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Caso 1

• Mujer 62 años de edad

• Casada

• Diestra

• HTA de 4 años de evolución

• Insuficiencia renal porglomerulonefritis focal, en dialisis peritoneal y candidata a transplanterenal.

• Inicia el 1 de abril a las2 am al presentarsubitamente caída al suelo por hemiplejiaderecha y afasia.

• Ingresa al Hospital 40 minutos después

Exploración Física

• TA 132/90 mmHg FC 84 FR 16 Temp. 36.8

• Despierta. No obedeceórdenes. No respondepreguntas. Afasia global. Mirada primaria central. Parálisis facial central derecha. Hemiplejia derechaproporcional 0/5 Babinski derecho. Hemihipoestesiaderecha. Impresionahemianopsia homónimaderecha y extinción derecha

Que decisión tomaría en este momento

1) Enviar de inmediato a tomografía de encéfalo simple.

2) Canalizar dos venas periféricas y tomar muestras de laboratorio, Glucosa, Tiempos coagulación, plaquetas y creatinina y después enviar a tomografía.

3) Solicitar IRM de encéfalo con perfusión difusión (Mismatch).

4) Iniciaría neuroprotectores cerebrales

TAC 2.40 Hs de evolución

Hay hipodensidad evidente con extensión mayor a 1/3 de la ACM

•Si

•No

Laboratorios a su Ingreso

Tiempos de Coagulación Normales

Hemoglobina 15.5 g/L

Leucocitos 5.2 /uL

Plaquetas 223010/uL

Glucosa 159 mg/dl

Creatinina 1.6 mg/dl

BUN 52 mg/dl

Na+ 142 mmol/L

K+ 4.2mmol/L

Cl+ 118 mmol/L

PFH Normales

Califique la escala de DRAGON

Que posibilidades de éxito (MRS < 2) tiene este paciente

Que decisión tomaría usted

1. Trombolísis intravenosa

2. Terapia intra-arterial

3. Terapia Mixta (IA-IV)

4. Manejo conservador

DWI y TOF a las 6 hs

Evolución

• Se trombolizó con rTPA a las 3 hs

• NIH a las 72 Hs 14 puntos

• ARM al 5o día. Persistencia de la olcusión M2

• Conclusión.

– Pobre respuesta a trombolísis IV en el corto plazo

– Probablemente pudo ser candidate a trombectomía

Caso 2

• Mujer de 59 años de edad. Diestra

• Dos hermanos portadores de DM2.

• Niega tabaquismo, alcoholismo y tóxicos.

• Antecedentes de funduplicatura hace 15 años

sin complicaciones.

• Niega enfermedades crónico-degeneratvas.

Padecimiento Actual

• Lo inicia súbitamente a las 16:30 hrs mientras se

encontraba caminando, con vértigo y caída de su propia

altura, sin pérdida del estado de alerta, así como afasia

motora, parálisis facial central derecha y vómito. Llega a

urgencias para valoración 2 horas posteriores al inicio de

síntomas.

Exploración Neurológica

• TA 140/70 mmHg, FC 78 lpm, Fr

18 x´, T 36.5°C,

• Neurológico: despierta, alerta,

afasia motora, obedece ordenes

sencillas, parálisis facial central

derecha, fuerza conservada de

manera generalizada,

generalizada, hipoestesia

exteroceptiva corporal derecha

leve y signo de Babinski derecho.

02

0002

00

000

120

7


• TA 140/70 mmHg, FC 78 lpm, Fr

18 x´, T 36.5°C,

• Neurológico: despierta, alerta,

afasia motora, obedece ordenes

sencillas, parálisis facial central

derecha, fuerza conservada de

manera generalizada,

generalizada, hipoestesia

exteroceptiva corporal derecha

leve y signo de Babinski derecho.

Que decisión tomaría en este momento

1) Enviar de inmediato a tomografía de encéfalo simple.

2) Canalizar dos venas periféricas y tomar muestras de laboratorio, Glucosa, Tiempos coagulación, plaquetas y creatinina y después enviar a tomografía.

3) Solicitar IRM de encéfalo con perfusión difusión (Mismatch).

4) Iniciaría neuroprotectores cerebrales

Preguntas Radiológicas ?

• Tiene signo de arteria cerebral media?

– Si

– No

• Tiene hipodensidad parenquimatosa franca?

