragon.blogspot.com.es/2011/06/mosca- negra- en- aragon- informacion- para.html http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Departamentos/SanidadBienestarSocialFamilia/Sanidad/Profesionales/13_SaludPublica/21_Zoonosis/folleto%20mosca%20negra%202012.pdf

El Boletín Informativo. Llévate tu boletín a la playa y hazte un sombrero si es preciso. Y si se te ocurre algún comentario o noticia relacionada con la Seguridad, escríbenos, otros lo leerán en tu sombrero. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

(VOLVEMOS EN SEPTIEMBRE)

Esta semana recomendamos: LOS FAMILIARES, TAMBIÉN PARTICIPAN. La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) acaba de publicar una guía para facilitar la participación de los familiares en el cuidado del paciente, incrementando la seguridad.http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/engagingfamilies/index.html

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Nº 62. Viernes, 6 de septiembre de 2013 Sector Zaragoza III

INFORME DEL NHS TRAS EL ESCÁNDALO DE MID STAFFORDSHIRE En agosto, el National Advisory Group on the Safety of Patients in England publicó su informe, titulado “A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England”. Se trata del comité asesor liderado por Donald Berwick que fue creado con el objetivo de revisar y buscar soluciones a los problemas de seguridad de los pacientes en el sistema sanitario público inglés (que fueron evidenciados por el Informe Francis en el área hospitalaria de Mid Staffordshire), Establece 10 recomendaciones, entre ellas: crear una ética del aprendizaje, considerar la seguridad como la prioridad para todos, implicar a los pacientes y cuidadores, etc. Algo más de 30 páginas recomendables.

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/226703/Berwick_Report.pdf

PRESCRIPCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN LOS ANCIANOS Desarrollo de un programa para mejorar la potencial prescripción inadecuada de medicamentos en la población anciana. El Programa se denomina STOP/START (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) / Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)). Útil herramienta de aplicación rápida (5 minutos), dividida por sistemas y fármacos. http://zl.elsevier.es/es/revista/farmacia- hospitalaria- 121/articulo/deteccion-sistematica- prescripciones- inapropiadas- segun- 90151721?referer= buscador

DIA MUNDIAL DE LA SEPSIS El próximo viernes día 13 se conmemora el segundo Día mundial de la Sepsis, fomentado por diversas federaciones de sociedades científicas (http://www.world-sepsis- day.org). Es una forma de recordar la importancia de este problema. En muchos hospitales se ha planteado acciones de divulgación, entre las que se encuentra releer la “Declaración del día mundial de la sepsis”, disponible en la intranet.

CUIDADO CON LAS ETIQUETAS La identificación inequívoca de pacientes es uno de los objetivos en la Estrategia de Seguridad de Pacientes del Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas. El uso adecuado de las pulseras identificativas y la comunicación entre profesionales a la hora de trasladar pacientes son temas clave. Además, existe el riesgo de “traspapelar” hojas de etiquetas entre pacientes, y por ejemplo, solicitar exploraciones al paciente equivocado.

El Boletín Informativo. Ya se termina el verano… pero no os preocupeis, aquí está este vuestro Boletín para matar el tiempo, y evitar la depresión posvacacional!!! Cuéntanos tus impresiones! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana, y las sucesivas recomendamos: XXXI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Cafés de trabajo acerca de la gestión clínica en los tiempos de crisis. Salvador Peiró Moreno. Coordinador del área de investigación en servicios de salud del Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP- FISABIO), Valencia http://www.congreso.calidadasistencial.es/2013/programa/cafes/ No te lo pierdas!!! No te lo pierdas!!! No te lo pierdas!!!

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LA SEGURIDAD EN LOS TIEMPOS DE CÓLERA El Instituto Lucian Leape edita un documento de 43 páginas donde explica cómo el trabajo en equipo, mantener la dignidad y el respeto de los trabajadores, el reconocimiento del trabajo bien hecho, la transparencia…. facilitan la seguridad del paciente. En resumen, 7 estrategias para lograr un clima de seguridad psicológica de los profesionales que sin duda redunda en la de los pacientes.

http://www.npsf.org/wp-c ontent/uploads/2013/03/Through-E yes-o f- the-Wo rkforce_online.pdf

3ª EDICIÓN DEL MASTER DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA UMH Abierta la convocatoria de la 3ª edición del Master en seguridad del paciente y calidad asistencial, organizado “on line“ por la Universidad Miguel Hernández. Está dirigido por los profesores Jesús Aranaz y Julián Vitaller, equivale a 60 créditos ECTS, y se puede obtener más info en la web de la universidad: http://universite.umh.es/fpo/fichaCursoFPO.asp?id_edicion= 5056&caca= 2013 El plazo de matrícula está abierto a hasta al 15 de octubre. (Los abajo firmantes cursaron este master hace unos años, disponibles para dudas)

TRATAR LA SEPSIS EN URGENCIAS Y MÁS ALLÁ La sepsis grave y el shock séptico están aumentando en frecuencia y continúan siendo la primera causa de mortalidad en hospitales. Se calcula que en EEUU afecta cada año a 750000 pacientes, con una tasa de mortalidad de entre 30 y 50%. Cuando se consigue una detección a tiempo y se toman medidas, las tasas de mortalidad y los costes se reducen de forma significativa. Coincidiendo con el Día mundial de la Sepsis, el IHI proporciona un programa de formación a través de su web.

http://www.ihi.org/offerings/VirtualPrograms/Expeditions/Treating_Sepsis_in_the_ED/Pages/default.aspx

PUBLICADO EL INFORME ANUAL DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL Desde hace unas semanas está en la intranet del Servicio de medicina preventiva el informe anual de infección nosocomial 2012. Un estudio de 1322 casos, con una incidencia acumulada anual de 4.63 casos por cada 100 pacientes ingresados, similar a la del año pasado. Se mantiene la incidencia de infección del tracto urinario (1.3 casos por 100 ingresos), y aumentan las tasas de la infección de sitio quirúrgico en determinadas localizaciones.

El Boletín Informativo. Cuéntanos tus inquietudes acerca de seguridad o inseguridad en tu centro de trabajo. No te cortes, mándanoslas a cualquiera de estas direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana, y las sucesivas recomendamos: XXXI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Cafés de trabajo acerca de cómo enseñar y aprender en SP, conferencia brindada por el Dr. Carlos Aibar Remón. Jefe de Servicio y Profesor de Medicina Preventiva y Salud Pública http://www.congreso.calidadasistencial.es/2013/programa/cafes/ No te lo pierdas!!! No te lo pierdas!!! No te lo pierdas!!!

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NO ESTÁ CLARA LA EFICACIA DE MEDIDAS PARA EVITAR LAS DISTRACCIONES (Raban M, Westbrook J. Are interventions to reduce interruptions and errors during medication administration effective?: a systematic review. BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs- 2013- 002118 Esta revisión sistemática encuentra que la evidencia es débil para apoyar la puesta en marcha de algunas intervenciones dirigidas a evitar interrupciones y distracciones, y así reducir las tasas de errores en la administración de medicamentos. Una de esas medidas sería adaptar una norma que se emplea hace años en aviación, y que se conoce como regla del “sterile cockpit”: impedir que durante las fases críticas del vuelo los pilotos realicen cualquier operación que no sea esencial. (p.ej. hablar por teléfono con el interventor).

En: http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2013/08/26/bmjqs-2 013-0 02118.long

COMPARAR HOSPITALES ES POSIBLE, PERO AQUÍ MENOS (Your safer- surgery survival guide. Our Ratings of 2,463 U.S. hospitals can help you find the right one) La página consumerreports.org permite acceder a indicadores de seguridad de pacientes de más de 2400 hospitales, con los que se elabora una especie de “clasificación” en seguridad. Los indicadores están basados en tasas de mortalidad después de determinados procedimientos, y en duración de la estancia postquirúrgica, y están ajustados por algunas características de los pacientes, como edad, sexo, y diagnósticos. Son 2400, todos en EEUU.

En: http://www.consumerreports.org/cro/magazine/2013/09/safesurgery-s urvival-g uide/index.htm

NOTIFICAR LOS INCIDENTES SOBRE SEGURIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA Los centros de atención primaria gestionados por el Instituto Catalán de la Salud anuncian que pondrán en marcha progresivamente un sistema informático de notificación de incidentes relacionados con la seguridad de pacientes. El nuevo sistema notificará así circunstancias que hayan ocasionado o puedan ocasionar un daño innecesario al paciente, ya sean errores de medicación, comunicación o en el proceso de diagnóstico, un proyecto vinculado al futuro modelo de acreditación de los equipos de atención primaria.

En: http://www.medicosypacientes.com/articulos/cataluna17913.html

INFORME SOBRE MORBILIDAD HOSPITALARIA 2012 La Unidad de Codificación y de Información Clínica ha publicado en la intranet el informe de morbilidad hospitalaria 2012, con datos estadísticos de diagnósticos, procedimientos, GRD, motivos de ingreso y alta, duración de la estancia, etc, totales y por servicio. Desde el punto de vista de la seguridad de pacientes, anotamos que sobre cerca de 28600 altas, en 755 pacientes se registró como diagnóstico principal uno de los códigos 996- 998 (ingreso por complicaciones de procedimientos o sistemas). En: http://10.35.208.91:16080/496

El Boletín Informativo. Hombre, ¡supera ya ese bajón postvacacional! Y envíanos alguna colaboración para el Boletín de SP. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana, y las sucesivas recomendamos: XXXI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Tecnologías que nos hacen más eficientes. Donde uno de los ponentes es el Dr. Carlos Tejero Juste. http://www.congreso.calidadasistencial.es/opencms75/export/sites/fecacongreso/galerias/descargas/2013- 08- 13_-_NUEVO_FORMATO_PROGRAMA_- _XXXI_CONGRESO_SECA.pdf No te lo pierdas!!! No te lo pierdas!!! No te lo pierdas!!!

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EL CHECKLIST QUIRÚRGICO, UNA ESTRATEGIA SIMPLE Y EFICAZ “El uso de los checklist quirúrgicos representa una estrategia simple y prometedora para mejorar la cultura de seguridad y los resultados en el ámbito quirúrgico y también en otros ámbitos” es la conclusión de una revisión de 33 estudios relacionados con este tema, publicada en el BMJ. El jueves día 3, la Dra Julia Guillén, del Servicio de Anestesiología y Reanimación, repasará este tema en una sesión del Programa de formación en seguridad de pacientes, abierta a todos (Salon de actos, 8.30 h). Treadwell JR, Lucas S, Tsou AY. Surgical checklists: a systematic review of impacts and implementation. BMJ Qual Saf. 2013 Aug 6.

http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2013/08/06/bmjqs-2 012-0 01797.full.pdf+ html

LA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO: UN TRAUMA EN TRAUMATOLOGÍA El Institute for Healthcare improvement (IHI) desarrolla el proyecto JOINTS para la prevención de la infección quirúrgica en artroplastia de cadera y de rodilla, mediante la implementación de prácticas basadas en la evidencia. Entre otros, hay listas de hospitales “ejemplares”, centros que voluntariamente ofrecen información sobre cómo realizan determinadas prácticas preventivas. Valdría para guiar la elección de centro si te tienen que recambiar la prótesis, seas o no rey. http://www.ihi.org/offerings/Initiatives/ProjectJOINTS/Pages/default.aspx

El SiNASP ECHA A ANDAR EN ARAGON El próximo jueves tiene lugar la primera sesión formativa para la implantación en varios hospitales del Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes. Es un sistema basado en la notificación voluntaria de incidentes, para ser analizados y extraer conclusiones que puedan ser compartidas. Un vistazo a la página permite ver algunos ejemplos de análisis de “causas- raíz”.

https://www.sinasp.es/

PUBLICADO EL INFORME DE INFECCIÓN QUIRURGICA POR PROCEDIMIENTOS En la intranet del Servicio de Medicina Preventiva, presenta tasas de infección asociada a la cirugía en más de 20 procedimientos quirúrgicos, con datos de los últimos 3 años. Se aportan comparaciones con fuentes de datos nacionales (INCLIMECC y VINCAT) e internacionales (NHSN).

El Boletín Informativo. Ya ha pasado definitivamente el verano, esperamos las más granadas colaboraciones acerca de la SP en tu entorno. No te cortes, envíalas ya! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Estrategias para mejorar la calidad asistencial en países en vías de desarrollo. Desarrollado por la OMS. http://intqhc.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/19/intqhc.mzt053.full?keytype= ref&ijkey= i8lHV3PWhNz6blR

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ACABAR CON EL TRATAMIENTO El Sistema de Salud de EEUU (NSI Heath Care), en su página de contratación de Médicos, subraya la importancia de saber cuándo finalizar un tratamiento prescrito, y lo equipara a la importancia de saberlo prescribir. Ahí queda eso.

http://physicianrecruitersusa.com/the- decision- to- end- a- treatment- is- as- important- as- the- one- to- start- it/

BOLETIN DE SEPTIEMBRE DE SENSAR El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación ha publicado el informe con los datos actualizados sobre incidentes comunicados y analizados. En el sistema participan 76 hospitales de 8 CCAA (Aragón no), y llevan cerca de 3000 incidentes registrados. https://www.sensar.org/2013/09/boletin- de- actualizacion- septiembre- 2013/

El SiNASP, A PUNTO En las próximas semanas se va a llevar a cabo en varios hospitales de la Comunidad la puesta en marcha del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), promovido por el Ministerio de Sanidad. Cuenta con un curso “online” que trataremos de que sea realizado por el mayor número de profesionales. En cada hospital se designará a uno o varios “gestores del sistema” que serán los encargados de difundir la información y responder dudas. http://www.sinasp.es

EL ERROR DIAGNÓSTICO Y LOS ERRORES COGNITIVOS Croskerry P. From Mindless to Mindful Practice — Cognitive Bias and Clinical Decision Making. N Engl J Med 2013; 368:2445-2 448. La tasa de errores en el diagnóstico se estima entre el 10 al 15%. Y no se producen sólo por falta de conocimientos médicos o de experiencia. Tiene más que ver con los “fallos cognitivos”, con cómo captamos y procesamos la información. Los dos principales modos de funcionamiento del cerebro, automatico y controlado, se llaman en medicina “intuitivo” y “analitico”, y su implicación en el diagnóstico se repasan en este trabajo.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1303712?query= clinical-p ractice-c enter&

El Boletín Informativo. Ahora que para el Pilar, sale lo mejor. Saca lo mejor de ti para este nuestro Boletín en fiestas!!! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Ética y SP. Interesante documento elaborado por la OMS, acerca de la investigación, seguridad del paciente y la Ética. http://www.who.int/patientsafety/research/ethical_issues/en/index.html

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LAS RESISTENCIAS, LA AMENAZA FANTASMA. Interesante informe de obligada lectura, acerca de las resistencias antibióticas, la lucha contra las mismas y las resistencias según microorganismo.

http://www.cdc.gov/drugresistance/threat- report- 2013/pdf/ar-threats- 2013- 508.pdf

LA TIJERA Y EL VIH Editorial donde se expone cómo los recortes sanitarios afectan la prestación gratuita del cuidado sanitario a las personas infectadas por el VIH, con consecuencias devastadoras para los pacientes y para la sociedad. http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CC8QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.elsevier.es%2Fsites%2Fdefault%2Ffiles%2Felsevier%2Feop%2FS0025-7 753%2813%2900119-X.pdf&ei=tmtKUs6pJqOn0QXQyoDYBA&usg=AFQjCNEfMR1naZfBbf6-67x18soxGuF2ow&sig2=euDnwN- yNbzkArahlQDthA

LOS BIOBANCOS SON PARA EL VERANO Reciente publicación del decreto por el que se constituye y se regula el Biobanco del Sistema de Salud de Aragón (RD 146/2013, de 29 agosto del Gobierno de Aragón), posibilitandon entre otras cosas, la investigación y el empleo de muestras biológicas de modo racional, ético y legal.

http://ww.boa.aragon.es/cgi-bin/EBOA/BRSCGI?CMD=VERDOC&BASE=BOLE&PIECE=BOLE&DOCS=1-26&DOCR=4&SEC=FIRMA&RNG=200&SEPARADOR=&&PUBL=20130913

ADIOS A LA SEPSIS. El hospital Royo Villanova pionero en la implementación del programa “Stop Sepsis”, incidiendo en aspectos tan importantes como el tiempo y el diagnóstico precoz de la misma. Todo un éxito si se tiene en cuenta que son nueve los servicios implicados.

http://www.heraldo.es/noticias/aragon/zaragoza_provincia/zaragoza/2012/09/13/el_hospital_royo_villanova_une_campana_internacional_stop_sepsis_203984_301.html

El Boletín Informativo. Lo mismo si estás de guardia o de vacaciones durante las fiestas del Pilar, envíanos una colaboración con tus ocurrencias acerca de la Seguridad Clínica. Las direcciones son (por si no las sabías) las siguientes: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: La OMS y la Seguridad en el parto. Promoción de un parto seguro en los países en desarrollo. Diseño de un check list para su consecución. http://www.who.int/patientsafety/news_events/news/childbirth_checklist/en/

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NO SABE/NO CONTESTA, IGUAL CUENTA. Estudio de reciente aparición que completa la percepción de los pacientes acerca de la Seguridad Clínica al incluir el porcentaje de personas que responden no sabe/ no contesta en los cuestionarios. Desarrollo de innovación en la metodología de la investigación. Importante número de pacientes que no son conscientes del riesgo asistencial que implica la práctica clínica. (Noticia remitida por el Prof. C. Aibar, Jefe de Servicio de M. Preventiva del HCUZ)

http://qualitysafety.bmj.com/content/22/9/743.full.pdf+html

RANKING DE HOSPITALES ESPAÑOLES Y EUROPEOS. Se ha publicado un ranking de hospitales de todo el mundo (más de 16000) basada en su presencia en la web. En España se analiza datos de 294 centros, incluyendo algunas unidades hospitalarias, áreas de salud y centros privados de distinto tamaño. En el enlace podemos observar en qué lugar se sitúan los hospitales españoles, el primero que aparece es el IMIM- Hospital del Mar, en el puesto 138.

http://hospitals.webometrics.info/

RED DE AGENCIAS DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS El BOE publica la creación del Consejo de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Se encarga de evaluar las técnicas y procedimientos médicos de cara a su inclusión, exclusión y modificación en la cartera de servicios del SNS. Uno de sus primeros informes ha servido para implantar en toda España el cribado de cáncer colorrectal, mediante la prueba de detección de sangre oculta en heces, que formará parte de la Cartera Básica de Servicios. (Remitida por Dr. Barrasa).

ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA GRAVE La Fundación Mapfre Medicina estableció en una de sus primeras alertas el problema de la “Atención al paciente con traumatismo infravalorado en la urgencia”. Existe un alto porcentaje (hasta un 15%) de lesiones no diagnosticadas de alto nivel de severidad, y entre las causas: errores en la evaluación de los pacientes y en la interpretación de la radiología.

El Boletín Informativo. Tras el clima que generan las fiestas, seguro tienes muchas cosas que contarnos! No desperdicies esta oportunidad. Remítenos tus colaboraciones a las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Último barómetro sanitario del Centro de Investigación Sociológica (CIS), con los que se están utilizando en los programas electorales actuales, con los datos obtenidos de 2011. http://www.cis.es/cis/opencm/ES/1_encuestas/estudios/ver.jsp?estudio=13424

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LA DESTREZA QUIRÚRGICA SE RELACIONA CON LA TASA DE COMPLICACIONES Es el primer estudio que demuestra la relación entre las habilidades del cirujano (observadas por otros expertos a través de video) y los resultados quirúrgicos (complicaciones, tiempo quirúrgico, mortalidad a los 30 días). Los autores recomiendan orientar las estrategias hacia la evaluación de las habilidades técnicas dentro de programas de mejora de la calidad, seguramente más eficaz que otras estrategias que se han intentado hasta ahora. Birkmeyer J, Finks J, O'Reilly A, Oerline M, Carlin A, et al. Surgical Skill and Complication Rates after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2013; 369:1434- 1442 En: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1300625

GESTIÓN SANITARIA Y LIBERTAD DE PRESCRIPCIÓN Las principales conclusiones de los representantes de sociedades científicas y profesionales reunidos en la mesa redonda “Límites en el acceso a los medicamentos: Transparencia versus opacidad. Efectos sobre la prescripción y sobre los derechos de los pacientes”, que ha tenido lugar durante el XX Congreso Nacional de Derecho Sanitario, ponen de manifiesto que los médicos perciben una marcada reducción de la libertad de prescripción ante las sucesivas medidas de racionalización de medicamentos, particularmente las ideadas por las CCAA.

http://www.actasanitaria.com/areas- sanitarias/medicamentos/imprimir- las- sociedades- cientificas- medicas- reiteran- su-plena- oposicion- a- los- equivalentes- terapeuticos.html http://www.elglobal.net/elglobal/articulo.aspx?idart=782838&idcat=783&tipo=2

ARAGÓN, PREOCUPADA POR LA SEGURIDAD CLÍNICA. Aragón cuenta también con un plan de calidad desarrollado por el Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia. Dentro del mismo existe un objetivo denominado “Implantar una estrategia de seguridad en la atención sanitaria y social” ampliamente desarrollado en su página 64. http://www.aragon.es/DepartamentosOrganismosPublicos/Departamentos/SanidadBienestarSocialFamilia/AreasGenericas/ci.plan_calidad.detalleDepartamento

AVANCES TECNOLÓGICOS EN EL CONGRESO NACIONAL DE CALIDAD El Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, celebrado la semana pasada en Valencia, estuvo dedicado este año a los avances tecnológicos en la información y la comunicación. Una de las ponencias destacadas estuvo a cargo del Dr. Carlos Tejero, del Servicio de Neurología del Hospital, relacionada con el programa de atención a pacientes con ictus a través de las tecnologías que ofrece la telemedicina.

En: http://www.calidadasistencial.es/

El Boletín Informativo. No te cortes, envianos tu colaboración para este nuestro boletín. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: VII Seminario Internacional sobre la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. Con la presentación (entre otras), del libro “La confidencialidad en la asistencia sanitaria. Del secreto médico a la Historia Clínica Compartida”. http://www.bioeticayderecho.ub.edu/es/vii-seminario#sthash.9V5UpgTl.dpu

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NO SIN MI SEGURIDAD. AHORA TAMBIÉN EN OCTUBRE Dentro del programa de acreditación de los hospitales, la Joint Commission propone unas metas para lograr un cuidado SEGURO de los pacientes, y además unas soluciones para lograrlo. Centrado, cómo no, en ámbitos como mejorar la comunicación entre los profesionales, aumentar la precisión de la identificación de los pacientes, mejorar el uso seguro de los medicamentos, introducción de la reconciliación de medicamentos, reducir el riesgo de infección asociada a la asistencia sanitaria, reducir el daño producido por las alarmas y la introducción de un protocolo universal para prevenir la cirugía o procedimientos en sitio erróneo.….Existe una versión larga y otra “easy rider” para las prisas. Resulta relativamente sencillo tomar únicamente algunas de las estrategias e implementar las acciones que detallan para ello. En cualquier caso, no os lo perdais!

http://www.jointcommission.org/cah_2014_npsgs/

11 MESES, 11 CAUSAS Estrategia concreta para mejorar la Seguridad del Paciente. Se trata de un interesante y sencillo proyecto para implementar e imitar en cualquier centro asistencial, donde CADA MES se propone la consecución de una buena práctica concreta, detallando las acciones específicas. Todo ello con el fin de alcanzar un espacio compartido seguro y saludable para los profesionales y pacientes. Elaborado por el Complejo hospitalario de Huelva.

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/redcentrosyunidades/detalle.html?uuid=48f3112e- abda- 4f2f- bbc5- 2a304bf78253

INFORMES DE POSICIONAMIENTO TERAPEUTICO EN ARAGON La página de Farmasalud publicó hace unas semanas un resumen con recomendaciones para la utilización de fármacos en el ámbito hospitalario elaboradas por distintos grupos de trabajo. El objetivo es armonizar los tratamientos farmacológicos que se administran o se dispensan y las recomendaciones están realizadas con las evidencias disponibles en cada momento (se muestra la fecha de evaluación) y podrán ser revisadas en el momento que aparezcan nuevas evidencias.

http://172.25.0.105/farmasalud/principal.asp?pest= ESP&dest= DEF .

CASI NADIE HABLARÁ DE NOSOTROS En los últimos seis meses, el Boletín ha sido visitado por un promedio mensual de 40 direcciones IP distintas (4 en agosto y 47 en junio). El número de visitas totales a los boletines ha sido 60 al mes, entre 33 en agosto y 82 en julio. En el hospital hay unas 1500 IP, lo que nos da una audiencia media del 2.6%, equiparable a la inmensa minoría que ve La2.

El Boletín Informativo puntualmente como cada semana con vosotros. Nos interesan vuestras colaboraciones y opinión. Remite lo que consideres oportuno a las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Interesante protocolo de identificación inequívoca de pacientes en las áreas de consultas externas y la materno-infantil. Desarrollado por el hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Contiene algoritmos! http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html

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LAS ORGANIZACIONES, NO SIN SEGURIDAD PARA LOS PACIENTES Y PROFESIONALES La NPSF (National Patient Safety Foundation) elabora un informe donde se analiza el estado de la atención de la salud. Cuenta con distintos apartados (para profesionales, pacientes…), y concluye con 7 interesantes recomendaciones a tener en cuenta por las organizaciones para realizar un cambio real que no sólo quede en palabras o en papeles. http://www.npsf.org/about- us/lucian- leape- institute- at-npsf/lli- reports- and- statements/eyes- of- the- workforce/

LA FARMACÉUTICA JNJ PAGA UNA MULTA POR PRÁCTICAS INADECUADAS Por haber realizado prácticas de marketing inadecuadas, la compañía Johnson & Johnson ha accedido a pagar una multa de 2.200 millones de dólares (sic) en Estados Unidos. Las acusaciones incluyen el pago de sobornos a médicos y farmacias para recomendar y prescribir Risperdal, Invega y Natrecor. Como dice el “credo” de la compañía, su primera responsabilidad es con los médicos y pacientes, y la responsabilidad final es con los accionistas. Eso aquí no pasa. http://www.jnj.com/our- news- center

061 ARAGON, ALGO MÁS QUE UN NÚMERO El 061 en Aragón cuenta con una importante dotación de profesionales y recursos ofreciendo una asistencia sanitaria conforme a los estándares de calidad recomendados y certificados por la ISO 9001. Este año acaban de recibir el “premio” de seguir formando parte del Club Empresa 400 de Aragón, reconocimiento que se da a las organizaciones que obtienen más de 400 puntos en la evaluación basada en el modelo de excelencia EFQM. Si quieres conocer más, consulta el enlace siguiente. http://10.35.102.120/061aragon

NADA QUE IGNORAR DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Desde esta semana se celebra de nuevo el Curso de Actualización en Insuficiencia Cardíaca, impartido en el Hospital Clínico Universitario en el Salón de Actos. Muy recomendable para acabar con el conocimiento insuficiente, al menos de esta patología.

http://www.hcuz.es/web/guest/ix- jornadas- actualizacion- insuficiencia- cardiaca- 4- 8/11/13

El Boletín Informativo con todas sus colaboraciones y colaboradores se encuentra a punto de editar un libro conmemorativo con los 50 primeros números! En cuanto salga, os lo haremos saber. No te lo pierdas. Mientras tanto estamos encantados de recibir vuestras colaboraciones. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: EN ATENCIÓN PRIMARIA GERMANA, EL CLIMA DE SEGURIDAD TAMBIÉN COLEA. Propiedades psicométricas. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21571753

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ERRORES QUE AFECTAN A OTROS Cuando nos enfrentamos a errores potenciales en los que están afectados otros profesionales, una reflexión sobre cómo hacer el esfuerzo para entender qué ocurrió, asegurar la comunicación adecuada con el paciente, y pensar que la transparencia y el reconocimiento del caso es una responsabilidad profesional compartida. Ver el video de la “Oregon Medical Association”. Gallagher TH, Mello MM, Levinson W, et al. Talking with patients about other clinicians' errors. N Engl J Med. 2013;369:1752-1 757. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb1303119

MUERTE ENTRE COLOIDES Nuevas recomendaciones emitidas por la SEMICYUC (y por las principales casas comerciales que comercializan dichos productos) acerca del uso de coloides, con las principales indicaciones y contraindicaciones y la valoración del riesgo/beneficio derivado de su empleo. Contiene una información adicional de seguridad. Entre las principales contraindicaciones figuran la sepsis, la insuficiencia renal, quemados, hemorragia intracraneal, coagulopatía, deshidratación, pacientes críticos… Más información disponible en :

http://www.semicyuc.org/files/lista_socios/DHCP_rev_AEMPS_Clean_Fda.pdf

JORNADA DE DEBATE ORGANIZADA POR LA SACA El 21 de noviembre se celebra la III Jornada de debate de la Sociedad Aragonesa de la Calidad Asistencial (SACA) que lleva por título “los pacientes como agentes de la calidad asistencial”. El evento, donde intervendrán dos expertos de reconocido prestigio, Manel Santiñá y Mercedes Carreras, tendrá lugar en el Patio de la Infanta desde las 18 a las 20h. La invitación es para todos los que puedan estar interesados.

http://obrasocial.ibercaja.es/v2_ficha_actividad.php?id= a213529ee2bffcb242dd2ee1c5a5e049af16235710ffeeae0b35ea2e2508a969

EXCLUSIÓN SOCIAL EN ESPAÑA Y ENFERMEDAD El próximo día 26 de noviembre tendrá lugar en el IACS la jornada titulada “Enfermedad, infección y exclusión social en España: hechos y deliberación moral”. En horario matinal de 10 a 14h. Con moderadores de la talla del Dr. Diego Gracia (Catedrático de Hª de la Medicina de la U. Complutense de Madrid y Director del Máster de Bioética de dicha Universidad) y el Dr. E. Bouza (Jefe del S. de Microbiología y E. Infecciosas del H. Gregorio Marañón de Madrid). Más información en http://www.fcs.es

El Boletín Informativo va a llegar a diciembre. Preparen las noticias navideñas de Seguridad y enviadlas con un lazo a cualquiera de las siguientes direcciones electrónicas (todas nos llegan): Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: BRIEFING, SBAR...UF!, ESO QUE ES? Mejora tus técnicas de comunicación entre tus colegas de la profesión, para que en el “traspaso” de pacientes no se te pase nada! Con ejemplos en youtube. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/practicasseguras/index.html

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PRESCRIPCION ELECTRONICA PARA REDUCIR ERRORES EN QUIMIOTERAPIA Estudio en un hospital de Boston de 700 camas, que analiza el efecto de una intervención basada en el uso de formatos estandarizados para prescripción de quimioterapia. Partiendo de una situación inicial de errores evitados de 16 casos al mes por cada 1000 dosis, se redujo la incidencia de esos errores entre un 30% y un 90%. Elsaid K, Truong T, Monckeberg M, McCarthy H, Butera J and Collins C. Impact of electronic chemotherapy order forms on prescribing errors at an urban medical center:r esults from an interrupted time- series analysis. Int J Qual Health Care (2013) doi: 10.1093/intqhc/mzt067. http://intqhc.oxfordjournals.org/content/early/2013/10/16/intqhc.mzt067

NADIE ESTÁ SANO Interesante artículo en el que expone el hecho paradójico que pese a mejorar el nivel de salud de la población, asistimos un incremento en el número de enfermedades y enfermos, originado por una medicalización de la vida o de las situaciones vitales que genera la creación de enfermedades. Aunque no dice nada nuevo, su contenido es revelador. Más información disponible en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-p rimaria- 27/articulo/medicalizacion-v ida- etiquetas-enfermedad-to do- 90247085#

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS Y URGENCIAS En febrero de 2014 se celebrarán en Zaragoza las IV Jornadas Nacionales de Seguridad del Paciente en Urgencias y Emergencias. Para mayor información https://twitter.com/segurclinica061

EVALUACIÓN DEL LISTADO DE VERIFICACION QUIRURGICA Se han publicado los resultados del estudio de evaluación del uso del check list quirúrgico en el Hospital. Un estudio realizado por la Unidad de Calidad, con la colaboración de más de 25 médicos. De una muestra representativa de pacientes quirúrgicos del año 2012, el 59% de las historias clínicas guardan el documento del check list bien cumplimentado, un porcentaje algo inferior al del año anterior. El informe está disponible en intranet, con datos de variables como la especialidad, tipo de cirugía o la cumplimentación de los distintos apartados.

El Boletín Informativo informa que durante el mes de diciembre es posible que no acudamos puntualmente como todos los viernes a nuestra cita en nuestro kiosko on line. Esto no es óbice para que dejéis de mandarnos vuestras colaboraciones como habitualmente haceis. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: UN NUEVO “BLOG”. Emitido por la Harvard Business Review y respaldado por el NEJM. Hay de todo!! Entra sólo a ver, no te arrepentirás. http://blogs.hbr.org/2013/11/constraints- on- healthcare- budgets- can-drive-quality/?utm_campaign= tw&utm_source= hs_email&utm_medium= email&utm_content= 10851785&_hsenc= p2ANqtz- 9- X40idn-txtWSQMoBV2mQVcxPkKpe48ZOEkAWqCRomq4AlYNwZhrDPRyNn9O2JUfdFgl1Nd9NK0d38ANklNZSwFQLlg&_hsmi= Optional.of%2810851785%29

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SUFRIR EN SILENCIO Los profesionales que se ven envueltos en algún caso de error médico experimentan situaciones de distress emocional, culpa, duda, que se descrito con el término de “segunda víctima”. Este estudio muestra ejemplos sucedidos en hospitales suecos, y señala que los efectos se agravan si se añade la falta de apoyo institucional a esas segundas víctimas. Por otro lado, hay hospitales que han puesto en marcha equipos de respuesta rápida para enfrentar este problema.

Ullström S, Sachs MA, Hansson J, Øvretveit J, Brommels M. Suffering in silence: a qualitative study of second victims of adverse events. BMJ Qual Saf. 2013 Nov 15.

INFORMAR A PACIENTES Y FAMILIARES SOBRE LOS EVENTOS ADVERSOS En el número de octubre de Rev Calidad Asistencial se publican las conclusiones de una conferencia de consenso sobre cómo informar a los pacientes y familiares ante la aparición de eventos adversos. Entre los expertos que firman el artículo, “gurús” como Jesús Aranaz (Hospital Ramón y Cajal) o Albert Wu (Johns Hopkins University). Bibliografía muy recomendable.

http://zl.elsevier.es/es/revista/revista- calidad- asistencial- 256/avance

HA MUERTO ALBERT JOVELL Médico especialista en Salud Pública, fue una de las figuras clave del movimiento asociativo de pacientes en nuestro país, fundó organizaciones como el Foro español de pacientes (http://forodepacientes.org/). Fue director de la Fundación Josep Laporte, desde la que impulsó numerosas iniciativas para mejorar el acceso a los conocimientos y el reconocimiento de nuestros derechos como pacientes. Siempre que le pedimos que viniese a Aragón lo hizo, y merece nuestro recuerdo.

Una recomendación de lectura: La voz de los pacientes ha de ser escuchada. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit 2008;22(1):192- 7.

LA MAYOR PARTE, NO SOMOS NADIE La identificación de los profesionales dentro del hospital es un mecanismo sencillo que mejora la seguridad de los pacientes. Un estudio observacional mediante un muestreo por rutas aleatorias realizado en el hospital en el mes de noviembre ha analizado el uso de la identificación personal por parte de los profesionales. Sólo el 20% (IC95%:10.9%- 29.1%) de las personas llevan visible su placa de identificación. En el caso del personal facultativo, la proporción de identificados llega al 35%.

El Boletín Informativo. Bueno, ánimo que viene el puente, otra fantástica oportunidad para tener algo de tiempo libre para enviarnos vuestras innumerables y preciadas colaboraciones… Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: CURSO INTENSIVO DE ÉTICA Y BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS PARA EL INICIO DE UN ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN. Ahí es nada!!! Una buena oportunidad para aprender algo de Bioética. Modalidad on line. 150 euros. http://www.ibbioetica.org/es/modules/tinycontent/index.php?id= 51

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TOP 10 HEALTH TECHNOLOGY HAZARDS FOR 2014 El Instituto ECRI ha publicado su lista de los principales riesgos para la seguridad ocasionados por la tecnología sanitaria: Las alarmas, los errores de medicación relacionados con las bombas de infusión, la cirugía robotizada, la exposición a la radiación en quirófanos, o la inadecuada actualización del software de la historia clínica electrónica son algunos de estos riesgos, a los que dedicaremos atención en las semanas próximas. https://www.ecri.org/Pages/default.aspx

HABLAR DE LOS ERRORES MÉDICOS Todos los médicos cometemos errores. El Dr Brian Goldman (Urgencias, Hospital Mount Sinai, Toronto) dice que la cultura médica de la negación (y la vergüenza) reprime a los doctores de hablar de esos errores, o de usarlos como aprendizaje o superación. Con historias de su práctica profesional, apela a que comiencen a hablar de sus equivocaciones. Cerca de 900.000 visitas

http://www.ted.com/talks/brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that.html

EL 12 DEL 12, A LAS 12, EN EL SERVET, VICENTE ORTÚN El Profesor Vicente Ortún, de la Universidad Pompeu Fabra, imparte una conferencia en el Hospital Miguel Servet dentro de una jornada sobre “Aprendizaje e innovación en clínica”. Curiosidad, inspiración, atrevimiento, transpiración, fe y suerte, pasos propuestos para una receta para la innovación. El Dr Ortún es siempre una fuente de inspiración, y es una suerte poder contar con él durante unas horas. Gracias a la Fundación Miguel Servet. (Salón de Actos del Hospital General).

