CASO CLINICO 6Una mujer de 30 aos de edad, con antecedentes personales de artritis reumatoide, psoriasis estable en placas y sndrome ansioso-depresivo, en tratamiento con diazepam, refera la aparicin de unas lesiones cutneas pruriginosas en relacin con la exposicin solar, de 15 das de evolucin, localizadas en la cara y en el tronco. Se estaba tratando con corticoides orales en dosis bajas y antihistamnicos, sin mejora. La paciente revel que sufra una cada de cabello intensa y difusa desde haca unos meses, y unas aftas orales muy dolorosas; se haba recuperado de ambos cuadros. En la exploracin fsica presentaba una erupcin cutnea formada por ppulas y placas eritematosas, con costras profundas, de aspecto cicatrizal, en las mejillas, la vrtebra torcica y la parte alta de la espalda (fig. 3). En las determinaciones analticas destacaban las siguientes alteraciones: leucocitos normales con linfopenia relativa de 13,4 % (normal: 18-45), transaminasa glutamicooxalactica (GOT) de 55 U/l (normal: 10-40), protenas totales de 6,3 g/dl (normal: 6,6-8,3), triglicridos de 225 mg/dl (normal: 50-200), C3 de 70,6 mg/dl (normal: 79-152), C4 de 10,7 mg/dl (normal: 16-38), properdina factor B del complemento de 17,6 mg/dl (normal: 19-50), ttulo de ANA positivo con patrn granular de 1/640, autoanticuerpos anti-ENA positivos (anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-RNP/Sm, anti-Sm, anti-RNPA, anti-RNPC, anti-SmB y anti-SmD, con el resto negativos) y autoanticuerpos anti-ADN nativo de 313 U/ml (normal: 0-15). El estudio de los anticuerpos antifosfolpidos mostr anticuerpos anticardiolipina IgG 3,56 GPL U/ml (normal: 0-10) y anticuerpos anticardiolipina IgM 8,54 MPL U/ml (normal: 0-7). Las inmunoglobulinas normales excepto la IgA, que fue de 496 mg/dl (normal: 82-453). El resto de resultados analticos y serologas resultaron normales o negativos. La radiografa torcica no mostr alteraciones significativas. La biopsia de una de las lesiones demostr una epidermis con ligera hiperqueratosis ortoqueratsica, con el estrato espinoso adelgazado, una degeneracin vacuolar de la capa basal y abundantes queratinocitos necrticos. En la dermis, los vasos superficiales estaban dilatados y rodeados de un infiltrado inflamatorio de linfocitos e histiocitos. El estudio con inmunofluorescencia reflej un depsito lineal de IgG, C3 e IgA a lo largo de la membrana basal.

Exantema formado por placas eritematosas con costrasnecrticas en la cara anterior del tronco.CUESTIONARIO

1. COMO MEJORAR LA HISTORIA CLINICA? DATOS CONCRETOS IMPORTANTES

El tiempo de evolucin de la psoriasis y de la artritis reumatoide, cuantas articulaciones se encuentran afectadas y si la enfermedad esta controlada o no. Antecedentes familiares de cuadros similares.

Otros datos acerca de las lensiones cutaneas:

Si es un eritema malar, en alas de mariposa o en vespertilio, que afecta a las mejillas y el puente de la nariz, si este esta asociado o no a edema y descamacin que respeta surcos nasogenianos es fotosensible y puede ser fijo o transitorio. no deja cicatrices y si se extienden al resto de la cara, cuero cabelludo, cuello, regin del escote, hombros, superficies de extensin de los brazos y dorso de las manos (Caso de Lupus cutneo agudo).

Si son lesiones cutaneas extensas lesiones en forma de ppulas eritematosas, ligeramente escamosas, de distribucin simtrica, con tendencia a confluir, que no dejan cicatriz y si adems de la cara y el tronco se present en otra parte como los hombros y las superficies de extensin de los brazos, la regin del escote y la dorsal del trax.

Investigar si la paciente presento reacciones fotoalrgicas/fototxicas, toxicodermias, exantemas virales, generalizados, quemadura solar, roscea, dermatitis seborreica, fotosensibildad por frmacos, eccema, dermatomiositis, exantema lpico, fotoalergia/fototoxia, toxicodermia, exantema viral y eccema generalizado.

Si en el transcurso de la enfermedad hubo compromiso pulmonar o cardiaco, con cuadro clnico compatible a pleuritis o pericarditis.

Si hay antecedente de compromiso renal expresado por sntomas como: Orina espumosa, edema de miembros inferiores y/o superiores, dolor a nivel lumbar, poliuria, hematuria, etc.

Investigar acerca de episodios de convulsiones o psicosis en ausencia de frmacos inductores de estos o del metabolismo.

