CDCI Proyecto 2011
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BIENVENIDOS a http://www.cdci-ada-huc.jimdo.com , el portal de internet de la CONSULTA DE DESPISTAJE Y CONTROL DE INTOXICACIONES del Ambulatorio Docente Asistencial (ADA), dependencia del Hospital Universitario de Caracas, la primera unidad de atención médica primaria toxicológica del país, que en un contexto de consulta ambulatoria, buscará identificar casos de intoxicaciones agudas o crónicas, usando modernas técnicas de despistaje de la medicina basada en la evidencia y con una infraestructura de avanzada, un personal calificado, dentro de un sistema de gerencia de la calidad que asegura eficiencia, bajos costos, satisfacción de los pacientes, control previo y permanente de actividades, teniendo como telón de fondo la FILOSOFÍA DEL DIÁLOGO propuesta por Martín Buber, como un modelo que busca corregir la crisis humanística de la atención médica contemporánea, a través de la integración de la data médica impersonal, dentro de un diálogo que será permanente entre el médico y el paciente como la base para una grata decisión concertada que envuelva una mutua confirmación entre las partes. ABSTRACT. The negative consequences of physicians' failure to establish and maintain
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Consulta de despistaje y control de Intoxicaciones
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BIENVENIDOS a http://www.cdci-ada-huc.jimdo.com, el portal de internet de la
CONSULTA DE DESPISTAJE Y CONTROL DE INTOXICACIONES del
Ambulatorio Docente Asistencial (ADA), dependencia del Hospital
Universitario de Caracas, la primera unidad de atención médica primaria
toxicológica del país, que en un contexto de consulta ambulatoria, buscará
identificar casos de intoxicaciones agudas o crónicas, usando modernas
técnicas de despistaje de la medicina basada en la evidencia y con una
infraestructura de avanzada, un personal calificado, dentro de un sistema de
gerencia de la calidad que asegura eficiencia, bajos costos, satisfacción de los
pacientes, control previo y permanente de actividades, teniendo como telón de
fondo la FILOSOFÍA DEL DIÁLOGO propuesta por Martín Buber, como un
modelo que busca corregir la crisis humanística de la atención médica
contemporánea, a través de la integración de la data médica impersonal,
dentro de un diálogo que será permanente entre el médico y el paciente como
la base para una grata decisión concertada que envuelva una mutua
confirmación entre las partes.
ABSTRACT. The negative consequences of physicians' failure to establish and
maintain
Profesor Martín Buber, inspirador de la filosofía del diálogo para una nueva
educación médica
A http://www.springerlink.com/content/l21122v72115n88l/GES OF
MEDICAL DIALOGUE
DEDICATORIA: A Profesor Dr. Siegbert Holz, Padre fundador de los estudios
de farmacología en Venezuela y A Profesor Dr. Antonio Muskus su joven
alumno fundador de los estudios experimentales sobre catecolaminas, en la
Universidad Central de Venezuela…IN MEMORIAM:
Profesor Siegbert Holz ProfesorAntonio Muskus
Hospital Universitario de Caracas, cuna de grandes médicos (entrada principal)
Decanato de la Facultad de medicina UCV- Modelo 3D
“Modelo 3D desarrollado por Esteban Espinosa y Reinaldo Páez. Edificio sede
de la Escuela de Medicina "Luis Razetti" y edificio Ambulatorio” (ADA) de la
UCV
Base Legal
a. La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela del 30 de
diciembre de 1999, N° 36.860, en los Artículos 83., 84. y 85, descritos a
continuación, sustentan legalmente el proyecto que se propone.
”Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del
Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado
promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el
bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen
derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar
activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas
sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la
República”.
ADA
“Artículo 84 Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la
rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter
intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad
social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad,
equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud
dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las
enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad.
Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán
ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de
participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de
la política específica en las instituciones públicas de salud”.
“Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es
obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones
obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que
determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que
permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con
las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará
una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una
industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará
las instituciones públicas y privadas de salud”.
b. La Ley Orgánica de Drogas publicada en Gaceta Oficial de la República
Bolivariana No. 39.510 del 15 de septiembre de 2010, en sus Artículos: . 1,
2 y 4., dispone lo atinente a la…”prevención integral, diagnóstico y
tratamiento por el consumo indebido de estupefacientes y sustancias
psicotrópicas y especialidades farmacéuticas, así como la aplicación de las
medidas de seguridad social aplicables a la persona consumidora, y las
medidas de control, vigilancia y fiscalización en el territorio nacional a
través de la Oficina Nacional Antidrogas (ONA)”
Lineamientos de Organismos Internacionales.
a. La Organización Mundial de la Salud (WHO): en su propuesta mundial de salud
para todos en el milenio que ya ha comenzado, postula: “Cada persona debe
tener acceso a la información relevante sobre cómo lidiar y prevenir las
INTOXICACIONES. Los Centros de Información Toxicológica proporcionan tal
Información y son parte esencial de un país para garantizar la seguridad sobre
el manejo de agentes químicos de variada naturaleza”.
b. A su vez las Naciones Unidas en Conferencia Sobre Ambiente y Desarrollo:
solicita a los países la promoción de Centros de Información Toxicológica con
facilidades Analíticas (CDCI-Fase III) para asegurar un diagnóstico y
tratamiento expedito y adecuado de las intoxicaciones, incluyendo REDES
para responder ante las EMERGENCIAS QUÍMICAS
c. Oficina de las Naciones Unidas sobre Drogas y Delitos (UNDCO), en el año
2009 dispara una Alerta Internacional Toxicológica sobre el alto índice mundial
de delitos relacionados con el uso y tráfico de drogas y su elevado nivel de
costos económicos por tales ofensas.
d. Declaración de ALMA-ATA. Hace más de 25 años la declaración de Alma-Ata
desafió al mundo a adherirse a los principios de atención médica primaria para
superar las grandes desigualdades en salud surgidas en los países. Los
informes sobre la Salud en el mundo 2003 y 2005 de la OMS, al considerar los
factores determinantes de salud enfatizan que los sistemas deben integrar la
promoción de la salud, la prevención, la detección temprana y la atención de
las enfermedades crónicas en todos los niveles a fin de prestar equitativamente
una atención médica de calidad a la población entera.
Justificación e Importancia
a. Para dar cumplimiento a la normativa venezolana y a las exigencias de
organismos internacionales.
Como respuesta a las exigencias de la normativa venezolana y a la de los
Organismos Internacionales citados, surge la propuesta del proyecto de
constitución y desarrollo de la Consulta de Despistaje y Control de
Intoxicaciones del Ambulatorio Docente Asistencial del Hospital Universitario
de Caracas, máxime si se considera que la UNDCO en su informe 2010,
involucra injustamente a Venezuela como favorecedora del tránsito
internacional de drogas de abuso particularmente la cocaína, conocimiento que
debe ser atendido con preparación especializada toxicológica.
Por eso, en una época de confrontación internacional, en donde la República
Bolivariana de Venezuela no está exenta, el conocimiento toxicológico
actualizado bilingüe es fundamental para dar respuestas adecuadas dentro de
un marco político puntual.
Además, la alerta permanente sobre bioterrorismo y la aparición de brotes
tóxicos recientes como los casos de salmonelosis, melamina, de marihuana
sintética, etc., necesitan la preparación y un programa centinela de
detección temprana.
Es relevante señalar que en Venezuela hoy día, la carga de morbilidad,
discapacidad, y muerte por enfermedades no transmisibles es más pesada que
la de la vieja morbilidad transmisible. Esto implica una doble respuesta que
comprende la integración de la prevención y del control de las enfermedades
transmisibles y no transmisibles, en el marco de un sistema sanitario integral
basado en la atención primaria. De modo que aquí, como en los países
desarrollados, las enfermedades crónicas imponen una enorme carga
financiera y social que afecta nuestras finanzas, la productividad nacional y la
calidad de vida de los venezolanos. Algunas cifras internacionales establecen
que las enfermedades crónicas representan un 70% de todas las muertes y el
75% de los costos anuales de salud.
Por otro lado, hay suficientes evidencias sobre los principales factores de
riesgo comunes a todas las enfermedades crónicas no transmisibles,
actualmente de carácter epidémico, en una sociedad obesogénica y
oncogénica marcada por la malnutrición, la vida sedentaria, el tabaquismo, el
abuso de drogas incluyendo el alcohol, los accidentes de tránsito y otras
formas de violencia, las enfermedades de transmisión sexual, y el uso y abuso
de medicamentos. Por tanto, las enfermedades relacionadas con factores de
conducta, deben ser prevenidas y/ó detectadas tempranamente.
Los niños y adolescentes en la actualidad sufren asimismo de los mismos
males que afectan a los adultos. Por tanto, es de interés capital enfrentar la
situación de las enfermedades crónicas en la niñez con medidas preventivas y
de detección temprana. Aún más, ya hay suficientes evidencias para
considerar la prevención “primordial” como una estrategia anterior necesaria,
es decir, antes del nacimiento. La salud durante la niñez y la adolescencia
debe ser una preocupación máxima porque los niños son importantes en sí
mismos y porque la nación no funcionará bien si tiene una gran cantidad de
adultos enfermos.
En su último Informe sobre la Salud Mundial 2006, el tristemente desaparecido
Dr. LEE Jong-wook, Director_General de la Organización Mundial de la Salud,
enfatiza la necesidad de construir, educar y mantener una “fuerza de trabajo
en salud”, con personal competente y entrenado a objeto de mejorar las
oportunidades de sobre vida y bienestar de los pueblos. La escasez mundial
actual de personal actualizado y competente en la materia de las
enfermedades crónicas limita seriamente el éxito de los Programas Integrales
en Salud que cada país debe elaborar para enfrentar la urgencia de esta crisis.
Finalmente, la Organización Mundial de la Salud en su Informe Las Metas de
Desarrollo del Milenio (MDG), en sus cinco recomendaciones claves indica que
la salud y la educación deben ser priorizadas dentro del desarrollo global y las
políticas económicas de las naciones.
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, en
la antigua Unión Soviética (6-12 de septiembre de 1978) postula la atención
primaria de salud como …“la asistencia sanitaria esencial basada en métodos
y tecnologías proactivas, científicamente fundadas y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante
su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación”... La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función
central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de
la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca
posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y
constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria.
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud exhorta a la
urgente y eficaz acción nacional e internacional a fin de impulsar y poner en
práctica la atención primaria de salud en el mundo entero y particularmente en
los países en desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y conforme al
Nuevo Orden Económico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a
la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales, así como a los
organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no
gubernamentales, a los organismos de financiación, a todo el personal de
salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el plano
nacional e internacional el compromiso de promover la atención primaria de
salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en países en
desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que
colaboren con el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la
atención primaria de salud de conformidad con el espíritu y la letra de la
presente Declaración
Estas últimas consideraciones de base internacional y aspectos específicos
señalados en las leyes venezolanas, plantean para su eficaz cumplimiento, una
capacitación especializada del personal médico que atienda los individuos a
quienes corresponden los mandatos constitucionales legales antes señalados
por lo que la Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones del
Ambulatorio Docente Asistencial del Hospital Universitario de Caracas en
Venezuela y Latinoamérica, sería una pieza clave dentro de la Estrategia de
Seguridad y Defensa de la Nación, en su vertiente de Salud Pública.
b. Para atender la creciente demanda de atención de casos de naturaleza
tóxica y de formación médica especializada en toxicología
La demanda creciente de atención especializada en toxicología y el
crecimiento poblacional sin la fundación asociada de nuevos centros
especializados en toxicología clínica, el uso aumentado de substancias ilícitas,
el aumento desmesurado del abuso de medicamentos de prescripción, del
tráfico humano de drogas (“mulas”), del incremento de nuevas tendencias,
tales como “poppers”, marihuana de síntesis o con fines “terapéuticos”, drogas
para “violación”, etc.
Para coadyuvar con la Farmaco-Toxicología Pediátrica en el Proyecto de
Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones del Ambulatorio Docente
Asistencial del Hospital Universitario de Caracas, se incluye un Programa, que
propone la publicación de un Manual de Protocolos Clínicos (listo para discutir,
analizar y enriquecer), y un Manual Actualizado de Dosificación Pediátrica,
entre otros:
Los niños venezolanos reclaman al pediatra y al farmacólogo la publicación
sin demoras, de por lo menos, un manual o guía para la dosificación y uso de
medicamentos en niños, que sea práctico y conveniente, a fin de llenar un
vacío de carácter crónico en el manejo racional de sus dolencias.
Por otro lado, la academia conoce que la población pediátrica es un grupo
dinámico, donde hay cambios importantes en la farmacodinamia y
farmacocinética de drogas, que tiene lugar a través de la niñez y adolescencia.
Por tanto, es muy grande la necesidad para la evaluación y el establecimiento
de regímenes de dosis en niños de diferentes edades.
La experiencia nos dice que deben ser tomadas en cuenta consideraciones
especiales cuando se dosifican medicamentos en pacientes pediátricos. Es
lugar común decir que los niños no son adultos en miniatura.
Desafortunadamente, debido a la carencia de estudios apropiados, la mayoría
de las medicaciones usadas comúnmente en niños no tienen la etiqueta de uso
en pediatría. En USA, por ejemplo, el Physicians Desk Reference (PDR) de
1990, de los medicamentos listados, solo un 75% ofrece un enunciado sobre
precauciones o descargo de responsabilidad sobre uso en niños.
Por otra parte, el tema del uso y abuso de medicamentos en niños, en manos
no pediátricas, causante de iatrogenia, es un poderoso estimulante para una
acción urgente de alta responsabilidad.
Finalmente, la carencia de publicaciones venezolanas sobre la materia, salvo
las importantes contribuciones de J. Camacaro del Hospital J.M. de los Ríos
de Caracas, y de J.R. García Serven que necesita actualización, hace
mandatario un trabajo de esta naturaleza, porque, lo sabemos: “en pediatría,
errar es inhumano”.El manejo racional de accidentes tóxicos en niños y
adolescentes implica el conocimiento de variables epidemiológicas, clínicas y
relativas a la disposición biológica de la droga o agente químico responsable.
La siguiente TABLA 1 muestra la experiencia de la Unidad de Toxicología
Clínica del Hospital Leopoldo Manrique Terrero (“Hospital de Coche”) de
Caracas, donde se registraron 1657 casos en un año (1992): 45% de
intoxicaciones por medicamentos y un 55% de intoxicaciones no
medicamentosas. De esta casuística un 47.4% corresponde a niños menores
de 10 años y un 33% a niños con edades inferiores a los 5 años. En niños, los
accidentes por drogas de acción sobre el sistema nervioso central, por
escorpiones y productos de uso doméstico constituyen la tríada preponderante
de consultas.
TABLA 1. Incidencia de intoxicaciones: un año de consultas*
Intoxicaciones por medicamentos 45% Intoxicaciones no medicamentosas 55%
Medicamentos Drogas de Acción Central 26%
Alcohol, barbitúricos, DPH Benzodiazepinas, antidepresivos 75% Drogas ilícitas 25% Anticolinérgicos 10%
Analgésicos 6% Otros 3%
Agentes No Medicamentosos Pesticidas: Inhibidores de la ACh, paraquat, raticidas Emponzoñamientos: escorpionismo, ofidios, insectos Productos de uso doméstico
62%
De una mortalidad general de 0.4% un 33% corresponde a niños menores de 7 años.
El 95% de estos accidentes corresponde al hogar, ocupando la cocina un 62% de los
casos.En USA, en 1989 (JAMA, 253:1857, 1985) se registraron 1.4 millones de casos
por ingestión de agentes tóxicos, La mortalidad de 456 en 1959 descendió a 57 en
1981. Por cada año entre 1979 y 1982 un estimado de 20000 niños menores de 5
años fueron hospitalizados por ingestión de agentes tóxicos, correspondiendo a
medicamentos un 45% como en Venezuela. Entre los medicamentos, los analgésicos
ocuparon un 11.7%.
