Caso Clínico “Fibrohistiocitoma

Maligno brazo derecho”.

Nombre: Mario Torrico

Asignatura: Cuidados de enfermería en el adulto y adulto mayor hospitalizado.

Historia Clínica

Se efectúa exámenes de laboratorio previos, que muestran parámetros alterados en :* Globulinas; 4,5% (2,5-3,5)* PCR; 15,31 mg/dl (0,0-0,5)* Linfocitos; 15,1 % (26-40)* Monocitos; 11,9% (2-8)* VHS; 89mm/hora (0-10)

Farmacoterapia

KETOPROFENO

METAMIZOL SODICO

MORFINA

SUERO GLUCOSADO

Valoración Examen físico general

Paciente se encuentra consciente orientado en tiempo y espacio con puntaje en escala Glasgow 15 pts, con lenguaje coherente y estado de ánimo sereno y optimista. Se encuentra en posición decúbito supino con reposo relativo y régimen común, deambulando regularmente sin ayudas técnicas. El estado nutritivo leptosomico pesa 72 kg y altura de 1,81 cm e IMC 21,9 %. Sus mucosas y tegumento se encuentran hidratados y bien perfundidas de coloración rosada, con llene capilar menor a 2 segundos. En la búsqueda de adenopatías en su cuerpo no se palpan ninguna.

Al control de signos vitales;

- Presión arterial: 110/70 mmhg - Frecuencia cardiaca: 62 latidos por minuto- Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minutos- Saturación o2: 97% optimo- Temperatura: 36°G- Dolor: 3/10(dolor leve) herida posoperatoria por amputación brazo derecho.

Escala de Branden; al efectuar el riesgo de ulcera por presión paciente obtiene un puntaje de 21 puntos bajo riesgo, en donde se reevaluara cada 7 días.

Escala de Downton; al efectuar el riesgo de caída paciente obtiene un puntaje de 1punto bajo riesgo.

Examen físico segmentario

Abdomen: blando depresible e indoloro, con ruidos hidroaereos hipoactivos. Paciente relata que no ha presentado deposiciones durante 3días considerando su patrón de evacuación de al menos una vez diario.

Extremidades superiores derecha: presenta muñón el cual está cubierto con apósito limpio y seco. Desde él se encuentra un drenaje Hemosuc el cual está recolectando 20cc de contenido hemático. No presenta dolor de miembro fantasma ya que esta con farmacoterapia analgésica.

Extremidad superior izquierda: presenta vvp sellada, del número 18 puesta el día 29/10/15. A la inspección se observa piel indemne, sin hematomas, ni paresia, con movilidad conservada ni tampoco presencia de masas . El llene capilar es menor a 2 segundos y no se palpan adenopatías axilares izquierda.

Necesidades según V. Henderson alteradas

Eliminación: Dependiente, ya que el paciente no presenta deposición durante 3 días, llamándole la atención este cambio en su patrón de defecación.

Vestirse y desvestirse: Dependiente, ya que debido a su amputación de la extremidad superior hábil, nos relata que le cuesta un poco efectuar esta actividad de la vida diaria.

Plan de cuidados de enfermería Estreñimiento r/c farmacoterapia analgésica (AINE y opiáceo) m/p sonidos

abdominales hipoactivos, cambios en el patrón intestinal.

Objetivo: paciente mejorara su patrón de eliminación al cabo de 3 días.

Intervenciones: Gestionar con nutricionista régimen blando con residuos. Promover la ingesta de agua, aproximadamente 8 vasos al día. Estimular caminata de 10 minutos cada 2 horas. Administración de fármacos según indicación medica. Destacar al paciente la importancia de comer sin apuros y que mastique y digiera bien

los alimentos. Enseñar la manera de establecer una rutina intestinal y explicar que tener un horario

regular para defecar lo ayudara a iniciar el reflejo. (por ejemplo después de desayunar).

Criterios de éxitos: paciente logro tener deposiciones moderadas al segundo dia, sin dolor y de consistencia blanda, auscultándose ruidos hidroaereo positivo.

Plan de cuidados de enfermeríaRiesgo de infección r/c amputación alta de brazo derecho .

Objetivo: paciente no presentara infección durante su estadía.

Intervenciones: Realizar control de signos vitales cada 6 horas. “temperatura, frecuencia cardiaca, etc”. Valorar signos y síntomas de infección sistémica y localizada. “PCR, leucositosis,calor local,

edema, eritema”. Realizar curación de la herida quirúrgica cada 3 días, dando énfasis el apósito (calidad,

cantidad del exudado, piel circundante etc.). Administrar farmacoterapia según indicación médica. Registrar el volumen, características y sitio de inserción del drenaje Hemosuc a intervalos

adecuados cada 8 horas. Realizar curación en el sitio de inserción del drenaje cada 72 horas

Criterios de éxitos: paciente no presento infección en su estancia manifestándose con parámetros fisiológicos: temperatura axilar 36.8 grados, frecuencia cardiaca 66 latidos por minutos, PCR 0.02 mg/dl, recuento de leucocitos de 6000 ,sin signos de infección local . Al efectuar la curación se pudo valorar apósito limpio y seco de calidad serosa y exudado escaso, piel circundante indemne.

G R A C I A S POR SU ATENCION