Caso clinico patologia
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Niño de diez años de edad fue llevado a un pediatra a causa de un dolor de garganta leve. El pediatra observó un enrojecimiento, se tomaron muestras de la garganta, (la prueba de estreptococos del grupo A) en el consultorio, se envía la sangre a título de antiestreptolisina O, y se incia tratamiento.
Tres semanas más tarde, el niño volvió con fiebre y la inflamación dolorosa de las articulaciones de la rodilla, seguido por dolor e inflamación de las articulaciones del codo. El examen físico reveló un roce pericárdico y un soplo sugestivo de regurgitación mitral.
El título de antiestreptolisina O fue elevado por encima del valor anterior.El niño fue hospitalizado y tratado con antibióticos y antiinflamatorios.
El paciente se recuperó y lo hizo bien durante las próximas décadas.
A los treinta años, el paciente comenzó a tener disnea de esfuerzo, Que aumenta lentamente en gravedad hasta los 40 años. En los meses previos a su ingreso en el hospital con estos síntomas además de otros, tales como, despertar en medio de la noche con falta de aliento.
Desmayo, seguido de un episodio de pérdida temporal de la visión en un ojo. A su ingreso al hospital, presenta dificultad respiratoria y tos con un poco de esputo sanguinolento.
La exploración física y pruebas de laboratorio muestra estrechamiento del orificio de la válvula mitral. Rayos X del pecho demostró un agrandamiento de la aurícula izquierda y edema pulmonar. La cirugía cardíaca se le ofreció, pero se negó.
Fue tratada médicamente durante varios días y dado de alta, a sentirse mejor, pero con alguna limitación residual de la función cardíaca.
La semana antes de su ingreso siguiente, se fue a un dentista por el dolor de dientes, y se sometió a una extracción dental. Ella regresó al hospital con alta fiebre en picos y signos claros y síntomas de insuficiencia cardíaca
CUALES SON SUS IMPRESIONES DIAGNOSTICA EN ESTE CASO CLINICO (Son varias)
1- ¿Cuál es el significado de la historia de la fiebre reumática en la infancia y Cuáles son los principales síntomas de la fiebre reumática aguda?
2- ¿La fiebre reumática cursa con lesiones inflamatorias miocárdicas de predominio intersticial. ¿Cuál es la etiología de estas lesiones inflamatorias?
CASO CLÍNICO
3- Explique su ubicación predominantemente intersticial.
4- Es la disfunción cardíaca en pacientes con Fiebre Reumática Aguda (FRA) atribuible a la disfunción de la válvula o el daño de miocardio?
5- La valvula mitral se daño durante los primeros eventos de FRA. ¿Cuándo este daño valvular se convierte en un problema para el paciente?
6- ¿Cuáles son las válvulas son los más propensos a sufrir daños y por qué?
7- La válvula mitral se ha reducido a un estrecho orificio. La aurícula izquierda es muy dilatado. Los trombos se han formado en la pared auricular. ¿Cuál es la base de la trombosis en este contexto?
8- ¿Qué cambio EKG puede encontrar en este paciente?
9-¿Por qué este paciente presenta dificultad respiratoria? ¿Por qué su aurícula izquierda esta dilatada? ¿Por qué son los pulmones anormales? ¿Por qué le falta el aire por la noche? ¿Tiene insuficiencia cardiaca? ¿Qué tipo?
10- ¿Cuál es la importancia de la fibrilación auricular en este paciente?
11- ¿Qué es una posible explicación para el episodio de síncope y la ceguera unilateral temporal en este paciente?
12- ¿Qué organismos causantes serían los más probable en el proceso de endocarditis en este paciente? ¿Qué debe hacerse para prevenir la endocarditis? Enumera tres factores generales que predisponen a la endocarditis.
13- ¿Qué es una vegetación? ¿Cuáles son las condiciones predisponentes para su formación?
