Cirugia Atencion Al Traumatizado

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TEMA BÁSICO

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  • Rmulo Soler Vaillant

    La Habana, 2011

  • Ciruga. Atencin al traumatizado

    Pgina legal

    Autor

    Coautores

    Colaboradores

    Prlogo

    Prefacio

    Captulo 1. Cinemtia del trauma

    Captulo 2. Evaluacin y cuidados al traumatizado

    Captulo 3. Pronstico en el traumatizado

    Captulo 4. Traumatismos craneoenceflicos graves

    Captulo 5. Traumatismo del cuello

    Captulo 6. Traumas torcicos

    Captulo 7. Traumatismo del abdomen Captulo

    8. Traumatismo de las extremidades Captulo 9.

    Sistema de atencin al traumatizado

  • Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

    Soler Vaillant, Rmulo, et al.

    Ciruga. Atencin al traumatizado / Rmulo Soler Vaillant, Ramiro

    Pereira Rivern, Griselda Virgen Naranjo Castillo. La Habana:

    Editorial Ciencias Mdicas, 2011.

    198 p.: il., tab.

    -

    -

    Traumatismo Mltiple, Tratamiento de Urgencia,

    Servicios Mdicos de Urgencia

    I. Pereira Rivern, Ramiro coaut.

    II. Naranjo Castillo, Griselda Virgen coaut.

    WO 700

    Edicin: Dra. Giselda Peraza Rodrguez

    Diseo: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez

    Ilustrador: D.I. Osmani Gonzlez Peraza

    Realizador: Yisleidy Real Llufro

    Fotgrafo: Hctor Sanabria Hortas

    Emplane: Amarelis Gonzlez La O

    Rmulo Soler Vaillant, 2011

    Sobre la presente edicin:

    Editorial Ciencias Mdicas, 2011

    ISBN 978-959-212-684-8

    Editorial Ciencias Mdicas

  • Au tor

    Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas

    Calle 23, entre D y E, No. 654, El Vedado

    La Habana, CP: 10400, Cuba

    Correo electrnico: [email protected]

    Telfonos: 8330314, 8361893

    http: www.sld.cu/sitios/ecimed/

  • Especialista de I Grado en Ciruga General

    Dr.Cs. Rmulo Soler Vaillant

    Especialista de II Grado en Ciruga General

    Profesor Titular y Consultante

    C oau tor es

    Dr.C. Ramiro Pereira Rivern

    Especialista de II Grado en Neurociruga

    Profesor Titular y Consultante de Neurociruga

    Lic. Griselda Virgen Naranjo Castillo

    Licenciada en Enfermera y Especializada en Unidades Quirrgicas

    C olab or ad ore s

    Dr. Jorge Bentez Hernndez

    Especialista de II Grado en Ciruga General

    Mster en Ciencias

    Profesor Auxiliar de Ciruga General

    Dr. Manuel Cepero Valds

    Especialista de II Grado en Ciruga General

    Profesor Auxiliar

    Dr. ngel Manuel Garca Araujo

    Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa

    Profesor Asistente

    Dr. Manuel Jos Carriles Picazo

  • Dr. Vctor Losa guila

    Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa

    Instructor

    Dr. Julio Antonio Galindo Pascual

    Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa

    Dra. Giselle Albertini Lpez

    Especialista de I Grado en Ciruga General

    Instructora

    Dr. Ricardo Reinoso Sollet

    Especialista de I Grado en Ciruga General

  • P r log o

    Satisfacer las necesidades de informacin mediante textos, revistas

    especializadas, clases, conferencias, simposios, congresos y la

    informtica, requieren de un noble esfuerzo por parte de los

    docentes.

    El profesor Rmulo Soler Vaillant, autor de varios textos dentro del

    campo de la ciruga, dirige sus esfuerzos y el de sus colaboradores

    en este libro con la finalidad de contribuir a la formacin y desarrollo

    del personal mdico, aportando los elementos bsicos

    imprescindibles que deben incentivar a la profundizacin de estos

    conocimientos.

    El autor y colaboradores buscan, apoyados en sus experiencias

    profesional y docente, aportar de una forma amena, con grficos,

    esquemas, dibujos, y con el uso de un lenguaje claro y directo,

    mostrar lo ms objetivo en esta materia, exponindolo brevemente

    en varios temas o captulos. En sus ideas enfatizan acerca de la

    interpretacin, clasificacin y tratamiento en los pacientes, cuyos

    elementos causales son de diversas ndoles de trauma, exponiendo

    lo referido a la cinemtica de este, a lo que aade la evaluacin y

    pronstico, traumatismo craneoenceflico, del cuello, trax, abdomen, extremidades, y la organizacin y trabajo de la atencin al

    traumatizado en La Habana, los que llenan al texto de un estimable

    valor didctico para su empleo en la docencia.

    Ciruga. Atencin al traumatizado, aunque no va dirigido a los

    lectores con conocimientos superiores y experiencias en el campo de

    la ciruga del trauma, ofrece temas algo complejos, donde se

    profundiza en lo que respecta a la conducta prehospitalaria y al

    tratamiento hospitalario.

    Dmosle bienvenida a este material con el nimo del reconocimiento

    al aporte y al adiestramiento de nuestros mdicos.

    Dr.C. Pedro Monreal Acosta

    Profesor Titular en Ortopedia y Traumatologa

  • P re f acio

    En los traumatizados, las lesiones influyen unas sobre otras y se

    agravan por la asociacin de sus efectos. La anoxia de origen central

    que presenta el traumatizado de crneo se empeora por la prdida

    de sangre, como tambin sucede en el trauma abdominal por

    ruptura de una vscera maciza o, por la dificultad respiratoria en el

    lesionado con trax batiente. Estas lesiones, al agravarse se

    enmascaran y, en muchas ocasiones, impiden definir la lesin en los

    servicios de urgencia; lo que trae como consecuencia la muerte u

    otra complicacin grave en lesionados de crneo, de extremidades o

    con sangrado abdominal.

    Otras veces son lesionados del trax o del abdomen que caen en

    estado de coma, cuya causa es la lesin craneoenceflica que pas

    inadvertida. Lo que demuestra que no siempre el predominio de las

    lesiones se puede definir en las primeras 24 h, ya que en ocasiones

    se logra tardamente.

    La Organizacin Mundial de la Salud concepta como un problema

    de salud a los traumatizados en la atencin prehospitalaria y en la

    atencin especializada a los traumatizados severos o graves.

    Considera que la solucin y optimizacin, en este tipo de asistencia,

    solo se encuentra con la creacin de un sistema o subsistema que,

    plenamente desarrollado, abarque los aspectos: prevencin,

    asistencia prehospitalaria, asistencia hospitalaria y rehabilitacin.

    El hospital, de forma aislada, poco puede hacer para evitar 50 % de

    las denominadas muertes inmediatas, si escaso o nada se hizo

    durante la recogida o rescate en la escena del accidente. Muchas

    veces los accidentados son recogidos sin aplicar ningn tipo de

    medida o de precaucin y son trasladados en el primer vehculo que

    aparece. Es as que, traumatizados con lesiones en la columna

    cervical, fractura de la pelvis, herida de corazn o sangrado

    importante, son recibidos en cualquier cuerpo de guardia. En la

    mayora de las ocasiones se alarga "el brazo" de evacuacin y son

    trasladados a hospitales distantes, que pueden carecer de las

    especialidades bsicas; por lo que la divulgacin sobre las medidas

    iniciales y salvadoras que se deben realizar en esta fase,

    considerada como primaria o inicial, deben llegar a todos los niveles

    y a la poblacin, por todos los medios posibles.

    Se reconoce que se ha avanzado en los conocimientos del personal

    mdico, paramdico y el de las ambulancias, por medio de cursos y

    del entrenamiento sistemtico, pero an no se puede estar conforme

  • y faltan espacios para la mejor preparacin de este personal, por lo

    que se debe insistir continuamente en los aspectos prcticos, y no

    solo tericos, en la atencin de los traumatizados.

    Todo sistema se puede considerar como elemento de un sistema de

    orden ms alto, al tiempo que sus elementos pueden constituir un

    sistema de orden inferior. Por lo tanto, el sistema de trauma ser el

    conjunto de medidas organizativas y de medios econmicos, sociales

    y mdicos sanitarios dirigidos a prevenir accidentes y a mejorar

    constantemente la atencin a estos lesionados. Enfatizar que un

    sistema de atencin regionalizado puede disminuir las muertes por

    trauma entre 20 y 40 %.

    Esta literatura complementaria de estudios tericos, basada en la

    prctica en hospitales de Cuba y en misiones en el extranjero, puede

    servir tambin en determinadas fases de los planes de estudio de

    pregrado, de estudiantes de enfermera y medicina; que no deben

    graduarse sin demostrar conocimientos slidos, tericos y sobre

    todo, habilidades prcticas, en cuanto a la atencin a traumatizados.

    Conocimientos y habilidades que solo se adquieren, hasta ahora, en

    los cuerpos de guardia de ciertos hospitales especializados en recibir

    (e ingresar sin remitir) lesionados con traumatismos graves.

    Resultado de una tradicional estrategia de salud, ya se cuenta con

    algunos (para adultos y nios) en todas las provincias.

    Asimismo, es utilizable como una bibliografa ms de consulta, para

    la preparacin de tesis de maestras sobre emergencias mdicas o

    en los cursos emergentes para actualizar personal que partir hacia

    tareas de solidaridad.

  • Captulo 1

    Cinemtica del trauma

    Es el proceso de analizar un accidente y determinar qu daos

    pueden haber resultado de las fuerzas y movimientos que

    intervinieron. Tambin se define como la descripcin adecuada del

    evento traumtico y su correcta interpretacin. Esta definicin o

    interpretacin se fundamenta en conceptos de la fsica.