Medicina Primaria y la Atención Toxicológica Pediátrica
Santiago Mintegi, del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad
Española de Urgencias de Pediatría (2008) nos recuerda que
“En muchas ocasiones cuando ocurre una intoxicación, el primer lugar en el
que se consulta es el Centro de Atención Primaria. Esto supone que es en
estos centros donde se tiene que realizar la primera acción, que puede ir desde
la no necesidad de tratamiento y sólo tranquilizar a la familia, iniciar un
tratamiento con decontaminante o administración de un antídoto, y en raras
ocasiones estabilizar al paciente y derivar al paciente a un Servicio de
Urgencias Pediátricas. Para poder manejar eficazmente estas consultas, el
pediatra de estos centros debe tener los conocimientos y recurso suficientes
para saber cómo y cuándo debe actuar”
Atención Toxicológica en Argentina: Ejemplo digno a seguir
La República Argentina, tierra de grandes Universidades y pionera en América
Latina de la Reforma Universitaria de Córdoba, sentó las bases, dentro de un
Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, de la
fundación de la Norma de Organización y Funcionamiento del Área
Toxicológica según Resolución 222 del 8 de Marzo de 1999. En dicha
Resolución la Norma aprobada podrá ser objeto de observación por las
Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas,
Universitarias, Científicas de Profesionales y Prestadores de Servicios
dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su aprobación
y en caso de no ser observadas entrarán en vigencia a los noventa (90)
días de dicha aprobación.
-Por qué el Ministerio de Salud Argentino toma tan trascendente
determinación?
Porque para ellos el Médico Toxicólogo es un médico con varios años de
experiencia en el tratamiento de pacientes intoxicados y conocimientos de
base en áreas tales como medicina de emergencia, pediatría, salud pública,
medicina interna, cuidados intensivos y medicina forense, Además ha de
poseer los conocimientos toxicocinéticos y bioquímicos necesarios para
establecer estrategias terapéuticas basadas en los mecanismos de toxicidad y
debe ser capaz de interpretar los hallazgos patológicos. Debe, también,
conocer las limitaciones de los métodos analíticos y de los servicios de
información toxicológica. Particular relevancia tiene la experiencia clínica en
enfermedades ocupacionales, enfermedades causadas por contaminantes
ambientales, así como las derivadas del uso indebido de drogas.
Según ellos, todo médico, al graduarse, debe poseer conocimientos sobre
intoxicaciones, obtenidos durante sus estudios de pregrado,
independientemente de que existan especialidades para graduados.
Sin embargo, la mera existencia de especialistas en Toxicología se ha
revelado insuficiente para contener la demanda de estos temas. El
necesario acceso a un gran caudal de información sobre las sustancias
químicas, y a los conocimientos necesarios para el manejo de las
personas expuestas, dio origen a la creación de los Centros de
Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica.
El Ministerio de Salud Argentino sugiere que los Centros de Información,
Asesoramiento y Asistencia Toxicológica pueden contar con uno o más de los
siguientes servicios: 1) Servicio de Información y Asesoramiento; 2) Servicio de
Asistencia y Tratamiento y 3) Servicio de Análisis toxicológicos. Además
pueden cumplir con otras funciones tales como: a) docencia, b) investigación,
c) toxicovigilancia, d) prevención, e) alerta a la comunidad y a las autoridades
sobre riesgos detectados, f) farmacovigilancia, g) intervención ante desastres
químicos (asistencia e investigación).
Como una lógica consecuencia de la resolución 222 de 1999 antes analizada
la República Argentina, a través de su Ministerio de Salud editó en 2002, bajo
consulta internacional (Europa, América y África) un Manual de Atención
Primaria de Intoxicaciones, que se propone sea, bajo permiso, una
herramienta de trabajo en CDCI.
La formación en la especialidad de Toxicología en la Educación Médica
en Venezuela:
En la mayoría de los centros asistenciales de la República los casos de
pacientes intoxicados son atendidos sin que el personal médico tenga las
destrezas, las capacidades y la formación académica en toxicología clínica,
materia que no existe en el pensum regular de educación médica en
Venezuela .Dicha atención sin desmerecer la competencia de muchos
especialistas no toxicólogos, plantea un fenómeno irregular dentro del ejercicio
ético de la medicina. Por otra parte, y dentro del mismo contexto, una
organización como CDCI, podrá representar un motor que coopere con los
planes de crecimiento curricular de la Escuela de Medicina Luis Razetti de la
Universidad Central de Venezuela en el área de la docencia de toxicología
clínica aplicada que se pudiera implementar en la Cátedra de Farmacología y
Toxicología del Instituto de Medicina Experimental.
I. Precedentes
No hay precedentes en el Hospital Universitario de Caracas, adscrito al
Ministerio del Poder Popular para la Salud, de una Unidad, Centro, o Consulta
de Despistaje, Información y Control de pacientes intoxicados. Por ello, la
Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones del Ambulatorio Docente
Asistencial del Hospital Universitario de Caracas sería el primer intento formal
de establecimiento de una actividad toxicológica, en este caso de despistaje y
control, en el ámbito de un Ambulatorio Docente Asistencial, cuyo eje de
influencia gravitará en la Región Capital y áreas adyacentes
En Latinoamérica, incluyendo Venezuela, en este siglo XXI, los Ministerios de
Salud no han llegado a concebir la necesidad de comenzar a estructurar en el
nivel primario de atención médica, una consulta donde se programe mediante
protocolo ad hoc el despistaje toxicológico, lo cual nos pone a la zaga de la
academia y de la investigación médica mundial. “CDCI” será vanguardia
internacional sobre esta materia. Uruguay, sin embargo, merece especial
mención, cuando en Marzo 2009, en el V Congreso de Toxicología Clínica (3- 6
de Marzo, 2009), se incluye el tema “Toxicología en el Primer Nivel de
Atención”, lo cual representa un paso ejemplar inteligente Latinoamericano.
II. Impacto de CDCI
Se trata de una consulta sin precedentes en el Hospital Universitario de Caracas,
con impacto político, científico y social, acatando lineamientos de la Estrategia
política nacional, cubriendo un déficit desde el punto de vista social por cuanto
ese tipo puntual de atención no existe actualmente en el país, dándose
cumplimiento a un mandato de la Constitución Nacional y de la Ley Orgánica de
Drogas, y cumpliendo con lineamientos internacionales de la OMS, Naciones
Unidas y Declaración de ALMA ATA.
III. Propuesta
Desarrollar una Consulta Integral para el Despistaje y Control de
intoxicaciones, así como la Prevención de casos tóxicos agudos o
crónicos.
Atención presencial y atención telefónica de emergencia (fase II).
En Latinoamérica, incluyendo Venezuela, en este siglo XXI, los Ministerios de
Salud no han llegado a concebir la necesidad de comenzar a estructurar en el
nivel primario de atención médica, una consulta donde se programe mediante
protocolo ad hoc el despistaje toxicológico, lo cual nos pone a la zaga de la
academia y de la investigación médica mundial. “CDCI” será vanguardia
internacional sobre esta materia. Uruguay, sin embargo, hay que repetirlo,
merece especial mención, pues en Marzo 2009, en el V Congreso de
Toxicología Clínica (3- 6 de Marzo, 2009), incluye el tema “Toxicología en el
Primer Nivel de Atención”, lo cual representa un paso ejemplar inteligente
Latinoamericano.
En este espacio, de consulta ambulatoria, un médico con experiencia
comprobada en medicina primaria ambulatoria, prestará atención ambulatoria
de despistaje toxicológico (además del servicio convencional médico de un
ambulatorio del MPPS*) mientras cumple con el PROGRAMA DE
CAPACITACIÓN TOXICOLÓGICA, mandato del sistema de CERTIFICACIÓN
internacional de aplicación venezolana, de CDCI. Este lugar contará con el
equipamiento médico básico que deberá romper con la ausencia crónica de un
plan del sistema de atención médica nacional (en Venezuela), que no
considera el minimum de equipos necesarios para efectuar una práctica
médica moderna en un nivel primario, según los lineamientos internacionales
de WHO (OMS), FAO y Declaración de Alma Ata
Esta CONSULTA MODELO, de carácter piloto, en Venezuela, y sin
precedentes en el país, servirá de semillero para que sea extendida a
cualesquiera de los Estados geográficos Venezolanos, primero, y luego si el
Ministerio del Poder popular para la salud (MPPS) lo considera pertinente, a
nivel nacional, con igual proyección para los países de Latinoamérica.
Esta consulta manejará una Historia de Consulta Toxicológica numerada
preparada por CDCI, para el cabal cumplimiento de sus objetivos.
Los lineamientos de trabajo de la consulta serán ofrecidos por el Programa de
Capacitación Toxicológica para Profesionales de CDCI-ADA-HUC.
IV.1. El Desarrollo se efectuará en tres fases a saber:
Fase Uno: Constitución de una Consulta de Despistaje y Control de
Intoxicaciones ubicada en el Ambulatorio Docente Asistencial Del Hospital
Universitario de Caracas.
Abarca dos aspectos a saber:
a) Atención presencial Primaria de Despistaje de casos tóxicos agudos o
crónicos; Seguimiento y control de la casuística;
Mecanismos de Prevención y Detección temprana de problemas tóxicos de
variada naturaleza.
b) Capacitación del personal profesional médico y paramédico en toxicología
clínica a través de un programa hecho a la medida.
Educación continua a distancia a la población sobre prevención y detección
temprana de enfermedades en la esfera de toxicología.
Prevención de Accidentes Tóxicos.
Educación Toxicológica de Prevención y detección temprana, para las redes
Comunitarias, para el personal de Centros de Diagnóstico Integral (CDI),
Centros Educativos y Empresas.
Fase Dos: Entrenamiento de personal especializado para la atención telefónica
de emergencia
Fase Tres: Instalar un laboratorio de análisis clínico toxicológico
Ubicación: de la Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones:
Estará ubicada en los espacios del Ambulatorio Docente Asistencial del Hospital
Universitario de Caracas, al lado de la Facultad de Medicina.
Ocupará un área de aproximadamente 54 m2, con dos espacios separados e
interconectados, uno de los cuales destinado a la consulta externa y el otro para
el banco de antídotos, biblioteca toxicológica y en la fase II laboratorio
toxicológico.
IV 2. Colaboración con otras Instituciones
ü Con el Hospital Leopoldo Manrique Terrero (Hospital de Coche). CDCI
contribuiría con el Servicio de Toxicología del Hospital EM Terrero en las
áreas de intercambio de información, discusión de casos, suministro de
antídotos, exámenes de laboratorio y facilitación docente.
ü Con la ONA. El intercambio institucional de CDCI con la Oficina
Nacional de Drogas (ONA) de relativamente reciente data, podrá enriquecer la
eficiencia del diagnóstico, despistaje y control de casos tóxicos que se
presenten a la consulta ambulatoria, particularmente en el área de drogas de
abuso.
IV.3. Estructura Organizativa
Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones (CDCI) del Ambulatorio
Docente-Asistencial (ADA) del Hospital Universitario de Caracas (HUC)
Director Medico
de ADA 2
Director de Organización y Funcionamiento
DOF 3
CDCI /ADA / : Comité Directivo 1
Equipo de Operaciones
Especialista en Información
Toxicológica 4
Asistente de Información
Toxicológica 5
Médico de despistaje toxicológico
ambulatorio 6
Enfermera con capacitación
toxicológica 7
Secretaria 8
1 Consulta de Despistaje y Control de intoxicaciones, certificado, bilingüe,
basado en la evidencia, adscrita a ADA
2 Médico Director del Ambulatorio Docente Asistencial, dependiente del
Hospital Universitario de Caracas (HUC)
3 Médico Farmacólogo - Toxicólogo Clínico, bilingüe (contratado por ADA /
HUC)
4 Médico con capacitación en toxicología clínica (procedencia: ADA / HUC):
Fase II
5 Profesional de la salud con capacitación en toxicología clínica: médico,
farmacéutico, enfermera, etc. (procedencia: ADA / HUC): Fase II
6 Médico con capacitación en toxicología clínica y experiencia en medicina
primaria ambulatoria (contratado por ADA / HUC): Fase I
7 Enfermera con capacitación en toxicología clínica, procedente de ADA /
HUC. Ella puede ejercer la función de asistente de información toxicológica:
Fase I
8 Secretaria (procedencia: ADA / HUC): Fase I
NOTA: Los miembros del Equipo de Operaciones sin previa capacitación en
Toxicología Clínica ingresarán al PROGRAMA DE CAPACITACIÓN
TOXICOLÓGICA (1-3 meses) diseñado por el Director de Organización y
Funcionamiento (DOF) de CDCI
CDCI será auditada al inicio de actividades y luego anualmente y presentará
un Informe Semestral a ADA / HUC
CDCI / ADA : Lugar y Estructura de Operaciones
1 El LUGAR DE OPERACIONES de CDCI, dependencia física de ADA, será un
espacio con una eficiente y eficaz interconexión funcional con la red de salud
dependiente de HUC / MPPS, con línea telefónica ad hoc, estación de radio
(2m/40m), optativa, y servicio de INTERNET con “router” local
2 En este espacio, un médico con experiencia comprobada en medicina
primaria ambulatoria, prestará atención ambulatoria de despistaje toxicológico,
mientras cumple con el PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TOXICOLÓGICA ad
hoc. Este lugar contará con el equipamiento médico básico necesario para el
cumplimiento de su misión. El médico procederá por contratación de ADA /
HUC (MPPS)
3 La Biblioteca de Toxicología, contará con un amplio material de referencias
toxicológicas que cubren aspectos generales y específicos del manejo de
intoxicaciones agudas y crónicas disponibles inmediatamente para el
Especialista en Información Toxicológica en todo momento. Allí debe existir el
acceso a los recursos de información primaria actual y una disponibilidad
inmediata a una gran biblioteca médica o a recursos comparables en línea
CDCI/ADA: LUGAR DE OPERACIONES 1
Biblioteca de3
Toxicología
Espacio de Consulta 2
Ambulatoria de
Banco de 4
Antídotos
Área 5
Docente
(“on-line”). Esta Biblioteca estará actualizada, bajo constante revisión cada
tres meses, y sometida a un estricto control de calidad. La BIBLIOTECA de
CDCI / ADA tendrá dos vertientes:
(I)- Biblioteca Convencional (“Papel”): Textos de toxicología general y especial
escritos por el Director de Organización y Funcionamiento (DOF); textos
bilingües de toxicología general y especial recopilados por DOF; obras
bilingües (inglés, francés, preferentemente), clásicas o actualizadas que
abarcan amplios campos de la especialidad, propiedad (fase I) de DOF;
PROTOCOLOS o guías operacionales de toxicología clínica que
proporcionarán un acceso consistente para la evaluación y manejo de las
exposiciones tóxicas. Estos PROTOCOLOS deben estar disponibles en CDCI
en todo momento y serán aprobadas por escrito por el Director Médico de ADA
(ADA-DM).
(II)- Biblioteca “on-line”, actualizada, preparada bajo estricto control de calidad
por DOF.
NOTA: Ambas bibliotecas podrán estar en calidad de préstamo de uso en
CDCI, y serán el material indispensable, al lado de la ejecución del
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TOXICOLÓGICA diseñado por DOF, para
el funcionamiento inmediato de CDCI. La organización de la biblioteca
toxicológica propiedad de CDCI será ejecutada tan pronto se inicien las
actividades propias de CDCI. La incorporación a CDCI, en fase I, del material
bibliotecario en préstamo de uso se hará previo inventario firmado por las
partes. La BIBLIOTECA será el asiento de la Información Toxicológica (IT)
4 Banco de Antídotos (BA): Este Banco , al lado del Equipo de Operaciones, la
Biblioteca y el Laboratorio de Análisis Toxicológico (fase II) constituyen el
cuarteto básico de un CICI que atiende a una población definida (región),
imprescindible para su CERTIFICACIÓN, tanto nacional como internacional. El
BA de CDCI contará con una obra especial: Formulario Terapéutico Nacional
(ftn, RBV/OPS-OMS, 2004, pp. 525, según oficio 01641/ 12-03-2004, de la
Directora de Drogas y Cosméticos del MSDS, Dra. Esperanza Briceño), donde
DOF actuó como co-redactor, precisamente en la elaboración del listado de
Antídotos (18). Esta pieza, enriquecida con nuevos elementos actualizados,
forman una estructura básica para el inicio de actividades de CDCI, incluyendo
la ejecución del “Programa de Capacitación Toxicológica” (PCT) ya enunciado.
