CASO CLÍNICOVirilización en una mujer de 38 años

Virilización en una mujer de 38 añosResumen caso clínico

• Mujer en edad fértil, que consulta por clínica de hiperandrogenismo con virilización de cuatro meses de evolución

• Hiperandrogenismo grave• Testosterona rango tumoral con DHEA-s normal• ­Hb, ¯ Gn

Virilización en una mujer de 38 añosDiscusión

Virilización en una mujer de 38 años

Diagnóstico diferencial hiperandrogenismo

HyperprolactinemiaHypothyroidism

Diagnóstico Frecuencia Edad inicio Evolución Virilización

SOP ≈ 82% Pubertad Años +/-

HSCNC 2-4% Pubertad Años +/-

Tumores ováricos o suprarrenales

0.2% Cualquier edad

Semanas/meses ++

Hipertecosis <1% Post-Menopausia*

Meses/años ++

Sd Cushing <1% Cualquier edad

Meses/años +/-

Acromegalia <1% Cualquier edad

Meses/año +/-

Virilización en una mujer de 38 añosDiagnóstico diferencial hiperandrogenismo

Diagnóstico Frecuencia Edad inicio Evolución Virilización

SOP ≈ 82% Pubertad Años +/-

HSCNC 2-4% Pubertad Años +/-

Tumores ováricos o suprarrenales

0.2% Cualquier edad

Semanas/meses ++

Hipertecosis <1% Post-Menopausia*

Meses/años ++

Sd Cushing <1% Cualquier edad

Meses/años +/-

Acromegalia <1% Cualquier edad

Meses/año +/-

Virilización en una mujer de 38 años

Síndrome de ovario poliquístico• Causa más frecuente de hiperandrogenismo

• 7% de mujeres en edad reproductiva

• Hiperandrogenismo clínico o bioquímico• Oligo/amenorrea• Ovarios poliquísticos* (12 folículos 2-9mm/ovario >10 ml)• Exclusión de otros diagnósticos

• Inicio en la pubertad/juventud• Progresión lenta• Infertilidad• Obesidad, acantosis nígricans, resistencia a la insulina

Síndrome de ovario poliquístico• Causa más frecuente de hiperandrogenismo

• 7% de mujeres en edad reproductiva

• Hiperandrogenismo clínico o bioquímico• Oligo/amenorrea• Ovarios poliquísticos* (12 folículos 2-9mm/ovario >10 ml)• Exclusión de otros diagnósticos

• Inicio en la pubertad/juventud• Progresión lenta• Infertilidad• Obesidad, acantosis nígricans, resistencia a la insulina

Hipertecosis ovárica

• Mujeres postmenopáusicas• Progresión habitualmente lenta• Hiperandrogenemia +++ (testosterona>150 ng/dl)• Hiperandrogenismo moderado/severo ---- virilización• Alteraciones metabólicas similares a las que acompañan

el SOP.• Eco transvaginal: ovarios aumentados de tamaño o

normales

Hipertecosis ovárica

• Mujeres postmenopáusicas• Progresión habitualmente lenta• Hiperandrogenemia +++ (testosterona>150 ng/dl)• Hiperandrogenismo moderado/severo ---- virilización• Alteraciones metabólicas similares a las que acompañan

el SOP• Eco transvaginal: ovarios aumentados de tamaño o

normales

Tumores secretores de andrógenos

• Más frecuentes a partir de la 4ª – 5ª década de la vida

• Inicio brusco y progresión rápida

• Hiperandrogenismo severo con signos de virilización

• Hiperandrogenemia +++:

• Testosterona >200 ng/dl (6.9 mmol/L) y/o

• DHEA-S >600 ng/l (21.7 μmol/L)

Tumores secretores de andrógenos

• Más frecuentes a partir de la 4ª – 5ª década de la vida

• Inicio brusco y progresión rápida

• Hiperandrogenismo severo con signos de virilización

• Hiperandrogenemia +++:

• Testosterona >200 ng/dl (6.9 mmol/L) y/o

• DHEA-S >600 ng/l (21.7 μmol/L)

