REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES

“RÓMULO GALLEGOS” UNERGPROGRAMA DE PROSECUSIÓN DE ESTUDIOS DE T.S.U.

A LICENCIADA EN ENFERMERÍA

CASO CLINICO APLICADO EN USUARIO CON HEMORRAGIA DIGESTIVA,

MRECLUIDO EN EL HOSPITAL XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

IPIO CARIRUBANA, PUNTO FIJO ESTADO FALCON AÑO 2011

TUTORA: AUTORA:LCDA. LIGIA DE ABREU T.S.U. IRIS COLINA

C.I.: V-

PUNTO FIJO, ABRIL 2014

INDICE

Introducción.

La salud constituye uno de los elementos fundamentales de todo ser vivo, donde a pesar de haber establecido objetivos específicos de desarrollo para el mantenimiento de lo que es un estado dinámico y difícil de conservar, donde incluyen los factores biológicos psicológicos y sociales. Todas las técnicas y teorías que se describen y se ejecutan seguidamente son fundamentales para preservar la integridad del individuo.

Esto se logrará a través del proceso de cuidado de enfermería, (P.C.E.), que se aplicará en paciente masculino de sesenta (60) años de edad ubicado en el servicio de emergencia en el Hospital "José Antonio Vargas" La Ovallera, Palo Negro, con un diagnóstico médico "Hemorragia Digestiva Superior"

Siguiendo este proceso se ejecutarán acciones cuyo propósito será procurar la pronta recuperación del paciente.

La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer sus respuestas a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que pueden ser tratados por enfermería; es decir, la valoración del paciente para llegar al diagnóstico de enfermería.

La hemorragia digestiva superior es una extravasación sanguínea procedente del tubo gastrointestinal, caracterizada por vómito de sangre roja brillante o "en paso de café", las heces negras y pastosas también son indicadores de este tipo de hemorragia.

Esta patología es tratada como una urgencia potencial, el paciente requiere transfusiones o sustitución de líquido y debe mantenerse bajo vigilancia cuidadosa para descubrir signos shock o hipovolemia. En este caso se evalúa la pérdida sanguínea y se realizan pruebas de coagulación.

En tal sentido, se aplicará el proceso de enfermería, que está sustentado por las teorías establecidas por Dorothea Orem, donde define "Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantenerse por sí mismo,

La enfermería, es una profesión de la ciencia de la salud y la misma utiliza el

proceso científico como herramienta de trabajo para la resolución de problemas

potenciales y/o reales que presente el paciente que este a su cargo con

desequilibrio de su estado de salud. Es por ello que el cuidado de enfermería se

efectúa para ayudar al paciente a cubrir sus necesidades, Henderson lo denomina

como cuidados básicos de enfermería y estos se aplican a través de un plan de

acción de enfermería, elaborados de acuerdo a las necesidades detectadas en el

paciente.

Esta teorizante especifica que la enfermería “Tiene como única función ayudar al

individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuya

a su salud o recuperación (o una muerte tranquila) que realizaría sin ayuda si

tuviese la fuerza, voluntad o conocimiento necesario, haciéndolo de tal modo que

se le facilite su independencia lo más rápido posible (1).

Este estudio de caso tiene el propósito de aplicar cuidados de enfermería a

paciente con hemorragia digestiva alta (HDA), hospitalizado en el Hospital

Universitario “Dr. Ángel Larralde” del Municipio Naguanagua, de Valencia, Estado

Carabobo. Así mismo pretende presentar la efectividad y aplicabilidad del proceso

de enfermería en beneficio en este caso.

Hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida de sangre originada en el esófago,

estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz; esto es una de las complicaciones

más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización, las dos

causas más habituales son: úlcera péptica e hipertensión portal, se manifiesta

habitualmente en forma de hematemesis o deposiciones melénicas 

DESCRIPCIÓN DEL CASO.

Se trata de paciente L S. de 20 años, masculino, estado civil soltero, grado de

instrucción bachiller, de Ocupación estudiante, católico, fecha y lugar de

nacimiento: valencia, 20/11/1992. Procedente del Municipio Naguanagua. Motivo

de consulta: “dolor de estómago y evacuaciones con sangre”. Quien

inicia enfermedad actual el 08/06/2013, posterior a la ingesta de licor presento

dolor abdominal de moderada intensidad concomitante evacuaciones melénicas

aproximadamente 3 a 5 deposiciones de abundante cantidad de sangre y fétidas,

mareos y debilidad general, motivo por el cual acude a la emergencia del Hospital

Universitario “Dr. Ángel Larralde” donde fue evaluado por médico de guardia quien

decide su ingreso 09/06/2013.

Dx medico: Hemorragia Digestiva Alta, Melena.