Buscar y referir sntomas que reflejen un sindrome anmico como: astenia, disnea, cefalea, palidez, palpitaciones, etc.

Ademas de la anamnesis hace falta un buen examen fsico que adems de piel y faneras evalu todos los aparatos y sistemas, as como otros exmenes complementarios como una Rx simple de trax para descartar una pleuritis y un EKG para descartar una pericarditis, pruebas de laboratorio como un hemograma completo.2. ELABORE PROBLEMAS DE SALUD. HIPOTESIS DIAGNOSTICA Y PLAN DE MANEJOPROBLEMAS DE SALUD

P1. Rash mculo papular lpico.P2. Linfopenia.P3. GOP 55 U/LP4. Proteinuria.P5. Hipertrigliceridemia.P6. C3 y C4 elevados.P7. ANA positivo con patrn granular 1/640.P8. Ac anti-Ena +P9. Ac anti-ADN nativo de 313 U/mlP10. Ac anticardiolopina IgM 8,54 MPL U/MLP11. IgA de 496 mg/dlP12. Alteracin en dermis y epidermis por biopsia.P13. Membrana basal con deposito lineal de IgG, C3 e IgA.P14. Artritis reumatoide.P15. Psoriasis.P16. Sindrome ansioso depresivo.HIPOTESIS DIANOSTICA

H1. Lupus eritematoso subagudo.H2. Lupus eritematoso agudo.

PLAN DE MANEJO

A) PLAN DIAGNOSTICO:

Los parmetros ms utilizados para clasificar el LES son las distintas manifestaciones clnicas, con el soporte de ciertos datos de laboratorio. Con objeto de homogeneizar los diversos grupos de enfermos que son motivo de estudio, el American College of Rheumatology (ACR) public en 1982 unos criterios de clasificacin, que han sido revisados en 1997, en los que se reflejan las afecciones orgnicas y las alteraciones inmunolgicas

De los criterios propuestos, para la clasificacin del LES se requiere la presencia secuencial o simultnea de, como mnimo, cuatro de ellos. Su aplicacin ha sido de gran ayuda por su especificidad y su sensibilidad, que alcanzan el 96%.

No obstante, a veces el diagnstico de esta enfermedad es prcticamente incuestionable sin que elenfermo rena los cuatro criterios, ya que algunos, como el eritema malar, las lesiones de lupus discoide, los anti-Sm y los antiDNA nativo a ttuloselevados, son diagnsticos de LES.

CRITERIOS REVISADOS DE LA ARC 1997

En el caso la paciente presenta los criterios 1, 2, 3, 4, 5,6, 9, 10, 11; es decir ms de 4 criterios lo que hace el Dx de LES en el caso de tipo Cutneo Subagudo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Los ANA se detectan en el 95% de los casos y, aunque no son especficos de la enfermedad, su negatividad hace dudar del diagnstico de LES. Los anti-DNA bicatenario o nativo, que se demuestran en el 80% de los enfermos, a ttulo alto, son especficos de la enfermedad y marcadores de actividad y de nefritis; los anti-Sm estn presentes en el 20%-35% y son tambin especficos de LES; los anti-RNP se detectan en casi el 30%-40% y se han relacionado con el fenmeno de Raynaud y mejor pronstico, y los anti-Ro (SS-A)/anti-La (SS-B), aparte de su presencia en determinados subtipos de lupus, se pueden demostrar con mayor frecuencia cuando el LES se acompaa de sndrome de Sjgren.

La prueba de la clula LE se halla en desuso, dada la posibilidad de conseguir la misma informacin con los ANA por inmunofluorescencia indirecta. Sin embargo, puede ser de inters en casos sospechosos de LES pero con ANA negativos, o en los pacientes paucisintomticos con serositis en los que el hallazgo de las clulas LE en el lquido pleural puede tener valor diagnstico.

La actividad hemoltica del complemento (CH50) est disminuida y se correlaciona con la actividad de la enfermedad (sobre todo con la nefropata); los componentes C4 y C3 son los que presentan una concentracin ms baja. Algunos enfermos lpicos tienen dficit congnito de ciertos componentes del complemento (C2, C4). Habitualmente se detectan IC circulantes y crioglobulinas. El factor reumatoide se halla presente en el 40% de los casos.

Alrededor del 25% de los pacientes con LES tiene una prueba falsamente positiva para sfilis (VDRL) que se ha relacionado con la presencia de aFl. Asimismo, se han detectado algunos casos con serologa falsamente positiva para el HIV.

La hipergammaglobulinemia policlonal es una observacin comn, pero tambin se han comunicado gammapatas monoclonales y dficit congnito de inmunoglobulinas (IgA, IgM).

