272 REY/STA OLINIOA ESPA"NOLA 31 agoRto 1947

2) Carcinomas. 3) Sarcomas de células fusiformes y el mi­

xosarcoma derivado del estroma (TWINING). Sin embargo, los conocimientos actuales nos

permiten clasificar estos tumores de la siguien­te forma:

1) Tumores benignos (que son muy raros). 2) Tumores malignos: a) Desarrollados a

expensas de las células linfoides: Linfosarcomas. b) A expensas del retículo: Retoteliomas. e) A partir de los corpúsculos de Hassal dando lugar a los cánceres tímicos.

El estudio histopatológico de nuestro caso nos hace pensar, sin duda alguna, en un ｲ･ｴｯｴ ｾ ｬｩｯｭ｡Ｎ＠

Desde el 'punto de vista del cuadro clínico poco hay que hablar acerca de este enfermo. Todo su cuadro parece ser la consecuencia de la compre­sión mecánica-cada vez más acentuada--que su presencia determinaba en el interior de la ca­vidad torácica. Por este mecanismo nos explica­mos los accidentes descritos a lo largo de su historia.

La muerte súbita al hacer las primeras inha­laciones del anestésico pueden tener una seme­jante explicación. No podemos pensar que exis­tiese en nuestro enfermo una deplección de los depósitos glucogénicos hepáticos y cardíacos--a favor de ello hablan los análisis practicados--· que diese lugar a ese estado de gran labilidad que encuentran BOMSKov y REHN en los casos de muerte tímica.

Aun cuando se sospechaba que el timo tenía una función endocrina, hasta los estudios de BoMSKOV no se ha hecho una demostración cla­ra de la existencia de dicha función.

Este autor establece una serie de acciones de­bidas a la hormona del timo, y que serían fun­damentalmente:

1) Una acción diabetógena originada por una hormona similar o idéntica a la hormona del crecimiento de origen hipofisario (BOl\ISKOV y STEIN), hasta el punto que considera BOMSKOV que la acción de esta última se ejercería por in­termedio de la hormona ｴｩｭｩ｣ｾ＠ movilizando los depósitos hidrocarbonados y acelerando el des­arrollo corporal. Aun produciéndose la hormo­na hipofisaria, su acción no podría ejercerse en caso de existir una atrofia del timo, originándo­se en este caso el llamado enanismo timógeno.

2) La hormona tímica tendría una acción linfógena, dando lugar a una excitación sobre la regeneración linfocitaria. La linfocitosis del crecimiento· sería para BOMSKOV y KREFT una expresión de la hiperfunción tímica que se pre­s€nta en esta edad. Esta respuesta sanguínea po­dría obtenerse en personas adultas por la in­yección endovenosa de la hormona del timo.

3) La hormona del timo inhibe el desarrollo genital. Ya GUDERNATSCH, en experiencias clá­sicas, demostró dicho efecto en renacuajos por adición al agua en que vivían estos animales de extractos tímicos, originándose un tipo de in­dividuos muy desarrollados corporalmente, pero con déficit gonadal. En la juventud, la hiperfun-

ción tímica aceleraría el desarrollo corporal fre­nando simultáneamente la evolución sexual.

Como en nuestro caso la tumoración se ha­cía fundamentalmente por la hiperplasia del re­tículo, y como por otra parte aquellos islotes de células linfoides que tendían hacia la prolifera­ción y que serían los productores de las hormo­nas tímicas estarían comprimidos por los haces reticulares, es lógico que no hubiese una hiper­función de esta glándula.

Efectivamente, no existía glucosuria y la cur­va de glucemia era normal. En la sangre la ci­fra de linfocitos no pasaba de límites normales. Sólo ;tlgún carácter sexual secundario, como era la escasa cantidad de vello axilar, la ausencia de vello en región torácica y la distribución femi­noide del vello púbico, podrían hablarnos de una acción muy discreta de la hormona tímica sobre la función gonadal.

RESUMEN.

Se hace la descripción de un caso de tumora­ción intratorácica de origen tímico. El examen anatomopatológico indica su naturaleza reti­cular.

Se hacen algunas consideraciones sobre el caso descrito.

