Caso clínico de IAM

Universidad Autónoma de TamaulipasFacultad de Enfermería

Campus Tampico

Alumno: Aide Isabel Timoteo MartínezSemestre: 7ºGrupo: “A”

Materia: Optativa IV (Enfermería avanzada y manejo de equipo biomédico)

Maestro: MCE Ma. De los Angeles Fang Huerta

Cd.Tampico, Tamaulipas Noviembre 21 de 2012

Caso Clínico1


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Caso clínico

Paciente femenina de 54 años de edad ingresada al servicio de urgencias, posteriormente se pasa al servicio de Medicina Interna manifestando dolor precordial paraesternal izquierdo, opresivo y con sensación de muerte inminente con naúseas, vómito, diaforesis y con el dolor que no irradia a ningún sitio.

La paciente manifiesta mala nutrición y que padece de diabetes con 20 años de evolución siendo tratada con glibenclamida y metformina.

Laboratorio y exploración física:

Caso Clínico2

En su valoración física presenta:FC 80 x’FR 17 x’TA 154/78Temp. 37º




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Valoración por dominios y clases

Datos Biográficos e Institucionales:

-Nombre: TM -Género: Femenino -Edad: 54 años -Estado Civil: Viuda -Religión: Católica -Principal problema y Diagnóstico médico: Infarto Agudo al MiocardioTratamiento Médico Actual: -Enalapril 1 tab c/8hrs de 10mg VO, Aspirina 1 tab c/24hrs de 100mg VO, Lasilacto 1 tb diario, Propafeno c/12hrs de 300mg VO

Antecedentes

-Enfermedades Anteriores: cuadros gripales, hiperglucemia. -Historia Familiar de Enfermedad.- Padres aparentemente sanos y hermano con DMII

Caso Clínico3


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DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUDClases: toma de conciencia y manejo de la saludActividades que realiza para mantener su salud:¿Practica deporte? (NO)¿Cómo considera usted su salud actual? (REGULAR)¿Padece de alguna enfermedad en este momento? (SI) ¿Cuál? HE PADECIDO DIABETES DESDE 20 AÑOS Y AHORA EL INFARTO¿Lleva el tratamiento como se lo indica su médico? (SI)¿Cuál es su tratamiento? TOMO GLIBENCLAMIDA Y METFORMIDA DIARIO, MÁS LOS QUE ME INTEGRARON A MI TRATAMIENTO DE INFARTO AHORA

Prácticas sociales perjudiciales para la salud:¿Consume alcohol? (NO)¿Consume cigarros? (NO)¿Consume drogas? (NO)

Hábitos higiénicos personales:Baño diario: (SI) ¿Cuántas veces al día realiza aseo bucal? 2 VECES¿Se cambia diariamente de ropa? (SI)Inmunizaciones: SI PERO NO RECUERDA LAS FECHAS

Vivienda:Vive en casa (PROPIA)¿Convive con animales domésticos? (SI)

Caso Clínico4


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DOMINIO 2. NUTRICIÓNClases: ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Peso: 48kgs Talla: 1.54cm Hábitos alimenticios: No. De comidas al día: 3 VECES¿Alérgico de algún alimento? (NO)Alimentos que consume con frecuencia en su domicilio: CARNE DE POLLO, VERDURAS, QUESO, FRIJLES, ARROZ, TORTILLAS DE MAÍZ.Cantidad de agua natural ingerida en 24hrs: 1.5LITROSCantidad de líquidos ingeridos en 24hrs: 2litrosDieta especial: (SI) Específique: (P/DIABËTICO)Apetito: (DISMINUIDO)Aumento o pérdida de peso en los últimos 6 meses: (2kgS)Estado de la mucosa oral: (HIDRATADO) Estado dental: (APARENTEMENTE SANO)Dentadura: TOTALCaracterísticas:Encías: ROJAS Lengua: NORMAL Labios: HIDRATADOSPiel: (LIGERAMENTE HIDRATADA) Uñas: LIGERAMENTE SUCIAS Cabello: (DELGADO

Problemas cutáneos: (SE HIDRATA CON CREMAS CORPORALES)Presencia de: NÁUSEAS, VÓMITO

Caso Clínico5


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DOMINIO 3. ELIMINACIÓNClase 1. Función urinaria

Características de la orinaColor: AMARILLO CLARO Olor: CARACTERÍSTICOHábitos de la eliminación urinaria: AL SENTIR REFLEJO, ELIMINA

Clase 2. Función gastrointestinal

Características de la evacuaciónColor: MARRÓN Olor: CARACTERÏSTICO Consistencia: Blanda/DuraFrecuencia de la eliminación intestinal: DE UNA A 2 VECES AL DÍA.