    La primera ley del movimiento establece: un cuerpo en reposo

    permanece en reposo y un cuerpo en movimiento permanece en

    movimiento, a menos que una fuerza externa acte sobre este.

    Una vctima golpeada por un automvil o herida por un proyectil de

    arma de fuego, son ejemplos de objetos estacionarios que fueron

    puestos en movimiento por fuerzas de alta energa, provocando

    trauma y dao. Un automvil que choca contra un rbol frena

    bruscamente ante un acto repentino, as como una cada de cierta

    altura, son ejemplos de objetos en movimiento forzados a

    modificarlo. El inicio o paro brusco del movimiento provoca trauma y

    dao (Fig. 1.1).

    Fig. 1.1. Movimiento por desaceleracin con lesin de columna

    cervical.

    La segunda ley del movimiento establece: la energa no puede ser

    creada o destruida, solo cambia de forma.

    Cuando un conductor frena, el automvil desacelera, la energa de

    movimiento es convertida en calor por friccin (energa trmica). Sin

    embargo, la forma de energa que se establece con mayor frecuencia

    por un movimiento repentino o desaceleracin de un vehculo de

    motor es la mecnica.

  • La energa cintica (Ec) es una fusin del peso de un objeto y de su

    velocidad. En humanos, peso y masa son esencialmente lo mismo,

    de igual forma rapidez y velocidad. La energa cintica se afecta por

    la relacin entre el peso y la velocidad, y se expresa:

    Ec = M v2

    Donde:

    Ec = Energa cintica.

    M = Masa.

    v2 = Velocidad.

    La velocidad (rapidez) aumenta la produccin de energa cintica

    ms que la masa. Se puede esperar ms dao en un accidente a una

    alta velocidad, que en uno a baja velocidad. Las diferencias de masa

    (peso) entre los ocupantes de un mismo vehculo hacen muy poca

    diferencia respecto a su vulnerabilidad al dao.

    Otro factor que se debe tener en cuenta en las colisiones entre

    vehculos es la distancia de detencin. Antes de la colisin, el

    conductor se mueve a la misma velocidad que el vehculo; durante

    las fracciones de segundo posteriores al impacto, el carro y el

    conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta fuerza de

    desaceleracin es transmitida al conductor, si la distancia de

    detencin aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao

    ocasionado es proporcionalmente menor.

    La depresin o cavidad* ocurre cuando los tejidos son impactados

    por un objeto en movimiento y se desplazan fuera del punto de

    impacto, lejos de la trayectoria del objeto dentro del cuerpo. Un

    ejemplo es el billar, juego en el cual se coloca un tringulo formado

    por 15 bolas en un extremo de una mesa afelpada; desde el otro

    extremo una bola es arrojada con fuerza al ser golpeada por el taco

    en manos del jugador. Como resultado del impacto de la bola sobre

    las otras, estas tienden a desplazarse lejos del punto de impacto y

    dejan una cavidad en el sitio en que se encontraban; el nmero de

    partculas que son impactadas por un cuerpo en movimiento, es un

    factor significativo en el origen de esta cavidad.

    *Se hace referencia, indistintamente, a depresin, hundimiento y

    cavidad, con el mismo sentido.

  • Un objeto punzante hundido en la piel impacta menos partculas

    hsticas que un palo o madero que golpea en el mismo lugar. El

    nmero de partculas en cada rea de tejido es denominado

    densidad. Esta ltima, en los pulmones, corazn y costillas es

    diferente y su respuesta a un objeto mvil tambin es desigual. A

    causa de la disimilitud de densidad de los tejidos, la depresin

    creada en un pulmn es mucho menor que la originada en un

    msculo prximo a este.

    El hecho de que la extensin de la depresin no se observe, cuando

    el lesionado es examinado, no significa que no exista. Por ejemplo,

    alguien es golpeado fuertemente en el abdomen, imagine el puo

    hundindose dentro de la piel, grasa y msculo, y por ltimo

    impactando las vrtebras lumbares; cuando el puo es retirado no

    existe cavidad, pero no hay duda de que la hubo durante el impacto.

    El tcnico de urgencia mdica (TUM), responsable del cuidado del

    lesionado que recibi el trauma, puede no tener indicio (solo la

    historia) de que ocurri un accidente traumtico importante. Por lo

    tanto, para poder integrar un diagnstico correcto es necesario

    obtener una historia acuciosa con interpretacin de la informacin

    reunida.

    Para ilustrar este concepto, se cita el ejemplo del palo o madero

    dirigido contra dos objetos diferentes: un colchn de material de

    espuma de goma y un barril metlico vaco. El palo, si se aplica con

    la misma fuerza sobre cada objeto, ocasiona efectos diferentes: el

    material de espuma no debe mostrar defecto alguno, mientras que

    el barril tendr una pronunciada cavidad en uno de sus lados. Ambos

    presentaron una cavidad en el momento del impacto, una temporal y

    la otra permanente. La diferencia radica en la elasticidad del objeto,

    es decir, su capacidad para retornar a su forma y posicin original.

    Un conductor que se golpea con el timn tendr una depresin en su

    trax en el momento del impacto, sin embargo, esta rpidamente

    retorna a su forma original cuando l rebota.

    Dos paramdicos examinan al traumatizado por separado: uno no

    sabe acerca de cinemtica y el otro s. El que no sabe, se preocupa

    de la equimosis visible sobre el trax, el otro reconoce que hubo una

    depresin al momento del impacto, que las costillas se doblaron por

    el golpe y se produjo una depresin, tambin tiene en cuenta que el

    corazn y los pulmones estuvieron dentro del rea de lesin, por lo

    que sospecha lesiones en el corazn, los pulmones y la pared

    torcica (incluso trax inestable), en tanto que el primero no lo

    sospecha.

  • El segundo paramdico evala, trata e inicia el transporte con ms

    rapidez, ya que sospecha de lesiones torcicas graves, aunque

    aparentemente solo se ve una lesin menor de tejidos blandos.

    Cuando se presenta un hundimiento temporal al trauma que lo

    provoca se le denomina trauma cerrado. Un objeto en movimiento

    rpido con una proyeccin frontal concentra toda su energa en un

    rea, la cual puede exceder la fuerza del tejido y penetrarlo. La

    situacin temporal que se crea, se extiende ms all de la

    trayectoria del proyectil, tanto en direccin frontal, como lateral.

    En el trauma cerrado hay dos tipos de fuerzas: cambio de velocidad

    (con la que se origina desgarro/cizallamiento) y compresin. Las

    lesiones se pueden ocasionar por cualquier tipo de impacto, como los

    ocurridos en campos deportivos, cadas, accidentes motociclsticos,

    atropello de peatones o colisiones automovilsticas. El trauma

    penetrante es cuando existe, tanto una cavidad permanente, como

    una temporal.

  • Trauma

    El trauma no distingue edad, ocurre de forma sbita e inesperada.

    Es una enfermedad "grave" y, en especial, afecta a los jvenes,

    quienes son en potencia los ms productivos de la sociedad. Por

    tanto, la prevencin es su mejor remedio; cuando no es posible, el

    objetivo es reducir la mortalidad y la morbilidad asociada al trauma,

    lo que se puede conseguir, si se est bien entrenado, ya que el que

    asiste al traumatizado se enfrenta a problemas eventuales y a

    errores en la atencin.

    El primer paso del paramdico para obtener una adecuada

    informacin es evaluar la escena del accidente. Cuando es del

    trnsito, se debe poner atencin a los aspectos siguientes:

    - Cmo se presenta la escena?

    - Qu peg a qu y a qu velocidad?

    - Qu tramo tom el tiempo de detencin (distancia de detencin)?

    - Usaban las vctimas algn medio de proteccin?

    - Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las

    vctimas o fueron expulsadas del vehculo?

    Estas preguntas y otras deben ser respondidas antes de que un

    accidentado pueda ser evaluado cuidadosamente. Las respuestas

    deben proporcionar informacin para predecir el tipo de lesin que la

    vctima pueda tener.

    Se considera como traumatizado al paciente que presenta varias

    afecciones traumticas, concurrentes e interrelacionadas. Desde el

    punto de vista causal se divide en tres grandes grupos:

    Por accidentes del trnsito.

    Por otro tipo de accidente, como son las cadas de altura,

    derrumbes, de causa industrial, por quemaduras y por

    aplastamiento.

    Lesiones violentas, dadas por diferentes tipos de armas, por

    ejemplo: de fuego, cortantes, punzantes, empalamientos,

    mixtas, por objetos romos, fragmentos de metralla y por la

    onda expansiva.

    Los componentes de esta asistencia deben estar plenamente

    coordinados e integrados en un sistema, mediante una continua

  • sucesin organizada de medidas. El Sistema Integrado de Urgencia

    Mdica (SIUM) en Cuba debe tener como misin fundamental actuar

    en la escena del accidente y prestarle al lesionado la asistencia

    primaria, evaluar la gravedad de la lesin y prepararlo para la

    evacuacin.

    Este sistema debe constar entre sus componentes con personal

    calificado y entrenado en tales menesteres, as como de flotillas de

    ambulancias especiales y, ocasionalmente, de helicpteros, que por

    medio de la radio enven informacin a un centro determinado o a la

    institucin mdica seleccionada como destino de evacuacin.

    Lo expresado exige una elevada preparacin del personal

    paramdico que, a la vez de realizar el triage* aplica sus

    conocimientos con el objetivo de salvar vidas y preparar al

    traumatizado para su transportacin. Todo esto implica estar

    entrenado y poseer experiencia, calma, sensatez y capacidad de

    decisin y mando.

