CIE-11 O DSM-V CUL DEBEMOS UTILIZAR?- ENTREVISTA AL DIRECTOR DE LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE LA CIE-11 (OMS)Geoffrey M. Reed(director de la Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE-11, OMS) visitar Espaa durante los prximos das 26, 27 y 28 de abril con motivo de la celebracin delV Congreso Internacional de Psicologa Clnicaorganizado por la Asociacin Espaola de Psicologa Conductual (AEPC). Aprovechando esta ocasin,Gualberto Buela-Casal, como presidente del Comit Organizador del Congreso y presidente de la AEPC, le ha realizado la entrevista que reproducimos a continuacin.ENTREVISTASu conferencia en el V Congreso Internacional de Psicologa Clnica tratar sobre "la situacin actual de la Clasificacin de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la futura CIE-11", sin duda un tema de mxima actualidad y en el que me gustara que nos centrramos en esta entrevista. Usted es psiclogo clnico y se form en la Universidad de California (UCLA) y en la Universidad de Washington, y actualmente trabaja en Ginebra en la OMS, siendo el mximo responsable de la Clasificacin de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la CIE-11. Esto sin duda es un reconocimiento para la psicologa, pero podra explicarnos cual fue el criterio para elegir a un psiclogo para esta importante funcin que clsicamente ha estado en manos de la psiquiatra?Empec trabajando con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre los sistemas de clasificacin internacional hace ms de una dcada, cuando era Subdirector Ejecutivo para el Desarrollo Profesional en la Asociacin Americana de Psicologa (APA). Por esa poca, exista cierta controversia acerca de si la psicologa debera desarrollar su propio sistema de clasificacin en vez de seguir siendo dominada por el DSM y, por extensin, por la psiquiatra. Me pidieron que explorara esta situacin, y conclu que un sistema independiente de diagnstico desarrollado por la psicologa estadounidense se encontrara con muchos obstculos y sera objeto de las mismas crticas que el DSM. Mi veredicto fue que sera mejor para nosotros aunar nuestras fuerzas con la OMS. Por aquel entonces, la OMS estaba trabajando sobre lo que se convertira en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud (CIF), y volqu todos mis esfuerzos en ese proyecto. Esto se debi a que muchas de las intervenciones por parte de los psiclogos pueden ser consideradas como un intento de mejora de la situacin funcional de la persona que recibe los servicios, independientemente del diagnstico que se asigne a esa persona. A travs de mi trabajo en la CIF, desarroll competencias en los sistemas de clasificacin de la salud, y obtuve mucha experiencia gracias a la colaboracin con la OMS, junto a sus muchos socios y sus representantes. De este modo, resultaba lgico que me tuvieran en cuenta para trabajar en la CIE-11 cuando la OMS comenz ese proceso. El Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS ya haba mostrado su compromiso para que la revisin de los trastornos mentales y conductuales de la CIE contara con una perspectiva multidisciplinar, as que no tena sentido que no consideraran un psiclogo para el puesto. Tambin fue muy importante el hecho de que yo tenay sigo teniendoel apoyo de la Unin Internacional de la Ciencia Psicolgica.Recientemente en otra entrevista que realic a la Dra. Suzanne Bennett Johnson actual Presidenta de la American Psychological Association, me comentaba que a partir de ahora la APA recomendar el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V, pero esto sin duda tendr una mayor o menor aceptacin en funcin de la frecuencia de uso de estos sistemas diagnsticos en los distintos pases. Cul es la situacin en la Unin Europea sobre el uso de la CIE y del DSM? a qu atribuye la costumbre de un mayor uso de uno u otro?Justo el pasado ao publicamos los resultados de una gran encuesta que realizamos en colaboracin con la Asociacin Mundial de Psiquiatra (AMP). sta fue la mayor encuesta realizada hasta la fecha entre psiquiatras sobre la clasificacin diagnstica.