CASO CLINICO DE ODONTOPEDIATRIA

universidad nacional

mayor de san marcos

HISTORIA CLINICA DEL NIO Y EL ADOLESCENTE

PACIENTE: ENZO LOZANO SAMANEZ OPERADORA: ROSMERY SACRAVILCA LADERA

TUTORA: DRA. CARMEN QUINTANA DEL SOLAR TURNO: VIERNES 2-6 PMSIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLGICOANAMNESIS1.- FILIACION

Nombres del paciente: Enzo Lozano Samanez Apelativo

: zin Fecha de nacimiento : 13 de abril del 2003 Lugar de nacimiento : Lima

Edad

: 8 aos 1 mes Gnero

: masculino

Numero de hermanos : 3

Grado de instruccin : 3ro de primaria

Domicilio

: Mz. C - Lt. 8 San Andrs - Vitarte Telf./ mail

: 3031236 Informante

: Katherine Samanez2.- MOTIVO DE CONSULTAEl nio refiere: tengo un huequito en mi muela de arriba y quiero que los tapen porque all se queda mi comida y a veces me duele

3.- RELATO DE LA ENFERMEDAD (operador)

La madre acude a consulta con su nio porque presenta una cavidad en la zona posterosuperior izquierda desde hace algunos meses (no precisa tiempo), lo cual le causa molestia leve a la hora de masticar sus alimentos, a veces con presencia de dolor.

4.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

4.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES

No presenta4.2.- ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE PACIENTE:NIO

4.2.1.- FISIOLOGICOS

4.2.1. a.- PRENATALES:

Edad de la madre durante la gestacin

: 21 aos

Tomo vitaminas durante la gestacin

: si (Madreforte)

Traumatismos fsicos durante la gestacin

: ninguno

Tomo medicamentos durante la gestacin, Cul?: no

4.2.1. b.- TRANSNATALES: Del parto

: Prematuro (7 meses) Peso

: 2,700 kg

Presento alguna anomala al nacer: No

4.2.1. c.- POSTNATALES:

Tom leche materna?

: Hasta los 2 aos

Us edulcorante? (En cucharaditas)

: Azcar 1 cucharadita

Lactancia materna nocturna (especificar): Con frecuencia

4.2.2 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Enf. respiratorias

ha estado hospitalizado alguna vez?

: No

Ha estado en tratamiento alguna vez?

: No

Algn medicamento le ha causado reacciones alrgicas?: No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS Vacunas completas

: si4.2.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIO.

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES. Tuvo alguna consulta odontolgica anteriormente?

: Si

Se uso anestesia local? : Si

Fue agradable? : Si4.2.4.- HBITOS

De higiene oral

Cuantas veces se cepilla al da

: 3 veces Usa hilo dental

: No

Supervisado al cepillarse : Si

Usa flor

: No

Le duele algn diente al cepillarse: No

Nocivos

Respiracin mixta Us chupn?

: no

4.2.5.- TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

A.- DEL NIO

Es un nio colaborador

B.- DE LOS PADRES

Sus padres determinan limites

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente de sexo masculino de 8 aos y 1 mes de edad, segundo de tres hermanos acude a consulta acompaado de su madre para aliviar la molestia que siente hace algunos dos meses al masticar (empaquetar) sus alimentos, ya que estos se retienen all, y a veces presenta dolor.

Madre tena 21 aos cuando estuvo gestando, tom vitaminas (MADREFORTE) durante gestacin y tuvo un parto prematuro (7 meses).

El nio tom leche materna hasta los dos aos, lactancia nocturna frecuente, us una cucharadita de azcar para endulzar sus bebidas.

Con tratamiento odontolgico previo que le result agradable, se cepilla tres veces al da y no usa hilo dental.

Es un nio colaborador.

EXAMEN CLINICO GENERAL

1. ECTOSCOPA

Peso: 27 kg.

Talla: 131 cm.

Temperatura: 36,5 C.