    Todas las acciones con vistas a prestar asistencia a los lesionados

    por trauma se deben desarrollar en la escena del accidente, por lo

    que es definible que la atencin al traumatizado severo se debe

    fundamentar en:

    - Fase prehospitalaria con tratamiento en el terreno, y

    transportacin rpida y adecuada.

    - Fase hospitalaria o institucional especializada.

    - Fase de recuperacin-rehabilitacin.

    Con estas fases se debe lograr:

    - Comenzar el tratamiento desde la escena del accidente.

    - Dirigir al lesionado hacia el hospital especfico, de acuerdo con el

    tipo y la gravedad de las lesiones. Acortar el tiempo de

    transportacin.

    Clasificacin de los lesionados

    En la atencin a los traumatizados y acorde con su gravedad, se

    definen como:

    - Traumatizados graves o severos.

  • - Lesionados de urgencia o moderados.

    - Lesionados no urgentes o leves.

    El traumatizado es polifocal y polipatognico. Cuando es grave,

    representa una afeccin dotada de una fisiopatologa propia con

    progresin geomtrica, a causa de la asociacin de varias afecciones

    traumticas con interrelacin de lesiones que originan dificultades

    para el diagnstico y el tratamiento.

    *Triage: palabra francesa de origen militar que significa ordenar-

    separar. Es la clasificacin y seleccin de los heridos o afectados

    para tratamiento y transporte. Se orienta hacia la conservacin de la

    vida, la prevencin, al tratamiento y al restablecimiento de la

    capacidad de accin de los lesionados.

    Los traumatizados, segn la prctica mdica y de acuerdo con el

    grado e intensidad de las lesiones, pueden ser leves, moderados y

    graves. Esta ltima condicin se puede considerar como muy graves,

    extremadamente graves o crticos. Tambin, acorde con los criterios

    de prioridad en su atencin y traslado son hemodinmicamente

    estables e inestables.

    El personal de ambulancias bien entrenado y los vehculos bien

    equipados, es la exigencia principal para recibir a los lesionados en

    las mejores condiciones posibles. En caso de que no existan mdicos

    disponibles, es necesario reemplazarlos por normas y protocolos que

    permitan al personal paramdico bien entrenado iniciar los

    procedimientos de salvamento del traumatizado.

  • L e sion es p or cam b io d e veloc id ad

    Al evaluar el crneo en lesiones por desaceleracin, hay que

    investigar contusiones provocadas por el golpeteo del encfalo

    contra el crneo, as como lesiones causadas por el desgarro de

    vasos, hematomas en los lbulos temporal y frontal, hematomas

    subdurales y lesiones de la mdula o del tallo cerebral.

    Cuando se sospecha lesin craneoenceflica por desaceleracin e

    impacto, es importante valorar los daos del vehculo o los

    provocados al objeto contra el cual la vctima sufri el traumatismo.

    Lo anterior tiene como objetivo analizar la cinemtica del trauma a

    fin de valorar la magnitud del dao provocado por el impacto y

    determinar la intensidad de la lesin. Esto es una parte importante

    de la evaluacin y de los datos que se deben suministrar.

    El choque de la cabeza contra un objeto fijo puede causar lesiones

    en el crneo y en el encfalo. El dao depende de la velocidad de

    desplazamiento de la cabeza y de su posicin en el momento

    anterior al contacto. Es fundamental recordar la importancia que

    tiene la evaluacin de la escena del accidente, con nfasis en el dao

    del vehculo. Es esencial que estos datos se reporten al mdico en el

    hospital, ya que, en ocasiones, un traumatizado en apariencia

    estable debe ser admitido en el hospital con solo el fundamento del

    dao sufrido por el vehculo.

    La aorta es el sitio comn de lesin por desgarro/cizallamiento en el

    trax, al nivel del ligamento arterioso, que es el punto medio de

    fijacin de la aorta en el trax, donde esta se encuentra muy fija a la

    columna, en tanto que proximalmente es mvil, se encuentra fija al

    corazn. El desgarro/cizallamiento en este punto provoca sangrado y

    muerte en el transcurso de 1 h entre 80 y 90 % de las vctimas. El

    porcentaje de sobrevida en estos traumatizados solo se puede

    incrementar, si se sospecha esta lesin y se inicia un transporte

    rpido al hospital apropiado ms cercano.

    Las lesiones a los rganos abdominales ocurren en sus puntos de

    fijacin al mesenterio. Cuando cesa el movimiento del cuerpo hacia

    adelante, los rganos continan su movimiento (o cuando el cuerpo

    rpidamente acelera, los rganos se mueven hacia atrs), lo que

    causa desgarros en sus puntos de fijacin. Los que sufren

    desgarro/cizallamiento son los riones, el intestino delgado, el

    intestino grueso y el bazo. Otro tipo de lesin que ocurre con

    frecuencia es la laceracin del hgado, cuando este se impacta sobre

  • el ligamento triangular; este ltimo se puede seccionar o se fractura

    el rgano.

  • L e sion es p or com p res in

    Estas pueden afectar, tanto la estructura corporal, como los rganos

    internos. Las lesiones de la cabeza pueden causar fracturas de

    crneo, las que a su vez provocan sangrado o contusiones del

    encfalo. La compresin de este ltimo y los fragmentos seos

    impactados provocan dao severo.

    El trauma por compresin en la zona facial ocasiona diversidad de

    daos, los cuales pueden ser simples y limitados a los tejidos

    blandos o complejos con extensin a estructuras esquelticas

    adyacentes. De todos los traumatismos, tal vez ninguno sea de

    mayor preocupacin para el lesionado como los que comprenden la

    regin facial y el cuello.

    Los traumatismos de la cara y el cuello, provocados por estos

    accidentes, generalmente no son graves, salvo que lesionen

    estructuras vasculares importantes o que estn asociados a lesiones

    del macizo facial, craneoenceflicas o de la columna cervical.

    Los traumatismos por compresin de la pared del trax pueden

    originar fracturas costales con trax inestable o sin este. Las lesiones

    en las estructuras internas del trax pueden incluir contusin

    cardiaca; cuando el corazn es comprimido entre el esternn y la

    columna se pueden presentar arritmias; otras incluyen contusiones

    pulmonares y neumotrax.

    Las fracturas plvicas son provocadas por dao en las estructuras

    externas del abdomen y pueden causar lesin en la vejiga, uretra y

    laceraciones de vasos sanguneos. Aproximadamente 10 % de los

    traumatizados con fracturas de la pelvis tienen algn tipo de lesin

    genitourinaria.

    Lo fundamental para el diagnstico de las fracturas plvicas con

    componente de lesin abdominal, estructuras vasculares de la pelvis

    o del aparato genitourinario es evaluar el cuadro clnico de sangrado

    intraabdominal o del retroperitoneo, asociado o no a sntomas de

    irritacin peritoneal (Fig. 1.2).

    Los rganos aprisionados, entre el objeto impactante y la columna

    vertebral, se pueden romper. Los que comnmente se lesionan son

    el pncreas, el bazo, el hgado y ocasionalmente los riones.

    En la figura 1.2 se observa mediante rayos X, en la fase hospitalaria,

    una fractura de pelvis con lesin intraabdominal.

  • Tambin se pueden provocar lesiones en el diafragma, el cual puede

    ser desgarrado o roto por el sbito incremento de la presin

    intraabdominal. Esta lesin ocasiona secuelas como la prdida del

    efecto de "fuelle", normalmente creado por el diafragma como parte

    integral de la respiracin, con posible herniacin de los rganos

    abdominales hacia la cavidad torcica, y reduccin del espacio

    disponible para la expansin pulmonar. Esto sucede cuando el

    impacto es frontal. Otra lesin que ocurre como consecuencia del

    incremento en la presin intraabdominal por el flujo sanguneo

    retrgrado, es la ruptura de la vlvula artica o el taponamiento

    cardiaco. Estos tipos de lesiones son infrecuentes, pero cuando

    exista dao de la pared abdominal anterior por la "columna" del

    volante, el socorrista entrenado debe estar alerta a tal posibilidad.

    Las lesiones del conductor del automvil suelen incluir la cabeza, el

    cuello y las extremidades inferiores, adems del tronco. El volante o

    el tablero pueden lesionar, simultneamente, las vsceras

    intratorcicas e intraabdominales.

    Fig. 1.2. Rayos X que muestra fractura de la pelvis sea con lesin

    intraabdominal.

  • C olis in au tom ovils tic a

    El desgarro/cizallamiento y la compresin provocan patrones de

    lesin en todas las colisiones de vehculos motorizados, conocidos

    como impactos:

    - Frontales.

    - Posteriores.

    - Laterales.

    - Rotacionales.

    - Por vuelcos.

    Im p ac tos f r ontale s

    En los accidentes de vehculos motorizados, as como en los de otros

    con mecanismos de aceleracin y desaceleracin rpida, se establece

    una triple colisin: del vehculo, del ocupante de este y de sus

    rganos internos.

    Cuando un automvil choca contra un rbol, ocurre la primera

    colisin. Aun cuando el vehculo se detenga, el conductor que se

    encuentra libre sigue movindose. En el momento que el conductor

    golpea contra el timn y el parabrisas, se presenta la segunda

    colisin; aunque el conductor quede inmvil, muchos de sus rganos

    continan en movimiento hasta que chocan con algn rgano interno

    o contra la pared de la cavidad o son bruscamente detenidos por un

    ligamento, fascia, vaso o msculo, originndose la tercera colisin.

    Las tres colisiones son:

    - El automvil choca contra el objeto.

    - El pasajero choca con el interior del automvil que se encuentra

    inmvil.