Entre los antecedentes de relevancia manifiesta haber padecido de hepatitis “A”

en la infancia, consumir alcohol, todos los fines de semana, tener hábitos

tabáquicos desde los 13 años hasta la actualidad, con una frecuencia de 1 caja

cada 2 días. Datos Subjetivos manifestados en la entrevista, refiere no conocer

sobre la enfermedad, manifiesta relación de la misma con el uso de su moto y el

calor del sol al quemar el asiento. Con respecto a los hábitos alimenticios, afirma

consumir alimentos ricos en grasas, carbohidratos e ingerir gaseosas en su vida

cotidiana, en los actuales momentos se mantiene en dieta absoluta y verbaliza no

tener apetito. Manifiesta que continuaron las evacuaciones con sangre de 1 a 3

diarias, menos abundantes.

Realiza actividad física cuando dispone de tiempo libre. En la actualidad, en cama,

recibiendo O2 afirma tener dificultad para respirar, no poder caminar “me siento

muy mareado y me da mucho miedo caerme”, “desde que estoy acá me mareo

mucho y no puedo caminar sin ayuda”. En el patrón sueño y descanso, el paciente

refiere “no puedo dormir ni descansar ya que los pacientes hacen mucho ruido en

la noche” en el día no logra descansar de manera adecuada.

 A continuación se describe los hallazgos de la valoración física general: Fascie:

ansiosa y cansada, actitud pasiva, posición decúbito dorsal. La marcha no se

valora por condición del paciente. Piel: morena, normo térmica al tacto y

elasticidad disminuida. Estado de conciencia: alerta, consiente, orientado en los 3

planos. Memoria: reciente y remota conservadas. Signos vitales: presión arterial

(P/A): 110/80mmhg, Pulso: 105 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR):

18 respiraciones por minuto. Temperatura: 37°C

Valoración céfalo-caudal: Cara: se observa máscara de oxígeno a 3 litros/min,

palidez cutaneomucosa, labios y boca: comisura labial simétrica, mucosa

oral saliva escasa, se evidencia caries múltiples así como edentula parcial en

arcada superior con uso de prótesis. Tórax: simétrico, hipoexpansible, sonoridad

pulmonar y vibraciones vocales disminuidas en ambas bases, se auscultan roncus

bilaterales dispersos, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, sin soplo.

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda de

manera difusa, puño percusión bilateral negativa, percusión se escucha ruido

timpánico, ruidos hidroaéreos presentes. Miembros inferiores: simétrico

hipotróficos sin varices ni edema pulso pedio rítmico, con presencia de vellos

abundantes, movilidad pasiva valorada sin dificultad para realizarla. Movilidad

activa disminuida. Recibe tratamiento basado en mantener 2000 cc de solución

salina al 0,9% Intravenosa, inhibidores de la bomba de protones 40 mg dos veces

al día y antihistamínico intravenoso 20mg diario.

Análisis de Paraclínicos: Resultados:

Fechas 10/06/13 11/06/13 12/06/13 13/06/13

Hemoglobina 10 gr/dl 11 gr/dl 12 gr/dl 13 gr/dl

Hto 33% 35% 35% 41%

Video Gastroscopia: Gastropatía Erosiva Moderada

Se observa anemia, por los bajos niveles de hemoglobina y hematocritos en los

resultados de esos estudios hematológicos ya que los valores de hemoglobina en

hombre, es de 13.8 a 17.2 g/dl y de hematocritos es de 40-54% en hombres.

Diagnósticos de Enfermería y Proceso de Enfermería Implementado

Necesidad alterada Virginia Henderson: Respiración y circulación.

Diagnóstico de Enfermería: 1.- Riesgo de infección relacionado con alteración de

las defensas secundario a la disminución de la hemoglobina.

Criterio de Evaluación: Durante su estadía hospitalaria el paciente estará libre de

infección.

Acciones de Enfermería:

ü     Mantener precauciones universales en cada procedimiento. Diario.

ü     Evitar al máximo técnicas invasivas.

ü     Valorar signos de infección en catéter venoso (calor, rubor, secreción, dolor)

en cada turno.

Respiración y circulación.

Diagnóstico de Enfermería: 2.- Riesgo del intercambio gaseoso: hipoxia

relacionada con desequilibrio ventilación- perfusión segundario a niveles de

hemoglobina.

Criterio de Evaluación: Durante su estadía hospitalaria el paciente no presentara

riesgo de hipoxia.

Acciones de Enfermería:

ü     Valorar signos de hipoxia (cianosis peri bucal, distal, gasometría, oximetría)

en cada turno y S.O.S

ü     Valorar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio

ü     Mantener al paciente en una posición de semi Fowler.