BIBLIOGRAFIA

BOMSKOV.-Kifn. Wschr., 606, 1940. FARRERAS VALENTI.-Rev. Clln. E sp., 5, 161. 1942. GRoror.ts.- Rontgendiagnost!k in der !nneren Medizin., T . 1.

516. HAMPTON.-Cit. BRIAN BLADES, Ann. Surj!'., 1t3, 749 , 1946. HOCHSINCER.-Cit. ASSlfAN, Diagnostico Rontgenolog!co dP las

enfermedades internas. T . 1 , J97, 1940 TWININC.-Text-Book of X-Ray ｄＡ｡ｧｮｯｾｩｬＧＮ＠ T. 1, 34'), 1938.

UN CASO DE DIVERTICULO GASTRICO

J. DEL Río REY STOLLE F. GoNZÁLEZ BUIGAS Cirujano. Radiólogo.

Sanatorio Quirúrgico de Nuestra Sei'i cr a dPl Carmen. Gijón.

ｈ｡ ｾ ｴ｡＠ fecha relativa:mente reciente el diver­tículo gá.st!'ico era completamente desconocido. Fué HIRSCH quien en 1903 refiere un h allazgo autópsico en zona de cardias. Más tarde el in­cremento de las intervenciones quirúrgicas y la sist ematización y pel'feccionamiento técnico de las exploraciones radiológicas aumentan los des­cubrimientos, ｾｩｮ＠ llegar por esto a ser, al con: trario de lo que sucede en otros tramos de1 aparato digestivo (esófago, duodeno y colon), un hallazgo frecuente. Según RIVERS', en un to­tal de 91.935 exploraciones radiológicas sólo se descubrieron 35. Otra ·estadística hecha por HIL­LE.MAND, GARCÍA CALDERÓN y ÁRTISSON, en 1937, da la cifra de 106 casos publicados hasta esa fecha. El mayor número de casos parece corres·

ToMO XXVI l\l'lllERO 4

NOTAS GLINIOAS 273

ponder a la raza anglosajona, y en general a personas de edad adulta y sexo femenino. No obstante, existen varias observaciones hechas en niños, aportando SINCLAIR el caso de un niño de cuatro meses operado por abdomen agudo, cuya sintomatología fué producida por constricción del pedículo diverticular.

Aunque han sido descritos casos aislados de localización en la vecindad del píloro y otras zo­nas del estómago, la casi totalidad de los hasta ahora descritos se localizan en pared posterior inmediatamente por debajo de cardias y próxi­mos a curvadura menor.

Desde el punto de vista anatómico se divi­den en congénitos, aquellos en cuya pared se en­cuentran las tres capas que constituyen la pa­red gástrica, y adquiridos; aquellos en los que falta alguna de estas capas, generalmente la muscular.

Dejando aparte la producción de formaciones diverticulares a partir de una úicera gástrica o de lesiones inflamatorias de vecindad (vesícula biliar, páncreas, etc.), diversas teorías han sido expuestas para explicar su génesis. Para unos (FLEISCHNER, LAURELLL, KoPPENSTEIN, etc.), al aumento de presión intragástrica por factores mecánicos actuando sobre una zona de menor resistencia, situada en la vecindad del cardias, donde se produce una división de las fibras mus­culares longitudinales, dirigiéndose unas hacia curvadura mayor y otras hacia la menor, abrién­dose en "V". Aumenta la vulnerabilidad de esta zona la entrada a su nivel de paquetes vascula­res. Esta podría ser la causa de formación de los divertículos adquiridos.

En favor de la teoría embriológica ｨｾ｢ｬ｡＠ la existencia de ·estómagos accesorios y aun de sim­ples fondos de saco en diversas especies de la escala animal (cetáceos, rumiantes, etc.). En el cerdo se señala la presencia de un fondo de saco llamado "capuchón", situado en lugar muy se­mejante al que corresponde al divertí<tulO hu­mano. BOPPE y SCHWALBE describen en el feto humano una formación sacciforme llamado "di­vertículo Gundi", que habitualmente desapare­ce hacia el sexto mes. En este sentido de su origen congénito habla la presencia de islotes pancreáticos distópicos en la pared diverticular.