MEJORAR LA CONFIDENCIALIDAD Y EL RESPETO A LA INTIMIDAD Tras una iniciativa de las Comisiones de Mortalidad y Seguridad y de la de Historias Clínicas, se ha difundido en el Hospital el tríptico: “Seguridad y confidencialidad: La información es de los pacientes”. El jueves día 3 se realizaron varias presentaciones en sesiones abiertas a todo el personal. Se trata de un refuerzo de cosas sabidas, pero que merece la pena recordar de vez en cuando. Disponible en la intranet:

http://10.35.208.119/AreasClinico/Seguridad%20y%20confidencialidad.pdf

El Boletín Informativo. Tened presentes todas las festividades que jalonan el mes de diciembre. Una oportunidad para estar atento a las posibles oportunidades para mejorar la seguridad clínica en tu ámbito y para remitirnos múltiples e innumerables colaboraciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Una página web con múltiples cursos, entre los que destacamos uno que ya se ha celebrado pero que en breves se realizará otra edición: La seguridad del paciente en el domicilio. Hay más cursos. Consultad en: https://www.miriadax.net/web/general-n avigation/cursos

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150 “NEVER EVENTS” EN REINO UNIDO EN SEIS MESES Del resultado de los sistemas de notificación de casos en Reino Unido los periódicos generales titulan hoy con las cifras de errores médicos, y sus tipos. Se han contabilizado 150 errores médicos muy graves entre abril y septiembre. En 69 casos, los sanitarios dejaron instrumental médico dentro del cuerpo del paciente y, en 37, se equivocaron de cirugía. El hospital público de Newcastle upon Tyne es el que más casos ha informado es este periodo.

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/12/12/actualidad/1386866821_235897

INFORME DE LA ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD (AES) La AES ha publicado un informe de diagnóstico y propuestas sobre el Sistema Nacional de Salud, de lectura recomendable. Propuestas sobre financiación, organización de la asistencia, politicas de salud y buen gobierno, son los principales capítulos. Evaluación, sistemas de información sanitaria, participación ciudadana, profesionalismo, son ideas que centran algunas de las propuestas que más tienen que ver con la seguridad de los pacientes. http://www.aes.es/

DISPONIBLE EL CURSO DE FORMACIÓN “ON LINE” DEL SiNASP A través de la página web del sistema, está disponible un curso “on line” acreditado con 4 créditos de formación continuada. Hay un examen obligatorio para poder obtener el certificado. Acceso en: https://www. sinasp.es/formacion

Contraseña de inscripción: sinasp Si dudas o problemas, escribir un correo a: [email protected]

SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y NUEVAS TECNOLOGÍAS Atención: con las nuevas tecnologías la Historia Clínica de un paciente se puede “colar” en la de otro paciente, no siendo siempre posible detectar el error. Este hecho no se debe necesariamente a errores del usuario o negligencias, sino anomalías en el software o deficiente diseño del sistema. Ante nuevas tecnologías, aparecen nuevos peligros o situaciones de riesgo. El resultado de dichos errores puede multiplicar exponencialmente los efectos, con consecuencias insospechadas.

• Institute of Medicine. Health IT and patient safety: building safer systems for better care. Washington (DC): The National Academies Press; 2012. Also available: http://books.nap.edu/openbook.php?record_ id= 13269.

• Walker JM, Hassol A, Bradshaw B, et al. Health IT hazard manager beta- test: fi nal report. (Prepared by Abt Associates and Geisinger Health System, under Contract No. HHSA290200600011i, #14.) AHRQ

• Publication No. 12- 0058- EF. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2012 May. Also available: http://healthit.ahrq.gov/portal/ server.pt/community/ahrq- funded_projects/654/ projectdetails?pubURL= http://wci- pubcontent/ publish/communities/a_e/ahrq_funded_projects/ projects/health_it_hazard_manager.

El Boletín Informativo os anima a participar remitiendo colaboraciones navideñas o no a las siguientes direcciones de correo electrónico. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Competencias para lograr una adecuada formación en Seguridad Clínica. Desarrollado por la OMS. Al alcance de todos. http://www.who.int/patientsafety/research/strengthening_capacity/training_leaders/en/index.html

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¿POR QUÉ NO TE LAVAS? Documento elaborado por la OMS y publicado en el Lancet donde se expone una estrategia multimodal para lograr que todos los trabajadores de cualquier entidad sanitaria se lave al fin las manos y que esta medida perdure en el tiempo. No es una preocupación por la higiene en el mundo, sino un intento más de prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23972825 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309913701634

EL MINISTERIO Y LAS SOCIEDADES CREAN UN “CHUSIN GUAISLY” El proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España” consiste en que varias Sociedades Científicas han presentado recomendaciones sobre intervenciones innecesarias, entendidas como las que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste- efectivas. Basado en experiencias internacionales similares como “Choosing Wisely” en EE UU. Como ejemplo, las 5 propuestas de Medicina Interna tienen que ver con: 1- ) Cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática, 2- ) Ácido acetilsalicílico como prevención primaria, 3- ) Benzodiacepinas en personas de edad avanzada, 4- ) Péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardiaca crónica y 5- ) Tratamiento inmediato de una cifra de presión arterial elevada

http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id= 3140

NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS POR LOS PACIENTES La página “saludinforma” refiere que el Centro de Farmacovigilancia de Aragón en colaboración con el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano ha establecido un mecanismo sencillo para facilitar al ciudadano la notificación electrónica de una sospecha de reacción o reacciones adversas a medicamentos. Si usted sospecha de una reacción adversa a un medicamento, puede notificarlo en el formulario electrónico: La dirección para notificar: https://www.notificaram.es/TipoNoti.aspx

RESULTADOS DEL ESTUDIO ENVIN EN LA COMISION DE INFECCIONES En la última reunión de la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica se presentaron datos del estudio de vigilancia de infección nosocomial en UCI, expuestos por la Dra Jiménez, del Servicio de Medicina Intensiva. Los datos se refieren a 380 pacientes hospitalizados entre abril y junio de 2013, y en ellos se detectaron 23 casos de infección nosocomial.

El Boletín Informativo informa que se suspenderá la publicación de este nuestro Boletín los días 27 de diciembre y 3 de enero. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Un Twitter!!! “Liderazgo en #segpac no es poder es compromiso, competencias y conocimientos”. A propósito de una Tesis Doctoral sobre los conocimientos en SP que poseen los líderes de Aragón, presentada en la Facultad de Medicina por la Dra. Teresa Giménez Julvez el 12 de diciembre de 2013. https://twitter.com/pasperper/status/411090712726605824

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CONSULTA PÚBLICA DE LA COMISION EUROPEA SOBRE SOBRE SP La Comisión Europea lanza una consulta pública sobre la seguridad del paciente y la calidad de la atención sanitaria con el fin de conocer la opinión de la sociedad sobre distintos temas de SP y evaluar el grado de cumplimiento de las medidas adoptadas hasta ahora en este ámbito. El plazo finaliza el 28 de febrero de 2014, y la respuesta puede darse a través de un cuestionario online. El informe en que se basa la consulta:

http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/ps_qc_cons2013_background_en.pdf

(Colaboración de la Dra. Mónica Valderrama, MIR M. Preventiva y Salud Pública)

APLICACION PARA MÓVILES CON INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS La AEMPS presenta una aplicación para dispositivos móviles para acercar la información de los medicamentos a profesionales y ciudadanos. Con el nombre “aempsCIMA” incluye información completa de todos los medicamentos autorizados en España. Se puede descargar de forma gratuita y está disponible para los dispositivos móviles más habituales iPhone, iPad y Android. Para descargarla:

https://play.google.com/store/apps/details?id= com.aventia.cimamobile

LA HIGIENE DE MANOS Y LA GRIPE Esta es la segunda semana de aumento de la incidencia de casos de gripe estacional en Aragón (ver boletines de vigilancia de la gripe en www.aragon.es). Una de las consecuencias es la hospitalización de algunos pacientes con cuadros graves. Entre las cosas más eficaces que todos podemos hacer, la higiene correcta de manos. Un recordatorio en:

http://10.35.208.119/AreasClinico/124/148/541/Diapositivas%20En%20buenas%20manos%20IMPLANTACION%202007.pdf

SESION PRESENTADA POR LA COMISION DE SEGURIDAD El próximo miércoles 15, en la sesión del Salón de Actos se presentará el “Código Alerta: Detección precoz de pacientes en riesgo de evolucionar a parada cardiaca durante su estancia hospitalaria”. El documento completo estará disponible en los próximos días en la página de la Comisión.

El Boletín Informativo reanuda su Edición en 2014 llena de colaboraciones estelares. ¡Esperamos más!, no te cortes y envíalas a cualquiera de las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: ¡!¡UN VÍDEO!!! “Trabajar seguro en nuestro día a día. Hospital Materno infantil Sant Joan de Deu. Barcelona”. http://www.youtube.com/watch?feature= player_detailpage&v= TVwR2ZdV79s Colaboración remitida por la Dra. Purificación Prieto Andrés. Facultativo Especialista M. Preventiva y SP del H. Clínico Universitario de Zaragoza.

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DEBATE EN EL NHS SOBRE TRANSPARENCIA EN RECONOCER LOS FALLOS Una guía de la NHS Litigation Authority enviada a los hospitales de Inglaterra y Gales por el Ministerio de Salud sugiere que es necesario cambiar la cultura de “autodefensa” que tienen muchos profesionales sanitarios cuando algo va mal. Decir “lo siento” es lo correcto (“saying sorry is the right thing to do”). En el debate se reivindica más transparencia al sistema y romper las barreras entre médicos y pacientes. No se puede estar más de acuerdo.

http://www.telegraph.co.uk/health/nhs/10567091/Jeremy- Hunt- says- NHS- doctors- and- nurses- must- apologise- for- care-failings.html

LA INFORMACION SOBRE EL TAMIFLU, UN EJEMPLO DE POCA TRANSPARENCIA Un Informe de la “Cámara de los Comunes” británica concluye que las Agencias que tienen la responsabilidad de autorizar medicamentos no trabajan con la información completa (no es obligatorio publicar los resultados de los ensayos clínicos). Además, los organismos de evaluación (como el NICE) o los de publicación (Colaboración Cochrane) no tienen la autoridad necesaria y tampoco tienen todos los datos. El informe recomienda no gastar el dinero previsto para este año hasta no tener toda la información.

http://www.publications.parliament.uk/pa/cm201314/cmselect/cmpubacc/295/295.pdf

LA CAMPAÑA DE VACUNACION CONTRA LA GRIPE, HASTA FIN DE FEBRERO La vacuna antigripal es una medida segura y eficaz para la prevención de la gripe. Es necesario vacunarse cada año, ya que la vacuna se adapta anualmente al virus circulante. Se mantiene la recomendación de vacunar a mayores de 65 años, embarazadas o pacientes con alguna enfermedad crónica. Y al personal sanitario.

http://www.saludinforma.es/opencms/opencms/04_Temas_de_salud/4.3_Vacunas/Gripe/VacunaGripe.html

LAS NORMAS DE LA GRIPE Esta semana se han seguido produciendo casos dentro la epidemia de gripe estacional. En el hospital se trata de atender a los pacientes con la mejor calidad y aplicando los principios de precaución convenientes. Por ello, se mantienen actualizadas algunas recomendaciones y vías para solucionar dudas.

http://10.35.208.119/AreasClinico/Información%20gripe%20preventiva.pdf http://10.35.208.119/AreasClinico/124/148/541/PO- 02_Z3_E_C_Normas%20Aislamiento_Revisión%202014_20140113.pdf http://vgripe.isciii.es/gripe/PresentarNoticia.do?idNoticia= 129&idtemp= 20132014

El Boletín Informativo vuelve con más empuje y fuerza que nunca. No te lo pierdas, ni dudes en enviar tus comentarios y sugerencias a cualquiera de las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: ETICA Y SALUD. Página con multitud de enlaces y publicaciones sobre ética e investigación en salud. Próximo Congreso Mundial: Junio de 2014, en Méjico. http://www.who.int/ethics/en/

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BUSCAR DEBAJO DE LOS TITULARES Uno de hoy dice que “los medicamentos antifebriles pueden propagar la gripe” (www.europapress.es). Debajo hay un análisis estadístico con estimaciones de las tasas de transmisión de la gripe en caso de que al eliminar la fiebre los pacientes recuperaran su actividad habitual. http://rspb.royalsocietypublishing.org/content/281/1778/20132570 Una web del NHS (http://www.nhs.uk/news/Pages/NewsIndex.aspx) se dedica a explicar en un lenguaje claro las noticias que se publican en los medios ingleses sobre temas de salud.

DATOS DEL SiNASP EN ESPAÑA Una revisión reciente de los casos notificados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad de los Pacientes (SiNASP) indica que en 2013 se registraron más de 4500 notificaciones en cerca de 90 hospitales de todo el país. El 8% de los casos se calificaron como SAC 1 o SAC 2 (los niveles de prioridad más alta) y en unos 70 casos se completó el análisis de causas- raíz. https://www.sinasp.es

AVANZAR EN EL RECONOCIMIENTO DE LOS EA El último número publicado del Journal of Public Health Research (2013; Vol 2, No 3) contiene varios trabajos sobre perspectivas interdisciplinares sobre los errores en medicina. Uno de ellos, es una revisión de A. Wu, de la Universidad Johns Hopkins, sobre el reconocimiento de los eventos adversos, con una actualización y propuestas de mejora. http://www.jphres.org

LAS PRECAUCIONES CON AISLAMIENTO DE PACIENTES PUEDEN OCASIONAR PROBLEMAS DE SEGURIDAD El Grupo de investigación en Servicios Sanitarios de la UZ (GRISSA) pone en marcha en el periodo 2014- 2016 un proyecto de investigación financiado por el FIS sobre el efecto que los aislamientos de pacientes en el hospital pueden producir en relación con la aparición de eventos adversos y con la menor satisfacción del paciente. Algunos estudios indican que la aplicación de normas de aislamiento afecta al bienestar psicológico del paciente, su satisfacción, su seguridad, o el tiempo empleado por los profesionales para su cuidado. Ahora está en reformas, pero hay una página: http://www.grissa.org/joomla/

El Boletín Informativo salga cuando salga (o viernes o lunes deportivo), os espera. Mándanos tus colaboraciones. No lo dudes! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: INDICADORES DE SEGURIDAD Y CALIDAD DE LA OCDE. http://www.oecd.org/health/health-systems/healthcarequalityindicators.htm SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA OCDE http://www.oecd.org/els/health-systems/hcqipatientsafety.htm

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DESCENSO, PERO POCO, DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN MEDICARE El análisis de datos del Medicare Patient Safety Monitoring System en el periodo 2005- 11 permite ver la evolución de las tasas de eventos adversos en algunos grupos de pacientes: En infarto de miocardio o en personas con insuficiencia cardiaca se reducen las tasas de eventos adversos, pero en pacientes con neumonía o en ingresos para cirugía no se observa ese descenso. Aunque se reconocen algunos logros, la falta de descensos generalizados es visto por los autores como “disappointing”. National Trends in Patient Safety for Four Common Conditions, 2005–2011 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1300991

ACTUALIZADA LA GUÍA DEL NOTIFICANTE DEL SiNASP Proporciona la información necesaria para que los profesionales sanitarios puedan utilizar el SiNASP: características básicas del SiNASP, instrucciones técnicas para la notificación y contenidos del cuestionario de notificación SiNASP (tanto las preguntas como las alternativas de respuestas en el caso de pregunta de respuesta cerrada). La guía actualizada incluye indicaciones que pueden ser útiles para los profesionales sanitarios tanto de Hospitales como de centros de Atención Primaria. https://www.sinasp.es/Sinasp_GuiaNotificante.pdf

EL ERROR DIAGNOSTICO NO ES SÓLO CUESTION DE TIEMPO Un estudio analiza el grado de acierto en el diagnóstico entre dos grupos de residentes (R2), empleando dos métodos: El tipo 1, diagnóstico rápido y poco consciente y el tipo 2, más lento y reflexivo. No encuentra diferencias, recomendar simplemente que el pensamiento analítico sea más lento y más atento no es suficiente. Norman G, Sherbino J, Dore K, et al. The Etiology of Diagnostic Errors: A Controlled Trial of System 1 Versus System 2 Reasoning. Acad Med. 2013;89(2):277- 284 http://www.psnet.ahrq.gov/resource.aspx?resourceID= 27494

INDICADORES DE LA COMISIÓN DE MORTALIDAD Y SEGURIDAD La Comisión analiza periódicamente algunos indicadores de resultados en el hospital (tasas de infecciones, mortalidad, úlceras por presión, accidentes). Entre los relativos a infecciones, la incidencia de bacteriemia relacionada con catéter en UCIs (5.8 casos por cada 1000 días de catéter) y la de neumonía asociada a ventilación mecánica (1.6 casos por cada 1000 días de VM) se mantienen por debajo de los estándares.