    - Los rganos internos chocan contra el interior de la cavidad

    corporal o bien se desprenden, y se desgarran las estructuras de

    fijacin.

  • Tambin es posible una cuarta colisin, y es la que se ocasiona por

    los objetos que pueden golpear al ocupante despus de la colisin

    (cajas, objetos sueltos o desprendidos dentro del vehculo).

    Una manera fcil de estimar el patrn de lesiones de los ocupantes

    es por medio de la evaluacin del vehculo; los pasajeros sufren los

    mismos tipos e intensidad de fuerzas que las sufridas por este.

    Los impactos frontales son el resultado de la detencin brusca,

    cuando el movimiento es hacia adelante. Si esto ocurre en un

    accidente automotor, la primera colisin ocurre cuando el vehculo

    choca, provocando daos en el frente del auto. En los accidentes en

    vehculos de motor, donde exista desaceleracin por colisin frontal,

    se pueden presentar: lesiones en la cara, columna cervical, trax

    inestable, ruptura de bazo o hgado, fractura de fmur o luxacin de

    la cadera.

    La cantidad de dao sufrido por el automvil debe servir de gua

    para estimar la velocidad del automvil en el momento del impacto.

    Si este se encuentra severamente daado, es consecuencia de un

    impacto a alta velocidad y es probable que los ocupantes presenten

    lesiones graves.

    En los impactos frontales cuando el vehculo detiene, de manera

    brusca, su movimiento, el cuerpo del pasajero sin sujecin contina

    su movimiento y, este ltimo, sigue una trayectoria que puede ser

    hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por arriba.

    Hac ia ab aj o y p or d e b aj o

    El pasajero contina su movimiento hacia abajo sobre el asiento y

    hacia adelante contra la pizarra o el timn. Las rodillas, el punto ms

    frontal, chocan contra el tablero o pizarra y los muslos absorben la

    mayora del impacto. Estas vctimas pueden presentar lesin de las

    rodillas, fractura del fmur, luxacin o fractura de las caderas. El

    personal prehospitalario debe enfocar su atencin a las rodillas,

    donde ocurri el impacto, y tambin en el fmur y las caderas. Dado

    que la energa que caus la lesin de las rodillas tuvo que

    transferirse a otra parte del cuerpo, se debe considerar una lesin en

    los tres segmentos con el patrn clsico de lesin rodilla-fmur-

    cadera.

    Si la parte corporal que se impacta es el extremo distal del fmur, la

    lesin ocurre a lo largo de su difisis, en la articulacin de la cadera

    y en la interfaz fmur-pelvis. Si la tibia es el punto de impacto, su

  • movimiento hacia el frente se detiene, pero el fmur contina

    desplazndose hacia adelante, cabalgando sobre la tibia y

    ocasionando una dislocacin (luxacin) de la rodilla. Esta, por lo

    general, se reduce de forma espontnea, ya sea despus del impacto

    o durante la maniobra de extraccin. A menos que se observen y

    reconozcan las marcas de impacto en el tablero, provocadas por el

    choque de las rodillas contra este, esta lesin puede pasar

    inadvertida.

    Toda lesin de la rodilla con inestabilidad articular se debe reportar y

    seguir el monitoreo durante la evaluacin secundaria, ya que con

    frecuencia se originan lesiones vasculares (50 %) y nerviosas (43

    %), por lesin de la arteria popltea o del nervio citico poplteo

    externo. El no pensar que la rodilla estuvo luxada, puede

    desencadenar la no observacin de la extremidad despus del

    accidente con consecuencias graves.

    Hacia arriba y por arriba

    El movimiento del cuerpo hacia delante lo lleva a desplazarse hacia

    arriba y por arriba del timn, por lo que se impactan el trax y el

    abdomen contra este. Si es el abdomen el que se impacta, pueden

    ocurrir lesiones por compresin de los rganos huecos, al igual que

    lesionarse los rganos slidos (riones, hgado y bazo) e inclusive las

    vrtebras lumbares.

    El abdomen se encuentra limitado por estructuras anatmicas

    rgidas: en la parte inferior, la pelvis; en la parte posterior, la

    columna vertebral con los msculos paravertebrales y lateralmente,

    la presencia de una fuerte musculatura. Las nicas reas dbiles son

    la pared abdominal anterior y el diafragma. Cuando se provoca

    presin sobre el abdomen en sentido anteroposterior, la presin

    abdominal se incrementa. Si el objeto responsable de la presin es

    muy grande (como el timn), para mantener la presin sobre la

    pared abdominal anterior, la nica manera para disipar el

    incremento de presin es desplazando esta hacia

    arriba sobre el diafragma. Si la presin ejercida es grande, puede

    provocar ruptura del diafragma y herniarse los rganos

    intraabdominales hacia el trax.

    Esta lesin por compresin abdominal se manifiesta en el rea

    torcica. Aunque el dao abdominal puede ser menor debido a que

    se alivia la presin intraabdominal al romperse el diafragma, la

    situacin creada por la presencia de vsceras en dicha rea

    representa una condicin que pone en peligro la vida.

  • El conocimiento de la cinemtica y de la historia del hecho puede dar

    una gua razonable para, de manera cuidadosa, reevaluar el trax, a

    fin de corroborar ventilacin adecuada y signos de incursin de

    rganos abdominales dentro de este (como ruidos intestinales

    audibles durante la auscultacin del trax).

    Los riones e hgado son susceptibles de lesiones por

    desgarramientos, como consecuencia del mecanismo de

    desaceleracin brusca que se origina cuando el abdomen se impacta

    contra el volante y se detiene en forma abrupta. En el caso de los

    riones, como consecuencia del desplazamiento continuo hacia

    adelante despus que la columna vertebral se ha detenido, se

    pueden ocasionar desgarros en los vasos renales.

    Estos grandes vasos estn fuertemente adheridos a la pared

    abdominal posterior y a la columna vertebral, de manera tal que el

    movimiento hacia adelante de los riones puede elongar los vasos

    renales y desgarrarlos.

    El ligamento triangular se extiende desde el ombligo hasta la porcin

    media del hgado. Cuando el esqueleto (as como los ligamentos) se

    detiene abruptamente, el hgado contina desplazndose hacia

    delante. El impacto de este contra el ligamento puede causar seccin

    y desgarrar el rgano muy vascularizado, lo que origina hemorragia

    abdominal.

    En tanto el cuerpo contina rotando hacia delante y hacia arriba, el

    trax se impacta contra el timn o la pizarra; como consecuencia, la

    vctima tendr lesiones por compresin del trax, las cuales pueden

    consistir en fracturas costales, trax flcido, as como contusin

    pulmonar y miocrdica. Si la compresin es en la pared torcica

    baja, puede ocurrir ruptura de los rganos slidos intraabdominales

    (hgado y bazo).

    Detenida la pared torcica, los rganos pueden continuar sus

    movimientos de manera similar a como le sucedi al conductor

    cuando el vehculo se detuvo; por lo que puede ocurrir lesin por

    desgarramiento de los vasos pulmonares y del ligamento triangular

    del pulmn, de la aorta o laceracin del hgado.

    El corazn y la aorta ascendente estn relativamente fijos dentro del

    trax (la aorta est adherida a la columna vertebral) y ambos tienen

    un rango de movimiento grande. Cuando el trax se impacta contra

    el timn o la pizarra y el esqueleto se detiene de forma brusca, el

    corazn y el segmento inicial de la aorta continan su movimiento,

  • esto puede ocasionar desgarro de esta ltima en el punto donde se

    encuentra fija a la pared torcica.

    Un desgarro artico puede crear una seccin completa o parcial con

    conservacin de uno o ms planos de los tejidos. Estos planos se

    encuentran sujetos a una gran presin, y como consecuencia, se

    origina un aneurisma traumtico parecido al abultamiento que se

    desarrolla en la parte dbil de un neumtico. El aneurisma se rompe

    en minutos, horas o das despus de la lesin. La consecuencia de

    esta lesin es grave, solo menos de 2 % de los desgarros articos

    sobreviven de 2 a 3 semanas. Muchos mueren, la mayora de los que

    sobreviven pueden ser salvados, si el paramdico analiza la

    cinemtica de la colisin y alerta al personal mdico del hospital

    acerca de la posibilidad de que el lesionado tenga un desgarro de la

    aorta.

    Los impactos frontales y laterales, comnmente provocan

    neumotrax. La vctima, ante la inminencia de la colisin, por

    instinto toma una respiracin profunda y detiene el aire en sus

    pulmones, y al hacerlo, cierra la glotis, lo cual sella la salida de aire

    de los pulmones. Cuando el impacto ocurre, los pulmones estallan

    igual que una bolsa de papel llena de aire al ser golpeada.

    Cuando la cabeza detiene su movimiento hacia adelante, el torso del

    pasajero contina el movimiento hacia el frente y la energa

    transmitida se debe absorber en algn punto. Una de las partes del

    cuerpo ms fcilmente afectada o lesionada corresponde a la

    columna cervical, o sea, la unin de la cabeza con el tronco.

    Lesiones potenciales de la cabeza incluyen: laceraciones del cuero

    cabelludo, fracturas del crneo, contusiones cerebrales y

    hemorragias intracraneales. La bveda craneana es muy resistente y

    habitualmente absorbe el impacto; sin embargo, la columna cervical

    es mucho ms flexible y no puede tolerar la presin del impacto sin

    sufrir una angulacin significativa. La hiperflexin o hiperextensin

    del cuello provoca angulacin severa (que, con relativa frecuencia,

    pueden ocasionar fracturas, luxaciones o subluxaciones vertebrales)

    que es comn resulten ser una fractura o luxacin de las vrtebras.

