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ADYUVANCIA CPNCP
S. Oncología Médica.Teresa Fernández 12/04/2011
CASO CLÍNICO
• Paciente varón de 69 años
• AP : sin interés.
• Adenocarcinoma pulmón p T3 p N2 -> estadio IIIA ( pobremente diferenciado con invasión vascular y perineural, sin invasión del margen bronquial , ni extensión a pleura y pared costal )
CPNCP
• El cáncer de pulmón es el más letal.
• En Europa: 1º causa de muerte en varones y 3ª en mujeres.
• CPNCP 80- 85% de todos los casos.
• Supervivencia a los 5a es del 15%.
• 30% se diagnostican en estadios precoces ( I, II, IIIA )
• Tratamiento estándar en estadios precoces: resección quirúrgica radical, • Factor predictivo de supervivencia a largo plazo más importante.• Localización más frecuente de recidiva: M1 a distancia.
• El elevado riesgo de recurrencia y muerte tras la resección quirúrgica constituye la base para el desarrollo del tratamiento adyuvante en cáncer de pulmón.
Rosario García-Campelo et al. Tratamiento adyuvante en cácer de pulmón ... Pneuma 2006; 5: 89 - 94
SUPERVIVENCIA
Rosario García-Campelo et al. Tratamiento adyuvante en cácer de pulmón ... Pneuma 2006; 5: 89 - 94
QUIMIOTERAPIAADYUVANTE
1ª Evidencia
Meta-análisis1995
14 estudios
N=4357 p
BASE
cirugía Cirugía + QT( Platinos )
Reducción riesgo de muerte 13%
Incremento supervivencia 5%
P= 0.08
Metaanalysis. BMJ 1995; 311:899-909.
Principales estudiosCALGB 9633JCO 2008
PCT + CBDCAvs Obs
- Sin beneficio en supervivencia con QT (pts en estadio IB)
IALTNEJM 2004
Basado en platinos vs Obs
- Beneficio significativo a 5 años- No mantenido > 5 años
ALPIJNCI 2003
MVPvs Obs
- Sin beneficio significativo de la QT a 5 años
BLT Eur J. Card. Surg. 2004
Basado en platinosvs Obs
- Sin beneficio en supervivencia con QT adyuvante
ANITALancet Onco. 2006
VRL + CDDPvs Obs
- Beneficio significativo de supervivencia de la QT a 5 y 7 años- Invierte la tendencia de peor supervivencia en pacientes con adenocarcinoma
JBR 10NEJM 2005ASCO 2009
VRL + CDDPvs Obs
- Beneficio significativo de supervivencia a 5 años- Beneficio mantenido tras 9 años de seguimiento
ANITAEstudio en fase IIIn= 840Estadios IB a IIIA
VRL 30mg/m2/semanaCDDP 100 mg/m2 D1
Cada 4 semanas x 4
Observación
Mediana superv.
SPV 2 años
SPV 5 años
SPV 7 años
65.7 m
62.8%
51.2%
45.2%
43.7 m
67.9%
42.6%
36.8%
- 4.7 %
+ 8.6 %
+ 8.4 %
versus
p= 0.017
Douillard, The Lancet 2006
ANITA
Análisis de subgrupo. ANITA.
Bennouna, Lung Cancer 2011
Adenocarcinoma / No adenocarcinoma
Benefit on survival at 5-years of chemotherapy was 13.9% in adenocarcinomaand 5.8% in non-adenocarcinoma.
JBR 10Estudio en fase IIIn= 482Estadios IB, II
VRL 25 mg/m²/semanaCDDP 50 mg/m2 D1, D8Cada 4 semanas x 4
Observación
Mediana de supervivencia
Supervivencia 5 años
7.8 años
67%
6 años
56%
Mediana seguimiento = 9.3 a
Mediana supervivencia 6.8 años 3.6 años
p = 0.04
HR : 0.78 (0.613 – 0.993)
p = 0.01
versus
HR : 0.68 (0.5 – 0.91)
Butts, JCO 2010
JBR 10
Meta-análisis LACE
• 5 estudios ( ALPI, ANITA, BLT, IALT, JBR10) que incluyen 4.584 pacientes.