– Si

– No

TAC 2.45 horas

despues del inicio de

los síntomas

Laboratorios



Leucocitos 4.73 10/uL

Plaquetas 178 10/uL

Glucosa 102.3 mg/dl


BUN 12 mg/dl

Na+ 139 mmol/L

K+ 4.15 mmol/L

Cl+ 108 mmol/L

PFH Normales


3 puntos

Posibilidades de Éxito?

Que decisión tomaría usted

1. Trombolísis intravenosa

2. Terapia intra-arterial

3. Terapia Mixta (IA-IV)

4. Manejo conservador

Evolución

• Se administró trombolisis a las 3 horas de evolución.

• En las siguientes horas mejoro de forma importante del lenguaje. Se reportó lenguaje fluido con parafasias, y comprensión conservada.

Caso 3

• Hombre de 42 años de edad, orginario y residente de Celaya,

Gto. Comerciante, escolaridad preparatoria completa

• Niega ser diabético, hipertenso o cardiopata. Se realiza

periódicamente determinación de lípidos, la última de ellas en

los 3 meses previos. Siempre se han reportado en rangos

normales

• Inicio su padecimiento una semana previo a su ingreso al hospital con la presencia

de dolor en cuello, y posteriormente cefalea hemicraneana izquierda. Fue valorado

por medico en su localidad y tratado con analgésicos convencionales, con mejoría

parcial.

• Unas horas después es encontrado en su cama con incapacidad para emitir lenguaje

e incapacidad para la movilización del hemicuerpo derecho.

• Fue llevado a un hospital de su localidad en donde se le realizó una tomografía de

cráneo y doppler carotideo, que se reportó con oclusión carotidea izquierda y se

decidió su envío al Instituto Nacional de Neurología. Durante su traslado los

familiares notaron somnolencia.

• A su llegada : T/A 140/90 mmHg, FC 82 X´, FR 18 X´, Temp.

36.7

• Exploración general: irrelevante.

• Exploración neurológica: En estupor, no emite lenguaje y no

obedece ordenes, desviación forzada de la mirada conjugada

a la izquierda, no es posible valorar campos visuales, paresia

facial central derecha y hemiplejia derecha e impresiona con

hemihipoestesia ipsilateral, además de negligencia en el

hemicuerpo derecho.

Variable Definición Punto

s

Variable Definición Puntos

1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1=Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

7. Motor

MI-Der.

0 = Normal

1 = Desviación del miembro

2=Algún esfuerzo vs gravedad

3 = Sin esfuerzo vs gravedad

4 = Sin movimiento

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0= Ambas Correctas

1 = Una Correcta

2=Ambas Incorrectas

8. Motor MI-

Izq.

Igual al anterior

1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde

9. Ataxia 0 = Ausente

1 = Presente en una

extremidad

2 = Presente en 2 o más

extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal

1 = Parálisis parcial

2=Desviación forzada

10.

Sensibilidad

0 = Normal

1 = Pérdida parcial, leve

2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal

1=Hemianopsia parcial

2=Hemianopsia completa

3=Hemianospia bilateral

11. Lenguaje 0 = Normal

1 = Afasia leve a moderada

2 = Afasia severa

3 = Mutismo

4. Paresia

Facial

0 = Normal

1 = Asimetría menor

2=Paresia parcial (central)

3=Parálisis completa

12. Disartria 0 = Articulación Normal

1 = Disartria leve a moderada

2 = Ininteligible

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal

1= Desviación del miembro

2 = Algún esfuerzo vs gravedad


4 = Sin movimiento

13. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa

6. Motor. MS-

Izq.

Igual al anteriorTOTAL

2

2

2

2

2

2

4

0

4

0

0

2

3

0

1

26

Que signos tomográficos percibe usted en la TAC

1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo

2) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo

3) Borramiento insular izquierdo

4) Borramiento de surcos

5) Perdida de interfase sustancia gris blanca

Que puntaje en la escala de DRAGON asignan?

Escala Dragon

HALLAZGO PUNTOS

ACM Densa ó signos tomográficos

tempranos

0. Ninguno 0 puntos

1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos

1 punto .

2- Ambos hallazgos tomográficos

2 puntos

Escala Modificada de Rankin previa

al EVC > de 1

0. No 0 puntos

1. Si 1 punto.

Age (Edad)

0. menor de 65 años 0 puntos

1. 65 a 79 años 1 punto.

2. Mayor de 79 años 2 puntos

HALLAZGO PUNTOS

Glucosa

< 144 mg/Dl 0 puntos

> 144 mg/Dl 1 punto.