Piel y anexos: piel clara e hidratada, cabello bien implantado y distribuido.2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

EXTRAORAL

Crneo : Mesocfalo

Cara : Mesofacial

Perfil (A-P) : Plano Facies : Simtrico

Respiracin: Mixta Ganglios : Sin adenopatas

A.T.M. : Apertura normalINTRAORAL:

Labios: delgados, simtricos, rosa coral, bien hidratados.

Carrillos: hidratados, rosa coral, con presencia de indentaciones en el sector posterior.

Frenillos: conservados, de insercin media.

Paladar:

Duro: rugas palatinas pronunciadas.

Blando: sin lesiones aparentes.

Orofaringe: amgdalas conservadas, vula piriforme, nica, mvil y centrada.

Lengua: mvil, papilas normalmente distribuidas.

Piso de boca: carnculas conservadas, prominentes y permeables, bien irrigado.

Gingiva:

Enca libre: consistente, festoneada.

Enca adherida: de consistencia firme, lisa, rosada.

Saliva: fluida, cristalina, abundante.EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMEN RADIOGRAFICO

Radiografa periapical: pieza 65 (12-05-11)



Radiografa panormica (18-05-11)ANLISIS RADIOGRAFICORADIOGRAFAS PERIAPICALES Pieza 65: Proceso carioso amplio y profundo que compromete esmalte, dentina y pulpa, reabsorcin fisiolgica radicular y presencia del sucedneo correspondiente.

Pieza 74: Proceso carioso ubicado en oclusodistal que compromete esmalte y dentina, reabsorcin fisiolgica radicular y presencia del sucedneo correspondiente. Pieza 84: Proceso carioso ubicado en oclusodistal que compromete esmalte y dentina, sin aparente compromiso de pulpa, reabsorcin fisiolgica radicular y presencia del sucedneo correspondiente.

RADIOGRAFIA PANORMICA Cndilos de caractersticas morfoestructurales en aparente estado normal.

Senos maxilares simtricos.

Denticin decidua:

Pieza 54: Reabsorcin fisiolgica radicular y presencia del sucedneo correspondiente.








Pieza 65: Proceso carioso amplio y profundo que compromete esmalte, dentina y pulpa, reabsorcin fisiolgica radicular y presencia del sucedneo correspondiente.




Pieza 84: Proceso carioso ubicado en oclusodistal, con aparente compromiso de esmalte y dentina, reabsorcin fisiolgica radicular y presencia del sucedneo correspondiente.

Denticin permanente: Pieza 17: Estado de Nolla 5

Pieza 16: Estado de Nolla 8























Pieza 44: Estado de Nolla 7 Pieza 45: Estado de Nolla 6


Pieza 47: Estado de Nolla 4MODELOS DE ESTUDIO

ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIN MIXTAFecha de toma de impresiones: 12-05-11 I. EN OCLUSIN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL Over bite: 0%PLANO SAGITAL Over jet : 0 mm.

Relacin molar:

Derecha: Clase IIzquierda: Clase Relacin canina:Derecha : Clase IIzquierda: Clase III

Plano de oclusinNormalPLANO TRANSVERSAL

Desviado hacia la izquierda(1 mm.)II. VISTA OCLUSALSUPERIOR

Forma de arco: Cuadrtica Forma de paladar: Profundo Insercin de frenillo labial: Alto Insercin de frenillo lateral: Medio Transtornos de desarrollo: no presenta. Facetas de desgaste: cspides de 53, 63.

Giroversiones: vestibuloversin ( 26)

Diastemas: no presenta. Apiamiento: no presenta.INFERIOR Forma de arco: Cuadrtica Insercin de frenillo lingual: Normal Insercin de frenillo lateral: Bajo Trastornos del desarrollo: no presenta Facetas de desgaste: cspides de 73 y 83.