Virilización en una mujer de 38 añosOrientación diagnóstica

Diagnóstico Frecuencia Edad inicio Evolución Virilización

SOP ≈ 82% Pubertad Años +/-

Tumores ováricos o suprarrenales

0.2% Cualquier edad

Semanas/meses ++

Hipertecosis <1% Post-Menopausia*

Meses/años ++

Tumores secretores de andrógenosOváricos

SuprarrenalesAdenomas: Muy raros. 1-2 casos/1.000.000 habAdenocarcinomas: generalmente gran tamaño, 60% productores de hormonas. Asociados a producción de cortisol (25% hipercortisolismo + virilización; 10% virilización aislada)Productores de testosterona: muy raros

Hiperandrogenismo ovárico vs adrenalDiagnóstico bioquímico

2% --------------- DHEA-S 5% --------------- DHEA25% ------------- Testosterona50% ------------- Androstendiona

25% --------------- Testosterona50% --------------- Androstendiona95% --------------- DHEA98% --------------- DHEA-S

Ovario

Suprarrenal

• Hiperandrogenismo tumoral: Testosterona (>200 ng/dl o 6.9 mmol/L)

• DHEA-S normal (o poco elevado) = Ovario

• DHEA-S >600 ng/dl o 21.7 μmol/L = Suprarrenal

Sex cord stromal tumorsGranulosa stromal cell tumorsThecoma-fibroma group

thecoma, fibroma, cellular fibroma, fibrosarcoma, stromal tumor withminor sex cord elements,sclerosingstromal tumors, signet-ring stromaltumors, unclassified tumors

Sertoli stromal cell tumorsSertoli-Leydig cell tumor group (androblastomas)

well differentiated or with intermediate differentiationVariant with heterolgous element

Poorly differentiated (sarcomoid)Variant with heterologous element

Stromal Leydig cell tumorRetiformSex cord stromal tumor of mixed or

unclassified typeSex cord tumor with anular tubulesGynandroblastomasSex cord stromal tumor, unclassifiedSteroid cell tumors (stromal luteoma)Leydig cell tumor group

hilar cell tumor, nonhilar cell type, not otherwise specified

Steroid cell tumor, not otherwise specified (well differentiated, malignant)

Tumores ováricos secretores de andrógenos (OMS 2003)

Hiperandrogenismo ovárico vs adrenalPruebas localización

• Ecografía transvaginal reglada

• Método de elección

• Difícil visualizar tumores <1cm

• TC abdominal

• Método de elección para suprarrenal

• Tamaño y características de la lesión

Pruebas de localización

Si ecografía transvaginal negativa, no diagnóstica y/o presencia de lesión suprarrenal:

• Pruebas de supresión• Test de supresión con DXM• Test de supresión con análogos de GnRH

• Cateterismo ovárico/suprarrenal

Pruebas de supresión• Test de supresión con Dexametasona

• Supresión de testosterona (T) >40% descarta patología tumoral (S

100%, E 88%)

• ↓ Testosterona >40% y DHEA-S >60% = origen adrenal

• ↓ DHEA-S pero no de T (<40%) = origen ovárico

• Test de supresión con análogos de GnRH

• Supresión de testosterona = origen ovárico

• No permite distinguir causa tumoral de no tumoral (hipertecosis)

Cateterismo ovárico - suprarrenal• Ventajas:

• Capaz de identificar patología tumoral con gradiente >4,51 nmol/L (S 94%, E 78%)

• Capaz de localizar la lesión en un 66% de los casos

• Desventajas:• Prueba invasiva• Dificultad técnica: cateterismo correcto de 4 venas 27-45%

Indicaciones:• Ausencia de tumor en pruebas de imagen• Prueba de imagen no concluyente• Presencia de lesión suprarrenal

Virilización en una mujer de 38 años

Cateterismo ovárico-suprarrenal

Diagnóstico probable

• Tumor ovárico productor de andrógenos

1. Células de Sertoli-Leydig (Androblastoma)

2. Células de la granulosa

3. Células del Hilio