Desarrollo Del Caso Clínico
1. R/=
El significado importante que tiene la fiebre reumática en niños, es que
se presenta en una etapa de la vida, en la cual están muy vulnerables a
presentar cualquier tipo de proceso infeccioso bacterianos
especialmente por estreptococo de grupo A, debido al descuido de las
medidas de higiene en sus juegos o dependiendo del estilo de vida estos
tengan. Si estos procesos bacterianos no son tratados ni diagnosticado
a tiempo Puede avanzar a una fiebre reumática, la cual complicaría su
estado de salud a nivel de otros órganos y tejidos pero especialmente
el corazón.
La prevención se consigue mediante el tratamiento precoz y adecuado
de las infecciones de la garganta, para las cuales se utiliza en primera
elección la penicilina y sus derivados. Además de esto inicialmente se
debe descartar el Estreptococo del grupo A como agente causal de la
faringo-amigdalitis
SÍNTOMAS
Eritema marginado: lesiones cutáneas maculares con halos de
eritema y una zona central mas clara, clásicamente en distribución
“en bañador”
Corea de Sydenham: un trastorno neurológico con rápidos
movimientos sin pronostico e involuntarios.
Carditis: 50 al 75% de los niños y 35% de los adultos; puede
afectar al miocardio, endocardio y pericardio.
Nódulos subcutáneos.
Poliartritis migratoria de grandes articulaciones: 90% de los
adultos; menos frecuente en los niños-
2-R/= La carditis reumática aguda
se caracteriza por cambios
inflamatorios en las tres capas del
corazón, las características de la
carditis reumática aguda es la presencia de múltiples focos de
inflamación dentro del tejido conectivo cardiaco que se conoce como los
corpúsculos de Aschoff los cuales son pato genómicos, estos están
constituidos por un focos central de necrosis fibrinoide, rodeado por un
infiltrado inflamatorio crónico de mono nucleares y en ocasiones
histiocitos grandes con núcleo vesiculares y abundante citoplasma
basofilo denominado células ANITSCHKOW estos corpúsculos son
sustituidos lentamente por cicatrices. Los corpúsculos de ASCHOFF
pueden encontrarse en cualquier parte del tejido conectivo cardiaco, en
el miocardio casi siempre se sitúan muy cerca de los vasos de pequeño
calibre y pueden invadir su pared, además de estos corpúsculos el
miocardio también puede contener infiltrado inflamatorio intersticial
difuso.
Se cree que la aparición de estos procesos inflamatorios se deben
reacción de hipersensibilidad inducida por los estreptococos del grupo
A, produciendo una reacción de anticuerpos dirigidos contra proteínas
de ciertas cepas de estos estreptococos, los cuales reaccionan de
manera cruzada con glicoproteínas tisulares en el corazón y otros
tejidos, también se cree que la infecciones estreptocócicas induce una
respuesta auto inmunitaria contra auto antígenos.
3-R/= El corazón es la localización más característica e importante, y
pueden afectarse todas sus capas pericardio, miocardio y/o endocardio.
Esta afectación generalizada es la razón del término "pancarditis
reumática". Macroscópicamente el corazón presenta casi siempre una
pericarditis con lesiones pericárdicas exudativas recientes, dilatación
cardíaca y lesiones endocárdicas verrucosas de las válvulas.
Pericarditis Las dos capas del pericardio se engruesan y cubren con
exudado fibrinoso, y puede haber líquido pericárdico serosanguinolento.
Con la cicatrización se presentan fibrosis y adherencias que obliteran de
manera parcial o completa el saco pericárdico. El pericardio puede
calcificarse pero rara vez se desarrolla pericarditis constrictiva.