Generalmente son asintomáticos y su hallaz­go se efectúa durante una exploración radioló­gica o intervención quirúrgica, llevadas a cabo por cualquier otra digestivopatía, pero cuando un estudio com,pleto del caso permite afirmar la exclusión de colecistitis, úlcera, etc., se puede afirmar que los fenómenos sintomatológicos se deben a la presencia del divertículo. Estos adop­tan la forma generalmente del síndrome ulcero-50, debido, según BERGMANN, a la inflamación del saco diverticular, existiendo, a veces, hemateme­sis y melenas con cuadro doloroso tan parecido al de la úlcera, que el diagnóstico de ésta, clíni­camente, se impone. También adoptan la forma de dispepsias vagas, con disfagia, diarrea, etc., Y sintomatología dolorosa gástrica alta, en la

que pueden existir episodios agudos (¿torsión del pedículo?), que pueden hacer pensar en otra clase del dolor cólico (hepático, pancreático, vól­vulo gástrico, etc.). .

De la reciente obra de LARA sobre radiodiag­n?;;tico de estas regiones, copiamos a continua­cwn los elementos de diagnóstico radiológico ｰ｡ｲｾ＠ los divertículos gástricos, por encontrarse en esta resumidos todos los datos que hemos hallado en la literatura consultada. Son estos: l . o La localización característica, en cara pos­terior próxima a curvadura menor en el fornix, en las proximidades de cardias. 2.° Forma re­dondeada o piriforme, de contornos nítidos, del tamaño de un guisante hasta una ciruela. 3.0 Existencia de un pedículo estrecho, de unión entre el divertículo y la pared gástrica. Signo de fundamental valor en el diagnóstico de cual­quier tipo de divertículo digestivo. 4.0 Modifica­ción de los contornos del divertículo con los cambios de posición. 5.0 Radiación de los plie­gues, con penetración en el saco diverticular. 6.0 Retención, en ocasiones hasta veinticuatro horas, del medio de contraste, con vaciamiento total del estómago.

Por lo general la evolución del divertículo es benigna, aunque han sido descritos casos de de­generación cancerosa, inflamación del saco y ac­cidentes agudos por torsión y perforación. Re­cientemente MOSES describe un caso de ruptura de un divertículo con hemorragia intraperito­neal diagnosticado en la intervención a que fué sometido.

Respecto a su tratamiento, salvo el caso de degeneración maligna, accidentes agudos, etc., en los cuales está indicada la intervención qui­rúrgica, se aconseja el drenaje postura!, en ayu­nas, tras la ingestión de la clásica poción de bismuto. Este consiste en la adopción de los di­versos decúbitos, incluso la permanencia en ac­titud de oración mahometana. PERA, en un caso suyo, cuenta haber aprovechado el ､ｾｴ＿Ｌ＠ dicho por la enferma, de mejorars2 en decub1to ven­tral sobre la cama, con la parte anterior del cuerpo doblada en ángulo recto y la cabeza col­gando hacia el suelo.

Damos a continuación la historia, exploración radiológica e intervención del caso objeto de esta comunicación.

A. c. de V. Mujer casada, de cuarenta y dos años, Y profesiÓn EUS labores.

Enfermedad actuaL- Hace ocho afíos, encontránllose previamente bien, tuvo una ｮｯ｣ｨｾ＠ ｦｵ･ｾｴ･＠ _dolor cólico en cuadrante superior derecho, con 1rrad1ac1ón a zona re­nal y región subeocapular del ｭｩｳｭｾ＠ lado,_ acompafíad_o de náuseas. Le desapareció con una myecc1ón de morfi­na, guardando cama durante veinticuatro horas. ｾｯ＠ ic­tericia Orinas oscuras. Heces de color normal. No f1ebre.

Hasta hace unos cuatro meses le repitieron cinco ve­ces los cólicos, de igual forma que el primero. De cua­tro meses a e.sta parte tuvo otros siete cólicos, cada vez más intensoo y acompafíados del mismo cuadro anterior.