Las alteraciones hematolgicas ms destacadas son anemia, de tipo crnico o hemoltica, leucopenia, linfocitopenia y trombocitopenia.

La VSG suele estar elevada y, en general, no se relaciona con la actividad de la enfermedad. Los valores de la protena C reactiva pueden ayudar a diferenciar una exacerbacin lpica de la presencia de una infeccin aadida, ya que en esta ltima estn aumentados de forma acusada.

En caso de nefropata, en el examen urinario se observa hematuria, leucocituria, cilindros granulosos, hialinos y hemticos y grados variables de proteinuria

B) PLAN TERAPEUTICO:

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:

Se debe informar al paciente la necesidad de emplear mtodos de proteccin a luz solar y fuente artificial de radiacin ultravioleta, as como evitar la exposicin a drogas fotosensibilizantes.

El uso de bloqueador solar de amplio espectro con factor de proteccin alta puede prevenir lesiones cutneas en pacientes fotosensibles. Se debe considerar el uso de fotoproteccin a radiacin UV convencional (bloqueador solar, ropa obscura de manga larga, sombrillas, gorras, evitar viajar a zonas calurosas, exposicin a radiacin UV durante el medioda, especialmente en verano, as como trabajar al aire libre cuando existe exposicin solar intensa).

Usar filtros de proteccin solar, se deben aplicar en cantidad suficiente (aproximadamente 2 mg/cm2), deben contener un factor de proteccin solar de 50 y se deben aplicar al menos 20 a 30 minutos antes de la exposicin solar y aplicar cada 4 horas, capa sobre capa. No usar anticonceptivos orales ya que la paciente presenta aFl elevados, y esto aumenta el riesgo de trombosis. No obstante, parece que no exacerban la enfermedad, por lo que pueden darse en mujeres con LES estable que lo precisen.

Tambin se debe prestar una adecuada atencin a las situaciones susceptibles de reactivar la enfermedad, como embarazo, infecciones, aborto o intervenciones quirrgicas.TRATAMIENTO TOPICO Los esteroides tpicos constituyen el tratamiento de eleccin para las lesiones cutneas en LEC. La eleccin del corticoesteroide, debe considerar el rea del cuerpo a aplicar y la actividad de la lesin cutnea. En cara se puede emplear esteroides de baja potencia (hidrocortisona 1%); en tronco y extremidades esteroides de moderada potencia, mientras que en piel cabelluda, palmas y plantas de los pies esteroides de alta potencia [clobetasol]. El uso de esteroides en solucin, locin y espuma deben ser usadas en reas pilosas.

Los inhibidores de calcineurina, tacrolimus en ungento y pimecrolimus en crema, han demostrado eficacia en el tratamiento de LEC. La duracin de la enfermedad representa un papel importante en la eficacia de tacrolimus ungento 0,1%. En LEC, las lesiones que persisten por un perodo 6 meses responden mejor que las lesiones que tienen una duracin mayor a 6 meses. El evento adverso ms frecuente de tacrolimus ungento 0,1% es la irritacin ocasional que produce disestesia, as como prurito, ardor y eritema en el sitio de aplicacin.

Se sugiere considerar la aplicacin tpica de inhibidores de calcineurina (tacrolimus ungento 0,1% o pimecrolimus crema), dos veces al da dentro de 4 a 8 semanas en LEC, especialmente en reas propensas a atrofia. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Hidroxicloroquina 400 mg VO oq. Prednisona 20 mg VO oq.La toxicidad oftalmolgica por antimalricos, se relaciona ms con la dosis diaria mxima y no con la duracin de la terapia: uso de hidroxicloroquina en dosis > 6.5 mg/kg o cloroquina en dosis > 3 mg/kg/da, uso prolongado > 5 aos, enfermedad renal o heptica, enfermedad retiniana concomitante, y edad > 60 aos. Administrar MTX en los casos de LEC refractarios a antimalricos o bien los que no toleran hidroxicloroquina/cloroquina especialmente con LECSA y en LED localizado. Se recomienda la administracin de MTX en dosis de 10 a 25 mg/semana, va oral o intravenosa, como intervencin sistmica de segunda lnea, en casos con LEC diseminado o grave. Asociado a la administracin de metotrexato se recomienda la administracin de cido flico hasta por 5 das de la semana, para limitar algunos de los efectos secundarios. C. PRONOSTICO:

Se usan ndices de actividad de la enfermedad para cuantificarla de forma ms objetiva; tienen inters para valorar la eficacia de las pautas de tratamiento y para valoracin de los resultados de ensayos clnicos. Los ms usados son SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)y BILAG (British Isles Lupus Assessment Group);el primero usa nicamente datos objetivos y el segundo, tambin datos subjetivos, que son ms difciles de cuantificar, y es mucho ms complejo. Tambin se han diseado ndices para valorar el dao orgnico o la cronicidad de la enfermedad, como el SLIC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics). El rash maculo papular lpico es una manifestacin poco frecuente (5-10%), que suele desarrollarse tras una exposicin solar y de forma simultneamente exacerbaciones del LES. Se manifiesta como una erupcin pruriginosa y simtrica formada por mculo-papulas eritematoviolceas confluentes, ocasionalmente purpricas, localizadas preferentemente en la mitad superior del cuerpo.