Miocarditis Además de los cuerpos de Aschoff, en tejidos intersticiales
se halla un infiltrado celular diseminado. Las células por lo general son
linfocitos, aunque también puede haber leucocitos polimorfonucleares,
histiocitos y eosinófilos. El exudado suele relacionarse con el músculo
dañado. Esta miocarditis intersticial es más importante que los cuerpos
nodulares de Aschoff en la producción de insuficiencia cardíaca. Se
dañan también las fibras miocárdicas y la lesión principal también se
presenta en la vecindad de los nódulos de Aschoff y alrededor de los
vasos sanguíneos. En los nódulos de Aschoff se identifican macrófagos
que contienen miosina cardíaca, por medio de estudios de
inmunofluorescencia en miocarditis aguda florida. Por lo general existe
un infiltrado intersticial difuso por todo el miocardio, en el que
predominan los linfocitos junto con abundantes nódulos de Aschoff. Los
nódulos de Aschoff pueden verse en cualquier zona del miocardio pero
no en otros órganos afectados como las articulaciones o el cerebro. Se
encuentran con más frecuencia en el septo interventricular, en la pared
del ventrículo izquierdo o en la orejuela izquierda. En ocasiones los
nódulos de Aschoff afectan al sistema de conducción, provocando
diversos grados de bloqueo A-V, sin embargo, esas lesiones no suelen
presentarse en los pacientes que presentan intervalos P-R prolongados.
Los nódulos de Aschoff persisten durante muchos años después de un
ataque reumático incluso en pacientes sin evidencia de inflamación
activa o reciente. Los cuerpos de Aschoff, con menos cambios
exudativos y más cambios productivos, pueden persistir durante muchos
años después de que la enfermedad haya pasado a una fase
clínicamente inactiva, como restos de la inflamación reumática crónica
en los pacientes con cardiopatía reumática. La persistencia de estas
lesiones es más frecuente en los pacientes con estenosis mitral grave.
Finalmente, el cuerpo de Aschoff se trasforma en una cicatriz fusiforme
o triangular, localizada entre los haces musculares o rodeando los vasos
sanguíneos.
Sistema de conducción A pesar de la frecuencia elevada de
conducción auriculoventricular prolongada, en la fiebre reumática aguda
los cambios en el haz de His rara vez se observan en necropsias de
fiebre reumática aguda. La desaparición fácil del bloqueo cardíaco y
también su reversibilidad en la mayoría de los casos con administración
de atropina va de acuerdo con la idea de que se trata de un defecto
fisiopatológico más que una lesión anatómica a la que pueda atribuirse
este defecto de conducción.
Endocarditis La endocarditis de la fiebre reumática aguda produce
valvulitis verrucosa que da lugar a las lesiones cardíacas permanentes
más graves. Está constituida por lesiones verrucosas situadas en la base
o los bordes de una o varias válvulas cardíacas. Al principio estas
lesiones no son más que una masa de material eosinofílico con las
propiedades tintoriales de la fibrina, pero al progresar aparece un tejido
de granulación con vascularización y fibrosis progresiva. En la mayor
parte de los casos afecta a la parte izquierda del corazón. En la base y
bordes de la válvula, las células se orientan en forma de empalizada,
formando ángulos rectos con la base, y a menudo tienen núcleos
alargados de tipo Aschoff. A menudo se observa engrosamiento y una
zona de rugosidad en la aurícula izquierda, sobre la base de del velo
posterior de la válvula mitral (parche de MacCallum). Las alteraciones
anatomopatológicas afectan al anillo valvular y a los velos valvulares,
las cuerdas tendinosas suelen acortarse y engrosarse como resultado de
la cicatrización posterior. A medida que avanzan las lesiones, se forma
tejido de granulación, y hay vascularización y fibrosis progresiva.