Durante les intervalos notó, desde el primer cólico, molesti8.9 postprandiales, acidez, pirosis, agua.9 de boca, pesadez, cefaleas, acompafíadas de estrefíi.n:f.ento bas­tante marcado, con heces de color normal.

274 REVISTA CLINICA ｅｓｐａｾｏｌａ＠ 31 agosto 1947

Poco apetito; cree que perdió peso en estos últimos cuatro meses.

Antecedentes personales.- Hace siete años fué opera­da de hernia inguinal. Colpoperineorrafia hace tres años. H a tenido cuatro hijos sanos y un aborto. Reglas, nor· males.

Antecedentes familiares.- Padre muerto de peritoniti0 ;

no sabe la causa de ésta. Madre vive sana.

Flg. l.

Exploración cl!nica.- Enferma en buen estado de nu­trición, con buena coloración de pieJ y mucosas. B<>ca limpia, con algunas piezas protésicas. Faringe normal. Auscultación pulmonar y tonos cardiacos normales. En abdomen, dolorimiento en hipocondrio derecho, más acu­sado a nivel de punto cistico. Murphy positivo. Mendel negativo. Ligero dolor a la presión en puntos apendicu­lares. Resto, normal. No se palpa ni se percute higado ni bazo aumentados de volumen.

Se aconseja una colecistografia y exploración radio­lógica, que da Jos siguientes r esultados:

Colecistografía (mixta). - Vesicula apenas visible, apreciándose dos formaciones redondeadas, de contorno irregular y densidad no homogénea. Sobre ellas se apre­cian, en la radiografía, varias pequefias sombras re­dondeadas del tamafl.o de cabezas de alfileres. Esta zona es muy dolorosa a la presión, y ambas formaciones no se desplazan ni movilizan, apareciendo, tras la ingestión de papilla, unidas a segunda porción duodenal.

Exptoración de est&mago. - Estómago en anzuelo, elongado dos traveses de dedo por debajo de linea bi­crestal. Discreta hipotorua e hipomotilidad sin tendencia ectásica. Pliegues de grosor y trayecto normal. En cur­vadura menor, explorada la enferma en pie, no se apre­cia nada anormal. Al colocar la mesa en posición hori­zontal para hacer la segunda radiografia de la vesicula a la media hora del Boyden, mientras se explora. a la enferma en toracoscopia, se llena bruscamente una for­mación díverticular del tamafío de un huevo, situada en curvadura menor casi en foTnix, unida a un pediculo bien visible, bien desplazable, no dolorosa a la presión. Observada en primer diámetro, parece corresponder a pared posterior. CUrvadura mayor normal (figs. 1 y 2).

Evacuación pasiva por un bulbo bien plenificable de

aspecto morfológico normal. Ligera irregularidad en se­gunda porción duodenal. Tercera porción normal. Nin­gún punto doloroso gastroduodcnal. Diagnóstico radio­lógico. Colelitiasis con pericolecistitis y diverticulo gás­trico.

Después de la anterior exploración se aconsejó a la enferma la intervención quirúrgica para practicarle una colecistectomia. y aprovechar dicha intervención para extirpar el diverticulo. Esta ea aceptada y su resultado el siguiente:

Anestesia: general, éter-oxigeno. Incisión: laparato­tomía media supra umbilical. Exploración: se encuen­tra el diverticulo en cara posterior de estómago, cerca de curvadura m enor y a unos 3 cm. de cardias, tamaño de un huevo pequefío. Presenta adherencias laxas a e.s­tómago. El orificio de comunicación es un pedículo como de un centímetro de largo y muy estrecho. Resto de estómago y duodeno, normales. Vesicula con pareuc:s muy engrosadas y con múltiples cálculos pequeños. En colédoco no se aprecia ningún cálculo.

Método y técnica.-Liberación de las adherencias. Re­sección del diverticulo. Ligadura de Jos vasos que san­gran y sutura en dos planos de los bordes de la pared gástrica.

Colecístectomia con sutura de la fosa vesicular y su­tura también de un segmento de epiplon sobre el mu­ñón del conducto cistico. Cierre de la pared por planos, sin drenaje.