Giroversiones: vestibuloversin (32)

Diastemas: no presenta

Apiamiento: pieza 31 y 32

III. INTERPRETACIN Y RESUMENArco superior e inferior de forma cuadrtica, con paladar profundo e insercin de frenillos labial, lingual y laterales superiores e inferiores en posicin correcta, sin aparente transtornos del desarrollo, con facetas de desgaste de cspides de piezas 53, 63, 73, 83. Una pieza con vestibuloversin (32), no presenta diastemas y con apiamiento leve entre piezas 31 y 32.ANALISIS FOTOGRFICO EXTRAORALFotografa frontal

LINEA MEDIA: central. CINCO ANCHOS OCULARES: Desproporcionales. TRES TERCIOS: Desproporcionales.FOTOGRAFA DE PERFIL

TRES TERCIOS: Desproporcionales. DOS TERCIOS INFERIORES: tercio superior 48%, tercio inferior 52%.

TIPO DE PERFIL: Convexo INCLINACION MANDIBULAR: NormodivergenteTERCIO INFERIOR

No son proporcionales a 2/3.ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORALOCLUSIN

Lmite superior: fondo de surco vestibular.

Lmite inferior: fondo de surco vestibular.

Oclusin:

Over bite: 0mm.

Over jet : 0 %.

Lnea media desviada 1mm hacia la izquierda. Insercin de frenillos: medio.

Gingiva festoneada con manchas melnicas en maxilar superior e inferior.

Dientes temporales y permanentes. Pieza 32 con vestibuloversin.ARCO SUPERIOR

PIEZADESCRIPCION

16Corona de mitad de altura, en proceso de erupcin, color blanco amarillento, con pigmentaciones blancas en la cara oclusal en la cspide distovestibular, surcos y fosas retentivos.

54Pieza de tamao pequeo, color blanco amarillento, con pigmentaciones color marron oscuro en surco central y en fosita mesial, surco central retentivo.

53Color blanco amarillento, de tamao pequeo, cspide desgastada.

52Color blanco amarillento, de tamao pequeo, borde incisal desgastado.





64Color blanco amarillento, de tamao, fosita mesial retentiva y pigmentada de color marrn verdoso.

65Pieza de color blanco amarillento, con destruccin de la mitad palatina de la corona, cavidad de color marrn amarillento, de fondo suave..

26En proceso de erupcin, de color blanco amarillento, fosas y surcos retentivos, presencia de manchas blancas en cara palatina.

ARCO INFERIOR

PIEZADESCRIPCION

36Corona de mitad de altura, en proceso de erupcin, color blanco amarillento, con pigmentaciones blancas en la cara oclusal en la cspide distovestibular, surcos y fosas retentivos a la exploracin.

74Pieza de color blanco amarillento, de tamaos pequeo, con presencia de cavidad ubicada en distal, de color marrn claro, de fondo duro, fosas y surcos distales pigmentados de color marrn oscuro.


32En proceso de erupcin, de color blanco amarillento, con vestibuloversin.

31Color blanco amarillento, con presencia de flor de liz.

41Color blanco amarillento, con presencia de flor de liz.

42En proceso de erupcin, color blanco amarillento, con presencia de flor de liz.


84Pieza de tamao pequeo, color blanco amarillento, con cavidad pequea ubicada en cara dista, de color marrn oscuro, dura a la exploracin, pigmentaciones de color marrn oscuro en fosa dista.con cavidad ubicada en oclusodistal de color marrn oscuro, de fonso duro y cavidad ubicada en oclusal de color negro, de fondo duro. Fosita distal pigmentada de color negro.

46En proceso de erupcin, de color blanco amarillento, fosas y surcos retentivos, presencia de manchas blancas en cspides.

RIESGO ESTOMATOLGICO

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

Nmero de lesiones cariosas: 4Riesgo estomatolgico: MODERADOINDICE DE GREEN Y VERMILLION

SUPERIORINFERIORTOTAL TOTAL PROMEDIO

MIMMIMIM

212222381,83

IHO: 1.83Riesgo estomatolgico: MODERADOFICHA DIETETICA________________________________________________________

PACIENTE : David Lozano Samanez EDAD: 8 aos 11 mes

GRUPO

: Viernes de 2 a 6 pm.TUTOR

: Dra. Carmen QuintanaALIMENTOHORA1 DIA (07/10/10)2 DIA (08/10/10)3 DIA (09/10/10)4 DIA (10/10/10)

DESAYUNO7:00 am2 panes con mantequilla

kuaquer (2 cucharaditas de azcar)1 panes con huevo

kuaquer (2 ccucharaditas de azcar)Papas fritas con queso.