5 Área Docente (AD): Para evitar la duplicidad de espacios (y costos), AD se
integraría a la Biblioteca. En este lugar, equipado para docencia de postgrado
se efectuaría el PCT para el Equipo de Operaciones de CDCI/ADA/HUC. Otras
actividades especiales de “Extensión Docente Toxicológica” (EDT),
responsabilidad de CDCI, bajo programa de diseño y ejecución temporal
definida, serán efectuadas en espacios ad hoc definidos a posteriori.
Ejemplos de Bibliotecas de toxicología (en papel)
Mini biblioteca Toxicológica online y convencional de papel
Biblioteca toxicológica online contemporánea
Llamadas telefónicas: Casos de exposiciones humanas o sospechadas (fase II)
Toxicólogo Médico A menudo envuelto en casos de adicción
Reporte el caso a la Agencia apropiada cuando sea necesario (SOS) para fines de Vigilancia Epidemiológica
Respuesta por Especialista en Información Toxicológica
Consulta con:
Toxicólogo,
Médico u
otro Especialista SOS
Proporcionar apoyo, información, Tratamiento inmediato, consejos, Referencia a un Dep. de emergencia SOS
Referencia a una agencia o fuente de información apropiada
Monitorear con llamadas SOS hasta la resolución del caso Educación para prevenir futuros incidentes
Ayuda al acceso a Servicios públicos de salud (ej. Hospital Público) Notifique a la agencia apropiada SOS (ej. protección de un niño)
Llamar a paramédicos sos, notificar al dep. de emergencia receptor. Dar a los asistentes de salud Información sobre diagnóstico diferencial y tratamiento; facilitar acceso a los servicios especializados de toxicología (ej. Antídotos, pruebas de laboratorio analítico, etc) Seguir hasta resolución del caso
Documente el caso en una base de datos
Revisión de Control de Calidad
Tema apropiado para CDCI,ejem. Exposición tóxica
Caso inapropiado para CDCI (ej. Pregunta sobre exposición tuberculosa)
Referencia a un Dep. de emergencia
Servicios adicionales necesitados
Atención en el HOGAR
Llamada Tel.
CDCI-LLAMADA TELEFÓNICA (Fase II)
CDCI Historia Clínica de DESPISTAJE TOXICOLÓGICO
No. De Historia: 0001-I
Fecha
Quién realiza la Consulta?: Nombre:-----------------------------------------------------
C.I.: ………………
Edad: Sexo -------- Embarazo ---------- Lactancia --------
Dirección:
Teléfono:
MOTIVO DE CONSULTA:
Enfermedad Actual:
Medidas de aplicación inmediata:
Causa del problema: Accidental: ----- Voluntaria ------ Intencional ----- Otro -----
Lugar del evento: Hogar: cocina ---- baño ---- comedor ----- otro -------
CDCI. DIAGNOSTICO:
CDCI- Medidas Terapéuticas:
CDCI. MEDICO: Nombre ----------------------------------- No. MPPS ---------
No. de Colegio Profesional ---------
CDCI- Historia Clínica Primaria
HISTORIA MEDICA : #:
Fecha:
Hora:
Datos Personales:
(Interrogatorio)
Apellidos:
Nombre:
Sexo:
Edad:
Lugar y Fecha de nacimiento:
Estado Civil:
Profesión:
Ocupación:
Dirección:
Teléfono-Fax:
Correo electrónico:
Antecedentes Familiares: (Padres, Hermanos, Abuelos, Tíos)
Obesidad:
Diabetes:
Asma:
Hipertensión:
Cáncer:
Artritis:
Anomalías congénitas:
Enfermedades psiquiátricas:
Accidentes:
Quirúrgicos:
Antecedentes Personales:
Grupo Sanguíneo:
Hijo #:
Complicaciones en el embarazo:
Tipo de parto:
Recibió lactancia materna:
Alimentación:
Niñez:
Adolescencia:
Adultez:
Infectocontagiosas:
Menarquia:
Gestas: Partos: Cesáreas:
Abortos:
Accidentes-Traumatismos:
Alergias, incluyendo medicamentos, productos naturales:
Quirúrgicos:
Enfermedades:
Descendientes: (número, edad, sexo, estado de salud)
Motivos para Consultar:
Enfermedades que padece y sus Tratamientos Medicamentosos:
Evaluación exhaustiva (en Anexo)
Dieta indicada por un especialista?
Evaluación exhaustiva (en Anexo)
Medicamentos?
Uso indebido de medicamentos/ Uso de substancias ilícitas?
Hábitos psico-biológicos:
Sueño:
Café:
Alcohol:
Cigarrillo:
Alimentación: Evaluación Exhaustiva (en Anexo Computarizado)
Trastornos de la libido:
Nerviosismo:
Examen Físico:
Peso: Talla: Temperatura: Pulso:
Tensión Arterial: Índice de masa corporal: Medida de
cintura/cadera:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Tórax:
Auscultación:
Abdomen:
Palpación:
Neurológico:
Miembros Superiores:
Miembros Inferiores:
Piel:
Uñas:
Ganglios Linfáticos:
Estado Emocional:
1. Análisis de Composición Corporal: En Anexo Computarizado
2. Evaluación Nutricional y del Estilo de Vida: En Anexo Computarizado
3. Test de Kulisz: En Anexo Computarizado (Health Assesment Questionnaire
and Score Report--- Dr. Andre A. Kulisz. 2002 / Ver. 1.5)
4. Encuesta de Salud (SF-36): Institute for Algorithmic Medicine
5. Cálculo de Energía (NAT)
6. Test de Estrés Psicológico Crónico: En Anexo Computarizado
7. Tipiaje Metabólico: En Anexo Computarizado
8. Test de Resiliencia: En Anexo Computarizado
9. Test de Goldberg: En Anexo Computarizado
10. Microscopia: Microscopia de Campo Oscuro, Microscopia de Contraste de
Fase, Microscopia de Luz Brillante (sangre viva, sangre seca): Sistema de
Microscopia computarizado
11. Balance de pH: Orina y Saliva
12. Análisis de Metales Pesados en Orina: Según el caso clínico (kit de AA Kulisz,
PhD)
13. Detección Temprana y “Monitoreo” de Síndrome Metabólico: Marcadores
Sanguíneos de Riesgo: Según el caso clínico
14. Detección Temprana de Dengue
NOTA: Los análisis 1-12 son de carácter electivo.
Diagnóstico Diferencial:
Diagnóstico (s) dentro del contexto de la medicina primaria:
Resumen
Indicaciones terapéuticas:
Programa de Educación Médica Continua para el paciente
Referencias al médico especialista, según el caso clínico, (con Resumen de
Historia Clínica del caso acompañado de Referencias Bibliogáficas)
Indicaciones Paraclínicas con recomendaciones basadas en razonamientos
basados en el conocimiento de Laboratorios Clínicos validados (son solo
sugerencias)
Indicaciones Terapéuticas Finales, a la medida del caso clínico
Próxima CITA:
Código de Ética
Bases del Código de Ética:
- Código Hipocrático (Una fórmula para hoy del Juramento de Hipócrates, del
original en inglés: Value of Life Committee, Inc., traducción castellana por:
Gonzalo Herranz, 16/04/2003)
- Heurística: proceso y probabilidad del pensamiento (Heuristics,
Encyclopaedia Britanica, Micropaedia, V, 1978; G. Marañón: La Medicina y
nuestro tiempo/ Crítica de la medicina diagnóstica, 1960; Cajal: José María
López Piñero, No 64, Salvat Editores, S.A., 1986, Biblioteca Salvat de
Grandes Pensadores)
- Medicina Basada en la Evidencia Científica validada y publicada en Revistas
Científicas Calificadas (Users’ Guides to the Medical Literature- A Manual for
Evidence-Based Clinical Practice / Edited by: Gordon Guyatt, MD and
Drummond Rennie, MD, JAMA & Archives Journals, 2002)
NICE: faster access to modern treatments? Analysis of guidance on health
technologies. James Raftery. BMJ 2001; 323:1300-1303
- Legal Issues in Complementary and Integrative Medicine/ A Guide for the
Clinician. Michael Cohen, The Medical Clinics of North America, January 2002
- Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios Éticos
para las investigaciones médicas en seres humanos. Informe Médico. 2000:
4 (9): 627-631
- Ley del Ejercicio de la Medicina, Venezuela. Gaceta Oficial No. 3002-
Extraordinario de 23 de Agosto de 1982 / Cap. I; Cap. V. Art. 36-45 (sobre
honorarios médicos)
- Ley Orgánica de Salud, Venezuela. Gaceta Oficial No. 36579 de 11 de
Noviembre de 1998
- Constitución de la República Bolivariana de Venezuela de 24 de Marzo de
2000
Firma (médico) y Fecha:______________________________
El paciente _________________________________________ C.I. No.
______________
Declara haber recibido una información exhaustiva de los Objetivos de la
Unidad, de las evaluaciones que se hacen en la misma, de su carácter
primario, preventivo, y de los exámenes de marcadores de riesgo no invasivos
o de detección temprana de enfermedades crónicas que se practicarán en su
caso de acuerdo con los resultados de las evaluación clínica especificada en
protocolos ad hoc. Así mismo declara conocer el Código de Ética de la Unidad
y en consecuencia firma su conformidad con lo antes expuesto:
Firma (paciente) y Fecha:_______________________________
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
1- Historia Clínica – Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de
Venezuela. Ciudad Universitaria. Caracas. Venezuela, 2003.
2- Historia Clínica Nutricional. Instituto Autónomo Hospital Universitario de
Caracas. Departamento de Nutrición, 2003.
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Panamericana, 1990.
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320: 1332-1334.
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multiple sclerosis: prospective study. BMJ 2003; 327: 646-646.
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High Blood Pressure: the JNC 7 report. J Am Med Assoc 2003; 289: 2560-
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Krause. McGraw Hill Interamericana, 2001.
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de Nutrición. Dirección Técnica, Ministerio de Salud y Desarrollo Social.
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W Wolcott, T Fahey. The Metabolic Typing Diet. Broadway Books, 2002.
18- Weston A. Price. Nutrition and Physical Degeneration. The Price-
Pottenger Nutrition Foundation, Inc., 2000.
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Interamericana . McGraw-Hill, 1999.
20- Pediatría Fundamental. Universidad Central de Venezuela-Facultad de
Medicina. Hospital Universitario de Caracas. Francisco Miranda Ruiz,
Coordinador. Disinlimed, CA., 1989.
21- CK Takemoto, JH Hodding, DM Kraus. Pediatric Dosage Handbook. Lexi-
Com, Inc., 2002-2003.
22- Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. JG
Harman, LE Limbard Editors. McGraw-Hill, 2001.
23- Life Extension Disease Prevention and Treatment Protocols. Life Extension
Media, 2002.
24- TP Semia, JL Beizer, MD Higbee. Geriatric Dosage Handbook. Lexi-
Comp, Inc., 2001.
25- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM-IVTM . American
Psychiatric Association, 1999.
26- Diet, Nutrition and the prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint
WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series 916. Geneva,
2003.
27- WHO monographs on Selected Medicinal plants. World Health
Organization, Geneva, 1999.
28- The Medical Clinics of North America. Complementary and Alternative
Medicine. Adam Perlman, Guest Editor, 2002.
29- RL Gauer, FG O’Connor. How to Write an Exercise Prescription.
USACHPPM, 2003.
30- JT. Thornthwaite, EC. McDuffee, RB. Harris, JR. Secon-McVoy, IW. Lane.
The Cancer Recognition (CARE) Antibody Test. Cancer Letters, 2004 (in
press).
31- Individualizing Drug Therapy-Clinical Notes on the Application of Drug
monitoring. WJ Taylor, AL Finn, S Gotcher Editors. Syva, 1981.
32- Handbook of Common Poisonings in Children. US Department of Health,
Education, and Welfare. HEW Publication No. (FDA) 76 7004, 1976.
33- JW Hardin, JM Arena. Human Poisoning from Native and Cultivated
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34- Drogues: Savoir Plus Risquer Moins. Drogues et Dependances- Le Livre
D’Information. SCES, 2000.
35- RL Berkowitz, DR Coustan, TK Mochizuki. Handbook for Prescribing
Medications During Pregnancy. Little, Brown, 1981.
36- GG Briggs, RK Freeman, SJ Yaffe. Drugs in Pregnancy and Lactation.
Williams & Wilkins, 1998.
37- Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based
Clinical practice. G Guyatt, D Rennie Editors. AMA Press, 2002.
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Physician 1997; 56: 1-25.
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New Opportunity. The New England Journal of Medicine 2003; 349: 2556-
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41- WM Lee. Drug-Induced Hepatotoxicity. NEJM 2003; 349: 474-485.
42- DR Wagner, VH Heyward. Measures of body composition in blacks and
whites: a comparative review. American Journal of Clinical nutrition 2000; 71:
1392-1402.
43- R Aldrich, L Kemp, JS Williams, E Harris, S Simpson, A Wilson, K McGill,
J Byles, 44- J Lowe, T Jackson. Using socioeconomic evidence in clinical
practice guidelines. BMJ 2003; 327: 1283-1285.
45- Estadísticas del Cáncer en Venezuela. Sociedad Anticancerosa de
Venezuela. MSDS, Registro Central de Cáncer. Venezuela 2001.
46- United States Cancer Statistics – 1999 incidence. CDC, NIH DHHS, 2002.
47- World Health Organization: World Cancer Report. BW Stewart, P Kleihues
Editors, WHO, 2003.
48- US Cancer Statistics. National Cancer Institute, February 2, 2004, in
www.cancer.gov
49- Readings in Pharmacology. B Holmstedt, G Liljestrand Editors. The
Macmillan Company, 1963
50- JM Lopez Piñero. CAJAL. Biblioteca Salvat , 1985.
51- Santiago Ramon y Cajal. Obras Literarias Completas. Aguilar, 1950.
52- R J Dubos. PASTEUR. Biblioteca Salvat, 1984.
53- G Macfarlaine. FLEMING. Biblioteca Salvat, 1985.
54- PK Feyerbend. Diálogo sobre el método. Ediciones Cátedra, SA., 1990.
55- MONTAIGNE. Essais. Le Livre de Poche, 1972.
56- RI Rotberg, TK Rabb. Hunger and History. The impact of changing food
production and consumption patters on society. Cambridge University Press,
Cambridge, 1985.
57- Eclesiástico. Sagrada Biblia. Versión por EN Fuster, A Colunga, G
Cicognani. Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid, 1956.
58- R Naylor. Medication errors: Lessons for education and healthcare.
Radcliff Medical Press, 2002. (comments: JL Lee. Lancet Oncology 2003; Vol
4 (No.4), April 01)
.ANEXO
Forma de Evaluación de Ejercicio (Electivo)
Medicina Primaria Deportiva
Nombre: Fecha:
Edad: Dirección:
Calificación de EMCE:
El programa EMCE (Evaluación Médica de Consejos de Ejercicio) inspirado en
PACE ha sido diseñado para estimular a los pacientes en la benéfica y
estimulante tarea de involucrarse en niveles apropiados de actividad física. La
calificación de EMCE es una herramienta que ayudará al médico en la
determinación de su bienestar físico actual relacionado con sus hábitos e
intereses. Escoja el número que mejor describa su nivel actual de actividad
física o su interés en actividad física. No incluya actividades que Ud. realiza
como parte de su ocupación.
Ejemplos de actividades “moderadas” y “enérgicas” de ejercicios se muestran
a continuación.
El “ejercicio moderado” incluye tal como caminar a paso ligero, jardinería,
bicicleta lenta, baile o trabajo general de la casa. Cualquier actividad que lo
hace trabajar duro, como caminar a paso ligero y que dura al menos 30
minutos en una sesión, debe ser contada.
El “ejercicio vigoroso” incluyen actividades como jogging, correr, bicicleta
rápida, clases de aerobics, natación activa, tennis individual. Cualquier
actividad que lo
haga trabajar tan duro como el jogging y que dure al menos 20 minutos en una
sesión, debe ser contada. Estos tipos de ejercicio usualmente aumentan su
frecuencia cardiaca, y lo hacen sudar, y lo tornan como si le faltara aire. (No
cuente el levantamiento de pesos).
Estado Actual de Actividad Física
Coloque en un círculo solo un número
1. No hago ejercicio regular, no camino y no pienso comenzar en el futuro
cercano.
2. No camino ni hago ejercicio regularmente, pero he estado pensando en
comenzar.