Proporcionar lencería limpia y ropa cómoda antes de dormir.

ü     Reducir la estimulación ambiental durante la noche

Necesidad alterada Virginia Henderson: Eliminación de los productos de

desecho del organismo.

Diagnóstico de Enfermería: 6.- Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a

dieta absoluta segundaria a erosión gástrica.

Criterio de Evaluación: Durante la estadía hospitalaria el paciente recuperara

ingesta nutricional.

Acciones de Enfermería:

ü     Garantizar vía periférica de gran calibre y permeable. En cada turno

ü     Cumplir hidratación vía endovenosa según indicación médica. En cada turno.

ü     Incorporar dieta según indicación médica. En cada turno.

ü     Controlarle peso diario.

Necesidad alterada Virginia Henderson: Mantenimiento de la higiene

personal y protección de la piel.

Diagnóstico de Enfermería: 7.- Deterioro de la dentición: edentula parcial

relacionado con caries segundario a higiene oral ineficaz.

Criterio de Evaluación: Al cabo de 72 horas se evidenciara hábitos de higiene oral

en el paciente

Acciones de Enfermería:

ü     Motivar al paciente a realizarse higiene oral al despertar, acostarse y después

de cada comida.

ü     Enseñar al paciente técnicas de cepillado oral, a través de material educativo

(tríptico) diario.

ü     Indicarle al paciente que utilice enjuague bucal.

ü     Fomentar al paciente a acudir al odontólogo cada 6 meses. En cada turno.

Necesidad alterada Virginia Henderson: Adquirir conocimiento.

Diagnóstico de Enfermería: 8.- Déficit de conocimiento sobre

la enfermedad(definición, complicaciones, pronósticos) relacionado con limitados

recursos para obtener información.

Criterio de Evaluación: Al cabo de 48 horas el paciente y familiar verbalizaran

información presentada.

Acciones de Enfermería:

ü     Sesiones educativas contenidas de:

Definición de hemorragia digestiva alta.

Mencionar factores de riesgo en la hemorragia digestiva alta.

Informar sobre las causas de la HDA.

Mencionar métodos para diagnosticar una HDA.

Tratamiento diario por 5m

ü     Proporcionarle trípticos de información de consulta rápida SOS

Necesidad alterada Virginia Henderson: Adquirir conocimiento.

Diagnóstico de Enfermería: 9.- Déficit de conocimiento: nutrición relacionada con

cambios en los estilos de vida.

Criterio de Evaluación: Durante su hospitalización el paciente y familiar

verbalizaran estilo nutricional saludables

Acciones de Enfermería:

ü     Sesiones educativas diarias sobre:

Informarle al paciente los cambios necesarios en su estilo de vida.

Alimentación permitida y sus beneficios.

Horario de comidas

Suministrar: trípticos sobre el tópico.

Motivar al paciente a que participe y realice interrogantes.

Necesidad alterada Virginia Henderson: Adquirir conocimiento.

Diagnóstico de Enfermería: 10.- Manejo inefectivo del régimen terapéutico

tratamiento, prevención de secuelas relacionado con déficit de conocimiento.

Criterio de Evaluación: Durante su estadía hospitalaria el paciente manifestara la

importancia del régimen terapéutico que deberá mantener al egreso.

Acciones de Enfermería:

ü     Educar al paciente y familiar sobre la importancia de cumplir el tratamiento

después de abandonar el centro hospitalario. En cada turno.

ü     Enseñar al paciente y familiar sobre como programar un horario ideal para la

administración del tratamiento indicado.

Necesidad alterada Virginia Henderson: Respiración y circulación.

Diagnóstico de Enfermería: 11.- PC: Shock Hipovolémico

Criterio de Evaluación: Durante su estadía hospitalaria el paciente no presentara

shock hipovolémico

Acciones de Enfermería:

ü     Monitorizar los signos vitales.

ü     Canalizar y mantener vía venosa.

ü     Administración de productos sanguíneos (hematíes, plasma, plaquetas) según

indicación médica.

Administración de líquidos cristaloides. S.O.S

Evolución

A continuación se presentan los resultados obtenidos durante las intervenciones

específicas de enfermería, en la evolución presentada por el Sr. L.S. En relación a

los riesgos (1, 2, 3) a los que estaba expuesto el paciente, ninguno llego a ser un

problema mayor ya que se previno las situaciones a las que estaba expuesto con

acciones de enfermería contantes durante su hospitalización, en cuanto a los

diagnósticos reales presentados por el Sr. L.S se realizaron acciones de

enfermería que permitieron mejorar incluso mitigar progresivamente en su

estancia hospitalaria ejemplo de ello la fatiga que luego de la evaluación conjunta

médico – enfermera se emplearon medidas y acciones pertinentes para revertir a

mediano plazo. En cuanto a las evacuaciones se redujeron y no presento

sangrado activo posterior a las intervenciones.

