I. VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES

Datos personales

Nombre del paciente : N.V.M.

Edad : 33 años

Sexo : Femenino

Fecha de nacimiento : 29/06/1977

Lugar de nacimiento : juliaca

Lugar de procedencia : jirón madre de dios nº s/n

Religión : católica.

Estado civil : soltero

1.2. Datos clínicos

Servicio : cirugía A

Cama : 10

Fecha de ingreso al servicio : 29/04/11

Hora de ingreso al servicio : 21/50 PM

Nº de historia clínica : 355410

Fecha de valoración : 03/04/11

Diagnostico : colelitiasis y colecistitis aguda

2. MOTIVO DE INGRESO

Paciente adulto joven de 33 años de edad ingresa al servicio de cirugía A procedente de de

emergencia , por presentar nauseas y vómitos de color verde de moderado cantidad , acompañado

con dolor abdominal tipo cólico que al identificar se decide su hospitalización con diagnostico

medico: colelitiasis y colecistitis aguda

3. SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente de post operada inmediata de sexo femenino de 33 años de edad, en el servicio de cirugía

A , con diagnostico medico: colisistis y colelitiasis aguda .Paciente refiere “me duele mi herida

operatoria ” A la observación en AMEG, REG, REH, .con facie de dolor , con sonda naso gástrica ,

mucosas orales secas , en el abdomen blando doloroso ala palpación y con apósitos cubiertos de

gasa , con sonda vesical , y vía periférica en MSD filtrando cloruro de sodio 9% a XLV Gotas X

min, se encuentra en posición fowler,., miembros superiores movibles, y miembros inferiores con

presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES

FC: 74X´

FR: 26X´

Tº: 35.8ºC

P/A: 110/70 mmHg

5. DIAGNOSTICO MEDICO: colisistis y colelitiasis aguda

6. TRATAMIENTO MEDICO

N.P.O.+ S.N.G.

ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto

CIPROFLOXACINO 200gr C/12 horas EV

Keterolaco 60 mg c/8 horas e.v.

Ranitidina 50mg c/8horas E,V,

B.H.

C.F.V.

7.- ANÁLISIS DE LABORATORIO

Lecositos 10,000m3

Glucosa: 73dl

8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

colisistis y colelitiasis aguda

Mal estado general.

Higiene corporal regular.

Piel pálida.

Cabello ligeramente sucio.

con S-N.G.

sonda vesical

Mucosas orales secas.

Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad.

Tos inefectiva.

Disminución da la fuerza muscular.

FC: 74X´

FR: 26X´

Tº: 35.8ºC

P/A: 110/70 mmHg

N.P.O.+ S.N.G.

ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto

CIPROFLOXACINO 200gr C/12 horas EV

Keterolaco 60 mg c/8 horas e.v.

Ranitidina 50mg c/8horas E,V,

B.H.

C.F.V.

COLELITIASIS

Definición

Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formación

Factores de riesgo

una dieta rica en calorías, la obesidad, la pérdida rápida de peso fármacos que inhibien la HMGCoA Reductasa, como los estrógenos. También

son favorecidos por una disminución de la secreción de sales biliares como ocurre en alteraciones anatómicas (resecciones del íleon terminal),

aumento de bacterias intestinales o inflamación de la mucosa del íleon. alcoholismo, infecciones biliares o situaciones de hemólisis crónica. Diabetes millitus

Signos y síntomas

dolor en la región del hipocondrio derecho (debajo de las costillas) y del epigastrio (zona del estómago). Suele durar unas 5-6 horas.

náuseas, fiebre si se asocia infección-inflamación Cólico Biliar

Ictericia Fiebre Nauseas y vómitos Leucocitosis Hipotensión Taquicardia Sudoración Complicaciones

Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis Abscesos Pancreatitis Colangitis Cirrosis Biliar Fístulas Peritonitis Biliar

Cómo se diagnostica?

Ecografía Colecistografia Hemograma PCR Perfil lipidico Perfil Bioquimico Enzimas Pancreáticas Tumografia axial compotarisada

Intervenciones de enfermería

Aliviar del dolor

El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Reducción de secreciones pancreáticas Control desequilibrio hídrico y electrolítico Prevención y tratamiento de infecciones

Tratamiento medico

Tratamiento de apoyo nutricional Farmacoterapia

Tratamiento quirúrgico

Medidas preoperatorias Colecistectomía laparoscopia´ Colecistectomía Coledocostomia Colecistectomía percutánea

COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar que se acompaña de dolor y síntomas digestivos. Es una causa muy frecuente de consulta de urgencias y de cirugía en personas mayores

Causas

En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula biliar también la pueden causar.

La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano.

Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses.