    La compresin directa (axial) en lnea aplasta los cuerpos

    vertebrales. Cualquier angulacin o compresin puede conducir a un

    raquis inestable con repercusin sobre la mdula espinal.

    La flexin o hiperextensin puede causar lesin de los tejidos del

    cuello; por lo que, adems de la preocupacin por la estabilidad de

  • la columna cervical, el que asiste a estos lesionados en el sitio del

    accidente debe tambin reconocer el probable edema hstico y

    vascular en el cuello, lo que causa inflamacin, de tal grado, que

    pudiera comprometer la va area. Los traumatizados con esta lesin

    pueden parecer estables al examen inicial, pero pueden desarrollar

    un problema crtico de la va area 5 o 10 min despus.

    El movimiento brusco en el segmento cervical puede pasar de una

    simple fractura vertebral, a una ms compleja con dao neurolgico.

    Por lo anterior se debe evitar hiperextender o hiperflexionar la

    cabeza y el cuello lesionado.

    El cerebro se encuentra muy seguro dentro del crneo, pero

    conserva cierta capacidad de movimiento, aunque no es muy

    elstico cuando se desplaza en una direccin determinada. Si la

    cabeza se impacta sobre el timn, parabrisas u otro objeto fijo y se

    detiene bruscamente, el cerebro contina su movimiento hasta que

    su parte ms anterior choca y se comprime contra la parte interna

    del crneo. Esta rea comprimida est sujeta a contusin, equimosis

    y edema. El lado opuesto del cerebro tambin se desplaza hacia

    adelante y, al hacerlo, puede sufrir desgarros al nivel de sus

    fijaciones.

    Los traumatizados mueren en el periodo postraumtico a causa de

    insuficiencia ventilatoria aguda, fallo cardiaco o fallo cerebral. En una

    segunda instancia, la muerte se debe a los efectos bioqumicos y

    fisiopatolgicos de la hipoxia prolongada, de la hipoperfusin a

    rganos vitales o por la sepsis. Por supuesto, incluso con una

    correcta resucitacin no todas las vctimas de trauma se pueden

    salvar. Sin embargo, si se pone atencin especial en las causas de

    muerte, se pueden salvar un porcentaje mayor de lesionados y

    tambin disminuir la morbilidad de los que sobreviven.

    La resucitacin se debe enfocar en el tratamiento rpido de la

    hipoxia y de la hipoperfusin, con intervencin inicial dirigida a la

    restauracin de las funciones vitales. La atencin de los otros

    problemas del lesionado crtico es infructuoso, a menos que se

    logren los objetivos primarios; al inicio, las lesiones ms dramticas

    o espectaculares se deben ignorar y poner toda la atencin en las

    condiciones que, de no ser tratadas de forma inmediata y adecuada,

    llevan a la muerte. El tratamiento de los traumatizados con mltiples

    lesiones se debe fundamentar en la solucin de los problemas que

    causan la muerte.

  • Im p ac tos p os te r ior es

    Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto

    estacionario o con movimiento lento es golpeado por detrs. En tales

    casos, la energa es transferida como un movimiento de aceleracin.

    Mientras ms grande sea la diferencia en la velocidad de

    desplazamiento de los dos vehculos, ms grande ser la fuerza del

    impacto inicial. En colisiones frontales la magnitud del dao

    corresponde a la resultante de la suma de la velocidad de los dos

    vehculos que chocan, en tanto que en las colisiones por detrs, el

    dao es provocado por la diferencia entre las velocidades de los dos

    vehculos.

    El vehculo golpeado sale disparado hacia adelante al igual que un

    proyectil, si la cabecera del asiento no se encuentra en posicin para

    prevenir la hiperextensin del cuello, con frecuencia ocurre desgarro

    de los ligamentos y de las estructuras anteriores de sostn del

    cuello.

    En este tipo de colisin se puede presentar posibles lesiones por

    trauma directo y por compresin, adems se le suma, por el choque,

    un componente frontal con aumento del riesgo de otras lesiones

    orgnicas y muerte, si el ocupante es expulsado del vehculo.

  • Im p ac tos late rale s

    Ocurren cuando el vehculo es golpeado en uno de sus lados. Existen

    dos efectos distintos en dependencia de, si el vehculo permanece en

    el mismo lugar, pero es daado y deformado por la fuerza del

    impacto o, si el vehculo se desplaza en sentido contrario al punto de

    impacto.

    En este tipo de impacto pueden ocurrir lesiones de la cabeza o del

    cuero cabelludo, cuando la puerta o ventanilla golpean la cabeza.

    Estas lesiones varan desde simples laceraciones, hasta contusiones

    cerebrales y hemorragias.

    Cuando el vehculo golpeado permanece en el mismo lugar, la

    energa del impacto se transforma en dao a este, ms que provocar

    su desplazamiento. Esto condiciona una mayor probabilidad de dao

    al vehculo, a tal punto que, la armazn se deforma e invade el

    interior de este, ocasionando trauma a los ocupantes en forma de

    lesiones por compresin, aplastamiento del tronco, la pelvis y las

    extremidades. En estas circunstancias, el uso de los cinturones de

    seguridad que fijan las caderas y la pelvis pueden condicionar que

    sufra un dao mayor, dado que el cuerpo se encuentra fijo y, por

    tanto, vulnerable a la parte de la carrocera que penetra en el

    compartimiento de pasajeros. Sin el cinturn de seguridad, el cuerpo

    se encuentra en posibilidad de desplazarse junto y fuera del trayecto

    de las partes de la carrocera capaces de lesionarlo.

    Cuando el trax recibe el impacto, ocurren lesiones por compresin

    lateral y se fracturan las costillas en el lado del impacto. Esto puede

    ocasionar: trax inestable, contusin pulmonar o ruptura heptica o

    esplnica. Los ocupantes del lado del conductor son vulnerables a

    lesiones esplnicas, mientras que, los del lado contrario, son

    susceptibles de sufrir lesin heptica.

    La pelvis y el fmur son, por lo general, golpeados por la puerta;

    esto fuerza la cabeza del fmur hacia el acetbulo. El ala del ilaco

    (pelvis) puede ser comprimida y se fractura la pelvis; adems

    pueden ocurrir fracturas complejas bilaterales, acompaadas de

    lesin visceral, como es el caso de la rotura vesical.

    Cuando el vehculo es desplazado por la fuerza del impacto, sucede

    algo similar a como si bruscamente este se moviera por debajo de

    los ocupantes. En este caso, el uso de los cinturones de seguridad

    reduce la severidad de lesin. Debido a la sujecin de los cinturones,

    el ocupante comienza el movimiento lateral junto con el automvil,

    alejndose del punto de impacto.

  • Si el tronco es empujado lateralmente por el impacto, la tendencia

    de la cabeza a permanecer en su posicin original hasta ser tirada

    por el cuello, ocasiona una flexin lateral y rotacin de la columna

    cervical. La combinacin de tales fuerzas crea lesin severa, ms

    que cualquiera de las dos por s mismas y se generan desgarros o

    esguinces de los ligamentos y estructuras de soporte del cuello. La

    fractura de la columna es ms frecuente en las colisiones laterales

    que en las posteriores. La lesin de la mdula espinal, en este tipo

    de impacto, puede causar dficit neurolgico.

    La presencia de cualquier lesin lateral, contraria al sitio del impacto

    por el otro vehculo, debe alertar al socorrista a revisar al ocupante

    adyacente, para buscar lesiones asociadas resultantes de la colisin.

    Desaceleracin por colisin lateral

    Por lo general se pueden presentar mltiples lesiones, ahora bien,

    las ms frecuentes son:

    - Luxacin cervical contralateral.

    - Fractura de columna cervical.

    - Trax inestable lateral.

    - Ruptura de la aorta, el bazo o el hgado.

    - Fractura de pelvis y del acetbulo.

  • Im p ac tos r otac ion ales

    Estos ocurren cuando una esquina del automvil golpea contra un

    objeto inmvil o contra otro que se desplaza lentamente en direccin

    opuesta. El carro gira alrededor del punto de impacto.

    Estos impactos originan lesiones que son una combinacin de

    impactos frontales y laterales, donde la vctima contina su

    movimiento hacia adelante, despus es golpeada por el lado del

    carro (como en la colisin lateral), en el momento en que este ltimo

    rota alrededor del punto de impacto.

    Im p ac tos p or vu e lc o

    En este caso, el carro se puede impactar muchas veces, lo cual

    sucede tambin con los rganos internos de los ocupantes. Se

    originan entonces lesiones y daos como consecuencia de cada uno

    de esos impactos. Es prcticamente imposible predecir las lesiones

    que estas vctimas pueden sufrir; sin embargo, como en otros tipos

    de colisiones, el pasajero recibe golpes en las reas

    correspondientes a las golpeadas del automvil.

    Un aspecto que se debe destacar es que la huella del frenado, as

    como la deformidad de la carrocera, ayudan a estimar la velocidad

    del vehculo que estuvo en marcha e impact o fue impactado.

    Marcas de frenado igual o ms de 10 m y deformidad de la

    carrocera superior a 50 cm, son evidencias de alto impacto y, por

    ende, con lesiones traumticas de los ocupantes.

    Ad itamen tos de se gur id ad en los au tos

    Cinturn de seguridad

    La frecuencia de utilizacin de los cinturones de seguridad se ha

    incrementado y la expulsin del pasajero, fuera del vehculo, se

    presenta entre 20 y 25 % de las muertes traumticas que ocurren

    por accidentes del trnsito. Una de cada 13 vctimas expulsadas del

    vehculo sufre fracturas de crneo y de columna. Despus de la

    expulsin de la persona del automvil, el cuerpo experimenta un

    segundo impacto, cuando choca contra el pavimento, la acera, un

    muro u otro objeto.