Leche (2 cucharaditas de azcar)Pan con tamal

T (2 cucharaditas de azcar)

EXTRAS10:30 am1 galleta

2 melocotones1 galleta

2 melocotones

1 naranja1 naranja

ALMUERZO1:00 pm1 plato de sopa de verduras

Tallarn con pollo

Agua de manzana (2 cucharaditas de azcar)1 plato de sopa de verduras

Caucau con arroz

T (2 cucharaditas de azcar) 1 papa rellena y arroz blanco

1 vaso de limonada (2c)1 plato de arroz blanco con carapulcra

1 vaso de limonada (2c)

EXTRAS3:30 pm---Arroz con leche1 chupetn---

CENA7:00 pmTallarn con pollo

Agua de manzana (2 cucharaditas de azcar1 plato de sopa de verduras

Caucau con arroz

T (2c)1 papa rellena y arroz blanco

Limonada (2cucharaditas de azcar)Hgado frito con arroz blanco

T (2cucharaditas de azucar)

TOTAL FINAL4443

ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO

(FORMA)1 DIA2DIA3 DIA4 DIATOTAL DIARIO

SOLIDOS1 galleta

Arroz con leche1 chupetn

---03

LIQUIDOSkuaquer (2 cucharaditas de azcar)

Agua de manzana (2 cucharaditas de azcar)

Agua de manzana (2 cucharaditas de azcar

kuaquer (2 cucharaditas de azcar)


T (2c)

Leche (2 cucharaditas de azcar)


Limonada (2cucharaditas de azcar)



T (2cucharaditas de azucar)

12

TOTAL (S+L)040404033,75

Anlisis diettico: 3.75 (promedio de exposiciones)Riesgo estomatolgico

MODERADO

CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hbitos alimentarios del nio Enzo Lozano Samanez, de 8 aos 1 mes de edad, sugerimos incrementar el consumo de frutas jugosas, verduras frescas y pescado; debido a que la ingesta de estos alimentos fibrosos favorece a disminuir el riesgo potencial de caries.

Se aconseja reducir gradualmente el consumo de golosinas (galleta) por poseer alto contenido de azucares libres, que aumentan el riesgo de caries dental, as como evitar el consumo de bebidas envasadas con alto contenido de azucares extrnsecos y cidos, as como los dulces entre comidas, debido a que la ingesta continua de este tipo de alimentos conllevan a debilitar sus piezas dentales; por lo que tambin se recomienda controlar la cantidad de azucares que el nio utiliza para endulzar sus lquidos. Se recomienda recordar al nio cepillarse los dientes despus de cada comida y en especial antes de acordarse. Todo esto con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su nio.

FACTORES DE RIESGO

FACTOR I:Lesiones cariosas:

4

MODERADO

FACTOR II: IHO

1.83

MODERADO

FACTOR III: Anlisis diettico

3,75

MODERADO

RIESGO ESTOMATOLGICO

MODERADO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO GENERAL

Paciente de sexo masculino de 8 aos y 11 meses con ABEN-ABEG-ABEH, sin antecedentes patolgicos familiares relevantes.

DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis marginal leve localizada asociada a placa bacteriana ubicada em zonas de primeras molares permanentes. TEJIDOS DUROS:Fosas y surcos profundos sanos: Pieza 16

Pieza 26 Pieza 36: Pieza 46Caries dental:

Lesin cariosa reversible: Pieza 16: en todas las cspides.Pieza 26: cspides vestibulares.Pieza 36: cspide mesial.Pieza 46: cspides vestibulares. Lesin cariosa irreversible incipiente:Pieza 54: surco central y fosa mesial.