Síntomas

Nauseas y vomitos Dolor abdominal Fiebre moderada Ictiricia Leocitosis moderada Llenura abdominal Heces de color arcilla Coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)

Pruebas y exámenes

Un examen físico mostrará que el abdomen es sensible al tacto. El médico puede ordenar los siguientes exámenes de sangre:

Amilasa y lipasa Bilirrubina Conteo sanguíneo completo (CSC) : puede mostrar un conteo de glóbulos blancos

más alto de lo normal Pruebas de la función hepática

Los exámenes imagenológicos que pueden mostrar cálculos biliares o inflamación son, entre otros:

Ecografía abdominal Tomografía computarizada abdominal Radiografía abdominal Colecistografía oral Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos

Tratamiento

Busque asistencia médica inmediata para el dolor abdominal intenso. En la sala de emergencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran

líquidos por vía intravenosa y antibióticos para combatir la infección. Aunque la colecistitis se puede resolver por sí sola, se necesita la cirugía para

extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) cuando la inflamación continúa o reaparece. Esta operación se debe realizar lo más pronto posible, aunque algunos pacientes no necesitan cirugía inmediatamente.

El tratamiento no quirúrgico comprende analgésicos, antibióticos para combatir la infección y una dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida).

La cirugía de emergencia puede ser necesaria cuando se presenta gangrena (muerte del tejido), perforación, pancreatitis o inflamación del conducto colédoco.

Ocasionalmente, en pacientes muy enfermos, se puede colocar una sonda a través de la piel para drenar la vesícula hasta que el paciente mejore y pueda someterse a la cirugía.

Complicaciones

Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una

colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen

Prevención

La extirpación de la vesícula biliar y de los cálculos biliares puede prevenir ataques posteriores. Siga una dieta baja en grasa en caso de ser propenso a ataques de este tipo de cálculos

II. DIAGNOSTICO

1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de aspiración relacionado a:presencia sonda naso gástrica ,

Dolor agudo R, A, agentes lesivos, traumatismo tisular y espasmos musculares. Secundaria

a. colecistitis aguda evidenciado por : conductas expresivas del dolor

riesgo de desequilibrio de volumen de líquido: relacionado perdida activa de volumen de

líquido secundario a cirugía abdominal.

Riesgo de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destrucción tisular

secundario a intervención quirúrgico ( colelitiasis aguda)

PLAN DE CUIDADOS

1.- Riesgo de aspiración relacionado a: presencia sonda naso gástrico

Objetivo:

paciente disminuirá riesgo de aspiración durante el turno:

paciente disminuirá riesgo de asfixia

intevenciones:

valorar patrón actividad y ejercicio

mantener en posición semifowler ( 30º)

comprobar posición de la sonda nasogastrica.

Auscultar ampos campos pulmonares.

Valorar saturación de oxigeno.

Valorar el color dela piel buscando signos de cianosis.

Administrar bloqueadores de los receptores h2 de la histamina : ranitidina 50gm

cada 8 horas .

2.- Dolor agudo R,A, agentes lesivos , traumatismo tisular y espasmos musculares.

Secundaria a. colecistitis aguda evidenciado por : conductas expresivas del dolor .

Objetivo :

Paciente presentara disminución del dolor durante el turno:

Resultados esperados:

Paciente mostrara facies de alivio y ausencia de quejido durante el turno

Paciente presentara control de funciones vitales dentro de paramentaros

normales.

Intervenciones .

Valorar patrón nutricional metabólico la intensidad del dolor antes y después de

administrar el analgésico a través de la expresión facial. En la escala de de 1 a 10

Ayudar al paciente a adoptar posición cómoda

Control de funciones vitales cada 2 horas en el turno.

Administrar el analgésico según la indicación médica : keterolaco 60 gramos c/ 8

horas.

Facilitar el reposo de la cama, permitiendo al paciente que adopte la postura

más cómoda.

Utilizar sabanas suves /

Controlar la temperatura ambiental.

Recomendar el uso de técnicas de relación por ejemplo imágenes guiadas

ejercicios de respiración.

3.-riesgo de desequilibrio de volumen de líquido: relacionado perdida activa de

volumen de líquido secundario a cirugía abdominal.

Objetivo:

paciente disminuirá riesgo de desequilibrio de volumen liquido durante el turno.

Intervenciones:

valorar patrón nutricional metabólico

realizar balance hídrico.: control de diuresis horaria.

Control de secreciones.

Controlar los drenajes de sonda naso gástrico.

Monitorizar los electrolíticos séricos: examen de laboratorio. De sangre.

Valorar los signos de deshidratación: sequedad de las mucosas.

Administrar cloruro de sodio 9% a 45 gotas por minutos.

Control de goteo estricto de suero fisiológico.

4.- Riesgo de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destrucción tisular

secundario a intervención quirúrgico ( colelitiasis aguda)

Objetivo : paciente disminuirá riesgo de infección durante el turno.

Intervenciones:

Valorar patrón actividad/ ejercicio

Controlar temperatura cada cada 2 horas

Realizar medidas de bioseguridad. Lavado de las manos antes y después de

procedimiento.

Valorar las características de la herida, zona de drenaje y venupuncion en busca

de signos de infección.

Administrar antibióticos según la indicación médica ciprofloxacino 200gr C/12

horas EV

valorar los resultados de recuento leucocitario.

vigilar la aparición de signos de infección.