(Ver Reed, Correia, Esparza, et al. (2011).The WPA-WHO global survey of psychiatrists uses and attitudes towards mental disorders classification.World Psychiatry,10, 118-131.). Participaron aproximadamente 5.000 psiquiatras de 44 pases de todas las regiones del mundo. A nivel global, un 70% de los psiquiatras que participaron afirmaron que la CIE-10 era el sistema diagnstico que ms usaban, y nicamente el 23% declararon usar ms el DSM-IV. En Europa, estos datos eran incluso ms acusados: ms del 80% de unos 2.700 psiquiatras europeos que participaron en la encuesta usaban ms la CIE-10, y slo el 13% usaba ms frecuentemente el DSM-IV. Hemos realizado una encuesta similar con psiclogos y estamos analizando los datos ahora, por lo que podr presentar estos resultados en el Congreso el mes que viene. Cindonos a Europa, la clasificacin de trastornos mentales y conductuales en la CIE ha sido tradicionalmente liderada por europeos. Actualmente, contamos con 14 grupos de trabajo internacionales que estn colaborando con nosotros en el desarrollo de la clasificacin de trastornos mentales y conductuales en la CIE-11, y la mitad de ellos estn presididos por europeos, incluidos psiclogos. Los Estados Miembros de la OMS, que incluyen todos los pases de la Unin Europea, estn obligados por tratado internacional a usar la CIE como marco para la obtencin y difusin de informacin relacionada con la salud. El DSM, de hecho, usa los cdigos de diagnstico de la CIE para cumplir con este requisito, pero los Estados Unidos todava usan la CIE-9 (aunque la CIE-10 ya fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud hace ms de 20 aos). No existe ningn motivo para esperar que los pases europeos adopten un sistema que es un producto comercial, realizado por una nica asociacin profesional americana, en lugar de un sistema de clasificacin internacional de la OMS. Esperamos que en los pases europeos, la CIE siga siendo el sistema estndar, y que esos pases sean usuarios destacados de la CIE-11 en cuanto ste se publique.En Espaa, como seguramente conoce, el uso del DSM es casi exclusivo en los programas de formacin de psiclogos (en grado, postgrado y especialidad) e igualmente en la prctica profesional, qu razones podra argumentar para aconsejar el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V?Creo que esto podra estar reflejando en parte un fenmeno en desarrollo dentro de la psicologa, y ms ampliamente dentro de la ciencia: la psicologa ha estado tradicionalmente dominada por la psiquiatra aceptando, e incluso contribuyendo a que se mantengaesta situacin. A medida que los estndares de formacin de la psicologa fueron mejorado en todo el mundo y la ciencia psicolgica floreca, los psiclogos se cuestionan cada vez ms si los productos y procesos diseados para psiquiatras cubren sus necesidades. De forma similar, la comunidad internacional cada vez est menos dispuesta a aceptar que la academia norteamericana sea mejor, o que sus productos cientficos sean superiores de forma automtica, as como el hecho de que las conceptualizaciones norteamericanas compartan sus necesidades. Del mismo modo, los Estados Miembros de la OMS quieren asegurar que sus propias prioridades para sus sistemas de salud y sus particularidades culturales y lingsticas sean reflejadas en el sistema de clasificacin, en el que se basa en parte la definicin de sus responsabilidades de brindar servicios sanitarios a sus pueblos. La naturaleza y valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes de los estadounidenses, y no est claro que un producto basado en conceptos norteamericanos sea el ms adecuado. Por este motivo, la OMS est inmersa en un proceso global y multidisciplinar para el desarrollo de la CIE-11.As, tambin la OMS trabajar para mejorar los resultados en relacin al desarrollo de proyectos relacionados con la CIE, como las Guas de Prctica Clnica para los Trastornos Mentales y Conductuales, que estar disponible y ser asequible en espaol y otros idiomas. Espaa y Latinoamrica estn bien representadas en todas las fases de nuestro trabajo para la revisin de la CIE, y todas nuestras actividades de revisin estn siendo desarrolladas en espaol e