Clase 3. Función integumentaria

Temperatura: 37ºc

Clase 4. Función respiratoria

No tiene presencia de rinorrea, a menos de estar en enfermedad.

Caso Clínico6


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DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSOClase 1. Reposo/Sueño

Calidad del sueño: (BUENA)¿Cuántas horas duerme? 7 A 9 HORASPresencia de cansancio: (SI) Irritabilidad: (NO)

Clase 2. Actividad/Ejercicio

¿Realiza actividad física? (NO; SOLO CAMINA)¿Realiza algún ejercicio? (NO)

Clase 3. Equilibrio de la energía

Utiliza algún auxiliar para caminar (NO)

Clase 4. Respuestas cardiovasculares/Respiratorias

FR: 17x’Presenta: DisneaTA: 154/78FC 80 lpm

Clase 5. Autocuidado

¿Requiere de ayuda para su autocuidado? (NO, estancia hospitalaria si)

Caso Clínico7


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DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓNClase 1. Atención

Disponibilidad mental para observar.

Clase 2. Orientación

No presenta alteraciones

Clase 3. Sensación/Percepción

Presencia de problemas: VISUALES (USA LENTES), AUDITIVOS (POCO)

Caso Clínico8

xSi, acerca de su padecimiento actual, su IAM

xx


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Caso Clínico9

Si, respecto a su enfermedad de diabetes mellitus y a la actual, la del IAM

Seguir su tratamiento médico

xSu enfermedad

Su enfermedadx

Mal, quiere ir a su casa

x

x x

Xx

Xx


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Caso Clínico10

28 años x Ama de casa 2 5 personas

No, no existe, se turnan

Su sobrina

Solo 2 Ninguna

No Es complicado para ellos

X Ama de casa

X En su casa, con su hijo


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Caso Clínico11

X

12 años 12 año 13 años 2parejas actualmente no. 3 hijos a los 16 años

X

Febrero, 12

5 2 1 2 3


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Caso Clínico12

X X

X X

X

XX x X


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Caso Clínico13

X

X

X

X

X


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Caso Clínico14

X

X

X x


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Caso Clínico15

X dolor precordial paraesternal izquierdo

X X

XXx

XXx

x


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Caso Clínico16

54 f 48 1.54

X

X x x X X x X x


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Caso Clínico17


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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES

Caso Clínico18


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(NANDA) (NOC) (NIC)

DOMINIO: 1 Promoción de la salud CLASE: 2 Manejo de la salud

00082 Manejo efectivo del régimen terapéuticom/p expresión verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad

ESTADO DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

DOMINIO : IV Conocimiento y conducta de saludCLASE:Q Conducta de saludRESULTADO: 1609 Conducta terapéutica a la enfermedad

CAMPO: 2 Fisiológico: complejoCLASE:H. Control de fármacos

INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍAFUND CIENTIF

ESCALA 1 Nunca

demostrado

2 Escaso demostrado

3 Moderado demostrado

4Substancialdemostrado

5Siempre demostrado

NA 2380 Manejo de la medicación Los pacientes ante

cualquier enfermedad deben de tener conocimiento acerca de su tratamiento terapéutico para poder seguir las indicaciones y los medicamentos como se los han prescrito.

Así mismo, se debe de observar la acción de cada fármaco, tanto como sus efectos adversos y cualquier manifestación que el paciente pueda presentar.

INDICADORES:

160901 Cumple las precauciones recomendadas

160903 Cumple los tratamientos prescritos

160915 Busca consejo de un profesional sanitario cuando es necesario

1 2

3

x

4

x

x

5 NA

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

1.- Determinar fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica.

2.- Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente.

3.- Observar si producen efectos adversos de los fármacos.

4.- Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

FUNDAMENTO CIENTÍFICOPROBLEMA DE COLABORACIÓN:

Caso Clínico19

REAL


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Sec A: situación económica del paciente, la edad y las limitaciones que tiene respecto a actividades cotidianas.

M/P A veces se retrasa en la adquisición de ciertos medicamentos debido a factores económicos.

La promoción de la salud del paciente en su tratamiento es importante porque deben de conocer la importancia de seguir cada indicación que es dada por el personal sanitario todo por mejorar su calidad de vida, así mismo es importante que el paciente tenga conocimiento de su enfermedad para que le sea más fácil llevar su tratamiento y saber las ventajas de este.