Onset (Inicio tratamiento)

a los 90 ó menos minutos 0 puntos

> De 9º0 minutos 1 punto.

NIH

0 a 4 puntos 0 puntos

5 a9 puntos 1 punto


Mas de 15 puntos 3 puntos

Que posibilidades de exito con trombolísis IV tiene esta paciente?

• ¿Qué tratamiento propondría a este paciente?

1. Trombolisis intravenosa

2. Rescate vascular por terapia endovascular

3. Control de la presión arterial, de la glucosa y vigilancia estrecha

4. Sedación, Hipeventilación y esteroides

5. Craniectomia descompresiva.

•El pacientes presenta deterioro neurológico, evolucionando al

coma

•Se decide someter al paciente a craniectomia descompresiva,

manteniéndose con sedación y apoyo ventilatorio durante 24

horas, posteriormente logra extubarse. En los siguientes días se

mantiene somnoliento, afásico y con hemiplejia derecha. Se

realiza tomografía de encéfalo de control y angio-tomografía.

Evolución

• Cirugía Descompresiva

• Se han realizado 3 ensayos clínicos a partir del 2000, todos con pequeño número de pacientes.

• El análisis combinado de los ensayos clínicos

• DESIRE: Decompressive Surgery in Ischemic Edema Randomized Evidence

• Los resultados apoyan mejoría con cirugía tanto en reducción de mortalidad y en calidad de vida.

Lancet Neurology, 2007

Decompressive surgery is life saving and improvesfunctional outcome among survivors

Evolución tomográfica

Angio TAC. ¿Diagnóstico?

Caso 4

Ficha de Identificación

• Masculino de 79 años. .

• Religión Católica

• Lateralidad manual diestra.

Antecedentes.

• Consumo de alcohol desde los 20 años suspendido hace 30

años.

• Tabaquismo hasta hace 20 años 1 paquete diario.

• EVC lacunar sin secuelas.en 1997.

• IAM con isquemia de la pared anterior en el 2004, recurrencia

de IAM con trombo intracavitario y STENT ADA en el 2006

requiriendo tratamiento anticoagulante.

• Craniectomía descompresiva por hematoma subdural por

sobreanticoagulación en el 2008

• Laminectomía C2-C5 por canal cervical estrecho.

• Actualmente portador de hipotiroidismo, cardiopatía isquémica

y fibrilación auricular; recibe Levotiroxina 50 ugr día, Beta

metil digoxina 0.1 mg día, Warfarina 2.5, aspirina y

Pravastatina 10 mg noche.

Padecimiento Actual

• Inicia súbitamente a las 22:00 con la presencia

de perdida de la fuerza del hemicuerpo derecho

y dificultad para articular lenguaje, acude al

Hospital a las 22:20 refiriendo perdida de la

fuerza del hemicuerpo derecho y somnolencia.

Exploración Física y Neurológica

• Signos Vitales: TA:145/76 mmHg. FC:50 x min,

FR: 14 x min.

• Somnolencia, no responde preguntas, solo

obedece 1 orden, mirada primaria central,

hemianopsia homonima derecha y parálisis facial

central ipsilateral, hemiparesia derecha sin

vencer la gravedad en miembro superior e

inferior derecho, sin ataxia, con hipoestesia del

hemicuerpo derecho, afasia severa.

Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos

1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

17. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

4

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta

2 = Ambas Incorrectas

(se pregunta el mes actual y la edad

del paciente)

08. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior

(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos) 0

1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde

(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y

empuñar la mano no prtética)


1 = Presente en una extremidad


extremidades

0

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal


2 = Desviación forzada 010. Sensibilidad 0 = Normal


2 = Pérdida densa 13. Campos

Visuales

0 = Normal

1 = Hemianopsia parcial

2 = Hemianopsia completa

3 = Hemianospia bilateral



2 = Afasia severa

3 = Mutismo

2

4. Paresia

Facial

0 = Normal


2 = Paresia parcial (central)

3 = Parálisis completa



2 = Ininteligible 0

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

413. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa 0

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior

(Prueba con brazos extendidos a

90° durante 10 segundos) 0 PUNTUACION TOTAL 17

Escala NIH

Usted solicita examenes de laboratorio rutinarios en este caso

TAC a 1.5 horas de evolución






5) Perdida de interfase sustancia gris blanca

Que afirmaciones son ciertas

1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM

2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM

3) Tiene ASPECTS ≥ 8 puntos

4) Tiene ASPECTS < 7

5) Hay una hipodensidad FRANCA de > 1/3 de la ACM

En este caso usted puede inciar la trombolísis y al recibir los resultados decidir

continuar ósuspender la infusión

1) Verdadero

2) Falso

Que resultado es indispensable en este paciente

1) Biometria

2) Glucosa

3) Plaquetas

4) Tiempo de protrombina

Laboratorios.