El Boletín Informativo pide por favor colaboraciones. Anímate y participa con nosotros, enviándonos enlaces o noticias relacionadas con la Seguridad del Paciente. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: COMBATIENDO LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA. Documento extraído de la última reunión del Comité Ejecutivo de la OMS (enero 2014). http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_CONF1- en.pdf

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LOS SISTEMAS DE NOTIFICACION A NIVEL MUNDIAL Interesante e indispensable artículo de revisión donde se sitúa a los Sistemas de Notificación de Incidentes (SNI) en el marco conceptual de la Clasificación Internacional de SP. También se señalan los principios éticos que deben regir los mismos. Acaba de salir publicado. No añadimos más detalles para que lo leas. No os lo perdáis por favor!!!

http://www.jphres.org/index.php/jphres/article/view/jphr.2013.e29

TERCER CONGRESO MUNDIAL DE SEGURIDAD CLÍNICA EN MADRID No os perdáis el tercer congreso mundial de SP en Madrid que se celebrará el 10 de septiembre de 2014. Podéis remitir vuestros pósteres a la dirección que figura más adelante (plazo de tiempo hasta el 31 de mayo). El tema Estrella: la Gestión del Riesgo Clínico. Más información general: http://www.iarmm.org/3WCCS/ Póster: http://www.iarmm.org/3WCCS/(poster)3WCCS_2014.pdf

SISTEMATIZAR LAS SESIONES CLINICAS MEJORA LA SEGURIDAD El boletín de enero de “Evidencias de gestión clínica y de servicios de salud” (http://www.evidenciasaludandalucia.es/) refiere varias publicaciones de interés sobre seguridad de pacientes. Una recomendación es este artículo de JAMA que demuestra que sistematizar el proceso del “cambio de guardia” reduce significativamente las tasas de errores médicos y los eventos adversos prevenibles. Starmer AJ et al. Rates of Medical Errors and Preventable Adverse Events Among Hospitalized Children Following Implementation of a Resident Handoff Bundle. JAMA. 2013;310:2262-2 270.

EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIMICROBIANOS Publicado en la intranet el informe anual de resistencias bacterianas en el Hospital, con datos de cinco años, elaborado por el Servicio de Microbiología. Algunos % de cepas resistentes en los gérmenes sometidos a especial vigilancia: 30% de las cepas de S. aureus son resistentes a oxacilina, (incidencia estable en los 5 años), 8% de S. epidermidis resistente a linezolid, o 1% de Enterococcus resistentes a vancomicina.

http://10.35.208.119/AreasClinico/124/148/657/Informe%20World%202008-2 012.pdf

El Boletín Informativo desde 2014 muy deportivo, pues sale publicado los lunes. Espera todas vuestras colaboraciones. A qué esperáis?? Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Gestión del riesgo sanitario. Con las presentaciones incluidas. Muchos puntos de vista. Consúltalo. http://www.aegris.org/index.php/congresos-y- jornadas/jornadas/10- programas

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QUE NO SE DIGA, QUE NO SE NOTE… Que los profesionales sanitarios no hablen de los problemas de Seguridad del Paciente, representa una pérdida de oportunidad de prevenir los EA y una herencia que se deja a los residentes y otros profesionales en formación. Factores institucionales, relaciones entre miembros del equipo, insatisfacción laboral, escasas habilidades de comunicación, miedo a conflictos… todo esto y más en el siguiente artículo publicado este mes, donde se revisan 2941 trabajos. Disponible en:http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472- 6963- 14- 61.pdf

PRACTICAS SEGURAS EN ETIQUETADO DE INYECTABLES El boletín 37 del ISMP realiza recomendaciones sobre el etiquetado de los medicamentos inyectables que se preparan en las unidades asistenciales. Se producen errores debidos al etiquetado de las preparaciones (jeringas, bolsas, frascos, etc.) en las unidades asistenciales. Este error puede ocurrir especialmente en los cambios de turno o en traslados de unidad, cuando el paciente es atendido por un profesional sanitario diferente. http://www.ismp- espana.org/ficheros/Boletin%2037%20(Noviembre%202013).pdf Noticias de prensa relacionadas:

http://www.theguardian.com/society/2014/jan/27/nhs- 24m- bill- glue- injected- girls- brain- great- ormond- street

BOLETIN DE SEGURIDAD EN EL 061- ARAGON El grupo de Seguridad clínica, gestión del riesgo sanitario y calidad asistencial del 061 ha editado el número 2 (febrero 2014) del boletín informativo sobre seguridad clínica. Se trata de un boletín bimensual para difusión interna entre los profesionales del 061, que incluye referencias, actividades formativas, eventos, en un formato cuidado y fácil de leer. Sugerencias y más información en: [email protected]

MEMORIA DEL CURSO DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD Concluida la segunda edición del Programa de Formación en seguridad, organizado por la Comisión, hemos elaborado una breve memoria. El curso se desarrolló en las 11 sesiones previstas, entre el 23 de mayo y el 30 de enero pasados. Fue seguido por los 37 participantes inscritos, más otros asistentes dado el carácter abierto de las sesiones. 21 personas respondieron a la encuesta de opinión, con una puntuación media de 8.7 en la pregunta sobre valoración general. Las sugerencias sobre esta y otras actividades serán bienvenidas en: [email protected]

El Boletín Informativo espera vuestras colaboraciones. No dudéis, enviarnos enlaces relacionados con la Seguridad del Paciente, o comentarios a propósito de alguna publicación a las siguientes direcciones de correo electrónico. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: PLAN DE ACCIÓN PARA EVITAR LAS MUERTES PREVENIBLES EN LOS RECIÉN NACIDOS. Con acuerdos y proyectos “recién salidos del horno”. (última reunión llevada a cabo en la OMS en Ginebra durante 20- 24 enero de 2014). Todo tipo de información disponible en http://www.everynewborn.org/

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LA OMS RENUEVA SU PÁGINA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE El departamento de Seguridad del Paciente de la OMS (Service Delivery Safety) renueva su página web ampliando su contenido. Cuenta con los últimos informes en torno a prácticas seguras, cobertura sanitaria universal, intervenciones costoefectivas, y aborda temas de la seguridad clínica en el ámbito de la medicina tradicional. Entra un poco y explora!

http://www.who.int/servicedeliverysafety/en/

10 COSAS QUE ONCÓLOGO Y PACIENTE SE DEBERÍAN CUESTIONAR La American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha identificado 10 técnicas de uso habitual en el diagnóstico y tratamiento del cáncer cuyo valor clínico no está apoyado por evidencias científicas: determinadas pruebas de imagen en fases iniciales de cáncer de bajo riesgo, pruebas en el seguimiento de pacientes ya tratados y asintomáticos, medicamentos antieméticos, factores estimulantes celulares, o anticuerpos monoclonales, la idoneidad de su uso debe ser revisada caso a caso entre médico y paciente.

http://www.choosingwisely.org/doctor- patient-li sts/american-s ociety-o f-c linical- oncology/

JORNADA SOBRE LAS RESISTENCIAS A LOS ANTIMICROBIANOS El jueves 27 tiene lugar en la sede del CIBA una jornada de presentación del “Plan Estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de esistencias a los antimicrobianos”. Los proyectos Resistencia Zero y PROA (Programa de optimización en el uso de antimicrobianos) son dos de las acciones concretas. Las inscripciones en la página del Instituto (www.iacs.aragon.es)

¿QUÉ HACER PARA PREVENIR LAS INFECCIONES DE HERIDA QUIRÚRGICA? Fue el título de la charla que impartió el Dr José Carlos Salinas Payer el 18 de octubre de 2012 dentro del Programa de formación organizado por la Comisión de Seguridad. En esa sesión él señalaba varios factores clave: El liderazgo de los comités de infecciones, el cumplimiento de las recomendaciones de las guías clínicas, la transparencia para lograr altos niveles de implicación en el problema del staff, y centralizar las actividades quirúrgicas críticas. Nos dejó muchos ejemplos.

El Boletín Informativo salga cuando salga, siempre está puntualmente en vuestro kiosko informático. No te cortes, mándanos lo que sea!!! Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: PONTE AL DÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE, AHORA SOLO CON UN CLICK!! ¿No sabes nada de SP y te quieres poner al día? ¡!No desesperes!!! No te pierdas este enlace a la revista Journal of Patient Safety, con los artículos más consultados. Algunos de ellos de libre acceso. http://journals.lww.com/journalpatientsafety/pages/viewallmostpopulararticles.aspx

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CÓMO MEJORAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS En parte por la inadecuada adherencia a los protocolos, los daños prevenibles (preventable harm) ocasionados por la atención sanitaria se consideran la tercera causa de muerte entre pacientes hospitalizados. Además, un tercio del gasto sanitario (un billón de dólares en EEUU) se va en tratamientos que no mejoran la salud de los pacientes. El Dr. Pronovost reflexiona en este artículo sobre algunas estrategias para mejorar la adhesión a las guías clínicas. Pronovost P. Enhancing Physicians’ Use of Clinical Guidelines. JAMA 2013;310(23):2501-

2502. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid= 1787420

RECONOCER LOS ERRORES MEJORA LA OPINIÓN DE LOS PACIENTES Los pacientes que sufrieron las consecuencias de un error durante la hospitalización y ese error no fue reconocido valoran peor la calidad global del hospital. En los casos en que el error fue reconocido, el paciente participó en su propio cuidado, y el alta se produjo en un tiempo adecuado, la percepción de calidad del hospital fue igual a la de los pacientes que no sufrieron complicaciones. Weissman JS et al. The association of hospital quality ratings with adverse events. Int J Qual Health Care. 2014 Jan 30. doi: 10.1093/intqhc/mzt092

http://intqhc.oxfordjournals.org/content/early/2014/01/30/intqhc.mzt092

PROA y RESISTENCIA ZERO El jueves pasado tuvo lugar en el CIBA una sesión científica en la que se repasaron los objetivos del Plan de acción sobre resistencias antimicrobianas (PROA) impulsado por la Agencia Española de Medicamentos (aemps.gob.es) y del proyecto Resistencia Zero, centrado en las unidades de cuidados intensivos, e impulsado por distintas sociedades científicas (http://www.semicyuc.org) y por el Ministerio de Sanidad. En ambos casos, se requieren esfuerzos coordinados de diversas disciplinas, y objetivos adaptados a cada realidad.

UNA PLUMA DE INSULINA POR PERSONA Un recordatorio sobre una cuestión que todavía genera dudas. El Institute for Safe Medication Practices y la FDA recuerdan el riesgo de transmisión de infecciones por virus de la hepatitis, VIH y otros patógenos de transmisión sanguínea, debido a la utilización de las plumas precargadas de insulina para más de un paciente. No es correcto pinchar el depósito de las plumas para utilizarlas como viales multidosis.

El Boletín Informativo va atravesando lentamente el invierno esperando nos remitáis vuestras colaboraciones. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: EL PRECIO JUSTO. Una Web para orientar cuál es el precio que se debe pagar por un tratamiento o una asistencia médica, basado en lo que cuestan de promedio en aseguradoras de Estados Unidos. Una septicemia: 9000 dólares, una colonoscopia: 1100, atorvastatina 20 mg: 50 centimos de dólar al día. https://www.healthcarebluebook.com/

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NO ES MUNDO PARA LAS INFECCIONES El incremento de las Resistencias antimicrobianas constituye una amenaza a nivel mundial. La CDC estima que este fenónemo provoca al menos 23.000 muertes al año, al mismo tiempo que nos deja sin armas para combatir las infecciones. Organismos internacionales como la OMS y la CDC proponen nuevas estrategias para frenar este avance. http://www.google.com/hostednews/afp/article/ALeqM5gpBeC1WPGSq9YQHMSRfRtjhL2FOw?docId= 0060b608- 282b-4 073-a 0d5- 3cc64f0329cb&hl= fr

CAUSAS DEL RETRASO EN LA DETECCION DE COMPLICACIONES El deterioro clínico no esperado en pacientes postquirúrgicos es analizado en 98 pacientes que fueron trasladados a UCI. La mayoría de los casos fueron detectados por enfermería (54%), otros por la visita médica habitual (34%) y lo menos frecuente, por algún sistema automatizado de alerta (12%). Las complicaciones respiratorias, las altas precoces de UCI, o la activación de sistemas automatizados de alerta, son factores relacionados. Helling T et al. Failure Events in Transition of Care for Surgical Patients. J Am Coll Surg. 2013 Dec 28. http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.12.026

BOLETIN DEL SENSAR FEBRERO / 2014 El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación publica su boletín con los datos de 2013. Cerca de 800 incidentes comunicados en 41 hospitales españoles. Los tipos de incidentes más notificados: clínicos, de medicación y de equipamiento. Más del 60% de los incidentes han sido analizados y compartidos por los hospitales participantes. Las medidas de mejora más frecuentes: presentaciones en sesiones (32%), reuniones de coordinación (30%) y emisión de alertas (8%). En Aragón, participa el Hospital Miguel Servet. http://sensar.org/

NEBULIZADO, NO INTRAVENOSO La administración por vía intravenosa de medicamentos destinados a nebulización es un tipo de error que sigue ocurriendo. El riesgo está en utilizar una jeringa intravenosa para cargar o dosificar los medicamentos para nebulizar. El ISMP- España cita varios casos en uno de sus últimos boletines. En el caso del salbutamol, desde hace un tiempo hay disponibles envases unidosis que permiten evitar el paso intermedio de la jeringa. http://www.ismp- espana.org/ficheros/Boletin%2036%20(Junio%202013).pdf

El Boletín Informativo espera vuestras colaboraciones ahora ya que va a empezar la primavera…. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: 12 º Congreso Mundial de Bioética en junio 25 a 28 en Méjico. Con panel de expertos acerca de “consenso mundial sobre un marco ético para los productos médicos de origen humano (MPHO)". http://bioethicsmexico.mx/.

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LOS SISTEMAS DE ALARMA DEBEN SER REDISEÑADOS Los problemas relacionados con las alarmas están desde hace años entre los 10 principales riesgos de la tecnología médica. Con frecuencias, se trata de alarmas aisladas, indiscriminadas y a veces causan fatiga y desatención. El autor propone buscar crear con las alarmas sistemas más inteligentes, que integren la información y prioricen lo importante, dando mensajes que sean valiosos para el profesional. Chopra V, McMahon L. Redesigning Hospital Alarms for Patient Safety. Alarmed and Potentially Dangerous. JAMA, published online March 3, 2014

SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Una presentación de diapositivas elaborada desde la Dirección de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud, para una actividad formativa dirigida a médicos y enfermeros en formación. Un ejemplo de compartir resultados. “Seguridad en el uso de los medicamentos en atención primaria. Taller para residentes MFyC y EIR. Cecilia Calvo Pita, Farmacéutica de Atención Primaria” http://www.slideshare.net/Ceciliacalvopita/sseguridad-e n- el-u so-d e-lo s-medicamentos-e n-a tencin-p rimaria-ta ller- para- residentes- mfyc-y -e ir

“RANIBI” Y “BEVACI” SON IGUAL DE EFICACES Y SEGUROS EN LA DMAE Así lo dicen los resultados del estudio CATT (Comparison of Age Related Macular Degeneration Treatments Trials) que compara el bevacizumab (Avastin®) con el ranibizumab (Lucentis®) para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) húmeda o exudativa. Hay una diferencia en el precio, 40 a 1, que llama la atención y genera debate (The Washington Post, 7/12/2013). En Italia, esta semana el diario La República cuenta la multa que le han impuesto a Roche y Novartis por pactar el precio y el mercado con estos medicamentos. http://www.repubblica.it/economia/2014/03/05/news/roche_novartis- 80237361/

RESTRICCIONES DE USO DE DIACEREINA El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) PRAC ha revisado la información de seguridad y eficacia de diacereína (para tratamiento sintomático de artrosis de cadera y rodilla), y recomienda restricciones, en concreto evitar en pacientes mayores de 65 años o con enfermedad hepática, y vigilar la aparición de diarrea o alteraciones hepáticas.

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_03- 2014-d iacereina.htm

El Boletín Informativo espera vuestras colaboraciones da cabida a todas las disciplinas que puedan ver afectada la Seguridad Clínica. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: POR FAVOR NO TE PIERDAS NUESTRA RECOMENDACIÓN DEL SIGUIENTE ENLACE ACERCA DE LA POLIMEDICACIÓN. No tiene desperdicio. http://www.youtube.com/watch?v= Lp3pFjKoZl8

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LA HISTORIA ELECTRÓNICA PUEDE REDUCIR LA COMUNICACIÓN Un estudio “antes y después” analizó cómo variaba la comunicación entre pacientes y entre personal sanitario con la implantación de sistemas de historia clínica electrónica. Encontraron que la comunicación cara a cara entre médicos y enfermería se reducía, y eso se traducía en menor grado de acuerdo sobre los planes de cuidados. Una de esa consecuencias no esperadas de las nuevas tecnologías. Taylor SP, Ledford R, Palmer V, Abel E. We need to talk: an observational study of the impact of electronic medical record implementation on hospital communication. BMJ Qual Saf. 2014 Feb 6;

http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2014/02/06/bmjqs-2 013-0 02436.full.pdf+ html

VII JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA Tendrán lugar en Sevilla en el Hospital U. Virgen de Rocío el 23 de mayo de 2014. Organizadas por Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y otras. Recordamos que el plazo de presentación de comunicaciones finalizará el día viernes 18 de abril de 2014. Más información en: www.seguridadpaciente.com

PROCALCITONINA PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO De una discusión en la sesión de esta semana, una revisión Cochrane de 2011 concluye que usar el test de procalcitonina no aumenta la mortalidad ni el fracaso terapéutico en pacientes con infección respiratoria aguda, y se reduce el consumo de antibióticos. Sin embargo, se necesita más investigación en algunos ámbitos como las UCI, además de estudiar mejor la relación coste / efectividad y los posibles ahorros en consumo de antibióticos y resistencias antimicrobianas.

Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Auschuetz P et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD007498.

PROTOCOLO DE ATENCION NUTRICIONAL AL INGRESO HOSPITALARIO Publicado esta semana en al intranet. Las principales medidas: Cribado en las primeras 24- 48 horas de ingreso, individualizar los menús, valorar necesidad de suplementos nutricionales y de nutrición enteral, así como reservar la nutrición parenteral para aquellos casos en que la nutrición enteral esté contraindicada, no se pueda llevar a cabo o no consiga cubrir los requerimientos nutricionales del paciente.

http://10.35.208.91:16080/documents/10180/8376550/RPC- 91_Atenci%C3%B3n%20Nutricional%20al%20Ingreso.pdf

El Boletín Informativo espera vuestras colaboraciones da cabida a todas las disciplinas que puedan ver afectada la Seguridad Clínica. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Todo lo que siempre has querido saber sobre la implementación y nunca te atreviste a preguntar. Documento interesante y de fácil lectura y comprensión Altamente recomendable. Disponible en: http://who.int/alliancehpsr/alliancehpsr_irpguide.pdf

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EL CHECK LIST, A REVISIÓN Artículo de revisión acerca del empleo de la lista de verificación quirúrgica propuesta por la OMS en los 12 últimos años. Clasifica y analiza los 33 trabajos realizados en muy diferentes ámbitos. Fundamental: diseñar una adecuada estrategia para difundir y aumentar su empleo. Logros: mayor detección de posibles situaciones que ponen en peligro la Seguridad del Paciente y mejor comunicación entre los integrantes de los equipos. Más resultados, aún por ver. Se accede al artículo durante 15 días de forma gratuita en:

http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2013/08/06/bmjqs- 2012- 001797

APPS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD El próximo año un tercio de los usuarios de smartphones tendrá instalada al menos una aplicación de salud. Un ejemplo, ésta que se llama “SocialDiabetes” ha ganado el premio UNESCO WSA de salud móvil 2012, y es una de las de las diez mejores en español según The App Date. Es una herramienta de ayuda al control de la diabetes tipo 1 y 2, con la que los pacientes calculan las dosis de hidratos y la administración de insulina y los médicos pueden monitorizarlos de forma remota. https://www.socialdiabetes.com/es

MÁS “LESS IS MORE”: RIESGOS DE LA INSULINA EN MAYORES Sobre un registro de 8100 casos notificados, se puede estimar que cada año se producen en EEUU cerca de 100.000 visitas a urgencias por errores e hipoglucemias relacionadas con la insulina. Un tercio de los pacientes son hospitalizados. Los pacientes de más de 80 años tienen el doble de posibilidades de acabar en urgencias, y hasta 5 veces más de ser hospitalizados. Las causas más frecuentes, la ingesta de comida y la administración de un tipo de insulina incorrecta. Geller AI, Shehab N, Lovegrove MC, et al. National Estimates of Insulin Related Hypoglycemia and Errors Leading to Emergency Department Visits and Hospitalizations. JAMA Intern Med. 2014 Mar 10. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid= 1835360.