El paciente diariamente fue valorado en busca de evidencias de mejoría y se

minimizo el insomnio al que estuvo expuesto durante los primeros días de su

hospitalización, re planificando cuidados en horas diurnas, para suplir las

necesidades alimentarias fue necesario ser constante y evitar al máximo que se

obstruyan las vías venosas al paciente se le fue incorporando según su tolerancia

alimentación indicada por el facultativo para garantizar los requerimientos

nutricionales. Se pudo evidenciar que educar al paciente fue la manera más

efectiva que tiene el personal de enfermería para evitar que el mismo vuelva al

centro hospitalario.

Análisis y Discusión de los Resultados:

El proceso de enfermería tiene un enfoque holístico e integral, que busca

considerar la individualidad de cada paciente a través de la realización

deplanes de cuidado individualizados de acuerdo a las necesidades identificadas

en el mismo.

Como enfermera me veo en la necesidad de ayudar a las personas sanas o

enfermas que requieran los cuidados necesarios de Enfermería para conservar así

la salud y la vida. Esto obliga, a que el profesional de Enfermería debe estar a la

vanguardia de la misma pues, que una de sus funciones primordiales es brindar

cuidado humano de buena calidad a través de los conocimientos adquiridos.

Actualmente, la ciencia y la tecnología avanzan vertiginosamente con el fin de

ayudar al diagnóstico y tratamiento precoz, este escenario obliga a los

profesionales de Enfermería a actualizarse a fin de poder responder a estas

necesidades.

En este caso clínico uno de los objetivos del cuidado ofrecido era priorizar,

aquellos diagnósticos de enfermería de riesgo, así como los reales y las

posibles complicaciones a las que se está expuesto presentando dicha patología.

Las acciones de enfermería fueron enfocadas en las necesidades del paciente L.S

con Hemorragia Digestiva Alta. Sin embargo, requirió de cuidados de

enfermería como: Valoración física general y segmentaria, valoración de cualquier

alteración a la intolerancia de la actividad: agotamiento, debilidad general y

valoración de signos vitales: temperatura, pulso, presión arterial y respiración,

valoración de evacuaciones melenicas así como incorporar hábitos alimenticios

adecuados y fomentar el conocimiento sobre la enfermedad.

Para este tipo de paciente es fundamental el apoyo de los familiares y amigos

cercanos a él. Pues, tienden a llevar mejor su tratamiento y así poder enfrentar

mejor la enfermedad.

Llevar a cabo este plan de cuidado dio como resultado la aceptación y un

mejoramiento progresivo del paciente L.S la acciones continúan y se le suministro

información de cuidados para el alta.

CONCLUSIONES

Inicialmente la enfermedad de hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida

sanguínea provocada por una lesión localizada en algún punto del esófago, estómago

o duodeno. Esta patología representa una de las condiciones clínicas más prevalentes

en los servicios de urgencia hospitalaria. Su incidencia varía según el área estudiada y

entre sus causas destacan la úlcera péptica, gástrica o duodenal, las lesiones agudas

de la mucosa gástrica, gastritis y las varices esofagogástricas. (1)

Se puede acotar que L.S es un paciente de dependencia moderada por lo tanto

requirió de cuidados de enfermería por medio de técnicas empleadas, promoción de la

salud y posibles soluciones a problemas presentes en su vida cotidiana ha estado

evolucionando satisfactoriamente su estado de salud e incluso está tolerando la vía

oral, perdida en la tonicidad muscular leve en miembros inferiores, moviliza

espontáneamente las extremidades, puede deambular sin ayuda del familiar a corta

distancia, supero debilidad generalizada, manifiesta poder habituarse a los cambios

que han ocurrido en su vida y tomar en cuenta toda la información proporcionada por

el personal de enfermería.

RECOMENDACIONES

Es importante que pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) sean hospitalizados

inmediatamente en una clínica u hospital.

Fomentar apoyo de familiares y amigos, esto ayuda a llevar mejor su tratamiento y así

afrontar mejor la enfermedad.

El seguimiento médico es muy importante e incluye exámenes físicos y paraclínicos.

Indicarle al paciente y familiar a cerca de los cuidados y las limitaciones en su ingesta

de alimentos para evitar complicaciones.

Instruir al paciente y a la familia sobre la enfermedad, el tratamiento y las

precauciones a tener en cuenta.

Educar al paciente sobre el auto cuidado y la detección temprana de complicaciones

Fomentar el auto cuidado en el paciente.

BIBLIOGRAFÍA.