• BH, tiempos de protrombina INR 1.3, Glucosa: 96 mg/dl,

BUN: 42 mg/dl, Cr: 1.55 mg/dl.

• Acido Úrico: 5.37 mg/dl, colesterol total: 139 mg/dl,

triglicéridos: 165 mg/dl.

• Electrolitos séricos normales.

• EKG: bradicardia sinusal.

Que opción terapeútica elige

1) Manejo conservador no es candidata a trombolísis

2) Trombolisis intravenosa con rTPA

3) Trombolísis Intra-arterial

4) Trombolísis Mixta (IV-IA)

Escala Dragon

HALLAZGO PUNTOS


tempranos

0. Ninguno 0 puntos


1 punto .


2 puntos


al EVC > de 1

0. No 0 puntos

1. Si 1 punto.

Age (Edad)




HALLAZGO PUNTOS

Glucosa






NIH


5 a9 puntos 1 punto



Cual es el riesgo de HIC sintomática en este paciente

Escala SITS-MOST predicción de HIC s

Factor OR Puntos

Aspirina+clopidogrel 3.2 3

Monoterapia aspirina 1.8 2

NIHSS > 13 2.2 2

NIHSS 7-12 1.6 1

Glucosa > 180 mg/Dl 2.1 2

Edad > 72 años 1.7 1

TA Sistólica > 146 mmHg 1.6 1

Peso > 95 Kg 1.6 1

Tiempo inicio tratamiento > 3 hs 1.5 1

Historia HTA 1.4 1

Stroke 2012;43:1524-1531 Análisis 31,627 pacientes

Evolución

• Se administró trombolisis intravenosa, sin complicaciones

• Mejoro de forma importante

IRM de encéfalo 3 días posteriores a trombolisis

Caso 5

Historia

• Hombre de 78 años de edad

• Tabaquismo de 6 a 10 cigarros por día.

• Alcohol fin de semanas.

• No se conoce diabético, hipertenso o cardiopata.

• Hace ejercicio regularmente

• Ingiere aspirina como medida de prevención primaria, además de múltiples multivitaminicos.

Padecimiento actual

• Inicia súbitamente mientras realiza ejercicio con cefalea intensa en la región frontal derecha, y posteriormente hemiparesia izquierda, noto que no puede deambular, aunque moviliza el miembro superior.

• Es llevado al hospital en la hora siguiente.

Exploración

• 167 cms, 63 kgs, FC 86 X´, FR 22 X´, temp 37.2

• Despierto. Contesta preguntas y obedece ordenes.

• Mirada primaria central, sin defecto campimétrico y sin afección de nervios craneales.

• Hemiparesia izquierda no proporcional; MSI 3/5, MII 1/5, Babinski ipsilateral.

• Sensibilidad conservada, sin ataxia, disartria o inatención.


1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

7. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta



del paciente)

8. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior

(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos)

1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde






extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal


2 = Desviación forzada

10. Sensibilidad 0 = Normal


2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal






2 = Afasia severa

3 = Mutismo

4. Paresia

Facial

0 = Normal






2 = Ininteligible

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

13. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior


90° durante 10 segundos)

PUNTUACION TOTAL

Escala NIH

laboratorios

ESTUDIO RESULTADO

Glucosa 134 mg/dl.

Urea 19 mg/dl

Creatinina 1.6 mg/dl.

Leucocitos 10.470 x 103 cel.

Hemoglobina 15.9 gr/dl.

Plaquetas 386.0 x 103 cel.

TP 13 seg.

TPT. 26 seg.

INR 1.0

Tomografía simple

Caso 6

ANTECEDENTES

• Masculino 51 años de edad.

• Originario del estado de Sinaloa, casado, católico, profesionista.

• Carga genética por rama materna para HAS y DM2.

• Niega tabaquismo, alcoholismo y tóxicos.

• Niega enfermedades cronicodegenerativas.