• Mediana de seguimiento: 5,1 años (3,1 – 5,9)• Estadios patológicos:
I A: 8% I B: 30% II: 35% III: 27%• Diferencia absoluta (%): 3 años 5 años
SG 3,9 5,3SLE 5,8 5,5
• La QT adyuvante basada en cisplatino mejora la supervivencia global y la SLE de los pacientes con CPNM
Pignon, JCO 2008
Meta-análisis LACE
Pignon, JCO 2008
Meta-análisis LACE
SG : beneficio absoluto a los 5a del 5.4%
SLE : beneficio absoluto del 5.8%
Meta-análisis LACE
Pignon, JCO 2008
Meta-análisis LACE. Conclusiones.
• La QT adyuvante basada en cisplatino mejora la supervivencia global y libre de enfermedad en pacientes con CPNM.
• La vinorelbina en asociación con cisplatino a dosis de 320 a 400 mg/m2 es la combinación de fármacos más prometedora.
• La QT basada en cisplatino es efectiva para los estadios II y III.
2 Meta-análisis
A B
CIRUGÍA + QT adyuvante CIRUGÍA CIRUGÍA + RT + QTadyuvante CIRUGIA + RT adyuvante
Two meta-analyses. Lancet.
Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy,in operable non-small cell lung cancer: two meta-analyses of individual patient data. NSCLC Meta-analyses Collaborative Group
Lancet. 2010 April 10; 375(9722): 1267–1277.
• End point principal : SG.
• 1er meta-analisis : (34 estudios ) Cirugía + QT vs Cirugía ---Beneficio en la supervivencia del 4% a los 5a, p< 0.0001, en la 1ª
rama.
• 2º meta-analisis ( 13 estudios). Cirugía + RT + QT vs Cirugía + RT-Incremento en la SG del 4% a 5a p=0,009
Lancet. 2010 April 10; 375(9722): 1267–1277.
Two meta-analyses. Lancet
Two meta-analyses. Lancet
Lancet. 2010 April 10; 375(9722): 1267–1277
Conclusión: añadir QT tras la cirugía mejora la supervivencia, tanto en la cirugía sóla como en la cirugía + RT
RADIOTERAPIAADYUVANTE
Estudios negativos
Meta-análisis Trialists group 1998n= 2128 pacientes9 estudios aleatorizados
- Sv a los 2a -> 48% en Cirugía + RT- Sv a los 2a-> 55% en Cirugía.- N0-N1: disminuia la Sv- N2 favorecia a la PORT, diferencias no significativas.- Efecto negativo de la RT sobre la supervivencia- Sin beneficio.
-The Lancet,Vol 352,Issue 9124 Pages 257 263, 25 July 1998
Meta-análisis Trialists group. 2005.n= 2.232 p10 estudios aleatorizados
- Efecto adverso de PORT sobre la supervivencia.- Aumento relativo del 18% del riesgo de muerte.- Reducción de la sv general del 58% a 52%.- Sin beneficio.
-Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18
Estudios positivos
ANITA. Análisis de subgrupoIB - IIIA. RT opcionalRT recomendada en N+
- 45 - 60 Gy, 2 Gy por fracción x 5v /sem - Se iniciaba 2 sem dp del fin QT , o 2 sem dp de la randomización en el control- En pN2 mejoraba la SV los que recibian PORT, en el brazo de la QT (MS 23.8 vs. 47.4 m) y en el de la observación (median 12.7 vs. 22.7m)
Lally y cols. SEER.Database.2006. II y III
- Análisis retrospectivo.- n= 7465 pacientes- 47% recibian PORT- Seguimiento 3.5a- Beneficio significativo en la SV N2.- Sin beneficio en N0-1
Lung ART. 22055Fase IIIEst. europeo,.
- Estudio randomizado en marcha.- N2- PORT vs NO PORT
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):695-701. J Clin Oncol 24:2998-3006. © 2006
CASO CLÍNICO
• Paciente varón de 69 años
• AP : sin interés.
• Adenocarcinoma pulmón p T3 p N2 -> estadio IIIA ( pobremente diferenciado con invasión vascular y perineural, sin invasión del margen bronquial , ni extensión a pleura y pared costal )
Consideraciones en nuestro caso :
• Desconocemos si es fumador.