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10. Hatim Ricardo A, Pérez Flores JR, Reyes hoz G. Modelo de desarrollo profesional.

Propuesta metodológica Revista Cubana Medica Superior. 2003; 17 (1):47-52.

11. Manual de cuidados intensivos para enfermería, “hemorragia digestiva, atención de

enfermería. Grafiques Alzamora, S.A. 2000 P. 291 – 294

CAPITULO I

OBJETIVO GENERAL

Aplicar proceso de enfermeria a usuario con el Dx. Hemorragia

Digestiva, en el Hospital “Dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx” del Área

Quirúrgica, Punto Fijo - Estado Falcón, Municipio Carirubana.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar el estado de salud del usuario.

Jerarquizar las necesidades y/o problemas

Elaborar diagnósticos de enfermería basándose en las necesidades

y problemas detectados en el usuario.

Ejecutar plan de atención de enfermería al usuario.

Brindar los cuidados propios de enfermería.

Planificar.

CAPITULO II

MARCO TEORICO

La Hemorragia digestiva o sangrado a nivel del tubo digestivo.

Según la localización puede ser;

ALTA; la fuente queda localizada por encimas del ligamento de

Treitz. Se caracteriza por:

Hematemesis; Vómitos de sangre roja o en poso de café.

Melena; Emisión de heces negras y pegajosas

BAJA La fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se

caracteriza por:

Hematoquecia: Emisión de sangre roja por el recto.

Ante un paciente con signos de shock hipovoléico que representa

aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA

aún en ausencia de la

FISIOPATOLOGIA

El útero es un órgano musculoso situado entre la vejiga y el recto,

que recibe las trompas uterinas derecha – izquierda, tiene forma y

tamaño de una pera invertida, condiciones normales (antes del

embarazo) mide 7.5 cm de largo y 5 centímetros de ancho con 2 cms de

grosor

El útero se divide en 4 partes:

Fondo o Fonduo

Cuerpo.

Cuerpo cérvix.

Hectocervix.

TROMPAS DE FALOPIO:

Son dos conductos parten de ambos cuernos uterinos, dirigen

transversalmente a paredes laterales pelvis y terminan proximidades del

ovario. Tiene 10-12 cm largo y siguientes segmentos:

1. Extremo distal cada trompa tiene forma embudo abierto y está

próxima cada ovario, recibe nombre Infundíbulo. Termina en unas

proyecciones forma dedo denominan Fimbrias. Una fimbrias está

unida a terminación lateral del ovario.

2. Desde infundíbulo, conducto uterino extiende hasta llegar parte

lateral y superior útero. Ampolla es parte más ancha y larga con

2/3 aprox. de longitud total oviducto.

3. Cada oviducto se une útero parte más estrecha llamada istmo

oviducto.

FUNCIONES DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

Permiten que óvulo liberado ovario sea recogido por fimbrias y

llevado largo trompa uterina hacia cuello uterino, lugar fertilización, su

oclusión produce esterilidad.

ETIOLOGIA

No Aplica

SIGNOS

Estado socio económico no está en condiciones de procrear más

hijos.

SINTOMAS

No Aplica

TRATAMIENTO:

1. Analgésicos

2. Antibioticoterapia.

COMPLICACIONES

Las complicaciones han sido menos de 5% (enfisema subcutáneo,

absceso tubo ovárico, infección urinaria, seroma, dismenorrea, cambios

del ciclo menstrual, dolor abdominal no coincidente con la

menstruación)

Son poco frecuentes.

Infección o sangrado en el lugar de la incisión, sangrado o infección

interna, daño a órganos internos, riesgos de la anestesia sea local o

general.

Muy rara vez ocurre la muerte por sobredosis de anestésico u otra

complicación.

PREVENCION

No Aplica

CAPITULO III

DESCRIPCION DE LA TEORIZANTE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson, nació en 1897 en Kansas y falleció el 19 de

marzo de 1996 a la edad de 99 años. Desarrollo su interés por la

enfermería a partir de la primera guerra mundial. Es ahí donde se

destaco por asistir a sus semejantes estudio en Washington D.C. en

1918 a la edad de 21 años inicio sus estudios de enfermería en la

escuela de enfermería del ejercito y se graduó en 1921 y trabajo en

Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York como enfermera

visitadora. Interesada en la docencia e investigación profesional, realizó

un máster y luego la especialización. Recibe nueve

títulos doctorales honoríficos de las siguientes

Sobre la teoría de Virginia Henderson.

Función propia de la enfermería.

Tendencia y modelo.

Método de aplicación del modelo.

Valoración.

Planificación.

Evaluación.