  • El segundo impacto puede provocar lesiones que son an ms

    severas que las sufridas en el impacto inicial. Las vctimas

    expulsadas del vehculo tienen ms probabilidades de morir, que las

    que no lo fueron. Esta es una de las razones por las cuales los

    cinturones de seguridad salvan vidas.

    El lesionado expulsado del vehculo se debe evaluar cuidadosamente,

    y recordar que la distancia entre la vctima y el automvil es

    indicativa de la velocidad y de la cantidad de energa absorbida por

    el lesionado.

    Si los cinturones de seguridad se encuentran bien colocados, la

    fuerza del impacto es captada por la pelvis y el trax con pocas

    lesiones. El uso apropiado de estos transfiere los efectos de la fuerza

    del impacto del cuerpo del pasajero, a los cinturones de seguridad y

    al sistema de sujecin, de manera tal que, opuestamente a lo que

    ocurre con los ocupantes no sujetos, las lesiones sufridas por una

    vctima sujeta no son del tipo de lesiones que ponen en peligro la

    vida o, al menos se reducen, de manera importante, las

    posibilidades de sufrirlas.

    Si los cinturones de seguridad se colocan de manera inapropiada, la

    presin es absorbida por los tejidos de la cavidad abdominal y por el

    retroperitoneo, y se originan lesiones. Aunque, en este caso, las

    lesiones pueden ser significativas, aun as ser de menor magnitud

    que si no se utilizan.

    Cuando los cinturones de seguridad estn poco ajustados sobre las

    crestas ilacas, pueden ocurrir lesiones por compresin de los

    rganos intraabdominales. Estas se suceden como consecuencia de

    la compresin, entre el cinturn de seguridad y la pared abdominal.

    El incremento en la presin intraabdominal puede ocasionar ruptura

    diafragmtica. Pueden ocurrir tambin fracturas por compresin al

    nivel de la columna lumbar, como consecuencia de la flexin del

    tronco sobre las vrtebras que se encuentran fijas por el cinturn.

    Cuando se coloque el cinturn no se debe utilizar exclusivamente el

    componente transverso de este. Al fallar el componente diagonal

    sobre el hombro y el trax, la parte superior del cuerpo queda sin

    sujecin y pueden ocurrir lesiones severas en la cara, la cabeza y el

    cuello, al impactarse estas contra el tablero o el timn. Tampoco se

    debe utilizar el componente diagonal por s solo, a menos que el

    automvil tenga una barra de proteccin de rodillas que impida el

    desplazamiento hacia adelante de la parte inferior del cuerpo. Se ha

  • comprobado que se producen severas lesiones del cuello, cuando se

    utiliza solo el componente diagonal del cinturn.

    Bolsas de seguridad

    Las bolsas de aire, como aditamento de proteccin del conductor y

    del pasajero delantero, en automviles de nueva generacin, estn

    diseadas para amortiguar el desplazamiento del ocupante y

    absorben energa lentamente al incrementar la distancia de

    detencin del cuerpo. Son efectivas en la primera colisin en

    impactos frontales, pero debido a que se desinflan despus del

    primer impacto no lo son en colisiones con impactos mltiples.

    Siempre se deben usar en combinacin con cinturones de seguridad,

    con fines de mxima proteccin.

  • Ac c id en tes d e m otoc icle tas

    Ocasionan un nmero significativo de las muertes que ocurren como

    consecuencia de accidentes. Las leyes de la fsica son las mismas,

    pero el mecanismo de lesin vara ligeramente del correspondiente a

    colisiones de automviles y camiones. Esta variacin en los

    mecanismos de lesin resulta de los tipos de impactos siguientes:

    - Frontales.

    - Angulares.

    - Por eyeccin.

    - Desparramar la motocicleta.

  • Im p ac tos f r ontale s

    Contra un objeto slido detiene el movimiento hacia adelante de la

    motocicleta. Dado que el centro de gravedad de esta se halla arriba

    y detrs del eje frontal, el cual es punto pivote en la colisin, girar

    sobre su parte frontal hacia adelante y el conductor ser arrojado

    contra los manubrios.

    El conductor puede sufrir lesiones en la cabeza, el trax o el

    abdomen, lo que depende de qu parte golpea los manubrios. Si los

    pies del conductor permanecen sobre las barras de apoyo de la

    motocicleta y sus muslos golpean los manubrios, el desplazamiento

    hacia adelante ser absorbido por la difisis del fmur, lo cual

    comnmente provoca fracturas.

    Im p ac tos angu lar es

    La motocicleta golpea en ngulo contra un objeto, lo cual provoca la

    cada del conductor y de la motocicleta, cayendo esta sobre su

    pierna y aplastndola.

    Esto puede causar fracturas expuestas de la tibia, el peron y

    luxaciones o fracturas del tobillo.

    Im p ac tos p or e ye c cin

    El motociclista es arrojado fuera de la moto y contina su recorrido

    hasta que la cabeza, el brazo, el trax o la pierna choquen contra

    otro objeto, el cual puede ser un vehculo, un muro o el pavimento.

    Ocurrirn lesiones en el punto de impacto, las que se reflejan en el

    resto del cuerpo conforme se absorbe la energa.

    D es p arr am ar la m otoc ic le ta

    Esta maniobra la utilizan los corredores profesionales y algunos

    motociclistas, con el objetivo de separar la motocicleta de su cuerpo

    ante la inminencia de una colisin o cada. Al hacerlo, acuestan el

    vehculo y apoyan su pierna contra el pasto o el pavimento. Con esto

    el conductor disminuye la velocidad de su cuerpo, ms que la

    velocidad de la motocicleta, logrando que esta se desplace por

  • encima de su pierna. El conductor contina, de forma lenta,

    desplazndose sobre el pavimento, pero no es atrapado entre el

    vehculo y el objeto contra el que este choca. Estos conductores

    usualmente sufren abrasiones drmicas y fracturas menores.

    Los medios de proteccin de los motociclistas incluyen botas, ropas

    de cuero y cascos. Este ltimo ofrece la mejor proteccin, por ser su

    estructura similar al crneo, motivo por el cual absorbe mucho del

    impacto y disminuye la lesin a la cara, crneo y encfalo, pero

    proporciona solamente mnima proteccin al cuello. Su no utilizacin

    ha demostrado incremento en la posibilidad de lesiones de la cabeza.

  • Ac c id en tes p eaton ales

    Con frecuencia se presentan dos tipos de patrones; la diferencia est

    en relacin con el grupo de edad a que pertenece la vctima: adultos

    o nios. Cuando la vctima es un adulto, este, al percatarse de que

    est a punto de ser atropellado por un vehculo, trata de protegerse

    y se voltea y, por tanto, las lesiones con frecuencia son causadas por

    impactos laterales o posteriores. Los nios no actan igual y

    enfrentan al vehculo sin moverse. Debido a la desigual estatura de

    un nio y de un adulto, en relacin con la defensa y el fuselaje de un

    automvil, los patrones de impacto son tambin diferentes.

    Los adultos con frecuencia son golpeados por la defensa del vehculo

    en las piernas, con fracturas de la tibia y el peron. El

    desplazamiento brusco de las piernas hacia afuera del eje del cuerpo

    provoca la prdida del apoyo de la pelvis y del tronco sobre estas.

    La vctima cae hacia el frente, doblndose sobre la pelvis y,

    simultneamente, es golpeada al nivel de los muslos por el frente del

    vehculo, sufriendo impacto sobre el abdomen y el trax. Este

    segundo impacto puede provocar fracturas del fmur, la pelvis, las

    costillas y de la columna vertebral, y presentar dao intenso

    intraabdominal o intratorcico. Las lesiones de la cabeza y de la cara

    dependen de la habilidad de la vctima para proteger estas partes

    con sus brazos. Si la cabeza golpea contra el fuselaje o si la vctima

    como consecuencia del impacto es lanzada contra el parabrisas,

    pueden ocurrir lesiones en la cara, la cabeza y la columna vertebral.

    Por ltimo, el tercer impacto ocurre cuando la vctima cae sobre el

    pavimento, ya sea como consecuencia del primer impacto o como

    rebote, y sufre una importante contusin en un lado del cuerpo, la

    cadera, el hombro y la cabeza. Las lesiones de esta ltima pueden

    suceder por golpes contra el automvil o al caer sobre el pavimento,

    las cuales siempre deben ser sospechadas. De forma similar, dado

    que los tres impactos provocan movimientos rpidos violentos del

    tronco, el cuello y la cabeza, se debe considerar siempre la posible

    presencia de una lesin inestable de la columna cervical.

    Los nios, por su tamao, son golpeados ms alto en el cuerpo,

    comparados con los adultos. Por lo general, el primer impacto ocurre

    cuando la defensa golpea los muslos por arriba de los anillos de la

    pelvis, ocasionando dao al fmur o al anillo plvico.

    El segundo impacto ocurre casi inmediatamente despus: el auto

    contina su movimiento y golpea el trax con enorme fuerza,

  • desplazndolo hacia atrs y la cabeza hacia adelante con

    hiperflexin, y la cara golpea contra el frente.

    El tercer impacto con frecuencia es complejo. Debido a su pequea

    estatura y peso, por lo general el nio no es lanzado igual que el

    adulto, sino que es tirado al suelo y despus arrastrado por el

    automvil, mientras yace parcialmente bajo la parte delantera de

    este. Si cae a un lado, puede suceder que las piernas sean

    atropelladas por la rueda delantera. Si cae hacia atrs, termina bajo

    el automvil, siendo posible que ocurra cualquier tipo de dao al ser

    golpeado por el fuselaje del automvil y atropellado por una rueda.