3. Estoy tratando de comenzar a hacer ejercicio o caminar /durante el último mes
he comenzado a hacer ejercicio o caminar ocasionalmente (o solo durante el
fin de semana).
4. Me he ejercitado o caminado infrecuentemente (ó solo durante los fines de
semana) por un mes aproximadamente.
5. Estoy haciendo ejercicio moderado o vigoroso, menos de 3 veces por semana
(ó ejercicio moderado menos de 2 horas por semana).
6. He estado haciendo ejercicio moderado, 3 ó mas veces a la semana (ó mas de
2 horas a la semana durante los últimos 6 meses).
7. He estado haciendo ejercicio moderado, 3 o mas veces a la semana (ó más de
2 horas a la semana).
8. He estado haciendo ejercicio vigoroso, 3 a 5 veces por semana durante 1 a 6
meses.
9. He estado haciendo ejercicio vigoroso, 3 a 5 veces por semana durante 7 a
doce meses.
10. He estado haciendo ejercicio vigoroso, 3 a 5 veces por semana durante 12 ó
mas meses.
11. Hago ejercicio vigoroso 6 ó mas veces a la semana.
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
1. Ha sido diagnosticado con enfermedad cardiovascular?
(coloque en un círculo todas las que apliquen)
- Hipertensión
- Angina de pecho o historia de infarto miocárdico
- Historia de accidente cerebrovascular (acv)
2. Sufre Ud. de alguna de las siguientes?
(coloque en un círculo todas las que apliquen)
- Hiperlipidemia (colesterol, triglicéridos elevados)
- Historia de fumar
- Diabetes
- Historia familiar de enfermedad cardiaca
3. Presenta Ud. cualquiera de los siguientes síntomas?
(coloque en un círculo todas la que apliquen)
- Dolor en el pecho generado por alguna actividad física
- Acortamiento de la respiración al hacer un ejercicio leve
- Vértigos, mareos, sincope (pasajeros).
- Palpitaciones, latidos cardiacos extra.
METAS DE RENDIMIENTO
Coloque en un círculo solo un número
1. No estoy interesado en discutir un programa de ejercicio en este momento.
2. Estoy interesado en las actividades para el individuo sedentario.
3. Estoy interesado en actividades sedentarias para mejorar mi salud y mi “físico”.
4. Estoy interesado en hacer actividades vigorosas.
5. Estoy interesado en comenzar un programa de entrenamiento de peso.
EVALUACIÓN DEL MEDICO
1. Calificación EMCE___________
--- Precontemplador (calificación 1)
--- Contemplador (calificación 2 – 5)
--- Activos (calificación 6 – 11)
2. Evaluación cardiovascular (Algoritmo de Evaluación de riesgo cardiovascular
de UPPDTEC)
--- Alto riesgo
--- Bajo riesgo
3. Metas de rendimiento
--- Moderado
--- Vigoroso
4. Requerimiento de test de Stress de Ejercicio:________________
5. Material de Apoyo para el paciente:_________________
6. Cita de seguimiento:___________________
Médico:___________
Evaluación de Riesgo de Cáncer de Mama (Electivo)
- Tiene Ud. una historia de carcinoma ductal in situ (CDIS) ó de carcinoma
lobular in situ (CLIS)?
- Sí
- No
- Cuál es su edad? ---
- A qué edad tuvo Ud. su primera menstruación? ---
- A qué edad tuvo su primer hijo (vivo) ---
- Cuántos familiares de primer grado - madre y o hermana (s) - han tenido
cáncer de mama? ---
- Enfermedades benignas de mama ---
-Ha sido sometida a una biopsia de mama?
Cuántas biopsias anteriores de mama ha tenido (positivas o negativas? ---
Ha tenido al menos una biopsia con hiperplasia atípica? ---
Cuál es su origen étnico? ---
EXPLICACIONES
RESULTADOS
Otros factores de Riesgo:
Relación de pareja ---
Relación con los hijos ---
Relación con familiares ---
Relación con amigos ---
Preocupaciones económicas ---
Stress psicológico agudo los últimos tres años ---
Uso de desodorantes, antiperspirantes (indicar marca comercial) -------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
Alimentación actual -------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cárnicos a la parrilla (carne de res, cerdo, pollo, pescado) ---------------------------
-
Uso de microondas en el hogar ----------------
Alcohol --------------------------------------------
Cigarrillo ---
Anticonceptivos orales --------------------------
Hormonas de Reemplazo, particularmente estrógenos-progestógenos (HRT) ---
----
Brassiers -------------------------------------------
Vitamina D ----------------------------------------
Vitamina A -----------------------------------------
Ejercicio programado ----------------------------
Historia familiar de Ca: ovario, cuello uterino, útero, colon recto --------------------
-----
Última evaluación odontológica -----------------
Frecuencia de Rx odontológicos -----------------
Alimentación materna de los hijos ---
Vida sexual plena ---
NOTA: Puede haber cáncer de mama sin aparentes factores de riesgo!
CDCI: CONSULTA AMBULATORIA DE DESPISTAJE TOXICOLÓGICO
Equipamiento CDCI
EQUIPAMIENTO BÁSICO de CDCI
PERSONAL PARA EL FUNCIONAMIENTO DE CDCI
01 Médico-Especialista en Medicina General Integral con experiencia en
Medicina Primaria/ 01 Médico-Farmacólogo-Toxicólogo Clínico con experiencia
en Toxicología Clínica …
01 Enfermera I
01 Secretaria
BIBLIOTECA DE TOXICOLOGÍA
01-SISTEMA POISINDEX-MICROMEDEX (“Grupo Difusión Científica”: Av.
Emiliano Zapata No 285- México D.F. C.P. 3310- Telfs.: (55)-5090 2800 / (55)-
5090 5300)
01-Formulario Terapéutico Nacional (FTN)/ OPS-OMS-MPPS, 2004
(distribución gratuita por MPPS)
01- Guía SPILVA de las Especialidades Farmacèuticas 2009-2010
Las siguientes SIETE obras aparecen referenciadas en Amazon.com:
01-Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisonings and Drug
Overdose (Hardcover) 2007 MW Shannon
01-PDR-Physician’s Desk Reference 2010 (guía de especialidades
farmacéuticas internacionales actualizadas)
01-The Merck Manual of Diagnosis Therapy, 18 th Edition
01-Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary, 2 th Edition
01-Martindale: The Complete Drug Reference 36th Edition (2 volume set-
Hardcover) 2009
01-Lexi-Comp’s Drug Information Handbook 2010-2011….US $ 54,27 (Paper
Back)
01-Pediatric Dosage Handbook: Including Neonantal Dosing, Drug
Administration, & Extemporaneous Preparations : CK Takemoto (Paper Back)
01-Geriatric Dosage Handbook (Todd P., 2002, Lexi-Comp, Inc) R E Gosselin .
Clinical Toxicology of Commercial Products, Williams & Wilkinsons; 5 Edition –
01-Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy (Nelson J. D.,
2000-2001, Lippincott Williams & Wilkinsons.
01-Handbook of Common Poisonings in Children (FDA/ U.S. DHEW, No. 76-
7004)
01-HARRISON - Manual de Medicina . Braunwald et. al eds., McGRAW_HILL-
interamericana. 16a Ed.
01-H. Campos, N. Yafar. CICI: Centro de Información y Control de
Intoxicaciones, Bilingüe, Certificado, Basado en la Evidencia- Protocolos
Clínicos de Toxicología. Tomo I. 2009, Ed. Don Bosco, Mérida, Venezuela
01-PROTOCOLOS CLÍNICOS TOXICOLÓGICOS, preparados especialmente
por CDCI como mandato del sistema de CERTIFICACIÓN DE CDCI
EQUIPO DOCENTE- SECRETARIAL
01-PC (escritorio)
01-Impresora de cartucho de tinta (color/negro)
02-Cartuchos de tinta a color de Impresora ad hoc
02-Cartuchos de tinta (negro) de impresora ad hoc
04-Resmas de papel de Impresión tamaño carta
02Resmas de papel de impresión tamaño oficio
Conexión a Internet, preferentemente con un “Router”/
01-“Rotafolio” de melamina
01-Set de 250 Láminas de papel para Rotafolio ad hoc
01-Retroproyector de Láminas de Acetato
02-vitrinas con llave (Banco de Antídotos)
01 Una camilla
01 -nevera de 14´, 1 puerta, sin escarcha
EQUIPO MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
01-ORL Equipo Welch Allyn
01-Littmann Electronic Stethoscope- Lightweight II
01-Littmann Classic II Pediatric 28”
01- Standing type Sphigmomanometer adult
01- Standing tipe Sphigmomanometer child with child cuff
01-Tanita®- Tallímetro portátil (200 Kg)
01-Tanita® Impedancímetro
NOTA-1: Tanto la Biblioteca médica, como LA Biblioteca, Banco de Antídotos,
Equipo Docente-Secretarial y Equipo Médico de Atención Primaria, estarán
sujetos a un estricto sistema de auditoria diaria. A su entrada al recinto y al
salir del mismo el médico (s) responsable (s) del consultorio deberá (n) asentar
mediante lista ad hoc firmada, el contenido exacto de dichos materiales
(incluyendo lista de material consumido). Si hubiese un faltante, en condicón
irregular, deberá (n) de inmediato notificar por escrito la situación encontrada al
superior administrativo de ADA. Las llaves de las vitrinas permanecerán en su
poder hasta que se decida otra cosa
NOTA-2: Deberá existir un sistema de vigilancia externa del consultorio, lo cual
será responsabilidad de CDCI-ADA-HUC
NOTA-3: CDCI propone sea considerada la sugerencia de evaluar el sistema
de RECETA MÉDICA que se implementa actualmente en los ambulatorios y
demás servicios de salud a su cargo. Como una contribución para el cambio
necesario CDCI aporta el trabajo siguiente, que puede calificarse como un
RÉCIPE MÉDICO MODELO: “La Receta Médica: Principios de Prescripción
Médica: Bases para un cambio de acción médico-institucional en el contexto de
un nuevo Sistema Nacional de Salud en la República Bolivariana de
Venezuela”, Dr. H.Campos, Dra. N. Yafar, 2007
*Ministerio del Poder Popular para la Salud - República Bolivariana de
Venezuela
Funciones del Director de Organización y Funcionamiento (DOF) de CDCI
1-Velar por el cumplimiento de la aplicación del Sistema Gerencial de la
Calidad en los procesos que se ejecutan en CDCI, a través de un manual ad
hoc, con la finalidad de producir mejores productos y servicios, para ser
eficientes y reducir costos y obtener satisfacción de usuarios/clientes internos y
externos.
2-Velar por el cumplimiento eficiente de cada uno de los cuatro miembros del
equipo inicial de trabajo de CDCI, con una reunión diaria de 30 minutos al final
de la jornada, siguiendo un modelo que mide el rendimiento de cada uno y
analizar problemas y diseñar correctivos en forma expedita.
3-Diseñar el Programa de Toxicología Clínica para Profesionales a ejecutar
durante tres meses.
4-Diseñar el Programa denominado SEMINARIO QUINCENAL DE
TOXICOLOGÍA CLÍNICA
5-Dictar el Programa de Capacitación de Toxicología Clínica para
Profesionales
6-Diseñar y dictar el Programa de Educación Toxicológica para el Público (FII)
7- Montar la Biblioteca “online” y de “papel”
8- Montar el Banco de Antídotos
9- Vigilar el “stock” del Banco de Antídotos, y atender a su compra planificada
para evitar fallas de la existencia en anaquel
10- Diseñar Páginas Web para CDCI:
www.cdci.com, www.cdci-ada-huc.jimdo.com y
www.venezuelajovenyadolescente.blogspot.com que estarán dirigidas a los
profesionales de salud y al público general
11- Diseñar el Programa de Investigación y Desarrollo para CDCI
12- Diseñar el Programa de Publicaciones de CDCI
13- Diseñar Programa de Conferencias Trimestrales sobre Toxicología Clínica
con Invitados nacionales
14- Diseñar Programa de Conferencias Semestrales sobre Toxicología Clínica
con invitados internacionales
15- Diseñar el Programa de Preparación y Planificación para Desastres
Naturales y de Causa Humana
El diseño de PROGRAMAS tendrá una duración de doce semanas
El Manual de Sistema de la Calidad será concebido bajo la dirección
especializada de Eco. Elida Leal de Guillermo
Funciones del Médico de la Consulta de Despistaje y Control de
intoxicaciones (CDCI)
1.El médico asignado a la Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones
de CDCI, con experiencia comprobada en medicina primaria ambulatoria,
prestará atención ambulatoria de despistaje toxicológico en el contexto de la
consulta ambulatoria de medicina primaria de CDCI.
2.El médico de CDCI deberá cumplir con el PROGRAMA DE CAPACITACIÓN
TOXICOLÓGICA ad hoc (mandato del sistema de CERTIFICACIÓN
internacional de aplicación venezolana, de CDCI) diseñado por Director.de
Organización y Funcionamiento (DOF) de CDCI.
3.En esta consulta el médico manejará la Historia Clínica de Consulta
Toxicológica numerada preparada para CDCI.
4.El médico, asimismo, en cada consulta, aplicará la Historia Clínica
Ambulatoria numerada, que junto a la Historia anterior específicamente de
despistaje toxicológico, representarán las dos fases integrales de trabajo
médico en CDCI
5.El médico de CDCI, deberá asistir a todas las actividades docentes de
capacitación programadas por DOF
6.El médico de CDCI, al final de la jornada diaria de labores, cumpliendo con el
Programa de Control de Calidad de CDCI, asistirá a la reunión de análisis de
productividad, evaluación de problemas y proposición de correctivos
Funciones de la Enfermera del CDCI
La Enfermera, como el resto de los miembros activos de CDCI, ha recibido
capacItación sobre las bases “filosóficas del dialogo” acorde con los principios
postulados por Martin Buber.
1-Cumplir la tarea de recibir, atender y presentar amablemente ante el médico,
al paciente que asiste a CDCI, antes de llenar el formato de entrada y de la
toma de signos vitales.
2-Ejecutar labores de administración de tratamientos, “in situ”, que el médico
haya prescrito.
3-Asistir al médico en el manejo operativo del caso durante el proceso de la
consulta clínica.
4-Archivar las Historias Médicas por cédula de identidad.
5-Llevar control de las citas médicas programadas y de la canalización de las
interconsultas.
6-Asistir a los Seminarios, Clases, Conferencias Toxicológicas dentro del
cumplimiento de los Programas de Capacitación planificados por DOF.
7-Asistir a la reunión diaria de fin de jornada con todo el personal activo de
CDCI.
Funciones de la Secretaria de CDCI
1-Preparar por escrito (en Word, Excel, Ppt, Pdf, etc) los Programas que son
responsabilidad del Director de Organización y Funcionamiento (COF) de
CDCI.
2-Elaborar por escrito y controlar la ejecución de los cronogramas de
actividades correspondientes al personal de CDCI (DOF, médico especialista
de despistaje, enfermera).
3-Controlar (por escrito) el consumo de materiales de secretaría (papelería,
material de impresión, CDs, etc) manteniendo al día los pedidos o solicitudes a
futuro para evitar fallas.
4-Conocer el sistema y lugar de reparaciones de equipos de trabajo de
secretaría (computador, impresora, puntos de electricidad, etc).
5-Controlar el cronograma de uso de los locales de actividad audiovisual y de
los equipos de proyección para seminarios, clases o conferencias.
6-Asistir a la reunión diaria de fin de jornada para revisar la productividad y
evaluar problemas y proponer correctivos.
FUNCIONAMIENTO de CDCI
Atención directa a pacientes que acuden al ambulatorio o son remitidos
del Hospital Universitario u otros hospitales
En la primera fase: 8 horas diarias
En la segunda y tercera fase la atención será permanente de 24 horas al
día, 265 días al año.
La atención permanente a través de contacto telefónico será mediante la
línea 0800-tóxico (fase II)
CDCI: LISTADO de PROGRAMAS de implementación obligatoria por
mandato de un proceso de CERTIFICACIÓN que entrará en vigencia
cuando se organice la estructura nacional de centros de toxicología
clínica.