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓNFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICON MÉDICO DE COLELITIASIS AGUDA, COLICISTIS AGUDA

DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEGRANO

SERVICIO: CIRUGIA A

ASIGNATURA:ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

ALUMNO:NATTY QUISPE COAQUIRA

LIC: GOMERCINDA PORTILLO

Juliaca, MAYO del 2011

I. VALORACIÓN

2. DATOS GENERALES

Datos personales

Nombre del paciente : T. R. Y. Y.

Edad : 47 años

Sexo : Masculino

Fecha de nacimiento : 25/ 08/ 1964

Lugar de nacimiento : Caracoto

Lugar de procedencia : Juliaca

Estado civil : casado

1.2. Datos clínicos

Servicio : cirujia A

Fecha de ingreso al servicio : 28/04/11

Hora de ingreso al servicio : 15/50 PM :

Fecha de valoración : 03/04/11

Diagnostico : apendicitis aguda

2.-. SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente de post operada mediata de sexo masculino de 47 años de edad en su cuarto día de

hospitalización , en el servicio de cirugía A , con diagnostico medico: apendicitis aguda es su

unidad .R. E.G. , R.E.H. , lucido en espacio y tiempo y persona .Paciente refiere “estar

preocupado de que hay leve dolor a nivel de la herida aprobatoria”., en el abdomen blando

doloroso ala palpación y , se observa vía periférica filtrando dextrosa 5% + agregados a 30 gotas

por minutos miembros superiores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento,

disminución da la fuerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES

FC: 75X´

FR: 22X´

Tº: 36.8ºC

P/A: 100/70 mmHg

5. DIAGNOSTICO MEDICO: apendicitis aguda

6. TRATAMIENTO MEDICO

dieta liquida restringida.

Dextrosa 5%

Hipersodio 1 ampolla

Kalium 1 ampolla

Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V.

Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V.

C.F.V.

curación de herida.

8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

apendicitis aguda

Mal estado general.

Higiene corporal regular.

Cabello ligeramente sucio.

Mucosas orales semi humedas..

FC: 75X´

FR: 22X´

Tº: 36.8ºC

P/A: 100/70 mmHg

dieta liquida restringida.

Dextrosa 5%

Hipersodio 1 ampolla

Kalium 1 ampolla

Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V.

Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V.

C.F.V.

curación de herida.

II. DIAGNOSTICO

1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Riesgo de infección : relacionado por: herida operatoria secundario a intervención

quirúrgico (apendicitis aguda)

Dolor agudo relacionado distención de los tejidos intestinales secundario incisión

quirúrgica. Evidenciado por referencia de un leve dolor, conductas de distracción.

Deterioro de la integridad tisular relacionados a factores mecánicos secundarios cirugía

abdominal Evidenciados por: lesión tisular (tegumentaria, subcutánea en el abdomen.)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1.-Riesgo de infección: relacionado por: herida operatoria secundario a intervención

quirúrgico (apendicitis aguda)

Objetivo:

Paciente disminuirá riesgo de infección durante el turno y estancia hospitalaria.

Intervenciones:

Controlar la temperatura cada 4 horas

Realizar el lavado de las manos antes y después del procedimientos

Aplicas llos medios de seguridad ante cada procedimiento.

Valorar las características de la herida en busca de infección.

Administrar el antibiótico según la indicación medica.: Ceftriaxona 1 gramo c/ 12

horas E.V.

Observar secreciones que manchan los apósitos.

Cambiar catéter endóvenoso cada 72 horas.

Realizar la higiene corporal diariamente: baño , higiene bucal, higiene perineal.

Explicar la familia la importancia del lavado de las manos antes y después de

tender al paciente.

2.- Dolor agudo relacionado distención de los tejidos intestinales secundario incisión

quirúrgica. Evidenciado por referencia de un leve dolor, conductas de distracción;:

Objetivo:

Paciente evidenciara disminución del dolor durante el turno:

Resultados esperados:

Paciente evidenciara facie de alivio durante el turno

Intervenciones:

Valorar el dolor , comprobando su localización , características

Mantener al paciente en reposos , en posición semifowler.

Animar al paciente que camine pronto.

Proporcionar actividades recreativas.

Aplicar los masajes en la espalda para darle comodidad al paciente.

3.-Deterioro de la integridad tisular relacionada a factores mecánicos secundarios

cirugía abdominal Evidenciados por: lesión tisular (tegumentaria, subcutánea en el

abdomen.)

Objetivo:

paciente recuperara integridad cutánea y tisular durante estancia hospitalaria.

Resultados esperados: paciente evidenciara buen proceso de cicatrización durante la estancia hospitalaria.

Intervenciones: valorar patrón nutricional metabólico: características dela piel.

Realizar curación de herida postoperatoria durante la hospitalización.

Coordinar con la nutricionista para la dieta hiperproteica.

Observar la herida en busca de signos de infección de cicatrización.

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓNFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICON MÉDICO DE APENDICITOS AGUDA

DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEGRANO

SERVICIO: CIRUGIA A

ASIGNATURA:ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

ALUMNO:NATTY QUISPE COAQUIRA

LIC: GOMERCINDA PORTILLO

Juliaca, MAYO del 2011