Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana

Universidad Nacional de Loja

Modulo :8 Paralelo:B2Docente:

Dr. Washington Orellana Alumna:

•Anita Cumbicus T.

Investigación:DIVERTÍCULO DE ZENKER

CIRUGÍA

Ruiz, J., Pérez, J., Collado,M., Rojo, R. y García, A. (2014); Experiencia de 6 años en el manejodel Divertículo de Zenker en un Hospital de 3er nivel. Revista española de EnfermedadesDigestivas, 98(6), 429-435. Recuperado el 18 de junio de 2014, de

http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v98n6/original3.pdf

J. Ruiz-Tovar, J. Pérez de Oteyza, M. V. Collado, R. Rojo y A. García-

Villanueva

Hospital Universitario Ramón

y Cajal (Madrid)

Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Describimos la experiencia adquirida en el diagnóstico y

tratamiento del divertículo de Zenker desde el año 2007 hasta el

2013 en un hospital de 3er nivel. Revisamos los datos clínicos de

27 pacientes (78% varones) con una edad media de 60,4 años.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron disfagia,

regurgitación, sialorrea, tos y pérdida de peso. Todos los casos

fueron diagnosticados mediante esofagograma. El tratamiento

fue en el 74% de los casos diverticulectomía más miotomía

cricofaríngea. Aparecieron complicaciones en 5 pacientes (21%) y

recidiva en 1 caso (4%), que se correspondía a uno de los 3

pacientes en los que se realizó diverticulectomía sin asociar

miotomía del músculo cricofaríngeo, no existiendo recidivas en

los casos en que sí se realizó miotomía.

El divertículo de Zenker fue descrito por primera vez en 1769 por Ludlow. Es unadeformación de la pared posterior de la faringe con aspecto de saco que apareceen la línea media posterior entre los músculos tirofaríngeo y cricofaríngeo, porencima del nivel del esfínter esofágico superior.Actualmente se acepta que su origen es una disfunción primaria del músculocricofaríngeo, que no se relaja de forma adecuada, conllevando a una altapresión dentro de la faringe durante la deglución y formación de un divertículo depulsión secundario.Su naturaleza exacta continúa siendo confusa con discrepancias entre numerososestudios. Tanto el trastorno cricofaríngeo como la presencia del saco condicionanla aparición de síntomas. Los síntomas más frecuentes son disfagia, regurgitacióny halitosis, aunque en ocasiones se manifiesta como ruido durante la deglución ola presencia de una masa en el cuello.El tratamiento actual del divertículo de Zenker sintomático es quirúrgico,abordándose tanto el divertículo como el músculo cricofaríngeo. El objetivo deeste trabajo es describir la experiencia adquirida en el diagnóstico y tratamientodel divertículo de Zenker en un hospital de 3ernivel durante un periodo de 6 años.

Se realizó un estudio retrospectivo de 27 pacientes diagnosticados dedivertículo de Zenker en el Hospital Ramón y Cajal (Madrid) durante elperiodo comprendido entre marzo de 2007 y septiembre de 2013.

Los datos clínicos se obtuvieron de la revisión de las historias clínicasde los pacientes.

Se realizó un estudio estadístico descriptivo, utilizando el programainformático SPSS 11.5 para Windows.

Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal fuerondefinidas por media e intervalo de valores. En las variables que noseguían una distribución gaussiana se utilizó como medida decentralización la mediana en lugar de la media. Las variables cualitativasfueron definidas por número de casos y porcentaje.

Tras inducción de anestesia general se coloca al paciente endecúbito supino con el cuello rotado hacia el lado derecho. Serealiza una cervicotomía izquierda sobre el borde anterior del músculoesternocleidomastoideo, que es rechazado lateralmente.

Se realiza retracción del vientre anterior del músculo omohiodeo sinseccionarlo. Posteriormente se procede a la ligadura y sección de lospaquetes vasculares tiroideos superior y medio y a la identificacióndel nervio laríngeo recurrente izquierdo para evitar dañarlo.

Tras rodear el esófago cervical, se comienza con la disección deldivertículo y su cuello, seguido en la mayoría de los casos de unamiotomía de 2-4 cm del músculo cricofaríngeo.