CDCI-Programa de Actividades Toxicológicas Esenciales (despistaje
primario toxicológico, toxicovigilancia, prevención de eventos centinelas)
en el contexto de una Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones
Programa de Banco de Antídotos
Programa de Protocolos Clínicos
Programa de Capacitación Toxicológica para Profesionales
Programa de Educación Toxicológica para el PÚBLICO
Programa de Investigación y Desarrollo
Programa de Publicaciones
Programa de Plan de Respuesta ante Desastres Naturales y de Causa
Humana
Programa de Páginas de INTERNET
Programa de Control de Calidad
Programa de Especialistas Consultantes de CDCI (consultantes externos)
Programa de Información telefónica toxicológica (Fase II)
Programa de Laboratorio de Análisis Toxicológico (Fase III)
Banco de ANTÍDOTOS
El Banco de Antídotos (BA), el Equipo de Operaciones (EO), y la Biblioteca de
Toxicología (BT) son la tríada indispensable para el funcionamiento de Fase I
de CDCI-ADA-HUC. La CARTA DE ANTÍDOTOS que se ofrece se apoya en el
nivel de reserva sugerido que se basa sobre la dosis necesaria para tratar un
paciente de 70 kg durante 24 horas. La lista no es del todo inclusiva, pero
refleja aquellos agentes usados más exclusivamente como antídotos o
agentes antidoticos usados infrecuentemente. El consejo experto en relación
con el uso de antídotos solo es ofrecido en el territorio de actividad de CDCI
La CARTA DE ANTÍDOTOS, en dos partes, integra el listado ofrecido por el FTN
del Ministerio del Poder Popular para la Salud Venezolano, la experiencia del
manejo del paciente intoxicado en el “Hospital de Coche” de Caracas, y el Sistema
de Control de Intoxicaciones de California, 2008, adaptado de Olson, K.R. ((ed).
Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill. New York. 2007:
- A- Lista de Antídotos del FTN- Formulario Terapéutico Nacional. Ministerio de
Salud y Desarrollo Social-Organización Panamericana de la Salud-
Organización Mundial de la Salud. pp. 525, 2a ed. 2004/Dr. Héctor Campos,
Co-Redactor como especialista clínico:
- Acetil Cisteína (N-Acetilcisteína)
- Atenolol (Antídoto)
- Atropina (Antídoto)
- Carbón Activado
- Cloruro de Metiltionino (Azul de Metileno)
- Deferoxamina
- Dimercaprol
- Edetato Sódico Cálcico
- Fisostigmina
- Flumazenil
- Folinato de Calcio (Ácido Tetrahidrofólico)
- (Ácido Folínico) (Leucovorina Cálcica)
- Mesna
- Naloxona
- Obidoxima (Cloruro de Obidoxima)
- Penicilamina
- Protamina
- Sulfato de Magnesio (Antídoto)
ADICIONALMENTE:
- SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE (Facultad de Farmacia – Universidad
Central de Venezuela,
- SUERO ANTIESCORPIÓNICO (Facultad de Farmacia de la Universidad
Central de Venezuela)
18 Antídotos-- “Stock” estimado para 12 meses
Programa de Protocolos Clínicos de Toxicología
Como uno de los requisitos para satisfacer los criterios de certificación del
CDCI, el diseño de Protocolos Clínicos de Toxicología, basados en la
evidencia y el consenso, concebidos para uso interno del CDCI, sometidos a
un escrutinio semestral de revisión bajo la responsabilidad del Coordinador de
Organización y Funcionamiento (COF) del CDCI.
Estos Protocolos aparecen en DOS vertientes:
1-En www.cdci-adc-huc.jimdo.com basado en la Página Web (diseñada por
COF) titulada: www.cici-latinoamerica1.blogspot.com
2-En la obra en preparación (dentro del Programa de Publicaciones de CDCI,
que será editada por HRCampos, MRamírez, H. Gutiérrez, B de Omaña y
Nayla Yafar bajo la Dirección de ADA) titulada: “MANUAL DE ATENCIÓN
PRIMARIA DE INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE DROGAS”
Fundamentos de la Medicina Basada en la Evidencia
esalud basada en la evidencia
<<J’ai pilé, pressé ensamble des idées venues de ma culture, c’est-à-dire du discours des
autres; j’ai commenté, non pour rendre intelligible, mais pour savoir ce qu’est l’intelligible; et en
toute cela, j’ai continûment pris appui sur ce qui s’énonçait autour de moi.>>
Roland Barthes
Uno de los propósitos de una medicina basada en la evidencia (MBE) es la de
alertar a los médicos clínicos, a los pacientes y al público lector en general acerca
de importantes avances en medicina, a través de la selección de una literatura
biomédica cuyos artículos originales o de revisión tengan una alta probabilidad de
ser tanto ciertos como útiles. Todo ello debería conducir a una práctica o ejercicio
médico basado en la evidencia y cuya ejecución debe cumplir al menos cuatro
fases:
• Formulación clara del problema clínico a resolver en el caso de una
enfermedad específica
• Realización de una revisión de la literatura con la exclusión de los artículos
cuestionables
• Apreciación de la validez y aplicabilidad de las conclusiones practicas de las
publicaciones
• Definición de la mejor conducta a seguir para la enfermedad evaluada.
Este modelo de ejercicio y aprendizaje es atractivo para unos, poco
conocido para muchos y de corte irrealizable para los menos.
El termino MBE fue definido en el curso de los años 80 en la escuela de medicina de
Mc Master en Hamilton Ontario, Canada. Para los universitarios de Mc Master se
trataba del diseño de conceptos fundamentales de la reforma pedagógica que estaba
en trance de ser una realidad (1).
Esta reforma se organizó alrededor de 3 conceptos principales: el autoaprendizaje en
el marco de pequeños grupos de estudiantes orientados por un tutor experto; la
resolución de problemas clínicos como orientación prioritaria del aprendizaje; la
aplicación de una MBE que podríamos traducir como “la medicina fundada en hechos
demostrados”, como el origen esencial del saber.
Lancet (2) en 1995 se hizo eco de un debate que vino a determinar qué parte de la
actividad medica está realmente fundada en la evidencia. Un artículo publicado por Gill
et al. en BMJ, 1996 (3) aportó una respuesta estimulante: más del 80% de los casos
vistos en la practica médica general son compatibles con la practica de una medicina
fundada en las pruebas. Todo ello daría entonces lugar a la diversificación de los
métodos habitualmente usados (primero que todo los ensayos terapéuticos
controlados) para establecer sus pruebas (4-8).
Sin embargo, no olvidemos que ayer, con otros medios, la medicina progresó por
etapas donde las certezas fueron ulteriormente reconocidas como erróneas
No olvidemos también que mañana, otras herramientas y hallazgos mas eficaces
serán descubiertos, que nos harán juzgar y abandonar por inexactos ciertos avances
que hoy nos parecen de una validez absoluta. Por eso, es muy poco lo que a veces
queda escrito sobre piedra en medicina.
La época actual nos impone la obtención rápida de resultados precisos y
rigurosamente evaluados dentro de un plano clínico y estadístico. El enfoque
estadístico de los efectos de ciertas terapias no es más que una ayuda a la toma de
decisiones medicas, es decir que debemos tratar este valioso instrumento en su mejor
forma.
Por rica y fructífera que ella sea, el conocimiento de una eficacia cuantificada no es el
todo. El término mismo de “prueba” de entrada considera los hechos establecidos de
un estudio clínico dado, donde la extrapolación debe ser siempre hecha en forma
prudente.
La ausencia de diferencias estadísticamente significantes no siempre equivalen a la
ausencia de diferencias clínicamente pertinentes como, a la inversa, una diferencia
significante en el plano estadístico carece de interés si ella no se traduce en una
eficacia suficiente, clínicamente.
La MBE no preconiza siempre la aplicación “a ciegas” de los resultados de los ensayos
terapéuticos: la capacitación continua del prescriptor, su experiencia, las preferencias
personales del paciente debidamente informado, pueden conservar gran importancia a
la hora de la decisión final.
La medicina es y siempre debe ser una ciencia humana, no reductible a cifras, que se
alimenta de las enseñanzas del pasado y donde el progreso pasa, tanto por una
comprensión fisiopatológica como por una demostración estadística.
En este sentido, podemos evocar ciertos paralelismos: a la demostración puramente
clínica, semiológica y evolutiva de las enfermedades se han integrado la presencia de
los estudios epidemiológicos con sus nociones de incidencia y prevalencia donde la
individualidad carece de interés practico.
En el mismo sentido, en el “dominio” terapéutico, la cuantificación de los beneficios o
de los riesgos representa una dimensión fundamental. Queda siempre el hecho de
pasar de un plan teórico a un plan concreto, del ensayo al paciente para quien una
decisión final debe ser tomada.
Es en este proceso es donde se debe poner en ejecución todo el “sentido clínico” que
a veces es llamado “Arte”, que consiste en ofrecer al enfermo las oportunidades más
elevadas, es decir, la mejor práctica clínica, en vez de aquellas que resultan de una
prescripción sistemática estándar o de una aplicación generalizada de un resultado.
La medicina que se basa en forma central y no excluyente en la evidencia, será
determinante en la promoción de una salud integral, objetivo último de la mejor
practica médica y del logro de un conocimiento sustentable, aunque provisional en el
tiempo.
En relación al sensible tema del cáncer un sistema de clasificación ha sido
desarrollado por el National Cancer Institute’s PDQ Adult Treatment Editorial Board (9)
para permitir la calificación de los estudios para el tratamiento del cáncer humano de
acuerdo con la fuerza estadística del estudio diseñado y la fuerza científica de los
resultados terapéuticos medidos (punto terminal).
Este sistema de clasificación ha sido adaptado para permitir la calificación de los
estudios humanos de tratamiento del cáncer de la medicina alternativa y
complementaria. El propósito de la clasificación de los estudios en esta forma tiene el
propósito de asistir a los lectores en la evaluación de la fuerza de la evidencia
asociada con tratamientos particulares.
Sin embargo, no todos los estudios humanos son clasificados. Solo aquellos informes
que muestran puntos terapéuticos terminales, tal como respuesta tumoral, mejoría en
la sobrevida, o mejoría cuantificada en calidad de vida, son considerados.
Adicionalmente, informes anecdóticos e informes de casos individuales no son
clasificados debido a la carencia de importantes detalles clínicos, la evidencia derivada
de ellos es generalmente considerada como débil, existiendo una probabilidad elevada
de que resultados similares (positivos ó negativos) no serán obtenidos con otros
pacientes.
Además, informes de las denominadas series de casos son excluidas cuando la
descripción de los hallazgos clínicos es tán incompleta que impide una evaluación e
interpretación apropiadas.
Sin embargo es bueno considerar que a veces los informen anecdóticos pueden
generar hipótesis de trabajo o de investigación (10-16), y recordar y educar y, como los
estudios formales, podrían ser sometidos a revisiones sistemáticas aunque de
diferente naturaleza.
Aunque los informes anecdóticos carecen de información de alta calidad y de que
necesitamos guías formales sobre lo que se requiere, si estamos atentos ello vendría a
ser una verdadera “explosión” de la verdad como en el caso emblemático de Withering
y su trabajo final que condujo al descubrimiento de los principios activos de una planta,
la Digital sp., a través del hilo conductor del testimonio anecdótico de una anciana
herbolaria (17 ).
Debemos sí estar atentos también, porque no todos los casos tienen el valor de las
observaciones de Withering, porque la superchería inunda actualmente de información
interesada, con fines meramente comerciales, temas médicos capitales como el de la
búsqueda de una solución integral al enigma del cáncer.
A la ciencia le concierne la formulación de hipótesis, usando métodos reproducibles
que permitan la construcción de enunciados a cerca de cómo se comporta el universo.
La instrucción medica convencional enseña a los estudiantes a ver la medicina como
una ciencia y al doctor como un investigador imparcial que construye diagnósticos
diferenciales como si ellos fuesen teorías científicas.
Este punto de vista se basa en la presunción de que el diagnóstico sigue un protocolo
idéntico al de la búsqueda científica- en otras palabras el descubrimiento de hechos a
cerca de la enfermedad del paciente es equivalente al descubrimiento de un nueva
verdad científica acerca del universo.
Por otra parte, nuestro entrenamiento médico puede ser visto como un tipo de
narrativa (18) deductiva que predice el hecho o la presencia de un signo clínico para lo
cual una mente entrenada se encuentra preparada.
La evidencia soporta la afirmación de que los médicos no solamente evalúan signos y
síntomas objetivamente: ellos los interpretan evaluando el contenido diagnóstico
formal de la enfermedad sospechada (es decir, lo que esas enfermedades se supone
que hacen o presentan en pacientes “típicos”, como aparece descrito en los textos
estándar de medicina) con las características específicas del caso presente en la
historia individual del paciente y de su propia pericia profesional acumulada en casos
como ese.
La decisión clínica basada en la evidencia envuelve la practica anti-intuitiva de evaluar
el problema actual a la luz de los resultados sumados de cientos de miles de casos
comparables en una muestra de una población distante, expresada en el lenguaje de
la probabilidad y el riesgo, material éste de la epidemiología clínica y la estadística
bayesiana (19) .
En grandes estudios clínicos de investigación la experiencia individual única y
multidimensional de un participante es expresada como un punto en una línea
graficada a la cual se aplican herramientas matemáticas para producir una historia
acerca de la muestra como un todo. La verdad generalizada que buscamos derivada
de los estudios de investigación clínica pertenecen a la historia de la muestra (y, con
esperanza de la población), no a la historia de los participantes individuales.
Hay un serio peligro en la deificación de la historia de la población, es decir, en la
aplicación de lo que Whitehead ha llamado la falacia de la concreción mal colocada y
en la visión errónea del resumen estadístico como la realidad verdadera (20).
La concreción mal colocada es también una apta descripción de la bien documentada
frustración que los profesionales médicos experimentan cuando tratan de aplicar los
hallazgos clínicos de la investigación basados en la evidencia a los escenarios de la
vida real cuando ellos abandonan el marco interpretativo global e intentan trabajar solo
con la evidencia.
Hunter (21) ha sugerido que la razón porque la medicina práctica no puede constituir
una ciencia es debido a que ella carece de reglas que pueden ser aplicadas
generalmente e incondicionalmente a cada caso, aún en cada caso de una misma
enfermedad.
Esto es enfatizado por la observación de Tudor Hart de que solo el 10% de los
pacientes vistos en medicina primaria tienen una suerte de forma hipertensión aislada
no complicada que puede ser manejada por las guías standar basadas en la evidencia
(22).
De aquí que, aunque hay ciertamente respuestas equivocadas para preguntas clínicas
particulares es a menudo imposible definir una sola respuesta cierta que pudiera ser
aplicada en cada contexto.
La apreciación de la naturaleza narrativa de la experiencia de la enfermedad y los
aspectos intuitivos y subjetivos del método clínico no llevan al rechazo de los principios
de la medicina basada en la evidencia. Ni que tal punto de vista promueva una
inversión de la jerarquía de la evidencia de modo que la anécdota personal tenga mas
peso en la toma de decisiones que el de, digamos, un estudio aleatorio controlado.
Lejos de promover la necesaria subjetividad del encuentro clínico, el ejercicio médico
auténtico basado en la evidencia presupone un paradigma interpretativo en el cual las
experiencias de la enfermedad del paciente sean colocadas en una forma contextual y
única.
Además, es solo dentro de tal paradigma interpretativo que el clínico puede dibujar en
todos sus sentidos todos los aspectos de la evidencia (su experiencia basada en casos
similares, las perspectivas culturales e individuales del paciente, los resultados de
estudios clínicos de rigurosa investigación clínica, los estudios observacionales, los
resultados de los exámenes paraclínicos y a veces, de pruebas terapéuticas para
alcanzar el necesario juicio clínico integrado.
Un ejemplo practico de cómo usar cierto material relevante de la MBE que podría ser
aplicado en el contexto de la Medicina Primaria es el artículo de M. Eccles et al.
titulado Evidence-based guideline for the primary care management of stable angina
(23 ). Este ejemplo ilustra sobre la perentoria necesidad de trabajar con líneas
maestras o guías basadas en la evidencia en las unidades o servicios de atención
primaria tanto públicos como privados.
Una consideración final: Los efectos de la posición socio-económica sobre la salud han
sido altamente ignorados en esas guías clínicas. El Australia’s National Health and
Medical Research Council ha producido un marco conceptual para asegurar que ellas
sean tomadas en cuenta.