ingls simultneamente. Tambin llevaremos a cabo actividades en tantos otros idiomas como nos sea posible, pero al menos tenemos un compromiso con estos dos. Como parte de esta aproximacin, hemos completado un anlisis detallado de los sistemas de clasificacin en espaol para los trastornos mentales, que fue publicado el ao pasado en laRevista Panamericana de Salud Pblica(Rivas, Reed, First, et al. (2011). Aportaciones de dos clasificaciones psiquitricas latinoamericanas para el desarrollo de la CIE-11.Revista Panamericana de Salud Pblica,29, 130-137). Tambin hemos colaborado en un suplemento de laRevista Brasileira de Psiquiatrasobre la contribucin Latinoamericana a la revisin de la CIE-10, que pueden encontrar online pinchandoaqui.Todos los campos de estudio de la CIE-11 sern desarrollados en espaol. Los psiclogos espaoles pueden participar directamente en el desarrollo de la CIE-11 si se registran para participar en nuestra Red Global de la Prctica Clnica en el siguientesitio web.Actualmente en Espaa tenemos ms de cincuenta mil estudiantes de psicologa y ms de cincuenta mil profesionales, en su mayora, tanto los estudiantes como los profesionales, tienen una formacin fundamentalmente cognitivo conductual, cree que esto puede favorecer el uso de la futura CIE-11 o por el contrario puede ser un obstculo?, y por cierto, tienen previsto algn programa de formacin para el manejo del CIE-11?

La CIE est pensada para ser neutral en relacin al tipo de aproximacin en el tratamiento. Nosotros estamos considerando y teniendo especial cuidado con que tenga utilidad clnica para un amplio rango de profesionales de la salud. Slo una nfima proporcin de personas con un trastorno mental en todo el mundo, llegar a acudir a un psiquiatra. Queremos asegurarnos tambin de que la CIE apoye los tratamientos no farmacolgicos. sta es un rea donde creo que influye el que yo sea psiclogo, en tanto que no pienso en el tratamiento en trminos de frmacos automticamente. Una de las razones ms importantes por las que hemos realizado estas encuestas masivas de las que habl anteriormente es que queremos prestar atencin a las necesidades que nos comunican los clnicos de primera lnea. Lo que ellos estn transmitiendo es que quieren un sistema ms simple con menos categoras, y lo suficientemente flexible para permitir el juicio clnico y la variacin cultural, en lugar de un sistema que se base en formulas complejas compuestas por muchos criterios de precisin fingida.A pesar de su frecuente uso, el DSM recibe la crtica de su elevado e injustificado coste, cree que en las ediciones del DSM-V y de la CIE-11 los costes sern otro elemento diferencial?Definitivamente. La CIE est pensado para ser un bien pblico, y la OMS trabajar por que la CIE-11 tenga una disponibilidad lo ms alta posible, incluyendo su acceso gratuito en Internet. Los productos en formato libro de la CIE-11 para los trastornos mentales y del comportamiento estarn disponibles a bajo coste, y tendrn un importante descuento en pases con ingresos bajos y medios. Esto es algo que no se hizo bien con la CIE-10, concretamente en relacin a las versiones traducidas relacionadas con los trastornos mentales y del comportamiento, pero la OMS tiene el compromiso de garantizar una mejor gestin con la CIE-11.Si consideramos que la psicologa es una ciencia de la salud, algo mucho ms amplio que la salud mental, entonces es evidente que la CIE se ajusta mejor a la actividad profesional del psiclogo, sin embargo, esto no se corresponde con su uso, cules son las razones para que en distintos pases, como por ejemplo en Espaa, apenas se utilice?Segn la informacin que tenemos, creo que esta pregunta refleja una subestimacin del grado en que se usa la CIE a nivel global. Ciertamente, el DSM ha sido ms usado en la investigacin y por lo tanto tiene mayor representacin en publicaciones. Sin embargo, encontramos el patrn opuesto en la prctica clnica. El Gobierno de Espaa est obligado a presentar sus estadsticas de salud a la OMS usando la CIE. Si las actividades de los profesionales de la salud se desarrollan fuera del sistema de salud del gobierno o si