Distintos elementos del metaparadigma de enfermería: Salud,

Entorno, Persona, Enfermería

Necesidades humanas básicas

o Respiración y circulación.

o Nutrición e hidratación.

o Eliminación de los productos de desecho del organismo.

o Moverse y mantener una postura adecuada.

o Sueño y descanso.

o Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.

o Termorregulación. Ser capaz de mantener el calor corporal

modificando las prendas de vestir y el entorno.

o Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.

o Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás

(Seguridad).

o Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar

emociones, necesidades, miedos u opiniones.

o Creencias y valores personales.

o Trabajar y sentirse realizado.

o Participar en actividades recreativas.

o Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad

Definición de función de enfermera/ asistir al individuo

Relación con el paciente en el proceso de cuidar

Relación de enfermería con el equipo de salud

Equipo de atención incluye al paciente y su familia

 

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIACOORDINACION DOCENTE

HOSPITAL Dr.: RAFAEL CALLES SIERRA

HISTORIA DE SALUD

FECHA____________1-DATOS DEMOGRAFICOS

NOMBRE Y APELLIDOS ___M.C. R_____________N° DE HISTORIA________

LUGAR DE NACIMIENTO___MUNICIPIO CARIRUBANA_NACIONALIDAD

VENEZOLANO__

GRADO DE INSTRUCCIÓN__BACHILLER_OCUPACION__AMA DE CASA__________

ESTADO CIVIL__________________-RELIGION______CATOLICA____________________

DIRECCION__CAJA DE AGUA________________TELEFONO_______________________

FECHA DE INGRESO____11- 11- 13__TURNO____7/1___-HORA___9:00AM_______

MOTIVO DEINGRESO;

A Esterilización__________

B________________________

C_______________________________________________________________________

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Usuaria de 36 años de edad

procedente de punto fijo del sector de caja, V gesta cuatro partos 1 aborto que

ingresa para realizarle esterilización quirúrgica.________________________________

DIAGNOSTICO MEDICO 1____Esterilizacion quirúrgica_______________________

2____ ____________________________________________

3. MEDICACION ACTUAL

4. ANTECEDENTES PERSONALES

SISTEMAS OBSERVACIONES

1.NEUROLOGICOS; INFECIONESCONVULSIONES

NO REFIERE

2. CARDIOVASCULAR. DOLOR TORAXICO,PALPITACIONES MEDICACION

NO REFIERE

3.RESPIRATORIO.DISNEA, ASMAINFECCIONES MEDICACION4. DIGESTIVO Y ENDOCRINO. MELENA, HEMORROIDES, DIABETES, HEPATITIS MEDICACION

NO RE3FIERE

5.GENITUORINARIO: INFECCION DOLOR, ACALCULOS MEDICACION

NO REFIERE

6,MUSCULOESQUELESTICO: LESIONES, FRACTURAS, DOLOR, ARTRITIS Y MEDICACION

NO REFIERE

7.INMUNOHEMATOLOGICO: HEMATOMAS, ALERGIAS, ANEMIASMEDIACACION

NO REFIERE

8. OBSTETRICOS. EMBARAZOS, SANGRAMIENTOS. MEDICACION

9. QUIRURGICOS. INTERVENCION QUIRURGICAS.

NO REFIERE

10. FAMILIARES: SALUD ENFERMEDAD, PADRES, TIOS HERMANOS Y ABUELOS

5. PARACLINICOS Y PRUEBAS ESPECIALES:

EXAMEN

PRE-OPERATORIO

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA OBSEERVACIONES

HC Normal

GLICEMIA Normal

TP - TPT Normal

PERFIL LIPIDICO Normal

UROANALISIS Normal

VALORACION PRE ANESTESIA

Rx Tórax

VALORACION CARDIOVASCULAR

Aprobación del servicio social del Hospital

6 DOMINIOS

1.MANEJO Y PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD

2-NUTRICIONCLASE-1 INGESTIONCLASE-2DIGESTIONCLASE-3METABOLISMOCLASE-4 HIDRATACION

TOMA MUCHO LIQUIDO

SU ALIMENTACION ES BALANCEADA

3-ELIMINACION E INTERCAMBIOCLASE-1 FUNCION URINARIA

ORINA BIEN

VA AL BAÑO DOS VECES POR DIA

CLASE-2FUNCION GASTROINTESTINALCLASE-3FUNCION

RESPIRA BIEN

4-ACTIVIDAD Y REPOSOCLASE-1 REPOSO/SUEÑOCLASE-2ACTIVIDAD Y EJERCICIOCLASE-3EQUILIBRIO DE LA ENERGIACLASE-4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR

DURME BIEN AUNQUE SIENTE MOLESTIAS AL DORMIR POR HERIDA

Y DUERME LA SIESTA

5-PERSECCION/COGNICIONCLASE-1 ATENCIONCLASE-2 ORIENTACIONCLASE-3 SENACION/PERFECIONCLASE-4 COGNICIONCLASE- 5 COMUNICACION

ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO

6- AUTOPERCEPCIONCLASE-1 AUTOCONCEPTOCLASE-2 AUTOESTIMACLASE-3 IMAGEN CORPORAL7-ROL RELACIONESCLASE-1 ROL DEL CUIDADORCLASE-2 RELACIONES FAMILIARESCLASE-3 DESEMPEÑO DEL ROL

8-SEXUALIDADCLASE-1 IDENTIDAD SEXUAL

9- AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.CLASE-1RESPUESTA POSTRAUMATICACLASE-2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTOCLASE-3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL10-PRINCIPIOSS VITALESCLASE-1 VALORESCLASE-2 CREENCIASCLASE-3 CONGRUENCIAS DE LAS

CRISTIANA Y CREEE EN DIOS SOBRE TODAS LA COSAS

ACCIONES CON LOS VALORES Y CREENCIA11-SEGURIDAD Y PROTECCION CLASE 1 INFECCIONCLASE 2 LESION FISICACLASE 3 VIOLENCIACLASE 4PELIGROS AMBIENTALESCLASE 5 PROCESO DEFENSIVOSCLASE 6 TERMORREGULACION

12- CONFORTCLASE-1 CONFORT FISICOCLASE-2CONFORT AMBIENTALCLASE-3 CONFORT SOCIAL

13- CRECIMINETO Y DESARROLLO

CLASE-1CRECIMIENTO

CLASE-2 DESARROLLO

7- EXAMEN FISICO

SISTEMA OBSERVACIONES

1 GENERALCONDICION GENERAL DE LA SALUD FACIE, PIEL ESTADO NUTRIONAL, BIOPSIA, GANGLIO LINFATICO,S PESO, TALLA, Y SIGNOS VITALES

Usuaria con piel hidratada buen color , buen peso

T/A 90/60 respiración 100xm

2-SEGMETARIOS. INSPECCION, PALAPACION, PERCUSION, AUSCULTACION Y MEDICIONCABEZA CUELLO

Cuello móvil sin dolor, cabeza sin lesiones ni

Cicatriz, cabello bien implantado limpio

3-TORAX Tórax asimétrico sin lesión sin cicatriz

CARDIOVASCULAR, MAMAS

4- ABDOMEN Blando a la palpación sin dolor sin lesión niCicatriz

5-GENITALES Y ANO6-MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Asimétrico normales sin dolor

7- NEUROLOGICOS PARES CRANEALES I, OLFATORIOS, FACIAL AUDITIVOS.

Es estable, es sus tres esfera

8-REFLEJOS Normales

9-GLASGOWOJOS 1 -4 PTOSORAL 1-4 PTOSMOTORA- 1-4 PTOS

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INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESDEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

COORDINACION DOCENTEHOSPITAL Dr.: RAFAEL CALLES SIERRA

CUADRO DE ANALISIS

DATOS SUJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

DIGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIO CLASE

Usuaria manifiesta tener mucho dolor

Expresión facial se evidencia necesidades signos vitales TA – RESP. – T.C. Temp.

Dolor agudo relacionado con herida operatoria.

Dominio 12 confort sensación de bienestar o comodidad física mental social.

Clase 1 confort física real

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PLAN DE CUIDADOS

TEORIA DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS

ACCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION

Virginia Henderson

Ansiedad relacionada con malestar en herida operatoria.

En un lapso de 2 horas mejorara la ansiedad.

Comunicación enfermera / paciente.

Cumplir farmacoterapia

Higiene y Confort.

Vigilar deambulacion

Control de signos vitales

Vigilar loquios.

En un lapso de 2 horas mejorar la ansiedad.

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PLAN DE CUIDADOS

TEORIA DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS

ACCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION

Virginia Henderson

Disposición para mejorar el sueño debido a herida operatoria.

En un lapso de 6 horas mejorar el sueño.

Vigilar deambulacion

Vigilar loquios Control de signos

vitales Cambio de

posición Cumplir

farmacología.

En lapso de 2 horas la usuaria recuperara el sueño y descanso.

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PLAN DE CUIDADOS

TEORIA DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS

ACCIONES DE ENFERMERIA

EVALUACION

Virginia Henderson

Riesgo de contaminación en herida operada.

Riesgo de contaminación en herida operatoria.

Cumplir farmacoterapia.

Vigilar herida operatoria, color, olor.

Vigilar sangrado y drenaje en herida operada.