    El tamao del nio representa un "blanco ms pequeo", sobre el

    cual se aplican fuerzas provocadas por los laterales y las defensas

    del vehculo. Debido a la poca grasa corporal, la elasticidad del tejido

    conectivo y a la superficialidad de la mayora de sus rganos, esas

    fuerzas son menos disipadas que en el adulto, por tanto, dispersan

    ms energa a mayor nmero de rganos. El esqueleto del nio no

    est por completo calcificado, contiene mltiples centros activos de

    crecimiento y es ms elstico, por lo que an no es capaz de adoptar

    su funcin de proteccin de los rganos internos; lo que permite

    daos significativos en presencia de lesiones externas

    aparentemente menores.

    Los nios que presentan lesiones con sangrado importante, mueren

    pocos minutos despus del accidente, por lo general en el escenario

    o a su llegada al hospital. La mayora de los nios lesionados sufren

    trauma sistmico orgnico mltiple, que incluye un problema

    asociado con prdida sangunea. La hemorragia puede ser mnima,

    como las que se observan en contusiones o laceraciones cutneas o

    perifricas, o puede ser significativa, como en los casos de ruptura

    esplnica o heptica.

    Al igual que un adulto, el nio golpeado por un automvil es raro

    que se salve de sufrir lesiones en la cabeza, debido a las fuerzas

    sbitas y violentas que actan sobre esta, el cuerpo y el tronco; se

    debe asumir la presencia de columna inestable. La fuerza del

    impacto debe hacer sospechar una probable lesin intratorcica an

    en sitios que inicialmente se encuentran asintomticos. Todo nio

    golpeado por un automvil debe ser considerado como vctima de

    trauma severo, requiere rpido transporte al hospital, en donde, solo

    despus de repetidos exmenes y observacin, se puede descartar

    esta posibilidad.

  • En ambos, adultos y nios, la secuencia especfica de impactos

    mltiples y el entendimiento de las mltiples lesiones que estos

    pueden ocasionar, son elementos claves para la evaluacin inicial y

    la determinacin en la atencin del traumatizado.

  • C ad as

    Las vctimas de cadas pueden sufrir impactos mltiples. Para poder

    evaluar, apropiadamente, a un lesionado que ha sufrido una cada,

    se debe evaluar la altura de esta, la superficie sobre la que la

    persona cay y la parte del cuerpo que se impact. Mientras mayor

    sea la altura de la que la vctima cae, mayor es la morbilidad y

    mortalidad debido al incremento de la velocidad al caer. Altura

    mayor que tres veces la estatura del sujeto que ha sufrido una

    cada, provoca lesiones graves.

    Cuando las cadas son de ms de 5 m, 20 % de estas se asocian con

    frecuencia a la fractura de columna dorsolumbar. La superficie sobre

    la que el lesionado cae y, fundamentalmente, su grado de

    compresibilidad, tambin tiene un efecto sobre la distancia de

    detencin.

    Se seala que, una colisin entre dos vehculos a una velocidad

    promedio de unos 80 km/h, puede provocar a un sujeto dao

    corporal equivalente a una cada de un segundo o tercer piso de

    altura.

    La parte del cuerpo que se impacta es un factor importante a ser

    considerado, dado que sirve de gua para determinar el patrn de

    lesin que ocurre cuando las vctimas resbalan o saltan de cierta

    altura y caen sobre sus pies.

    Despus que los pies se pegan al piso y se detiene el movimiento en

    este punto, el cuerpo es forzado a flexionarse como consecuencia del

    peso del resto del cuerpo que contina su movimiento. Esto puede

    causar fracturas por compresin de la columna vertebral en las reas

    torcica y lumbar. La hiperflexin ocurre en cada una de las

    curvaturas de la columna, originando lesiones por flexin.

    Si el lesionado cae hacia adelante sobre las palmas de sus manos

    para protegerse en su cada, se ocasiona fractura bilateral de las

    muecas. Son tambin comunes las luxaciones y las fracturas de

    caderas.

  • D e p or tes o ac tivid ad es r ec reativas

    Las acciones como patinaje, ciclismo, esqu, clavados, bisbol,

    ftbol, campo y pista y otros deportes de contacto, son capaces de

    ocasionar lesiones graves que pueden ser causadas por fuerzas de

    desaceleracin brusca o por compresin excesiva, torsiones, trauma

    directo e hiperextensin o hiperflexin. Las lesiones en los deportes

    no solo ocurren en atletas entrenados, tambin hay una variedad

    amplia de actividades deportivas que son promocionadas para

    participantes eventuales que no tienen el entrenamiento y las

    condiciones requeridas o el equipo adecuado de proteccin, y que

    sufren lesiones. Los deportes y actividades similares de tipo

    recreativo incluyen a participantes de todas las edades.

    Estas actividades deportivas pueden generar velocidad,

    desaceleracin, colisiones e impactos similares a los accidentes

    motociclsticos o motovehiculares. Las lesiones que sufre una vctima

    en una colisin de alta velocidad y proyectada desde unos patines,

    bicicleta o motocicletas, son similares a las presentadas cuando las

    vctimas son expulsadas desde un automvil a la misma velocidad.

    Cuando los mecanismos que provocan el trauma involucran una

    colisin a alta velocidad entre dos participantes, como puede ser una

    colisin entre dos patinadores o ciclistas, es difcil reconstruir la

    secuencia exacta de eventos por medio de la informacin obtenida.

    Las lesiones que presentan son, con frecuencia, una gua para

    buscarlas al examinar a cada uno. Si una vctima presenta una

    fractura impactada de la cadera, una parte del cuerpo del otro debi

    sufrir tambin un impacto de similar magnitud y, por tanto, hay que

    pensar que presenta una lesin de alto impacto.

    Si la cabeza de un patinador golpe contra la cadera de otro, se

    debe sospechar lesin craneoenceflica potencialmente grave y

    lesin inestable de la columna cervical. Las que son causadas por

    estas fuerzas deben ser tomadas en serio y la vctima se debe

    evaluar antes de su movilizacin desde el escenario del accidente.

    El traumatizado debe ser evaluado en los aspectos siguientes:

    - Lesiones que ponen en peligro la vida.

    - Mecanismo de lesin.

    - Determinar, si se estaba utilizando equipo protector.

    - Efecto de las fuerzas que produjeron la lesin.

  • - Posibles lesiones asociadas.

    Uno de los problemas que entorpece la evaluacin en muchos

    deportes es las ocurrencias de contacto violento, cadas a alta

    velocidad y cadas de altura sin lesiones graves. La aplicacin de los

    principios de la cinemtica y el anlisis cuidadoso de la exacta

    secuencia de los mecanismos de lesin, pueden ser una importante

    ayuda a las habilidades del evaluador. Esto permite identificar las

    situaciones deportivas en que se provocan fuerzas mayores que las

    habituales.

  • L e sion es p or exp losin

    Estas lesiones ocurren con gran frecuencia durante los conflictos

    armados, aumentando en el mundo civil como consecuencia de

    desastres, actos de terrorismo y del incremento en accidentes de

    materiales peligrosos. Las lesiones por explosin pueden afectar de

    60 a 70 % del personal que se encuentra en los alrededores del

    hecho, en tanto que un arma automtica utilizada en contra de un

    grupo con el mismo nmero de personas, solo daar 30 % de

    estas. Minas, patios de descarga de barcos, plantas qumicas,

    refineras, fbricas y depsitos de combustibles, son algunas de las

    reas en las cuales las explosiones son de particular peligro.

    Tipos de lesiones

    Primarias

    Son causadas por la onda expansiva de la explosin que, por lo

    general, afectan los rganos que contienen aire, como los pulmones

    y el sistema gastrointestinal; al igual que puede causar ruptura y

    desgarro de pequeos vasos y traumatismos del sistema nervioso

    central. Todo esto con dao grave o muerte sin signo externo. Las

    ocasionadas por onda expansiva estn dadas por el conjunto de

    lesiones que acompaa a una explosin. Las lesiones primarias

    pueden provocar sangrado pulmonar, neumotrax, embolismo areo

    o perforacin de rganos. Las quemaduras por las ondas de calor

    son tambin un componente de estas lesiones.

    Secundarias

    Ocurren cuando la vctima es alcanzada por vidrios, objetos que caen

    u otros productos de la explosin. Estas lesiones incluyen

    laceraciones, fracturas y quemaduras.

    Terciarias

    Suceden cuando la vctima se convierte en proyectil y es arrojada

    contra algn objeto. La lesin sucede en el punto de impacto y se

    transfiere a otros rganos del cuerpo, conforme se absorbe la

    energa del impacto.

  • Las lesiones secundarias y terciarias son, por lo general, ms

    fuertemente tratadas. Las primarias son las ms severas, pero, con

    frecuencia, pasan inadvertidas y no sospechadas.

    Es vital la evaluacin de los diferentes tipos de lesiones para

    suministrar el tratamiento adecuado. Las provocadas por explosin,

    frecuentemente causan complicaciones severas que pueden llevar a

    la muerte, si son ignoradas.

    Las lesiones por onda expansiva (blast injury) suceden como

    consecuencia inmediata de un cambio sbito en la presin del

    ambiente provocado por una explosin. Estas se tienden a dividir en

    dos categoras:

    Las explosiones que liberan gran cantidad de energa de forma

    inmediata, con destruccin y fragmentacin de los objetos y

    estructuras circundantes (efecto brisance).

    Las explosiones que liberan energa, pero ms lentamente

    (pistolas, escopetas y otras).