stos no son responsables de asignar o codificar el diagnstico, puede que no sean plenamente conscientes de ello. Creo que tienes mucha razn en mencionar que la psicologa es algo ms amplio que la salud mental, siendo sta una razn importante por la que la psicologa debera considerar la CIE como su sistema estndar de diagnstico. En todas las dems reas de salud, la CIE est aceptado internacionalmente como el estndar para el diagnstico y clasificacin, y no existe competidor al respecto. La OMS trabaja con muchas sociedades profesionales nacionales e internacionales para el desarrollo de la CIE, y todas ellas estn colaborando con la OMS para mejorar la CIE. Los trastornos mentales es la nica rea donde una asociacin profesional nacional ha establecido y mantiene un sistema directamente competitivo.En su opinin, como mximo responsable en este tema, cules son las novedades ms importantes en la CIE-11, y especialmente en el mbito de los trastornos mentales y del comportamiento?, cmo quedarn finalmente los trastornos de la personalidad?, los cambios en la CIE-11 harn que este sea ms afn en la formacin y actividad profesional de la psicologa?Al revisar la CIE, estamos centrndonos particularmente en la mejora de la utilidad clnica y la aplicabilidad global de la clasificacin, y la mayora de cambios que estn siendo considerados estn relacionados con estas prioridades. En la mayora de reas, las propuestas estn an en desarrollo, estarn disponibles para revisin pblica en mayo. Ofrecer informacin adicional sobre esto en el Congreso. Pienso que el nuevo sistema encajar mejor con la prctica de la psicologa. Por ejemplo, ha habido una reconceptualizacin extensa de lo que previamente denominbamos Retraso Mental, llamndose ahora Trastornos Intelectuales del Desarrollo (ver Salvador-Carulla, Reed, Vaez-Azizi et al.(2011). Intellectual developmental disorders: Towards a new name, definition and framework for mental retardation/intellectual disability in ICD-11.World Psychiatry, 10, 175-180.). Como mencionas, el rea de los trastornos de personalidad cambiar sustancialmente. La nueva clasificacin pondr nfasis en la severidad del trastorno de personalidad, pero tambin har posible la codificacin de rasgos prominentes, en lugar de tener muchas entidades diagnsticas artificiales y reificadas. Esto representa una visin mucho ms psicolgica de la personalidad y de los trastornos de personalidad.(Ver Tyrer, Crawford, Mulder, et al. (2011). The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11).Personality and Mental Health,5, 246-259.).En cuanto a la correspondencia o equivalencia entre las categoras diagnsticas del DSM-V y de la CIE-11 ya estn cerradas o queda aun trabajo pendiente?, por otra parte, se podra considerar que la CIE-11 es mas independiente de las diferencias culturales, es decir, que se adapta a distintas culturas?Existe un reconocimiento de los beneficios que tendra para el mundo que la CIE-11 y el DSM-V fueran consistentes el uno con el otro en la medida de lo posible. La OMS ha indicado que podran existir diferencias sustantivas entre las dos clasificaciones, debido a sus diferentes objetivos y representantes. Un tipo de diferencia que es lcito que exista est de hecho basada en la necesidad de la aplicabilidad transcultural de la CIE-11. Por ejemplo, la mayora de trastornos alimentarios en los pases no occidentales pueden acabar siendo clasificados bajo diagnsticos actuales como "no especificado" debido a que no encajan en ningn patrn de trastorno alimentario en el sistema norteamericano y europeo occidental. Sin embargo, el hecho es que la mayora de las diferencias que encontramos entre la CIE-10 y el DSM-IV son arbitrarias y no estn basadas en ningn caso en la evidencia. Tanto a la OMS como a la APA Psiquitrica les gustara evitar este tipo de diferencias, y se est desarrollando un proceso de "armonizacin" junto a la APA. Por otra parte, debe sealarse que si existiera una completa armonizacin no habra motivo para comprar el DSM pudiendo conseguir la CIE gratuitamente en el sitio web de la OMS.El DSM-V est recibiendo importantes crticas, miles de profesionales