Caso

By Paola Cotrina Araujo

Clínico

Consentimiento Informado

Anamnesis

Filiación

Nombre : Masiel Chevez Dávila

Nacimiento : Lima,16/05/2007 Edad: 6 años 04 meses Nombre madre : Lita Marlene Dávila Nombre del padre: Dolores Chevez

Nevado

Anamnesis

AntecedentesPrenatales y Natales

Pte. No Refiere

Post Natales Pte. No Refiere

Motivo De Consulta Revisión Estomatológica de Rutina

Peso 29 Kg Talla

1.11 mts IMC (normal)

23.5 kg/mts2 Percentiles :

PP: 95 PT:10 PIMC: 95

Frecuencia Respiratoria 38 respiración/minuto

Frecuencia Cardiaca 64 Latidos/minuto

Presión Arterial 100/90

mmhg

Temperatura 37 OC

Examen

Clínico

Examen Clínico General

Ectoscopia : ABEG,LOTEP,ABEN, ABEH

Piel y Anexos : Piel tibia , elástica y suave ,tersa, color trigueño, Cabello negro largo ondulado, bien implantado con buena inserción capilar, uñas mordisqueadas sin cambios de coloración, Ojos medianos negros, pestañas largas bien implantadas y uniformes .

TCSC: Normal, repartido uniformemente

Examen Ganglionar: Sin presencia de adenopatías, no presenta

Examen Clínico Extraoral

Forma de Cráneo: Dolicocéfalo Forma de Cara : Mesofacial Simetría Facial: Si Musculatura Facial : Dolor a la

palpación en la inserción inferior del musculo

masetero. ATM: Normal Apertura Bucal : Normal 3.5 mm Perfil Anteroposterior: Convexo Perfil Vertical: normodivergente Deglución : Normal Hábitos : Onicofagia Respiración: Nasal

Labios : Competencia Labial ,color Rosado coral, medianos, simétricos, suaves, resecos y con signos de descamación.

Examen Clínico Intraoral

Examen Clínico Intraoral

Vestíbulo: Húmedo y sin presencia de fistulas

Frenillos: - Frenillo labial superior inserción baja.-Frenillo labial inferior inserción normal. -Frenillo lingual inserción adecuada.

Examen Clínico Intraoral

Lengua: Color rosado, papilas bien definidas, buena movilidad, no presenta alteraciones

Piso de boca : Vascularizado y sin alteraciones

Examen Clínico Intraoral

Paladar Duro : Color rosado, forma oval, arrugas palatinas pronunciadas, Humectado

Orofaringe: Úvula centrada, móvil , sin linfoadenopatias

Examen Clínico

Intraoral

Encía :Papilar Color Rosado

coral, firme, piramidal.

Marginal: Textura lisa ,firme color rosado coral.

Adherida: Puntillado normal, consistencia firme, color rosado.

Dentición Mixta Fase I Forma de arco

Superior : Ovoide Inferior : Ovoide

Anomalías Dentarias : Pigmentaciones extrínsecas en coronas

Examen Clínico Intraoral

Oclusión

Escalón Mesial

Clase I

NR mm

NR mm

Clase IEscalón Mesial

Plano terminal

Plano terminal

Relación Canina

Relación Canina

OJ

OB

Índice de Higiene

Oral

Piezas Examinadas 5.5-5.1-6.5-8.5-7.5

Promedio IHO

Fecha de Registro

IHO

0.6 Bueno 13/09/2013

Odontogram

a

LCAD LCADFFPP FFPP

Odontograma

FFPP

FFPP

FFPP

FFPP

Diagnostico

Presuntivo

Del Estado de Salud General: Paciente Femenino de 6 años , ABEG,LOTEP,

ABEN, ABEH

Del Estado de Salud Estomatológico

Tejidos Blandos: No presenta lesiones

Tejidos Duros: LCAD: 5.1(Mesial),6.1(Mesial)

Presencia de pigmentaciones extrínsecas

Fosas y fisuras profundas

(5.5,6.5,7.5,7.4,8.5,8.4)

Oclusión : Dentición Mixta primera fase ,con escalón mesial

en ambos lados, la relación canina Clase I (Derecha e

Izquierda) ,con arco dentario en superior e inferior

ovoide

Conducta: Definitivamente Positivo

Riesgo de Caries : Riesgo medio a nuevas lesiones cariosas

Exámenes Auxiliares

•Forma de cráneo: dolicocefálico, presenta una mayor longitud sagital (largo) comparado con la longitud coronal (ancho) en la cabeza•Forma de la cara: mesofacial, presenta una armonía entre el largo y ancho de la cara•Simetría facial: si, por una correspondencia entre el tamaño, la forma y la ubicación de las características faciales de un lado del cráneo con el lado opuesto.•Musculatura facial: dolor, presencia de un dolor leve en la inserción inferior del músculo masetero•Atm: normal, sin presencia de dolor, desviación o ruidos articulares, evaluados tanto en apertura como cierre.•Apertura bucal: normal, se obtuvo una apertura de 3,5 mm, la cual se encuentra en los valores normales (3.5 – 5.5) obtenidos con el pie de rey