Todos los pacientes deberán ser educados referente a su tratamiento y deberán saber la importancia al seguir la prescripción médica de cada uno.

INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN

-Enalapril 1 tab c/8hrs de 10mg VO-Aspirina 1 tab c/24hrs de 100mg VO-Lasilacto 1 tb diarioPropafeno c/12hrs de 300mg VO

EVALUACIÓN

La paciente demuestra interés al seguimiento de su tratamiento terapéutico y comunica el horario de cada una, así como el conocimiento que tiene de cada una.

Puntuación diana: Mantener a: _11__ Aumentar a: __15___

DIAGNÓSTICO (NANDA)

CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC)

INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC)

DOMINIO: 2 DOMINIO : II Salud fisiológicaCLASE:K Nutrición

CAMPO: 1 Fisiológico: básicoCLASE:D Apoyo nutricional

Caso Clínico20


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NutriciónCLASE: 1 Ingestión

00002 Desequilibrio nutricional por defecto

r/p factores económicosm/p mal tono muscular


RESULTADO: 1004 Estado nutricionalINTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA

ESCALA 1 Desviación

grave

2 Desviación sustancial

3 Desviación moderado

4Desviación escaso

5Desviación normal

Sin Desviación 1100 Manejo de la nutrición

INDICADORES:

100401 Ingesta de nutrientes

100402 Ingesta alimentaria

100408 Ingestión de líquidos

100410 Tono muscular

1 2

x

x

3

x

x

4 5 NA


1.- Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, según su caso.

2.- Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades nutricionales y el modo de satisfacerlas.

Caso Clínico21

REAL


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FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Los pacientes con problemas vasculares es importante que consuman dieta hiposódica. El tratamiento dietético va a estar condicionado a la gravedad y al momento evolutivo de la enfermedad. Tras la fase aguda del infarto de miocardio, cuando el paciente es dado de alta, el objetivo principal es realizar prevención secundaria de los factores de riesgo cardiovascular, reducir la carga de trabajo del corazón y promover pautas de estilo de vida saludable.

PROBLEMA DE COLABORACIÓN:

La escases de la economía de la paciente afecta a la dieta.


Se mantiene a la paciente en posición semifowlerCon dieta hiposódica blanda y se le da eduación respecto a su alimentación cuando esté en domicilio.

EVALUACIÓN

La paciente empieza a identificar cuáles son los alimentos que deberá consumir y cuáles no, así como a darse cuenta de las combinaciones que puede hacer, sin necesidad de gastar mucho.



Caso Clínico22


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(NANDA) (NOC) (NIC)

DOMINIO: 2 NutriciónCLASE: 4 Metabolismo

00179 Riesgo de glucemia inestable

m/p estrés


DOMINIO : IV Conocimiento y conducta de saludCLASE:S Conocimientos sobre la saludRESULTADO: 1820 Conocimiento: Control de la diabetes

CAMPO: 2 Fisiológico: complejoCLASE: G Control de electrolitos y acido-base

INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍAESCALA 1 Ninguna

2 Escaso

3 moderado

4sustancial

5extenso

NA 2120 Manejo de la hipo/hiperglucemia

INDICADORES:

182024 Descripción de los beneficios de controlar la diabetes

182013 Descripción del impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia

182007 Descripción de la prevención de hipo/hiperglicemia

1 2

3

x

x

x

4 5 NA


1.- Identificar causas o factores a la inestabilidad de glucosa.

2.- Instruir al paciente en la prevención, reconocimiento y actuación de la inestabilidad de la glucosa.

3.- Canalizar su estrés a actividades recreativas y brindar información al paciente.

Caso Clínico23

RIESGO


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En particular, es un hecho que la activación emocional pone en marcha los sistemas simpatico-adrenérgicos que hacen que se liberen catecolaminas que a su vez producen incrementos en el nivel de glucosa en la sangre. Esto ha servido de base para investigar el papel del estrés en el desarrollo y manifestación de la DM.


La cercana pérdida de su familiar fue la causa de su IAM y su hospitalización, también le causa estrés


Recibe visitar de sus seres queridos y le brindan motivación.

EVALUACIÓN

La paciente pone en segundo término la pérdida de su familiar y priorariza su salud, gracias a la información de la importancia de su tranquilidad por parte del personal de salud.





DOMINIO : II Salud fisiológica CAMPO: 2 Fisiológico completo

Caso Clínico24


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DOMINIO: 4 Actividad / Reposo

CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias

00029Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la FC m/p falta de aliento, disnea.