Pieza patológica.- Las ｰ｡ｲ･ﾷﾷＬｾｳ＠ del diverticulo, ma­

croscópicamente, pres entan aspecto de estómago normal. En ve-sícula múltiples cálculos de tipo mixto, algu­

nos en forma de mora. Curso postoperatorio. - Sueroa y tónicos cardiacos

cada cuatro horas. Proctoclisis cada ocho horas. A las veir:ticuatro horas comienza a ingerir liquidos, co.ntl­nuando su curso normal. A los catorce días sale de alta.

E.i7. el ｾ｡ｳｯ＠ presentado era completamente im­posible individualizar la sintomatología del di­vertículo por hallarse enmascarada con la de la colelitiasis y la corte de molestias reflejas que a ésta acorn;paña. Como dato interesante en su historia, aparece haber padecido una hernia, de la que "fué operada hace siete años (¿ predisposi­ción congénita?). Actualmente la enferma se en­cuentra muy bien y libre de molestias.

•

Flg. 2.

BIBLIOGRAFIA

ｂａｾｕｉＡｬｌｏｓ＠ y colbs.-Manual de Patologla Médica, t. III. BI'JRSTEIN, B.-Am. Jour. R oentg ., 94, ＵＳＴＮｾＭＮ＠ 1928. BEROMANN.- Enfermedades del Aparato JJigestlvo. l. Edlt.

Labor. BOPPI!I y SCIIWALBI!I.-Cit. BAl'lUELOS. CORACHAN, M.- Cirug!a Gástrica. l. Salvat. HILLFJMAN, P., GARCÍA CALDERÓN, J. y A RTISSON, H.- Arch.

Mal. App. Dlgs. et Nut., 27, 919, 1937. HIRSCH.-Cit. LARA. KAI.Bri.&ISCH, W. K.-Am. Jour. R oentg., 20, 208, 1928.

ｔｯｾｯ＠ XXVI NOJERO 4

NOTAS CLINICAS 275

A L -Dingnóstico radiológico del estómago y bulbo duo­LAR d'enal. Ed. Cientlfico Médica, 1947. Mo•ES W . R.- Arch. Surg., 52, r;9, 1946. ｐｅｾａＮ＠ 'c.-Rev. Esp. Enf. del Ap. Dig. y d e la Nut .. 4, 227.

SA-'1:.7L. R. - Principies of Roentgenological Interpretation ..

RAVENF:L, L . J .-Am. Jour. Roentg., 10, 004. 1923. RJV&RS, A. B., STEVJ:JNS, G. y KtRKKLING, B. R.-Surg. Gynec.

and Obst., 60, 106, 1935. SIJ>CLAIR.- Cit. LARA.

EMPIEMA METANEUMONICO. CURACION TOTAL POR PENICILINA INTRAPLEURAL

J. FORTEZA BOVER Médico de Sanidad del Aire. Valencia.

En estos últimos años la terapéutica de los empiemas ha sufrido una serie de modificacio­nes, todas ellas paralelas al progreso de la te­rapéutica antiinfecciosa. Este progreso se ha verificado tan rápidamente, que sin haberse se­dimentado la experiencia de anteriores trata­mientos, han salido a la luz de la práctica mé­dica a pasos agigantados nuevos medicamentos con alcances terapéuticos insospechados.

No se trata, al presentar este trabajo con mo­tivo de haber tratado un caso de empiema me­taneumónico, como base para s entar una norma terapéutica, ni mucho menos un criterio fijo so­bre el tratamiento de estas .afecciones por la te­rapéutica penicilínica. Nuestro objeto es sólo aportar una observación más que, junto con las expuestas o que se expongan, sirva para formar en su día un criterio t erapéutico acertado. In­discutiblemente, la penicilina ha venido a nues­tras manos con un gran poder terapéutico, pero al estudiar y r eflexionar el caso particular de nuestro enfermo, y comparándolo con los que hemos venido observando en la literatura a nues­tro alcance existe una diversidad de ｯｾｩｮｩｯｮ･ｳ＠sobre si la' penicilina por vía intrapleural, por sí sola no resuelve totalmente los casos de em-