•Perfil anteroposterior:Convexo, se trazó una línea que unía tres puntos ubicados en la unión frontonasal , en la parte más profunda por encima del labio superior y otro en el punto mas saliente del mentón (pogonion) y notamos que sus labios se encontraban por delante de esta línea

•Perfil vertical: normodivergente, se trazan 2 planos uno que va del tragus hasta el ala externa de la nariz (camper) y otro a nivel mandibular; su unión se daba ligeramente por detrás de la oreja

Se observa piezas 16-46 en estadio 6 de nolla

Examen Radiográfic

o

Se observa piezas 26-36 en estadio 6 de nolla

Se observa imagen radiolucida en mesial de las piezas 5.1-6.1 compatible con lesión cariosa ,

además de los gérmenes dentarios de las piezas 11-21

en estadio 07 de nolla

Set Fotográfic

o

•Dentición decidua•Pigmentaciones extrínsecas en la corona•Paladar duro: sin presencia de patologías / rafe medio continuo/color rosa/forma oval /arrugas palatinas pronunciadas• Espacios primates a mesial de los caninos superiores •Fosas y fisuras profundas•Lcad 51 61•Forma Ovoide

•Dentición mixta ( presencia de 31 – 41 )•Pigmentaciones Extrinsecas en la corona•Forma ovoide•Lengua :presencia de papilas bien definidas / rosa coral forma v / tamaño adecuado•Espacios primates a distal de los caninos inferiores•Fosas y fisuras profundas

•Relación canina clase i•Plano terminal con escalón hacia mesial

•Vestíbulo: no ocupado •Encía:

Papilar: color rosado coral/ firme / piramidalMarginal: textura lisa / firme / color rosado coral ubicación adecuadaAdherida: puntillado /consistencia firme/ inmóvil / con pigmentaciones melánicas

•Frenillos: inserción baja del frenillo labial superior /labial inferior inserción normal / inserción adecuada del frenillo lingual/frenillo fibroso/frenillo con inserción en mucosa•Lcad 51 61•Piezas 31 y 41 en erupción•Espacio primates en mesial de caninos superiores y a distal de caninos inferiores

Modelos de

Estudio

Presenta forma ovoidal Las fosas y fisuras en los dientes posteriores son profundas Espacios primates hacia mesial de los caninos superiores Denticion decidua

Presenta forma ovoidalLas fosas y fisuras en los dientes posteriores son profundasEspacios primates ha distal de los caninos inferioresDenticion decidua excepto 31 41Presenta una relacion canina clase

i , si notamos la ubicación del vertice del canino superior se encuentra entre el canino inferior y la primera molar decidua Presenta un plano terminal con escalón hacia mesial; ya que la segunda molar inferior (se encuentra por delante del segundo molar superior

Dentición mixta primera fase con 2 dientes deciduos ( 31 . 41) Presencia de espacios primates

Dia

gn

osti

co

D

efi

nit

ivo

Del Estado de Salud General: Paciente Femenino de 6 años , ABEG,LOTEP, ABEN, ABEH

Del Estado de Salud Estomatológico

Tejidos Blandos: No presenta lesiones

Tejidos Duros: LCAD: 5.1(Mesial),6.1(Mesial)

Presencia de pigmentaciones extrínsecas

Fosas y fisuras profundas (5.5,6.5,7.5,7.4,8.5,8.4)

Oclusión : Dentición Mixta primera fase ,con escalón mesial en

ambos lados, la relación canina Clase I (Derecha e

Izquierda) ,con arco dentario en superior e inferior

ovoide

Conducta: Definitivamente Positivo

Riesgo de Caries : Riesgo medio a nuevas lesiones cariosas

Plan de Tratamiento

•No requiere

Fase Sistémica

•IHOS, Fisioterapia oral, Motivación ,

Profilaxis, Aplicación tópica de flúor en barniz •Sellantes (5.5-6.5-7.4-7.5-8.4-

8.5

Fase Preparatoria

•Ionomeró de vidrio

modificado con resina Pzas. 51-

61(M)

Fase Restaurador

a

•No Requiere

Fase Rehabilitador

a •Control clínico cada 4 meses

•Control Radiográfico

cada 12 meses

Fase de Mantenimient

o

1era cita IHOS, Fisioterapia oral, Motivación ,

Profilaxis, Aplicación tópica de flúor en

barniz

2 da Cita Sellantes

ionomérico de la pza. 5.5

3era cita Sellante

ionomérico de la pza. 6.5

4ta cita Sellante

ionomérico de las pza. 7.4-7.5 , IHOS

5ta cita Sellante

ionomérico de las pza. 8.4-8.5

6ta cita Restauración con

ionomeró de vidrio modificado con

resina pza. 51-61 (M)

7 tima cita Control, IHOS,

Programación de próxima cita (4

meses)

Programación

06-09-13

• Se conoció a la paciente y se le realizo la historia clínica hasta examen clínico regional

13-09-13

• Se realizo el examen clínico regional extraoral eintraoral , el análisis de conclusión y su índice de

higiene oral.

20-09-13

• Se realizo el diagnostico de caries.

27-09-13

• Se realizo la toma de radiografías y el set fotográfico.

04-09-13

• Se realizo la toma de impresiones.

Evo

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