Finalmente se secciona el divertículo y se cierra la pared esofágicabien de forma mecánica mediante GIA (anastomosis gastrointestinal)con puntos de refuerzo posteriores o de forma manual con puntossueltos. Se deja un drenaje en lecho quirúrgico y se cierra la incisión.

Técnica quirúrgica

19% Hernia de hiato

EES alta presión (3)

Neumonía aspirativa=> Dilatación esófago cervical

Recidiva 23mesesDiverticulectomía y miotomía cricofaringeo

1=> Dilataciones endoscópicas

1. Parálisis N. recurrente=> Esteroides

1: Abcesos Cervical=> Drenaje quirúrgico y Ant.

2: Fistula esofágica. Tto conservador con alimentación parenteral

Complicaciones

El divertículo de Zenker es una patología poco frecuente en los jóvenes, al ser consideradouna entidad adquirida. Su desarrollo habitual en pacientes en edad avanzada como sedescribe en la literatura es consistente con nuestros resultados. A pesar de ello, algunosautores han descrito una agregación familiar. Es notable el predominio de esta patologíaentre los hombres en nuestra serie.

La disfagia, regurgitación y halitosis aparecieron como los síntomas típicos deldivertículo de Zenker. Pérdida de peso podría atribuirse a la disfagia, evitando laalimentación oral del paciente en muchos casos. El contenido del divertículo, cuandoaspiró, causó neumonía aspirativa.

El divertículo de Zenker coexiste a menudo con la hernia de hiato, una patologíahabitual en pacientes de edad; Dodds describe una prevalencia del 60% de reflujogastroesofágico y hernia de hiato en la población en general sobre los 60. Laconcurrencia de ambas condiciones mórbidas puede ser más probable atribuye a lacoexistencia en el mismo rango de edad que a una asociación entre ellos con unpatogenético común base

Esofagograma de bario es la técnica más utilizada para el diagnóstico deenfermedades esofágicas, siendo el primero en actuar en el divertículo de Zenker.

La endoscopia se utiliza como la primera elección técnica en centros con experiencia

En los 23 pacientes operados en nuestro estudio (un paciente fue sometido a una gastrostomía paliativos), diverticulectomía abierta asociada a miotomía del cricofaríngeo se llevó a cabo en la mayoría de los pacientes. Algunos autores han reportado una tasa de recidiva más baja cuando la miotomía se asocia con diverticulectomía, pero hay muy pocos estudios comparativos que confirmen esta hipótesis. Nuestra experiencia revela que el único paciente que presentó recidiva fue uno de los tres casos sometidos a diverticulectomía sin miotomía. Lerut también describió una mayor tasa de complicaciones cuando la miotomía no se realiza (21,7 vs 11,3%).

En nuestra serie todas las complicaciones aparecieron en los casos en que se asoció miotomía, salvo el paciente que sufría una parálisis transitoria del nervio recurrente, que había sido objeto de diverticulectomía solo.Konowitz y Biller informaron que diverticulopexia asociada a miotomía del cricofaríngeo es una alternativa que resulta en una menor morbilidad y estancias hospitalarias más cortas en comparación con diverticulectomía, con una eficacia similar.

Recientemente, las técnicas endoscópicas están ganando una gran cantidad de adeptos. En este enfoque, el cirujano corta con electrocoagulación o una engrapadora los tejidos de la mucosa y el músculo de la pared, separando así el lumen del divertículo del esófago uno. Las ventajas de esta técnica son: baja morbilidad, menor tiempo hasta la alimentación oral, menor estancia hospitalaria y convalecencia, menor tiempo quirúrgico, resultados similares a la cirugía abierta, y menores costos; Por tanto, es considerado por algunos autores el tratamiento de elección para el divertículo de Zenker

El divertículo de Zenker es una condición que a menudo

resulta en síntomas leves, pero interfiere con la calidad

de vida; algunas veces, sin embargo, hace que las

manifestaciones importantes (pérdida de peso,

deficiencia nutricional secundario a disfagia o neumonía

aspirativa) que requieren tratamiento para todos los

divertículos sintomático. Un esofagograma es la técnica

de elección para el diagnóstico, aunque la endoscopia

por manos experimentadas es una alternativa útil. El

tratamiento más utilizado en nuestro medio es la

diverticulectomía asociada a miotomía, y la recurrencia

se asocia con la falta de miotomía.