CLASE: E CardiopulmonarRESULTADO: 0400 Efectividad de la bomba cardiaca

CLASE: N Control de la perfusión tisular


2 Escaso

3 moderado

4sustancial

5extenso

NA4050 Precauciones cardiacas

4150 Regulación hemodinámica

INDICADORES:

040005 Tolerancia de la actividad

040024 Disnea

1 2

x

3

x

4 5 NA

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:050 Precauciones cardiacas-Evitar situaciones emocionales intensas -Limitar estímulos ambientales-Evitar discusiones-Limitar la ingesta de sodio, si procede.- Instruir al paciente sobre los síntomas de compromiso cardiaco que indiquen la necesidad de reposo

4150 Regulación hemodinámica-Registrar la frecuencia y ritmos cardiacos y los pulsos.-Administrar medicamentos inotrópicos positivos.-Observar los pulsos periféricos, temperatura y color de las extremidades-Elevar el cabecero de la cama si procede.- Minimizar los factores ambientales estresantes

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REAL


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El infarto agudo de miocardio hace referencia a un riego sanguíneo insuficiente, con daño tisular, en una parte del corazón, producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable.


El estado ansioso de la paciente al mostrar estrés durante su estancia hospitalaria


Se mantiene a la paciente en posición semifowlerSe le administra:-Enalapril 1 tab c/8hrs de 10mg VO-Aspirina 1 tab c/24hrs de 100mg VO-Lasilacto 1 tb diarioPropafeno c/12hrs de 300mg VOCon dieta hiposódica blanda

EVALUACIÓN

Después de 7 días de hospitalización y al administrar los medicamentos como se indicaba, la paciente fue mostrando mejoría en su estado hemodinámico, así como el estar consciente de su infarto anterior y los cuidados necesarios que requerirá en un futuro.





DOMINIO: 4 Actividad / Reposo

DOMINIO : II Salud fisiológicaCLASE: E CardiopulmonarRESULTADO: 0400 Efectividad de la bomba cardiaca

CAMPO: 2 Fisiológico completoCLASE: N Control de la perfusión tisular

INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA

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CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares / respiratorias

00029Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la FC m/p taquicardia


ESCALA 1 Ninguna

2 Escaso

3 moderado

4sustancial

5extenso

NA4044 Cuidados cardiacos: agudos

INDICADORES:

040005 Tolerancia de la actividad

040010 Arritmia

040002 Frecuencia cardiaca

1 2

x

3

x

x

4 5 NA


-Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca

-Seleccionar la derivación de EKG para monitorización continua.

-Muestras sanguíneas para el control de CPK, LDH.

-Mantener un ambiente de descanso y curación

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REAL


Campus Tampico


El infarto agudo de miocardio hace referencia a un riego sanguíneo insuficiente, con daño tisular, en una parte del corazón, producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable.


El estado ansioso de la paciente al mostrar estrés durante su estancia hospitalaria


Se mantiene a la paciente en posición semifowlerY se monitoriza la FC, así como ECG cada 24 hroas.

EVALUACIÓN

Después de 7 días de hospitalización y al administrar los medicamentos como se indicaba, la paciente fue mostrando mejoría en su estado hemodinámico, así como el estar consciente de su infarto anterior y los cuidados necesarios que requerirá en un futuro.





DOMINIO: 6 DOMINIO : III Salud psicosocialCLASE: M Bienestar psicológico

CAMPO: 3 ConductualCLASE: R Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

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Autopercepción

CLASE: 2 Autoestima

00120 Baja autoestima situacionalr/c pérdida m/p conducta indecisa


RESULTADO: 1205 AutoestimaINTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA

ESCALA 1 Ninguna

2 Escaso

3 moderado

4sustancial

5extenso

NA5310 Dar esperanza

INDICADORES:

120511 Nivel de confianza

120515 Voluntad para enfrentarse ante situaciones

120519 Sentimientos sobre acontecimientos

1 2

x

3

x

x

4 5 NA


-Informar al paciente acerca de su situación actual consituye un estadio temporal

-Ampliar el repertorio de mecanismos de resolución de problemas

-Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.

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REAL


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La autoestima es un conjunto de percepciones, pensamientos, evaluaciones, sentimientos y tendencias de comportamiento dirigidas hacia nosotros mismos, así que también favorece a nuestro buen estado de salud.


La perdida cercana de su familiar


La compañía de sus seres queridos le motivan, a pesar de su enfermedad.

EVALUACIÓN

La paciente le da prioridad a su enfermedad y deja de lado la pérdida de su ser querido, porque sabe que las emociones pueden afectar su estado de salud.