Padecimiento Actual

• Inicia su padecimiento actual subitamente al

encontrarse viendo T.V. Con vértigo, nausea que llega

al vómito, alteración en la emisión del lenguaje e

incapacidad para mantener la bipedestación acude a

valoración 4 horas posteriores al inicio de los

síntomas.

Exploración Física y neurológica

• SV TA 120/60 mmHg, FR 25 x´, FC 88 lpm, T 36.5°C.Peso 70 kg y Talla 1.75 mts.

• EFG sin alteraciones.

• A la exploración neurológica: somnolencia, afasiamixta, hemianopsia homónima derecha, miradaprimaria persistentemente desviada a la izquierda,PFCD, hemiplejia del hemicuerpo derecho,impresiona con hipoestesia a todas modaliddes enhemicuerpo derecha y extinción táctil del mismolado.


1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

7. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta



del paciente)

8. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior


1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde






extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal





2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal






2 = Afasia severa

3 = Mutismo

4. Paresia

Facial

0 = Normal






2 = Ininteligible

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

13. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior



PUNTUACION TOTAL

Escala NIH




Plaquetas 178 10/uL

Glucosa 102.3 mg/dl


BUN 12 mg/dl

Na+ 139 mmol/L

K+ 4.15 mmol/L

Cl+ 108 mmol/L

PFH Normales

Falta alguna prueba de laboratorio?

•Cual?


1) Signo de ACM hiperdensa izquierda




5) Perdida de interfase sustancia gris-blanca






5) Hay una hipodensidad FRANCA

Escala Dragon

HALLAZGO PUNTOS


tempranos

0. Ninguno 0 puntos


1 punto .


2 puntos


al EVC > de 1

0. No 0 puntos

1. Si 1 punto.

Age (Edad)




HALLAZGO PUNTOS

Glucosa






NIH


5 a9 puntos 1 punto



Evolución

• No se considero candidato a rtPa por tiempo de evolución y NIHSS

Caso 7

ANTECEDENTES

• Femenina de 51 años de edad.

• Portadora de HAS de 5 años de evolución en Tx con IECAS.

• Antecedente de valvulopatía mitral y aórtica con doble lesión de etiología reumática en tratamiento con antiagregantes plaquetarios.

• Hipertensión Pulmonar de 2 años de evolución.

• Antecedente de EVC isquémico en territorio de ACMI

trombolizado exitosamente en marzo del 2011.

Padecimiento Actual

• Lo inicia súbitamente a las 9:50 hrs mientras se encontraba en reposo, con cefalea holocranenana de intensidad 5/10, con imposibilidad para emitir lenguaje, adormecimiento de miembro torácico derecho y limitación para la dembulación por claudicación de miembro pélvico derecho.


• SV TA 130/70 mmHG, FC 77 lpm, Fr 21 x´, T 36°C.

• Exploración Física General sin alteraciones.

• Paciente alerta, afasia motora, mirada desviada a la derecha que no vence con maniobras de movimientos oculocefálicos, sin defecto campimétrico, parálisis facial central derecha parcial, hemiplejia derecha, ausencia de ataxia, hipoestesia corporal derecha y extinción táctil ipsilateral.


1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

7. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta



del paciente)

8. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior


1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde






extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal





2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal






2 = Afasia severa

3 = Mutismo

4. Paresia

Facial

0 = Normal






2 = Ininteligible

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

13. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior



PUNTUACION TOTAL

Escala NIH


1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

7. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta



del paciente)

28. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior


1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde






extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal


2 = Desviación forzada 210. Sensibilidad 0 = Normal


2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal






2 = Afasia severa

3 = Mutismo

2

4. Paresia

Facial

0 = Normal






2 = Ininteligible

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

13. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa 1

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior



PUNTUACION TOTAL 9

Escala NIH





Plaquetas 278 10/uL

Glucosa 79 mg/dl


BUN 16 mg/dl

Na+ 141 mmol/L

K+ 4.0 mmol/L

Cl+ 118 mmol/L

PFH Normales

TAC SIMPLE A LOS 60 MIN DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS



2) Signo de ACM hiperdensa bilateral




6) No hay signos tomográficos evidentes







6) Sin hipodensidad y ASPECTS 10

Escala Dragon

HALLAZGO PUNTOS


tempranos

0. Ninguno 0 puntos


1 punto .