Los efectos de la posición socio-económica, aunque si bien han sido establecidos, son
difíciles de superar. Ello es debido a que las causas subyacentes están inmersas en
estructuras sociales y económicas en todos los niveles de la sociedad.
El acceso a los servicios de salud la capacidad para actuar en base a los consejos de
salud, y la capacidad para modificar los factores de riesgo están todos influidos por las
circunstancias en las cuales la gente vive y trabaja.
Los estudios han demostrado que los mas necesitados de atención son los que con
mayor probabilidad menos lo reciben y que la calidad de la atención médica recibida
por la gente con la más baja posición económica es diferente que aquellos con las más
altas posiciones.
A pesar de esta evidencia contundente, las guías para la práctica clínica no toman en
cuenta los efectos de la posición socio-económica, aunque algunos grupos de guías
maestras reconocen la necesidad de considerar la relevancia y aplicabilidad de la
evidencia a los grupos humanos en condición de pobreza socio-económica (24-26 ).
Las unidades Primarias de Prevención y Detección de Enfermedades Crónicas
(UPPDTEC) consideran que la capacitación, la educación médica continua
representada por el material médico relevante en los idiomas Inglés y Francés (27-28)
puesto al día por las revistas internacionales médicas calificadas, la asistencia
constante a conferencias, simposia, a las discusiones de casos clínicos, la elevación
intelectual progresiva y el pensar mientras se trabaja son las piezas que deben
integrarse para generar una fructífera interacción de la información médica basada en
la evidencia con el método clínico objetivo-subjetivo apoyado en el ejercicio del
diagnóstico diferencial, que permitirán considerar al paciente como un todo dentro de
su compleja y única individualidad.
Las UPPDTEC a través de e- Salud basada en la evidencia aspiran contribuir- con un
material científico referenciado puesto al día- a que el ejercicio médico que sufrimos
cambie radicalmente en beneficio de la salud de nuestros países.
RESUMEN
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un plan para el ejercicio de la
medicina en el cual el clínico conoce la existencia de la evidencia que soporta la
practica clínica, así como la fuerza de dicha evidencia. La MBE es un proceso de
larga existencia, un aprendizaje basado en la evaluación de problemas. Este
proceso incluye:
La conversión de la información necesaria en preguntas específicamente
enfocadas
• La búsqueda eficiente con la cual podamos responder a la pregunta
• La evaluación critica de la evidencia para precisar tanto su validez como su
utilidad clínica
• La aplicación de los resultados en la practica clínica
• La evaluación de cuánto rinde dicha evidencia en su aplicación clínica.
El ejercicio y la enseñanza de la MBE ha generado unos productos que
ayuda a los proveedores de salud y a los consumidores en cuanto al manejo
de la literatura médica y un acceso a la evidencia. Estos productos
sintetizan, filtran, y evalúan la literatura de investigación primaria siendo su
última meta la diseminación y la incorporación de los hallazgos validos de la
investigación clínica a la practica médica. Estos productos son:
Revisiones Sistemáticas / Meta-Análisis
• Tópicos Evaluados Críticamente (EBM Journal)
• Guías Prácticas
• Bibliografía de Base de Datos Evaluados ( Cochrane Library)
• Informes de Desarrollo por Consenso
• Análisis de Decisiones
• Educación para el Paciente
Varios grupos han sido líderes en EBM. Sus iniciativas en la promoción de
la práctica de la EBM son numerosas y aparecen detalladas en las
diferentes secciones que a continuación aparecen con direcciones de
internet:
Health Information Research Unit-McMaster University
http://hiru.mcmaster.ca/default.htm.
Cochrane Collaboration – dedicada a la creación, revisión, mantenimiento y
diseminación de evaluaciones sistemáticas de estudios aplicables a la salud
humana
http://www.cochrane.org
Centre for Evidence Based Medicine
http://www.cebm.net
Agency for Health Care Research and Policy (AHRQ)
http://www.ahrq.gov
Centre for Health Evidence
http://www.cche.net/usersguides/main.asp
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www.comedrcampos.com, 2011).
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2003 (el texto íntegro aparecerá próximamente en
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CDCI:
Programa de Capacitación Toxicológica para Profesionales
Introducción
Metodología: La ejecución de este PROGRAMA, se cumplirá siguiendo TEMAS
preestablecidos mediante la modalidad básica del TALLER, sin ser excluyentes
para otras metodologías como las CONFERENCIAS, CLASES o LECCIONES,
CLÍNICAS o PRESENTACIONES Y DISCUSIÓN DE CASOS, REVISIÓN DE
ESTUDIOS DE REVISTAS CIENTÍFICAS DE TOXICOLOGÍA Y
FARMACOLOGÍA, de trabajos básicos, experimentales y clínicos en lengua
inglesa, francesa, y castellana, preferentemente, así como otros
procedimientos de interés pedagógico.
El objetivo central que se busca es el de promover el aprendizaje en un
ambiente natural, donde las operaciones mentales y la efectividad forman una
parte constitutiva. Asimismo, la motivación, la curiosidad, el análisis, la síntesis,
la comparación, la formulación de hipótesis, y otras operaciones, son “materias
primas” junto con otros materiales de trabajo que son transformados
intencionalmente, dentro de un contexto social específico. Por tanto la actividad
se realizará dentro de un proceso de co-aprendizaje, con modestia académica,
donde todos sus participantes construyen socialmente conocimientos y valores,
desarrollan habilidades y actitudes, a partir de sus propias experiencias. La
metodología central busca la promoción de una reunión interactiva y vivencial.
Dentro de este espacio, sin embargo, se diferencian los papeles del aprendiz y
de maestro-coordinador, en función de la mejora de la calidad del producto
colectivo de trabajo.
Los alumnos podrán hacer presentaciones, por asignación dirigida, de temas
del PROGRAMA, acorde con situaciones especiales que surjan durante el
proceso de aprendizaje. Asimismo, este PROGRAMA, podrá experimentar
cambios en la secuencia de los TEMAS, o enriquecerse con otros nuevos,
según lo dicte la dinámica de CICI-Latinoamérica, o sufrir procesos de fusión
de temas.
Finalmente, este PROGRAMA no agota los aspectos básicos de la toxicología
clínica. Solo pretende ofrecer paradigmas ejemplarizantes de esta extensísima
especialidad, que servirán de modelos para los profesionales entusiastas, a fin
de que continúen su capacitación y estudio para el ejercicio óptimo de esta
apasionante disciplina médica, a través del recurso del método.
PROGRAMA
1- Medicina basada en la evidencia/Filosofía del Diálogo, de acuerdo con
MBuber
2- Situación actual del uso de medicamentos en Venezuela. Ley de
Medicamentos
3- Salud Pública: Papel de la industria farmacéutica nacional e internacional
4- MPPS: El sistema de control de medicamentos, alimentos y cosméticos en
Venezuela: Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos vs Food and
Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos
5- Ley Orgánica contra el tráfico ilícito y el consumo de sustancias
estupefacientes y psicotrópicas vs National Institute of Drug Abuse (NIDA) de
los Estados Unidos
6- ONA Venezuela vs DEA Estados Unidos
7- Experiencia en la Agencia de Cooperación Internacional de Japón:
Seminario XX sobre Ofensas por Narcóticos (Japan International Cooperation
Agency- Seminar XX on Narcotic Offences)
8- Drogas de abuso en Venezuela. Situación Actual
9- OMS-FAO: Salud Pública y Toxicología
10- Violencia y Salud Pública
11- Bibliotecas de Toxicología: Manejo de la literatura clásica actualizada de
farmacología y toxicología (papel) – Revistas Científicas. Análisis crítico de los
PROTOCOLOS de CICI-Latinom
américa/ Biblioteca online actualizada: Metodología de búsqueda
12- El Banco de Antídotos: Manejo del Formulario Terapéutico Nacional (FTN) /
PDR-USA: Análisis crítico
13- Centros de Asesoramiento y Atención Toxicológica en América Latina
14- Centros de Control de Intoxicaciones en Estados Unidos (PCCs): Centros
Modelos en USA; Modelos Internacionales
15- Experiencia con cuatro casos médico- legales con drogas en Venezuela
16- Farmacocinética y Farmacodinamia: Relación íntima con la toxicología
clínica aplicada
17- Manejo del paciente intoxicado- Bases del tratamiento antidótico
18- Efectos secundarios de drogas
19- Interacción de drogas
20- Interacción de drogas y alimentos
21- Drogas y niños
22- Drogas en la tercera edad
23- Drogas y embarazo
24- Historia Universal de la Toxicología
25- Toxidromos: Casos Clínicos
26- Casos Clínicos – Centro Toxicológico Regional Centro Occidental Dra. Elba
Luz Bermúdez: Suma de Experiencias.
27- TEMAS de los PROTOCOLOS clínico-toxicológicos de CICI
28- Presentaciones de Toxicología Clínica con material de diapositivas (power
point) online (once tópicos)
29- Eventos Centinelas
30- Intoxicación por alimentos (en general)
31- Toxicovigilancia - Tutorial
32- Toxicidad por metales pesados
33- Toxicidad por organofosforados
34- Toxicidad por organoclorados
35 Terrorismo por agentes químicos- potencialidades - Ejemplos
36 Plantas venenosas
37 CICI- Blog: Análisis crítico. Propuestas para mejorarlo
CDCI Programa de Educación Toxicológica para el Público- PARTE (1)
I- Introducción
Son muchas las razones que demandan la Educación Toxicológica tanto para
el Público como para los Profesionales de la Salud (1) (industrialización-
contaminación ambiental, educación médica profesional deficitaria en
toxicología, escasa cooperación entre la academia y la investigación, aumento
del abuso de drogas y medicamentos, etc).
Un marco útil que ayuda a organizar el pensamiento sobre la prevención de
intoxicaciones es la denominada “Matriz de Haddon” (Haddon Matrix) (2-4).
Llamada así por William Haddon, uno de los primeros líderes en el campo de la
prevención de lesiones , y que es ampliamente usada como guía para el
desarrollo de estrategias para la prevención y tratamiento.
La Matriz de Haddon es organizada a lo largo de dos dimensiones. La primera
es una categorización del tiempo de daños o lesiones en tres niveles: “Factores
de Pre-exposición” que influyen sobre la posibilidad de que una intoxicación
pudiese ocurrir.; condiciones de “Exposición” que influyen sobre la exposición
en sí misma; y condiciones de “Post-exposición” que influyen sobre las
consecuencias de la exposición una vez que esta ha tenido lugar. La segunda
dimensión es organizada acorde con la clasificación del huésped, el agente, y
los factores ambientales que influyen sobre la ocurrencia de la intoxicación.
Finalmente, las diferentes entradas de la matriz identifican los factores de
riesgo y las intervenciones potenciales para los tres períodos temporales. Por
ejemplo, la remoción de tabletas medicamentosas del ambiente de un pequeño
niño a través de un almacenamiento apropiado es un ejemplo de intervención
de pre-exposición ambiental.
Alternativamente, la acción inmediata de llamar a CICI-Latinoamérica y
administrar el tratamiento recomendado para una ingestión es una estrategia
de intervención de nivel de exposición basada en una acción sobre el tipo de
huésped. Finalmente, el inicio de nuevas regulaciones sobre productos
peligrosos que han sido identificados de novo como causantes de
intoxicaciones, después de ocurrir el evento, es un ejemplo de respuesta
ambiental del nivel de políticas del nivel de post-exposición.
La educación para el público y las labores de extensión hacia la comunidad
pueden contribuir a cubrir todos los niveles temporales de manera que puedan
ser usadas para enseñar sobre prácticas de almacenamiento seguro en el nivel
de pre-exposición, proporcionando la convicción de la necesidad de contactar
los servicios de información de un centro como CICI, en el nivel de exposición,
y proporcionar retroalimentación para el desarrollo de una percepción pública
positiva de los centros de información y control de intoxicaciones como CICI-
Latinoamérica, en el nivel de post-exposición.
Un importante mensaje que puede derivarse de la experiencia internacional
con la “Matriz de Haddon” es que la prevención de lesiones por intoxicación,
por ejemplo, solo pueden ser alcanzadas a través de un plan multifacético. Los
componentes integrales de los programas efectivos sobre la materia incorporan
entonces, los siguientes elementos:
II- Educación
Modificaciones de ingeniería y del ambiente
Leyes y su aplicación
Incentivos económicos
Empoderamiento
Evaluación
La educación incluye cualquier esfuerzo para alcanzar a los niños, padres,
cuidadores, público en general, profesiones de la salud, los medios de
comunicación, los organismos de políticas públicas y privadas, y otros grupos
de selección específica a fin de cambiar el conocimiento, las actitudes, los
comportamientos (p.ej, la institución de la “Semana de Prevención de
Intoxicaciones”). Adicionalmente, los cambios en el ambiente físido incluyen el
diseño, desarrollo, y manufactura de productos seguros (p.ej, “medicamentos a
prueba de niños”). Leyes y su aplicación incluyen la aprobación y aplicación de
hacer cumplir las leyes; la aprobación de nuevas regulaciones; y el desarrollo
de estándares voluntarios y guías ad hoc.
Los incentivos económicos influyen sobre el ambiente socioeconómico de las
comunidades a través de la distribución de productos de seguridad sin costo o
a un bajo costo para las familias necesitadas y sobre el trabajo con los
manufacturadores para mejorar la calidad.
El empoderamiento comunitario es una nueva avenida de acción social que
debe ser implementada.
La evaluación completa el sexto multifactorial de integración de la acción
alrededor de la Matriz de Haddon que será presentada más tarde.
II- Programa de Prevención de Intoxicaciones (1)
La ejecución de este Programa se efectuará bajo la figura preferencial de
talleres participativos, en locales ad hoc seleccionados por acuerdo entre CICI
y la comunidad. Habrá “material de apoyo” escrito de distribución gratuita.
ACTIVIDADES
Prevención de intoxicaciones por alimentos
Prevención de intoxicaciones por medicamentos
Prevención de intoxicaciones por productos de uso doméstico
Prevención de intoxicaciones por drogas de abuso
Prevención de intoxicaciones en el niño
Prevención de intoxicaciones en la tercera edad
Prevención de intoxicaciones en los discapacitados
Prevención de intoxicaciones en la embarazada y mujeres lactando
Prevención de intoxicaciones por mal manejo de desechos sólidos y líquidos
Preparación y Planificación para Desastres Naturales y de Causa Humana -
Parte I
Programas de capacitación para el público y los profesionales
CDCI - Programa de Investigación y Desarrollo (1)
Las instituciones académicas internacionales de toxicología consideran la
investigación como una parte de la misión global de un centro de investigación
y control de intoxicaciones. En este sentido, CDCI-ADA-HUC, instituye la
investigación como elemento indispensable para la CERTIFICACIÓN, y en
consecuencia, como parte del programa de control de calidad de la misma.
La investigación de un centro de investigación y control de intoxicaciones en
términos generales puede ser dividida en investigación toxicológica, que
enfoca los mecanismos, tratamiento, o prevención de las intoxicaciones; y la
investigación sobre los servicios de CDCI, que enfoca el papel y la
contribución de estos centros al estudio y manejo de estos problemas.
Tanto en US como América Latina la producción de material de investigación
calificada es catalogada como modesta. Varios factores explican este
fenómeno. Primero, las instituciones gubernamentales que dan el soporte
presupuestario para el funcionamiento de estos centros no requiere de la
investigación para sus fines, por tanto los aportes económicos son
extraordinariamente limitados. Segundo, el equipo de operaciones de los CDCI
se ve abrumado de trabajo clínico y administrativo, debido a la escasez de
personal, entre otras razones, que limita el tiempo que pudiese asignarse a
tareas de investigación. Además, el entrenamiento del equipo de operaciones
toxicológicas es predominantemente clínico.