Caso Clínico30


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(NANDA) (NOC) (NIC)

DOMINIO: 12 Confort

CLASE: 1 Confort físico

00132 Dolor agudor/c agentes lesivos (físicos, quimícos..) m/p informe verbal del dolor


DOMINIO : IV Conocimiento y conducta de la saludCLASE: Q Conducta de saludRESULTADO: 1605 Control del dolor

CAMPO: I Físico: básicoCLASE: E. Fomento de la comodidad física


2 Escaso

3 moderado

4sustancial

5extenso

NA1400 Manejo del dolor

INDICADORES:

160502 Reconoce el comienzo del dolor

160513 Reconoce síntomas asociadas del dolor

160509 Refiere localización del dolor al personal sanitario

1 2

x

3

x

x

4 5 NA


-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

-Determinar el impacto del dolor sobre la calidad del vida (actividad, humor, etc)

-Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.

Caso Clínico31

REAL


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El manejo del dolor a menudo incluye una combinación de medicamentos y otras opciones que no incluyen medicamentos para ofrecer alivio. En el caso de pacientes con IAM es dolor es temporal pero también es tratable con analgésicos.



La administración de ketorolaco por razón necesaria, se prescribrió a la paciente.

EVALUACIÓN

La paciente durante su estancia ya no presentó dolor, puesto que su mayor percepción de este fue en el momento trans del IAM.


Medicamentos del paciente sobre su IAM

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Enalapril 1 tb c/8hrs de 10mg VOEn el caso de la paciente, se usa como inhibidor de la enzima convertidora de angiotesina, el cual en este caso se emplea por la insuficiencia cardiaca. la cual actúa como un potente vasoconstrictor periférico y estimula la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal, que aumenta el volumen sanguíneo.

Aspirina 1 tb c/24hrs de 100mg VOEs un analgésico (para el alivio del dolor leve y moderadoy antiagregante plaquetario (indicado para personas con riesgo de formación de trombos sanguíneos), principalmente individuos que ya han tenido un infarto agudo de miocardio, que es el caso de la paciente.

LasilactonPara insuficiencia cardiaca

Agregados a la Metformina y glibenclamida

Plan de alta al paciente y educación para la salud

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-Se le va a indicar al paciente que deberá seguir su tratamiento terapéutico en su domicilio, como le sea indicado.-Así como también se estimulará al paciente a las actividades de autocuidado que estén dentro de sus capacidades funcionales, en este caso, la paciente no deberé hacer mucho esfuerzo físico y tener emociones fuertes debido a su infarto y cualquier factor puede desencadenar otro.- Vigilar los efectos adversos de los medicamentos prescritos o si le hacen efecto.-Informarle acerca de su estado de salud de cómo egresa de la zona hospitalaria para que sepa sobre su autocuidado.-Informarle sobre su fármaco terapia: fines, dosis, interacción efecto

El paciente debe saber que:

Tras su enfermedad ya no deberá hacer mucha actividad física, desgastante ni forzada. En el caso de ella, necesitará ayuda de sus hijos y nietos para las actividades cotidianas del hogar, ya que cualquier esfuerzo puede perjudicarla.

No deberé de enfrentarse a situaciones emocionales intensas, tanto como enojos, alegrías, tristezas, estrés.

Su alimentación, siguiendo su dieta para diabético, deberá también ser baja en sal.

Deberá apegarse al tratamiento, para evitar riesgos de alteraciones de glicemia y TA, o del gasto cardiaco.

Necesitará apoyo familiar, deberán saber que las circunstancias de la paciente son importantes, porque puede haber una recaída.

Conclusiones:

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El IAM es una enfermedad de cuidado, ya que como se viene retomando en páginas anteriores, la paciente se limitaré en cosas, como situaciones de emociones fuertes o de apegarse a su tratamiento, en su caso es más complicado por ejemplo el lado nutricional porque además es diabética.

Creo que al personal de Enfermería en el aspecto de educación para la salud al paciente es un avance, porque ya en la mayoría de los casos, esto se lleva a cabo y es un modo de prevención y beneficio para el paciente, con esto, se puede/pretende evitar efectos secundarios o complicaciones, respectivamente sea el caso.

El trabajo nos deja enseñanza más respecto a la enfermedad y a lo que el paciente realmente siente, decirlo es fácil, pero imaginar tener una enfermedad de tal magnitud es vivir otra cosa, creo que todos los pacientes con enfermedades merecen saber respecto a su enfermedad, no para que teman, sino para que sepan cómo actuar ante ella y qué es lo que pueden prevenir o evitar.

Caso Clínico35

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Health & Medicine

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