Cuando cursa con engrosamiento cicatricial y adherencia de las
comisuras valvulares y las cuerdas tendinosas, origina grados variables
de insuficiencia y estenosis valvular. La deformidad con alteraciones
funcionales del corazón ocurre con más frecuencia en las válvulas mitral
y aórtica, con menos frecuencia en la tricúspide y casi nunca en la
pulmonar. En la fiebre reumática puede producirse una arteritis
coronaria, pero no son frecuentes las trombosis de los vasos coronarios
grandes
4-R/=
Si claro que, si se puede atribuir la
disfusión cardiaca al daño del
miocardio o a la alteración de las
válvulas
Debido a que la fiebre reumatoide
cursa con procesos de inflamación
específicamente a nivel de las
válvulas, esta inflamación
evoluciona a una cicatrización de
la misma lo que ocasiona por tal motivo la fibrosis de la válvula
ocasionando de esta forma una estenosis donde la luz de la válvula se
encontrara disminuida. Por tal motivo el flujo sanguíneo estará
disminuido, normalmente la sangre pasa de la aurícula al ventrículo
regulada por las válvulas, por lo general las válvulas aortica y la mitral
son las mas afectadas en este paciente se encuentra la válvula mitral
afectada con un estrechamiento de la luz es decir se encuentra con una
estenosis, al estar estrechada la luz de la válvula el flujo de la sangre
que pase de la aurícula al ventrículo va a ser muy escaso lo que a su vez
ocasionara una congestión sanguínea lo que explicaría la dilatación de
la aurícula derecha sumado a un aumento de presión sanguínea, estas
alteraciones seria la causa de disfunción cardiaca
5-R/= Esta se convierte en un problema para el paciente, cuando esta
comienza a provocar una disminución en la función cardiaca debida al
daño de la válvula mitral que produce una ingurgitación de la aurícula
izquierda, lo que significa que hay congestión vascular de los cavidad
auricular izquierda con aumento de la presión sanguínea en dicha
cavidad y a su vez el edema pulmonar, el cual le va a producir dificultad
para respirar adecuadamente (disnea).
6-R/= Las válvulas que mas sufren daños son la válvula mitral y la
válvula aortica, la causa por la cual estas válvulas sufren mayor daño es
por la gran presión a las cuales se encuentran sometidas en
comparación con la presión a las que esta expuesta las válvulas
pulmonar y tricúspide.
7-R/=
La cardiopatía
reumática puede
producir estenosis de la
valvula mitral seguida
por dilatación de la
aurícula izquierda,
produciendo fibrilación
auricular concurrente aumentando asi la estasis de sangre en la auricula
y formando trombos murales. Como sabemos el flujo sanguíneo es
laminar osea los elementos celulares fluyen por el centro en la luz del
vaso, separado del endotelio por una zona de plasma transparente.
La estasis y turbulencia que se produce dentro de la cavidad cardiaca
por la fibrilación auricular produce una interrupción del flujo laminar,
poniendo en contactoa las plaquetas con el endotelio, esto sumado a
que se retrasa el flujo interno de inhibidores de factores de coagulación
y permiten la formación de trombos favorece a la formación de trombos
dentro de la cavidad cardiaca.
8-R/= En el electrocardiograma (ECG) no se observa la onda P, en su
lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y
ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregula
9-R/= EL paciente presenta una
insuficiencia cardiaca congestiva, la
explicación de por que la aurícula izquierda
esta dilatada, es que debido a que la
válvula mitral tiene una estenosis es decir
un estrechamiento de la luz, el flujo
sanguíneo que pasa dela aurícula al
ventrículo es mínimo, produciendo una
acumulación de sangre en la aurícula,
ocasionando así la dilatación del mismo y la congestión. Esta misma
congestión produce el edema pulmonar debido a que la aurícula esta
congestionada hay acumulo de sangre en los pulmones por lo que el
paciente presenta alterado y anormales los pulmones, produciendo una
alteración en el funcionamiento de los pulmones y ocasionando asi las
alteraciones respiratorias
10-R/= La fibrilación auricular en este paciente es de mucha
importancia debido a que las dos pequeñas cavidades superiores del
corazón (aurículas) se encuetran alteradas tiemblan en lugar de latir
con efectividad. Lo que produce que la sangre no se expulsa
completamente fuera de ellas, por lo que puede acumularse y formar
coágulos. Si parte de un coágulo que se encuentra en las aurículas sale
del corazón y se aloja en una arteria del cerebro, se produce un ataque
cerebral. O simplemete se puede producir un embolo que puede ocluir
alguna arteria de gran importancia como la renal o alguna venal La
probabilidad de tener fibrilación auricular aumenta con la edad. Entre el
tres y el cinco por ciento de las personas entre 40 y 65 años tienen
fibrilación auricular lo que le agrega mucha mas importancia a este
padecimiento en este paciente especifico
11-R/= El sincope es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia y
del tono postural, con recuperación completa y espontánea en un breve
plazo de tiempo, la causa en la gran mayoría de los casos de síncope es
una caída brusca de la oxigenación cerebral, esta caída por lo general
se debe a una falta de oxígeno generalizada en todo el organismo
(hipoxia sistémica), producida por un fallo en la perfusión sanguínea
cerebral por una alteración en el corazón, mas específicamente
alteración en la válvula mitral con disminución del volumen sanguíneo
(hipovolemia). Por este mismo daño de las válvulas cardiacas y por la
presencia de latidos irregulares se pueden formarse coágulos,
desprenderse y viajar el sistema circulatorio y ocluir la arteria central de
la retina o sus ramas produciendo así la ceguera temporal unilateral
12-R/= Los factores generales que predisponen a una persona a padecer
endocarditis son
1) Anormalidades cardiacas previas; algunas anormalidades
cardiacas previas predisponen a los individuos a una endocarditis
infecciosa como es el caso defectos de tabiques interventriculares,
enfermedades valvulares crónicas como cardiopatías reumáticas
crónicas, estenosis aortica calcificada degenerativa, o prolapsos de la
válvula mitral.