El siguiente Programa, es un primer Plan de trabajo que deberá ser
encaminado una vez que CDCI inicie sus actividades formales con su equipo
de Operaciones y un Comité Directivo en pleno ejercicio de sus
responsabilidades:
CDCI: Programa de Investigación y desarrollo (1)
- Casuística de Intoxicaciones en LA REGIÓN CAPITAL 2011-2012, basada en
el Registro Epidemiológico de dicha REGIÓN
- Tipos de pesticidas que se manejan en la Región Capital:
trabajo de campo en dos puntos principales: HUC, Facultad de Medicina y
Facultad de Farmacia de la UCV
- Situación actual de los Laboratorios de Análisis Toxicológico en la Región
Capital
- Situación Actual de las Unidades de Cuidados Intensivos en la Región Capital
- Situación Actual de los Bancos de Antídotos en la Región Capital
- Investigación sobre Plantas Venenosas en la Región Capital
- Situación Actual de los Centros de Salud de Medicina Primaria en la Región
Capital
CDCI- Programa de Publicaciones (1)
INTRODUCIÓN:
Entre los criterios de Certificación necesarios para el ejercicio pleno de
actividades de un Centro de Información y Control de Intoxicaciones como
CDCI, el PROGRAMA DE PUBLICACIONES es parte ineludible. Por supuesto
que un programa de esta naturaleza se alimenta de los resultados de un
PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN instituido por dicho centro.
Sin embargo, al comenzar actividades formales, CICI-Mérida posee un
importante caudal de material de reciente elaboración como estudios ya
publicados que ameritan su re-edición. Por eso, el “CDCI Programa de
Publicaciones (1)”, que a continuación se ofrece, es una pieza natural que
podrá satisface el rigor de CERTIFICACIÓN aceptado que servirá a su vez de
base para el mecanismo tanto externo como interno de control de calidad del
Centro.
Programa de Publicaciones (1)
1- CDCI- Protocolos Clínicos de Intoxicaciones más Frecuentes (TOMO I) (en
forma de: “MANUAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE INTOXICACIONES Y
SOBREDOSIS DE DROGAS”)
2- Manejo del Paciente Intoxicado- Bases del Tratamiento Antidótico (en fase
de revisión por : Dr.Manuel Ramírez, Dra. Betty Omaña, Dr. Héctor Campos y
Dra. Nayla Yafar)
3- Drogas de Abuso: Sustancias Controladas- Usos y Efectos (en preparación)
4- Reconocimiento y Manejo de las Intoxicaciones por Pesticidas (en
preparación)
5- Programa Piloto de Prevención Primaria y Detección Temprana de
Enfermedades Crónicas para Jóvenes y Adolescentes Basado en La Evidencia
(Dr.Héctor Campos: listo para ser sometido al proceso ad hoc de publicación)
6- Prevención y Detección Temprana de Enfermedades Crónicas- Una guía
para la práctica clínica basada en la evidencia – Grupo de Trabajo de Medicina
Basada en la Evidencia (Dr. Héctor Campos, Dra. Nayla Yafar, Lic. Mariana
Campos M.: listo para ser sometido al proceso ad hoc de publicación)
7- Experiencia en Japón sobre “Control de Ofensas por Narcóticos Basado en
el XX Seminar of Narcotic Offences de Japan Internacional Cooperattion
Agency” (JICA) (Dr. Héctor Campos: en preparación)
8- Una Guía sobre Plantas Tóxicas (para Re-edición)
9- Las Drogas son para los Enfermos- Los Sanos no las Necesitan (para Re-
edición)
10- Apuntes de Historia de la Farmacología en Venezuela (Dr. Héctor Campos:
para Re-Edición)
11- Bases Racionales del Tratamiento Médico del Síndrome Extrapiramidal
(Listo para Revisión y Re-Edición)
12- Manual de Dosificación Pediátrica (en preparación)
NOTA:
A: Las Publicaciones No. 1- 3- 4- 8- 9- 11 y 12 serán hechas con el
trabajo mancomunado del Comité Directivo y el Equipo de Operaciones
de CDCI-ADA-HUC.
B: El Programa de Publicaciones (2) incluirá el producto del Programa de
Investigación y Desarrollo (1) y otras obras necesarias que surjan
CDCI - Preparación y Planificación para Desastres Naturales y de Causa
Humana
Educación y Prevención: Para el Público y Profesionales
PARTE I
Mientras más y mejor nos preparemos para lo inesperado mucho mejor
manejaremos la situación!
Recomendaciones Generales:
Prepare un PLAN de desastre para la familia
Mantenga accesible en el hogar y para un automóvil un equipo de
sobrevivencia
Mantenga en el hogar en un cuaderno una lista de teléfonos de emergencia de
familiares, amigos, y de personal de instituciones locales oficiales de
emergencia (bomberos, defensa civil, cicpc-Venezuela, cruz roja, etc)
Arregle un lugar común de encuentro con su comunidad para un evento de
emergencia
Durante un evento vea la TV y escuche la radio local para seguir instrucciones
y estar al tanto del desarrollo de la situación
Conozca exactamente dónde están los principales puntos de cierre del servicio
de gas, eléctrico y de agua. Durante ciertos eventos como terremotos,
inundaciones y fuegos, estos servicios deben ser cerrados de inmediato
Sepa dónde y como usar un extinguidor de incendios
Busque ayuda profesional (CICI-Latinoamérica, Defensa Civil, Bomberos, etc.)
antes de abrir los servicios que fueron cerrados
Equipo del Hogar Esencial en Casos de Emergencias
Medicamentos básicos: analgésicos, antipiréticos, antibióticos de uso oral,
sedantes, antiasmáticos, antialérgicos, alcohol absoluto o isopropílico (alcohol
para friccionar), agua oxigenada, mercuriocromo; vendas elásticas, gasa en
cuadros, algodón (consulte a CDCI por teléfono, sobre esta materia)
Almacene suficiente cantidad de alimentos de larga duración para el grupo
familiar para al menos tres y hasta quince días. Ejemplos incluyen enlatados,
alimentos no enlatados de la industria, de duración prolongada con amplio
rango de temperatura de almacenamiento. Estos alimentos deben ser livianos
para su transporte y de fácil manejo para su consumo. Haga arreglos de
requerimientos nutricionales para niños, ancianos, embarazadas, y otros con
especiales necesidades dietéticas
Lleve abridores de lata, navajas, cuchillos, equipos plásticos para comer,
“thermos” para frio y caliente, fósforos a prueba de agua preferentemente, y
encendedores
Almacene suficiente agua de bebida para la familia que dure al menos 3-15
días (un galón diario por persona). Es recomendable el agua de bebida
comercial. Tenga disponible en el hogar cloro blanqueador comercial sin aroma
(hipoclorito de sodio 5.25%) como último recurso para desinfectar las fuentes
potenciales de agua de bebida que pudieran estar contaminadas con bacterias
infecciosas u otros microorganismos que pudiesen causar enfermedades. El
agua biológicamente contaminada puede ser contaminada añadiendo 16 gotas
de cloro por galón*. Antes de beberla, agite y deje reposar durante 30 minutos.
Alternativamente hierva el agua durante 5 minutos para eliminar la mayoría de
los gérmenes patógenos. NOTA: ni el cloro ni el agua hervida NO eliminan los
contaminantes químicos o radiológicos del agua.
Lleve sábanas, ropa gruesa para el frío, botas de caucho y guantes; material
sanitario y de “toilet” (papel sanitario, toallas sanitarias, pañales, bolsas para
basura, etc) / Linternas con baterías extra, fósforos a prueba de agua,
encendedores (peligrosos cerca de fuentes de gas) / Radios portátiles con
baterías extra / Herramientas (martillo, destornilladores, alicate, llaves
ajustables, llave inglesa, tornillos, clavos, cinta adhesiva para embalaje,
cuerdas/ “pala”, hacha o serrucho/ Papeles importantes (cédula de identidad,
tarjeta de débito bancario o de crédito, dinero en efectivo, documentos
financieros)/ Juegos para niños/ Alimentos para mascotas/ Identificación
Personal (nombre, dirección, tipo de sangre, alergias, historia médica
resumida, última dosis de “antitetánica”, nombres de medicamentos de uso
cotidiano e indispensable, compañía de seguro)
Equipo Esencial para el Vehículo:
“KIT” de emergencia, de primera ayuda/ Sábanas, ropa para el frío, botas de
goma y guantes/ linterna, luces de bengala para emergencias/ Alimentos de
larga duración y agua embotellada/ Material sanitario o de “toilet”/ extinguidor
de incendio/ “cava” para alimentos refrigerados en casos especiales/ Pala y
Herramientas (ver arriba)
En caso de un EVENTO: DESASTRE o EMERGENCIA LLAME a:
Emergencia Regional
CDCI: Teléfonos por asignar
OTROS:
NOTA:
En PARTE II de este Artículo se tratarán los siguientes tópicos:
DESASTRES NATURAES ESPECÍFICOS: Terremotos, Inundaciones, Fuego y
Fuego Forestal (de rápida, intensa y destructiva diseminación), Tormentas
severas.
En PARTE III: a): Desarrollo en profundidad de un PLAN DE DESASTRE
PARA LA FAMILIA; b): DESASTRES DE CAUSA HUMANA
*Recomendación de: U.S. Environmental Protection Agency (EPA), Diciembre
31, 2008 / U. S. Toledo-Lucas County MMRS- Lucas County Emergency
Management Agency: Preparedness and Planning for Manmade and Natural
Disasters, 2008 (archivos de CICI-Latinoamérica
Desastres Naturales
Programa de Páginas de Internet
La Certificación del CDCI exige, entre otros requisitos a satisfacer, la
estructuración y publicación, con revisión semestral crítica, bajo la
responsabilidad de DOF, de por lo menos tres Páginas de Internet:
1- www.cdci.com
Esta Página Web concebida para cumplir los objetivos educativos a distancia
de CDCI, tanto para Profesionales de Salud, como para el Público General.
Este “Sitio” tendrá una estructura definida que la identifica, aunque habrá
periodicidad semestral en la publicación de nuevos textos e imágenes bajo la
dirección de un Equipo de Publicación de Páginas de Internet de CDCI, bajo la
conducción de DOF.
2 -http://www.cdci-ada-huc.jimdo.com
Este “Blog” tendrá como base la Página Web activa diseñada por DOF:
www.cici-latinoamerica1.blogspot.com
3 -www.venezuelajovenyadolescente.blogspot.com
Este último “Blog”, ya en el aire, continuará bajo el diseño del Equipo de
Publicaciones de www.cdci.com. Estará dirigida a satisfacer los intereses de
los jóvenes y adolescentes del país. Ellos serán llamados a colaborar en las
ediciones semestrales del “Blog”, en temas variados como: nutrición, el
deporte, la lectura, la música, el humor, la prevención de enfermedades de
transmisión sexual, la prevención del uso de drogas. Habrá una sección
permanente sobre Filosofía, concebida como la disciplina humanística básica
para desarrollar la capacidad de análisis y el espíritu crítico del individuo.
Programa de Control de Calidad (PCC)
CDCI tendrá un PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD siempre en pleno
desarrollo usando parámetros específicos de seguimiento (“monitoreo”) al lado
del PROGRAMA de educación para el Equipo de Operaciones
El PCC deberá demostrar que los resultados de la labor de CDCI serán
seguidos independientemente del alto riesgo, alto volumen o casos
problemáticos documentando acciones correctivas para mejorar la atención del
paciente
El PCC deberá seguir el estado de satisfacción tanto del público como de los
profesionales de salud que solicitan la atención de CDCI
Capacidades de Tratamiento Regional
CDCI deberá ser capaz de identificar las capacidades de diagnóstico y
tratamiento en el contexto de la consulta de despistaje y control dentro de la
región geográfica asignada, para adultos y niños (Región Capital)
Debe tener una relación de trabajo con las facilidades de tratamiento y de
análisis toxicológico (Fase I) en la Región
Conocer y estar en fase con el sistema regional de emergencia y de naturaleza
pre-hospitalaria
Conocer dónde están disponibles los ANTÍDOTOS de uso crítico en la región
(Fase I) y cómo ellos pueden ser transferidos
Sistema de Colección de Datos (SCD)
El SCD debe mantener los registros de todos los casos manejados por CDCI
en una forma aceptable como Registro Médico (en Fase II se deberá usar un
Registro Médico Electrónico Moderno – RMEM)
SCD deberá suministrar todos los casos de exposición humana al sistema de
información epidemiológica regional y nacional de salud ad hoc satisfaciendo
los plazos temporales y todos los elementos requeridos de presentación de la
data
SCD deberá tabular la experiencia del Programa Regional de CDCI
Programa de Especialistas Consultantes Nacionales e Internacionales
En el CICI debe estar una lista permanente de consultantes calificados por su
experiencia o entrenamiento a objeto de proporcionar, a distancia, atención al
paciente en su área de experiencia
La lista debe reflejar los tipos de intoxicaciones en la región
Deben estar disponibles al ser llamados sobre la base de necesidades
perentorias de CDCI.
Sobre esta materia ha habido experiencia a través de la Unidad Primaria de
Prevención y Detección Temprana de Enfermedades Crónicas (UPPDTEC)
Programa de Laboratorio Clínico de Toxicología
CDCI, en Fase III, tendrá organizado y en funcionamiento un Laboratorio de
Toxicología Clínica basado en la evidencia.
Este Laboratorio es de organización y funcionamiento complejos, pues
necesita de las siguientes piezas estructurales: Personal especializado para el
análisis toxicológico, equipamiento especial y de alta tecnología para el
análisis toxicológico, equipamiento general para el análisis toxicológico,
espacio físico ad hoc para el establecimiento del Laboratorio, contratación de
un sistema de control de calidad internacional que haga seguimiento periódico
controlado de la eficiencia del Laboratorio, equipamiento con reactivos
químicos y otros insumos necesarios para el funcionamiento del Laboratorio.
Como ejemplo del papel del Laboratorio Clínico de Toxicología, se
presenta el artículo referenciado “Drogas de Abuso y Metodología
Diagnóstica”:
Drogas de Abuso y Metodología Diagnóstica
Cannabis sativa y ∆-9-tetrahidrocannabinol
Sumario
∆-9-tetrahidrocannabinol (THC) es el ingrediente psicoactivo primario de las
hojas y de las inflorescencias de las plantas de cannabis, que se venden en la
calle como marihuana. La marihuana confiscada y analizada en los últimos 10
años muestra una potencia sostenida de aumento que se define como el
porcentaje de THC por peso encontrado en el material vegetal. A mediados de
los años 70, esta potencia promediaba cerca de 1%. Ahora promedia 4%; una
preparación especial conocida como “sinsemilla” promedia casi el 7%.
Marihuana es corrientemente abusada por inhalación y ocasionalmente por
ingestión del material derivado de la planta.
Farmacocinética general
THC entra a la circulación sanguínea por la vía inhalatoria (en minutos) y más
lentamente por la vía oral (1.5-3horas) y es rápidamente transformada por las
enzimas hepáticas a varios metabolitos, siendo el primario 11-nor-∆-9-
tetrahidrocannabinol-9-ácido carboxílico (9-carboxi-THC). THC per se, es
detectado durante pocas horas en la sangre, pero como es rápidamente
metabolizado y distribuido en los tejidos, prácticamente no hay excreción de
THC en la orina. THC tiende a almacenarse en el tejido graso corporal
acumulándose más rápido que lo que pudiera eliminarse en los fumadores
crónicos (repetitivos). Esta acumulación lleva a mayores tiempos de detección
cuando se practica el análisis de muestras de orina en el fumador crónico de
marihuana, mucho más que en el fumador ocasional.
Las concentraciones de los metabolitos de THC encontrados en la orina son
influidas por la cantidad de THC (dosis) absorbida en la corriente sanguínea,
por la frecuencia anterior al uso, por el tiempo de colección del espécimen
urinario, y por la tasa de liberación de los cannabinoides almacenados en el
tejido graso. Adicionalmente, la cantidad de líquido antes del tiempo de la
toma de la muestra también afecta las concentraciones de cannabinoides en
orina.
Métodos de análisis de Cannabinoides en la Orina
Los componentes y los metabolitos de marihuana han sido objeto de muchos
métodos analíticos. Los cannabinoides presentan particularmente problemas
analíticos debido a su alto coeficiente de partición lípido/agua y a las bajas
concentraciones en los fluidos corporales. La solubilidad en lípidos aumenta la
dificultad de separación de los cannabinoides desde la matriz biológica para
obtener un análisis confiable.
Los inmunoensayos (EMIT, RIA, y FIA) detectan los metabolitos principales de
THC (9-carboxi-THC) en orina, junto con reactividad cruzada probable para
muchos de los otros metabolitos de THC y los conjugados glucuronidos
conocidos que se excretan en orina. Estos son generalmente los métodos de
elección para el ensayo inicial de despitaje (screening). A veces TLC es usado
como método de despistaje, auque se considera como una metodología más
laboriosa (“a more labor-intensive approach”).
