Fisiopatología de la Diarrea

2004

Dr. Manuel Alvarez Lobos

Departamento de Gastroenterología

Escuela de Medicina

Pontificia universidad Católica de Chile

R

Fisiopatología de la diarrea

• Definición objetiva:

– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

• Definición Clínica

– Deposiciones de consistencia disminuida

– Aumento de la frecuencia (generalmente 3

veces/día)

– Puede asociarse a evidencias de lesión estructural

intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Fisiología hidrosalina intestinal

Segmento

Agua Na+ K+ Cl- (ml/24h) (mmol/24h)

Duodeno Colon (ciego) Deposición

8000-10000 800 100 700 1500 200 10 100 100 3 8 2

Osmolalidad deposiciones recto-anal =

osmolalidad plasmática =

290.

Gap osmótico fecal

Definición: Diferencia de osmolalidad en la deposición entre el teórico (290) y el real

(medido en la deposición)

290 - 2 (Na+ + K+) fecal.

Normal < 100

(Usualmente es < 50)

Fisiopatología de la diarrea: Clasificación

• Alteración de la absorción ()

Osmótica

• Alteración de la secreción ()

Secretora

• Alteración de la motilidad ( o )

• Inflamación de la mucosa intestinal

Inflamatoria

Fisiopatología de la diarrea osmótica

• Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).

• Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

• Disminuye la osmolaridad intraluminal.

Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+).

GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal

Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Fisiopatología de la diarrea osmótica:

causas

• Exógenos

– Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)

– Antiácidos (Mg+2 )

– Alimentos (sorbitol, manitol, etc)

– Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

• Endógenos

– Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

–Ayuno : cede la diarrea –Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

Fisiopatología de la diarrea secretora:

Mecanismos de secreción I.

• Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)

– Luminal (enterotoxina)

– Local

– Sistémica

• AMPc intracelular del enterocito

• Abertura de canales de cloro

• Secreción de H20 hacia el lumen

• Inhibición de la absorción.

Fisiopatología de la diarrea secretora:

Mecanismos de secreción.

CL-

HCO3-

NaCl Agonistas de la

secreción

VELLOSIDADES

Cripta

Vellosidad

ENTEROCITO

AMPc

CL-

HCO3- NaCl

Fisiopatología de la diarrea secretora:

Mecanismos de secreción II.

• Estímulo a las celulas enterocromafines

– Quimiosensibles

– Mecanosensibles

• Secreción de sustancias neuroendocrinas.

Hormonas

Enterocito

Secreción

Célula

Enterocromafin

Sistema

Nervioso

Entérico

Abertura de

canales de Cl

GMPc

Ca+2

Fisiopatología de la diarrea secretora:

• GAP osmótico fecal

(Ausencia de sustancias osmóticas luminales)

(Sin dilución de iones inorgánicos)

290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)

–Ayuno : No cede la diarrea * – Diarreas acuosas

*: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo

Fisiopatología de la diarrea secretora:

causas según mecanismo fisiopatológico

• Mediados por AMP cíclico (la mayoría)

– Enterotoxinas bacterianas

– Ácidos orgánicos (OH)

– Prostaglandinas

– Medicamentos

– VIP

• Mediado por sustancias neuroendocrinas – Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.

• Desconocidos – Adenoma velloso, medicamentos, etc

Fisiopatología de la diarrea secretora:

causas según el tipo de agente clínico

• Exogenas – Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)

– Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)

– Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)

– Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)

– Alergia intestinal sin inflamación

• Endógenas – Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )

– Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)

– Tumores productores de hormonas

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria

• Daño del enterocito e inflamación asociada de

grado variable.

• Infecciosa es un buen ejemplo

– Colonización y adherencia.

– Invasión o entrega de citotoxinas.

• Respuesta inflamatoria

– Célular

– Humoral

– Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria

• secreción intestinal

• motilidad.

• Daño al epitelio (enterocitos) – disacaridasas, proteasas, transportadores

– Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos.

– Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas

• Efectos locales y sistémicos

• Diarrea acuosa secretora-D disentérica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria:

causas

• Infecciosas

– Invasoras (bacterias, virus, parasitos)

– Producción de citotoxinas (bacterias)

• inflamatorias (autoinmunes)

• Tóxicas

• Vasculares

• Idiopáticas

Fisiopatología de la diarrea: Dismotilidad

• En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.

• Evento único y primario es menos frecuente.

• Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorción.

• Mecanismos no están dilucidados

– Sistema Nervioso Entérico y extrínseco.

– Sustancias neurohumorales

– Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad

Sustancias neuroendocrinas

Oral Caudal

< >

Serotonina

Sustancia P

A Colina

VIP

NO

PACAP

Receptor

5-HT4

Catecolaminas

Acetil colina

Serotonina

Histamina

Opioides

Colecistoquinina

Motilina

Somatostatina

VIP

Sustancia P

Óxido nítrico

PACAP

- +

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad

causas

• Hipertiroidismo

• Trastorno digestivo funcional (colon

irritable) tipo diarreico.

• Diabetes mellitus

• Carcinoide?

• Otras disautonomías?