2) Prótesis valvular cardiaca: pacientes que sufren sustitución
quirúrgica de alguna válvula están predispuesta a padecer una
endocarditis
3) Abuso de fármacos intravenosas: drogadictos que utilicen
sustancias alucinógenas intravenosas suelen tener predisposición a
esta patología y por lo general las válvulas son sanas y no posen
ningún defecto.
El agente causal de esta endocarditis podría ser el
STEPTOCOCUS α hemolítico ( viridans)
La mejor manera de prevenir la endocarditis es evitar el uso ilícito de
drogas IV. Además, si un problema cardíaco lo coloca en riesgo de
contraer esta infección, tome las siguientes precauciones:
Tomar antibióticos justo antes y después de cualquier procedimiento que pueda representar un riesgo
Se debe comentar al dentista y a otros profesionales de la salud sobre la existencia de problema cardíaco
Se debe mantener una buena higiene oral: o Se debe cepillarse los dientes dos veces al día o Se debe usar hilo dental diariamente o Se debe visitar a el dentista para hacerse una limpieza por lo
menos cada 6 meses
Se debe ver al dentista si la dentadura artificial le resulta incómoda
Se debe obtenga atención médica inmediata para síntomas de una infección
13R/= Una vegetación es una masa adherente de residuos tromboticos
y de microorganismos que se forman como resultado de infecciones de
la válvulas cardiacas o las superficie
mural de endocardio. Las cuales en
general se observan como
excrecencias verrucoides en toda la
línea del cierre de una válvula, el
aspecto de la vegetación depende
del tipo del microorganismo
causante de la infección, el grado
de reacción del huésped o de
infecciones o tratamientos previos.
Estas vegetaciones pueden ser simples o múltiples y pueden afectar
mas de una válvula.
Teniendo en cuenta el tipo de endocarditis así podemos observar la
evolución y características de estas vegetaciones.
Endocarditis aguda; las vegetación empiezan como excrecencias
pequeña. Conforme el microorganismo prolifera la vegetación también
crece de manera progresiva y con el tiempo forman lesiones
voluminosas, estas vegetaciones destruyen las válvulas, con rapidez
dañando la hija valvular, cuerdas tendinosas y músculos papilares y son
de aspectos friables
Endocarditis subaguda: las vegetaciones de este tipo de endocarditis
tiende a ser un poco mas firmes y se acompañan de menor destrucción
valvular que las de las agudas.
Los factores predisponentes para la formación de vegetación
son
Tener cicatrices en las válvulas del corazón debido a fiebre reumática
y otras condiciones
Tener una válvula cardíaca artificial
Poseer un defecto cardíaco congénito
Tener Cardiomiopatía
Haber tenido Episodio anterior de endocarditis
Tener prolapso de la válvula mitral, con regurgitación significativa
(retroceso anormal del flujo sanguíneo)
Caso Clínico De Patología
Presentado Por
Lorena De La Hoz Martínez
Doris Montero Fontalvo
Sindry Perez Watson
Alina Schoonewolff Martinez
Presentado A
Doc. María José Herrera
Universidad Simón Bolívar
Facultad De Medicina
Quito A
2010