DISPONIBLE LA GUIA GAP 2014 La Guía de Administración de Medicamentos Vía Parenteral en su edición de 2014 está disponible en la intranet del sector. Para cada medicamento se presenta una página con información práctica resumida de cada vía de administración, con las fichas de nuevos medicamentos incorporados en 2014. Además, en cada ficha de administración se dispone de un enlace directo a la ficha técnica del medicamento, con información detallada sobre los procedimientos de administración y otras informaciones de interés.

http://10.35.208.91:16080/informacion- sobre- farmacos

PARTICIPA CON NOSOTROS EN LA ELABORACIÓN DEL BOLETÍN. ENVÍANOS UNA COLABORACIÓN PRIMAVERAL. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: : Cómo comenzar a implantar un checklist en Cirugía. Sencillo y práctico. ¡¡¡Cónsultalo y verás!!!! http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/testing/participate/starter_kit- sssl.pdf

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INNOVACIÓN “REVERSA” O GLOBALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD. La movilización de los conocimientos y recursos a través de continua la comunicación y la sensibilización posibilita el aprendizaje mutuo en los sistemas de salud a nivel mundial y el cambio en los sistemas de salud a nivel mundial. El cambio en la mentalidad de los profesionales facilitará el aumento de los intercambios entre los países cualquiera que sea su nivel de ingresos, el aprendizaje compartido.

http://www.globalizationandhealth.com/content/pdf/1744- 8603- 10- 14.pdf

MÁS VIGILANCIA EN PRODUCTOS SANITARIOS Las Directivas Europeas sobre productos sanitarios (93/42/ECC y otras) han creado herramientas como el banco de datos Eudamed para mejorar la vigilancia del mercado y la transparencia en este campo. Recordar que el concepto de Incidente adverso va desde el funcionamiento defectuoso de un producto, hasta cualquier deficiencia en el etiquetado o en las instrucciones de utilización que pueda o haya podido dar lugar a la muerte o al deterioro grave del estado de salud de un paciente o de un usuario. Y esto es muy posible en el mundo global.

http://ec.europa.eu/health/medical- devices/market-s urveillance-v igilance/index_en.htm

LAS VISITAS MÉDICAS AL PACIENTE AISLADO SON MÁS RÁPIDAS Un estudio en el departamento de medicina de la UCLA midió a través de dispositivos de radiofrecuencia cuanto tiempo pasan los médicos en la visita diaria a pacientes hospitalizados. Si el paciente tenía alguna medida de aislamiento, el tiempo medio de visita diario fue menor (5 minutos en total) que si no estaba aislado (no más de 7 minutos). En nuestro hospital, un promedio de 20 pacientes diarios tienen alguna medida de aislamiento. Dashiell- Earp C et al. Do Physicians Spend Less Time With Patients in Contact Isolation? A Time-Motion Study of Internal Medicine Interns. JAMA Internal Medicine Published online March 31, 2014

CONTINÚA LA DIFUSIÓN DEL SINASP EN EL HOSPITAL De acuerdo con el plan de implantación del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) estamos programando sesiones de formación, de unos 50 minutos, en la sala de ordenadores de la planta 3, buscando llegar en esta fase al personal de enfermería del hospital. En las primeras sesiones han participado más de 50 personas, prácticamente todas las supervisoras, y seguimos programando otras para facilitar el acceso al personal interesado. Insistimos en recordar el interés del curso online: https://www.sinasp.es/formacion/

Lee nuestro boletín pero mejor, participa con nosotros en su elaboración. Se regalan camisetas de SP para las 3 primeras colaboraciones de la semana que viene. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Avances en el diagnóstico de la TBC multitresistente. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/tb- day/en/

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LA OBLIGACIÓN NO ES EFECTIVA Aunque la evidencia de los estudios observacionales realizados acerca del empleo de los checklist en el ámbito quirúrgico ha demostrado una mejora en los resultados, que ha conducido a la rápida adopción de tales listas de verificación en todo el mundo, el efecto de su adopción obligatoria no se asocia con reducciones ni en la mortalidad operatoria ni complicaciones. Un interesante estudio realizado en Ontario, que nos muestra como las transformación en los modos de trabajo y la adopción de nuevas herramientas si son impuestas no cuentan con ninguna efectividad.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1308261

COMIENZA RESISTENCIA ZERO El día 1 de abril dio comienzo el programa RZ o Resistencia Zero, nueva fase en los programas de seguridad relacionados con la infección nosocomial en el paciente crítico. Precedido por el éxito de Bacteriemia Zero y Neumonía Zero, RZ pretende disminuir hasta en un 20% la presencia en las UCIs de patógenos multiresistentes. Este nuevo desafío precisa la colaboración de las UCIs, los servicios de Microbiología y el apoyo de las Unidades de Calidad, y los directivos de los hospitales y del SALUD.

El EPINE EN EEUU HALLA MENOS INFECCIONES PERO MÁS C. DIFFICILE Los CDC han realizado un estudio de prevalencia de infecciones hospitalarias en 183 hospitales, y el 4% de los pacientes tenían una infección (en el EPINE español 2013, los datos fueron 281 hospitales y 6.6% de pacientes con alguna infección). Clostridium difficile fue responsable del 12%, lo que revela la importancia de actuar sobre esta enfermedad. (Magill SS et al. Multistate point-p revalence survey of health care–associated infections. N Engl J Med. 2014;370:1198- 1208.)

COMUNICACIÓN DE VALORES CRÍTICOS EN EL LABORATORIO El Servicio de Bioquímica ha presentado este miércoles en la sesión del hospital el procedimiento de comunicación de valores críticos a través de mensajes de correo electrónico desde el Sistema Informático del Laboratorio. El sistema se puso en marcha hace unos meses mediante acuerdos con algunos servicios, determinando valores críticos y vías de comunicación, y la conclusión es que mejora la calidad de los resultados y por tanto la seguridad de los pacientes. El contacto: Dra. María Ángel Julián ([email protected])

Esperamos como ya viene siendo habitual todas vuestras colaboraciones. Las podeis remitir a cualquiera de las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Cómo notificar incidentes y no morir en el

intento: El SINASP. https://www.sinasp.es/ Con toda la información acerca del mismo disponible. Clave de acceso: HCUZ90

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LAS RESISTENCIAS ANTIMICROBIANAS. ¿EXISTEN SOLUCIONES A NIVEL MUNDIAL? No os perdáis la interesante conferencia que tuvo lugar en Ginebra el 16 de abril acerca de las Resistencias Antimicrobianas y las conclusiones extraídas tras los 3 días del encuentro. Disponibles en PDF y en grabación (más recomendable todavía). http://ghf.globalhealthforum.net/2014/03/13/ghf2014- ps17-a spiring-t owards-a -framework-c onvention- on-g lobal-h ealth/

LOS TRIGGER TOOL VEN EVENTOS ADVERSOS EN UN TERCIO DE LOS CASOS La herramienta de detección de eventos adversos (EA) del IHI encontró en un grupo de hospitales de EEUU que el 32% de los pacientes hospitalizados tuvieron al menos un EA. La gran mayoría de los eventos se consideraron potencialmente evitables. Menos del 5% de esos casos fueron detectados por otros sistemas, como la notificación voluntaria o la elaboración de indicadores al alta. (Kennerly et al. Characterization of adverse events detected in a large health care delivery system using an enhanced Global Trigger Tool over a five-y ear interval.. Health Serv Res. 2014 Mar 13).

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO PRECOZ DE LA FRACTURA DE CADERA Análisis de 2000 casos de cirugía de fractura de cadera en hospitales del País Vasco (75% mujeres, edad media 82 años, el 70% sin comorbilidades importantes). En este estudio la mayor o menor estancia preoperatoria no se asoció a riesgo de mortalidad, pero sí a más costes: Cada día de estancia prequirúrgica se puede cuantificar en 500 euros. Un ejemplo de recortes que no harían daño a nadie. (Etxebarria I et al. Mortalidad y costes asociados a la demora del tratamiento quirúrgico por fractura de cadera Rev. Esp. Salud Publica 2013;87:639- 49).

http://dx.doi.org/10.4321/S1135- 57272013000600008

ALERTA POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS El NHS inglés ha publicado una alerta de seguridad dirigida a todos los centros sanitarios con el objetivo de prever recursos para afrontar el riesgo de diseminación de estas resistencias bacterianas. El incremento, pequeño pero significativo, de cepas de enterobacterias resistentes a antibióticos carbapenémicos justifica la toma de medidas de prevención y control. En nuestro medio, estrategias como Resistencia Zero o el programa PROA tratan de afrontar este y otros problemas.

http://www.england.nhs.uk/wp- content/uploads/2014/03/psa- carbapenemase.pdf

Bueno, ahora que viene el buen tiempo, no te olvides de llevar el Boletín a una terraza para leerlo tranquilamente, ni de enviar vuestras colaboraciones. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Open disclosure. Cómo comunicar abiertamente los eventos adversos a los pacientes y familiares. Aunque el seminario tiene lugar en UK, algunos de los contenidos resultan de utilidad en nuestro ámbito. No te lo pierdas. http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/pfps_webinars/en/.

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IMPLEMENTAR Y NO MORIR EN EL INTENTO Manual, guía y libro propuesto por la OMS para facilitar la implantación de cualquier estrategia y no morir en el intento. La guía para los investigadores, de lectura muy sencilla. Interesantes capítulos de cómo vencer las resistencias y cómo y por qué adaptar las herramientas a los entornos locales. Si te encuentras interesado en la Seguridad del Paciente, y en la implementación de todo tipo de herramientas o estrategias, no te la puedes perder.

http://www.who.int/tdr/publications/topics/ir-to olkit/en/

JORNADA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS SEGURAS EN FUNDACIONMAPFRE El viernes 23 de mayo se celebra en Madrid una jornada organizada por la Fundación Mapfre y el Servicio de medicina preventiva del Ramón y Cajal. Tiene el objetivo de discutir el contexto de las prácticas seguras en los centros sanitarios de nuestro SNS y contará con la presencia de los principales expertos en seguridad de pacientes en nuestro país. La inscripción es gratuita, a través de la página de la fundación:

www.fundacionmapfre.org/salud

REDUCIR RIESGOS “TRAUMATICOS” EN HOSPITALIZACIÓN Los cuidados en el hospital tienen que reducir el riesgo de que los pacientes sufran más stress y molestias de las necesarias. Ideas: 1- ) Trato más personalizado, 2- ) Permitir que el paciente descanse y coma bien, 3- ) Evitar sobresaltos e interrupciones, 4- ) Eliminar pruebas innecesarias, 5- ) Facilitar la actividad física tan pronto como sea posible, 6- ) Ofrecer seguridad tras el alta (programar bien las citas, dar un número y una persona de contacto por si hay problemas). Detsky AS, Krumholz HM. Reducing the Trauma of Hospitalization. JAMA May 2014.

http://jama.jamanetwork.com/

JORNADA MUNDIAL DE LA HIGIENE DE MANOS El próximo 5 de mayo, en el marco de la campaña Save lives: Clean your hands, la Organización Mundial de la Salud (OMS), como viene realizando desde 2009, celebra la Jornada Mundial de Higiene de las Manos con el fin de concienciar e implicar a los profesionales sanitarios en la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria mediante esta medida sencilla y eficaz. El enfoque de este 5 de mayo de 2014: El papel de la higiene de las manos en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos (RAM).

http://www.who.int/gpsc/5may/es/

Si tienes una idea acerca de algún artículo interesante que hayas leído, no dudes en comentárnoslo para publicarlo en tu rincón semanal de la Seguridad. Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: estudio de 22 países sobre la cobertura universal del Sistema Sanitario. Realizado por el Banco Mundial. No dejes de echarle un vistazo! http://www.worldbank.org/en/topic/health/publication/universal- health- coverage- study- series

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GÉRMENES MULTIRRESISTENTES. INFORME MUNDIAL Informe sencillo con los principales datos mundiales acerca de los gémenes multirresistentes y el empleo de antibióticos profilácticos utilizados en la asistencia sanitaria. Se propone participación de todos aquellos centros que lo deseen en 2 cuestionarios que exploran ambas cuestiones. Visita la página, merece la pena. http://www.who.int/gpsc/5may/global- surveys_interim- results.pdf?ua= 1

BOLETÍN INFORMATIVO DE LA FIDISP La Fundación para la Investigación, Docencia e Innovación en Seguridad del Paciente (FIDISP), publica su newsletter de mayo de 2014, entre otras noticias da cuenta de la aparición de un portal, ehCOS Patient Safety & Risk Management, desarrollado por la empresa everis health bajo el concepto de co- creación con la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). http://fidisp.com/fidisp/

EFECTO ANTIMICROBIANO DEL COBRE EN LAS SUPERFICIES El efecto antimicrobiano de las superficies de cobre en las instalaciones de los hospitales está siendo estudiado como uno de los desarrollos tecnológicos más importantes del 2014. Para los impulsores de los estudios, la hipótesis es que se reducen de forma significativa las tasas de infección nosocomial. El informe del Instituto ECRI lo ha incluido en la “Top 10 Hospital C- Suite Watch List 2014’. https://www.ecri.org/Forms/Documents/2014_C- Suite_Watch_List_Updated_01_14_2014.pdf

CURSO DE CONTROL Y MANIPULACION DE CITOSTATICOS El Servicio de Farmacia del Hospital organiza un curso previsto para el lunes 26/05/2014, en forma de una sesión de 3 horas, en el Salón de Actos del HCU. El plazo de inscripción termina el 20/05/2014 y se hace a través del Portal del Empleado. Qué son los citostáticos, recomendaciones para la manipulación, medidas para el control del riesgo, en una sesión que contará con expertos de otros hospitales.

Que por mayo era por mayo, cuando se te ocurrió mandarnos una colaboración.... Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos mano a mano: CAMPAÑA HIGIENE DE MANOS. Video en casi todos los idiomas que puedas imaginar propuesto por la OMS. 5 momentos, 5 de la ganadería de la OMS. Echáles un vistazo, no te decepcionarán. http://video.who.int/streaming/patientsafety/

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COMUNICACIÓN NO VERBAL PARA RECONOCER LOS ERRORES La comunicación no verbal, que incluye aspectos como la orientación del cuerpo, los movimientos de la cabeza, o la forma de sonreir, tiene mucha influencia a la hora de que el paciente entienda las explicaciones que el médico le da en casos de errores. Es mejor aprender estas cosas, por si alguna vez hay que responder a campañas como la del video. (Hannawa AF. Disclosing medical errors to patients: effects of nonverbal involvement.. Patient Educ Couns. 2014;94:310- 313.) https://www.youtube.com/watch?v= RCu72L0byEs

CONCIENCIA DEL RIESGO DE SEGURIDAD EN NIÑOS HOSPITALIZADOS Entre el 15 y el 35% de los niños hospitalizados sufren daños innecesarios como consecuencia de los cuidados médicos. En estos pacientes se dan factores de riesgo añadidos, como la complejidad de los cálculos de dosis, o que muchas medicaciones no tienen preparaciones adecuadas para niños. Para mejorar, es esencial registrar bien los casos en que haya habido problemas de seguridad, y fomentar la investigación entre centros y la colaboración entre profesionales. Walsh KE et al. Preventing Health Care–Associated Harm in Children. JAMA 2014;311(17):1731- 1732.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid= 1866118

XII JORNADAS DE LA SACA No te olvides de que durante el 3 y 4 de Junio se celebrarán las Jornadas de la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial, con 9 talleres, 12 mesas de comunicaciones, 3 simposium. El programa se puede consultar en la página del SALUD, buceando un poco: http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Organismos/ServicioAragonesSalud/Documentos/docs/Areas/Información%20al%20profesional%20del%20SALUD/Calidad/Jornadas%20Calidad%202014/Programa%20Jornadas%20Q.pdf

CURSO DE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL H. ROYO VILLANOVA Apretada primavera de Seguridad del Paciente. Durante el mes de mayo y junio (28 al 29 de mayo y 2 y 5 de junio) se celebrará el 1er Curso de “Seguridad Clínica” en el Salón de Actos del Hospital Royo Villanova, con conferencias desarrolladas en horario de tarde y finalizando con un Taller Práctico en Seguridad. Más info en la intranet del sector I: http://10.35.1.200/intranet/portada.jsp#basicContent

Envíanos sin dudarlo vuestras colaboraciones primaverales sobre Seguridad del Paciente Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: VII JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA. Si eres profesional de la Atención Primaria, aquí tienes una oportunidad: ¡Visita Sevilla y acude a las Jornadas anuales! http://www.appticketing.com/seguridadpaciente/presentacion_es_66.php

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LA SEGURIDAD ES PERSONAL Un mucho más que interesante manual elaborado por la National Patient Safety Foundation (NPSF) con Lucian Leape como presidente, para incluir a pacientes y familiares en las decisiones acerca de su salud a todos los niveles de la asistencia proporcionada, con el fin de mejorar la Seguridad del Paciente. http://www.npsf.org/about- us/lucian- leape- institute- at- npsf/lli- reports- and-statements/safety- is- personal- partnering- with- patients- and- families- for- the-safest- care/