2 puntos


al EVC > de 1

0. No 0 puntos

1. Si 1 punto.

Age (Edad)




HALLAZGO PUNTOS

Glucosa






NIH


5 a9 puntos 1 punto



TAC SIMPLE A LAS 24 HORAS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS

Evolución

• NIHSS al ingreso 9 puntos

• ASPECT 9 puntos

• Se trombolizó con rTpA exitosamente

• NIHSS final de 0.

IRM SECUENCIA DIFUSIÓN 24 HORAS POSTERIORES

Caso 8

ANTECEDENTES

• Masculino de 87 años de edad.

• Originario y residente del D.F, casado, católico, jubilado.

• Carga genética por rama materna y paterna para HAS.

• Portador de Has de 40 años de evolución en tratamiento con IECAS, resto de antecedentes negados.

Padecimiento Actual

• Inicia su padecimiento actual el día de hoy al encontrarse en el auto con su familia al regresar de vacaciones, presenta de manera súbita desviación de la comisura labial a la derecha así como imposibilidad para emitir lenguaje, motivo por el cual es trasladado al Hospital llegando a los 30 minutos de iniciados los síntomas.

Exploración Física y neurológica

• SV TA 127/67 mmHg, FC 100 lpm, FR 26 x´, T 36.8°C, Peso 68 kg, Talla1.61 mts.

• Exploración Física sin anormalidades.

• A la exploración neurológica despierto, incapacidad para emisión del lenguaje, ejecuta dos ordenes, mirada primaria central, sin alteraciones campimetricas, PFCD, fuerza conservada de manera generalizada, ausencia de ataxia, con extinción al estimulo táctil corporal derecho.


1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

7. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta



del paciente)

8. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior


1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde






extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal





2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal






2 = Afasia severa

3 = Mutismo

4. Paresia

Facial

0 = Normal






2 = Ininteligible

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

13. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior



PUNTUACION TOTAL

Escala NIH

TAC a los 45minutos de iniciados los síntomas



2) Signo de ACM hiperdensa bilateral




6) No hay signos tomográficos evidentes







6) Sin hipodensidad y ASPECTS 10





Plaquetas 278 10/uL

Glucosa 101 mg/dl


BUN 32 mg/dl

Na+ 144 mmol/L

K+ 3.8mmol/L

Cl+ 118 mmol/L

PFH Normales

Escala Dragon

HALLAZGO PUNTOS


tempranos

0. Ninguno 0 puntos


1 punto .


2 puntos


al EVC > de 1

0. No 0 puntos

1. Si 1 punto.

Age (Edad)




HALLAZGO PUNTOS

Glucosa






NIH


5 a9 puntos 1 punto



• NIHSS de 7 puntos

• Se decide manejo con aplicación de rTPa a dosis de 63 mg

• A las 24 horas escala de NIHSS de 3 puntos.

IRM 2 días posteriores a tratamiento trombolítico

Caso 9

Historia Clínica

Femenina de 81 años

Antecedentes de importancia:

–Tabaquismo (1 cajetilla al día) de forma crónica

–Hipertensión arterial sin tratamiento

–No ingiere ningún medicamento

Padecimiento actual

La paciente despierta normal, pero unos minutos después nota incapacidad para expresarse y debilidad hemicorporal derecha, requiere ayuda para caminar, para incorporarse, para vestirse y asistirse en general.

Exploración

• SIGNOS VITALES.

TA 160/90 mmHg, FC 89 x min, rítmica, FR 19 x min, Temp 36.5°C

• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA.

– Alerta.

– Emisión del lenguaje sin alteraciones.

– Comprende y ejecuta órdenes sencillas y complejas.

– Campimetría por confrontación sin alteraciones

– Mirada primaria central.

– Leve asimetría facial por borramiento del surco nasogeniano derecho.

– Fuerza muscular presenta algun esfuerzo contra gravedad en hemicuerpoderecho, hemicuerpo izquierdo fuerza normal. Babinski derecho.

– Hipoestesia fascicorporal derecha.

– Resto de la exploración neurológica sin alteraciones.


1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

7. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta



del paciente)

8. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior


1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde






extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal





2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal






2 = Afasia severa

3 = Mutismo

4. Paresia

Facial

0 = Normal






2 = Ininteligible

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

13. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior



PUNTUACION TOTAL

Escala NIH

Laboratorios

ESTUDIO RESULTADO

Glucosa 164 mg/dl.