• TAC abril/08 -> se describe imagen sospechosa---------- no se realiza control hasta el año ?????
• Tamaño de las lesiones del PET ?? VPN > 95%, 100% si > 1cm. Falsos negativos pueden estar dados por lesiones muy pequeñas, en general menores de 0,7 cms.
• Se estadifica como T3 N0 y va a cirugía.
• p T3 p N2 -> est. IIIA.
Indicaciones QT adyuvante:
• - Estadios IB mayores de 4cm o estadios superiores.
• - PS 0 -1
• - Expectativas de vida no acortadas por otras co-morbilidades.
• - < 75a. El estudio ELVIS demostró que personas mayores con CPNPC metastático obtenían beneficio con quimioterapia y no presentaban mayor toxicidad. No hay estudios en adyuvancia.
• - Individualizar.
www.nccn.com
Indicaciones RT adyuvante• Indicada en estadios IIIA
operados si hay factores adversos:
• Márgenes de resección afectos • N2 • Dudas de radicalidad.
Si tumores resecados, p N2 y márgenes no afectos QT adyuvante,seguida de RT preferentemente ( la secuencia no está bien establecida)
www.nccn.com
DT Fracción
Duración
R0 50-54 Gy
1,8-2 Gy
4-5 sem
R1 54-60 Gy
1,8-2 Gy
5-6 sem
R2 60-70 Gy
1,8-2 Gy
6-7 sem
PROPUESTA DE TRATAMIENTO
• Dados los resultados podemos decir que la combinación de QT basada en platino y posteriormente la administración de RT se puede definir como el mejor tratamiento adyuvante.
• QT + RT secuencial :
• Cisplatino (80 mg/m2) dia 1 + Vinorelbina (25 mg/m2) dia 1,8/ 21dias X 4 ciclos
SEGUIDO DE
• RT 50 - 54 Gy a 2 Gy/dia (márgenes no afectados) x 4-5 sem.
• GRACIAS
BIBLIOGRAFIA• Cancer. Principles & Practice of Oncology. De Vita.• www.nccn.com• Daniel Farray. Multimodality Therapy for Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. JCO.
VOLUME 23 d NUMBER 14 d MAY 10 2005
• Anne Auperin. Meta-Analysis of Concomitant Versus Sequential Radiochemotherapy in Locally Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. JCO.VOLUME 28 NUMBER 13 MAY 1 2010
• Rodrigo Arriagada. Long-Term Results of the International Adjuvant Lung Cancer Trial Evaluating Adjuvant Cisplatin-Based Chemotherapy in Resected Lung Cancer. JCO. VOLUME 28 NUMBER 1 JANUARY 1 201
• NSCLC Meta-analyses Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy, with or without postoperativeradiotherapy, in operable non-small-cell lung cancer: two metaanalyses of individual patient data. Lancet. 2010 April 10; 375(9722): 1267–1277.
• Jean Pierre Pignon. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation: A Pooled Analysis by the LACE Collaborative Group. JCO.VOLUME 26 NUMBER 21 JULY 20 2008
• Rosario Garcia- Campelo. TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CÁNCER DE PULMÓN: ¿POR FIN UNA PUERTA ABIERTA?. Pneuma 2006; 5: 89 - 94
• IALT. Cisplatin-Based Adjuvant Chemotherapy in Patients with Completely Resect Non–Small-Cell Lung Cancer. N engl j med 350;4 www.nejm.org january 22, 2004
BIBLIOGRAFIA• PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell
lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998;352:257–263.
• PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002142.
• Douillard JY. Impact of postoperative radiation therapy on survival in patients with complete resection and stage I, II, or IIIA non-small-cell lung cancer treated with adjuvant chemotherapy: the adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):695-701.
• Brian E. Lally. Postoperative Radiotherapy for Stage II or III Non–Small-Cell Lung Cancer Using the Surveillance,Epidemiology, and End Results Database. J Clin Oncol 2006. 24:2998-3006.
• Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group:Chemotherapy in non-small cell lung cancer: A metaanalysis using updated data on individual patients from 52
randomized clinical trials. BMJ 1995; 311:899-909.