CONFERENCIA SOBRE BUENAS PRACTICAS para mejorar la calidad y la seguridad del paciente en Europa. Organizada en el Ministerio de Sanidad en el marco de los mecanismos de intercambio de la Joint Action “European Union Network for Patient Safety and Quality of Care” (PaSQ). Se celebrará el 12 de junio en el salón de actos del Ministerio y habrá traducción simultánea inglés- español. En este enlace se accede a programa e inscripción.

http://www.pasq.eu/Wiki/ExchangeMechanisms/Events/EventDetails/tabid/706/eid/19/emid/120/Default.asp

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EL HHS INDICA QUE EN EEUU SE REDUCEN LOS EVENTOS ADVERSOS Un descenso sustancial del 9% entre 2010 y 2012 de los casos de daños ocurridos en pacientes hospitalizados. Infecciones hospitalarias, reingresos, o úlceras por presión son algunos de los resultados que parecen disminuir, según los datos del Departamento de Salud del gobierno. New HHS Data Shows Major Strides Made in Patient Safety, Leading to Improved Care and Savings http://innovation.cms.gov/Files/reports/patientsafety- results.pdf

EVIDENCIAS EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA Artículo en el número de abril de Cir Esp con una revisión de las medidas que cuentan con más evidencia científica en la prevención de la ISQ. Entre ellas: 1- ) No eliminación del vello del campo quirúrgico, 2- ) Descontaminación de la piel con soluciones alcohólicas antisépticas, 3- ) Aplicación correcta de la profilaxis antibiótica sistémica, 4- ) Normotermia, 5- ) Control de la glucemia perioperatoria, 6- ) Limitación de las transfusiones y 7- ) Restricción del aporte intravenoso intraoperatorio. (Ruiz J, Badia JM. Medidas de prevención de la infección del sitio quirúrgico en cirugía abdominal. Revisión crítica de la evidencia. Cir Esp. 2014;92:223- 31.

http://zl.elsevier.es/es/revista/cirugia- espanola- 36/sumario/vol- 92- num- 04- 13018033

Las direcciones de correo electrónico: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: VIAJAR INSEGURO NO ES VIAJAR!!!! Consulta todo lo que debes saber antes de viajar a un país extranjero (vacunas, consejos…). Con apartado para profesionales y para viajeros no profesionales, según país de destino. http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list

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SOMOS IGUALES, SOMOS DIFERENTES Un estudio similar al realizado en España en la era de la Bacteriemia Zero (BZ) fue llevado a cabo en el Reino Unido, donde se puso de manifiesto cómo adaptaciones locales y culturales mejoran los proyectos originales y que malas experiencias anteriores (punitivas, de obligado cumplimiento por parte de las direcciones y administración), se asocian a pésimos resultados.

http://www.health.org.uk/learning/journal-a rticle-l isting/explainin- matching- michigan/

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA Una interesante revista de nuestro querido tema el de la Seguridad del Paciente en al ámbito de la Atención Primaria. En este número, con interesantes artículos breves, con claves de actuación y referencias ad hoc con enlaces para su acceso, destacar el artículo “La Seguridad del Medicamento en Atención Primaria” con 8 puntos claves de actuación para evitar errores, entre los que se encuentra la comprobación de que el paciente ha comprendido el plan terapéutico pactado (indicación del fármaco, dosis, posología y vía de administración).

http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum= 18&art= 08

NO HACE FALTA DARSE LA MANO Las manos son vectores de infecciones, y este es un mecanismo bien conocido para las infecciones nosocomiales. Además de insistir en la higiene, hay instituciones que se están planteando desaconsejar a sus profesionales el saludo consistente en darse la mano. Parece que es un choque cultural, que cuesta cambiar de costumbres, pero es una medida poco costosa, y de sentido común. Si lo piensas un poco, hay otras formas más seguras de saludarse. Banning the handshake from the health care setting. Sklansky M, Nadkarni N, Ramirez<Avila L. JAMA. 2014 May. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid= 1873637

LA COMUNICACIÓN ES UNA DE LAS CAUSAS RAÍZ MAS FRECUENTES Datos del registro de análisis de causas raíz de la Administración de Veteranos de EEUU, con 325 informes de casos en pacientes ≥ 65 años. Las caídas (34.8%), retrasos en diagnóstico o tratamiento (11.7%), la muerte no esperada (9.9%) y los errores de medicación (9.0%) fueron los hechos más analizados. El 44% de los casos se encontraron factores de comunicación como una de las causas raíz. Lee A, Mills PD, Neily J, Hemphill RR. Root Cause Analysis of Serious Adverse Events Among Older Patients in the Veterans Health Administration. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2014;40:253<262

Antes que llegue el verano, colabora con el Boletín y envía tus sugerencias y noticias a las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: Venta de medicamentos por Internet en España. Nuevo Real Decreto en desarrollo. ¿Qué será lo siguiente? http://goo.gl/eOWSKI Además conjuntos de referencia, grupos homogéneos y otros conceptos del nuevo Real Decreto de precios de referencia…

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CÓDIGO ÉTICO DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE MÉDICOS Interesante manual elaborado por la Word Medical Association (WMA) donde se resumen los principios éticos y documentos elaborados con el fin de garantizar la ética en las diferentes áreas médicas y conflictos mundiales (neutralidad de ejercer la medicina en lugares de conflicto, prohibición de intervención médica en torturas, donación de órganos a nivel internacional…). Con un apartado de Seguridad del Paciente. No te lo puedes perder.

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/HB- E_print_- 2013- 2.pdf

CON UN PAR NO ES SUFICIENTE Ensayo clínico en el que dos grupos de anestesistas realizaron una intubación a un maniquí. De los dos grupos, unos utilizaron un solo par de guantes, y el resto dos pares (y quitarse unos tras la intubación). Los que utilizaron un solo par de guantes dejaron rastros contaminantes en 20 lugares de promedio, por únicamente 5 los que usaron dos pares. (Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, Carling P, Arheart KL, Munoz-P rice LS. Double Gloves: A Randomized Trial to Evaluate a Simple Strategy to Reduce Contamination in the Operating Room Anesth Analg. 2014 May 15)

¡LARGA VIDA A LOS BOLETINES! Interesante y nuevo Boletín emitido desde el Departamento de Salud Pública de Aragón. Nuevo Boletín que contiene datos del Estado de Salud de Aragón, con enlaces a los informes completos y disponible también en twitter. Posibilidad de suscripción ([email protected]). Más información disponible en http://goo.gl/MjeKNk

UNA DE CADA DOS MUERTES EN EL HOSPITAL SE RELACIONA CON LA SEPSIS Un estudio de cohortes en hospitales de EEUU encuentra que entre el 35 y el 55% de los pacientes que mueren en el hospital tenían un diagnóstico de sepsis, la mayor parte de ellos ya lo tenían al ingreso. Un número importante de esos pacientes, el 55%, no tenían al ingreso criterios de detección claros, como cifras de tensión arterial o de lactato en sangre. Vincent Liu et al. Hospital Deaths in Patients With Sepsis From 2 Independent Cohorts. JAMA. Published online May 18, 2014. doi:10.1001/jama.2014.5804.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid= 1873131

No te cortes, envía lo que te parezca oportuno y relacionado con la Seguridad del paciente a cualquiera de las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: LAS HIERBAS A EXAMEN. Guía de recomendaciones del uso de hierbas medicinales elaborada por la OMS. Data de 2004 pero se encuentra aún vigente. No se conoce otro documento similar que regule el empleo de estas sustancias. http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s7148e/s7148e.pdf

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MARCO DE LA INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS Un interesante y completo manual elaborado por la OMS y vigente en el momento actual, donde se exponen las principales estrategias útiles para implementar con éxito cualquier programa o actividad. Si tienes un poco de tiempo y paciencia, échale un vistazo.

http://www.who.int/tdr/publications/year/2013/TDR_Framework_2013_final2_web.pdf?ua= 1

LA LISTA DE COMPROBACIÓN QUIRURGICA EVITA COMPLICACIONES Una revisión sistemática publicada en la revista de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), y recogida en newswise.com, una “agencia” recomendada. Usar bien el checklist quirúrgico reduce el riesgo de complicaciones postquirúrgicas, evita una complicación en cada 27 pacientes en los que se usa, entre otras las infecciones quirúrgicas (rebaja la tasa en 3 puntos porcentuales) y el riesgo hemorragia importante (reduce la tasa de sangrado en un 4%). Otros resultados, como la mortalidad total o las neumonías no se reducen significativamente.

http://www.newswise.com/articles/surgical- safety- checklists- significantly- reduce- post- op- complications- new- review- finds

MANIPULACIÓN DE DATOS DE LISTAS DE ESPERA PARA CUMPLIR OBJETIVOS La Veterans Administration de EEUU ha publicado este informe de su Inspección general, con bastante revuelo. Como el objetivo de tiempo de espera para una primera consulta era de los que contaban para la financiación, se manipularon las cifras, por ejemplo no citando a los pacientes y creando una especie de listas de espera “secretas”. Están investigando si se puede atribuir casos de daño prevenible o de muertes a esos retrasos en la asistencia.

http://www.va.gov/oig/pubs/VAOIG- 14-0 2603- 178.pdf

¿CÓMO DE SEGURO PARA LOS PACIENTES ES MI HOSPITAL? La organización Leapfrog elabora y publica información sobre el nivel de seguridad para los pacientes en los hospitales de EEUU. Usan información pública de más de 1300 hospitales que participan voluntariamente. Con un sistema que puntúa como las notas del colegio (A, B, C, D, y F en EEUU; aquí podría ser sobre, notable, aprobado, suspenso) permite conocer cuál es el nivel de mi hospital. Aquí todavía no.

http://www.hospitalsafetyscore.org/

Antes de que termine la temporada del Boletín, no te cortes y envíanos cualquier noticia relacionada con la Seguridad del Paciente a las siguientes direcciones: Isabel Gutiérrez Cía [email protected] Javier Moliner Lahoz [email protected] Blanca Obón Azuara [email protected]

Esta semana recomendamos: BLOG DE SP. Desarrollado por la Junta de Andalucía. Resume todos los artículos, congresos, recursos y novedades acerca de la SP. Muy recomendable (por eso lo anunciamos!). Léelo si quieres ponerte al día a “golpe de ojo”. http://www.saludinnova.com/communities/seguridad/blog/

tercera Parte

La seguridad del paciente y los profesionales: visión y perseverancia

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Miguel Ángel Aibar ArreguiFacultativo especialista de Área. Servicio de Medicina Interna

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?

Son todas las medidas y precauciones que se ponen en marcha para evitar complica-ciones y/o la aparición de nuevos problemas de salud relacionados con la atención sani-taria y la estancia hospitalaria. No solo en lo que se refiere a evitar iatrogenia o errores, sino también a garantizar un entorno y unos cuidados adecuados.

¿Qué piensas que sería interesante implantar en un futuro próximo en el hospital / servicio?

Creo que se podrían utilizar las herramientas informáticas de las que ya disponemos para generar un registro de errores o incidentes y notificarlos de forma eficaz y confiden-cial a las personas implicadas para poder mejorar y evitar la repetición de esos proble-mas. No se trata de buscar culpables ni responsables, sino de aprender de los errores y mejorar la atención a nuestros pacientes y también a los acompañantes y familiares.

¿De qué forma crees que se podría implicar más en la mejora de la seguridad de los pacientes a los distintos protagonistas, profesionales, pacientes y directivos?

Como ya he dicho antes, creo que cuando se produce un error o un incidente que pueda tener repercusión sobre la seguridad o la atención al paciente, debería notificarse a los responsables de la sección y a las personas implicadas a todos los niveles y entre todos analizar el problema y buscar la mejor solución.

Muchos de los incidentes que pueden surgir en una planta son repetición de proble-mas que ya han aparecido otras veces y, por lo tanto, cabe pensar que podría reducirse su incidencia.

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Ignacio Barrasa VillarFacultativo especialista de Área. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Su irrupción como concepto me sorprendió por la fuerza, poder de arrastre y estalli-

do mediático-político-institucional que lo acompañaron. Consideraba la seguridad como una de las dimensiones clave de la calidad asistencial; sin embargo, ha logrado individualizarse y ponerse en un gran primer plano por encima de cualquier otra por su importancia y, sobre todo, porque está directamente ligada a la clínica y se centra sobre aspectos concretos que a los clínicos les resultan familiares y cercanos a su experiencia. Y les importan.


Creo que resulta muy difícil todavía hablar con normalidad entre los profesionales de errores y eventos adversos, incluso en temas como las infecciones nosocomiales en los que se lleva trabajando desde hace muchísimos años. Por regla general, la información sobre esos problemas se sigue viendo como un mecanismo de inspección y reproche, lo que im-pide que se utilice todo el potencial que tiene como herramienta de mejora. Con respecto al servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, hacer un uso normal y compartido y un mayor aprovechamiento de esta información, a través de proyectos comunes con otros servicios y profesionales centrados en la reducción de los problemas de las infecciones rela-cionadas con la asistencia más relevantes, es quizá una tarea que todavía está por hacer.


Las acciones de mejora en la seguridad de los pacientes deberían llevarse a cabo a través de proyectos liderados por la dirección y compartidos por diferentes grupos de profesionales y pacientes. Deberían seleccionarse proyectos relevantes, constituir equi-pos para cada proyecto con objetivos y plazos concretos y hacer ciclos completos de mejora (planificar, hacer, comprobar, ajustar) dando posteriormente difusión a los resul-tados. En sí misma, esta forma de trabajo creo que es una manera de fomentar la moti-vación y la implicación de las personas. Pero debe haber un claro liderazgo directivo y concluir y evaluar todos los proyectos que se pongan en marcha.

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José Manuel Buisán BardajíFacultativo especialista de Área. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?En el acto médico debemos tomar decisiones tanto en el proceso diagnóstico como

en el terapéutico, con el objetivo de sanar al paciente, que conllevan riesgos añadidos, bien por efectos adversos de un fármaco, técnica… o por complicaciones que pueden surgir en su aplicación. La seguridad del paciente es valorar qué debemos realizar en el mayor beneficio del paciente asumiendo los riesgos que conlleva, minimizándolos.

¿Qué piensas que sería interesante implantar en un futuro próximo en el hospital / servicio??

La aplicación de utilidades informáticas es un avance en la atención diaria. Sin em-bargo, la falta de acceso a determinadas utilidades (p. ej., sistema informático de la UCI) añade problemas en el tratamiento de estos enfermos por parte de otros profesionales, debido a la falta de información del historial del paciente.

La coexistencia de tres sistemas para realizar indicaciones terapéuticas (hoja de tra-tamiento tradicional, unidosis escrita y unidosis informática) puede generar confusión a la hora de prescribir y de tener la información acerca del tratamiento de los enfermos. Deberían ser únicas para todo el hospital.

Son necesarios protocolos de actuación unificados ante procesos que generan dudas y consultas con gran frecuencia como, por ejemplo, la enfermedad tromboembólica.


Para implicar a profesionales y directivos creo que deberían iniciarse programas de mejora con objetivos recogidos en los acuerdos de gestión (de forma similar a los proyectos de calidad), de manera que los profesionales conocieran su existencia y los directivos se comprometieran con su implantación una vez realizada y analizada la propuesta.

Los pacientes deberían tener una mejor información para evitar la «demanda» de procesos por su parte (sobre todo pruebas diagnósticas) que casi nunca son inocuas, su-poniendo un riesgo para el paciente sin que en ese momento aporten algo significativo y esperable distinto del criterio clínico.

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Miguel Canellas AnozJefe del Servicio de Física y Protección Radiológica

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La seguridad del paciente desde el punto de vista del uso de radiaciones ionizantes

(RI) en el ámbito de las actuaciones médicas, diagnóstico y/o tratamiento, está relacio-nada con la disminución del riesgo de sus efectos biológicos, basada en la prevención de la incidencia de efectos deterministas (aquellos producidos a partir de una dosis umbral y cuya gravedad depende de la dosis), y efectos estocásticos (cuya probabilidad de apari-ción aumenta en función de la dosis no existiendo umbral, y donde cualquier radiación es potencialmente dañina).


Las radiaciones ionizantes se utilizan tanto en diagnóstico como en terapia. Al obje-to de disminuir los riesgos derivados de su uso, es necesario profundizar más en la for-mación e información del riesgo derivado de su uso, tanto de los profesionales, médicos prescriptores, especialistas en radiodiagnóstico y otros especialistas que, por su actividad asistencial, requieren el uso de radiaciones ionizantes, técnicos especialistas en imagen, etcétera, como del paciente.

En el campo de la radioterapia, personal del Servicio de Oncología Radioterápica y del Servicio de Física y Protección Radiológica del Hospital Clínico Universitario está participando en un programa piloto de ámbito nacional, de aplicación de la metodología de Análisis Probabilista de Seguridad (matrices de riesgo) de tratamientos de radiotera-pia con acelerador lineal promovido por el Consejo de Seguridad Nuclear.


Cualquier intervención sobre un paciente que requiera el uso de radiaciones ionizan-tes ha de estar justificada y optimizada. Fundamentalmente hay cuatro áreas básicas en las que es necesario actuar para disminuir el riesgo de las radiaciones ionizantes en el ámbito de las actuaciones médicas:

• Especialistas que prescriben y solicitan los estudios radiológicos.• Especialistas en radiodiagnóstico que valoran la justificación de la prueba solicita-

da y deciden si es adecuada para el diagnóstico, o por cual se sustituye, en función de las necesidades y condiciones del paciente (optimización).

• Pacientes, adecuación de la percepción del riesgo radiológico derivado de las explo-raciones con RI en el ámbito médico. Es importante cuando las pacientes embara-

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zadas se someten a exámenes diagnósticos, procedimientos intervencionistas y a terapia con radiación usando radiación ionizante. Debe alcanzarse un equilibrio entre la atención médica de la paciente y los potenciales efectos perjudiciales para la salud del embrión / feto asociados al procedimiento radiológico específico.

• Administraciones relacionadas, facilitando específicamente los medios para desa-rrollar de forma efectiva programas de información y formación en materia de seguridad radiológica.

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Francisco Javier Castillo GarcíaJefe de Sección. Servicio de Microbiología

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Es un conjunto de normas y procedimientos que persiguen garantizar que no se

producirán, o se reducirán al máximo, efectos indeseables como consecuencia de la asis-tencia que se presta al paciente. Se trata de adquirir conciencia de que podemos causar daño, involuntariamente, a los pacientes que asistimos en nuestra actividad profesional habitual y, por tanto, hemos de adoptar medidas que minimicen este riesgo.