Lesin cariosa con lesin pulpar reversible:

Pieza 74: ubicada en cara distal y oclusal.

Lesin cariosa con lesin pulpar irreversible:

Pieza 65: ubicada en oclusopalatino.Pieza 84: ubicada en oclusodistal.

Reabsorcin radicular:

Pieza 74: un tercio de raz mesial. Pieza 84: dos tercios de raz mesial.Transtornos del desarrollo (hipoplasia del esmalte):

Pieza 53: margen gingival de cara vestibular.

Pieza 51: margen gingival de cara vestibular.

Pieza 63: margen gingival de cara vestibular. Pieza 62: margen gingival de cara vestibular. Pieza 71: margen gingival de cara vestibular.Oclusin: Maloclusin clase I.

Apiamiento anteroinferior leve.PLAN DE TRATAMIENTO

1. EDUCATIVO:

Asesoramiento diettico

Fisioterapia

2. PREVENTIVA:

Control de placa bacteriana e ndice de higiene oral. Profilaxis Remineralizacin con flor barniz 1 vez por semana por cuatro semanas, despus una vez al mes en pzas. 16, 26, 36, 46. Sellantes no invasivos:

Pieza 16: surcos y fosas oclusales.Pieza 26: surcos y fosas oclusales.Pieza 36: surcos y fosas oclusales.Pieza 46: surcos y fosas oclusales.3. TRATAMIENTO: Restauracin con ionmero de vidrio: Pieza 54: surco central y fosa mesial. Pieza 74: cara oclusodistal.

Pulpotoma: Pieza 74

Corona de acero: Pieza 74 Exodoncia: Pieza 65 Pieza 84 Mantenedor de espacio superior: banda y ansa.

Mantenedor de espacio inferior: arco lingual.4. MANTENIMIENTO: Control de remineralizacin. Control de aparatologa.PRONSTICO

Complejidad del caso: el caso presenta cierto grado de complejidad, ya que requiere tratamientos preventivos y curativos. Tiene riesgo estomatolgico moderado, el cual puede disminuir bajo las medidas de prevencin propuestas.

Comportamiento: es un paciente colaborador.

Motivacin: el nio se muestra motivado con el tratamiento, la madre muestra mucha preocupacin por la salud oral de su nio y es receptiva con las recomendaciones para mejorar el factor dieta.

Por lo que se concluye como pronstico EXCELENTE para el tratamiento estomatolgico propuesto.

CRONOGRAMA POR CITAS

PRIMERA CITA:

ndice de higiene oral.

Aplicacin de flor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46. Sellante no invasivo piezas 16. Restauracin con ionmero de vidrio en pza. 16.SEGUNDA CITA:


Aplicacin de flor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46. Sellante no invasivo piezas 26, 36, 46.TERCERA CITA: Aplicacin de flor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46. Pulpotoma en pza. 74.

Restauracin con ionmero de vidrio en pza. 74.CUARTA CITA:


Aplicacin de flor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46. Seleccin y adaptacin de banda pza. 26. Toma de impresin.QUINTA CITA: Exodoncia de pza. 65 Cementacin de banda y ansa.SEXTA CITA:

Tallado, adaptacin y cementacin de corona de acero en pza. 74.

Primer control de banda y anza.

STIMA CITA:


Segundo control de banda y anza. Seleccin y adaptacin de banda en pzas. 36 y 46. Toma de impresin.

OCTAVA CITA:

ndice de higiene oral. Aplicacin de flor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46.

Exodoncia de pza. 74.NOVENA CITA:

ndice de higiene oral. Control de remineralizacin

Exodoncia de pza. 74.DECIMA CITA:

Exodoncia de pza. 84.

Cementacin de arco lingual.

DCIMOPRIMERA CITA:

ndice de higiene oral. Profilaxis.

Evaluacin del riesgo estomatolgico.

Primer control del arco lingual.

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CASO CLINICO DE ODONTOPEDIATRIA

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