se estn quejando sobre que con este sistema clasificatorio se est psicopatologizando la vida cotidiana, por ejemplo, se podran considerar trastornos la timidez, la apata, la introversin, etc. qu opina sobre esto?estas crticas no son aplicables a la CIE-11?Creo que hay dos aspectos a tener en cuenta en relacin a estas crticas. El primero se basa en un discurso ms general sobre la naturaleza de la enfermedad mental, en lnea con el trabajo deThomas Szasz, que cuestiona la existencia de la enfermedad mental y considera el tratamiento de la salud mental como un instrumento de control social. Yo pienso que sta es una discusin importante, pero si sta es tu perspectiva, la CIE no va a hacerte ms feliz que el DSM. El segundo aspecto de esta crtica se relaciona con el etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho ms comunes, con mayor tasa base y menor umbral que han sido consideradas previamente como variaciones del funcionamiento normal, o como aspectos de la experiencia normal. En relacin con esto, creo que habr una diferencia importante entre la CIE-11 y el DSM-V. Ejemplos de propuestas del DSM-V que han suscitado esta crtica incluyen el "sndrome de psicosis atenuado", el "trastorno neurocognitivo leve" y la eliminacin de la exclusin del luto para el diagnstico de depresin mayor. La OMS contempla propuestas de esta naturaleza como problemticas, por varias razones. Primero, estas condiciones con mayor tasa base y menor umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de frmacos y marketing, lo cual interesa fundamentalmente a las compaas farmacuticas. Segundo, cuando todos los pases del mundo se enfrentan a difciles decisiones sobre la distribucin de recursos de salud, estas propuestas tienen el potencial para desviar recursos de condiciones ms graves que s tienen tratamientos efectivos. Tercero, estas aproximaciones desembocan en la distribucin de frmacos con efectos secundarios potencialmente graves a personas que realmente no necesitan medicacin. Cuarto, es probable que las prevalencias estimadas de los trastornos mentales aumenten drsticamente, lo que har ms difcil para la OMS convencer a pases miembros para que hagan de la salud mental una prioridad, ya que parecer mucho ms complicado. As, existe poca justificacin a nivel de salud pblica para tales propuestas, y es altamente improbable que stas sean incorporadas en la CIE-11. La OMS no ve cmo puede la incorporacin de estas categoras ayudar a avanzar hacia nuestra meta: que la CIE-11 ayude a los pases miembros de la OMS a reducir la carga de enfermedad asociada a los trastornos mentales y del comportamiento.Seguramente usted conoce que en Espaa desde hace unos aos se considera a la psicologa como una ciencia de la salud a nivel acadmico y desde el ao pasado se regula por ley como una profesin sanitaria, cul es su opinin sobre esto?Tal y como has mencionado, yo estudi en los Estados Unidos. Mi formacin fue consecuente con el modelo cientfico-profesional de la psicologa, as que me es fcil pensar en la psicologa en ambas direcciones. La psicologa es altamente importante como ciencia, y en mi opinin es la fuerte formacin cientfica de los psiclogos la que les da un lugar especial entre las disciplinas sanitarias. Por otra parte, esto no quiere decir que todos los psiclogos trabajarn en el sistema de salud o harn investigacin bsica. Personalmente, lo ms valioso en cuanto a mi formacin es que me ha dado las destrezas y la flexibilidad para hacer muchas cosas, y tanto nuestra profesin como nuestras organizaciones profesionales deberan trabajar para mantener esta amplitud de posibilidades.Por ltimo, en unas semanas nos encontraremos en Santander, desde aqu quiero agradecerle su participacin en este congreso y si quiere aadir algn comentario ms puede hacerlo. Le reitero que es un orgullo para la psicologa que un psiclogo desempee un cargo tan importante como el suyo, lo cual sin duda es importante para esta profesin.Estoy deseando encontrarme con mis colegas de Espaa y de todo el mundo en Santander. Agradezco la invitacin, y espero nuevas colaboraciones en el futuro. Muchas gracias!