El cliente de los servicios centrales es el facultativo que solicita la colaboración. La forma habitual de comunicación es el informe que recoge el resultado de las pruebas solicitadas. La interpretación de algunos resultados puede generar dudas que, si se perci-ben como trascendentes, se intentan solucionar consultando con quien emitió el infor-me. Como la comunicación personal no siempre es fácil, podría habilitarse un sistema informatizado de consulta escrita, en relación con informes concretos que el facultativo solicitante enviaría a quien emitió el informe para que le respondiera o para discutirlo.


Las comisiones o grupos de calidad de los servicios, que analizan los puntos débi-les y conocen las oportunidades de mejora de las actividades profesionales, pueden ser un elemento clave en la génesis de inquietud por este riesgo y en la propuesta de me-didas para su minimización. La puesta en común de los problemas detectados y de las medidas que se propongan exige la participación de todos los que intervienen en el proceso y la aportación de los recursos adicionales que, en algún caso, pudieran ser necesarios.

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Clara María del Río PérezFacultativa especialista de Área. Servicio de Neurocirugía

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?El mantenimiento de la integridad del paciente, sin ocasionarle daños evitables, de-

pendientes de nuestra actuación sobre él mediante pruebas diagnósticas y tratamiento administrado, y/o derivados de su estancia en los centros hospitalarios o de salud.


Modificar el sistema de buscas, ya que ante una situación de urgencia no facilita la comunicación rápida con la persona que atiende el busca, y hay muchos errores en las llamadas debido al elevado número de cifras que hay que marcar.

Realizar un registro de los errores más frecuentes que comprometen la seguridad del paciente, para analizar las soluciones posibles y medidas para evitarlos.


Concienciar a todos los profesionales sanitarios de las medidas susceptibles de mejo-rar e implicarlos en llevar a cabo dichas mejoras.

Nombrar a un representante en cada Servicio para detectar qué actuaciones pueden mejorarse para aumentar la seguridad de los pacientes.

Mejorar la educación sanitaria de los pacientes, insistiendo en las medidas de higiene sanitaria y prevención primaria de patologías, y sensibilizarlos del adecuado uso del Sis-tema de Salud.

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Pilar Escudero EmperadorFacultativa especialista de Área. Servicio de Oncología Médica

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Son las medidas que tomamos para realizar nuestra tarea asistencial de una forma

eficaz, sin que aparezcan complicaciones y sin mermar la efectividad de nuestros actos médicos y tratamientos que instauremos.


Se debería informatizar la historia clínica, que fuese universal para todo el ámbito del Salud.

En cuanto a este Servicio de Oncología Médica, es prioritaria la ampliación de ho-rario, personal de enfermería y sillones de tratamiento en el hospital de día. Los errores pueden ser importantes al estar tan sobresaturado


Afortunadamente en este Servicio la implicación del personal suple parte de los dé-ficits que hay, pero sería necesario y comento una vez más, tener un sistema informati-zado para las citaciones en hospital de día, además de la ampliación, de dicha Unidad. Esta parte del Servicio que es común para Oncología, Hematología, Digestivo, Reuma-tología… es «un polvorín». Este hecho es conocido por todos los Servicios implicados y también por la dirección, pero es altamente preocupante la situación actual en la que nos encontramos.

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Carolina García ArguedasFacultativa especialista de Área. Servicio de Neurología

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Ofrecer un cuidado óptimo al paciente con los máximos recursos adecuados, gran

profesionalidad y evitando los efectos adversos.


Un registro informatizado de los errores cometidos en asistencia, diagnósticos y tratamientos, junto con las soluciones que serían posibles en esos casos.

Realización de protocolos de aplicación en seguridad de pacientes, como, por ejem-plo, a la hora de las contenciones mecánicas del paciente que a veces son complicadas de instaurar y mal recibidas por personal y familiares.


Teniendo un representante o encargado por Servicio de organizar o realizar charlas informativas entre compañeros y pacientes para comentar los protocolos de seguridad.

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María del Carmen Gonzalvo LiarteFacultativa especialista de Área. Servicio de Urgencias

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Seguridad del paciente es no generarle daño añadido ocasionado por nuestra actua-

ción (procesos asistenciales), y no relacionado con su enfermedad.Este daño puede llevar a graves consecuencias para el paciente, por ello uno de nues-

tros objetivos debe ser la prevención para reducir los riesgos derivados de la asistencia sani-taria. Debe ser un trabajo no solo individual, sino de todo el Servicio / Unidad / Equipo, médicos, enfermería, auxiliares de clínica, celadores, personal de limpieza y adminis-trativos.


1. Análisis de daños (casos centinela) y discusión en sesión clínica del Servicio y una sesión trimestral hospitalaria.

2. Formación en seguridad clínica para incrementar la sensibilidad de todo el Servi-cio en relación con este tema.

3. Registro de incidencias.4. Detectar los errores para evitarlos: adaptando el mapa de riesgo realizado por la

Sociedad Española de Medicina de Urgencias (SEMES) a nuestro Servicio.5. Conciliación de los medicamentos en Urgencias en colaboración con el Servicio

de Farmacia.


1. Análisis de todo el equipo de las condiciones de trabajo en el Servicio de Urgen-cias que pueden vulnerar la seguridad del paciente: mucho paciente, en poco es-pacio, con mucho familiar acompañante, médicos en formación, «muchos proce-sos asistenciales a la vez en movimiento», muchas órdenes verbales…

2. Campaña de formación en «Modelo de Reason» en la producción del daño (¿por qué se producen errores?): «no hay culpables - no personalizar». Dirigido a perso-nal médico, enfermería, celadores, administrativos, personal de limpieza.

3. Haciendo partícipes a todos los estamentos en el análisis de los casos centinela.4. Dar a conocer por correo electrónico las posibilidades de información que está en

Intranet del Hospital en Seguridad Clínica (revistas, guías, protocolos) descono-cido por la mayoría de nosotros.

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José Antonio Gracia SolanasFacultativo especialista de Área. Servicio de Cirugía General y Digestiva

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La tendencia actual a la excelencia nos debe obligar a plantearnos (a todo el perso-

nal sanitario implicado) la reducción del número de efectos adversos para mejorar la calidad de nuestra asistencia y así poder ofertar los mejores resultados quirúrgicos y de satisfacción posibles para nuestros pacientes.


Empezando por cada Servicio, sistemas de retroalimentación confidenciales para evitar los errores que el personal sanitario comete debido a la falta de motivación, sobre-carga e insatisfacción laboral, y retomar los que en un tiempo se enviaban a todo el personal, a nivel hospitalario.

Promover la cultura de investigación entre el personal más joven.


En primer lugar, divulgar los resultados de los programas de mejora de calidad ya implantados, ya que serviría de refuerzo positivo a los que ya lo están ejecutando, y con-seguiría implicar a nuevos interesados, sobre todo a los más jóvenes.

En el proceso asistencial, varios son los profesionales involucrados y cualquier nivel necesita del compromiso del anterior, de tal forma que se debería facilitar la accesibilidad a cursos, programas y guías de práctica clínica, a todos los profesionales no solo médicos sino también paramédicos.

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Blanca Madariaga RuizFacultativa especialista de Área. Servicio de Radiodiagnóstico

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La seguridad del paciente para mí como radióloga en mi ámbito de trabajo, Servicio

de Radiología, está centrada exclusivamente en una correcta protección radiológica del paciente en las diferentes pruebas diagnósticas y terapéuticas que se realizan.

También es muy importante la correcta indicación y administración adecuada de los medios de contraste.


La seguridad del paciente en radiología está en estrecha relación con el cumplimien-to del programa de garantía de calidad.

Sería interesante revisar periódicamente los protocolos y procedimientos que se rea-lizan, actualizar los documentos informativos para los pacientes sobre las pruebas a realizar, consentimientos informados, verificación de dosis de radiación, valorar la tasa de repetición de pruebas radiológicas, administración inadecuada de contrastes…

En la seguridad del paciente, en radiología, estos requieren una atención específica por parte del profesional.


Fundamental que todos los implicados en la seguridad del paciente, los profesiona-les, los directivos, y los propios pacientes tengan conocimiento y conciencia de la impor-tancia de la seguridad para evitar daños previsibles y evitables que pueden llegar a tener graves consecuencias para el paciente.

Es importante facilitar una adecuada formación de los profesionales por parte de las direcciones.

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Enrique Mínguez MuroFacultativo especialista de Área. Servicio de Oftalmología

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La seguridad del paciente es el elemento clave para poder alcanzar unos estándar de

calidad asistencial adecuados, escenario que en la actualidad resulta irrenunciable en cualquier Sistema de Salud.

Es uno de los pilares básicos de la gestión de la salud, que se justifica en el derecho básico que todas las personas tienen de recibir una asistencia sanitaria segura y de cali-dad contrastada.


Sería preciso contar con un sistema autónomo e independiente de identificación, notificación y seguimiento de los eventos adversos, que remitiría sus observaciones a una comisión auditora, con la finalidad de conocer la incidencia del problema, para de esta manera poder diseñar, establecer y gestionar un programa de seguridad clínica, cuyo objetivo final sería evitar los resultados clínicos no esperados, realizando una política de prevención.


Los profesionales debemos concienciarnos de que desarrollamos una labor compleja, no exenta de riesgos y que en determinadas circunstancias pueden tener un efecto nega-tivo en la salud del paciente. Los protocolos de actuación y las guías de práctica clínica son el mejor método para evitar resultados adversos. La cultura de la calidad debería implementarse como una materia formativa más en las áreas de conocimientos de las diferentes titulaciones sanitarias.

Debe ser la propia Administración la que establezca las normas y directrices precisas para crear la obligatoriedad de contar con un programa de calidad en el que deban im-plicarse todos los directivos sanitarios, de tal manera que entre los objetivos de gestión se contemplen las mejoras y avances en seguridad.

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Ana Navarro GonzaloFacultativa especialista de Área. Servicio de Cirugía General y Digestiva

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Es o debería ser una condición, un punto de partida sin el que no tiene sentido la

atención sanitaria asistencial. Un mínimo por el que debemos velar todos los trabajado-res y estamentos participantes en la atención a los pacientes. Supone no poner en riesgo, no añadir daños innecesarios (físicos ni psicológicos), minimizar los efectos adversos y dar una atención de una calidad acorde con al menos con los medios humanos y técni-cos de los que disponemos.


Un sistema real de notificación de eventos adversos. Que fuera implantado e imple-mentado desde los propios trabajadores del servicio con motivación en el tema y este fuera tenido en cuenta en las jefaturas de Servicio, Gerencia, etc.

Un sistema de verificación de la identidad de los pacientes, a la hora de administra-ción de medicación, realización de pruebas, traslados a quirófano, pruebas, etc.

Un sistema de alerta estándar para todo el hospital para pacientes con alergias medi-camentosas.

Sistemas inequívocos de pauta y administración de medicamentos a pacientes ingresados.

Un sistema de verificación, check-list prequirúrgico (teóricamente existente ya), etc.


Creo que debería ser algo exigible a los profesionales y en ningún momento veo que esto sea así, desde los celadores, personal de enfermería, médicos… Cada uno vela o no por la seguridad del paciente en arreglo a su motivación personal, interés, capacidad de lucha, etc.

Inicialmente implicando en el tema a personas con interés en el tema, cosa que creo que no ocurre ahora. Partiendo desde la formación a los residentes, no hace falta un curso de un mes a R1, pero un par de sesiones además de muy interesantes para ellos serían de gran utilidad para iniciar la mejora de la seguridad.

Cursos, sesiones, charlas, etc., de formación en este tema para todo el personal.Valoración de la formación en este ámbito. Implicación de los jefes de Servicio para

que faciliten, promuevan, supervisen y premien estas mejoras.

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Ana Luisa Morales MoyaFacultativa especialista de Área. Servicio de Dermatología

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La seguridad del paciente en mi opinión es primordial, y debe primar ante cualquier

decisión que se tome en el hospital. Desde el momento que entra un paciente debemos actuar aplicando todas las medidas de seguridad. Desde el celador, administrativos, enfermería hasta los facultativos. Siempre debemos optar por las medidas más adecuadas y seguras para el paciente. Cuidado en el transporte, medidas de higiene, técnicas diag-nósticas y tratamiento.


Considero fundamental unificar en el hospital la forma de trabajo, utilizando en todos los servicios los mismos recursos básicos, programas informáticos, hojas de dispensación de tratamiento… La existencia de diferentes formatos lleva a confusión. La unificación de programas informáticos para todo Aragón, poder ver desde cualquier consulta de Aragón pruebas realizadas e historias clínicas. Considero al HCU un hospital de refe-rencia, por lo que deberíamos luchar por tener técnicas de diagnóstico y de tratamiento de última generación. UVB, MoleMax.


Comisiones que estudien las causas de los fallos acontecidos dentro del hospital, haciendo partícipes a todo el personal de lo acontecido y formas de mejorar. Debemos ser conscientes de todo lo que sucede para poder mejorar. Los pacientes deben ser cons-cientes de que han llegado al lugar adecuado porque, desde que entran en el hospital, quienes les atienden, desde el administrador hasta el facultativo que le va a llevar en su proceso, le transmiten toda la seguridad. La dirección debe implicarse en todos estos temas, y ante cualquier contratiempo intentar buscar la mejor solución dentro del hos-pital o en hospitales de referencia.

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Blanca Obón AzuaraFacultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Intensiva

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La seguridad del paciente es resultado de la interacción de una serie de condiciones

como la cantidad y calidad de los recursos, aspectos de la organización de los centros, la cultura de seguridad existente…, y también, por supuesto, de los profesionales que des-empeñamos nuestro trabajo dentro del sistema sanitario.


Procurar una atención sanitaria segura es una obligación de todos nosotros, los pro-fesionales sanitarios, lo que exige una especial atención sobre la interacción de los dife-rentes elementos que componen el sistema, y desde luego un aprendizaje y una forma-ción continua en este campo habitualmente considerado como «marginal».

Todos deberíamos ser capaces de poner en práctica actuaciones de efectividad de-mostrada para reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores, y para, como dice la teoría, aumentar la probabilidad de detectarlos y mitigar sus consecuencias.

Sería también deseable lograr una mejora de la comunicación intraservicio y entre los distintos servicios y niveles asistenciales, así como la aplicación de la mejor evidencia existente en el caso de las patologías o problemas de salud de la población, y, por supues-to, normalizar nuestra práctica asistencial.


Para poder mejorar la seguridad clínica resulta imprescindible tomar conciencia de los problemas que suceden en nuestro ámbito, y conocer nuestro punto de partida (me-diante la lectura de los principales indicadores del hospital, por ejemplo). Posteriormen-te, o se tiene o se busca a alguien con formación en gestión del riesgo clínico que nos ayude a aplicar las técnicas apropiadas para reducirlo, y para analizar los incidentes y eventos adversos que sucedan.

Otra acción que, sin duda, mejoraría la seguridad del paciente en nuestro ámbito, sería la inclusión de la seguridad clínica en la agenda de los directivos de los centros.

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Julia Ocón BretónFacultativa especialista de Área. Servicio de Endocrinología

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Para mí un problema de seguridad para el paciente sería la alta prevalencia de desnu-

trición que existe en nuestros hospitales (30-50 %) y que se asocia con un aumento del riesgo de morbimortalidad para el enfermo. La ausencia de monitorización de la ingesta oral, la falta de registro del peso y talla y de una valoración del estado nutricional por parte de todo el personal sanitario son una de las causas tratables de esta desnutrición.


Un protocolo de actuación nutricional que conste de un test de cribado nutricional para detectar precozmente la desnutrición y de un algoritmo de tratamiento nutri-cional. Este protocolo ya ha sido consensuado en la comisión de nutrición y se está poniendo en marcha en una planta piloto de nuestro hospital.

Un método de registro nutricional por parte de enfermería para monitorizar la in-gesta oral de nuestros pacientes. La medición del peso y talla como parte integral de la valoración clínica inicial del enfermo y su registro posterior en el programa GACELA.


Fomentando la existencia de comisiones clínicas hospitalarias formadas por equipos multidisciplinares (incluida Atención Primaria) donde se elaboren protocolos y consen-sos aplicables a toda el área sanitaria que harían que nuestra actividad asistencial fuera más homogénea y segura.

Fomentando la formación de todo el personal sanitario mediante cursos, seminarios y otras actividades formativas.

Empleando una herramienta informática (Intranet) común para todas las aéreas sanitarias y así poder contar con toda la información disponible del enfermo evitando la repetición de pruebas diagnosticas y terapéuticas.

Disponiendo de indicadores de calidad para monitorizar nuestra actividad asis-tencial.

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Juan Pérez CalvoJefe del Servicio de Medicina Interna

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Son tres preguntas en una: ser, representar y significar. La seguridad significa para

mí el reto diario de hacer que el paciente no sufra, además de los rigores de la enferme-dad, los que el entorno le puedan añadir. Hasta qué punto mi deseo es realidad es algo que desconozco porque en mi opinión estamos poco preparados y en, consecuencia, poco acostumbrados a la autocrítica.


En consonancia con lo anterior, una actitud más reflexiva acerca de lo que hacemos, cómo lo hacemos, por qué lo hacemos y qué buscamos ¿Cómo se hace esto?, en mi hu-milde opinión, propiciando espacios para el «diálogo» clínico, el estudio y el debate. No todo lo que hacemos son, ni tienen por qué ser, actividades contables.


Dice el aforismo clásico que «no se diagnostica lo que no se conoce». No mejorare-mos en la cultura de seguridad si no somos conscientes de su importancia. Por tanto, información para ser conscientes de su importancia y una buena dosis de humildad para aprender de nuestros errores y limitaciones.

Esta encuesta es una buena iniciativa.

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Concepción Pérez-Aradros HernándezFacultativa especialista de Área. Servicio de Urgencias

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Como profesional de la Medicina, representa fundamentalmente una forma de ac-

tuar que lleva implícita evitar daño al paciente.Ello implica —en mi Servicio— la atención en límites de tiempo adecuados evitan-

do esperas innecesarias, información correcta del proceso asistencial, realización de pruebas diagnósticas y tratamiento de acuerdo con protocolos actualizados y, finalmen-te, el destino del paciente sin esperas prolongadas.


En mi Servicio sería aconsejable, desde mi punto de vista:- Mejorar el triaje para facilitar la atención en tiempos adecuados y filtrar al pacien-

te grave.- Monitorizar la realización de ECG: en ocasiones, la realización de ECG no indi-

cados retrasa la de ECG urgente.- Disminuir la presencia de MIR 1 en Urgencias y aumentar la de MIR de años

superiores.- Mejorar los tiempos de ingreso de pacientes en planta.- Facilitar espacio para informar adecuadamente a pacientes y familiares.- Evitar el colapso / desbordamiento de pacientes en Urgencias.