El diagnstico diferencial del rash maculo papular lpico debe plantearse con reacciones fotoalrgicas/fototxicas, toxicodermias, exantemas virales, generalizados.

En LESCA, aproximadamente el 80% de los pacientes desarrollan lesiones cutneas sobre el tronco y extremidades torcicas, mientras que en el 20%, las lesiones se presentan en cara y cuero cabelludo.

Las lesiones de LECSA suelen ser extensas, no induradas y no producen atrofia cutnea o cicatrices residuales. Las lesiones se distribuyen en reas fotoexpuestas: espalda, superficies laterales del cuello, regin facial, dorso de manos, dedos y en superficie extensora de los brazos. La cara y el cuero cabelludo se involucran con menor frecuencia.

El LECSA suele observarse en mujeres de origen caucsico, en la tercera dcada de la vida. En una relacin mujer: hombre 3.2:1.

La lesin inicial en LECSA suele ser una pequea ppula o placa eritematosa cubierta por una fina descamacin que evoluciona a placas eritematosas de morfologa variable. Las lesiones desaparecen sin cicatriz, pudiendo dejar hipopigmentacin y telangiectasias.

Se han descrito 2 formas clnicas de LECSA: a.) papulo-descamativa psoriasiforme (ms frecuente que se asocia a afeccin sistmica y b.) anular-policclica se manifiesta con placas de bordes eritemato descamativos, ocasionalmente pseudovesiculosas y con costras, que confluyen formando placas policclicas. Si bien en la mayora de los pacientes predomina una de las dos variantes, ambas pueden observarse simultneamente en un mismo individuo.

Las alteraciones histopatolgicas ms frecuentes en LECSA incluye: queratinocitos necrticos, atrofia epidrmica, degeneracin hidrpica de la capa basal en infiltrado linfoctico perivascular con dermatitis de interfaz. Es frecuente el depsito de inmunoglobulinas y C3 en la unin dermoepidrmica de la piel. Los folculos pilosos generalmente no son afectados.

Las lesiones del LECSA presentan con frecuencia un fenmeno de Kobner (inducidas por traumatismos) y empeoran con la exposicin solar. Entre un 70 y un 90% de los pacientes refieren fotosensibilidad y en un 60-70% se asocia con una erupcin polimorfa lumnica y/o reacciones de fototoxicidad tras la ingesta de frmacos fotosensibilizantes (fenitona, tiazidas, terbinafina, calcio antagonistas, anticonceptivos, estrgenos, aproximo, etanercept y leflunomida).

Aproximadamente el 50% de los pacientes con LECSA cumple 4 o ms criterios de clasificacin LES del Colegio Americano de Reumatologa. Los pacientes con LECSA en comparacin a los pacientes con LECC tienen mayor prevalencia de artralgias, xeroftalmia, artritis y nefropata.

Los pacientes con LESCA difieren significativamente de los pacientes con LES, en que presentan menor involucro renal, serositis, artritis, as como una rara presencia de anticuerpos anti-DNA.

Los pacientes con LESCA en comparacin a los pacientes con LECC, tienen una mayor prevalencia de leucopenia, linfopenia, proteinuria, factor reumatoide, elevacin de velocidad de sedimentacin globular, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-Ro y disminucin de C3 y C4. (ver cuadro III)

En pacientes con LECSA es comn encontrar anticuerpos anti-Ro/SSA y anticuerpos antinucleares entre el 70 y 90%.

Los pacientes con LESCA en comparacin a los pacientes con LECC, tienen mayor prevalencia de lesiones anulares y papulo-escamosas, fenmeno de Raynaud, lceras en mucosas, rash malar, fotosensibilidad, vasculitis y menor frecuencia de lesiones discoides y alopecia.

La variante papulo descamativa del LECSA debe diferenciarse de psoriasis y eccemas fotosensibles, mientras que la variante anular policclica debe diferenciarse de algunas entidades que cursan con lesiones eritemato descamativas anulares o policclicas (dermatofitosis, eritema anular centrfugo, granuloma anular, eritema anular asociado al sndrome de Sjgren, liquen plano anular y eritema multiforme).