Higiene y Confort. Vigilar balance

dietético. Hacer seguimiento

de su evolución desde su estadía hospitalaria

En un lapso de 8 días mejoro herida operatoria y se retiraron puntos.

CONCLUSION 

La esterilización es un método irreversible de contracepción,

significa que las trompas de falopio, por las que circula el óvulo, se atan,

se cortan o se bloquean con cualquier otro método. La fecundación del

óvulo no se produce, pues el espermatozoide no puede acercarse a él.

Este es un método muy efectivo para protegerse del embarazo. Debido

a que la esterilización es un método irreversible para la prevención del

embarazo, no se recomienda hacer a mujeres jóvenes, en la vida de las

cuales, se pueden cambiar los planes y ella puede desear tener más

hijos.

Es necesario entender bien las consecuencias de la operación y

tomar una decisión correcta. La esterilización no la protege de

enfermedades transmitidas por el acto sexual.

En este orden de ideas el objetivo de los cuidados es ayudar al

enfermo a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de

desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia o morir

dignamente. La usuaria del servicio es la persona que presenta un

déficit real o potencial en la satisfacción de las necesidades básicas, o

que aún sin presentarlo, tiene un potencial que desarrollar para mejorar

su satisfacción.

El rol profesional es suplir la autonomía de la persona (hacer por

ella) o completar lo que le falta (hacer con ella); y así hacer posible el

máximo desarrollo de su potencial, mediante la utilización de sus

recursos interno y externos.

Este trabajo fue realizado para reforzar los conocimientos y

también para cumplir con un objetivo asignado por el departamento de

coordinación docente. 

RECOMENDACIONES

Descansar durante 2 días y evitar el trabajo vigoroso y levantar

objetos pesados durante una semana.

Mantener la incisión limpia y seca durante 1 ó 2 días.

Evitar frotar la incisión durante 1 semana.

Abstenerse de tener sexo durante por lo menos 1 semana. Si los

dolores duran más de 1 semana, evitar el sexo hasta que no

duela.

Después de la esterilización la mujer luce y se siente igual que

antes. Puede tener sexo igual que antes. Puede hallar que disfruta

más del sexo porque no tiene que preocuparse de quedar

embarazada. No aumentará de peso a causa del procedimiento de

esterilización

BIBLIOGRAFIA 

Elorza Martínez Gustavo L (2003). Manual de enfermería Zamora.

DECIMA EDICION, Zamora editorial HDA, caracas. 

CARPENITO LYNDA JUALL (1999-2000) Diagnostico de enfermería

aplicación Editorial Caracas. 

Temas de Salud Reproductiva. Métodos Permanentes para la

Regulación de la Fertilidad. Biblioteca Virtual en Salud de México

en http://bvs.insp.mx/bvs_mx

 

ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGIA

.

LA ESTERILIZACIÓN FEMENINA, también denominada oclusión tubárica o ligadura de trompas, es un método anticonceptivo

permanente para aquellas mujeres que no desean tener más hijos. El método requiere de un procedimiento quirúrgico simple. No afecta la

lactancia ni interfiere con las relaciones sexuales, y no presenta los efectos secundarios asociados a otros métodos anticonceptivos

temporales.

EL ÚTERO es un órgano musculoso situado entre la vejiga y el recto, que recibe las trompas uterinas derecha – izquierda, tiene forma y tamaño de una pera invertida, condiciones normales (antes del embarazo) mide 7.5 cm de largo y 5 centimetros de ancho con 2 cms de grosor. Esta dividido en 4 partes: Fondo o Fonduo, Cuerpo. Cuerpo cérvix. Hectocervix

TROMPAS DE FALOPIO: Son dos conductos parten de ambos cuernos uterinos, dirigen transversalmente a paredes laterales pelvis y terminan proximidades del ovario. Tiene 10-12 cm largo

COMPLICACIONES:Son poco frecuentes.

Infección o sangrado en el lugar de la incisión, sangrado o infección interna, daño a órganos internos, riesgos de la anestesia sea local o general.Muy rara vez ocurre la muerte por sobredosis de anestésico u otra complicación.

SIGNOS Y SINTOMAS

No Aplica

TRATAMIENTO:

Analgésicos

Antibioticoterapia.

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

PROCESO DE ESTERILIZACIÓN

ABRE TUS OJOS Y MIRA SIEMPRE HACIA ADELANTE, EN REALIDAD ESTAS

SATISFECHO CON LA VIDA QUE VIVES.... LO MEJOR ES QUE TE SIENTAS FELIZ, NADA ES

PARA SIEMPRE Y LA VIDA ESTA LLENA DE COSAS HERMOSAS Y HAY QUE DISFRUTAR Y

SIEMPRE LO MEJOR ESTARA POR LLEGAR.

Alessandro Mazariegos