Los métodos cromatográficos en uso en la actualidad (GLC, HPLC, TLC,
GC/MS) pueden separar y detectar más específicamente el 9-carboxi-THC
mismo.
GLC, GLC-MS, y HPLC han sido reportados como métodos de confirmación
para 9-carboxi-THC, aunque ellos están sujetos a interferencias de co-elución.
Algunos métodos publicados no parecen tener adecuada especificidad para ser
usados como métodos de confirmación. Es importante señalar que
actualmente en internet se ofrecen los denominados “rapid tests” que
usualmente carecen de control de calidad y ofrecen nada menos que una
información totalmente falsa.
La cromatografía de gases-espectrometría de masas (GC/MS) es claramente
el método confirmatorio más confiable que existe. Este método proporciona el
mejor seguro contra las implicaciones legales de la presentación de resultados
positivos para drogas de abuso.
HPLC Equipo Básico
Consideraciones Especiales sobre Ensayos Analíticos
Fumador agudo u ocasional (menos de dos veces a la semana. Presumiendo
que son usados ensayos que establecen un corte (“cutoff”) de 50 a 100 ng/ml
seguidos de ensayos de confirmación para 9-carboxi-THC de 10-15 ng/ml, las
muestras de orina serán generalmente positivas en un período de 1 a 3 días.
Fumador crónico (diario). Un individuo que fuma regularmente por lo menos 2
a 3 veces a la semana generalmente tendrá niveles positivos de marihuana en
orina casi todo el tiempo (junto con manifestaciones clínicas de uso). Un
fumador crónico fuerte (diario durante meses, al menos) que detiene el uso,
puede continuar la “producción” de muestras positivas por más de un mes
(dependiendo del “cutoff” del ensayo) debido a la acumulación corporal de
THC. Por eso es difícil distinguir entre el fumador crónico que efectivamente
detuvo el uso semanas antes, de aquel que no ha detenido el uso.
Administración oral (ingestión) de marihuana. Durante las primeras horas
después de la dosis, el perfil metabólico de THC (concentraciones relativas de
THC y sus metabolitos) en las muestras de sangre, es muy diferente después
de una dosis oral versus aquella derivada del fumar. Sin embargo, los perfiles
metabólicos en muestras de orina generalmente no pueden diferenciar entre
una dosis tomada oralmente de una tomada después de fumar.
Inhalación pasiva de marihuana. El humo de marihuana puede ser inhalado
pasivamente y por tanto podría resultar en niveles detectables, en los fluidos
corporales, de THC y 9-carboxi-THC. Sin embargo, los estudios generalmente
citados envuelven varios fumadores en un pequeño salón o vehículo y uno o
más fumadores en un salón durante por lo menos una hora, sin ventilación.
Otros estudios usan máquinas fumadoras para generar el humo. La
probabilidad de este tipo de exposición que conduzca a resultados positivos en
orina es, por supuesto, dependiente de la sensibilidad del método analítico
usado, pero los métodos de despistaje en uso generalmente emplean “cutoffs”
lo suficientemente elevados que hacen tal posibilidad altamente improbable.
Laboratorio Analítico
Qué significan los resultados?
Un análisis positivo en orina para metabolito (s) de THC indica que el individuo
ha consumido marihuana o derivados de marihuana dentro de 1 hora o de
varias semanas antes que el espécimen fuese colectado. Aunque existe
alguna controversia sobre cuál concentración es indicadora de un “uso
reciente”, se acepta generalmente que las concentraciones totales de
cannabinoides de por lo menos 50 ng/ml, por inmunoensayo, en orina puede
ser consistente con el uso más allá de 36 horas, o producto de la excreción
prolongada en el usuario crónico. Sin otro conocimiento de los hábitos del
individuo, interpretaciones más específicas que las ya citadas no son
usualmente posibles.
Las tomas múltiples de orina pueden con frecuencia ayudar a diseñar
interpretaciones en forma más específica. Por ejemplo, si varias muestras
semanales son tomadas de un individuo cuya muestra resultó positiva, allí
debe haber un patrón diferente de “positivos” que dependen de las
circunstancias de uso. Si la persona es un fumador ocasional o un usuario de
“una vez”, la segunda o tercera muestra debe ser negativa, así como las
muestras subsiguientes. Si el individuo es un fuerte fumador previo de
marihuana quien en efecto ha detenido el uso, las muestras pueden ser
positivas durante 3 o más semanas, pero las concentraciones deben presentar
una tendencia general de disminución de valores, siendo negativas
eventualmente por un período prolongado (2 semanas). Si, sin embargo, el
individuo retoma el hábito, las muestras continuarán siendo positivas durante
varias semanas sin ninguna indicación particular de disminución de la
tendencia de valores urinarios.
Un test único, en solitario, positivo de orina no significa que la persona está
bajo los efectos clínicos de marihuana en el momento en que el espécimen
urinario fue tomado. Un test realmente positivo solo significa que la persona
que proporciona la muestra usó marihuana en el pasado reciente, que podría
ser horas, días o semanas dependiendo del patrón específico de uso.
El uso de un “cutoff” de 50 ng/ml, como es recomendado por las guías de
SAMHSA, un resultado numérico mayor o igual a 50 ng/ml es interpretado
como positivo para cannabinoides, mientras que un resultado menor de 50
ng/ml es interpretado como negativo para cannabinoides.
Los ensayos analíticos usuales proporcionan resultados semicuantitativos. Los
resultados pueden ser reportados en términos cualitativos de “sobre” o por
“debajo” del “cutoff” de 50 ng/ml recomendado por SAMHSA o en términos de
concentraciones semicuantitativas numéricas (dosis).
Estos ensayos solo proporcionan resultados preliminares. Cualquier resultado
obtenido por ellos debe ser reconfirmado por métodos químicos alternos más
específicos como GC/MS. La consideración clínica y el juicio del médico
(toxicólogo, que haga una evaluación clínica integral) debe ser aplicado
también ante cualquier resultado de drogas de abuso, particularmente
cuando son obtenidos resultados positivos preliminares.
Limitaciones
Los niveles de cannabinoides en orina puede que no se correlacionen con
intoxicación. La literatura no sugiere que ningún no-cannabinoide produzca
resultados positivos. En el pasado se habló de los AINES, ibuprofeno, por
ejemplo, o clorpromazina, sin que se hubiese confirmado la sospecha.
Sin embargo, otras substancias o factores, como los errores técnicos o de
procedimiento, pueden interferir con el test y ocasionar falsos resultados.
Cloro en las muestras de orina puede alterar los valores analíticos, así como el
aumento en general del pH de las muestras de orina.
Resultados cualitativos (“positivos” o “negativos”) deberían ser reportados, aún
cuando el ensayo arroje resultados semicuantitativos.
Por otro lado, el ensayo de drogas de abuso debe solamente ser efectuado por
laboratorios certificados (FUDT o “Forensic Urine Drug Testing”, en USA). Esto
significa que el laboratorio está sujeto a una revisión anual por un equipo de
alta competencia e independiente y sometido a evaluaciones periódicas de
eficiencia para confirmar la veracidad y confiabilidad de los análisis, sobre todo
en Venezuela, cuando hay dificultades para adquirir, por ejemplo, Reactivos
grado analítico de óptima procedencia. En USA hay dos agencias nacionales
de certificación : SAMSHA y CAP (College of American Pathologists).
Los niveles de “cutoff” preliminares y confirmatorios (en ng/ml) para metabolitos
de marihuana son 50 y 15, respectivamente.
Algo similar funciona en Venezuela?
Aspectos Diagnósticos de Drogas que inducen Abuso y Dependencia
Las manifestaciones clínicas, los antecedentes epidemiológicos, el análisis de
laboratorio toxicológico y la prueba terapéutica son parámetros cuya
integración armónica le da seguridad al diagnóstico de intoxicación por drogas
de abuso y dependencia.
La prueba terapéutica es un procedimiento seguro pero circunscrito a un
limitado grupo de drogas antagonizadas competitivamente a nivel de
receptores.
El hallazgo aislado de la sustancia (s) u otros elementos que constituyen la
parafernalia del sospechoso de ser usuario de drogas de abuso ó dependencia
ayuda o desorienta para un diagnóstico correcto del caso.
Las manifestaciones clínicas detectadas por un experto en el ejercicio de
diagnóstico diferencial de problemas orgánicos y efectos de drogas son una
clave importante para identificar casos de intoxicación; síndrome de
abstinencia; complicaciones por el uso de drogas ilícitas (neumomediastino,
vasculitis cerebral ó patología cardiaca por cocaína, p.ej.) ó para hacer un
seguimiento dirigido a identificar una patología psiquiátrica en el individuo
(asociación de marihuana y esquizofrenia, depresión y abuso de drogas, etc.)
Por otra parte, los avances tecnológicos han hecho posible que el examen
toxicológico de orina para drogas de abuso y dependencia proporcione
resultados exactos y confiables sólo si se cumplen las siguientes condiciones:
a) Toma de muestra adecuada con cadena de custodia.
b) Método específico y de alta resolución analítica.
c) Análisis practicado en laboratorio técnicamente competente con personal
certificado que siga un programa acreditado para tales pruebas.
d) Revisión e interpretación de los resultados por un médico entrenado sobre
drogas de abuso y dependencia, capaz de ubicar la significación del resultado
dentro de un contexto farmacocinético y farmacodinámico.
El examen de orina para tales drogas no mide ni el patrón de uso ni el estado
físico y mental del usuario.
La identificación exacta y confiable de drogas en sangre con el propósito de
cuantificar y relacionar niveles séricos con respuesta clínica sufre aún de
limitaciones técnicas y debe cumplir con los mismos requerimientos para el
análisis toxicológico de orina. El inmunoensayo enzimático para algunas
drogas de abuso y dependencia satisface criterios de especificidad y
sensibilidad que le dan exactitud comparativa con otros métodos como GLC ó
HPLC.
La “positividad” del examen toxicológico en adolescentes debe hacer pensar
que se está en presencia del “Síndrome de Problemas de Conducta del
Adolescente”, donde una apropiada orientación es mandatoria.
El examen toxicológico de orina pre-empleo o en el sitio de trabajo plantea
aspectos tanto científicos como de orden legal, ,económico y social y deben
ser claramente definidos y deben tener como denominador común la ejecución
e interpretación adecuada de dicho examen.
La identificación en orina de drogas de abuso y dependencia en personas
detenidas o en programas de tratamiento, hace mandatorio la ejecución de la
prueba de inmunodeficiencia adquirida, pues el incremento en la positividad del
“Test HIV” en sujetos identificados con el uso intravenoso de drogas es una
señal de “emergencia epidémica” que debe ser cuantificada en la actualidad.
Estas consideraciones apoyan el criterio de que los aspectos diagnósticos de
drogas que inducen abuso y dependencia son complejos, tiene una base
tecnológica especializada, requieren de personal específicamente capacitado,
tiene implicaciones médico-legales y permiten la detección temprana de
complicaciones psiquiátricas o relacionadas con el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
Conclusiones
Los Aspectos Diagnósticos de Drogas que inducen Abuso y dependencia
incluyen:
Antecedentes epidemiológicos
Manifestaciones clínicas que el médico confirma
Análisis del Laboratorio Toxicológico
Prueba Terapéutica
Las indicaciones del examen toxicológico incluyen:
Paciente sospechoso de uso de drogas
Examen pre -empleo o el sitio de trabajo (controladores aéreos, pilotos de
avión, conductores de autobús, de máquinas pesadas (> 5 ton), trasportadores
de substancias peligrosas, empleados en actividades de alto riesgo)
Personas detenidas o en programas de rehabilitación y tratamiento (test de
HIV)
Estudios Analíticos toxicológicos incluyen:
Tests Preliminares: separan el alto número de “negativos” de los casos
“positivos” (presuntivos): Inmunoensayo, TLC
Tests Confirmatorios: GLC, HPLC, GLC-MS
Los Estudios Analíticos de Laboratorio
Representan aspectos complejos
Tiene una base tecnológica especializada
Requieren de personal específicamente capacitado
Tienen implicaciones médico-legales
Permiten la detección temprana de complicaciones psiquiátricas o
relacionadas con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
En la Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas
(1984) Art. 101 y 49 se refieren a que el presunto consumidor será sometido a
examen médico, psiquiátrico, psicológico y toxicológico forense....Quedan
sujetos a las medidas de seguridad previstas en esta Ley: 1º El consumidor de
las sustancias a que se refiere este texto legal; 2º Quien siendo consumidor,
posea dichas sustancias en dosis personal para su consumo inmediato. En
este caso, el Juez apreciará racionalmente la cantidad que constituye una
dosis personal para su consumo inmediato, con vistas al informe que le
presentan los expertos forenses a que se refiere el Art. 101 de esta Ley.
En la Ley Orgánica de Drogas publicada en Gaceta Oficial de la República
Bolivariana No. 39.510 del 15 de septiembre de 2010, en sus Artículos: . 1, 2 y
4., dispone lo atinente a la…”prevención integral, diagnóstico y tratamiento por
el consumo indebido de estupefacientes y sustancias psicotrópicas y
especialidades farmacéuticas, así como la aplicación de las medidas de
seguridad social aplicables a la persona consumidora, y las medidas de
control, vigilancia y fiscalización en el territorio nacional a través de la Oficina
Nacional Antidrogas (ONA)”
Sugerencia final sobre determinación preempleo de 9-carboxi-THC
Se insiste en no dar información de resultados “positivos” si no hay
confirmación analítica en el caso concreto de 9-carboxi-THC.
NOTA: Hasta el presente no se detectó referencia alguna sobre
reactividad cruzada entre 9-carboxi-THC (por el método de Inmunoensayo
cromatográfico) y los componentes de Pharmaton® y del “Producto” que
contiene “Ginseng Siberiano y Tribulus terrestris.
Bibliografía
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Industry (SF).
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Department of Health and Human Services. 1986.
4- C Zwerling et al. Costs and Benefits of Preemployment Drug Screening.
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Health Services administration (SAMHSA). Mandatory guidelines for federal
workplace drug testing programs; NOTICE. Federal Register, 59 (110/Jun 09
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Primera Instancia en lo Penal de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal
y Estado Miranda. Caracas, 09-04.85. Caso Domenech.
9- GM Ellis et al. Excretion patterns of cannabinoid metabolites after last use in
a group of chronic users. Clin Pharmacol Ther 1985; 38: 572-578.
10- RL Hawks, CN Chiang, editors. Urine Testing for Drugs of Abuse. NIDA
Research Monograph 73. Rockville, Maryland: National Institute on Drug
Abuse, 1986.
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Marihuana comercial de síntesis Marihuana clásica natural
ESTRUCTURA QUÍMICA : MARIHUANA NATURAL Y SINTÉTICA
http://www.eluniversal.com.ve/2011/02/12/suc_ava_decomisan-mas-de-45_12A5151891.shtml
NUEVOS TIPOS DE MARIHUANA N ATURAL
MARIHUANA “CRISPY” – SUPERMARIHUANA EN VENEZUELA
Marihuana “Híbrida” (OGM)/ Supermarihuana
http://www.sertox.com.ar/img/item_full/23004.pdf
“Estudio Botánico y Químico de THC en muestras de Cannabis Sativa L.Una
experiencia en Venezuela. María Luisa Di Bernardo1, Yasmin Coromoto Morales2,
Néstor Uzcateguí1,Yoselyn Rojas1, Edgar Leonida Arellano2, Karibay Rivas3.
1GITAEF Grupo de Investigación en Toxicología Analítica y Estudios
Farmacológicos.Facultad de Farmacia y Bioanálisis. Universidad de Los Andes. Mérida”
http://www.1stmarijuanagrowerspage.com/
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La Primera Edición de www.cdci-ada-huc.jimdo.com se despide con dos pensamientos separados por casi trescientos años, con lazos de unión del mismo color:
“No sé cómo puedo ser visto por el mundo, pero en mi opinión, me he comportado como un niño que juega al borde del mar, y que se divierte buscando de vez en cuando una piedra más pulida y una concha más bonita de lo normal, mientras que el gran océano de la verdad se exponía ante mí completamente desconocido”- I Newton
“Todo lo que el médico sepa a de tratar de saberlo lo más exactamente posible que le sea dado, pero a sabiendas de su valor provisional” – G Marañón
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