Considero que en este tema se está mejorando mucho, sobre todo tras la puesta en marcha de la Comisión de Mortalidad y Seguridad del Paciente con acceso rápido en Intranet a todo tipo de información relacionada. No obstante, como todo es mejorable, se puede insistir en

- Informar a directivos de problemas de seguridad relacionados con estructuras in-adecuadas y plantillas insuficientes.

- Implicar más a los pacientes en su proceso asistencial, informándoles de la impor-tancia de cumplimentar adecuadamente el tratamiento y las consultas médicas.

- Impulsar el desarrollo de protocolos clínicos- Formar al personal en la gestión de riesgos.

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Purificación Prieto AndrésFacultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Todos somos conscientes del gran avance técnico que se ha producido en la Medici-

na en los últimos años, mejorando la supervivencia de los pacientes. Pero también la atención sanitaria es cada vez más compleja. La seguridad del paciente es una finalidad en sí misma para todos los profesionales sanitarios implicados en la atención a las perso-nas; nadie quiere hacer daño. Pero la responsabilidad no solo es individual de cada profesional, sino también de los propios sistemas sanitarios, en cuanto a su organización y funcionamiento.


Es importante continuar aumentando la «cultura de seguridad», que, cada vez más, se va extendiendo entre los profesionales sanitarios, y la formación en métodos de análi-sis de los eventos adversos y medidas correctoras para evitar su repetición. Otro aspecto a considerar sería la mejora en la comunicación, a dos niveles: entre los propios profesio-nales sanitarios, para aumentar la coordinación en la atención de los pacientes, y con los pacientes, para informarles de sus procesos.

En el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, muchas de las actividades de la cartera de servicios van encaminadas a la prevención de infecciones hospitalarias, efecto adverso frecuente, y en el que todavía quedan bastantes aspectos por mejorar.


El análisis compartido de los incidentes o efectos adversos producidos en el propio hospital o centro sanitario, por un grupo de profesionales y directivos, debería suponer un aliciente para mejorar y evitar, o disminuir, dichos efectos adversos.

A la vez, pueden surgir otras acciones de mejora que precisarán planes de trabajo concretos, buscando las mejores estrategias para informar a los pacientes que puedan verse afectados.

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Juan Royo LópezJefe de Sección. Servicio de Otorrinolaringología

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La adopción de cuantas medidas sean necesarias y/o convenientes para evitar la exis-

tencia de accidentes, complicaciones, lesiones o secuelas evitables, producidos como con-secuencia de la actuación de los profesionales en la atención de la enfermedad o la pre-vención de la salud de las personas. También podemos definirla como la disciplina médica que prioriza la información, el análisis y la prevención de los fallos o defectos que con frecuencia producen eventos adversos en la atención de los pacientes.


• identificación inequívoca de todos los pacientes (utilización de varios sistemas si-multáneos).

• identificación exhaustiva del paciente antes de realizar cualquier prueba diagnós-tica y/o recibir cualquier tipo de tratamiento (farmacológico, cirugía).

• prevención de la infección nosocomial.• cirugía segura (paciente, órganos bilaterales, etc.) > LVSQ.• seguridad en el manejo de los medicamentos. Información al profesional y al pa-

ciente.• protección radiológica (evitar duplicidad de exploraciones).• información sobre incidentes y posibles reclamaciones.• toma de medidas para evitar dichos incidentes y reclamaciones.


• Mediante la información y la sensibilización de los pacientes y familiares: su enfer-medad, su tratamiento, las pruebas a realizar.

• Con información y sensibilización del personal sanitario y no sanitario en todos los aspectos de la seguridad del paciente.

• Creando Unidades funcionales de seguridad de los pacientes. Que se encarguen de- Investigar los incidentes y las situaciones de riesgo que puedan llevar a ellos.- Actuar de forma inmediata en los casos de riesgo importante.- Estudiar las reclamaciones.- Realizar actividades de formación para el personal en el aspecto de gestión de riesgos.- Desarrollar planes de acción para la mejora en la seguridad del paciente.- Supervisar y evaluar el desarrollo de dichos planes.- Planificar acciones de mejora según los resultados.

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Isabel Sanjoaquín CondeFacultativa especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Proporcionar al paciente una asistencia sanitaria de calidad, sin que ninguna de

nuestras intervenciones le perjudiquen o le provoquen daños. Implica la realización de las pruebas diagnósticas necesarias y la prescripción de tratamientos (médicos o quirúr-gicos) apropiados a su patología.


Una Comisión / Unidad de Seguridad del paciente con el apoyo y promoción por parte de la Dirección y Gestión de nuestro hospital. Se esperaría de esta Unidad la reco-gida de información sobre los eventos no esperados que sufren los pacientes a nuestro cargo (datos globales y por Servicios), el análisis de los datos (incidencia / prevalencia) y proponer estrategias para evitarlos.


• La implicación de representantes (médicos / enfermeras) de todos los Servicios de nuestro hospital se podría incentivar a través de la carrera profesional.

• La recogida de los datos debe ser sencilla mediante programas informáticos ágiles que resten poco tiempo en el quehacer diario. Se puede pedir a cada Servicio la elaboración de estrategias relacionadas con su práctica habitual para reducir los efectos adversos detectados.

• Facilitando a los pacientes formularios en los que hagan constar los efectos que sufren derivados de nuestra intervención.

• Evitando efectos adversos se obtiene coste efectivo y se optimizan los recursos (se reducen hospitalización, terapias y pruebas).

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Miguel Ángel Simón MarcoJefe de Sección. Servicio de Digestivo

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La seguridad del paciente es el conjunto de medidas que intentan minimizar la

aparición de efectos adversos o combatir sus consecuencias. Es un aspecto clave en la atención sanitaria a pacientes.


Conocer la realidad de los efectos adversos / complicaciones que tenemos en nuestra práctica médica diaria.

Implantar controles de calidad tendentes a minimizar estos efectos adversos.Difusión de la cultura de la seguridad del paciente, que no solo es comunicar el

efecto adverso, sino establecer sistemas de mejora.


Promocionando a nivel general la cultura de la seguridad en la Sanidad. En primer lugar, mediante una campaña de información que permita conocer la situación concreta en cada Servicio facilitando la notificación.

Compartiendo la información de las actuaciones con los pacientes.Facilitando la aplicación de medidas correctoras para mejorar la seguridad de los

pacientes.

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José Luis Sola GarcíaFacultativo especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?Como anestesiólogo la seguridad integral del paciente es un aspecto fundamental de

mi práctica asistencial en todo el periodo perioperatorio. Incluye desde la optimización de la patología del paciente en el periodo preoperatorio, garantizar las técnicas más ade-cuadas intraoperatorias, hasta el mejor control posoperatorio de la recuperación y las posibles complicaciones.

Además, resulta indiscutible que gran parte de los avances quirúrgicos de los últimos años han venido de la mano de las mejoras en la monitorización anestésica, y la seguri-dad que para el paciente han aportado.


Considero fundamental la integración en el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Se trata de un sistema multihospita-lario, actualmente integrado por más de 70 hospitales, para la comunicación, análisis y gestión-resolución de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en anestesia y reanimación. Tras la comunicación anónima de incidentes o accidentes en el proceso anestésico se analizan los factores latentes (humanos, medios, paciente, organización), que han podido contribuir al mismo y se proponen medidas que puedan corregir dichos factores y que, por tanto, se repitan incidentes similares. Se cuenta con una base de datos nacional que sirve tanto para aprender de los incidentes ocurridos en otros hospitales como las soluciones propuestas en ellos.


Es básica la concienciación con el problema de todos los agentes implicados. En este sentido es indispensable erradicar el concepto de culpa cuando se produce un error o accidente. Enfocarlo desde el punto de vista de intentar reconocer las causas que han contribuido a su aparición, para corregirlas y con ello evitar su repetición, redundará en el aumento de seguridad para nuestros pacientes.

Identificar aquellos factores (humanos, materiales, u organizativos) asociados al pro-ceso asistencial que contribuyen a la producción de errores es más importante que iden-tificar posibles culpables.

Para los profesionales es muy útil, además, la participación en cursos que los colocan en situaciones críticas mediante simuladores u hospitales virtuales.

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Pilar Sampériz LegarreFacultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Interna

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?El principio básico de «no maleficencia» en la asistencia al paciente va más allá del

propio acto médico.Distintas acciones u omisiones que parecen ajenas a nuestro control y que pueden

hacer insegura esta asistencia, derivan en distinta medida de algunas de nuestras de-cisiones. Ser conscientes, todos los que participamos en la asistencia, de que el pacien-te es vulnerable en cualquiera de los eslabones de esta cadena es una prioridad.


El acercamiento y diálogo fluido entre los distintos niveles de asistencia al paciente, verbalizando las dificultades surgidas o haciendo sugerencias.

Tener reuniones periódicas en el Servicio con representación de todo el personal que tiene contacto con el paciente, poniendo en común los problemas detectados (p. ej., en la Comisión de Calidad del Servicio).

Un libro con el registro de los problemas surgidos en el día a día, con revisión y análisis periódico de este por parte de supervisora y jefe de Sección.


La concienciación es la clave. Para ello es fundamental que el trabajo realizado por la Comisión de Seguridad, tenga una eficaz difusión entre los que participamos en la asistencia.

La distribución del boletín mensual al jefe de Servicio y supervisora, vía e-mail, y posterior distribución de este, por la misma vía, a todos los miembros del Servicio.

La personalización en un miembro de cada Servicio para la transmisión de resúme-nes, consejos o directrices de dicha Comisión, puede asegurar esta correcta difusión y concienciación.

La realización de sesiones periódicas de hospital a cargo de dicha Comisión.

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Jorge Valle GerholdFacultativo especialista de Área. Servicio de Urología

¿Qué es, representa o significa para ti la seguridad del paciente?La garantía de que se va a resolver el motivo por el que consultó, con complicacio-

nes aceptables. La seguridad debe ir ligada al objetivo último de salud: disminuir molestias, alargar la vida o devolver una función fisiológica. Hay que desconfiar de objetivos intermedios como negativizar un cultivo o cumplir un protocolo estándar.


Cirugía de recuperación temprana: análisis de los procedimientos de seguridad para evitar los que todavía existen sin haber demostrado su eficacia, esto evita sufrimientos innecesarios y acelera la recuperación de los pacientes.

La gestión por procesos: en lugar de asegurar las estadísticas de cada procedimiento radiológico o quirúrgico, contemplar de forma vertical el proceso que sufre el paciente desde que entra al sistema hasta que sale para asegurar que se realicen las actuaciones adecuadas, solo estas y sin demoras innecesarias.


Es necesario analizar los protocolos periódicamente y adaptarlos a las actuaciones con criterios racionales. No se debe olvidar que la seguridad puede conllevar un exce-so de tratamiento, colocando preventivamente catéteres, sondas o antibióticos que aca-ban por producir más trastorno que beneficio.

Para evitarlo se necesitan protocolos racionales que aporten a los profesionales un apoyo institucional y documental.

La realización de estos protocolos debe ser interdisciplinaria, centrada en la salud del paciente y de acuerdo con sus profesionales directos.

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Miguel Ángel Aibar Arregui, facultativo espe-cialista de Área. Servicio de Medicina Interna.

Carlos Aibar Remón, jefe del Servicio de Medici-na Preventiva y Salud Pública.

Mercedes Arenere Mendoza, facultativa espe-cialista de Área. Servicio de Farmacia Hospitala-ria.

José Ignacio Barrasa Villar, facultativo especia-lista de Área. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública.

José Manuel Buisán, facultativo especialista de Área. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

Miguel Canellas Anoz, jefe del Servicio de Física y Protección Radiológica.

Francisco Javier Castillo Gracia, jefe de Sec-ción. Servicio de Microbiología. Decano de la Fa-cultad de Medicina de Zaragoza.

Rosa Cornudella Lacasa, facultativa especialista de Área. Servicio de Hematología y Hemoterapia.

Pilar Escudero Emperador, facultativa especia-lista de Área. Servicio de Oncología Médica.

Ana Cristina Fernández Mur, enfermera. Servi-cio de Cirugía General y Digestiva.

Carolina García Arguedas, facultativa especia-lista de Área. Servicio de Neurología.

Mercedes Gimeno Gracia, facultativa especialista de Área. Servicio de Farmacia Hospitalaria.

María del Carmen Gonzalvo Liarte, facultativa especialista de Área. Servicio de Urgencias.

José Antonio Gracia Solanas, facultativo espe-cialista de Área. Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Antonio Guemes Sánchez, facultativo especialista de Área. Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Isabel Gutiérrez Cía, facultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Intensiva.

José Manuel Lasierra Sanromán, jefe de Sección. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Nieves López Ibort, enfermera. Servicio de Nefro-logía.

Ana Navarro Gonzalo, facultativa especialista de Área. Servicio de Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Blanca Madariaga Ruiz, facultativa especialista de Área. Servicio de Radiodiagnóstico.

Rosa Mareca Doñate, facultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pú-blica.

Eva Martín Herrero, facultativa especialista de Área. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

Enrique Mínguez Muro, jefe de Sección. Servicio de Oftalmología

Ana Luisa Morales Moya, facultativa especialista de Área. Servicio de Dermatología

José Antonio Moreno Chulilla, facultativo es-pecialista e Área. Servicio de Hematología y He-moterapia.

Blanca Obón Azuara, facultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Intensiva.

Concepción Pérez-Adrados Hernández, facul-tativa especialista de Área. Servicio de Urgencias.

Juan Pérez Calvo, jefe del Servicio de Medicina Interna.

Purificación Prieto Andrés. facultativa especia-lista de Área. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Clara María del Río Pérez, facultativa especia-lista de Área. Servicio de Neurocirugía.

Juan Royo López, jefe de Sección. Servicio de Oto-rrinolaringología.

Daniel Sáenz Abad, facultativo especialista de Área. Servicio de Urgencias.

José Carlos Salinas Payer (†), jefe de Sección. Servicio de Cirugía General y Digestiva.

Isabel Sanjoaquín Conde, facultativa especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Pilar Sampériz Legarre, facultativa especialista de Área. Servicio de Medicina Interna.

Miguel Ángel Simón Marco, jefe de Sección. Ser-vicio de Digestivo.

José Luis Sola García, facultativo especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación.

Jorge Valle Gerhold, facultativo especialista de Área. Servicio de Urología.

Amparo Vallejo López, enfermera. Coordinadora de formación.

Colaboradores

171

Índice

Prólogo ............................................................................................................................................. 9Introducción .................................................................................................................................... 11Primera parteAspectos clave en seguridad del paciente hospitalizado ........................................................... 13

¿Qué es la seguridad del paciente? ¿Cuáles son los objetivos de seguridad de pacientes en el hospital? .................................................................................................................... 15

¿Cómo se evitan las bacteriemias? .......................................................................................... 16¿Cómo se aplican las normas de prevención de las enfermedades transmisibles? ........... 17¿Cómo utilizar adecuadamente la profilaxis antibiótica? .................................................... 18¿Qué hacer para evitar los riesgos de la transfusión sanguínea? ........................................ 19¿Qué hacer para prevenir las infecciones de herida quirúrgica? ........................................ 20¿Cómo prevenir las úlceras por presión? ............................................................................... 22¿Cómo evitar errores de medicación? .................................................................................... 23¿Qué hemos aprendido analizando la mortalidad hospitalaria? ......................................... 24¿Qué es la seguridad del paciente? Objetivos de la Comisión de Mortalidad y Seguri-

dad del HCU ..................................................................................................................... 25¿Qué son los medicamentos de alto riesgo y cómo prevenir errores con la medicación? .. 27¿Qué riesgos se evitan mejorando la disciplina en el área quirúrgica? .............................. 29¿Qué riesgos tiene el uso inadecuado de los antibióticos? ................................................... 30¿Cómo se previene el tromboembolismo venoso? ............................................................... 32¿Cómo evitar los riesgos asociados a la mala nutrición en pacientes hospitalizados? ..... 34¿Cómo evitar las caídas en pacientes hospitalizados? .......................................................... 36¿Consideramos el dolor como quinta constante? ................................................................. 37

Segunda parte Boletines de seguridad del paciente: instrumento de actualización en seguridad del

paciente ................................................................................................................................... 39Tercera parteLa seguridad del paciente y los profesionales: visión y perseverancia .................................... 141Colaboradores ................................................................................................................................. 169

Este libro se terminó de imprimiren los talleres del Servicio de Publicaciones

de la Universidad de Zaragozaen el mes de junio

de 2015

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U N I V E R S I D A D D E Z A R A G O Z A

Carlos Aibar RemónBlanca Obón AzuaraJavier Moliner LahozIsabel Gutiérrez Cía(Coordinadores)

en el Hospital Clínico Universitario

Lozano Blesa

en el Hospital en el Hospital

Seguridad del paciente

ISBN

978

-84-

9252

2-93

-4

EL PR E SENTE VOLUMEN NO E S UN M A NUA L DE CONTENIDOS exhaustivos sobre seguridad del paciente. Aúna, eso sí, cono-cimiento y experiencia de profesionales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza comprometidos con su quehacer. Conocimiento y experiencia que proporcionan algunas de las claves para la mejora de la seguridad del paciente y que son, entre otras: tener conciencia de los problemas de seguridad, aplicar las técnicas de gestión del riesgo, promover una cultura proactiva y transparente, utilizar la mejor eviden-cia disponible, normalizar tareas y procedimientos y aplicar tres valores individuales de notable repercusión colectiva como son la prudencia, la perseverancia y la excelencia.

C A RLOS A IBA R REMÓN. Especialista en Medicina Preventi-va y Salud Pública. Actualmente es profesor titular y jefe de servicio en la Universidad de Zaragoza y el Hospital Clínico Lozano Blesa.

BL A NC A OBÓN A ZUA R A. Doctora en Medicina y especialista en Medicina Intensiva y Medicina Preventiva y Salud Pública. Actualmente es facultativa de Cuidados Intensivos del Hospi-tal Clínico Lozano Blesa.

JAV IER MOLINER L A HOZ. Doctor en Medicina y especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Actualmente es facul-tativo especialista en Medicina Preventiva del Hospital Clínico Lozano Blesa y profesor asociado en la Universidad de Zaragoza.

ISA BEL GU TIÉR R E Z CÍ A. Doctora en Medicina y especialista en Medicina Intensiva. Actualmente es facultativa de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Lozano Blesa.

http://www.grissa.org/

En clave de mejoraEn clave de mejoraEn clave de mejora

Cbta PACIENTE-lomo.indd 1 05/06/15 09:18

Carlos Aibar Remón Blanca Obón Azuara Javier...

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