Urea 19 mg/dl





TP 13 seg.

TPT. 26 seg.

INR 1.10

TAC simple 3.5 horas después

ASPECTS

http://radiographics.rsnajnls.org/content/vol26/suppl_1/images/large/g06oc16c06x.jpeg


Análisis

1. Diagnóstico topográfico (territorio arterial)

2. Puntaje de nihss

3. Escala de aspects

4. Criterios de inclusioÓ

5. Criterios de exclusión

6. ¿Candidato a trombÓlisis?

1. SÍ, ¿por qué?

2. NO, ¿POR QUÉ?

Evolución

• Se administró rtPA a los 180 minutos de evolución.

• Un día después el paciente emitía lenguaje y mejoro de la fuerza

• Se egresó con puntaje de NIH de 3: Paresia facial=1, fuerza MSD=1, fuerza MID=1

Caso 10

• 35 años de edad.

• Sin antecedentes de importancia

• Súbitamente Vértigo y perdida de conciencia rápidamente progresiva hasta coma.


1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

37. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

3

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta


(se pregunta el mes actual y la

edad del paciente)

28. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior

(Prueba con pierna extendida a

30° durante 5 segundos) 3

1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde

(Ordenes: abrir y cerrar los ojos

y empuñar la mano no prtética)




extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal



10.

Sensibilidad

0 = Normal


2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal






2 = Afasia severa

3 = Mutismo

3

4. Paresia

Facial

0 = Normal






2 = Ininteligible 2

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

313. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa 2

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior



Que estudios tiene en su Hospital y solicita?

1. TAC simple

2. IRM con FLAIR

3. IRM con Difusión

4. IRM con perfusión-Difusión

5. TC con Perfusión

Ingreso

Sin Criterios Clínicos ó de Laboratorio para Exclusión

Tratamiento

1. Medidas Anti Edema cerebral

2. Neuroprotección

3. Trombolísis Intra-arterial

4. Trombolísis Intravenosa

5. Trombolísis Mixta

Therapy of Basilar Artery Occlusion A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and

Intravenous Thrombolysis

47154

51 157

19112

15 50

39 98

37 112

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

IV IA IV IA IV IA

No Coma

Coma

No Ventana

En Ventana

6 Hs 10-12 Hs Conciencia

Lindberg TJ Stroke 2006

Caso 11

• Mujer 69 años

• Fibrilación auricular tratada con Warfarina. (INR 1.6)

• 2 Horas hemiplejia izquierda proporcional y deterioro de conciencia.


1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta

1 = Somnolencia

2 = Estupor

3 = Coma

27. Motor

MI-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

1B. Nivel de

Conciencia

(preguntas)

0 = Ambas Correctas

1 = Una Correcta


(se pregunta el mes actual y la

edad del paciente)

28. Motor

MI-Izq.

Igual al anterior

(Prueba con pierna extendida a

30° durante 5 segundos) 2

1C. Nivel de

Conciencia

(órdenes)

0 = Responde ambas

1 = Responde una

2 = No responde

(Ordenes: abrir y cerrar los ojos

y empuñar la mano no prtética)




extremidades

2. Mirada

Conjugada

0 = Normal


2 = Desviación forzada 210.

Sensibilidad

0 = Normal


2 = Pérdida densa

3. Campos

Visuales

0 = Normal






2 = Afasia severa

3 = Mutismo

4. Paresia

Facial

0 = Normal






2 = Ininteligible 2

5. Motor

MS-Der.

0 = Normal




4 = Sin movimiento

13. Extinción

(Inatención)

Negligencia

0 = Ausente

1 = Parcial

2 = Completa

6. Motor

MS-Izq.

Igual al anterior



Laboratorios

ESTUDIO RESULTADO

Glucosa 213 mg/dl.

Urea 19 mg/dl





TP 13 seg.

TPT. 26 seg.

INR 1.10

ASPECTS



Escala Dragon

HALLAZGO PUNTOS


tempranos

0. Ninguno 0 puntos


1 punto .


2 puntos


al EVC > de 1

0. No 0 puntos

1. Si 1 punto.

Age (Edad)




HALLAZGO PUNTOS

Glucosa






NIH


5 a9 puntos 1 punto



Tratamiento

1. Medidas Anti Edema cerebral

2. Neuroprotección

3. Trombolísis Intra-arterial

4. Trombolísis Intravenosa

5. Trombolísis Mixta

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