' . piernas metaneumónicos, y si es preciso 1r, a la larga, a parar al drenaje de la cavidad pleu­ral como remedio forzoso en la casi totalidad de los casos, o si, por el contrario, se puede ｨｬｬＺ｢ｾｬｬＺｲ＠de curaciones totales de empiemas con pemclll­na intrapleural. Queda, por tanto, planteado el difícil problema de resolver el choque con la te­rapéutica quirúrgica r esumido en las siguientes interrogaciones : ¿Es necesario el drenaje de la cavidad ［ｰｾ･ｵｲ｡ｬ＠ como complemento obligado del tratamiento por la penicilina intra pleural en los empiemas? ¿Los casos que señalan en la literatu­ra como preciso el tratamiento quirúrgico, son presentados como fracaso de la vía intrapleural en los tratamientos de los empiemas o, por el contrario, son debidos a utilización insuficiente de la cantidad de penicilina empleada?

liEAr,y y KATz s presentan cinco casos de em-

pierna pleural (por distintos tipos de gérmenes) tratados con penicilina intrapleural, para les cuales siguen la técnica de comenzar con un la­vado de la cavidad pleural con solución salina es­téril, y luego practican la inyección endocavita­ria de 35-50.000 unidades de penicilina disuel­tas en 100 c. c. (diariamente). De los 5 casos, 4 curaron totalmente y 1 tuvo que ser inter­venido.

RuoENSKY, SPRONG y Wooos 3 presentan otros 5 casos de empiema, sin utilizar en la terapéuti­ca el lavado salino endopleural, sino simplemen- • te la aspiración y luego la inyección de penici­lina. Todos los casos curaron totalmente sin ne­cesidad de operación.

HIRSHFELD, BuGGS, ABLOT y PILLING 4 presen­tan una estadística de 13 casos de empiema tra­tados con penicilina intrapleural, y, desde lue­go, aunque marcan la posibilidad de curación, hacen especial hincapié en el tratamiento quirúr­gico complementario, puesto que-dicen- no desaparece la infección mientras no se oblitere la cavidad pleural por expansión pulmonar o por intervenciones en la pared.

ROBERTS, TuBBS y BATES 7 hacen comentarios sobre 12 casos de empiema agudo tratados por inyección local de penicilina; en todos los casos obtuvieron la esterilización del medio, pero que­dando la secuela del engrosruniento pleural, por lo que preconizan su empleo en los casos pre­coces, y, sobre todo, en los niños y viejos con pus muy flúido. Estiman precisa la interven­ción quirúrgica en todos los casos de pus espeso.

PoPPE 5 es el más contrario al empleo de la pe­nicilina aislada, pues aun cuando defiende que la terapéutica penicilínica intrapleural es el ideal como profilaxis del empiema en los casos de hemotórax, cree es ineficaz ella sola de por sí sin el auxilio del drenaje en los casos de empie­ma. Tanto es así que, según el autor, los derra­mes pleurales, aunque después de tratados que­den estériles, han de s er evacuados.

BUTLER PERRY y VALENTINE 2 tratan 17 ca-' . sos de empiemas pleurales, 10 de ellos produci-

dos por estreptococos y 7 por neumococos. Para el tratamiento utiliza la vía intrapleural inyec­tando una solución de penicilina de 1.000 uni­dades por centímetro cúbico, ｾｴｩｬｩｺ｡ｮ､ｯ＠ al ｾ｡＠un promedio de 10-30.000 umdades. Tamb1en preconiza la resección costal como frecuente­mente necesaria.

BENNETT y PARKES 1 tratan, entre otros casos, 2 empiemas de tipo estreptocócico y uno de ｾ｡ﾭturaleza estafilococócica, utilizando la técmca de la aspiración y la inyección intrapleural ｾ･＠20.000 unidades de penicilina. Observan una ra­pida r egresión de los síntomas sin necesidad de intervención quirúrgica.

RAMELKAMP y KEEFER 6 afirman que el éxito de la penicilina intrapleural se debe a que ésta no atravesaría la pleura inflamada, por lo que, al conservarse más tiempo dentro de la cavidad pleural y retardarse su eliminación, su acción es más eficaz.