    La magnitud y la potencia de una explosin guarda relacin directa

    con la cantidad de energa que esta libere, la cual se transmite de

    forma radial dimensionalmente en el espacio, conocida como onda

    de choque y esta, al incidir sobre uno o grupo de individuos una

    parte de esta es reflejada, otra desviada y la tercera, considerada la

    ms importante, se absorbe.

  • L e sion es p en etr an tes

    Cuando el proyectil se encuentra en la recmara de un arma de

    fuego y el casquillo est lleno con plvora explosiva, este no tiene

    fuerza, pero cuando la plvora se inflama y quema, rpidamente

    produce gases en expansin que son transformados en energa, la

    cual provoca la salida violenta del proyectil.

    Despus de aplicada esta fuerza, el proyectil contina con esa

    velocidad hasta que una fuerza externa acte sobre este. Cuando

    este proyectil choca contra un cuerpo humano, impacta los tejidos

    del individuo; la energa (velocidad y masa) del movimiento es

    intercambiada por la energa que provoca aplastamiento de esos

    tejidos y desvo de la trayectoria del proyectil.

    Mientras ms grande es el rea frontal del proyectil en movimiento,

    mayor es el nmero de partculas que impacta y mayor el

    intercambio de energa que ocurre, as como la cavidad que crea.

    Son tres factores los que afectan el tamao del rea frontal: perfil,

    rotacin axial y fragmentacin.

    Un proyectil puntiagudo, si es aplastado y deformado como resultado

    del impacto contra el cuerpo, tendr un rea ms grande que antes

    de que su forma fuera cambiada. Un proyectil con punta ahuecada

    se aplana y se ensancha al impacto. Esto agranda el rea frontal,

    impactando ms partculas de tejido y ocasionando un mayor

    intercambio de energa. Esto origina una mayor cavidad con mayor

    posibilidad de dao.

    El centro de gravedad de un proyectil en forma de cua est

    localizado ms cerca de su base que de su punta. Cuando la punta

    golpea, disminuye la velocidad rpidamente. El movimiento contina

    y el centro de gravedad busca ser el punto frontal del proyectil. Este

    movimiento da un vuelco de atrs hacia adelante o de rotacin, en

    tanto que el proyectil contina su rotacin; los de tipo horizontal son

    de tiempo en tiempo los puntos frontales de esta, e impactan ms

    partculas que cuando la punta era el rea frontal del proyectil, esto

    proporciona ms intercambio de energa y mayor dao. Proyectiles

    con puntas suaves, ahuecadas o con cortes verticales en la punta,

    incrementan el dao corporal al fragmentarse con el impacto.

    La masa de los fragmentos originados representa un rea frontal

    ms grande que el proyectil como objeto nico slido y la energa se

    dispersa dentro de los tejidos. Los proyectiles mltiples del disparo

  • de una escopeta ocasionan resultados similares y son un ejemplo

    excelente de fragmentacin.

    El dao ocasionado en una lesin penetrante, puede ser estimado

    mediante la clasificacin de los objetos causantes en: baja, media y

    alta energa.

    Los de baja energa (cuchillo, estilete y picahielos) son objetos

    punzantes que provocan dao por su borde cortante y por la punta

    del agente agresor, este dao es de baja velocidad y puede ser

    establecido por estimacin de la trayectoria con menos trauma

    secundario. Si el arma fue extrada, es importante, siempre que sea

    posible identificar el tipo de arma utilizada y el sexo del agresor. Los

    hombres tienden a apualar con la hoja sobre el lado del pulgar de la mano y con un movimiento hacia arriba, en tanto que las mujeres

    lo hacen hacia abajo.

    Cuando se evale un herido por la accin de arma punzocortante es

    importante buscar ms de una herida. Las pualadas mltiples

    pueden ser descartadas, solo si se examina meticulosamente al

    lesionado. Esta inspeccin se puede realizar en el escenario o en el

    hospital, segn las circunstancias del incidente y las condiciones del

    lesionado.

    Una simple herida de entrada puede dar falsa sensacin de

    seguridad; esta puede ser pequea, pero el dao puede ser extenso.

    Lo anterior es posibledeterminarlo en el escenario, pero hay que

    tener presente tal posibilidad, aun en los casos en que las lesiones

    sean aparentemente menores.

    Es necesaria siempre la evaluacin en bsqueda de lesiones

    asociadas; las estadsticas muestran que, uno de cada cuatro con

    lesiones abdominales tiene tambin una lesin torcica. Esta alta

    incidencia ocurre debido a que el diafragma en su insercin anterior

    es ms alto, y representa un blanco para las lesiones penetrantes.

    Esta vulnerabilidad aumenta por la trayectoria del diafragma durante

    la inspiracin y la ausencia de proteccin sea anterior. Una

    pualada profunda en los cuadrantes superiores del abdomen, puede

    provocar laceracin del diafragma y dao en los rganos de la

    cavidad torcica y abdominal; as como pualadas en el trax bajo,

    frecuentemente lesionan el abdomen.

    Las armas de fuego se dividen en dos grupos: de baja o media

    energa y de alta energa; mientras ms cantidad de plvora haya en

    el cartucho del proyectil, mayor es su velocidad y, por tanto, su

    energa cintica.

  • Las pistolas (incluyendo revlveres) y algunos rifles, se consideran

    armas de baja o mediana energa (velocidad menor que 500 m/s).

    La diferencia radica en el tamao de la cavidad temporal y de la

    cavidad permanente residual. Estas armas, en general, daan el

    tejido que se encuentra directamente en relacin con la trayectoria

    del proyectil y tambin el tejido cercano, en la periferia de la

    trayectoria de este. Las variables de rotacin, fragmentacin y

    cambio en el perfil, inciden en la extensin y direccin de la lesin.

    El cono de presin de las partculas hsticas, las cuales son

    rechazadas a la periferia del trayecto del proyectil, comprime y

    elonga el tejido circundante.

    En las heridas ocasionadas por balines o por una escopeta, el dao

    suele ser ms intenso (debido al nmero de los proyectiles y no a la

    fuerza de la energa o a la velocidad) y se afectan mltiples

    estructuras, como son: cara, cuello, trax, abdomen o extremidades.

    La distancia entre el agresor y el agredido (menos de 10 m) equivale

    a lesiones extensas, debido a la absorcin de la mayor cantidad de

    energa por los tejidos. A mayor distancia, disminuye la velocidad y

    la energa de los proyectiles, por eso estas heridas generalmente son

    ms leves.

    Lesiones por fusiles o metralla de los proyectiles de mortero,

    bombas y minas terrestres, pueden tener una velocidad de 900 a 1

    200 m/s.

    Los proyectiles de alta velocidad provocan una trayectoria

    permanente y tambin originan una cavidad temporal ms grande

    que los proyectiles de baja velocidad. Esta cavidad temporal se

    extiende ms all de los lmites de la trayectoria real y ocasiona

    dao y lesin sobre un rea mayor de la aparente durante la

    evaluacin inicial. El dao de tejidos es mayor con un objeto

    penetrante de alta energa que con uno de mediana.

    Es importante conocer la distancia desde la cual el arma es

    disparada para evaluar la severidad del dao a la vctima; tambin

    se debe tener en cuenta que la resistencia del aire disminuye

    significativamente la velocidad del proyectil. Al aumentar la

    distancia, disminuye la velocidad en el momento del impacto y la

    lesin resultante es menor.

    La evaluacin de los sitios de las heridas puede proporcionar una

    informacin valiosa para poder establecer la conducta primaria y, a

    su vez, proporcionar esta informacin al hospital que recibe al

    herido. Por lo tanto, es necesario definir:

  • Las heridas en el trax o en el abdomen de la vctima fueron

    causadas por el mismo agente vulnerante (proyectil) o fueron

    provocados por diferentes proyectiles?

    El proyectil cruz la lnea media?

    En qu direccin se desplaz el proyectil?

    Qu rganos posiblemente pudieron ser lesionados?

    En la herida de entrada, el proyectil rechaza los tejidos superficiales

    hacia adentro contra los tejidos subyacentes; en cuanto a esto, la de

    salida no tiene soporte. La primera es una herida redonda u oval y la

    segunda es estrellada.

    Cuando el proyectil penetra se encuentra girando. Hay un rea

    pequea de abrasin la cual habitualmente es negra (tatuaje); esto

    no se presenta en la herida de salida. Si la boca del can del arma

    se encuentra contra la piel en el momento del disparo, los gases en

    expansin penetran el tejido y ocasionan crepitacin a la palpacin.

    Si el disparo se hace a una distancia de 5 a 10 cm, los gases

    queman la piel, si es a una distancia de 10 a 15 cm, el humo se

    adhiere a esta y, cuando ocurre hasta 25 cm, las partculas en

    ignicin tatan la piel con pequeas reas quemadas (1 a 2 mm).

    Los hechos anteriores provocan resultados caractersticos en la

    cabeza, el trax, el abdomen y las extremidades.

  • Cabeza

    Despus que el proyectil penetra en el crneo, su energa debe ser

    distribuida dentro de un espacio cerrado. La energa del proyectil

    provoca un rechazo centrfugo de partculas que son forzadas contra

    el crneo, el cual no puede expandirse como lo hace la piel; el tejido

    enceflico se comprime contra el crneo, lo cual causa ms dao que

    si este pudiese expandirse con libertad. Si las fuerzas son lo

    suficientemente severas, el crneo se puede fragmentar.

    Trax

    Dentro de la cavidad torcica se deben considerar tres grupos de

    estructuras mayores: pulmonar, vascular y del tracto

    gastrointestinal.

    El tejido pulmonar es menos denso, un objeto penetrante provoca

    menos dao a los pulmones que a cualquier otro tejido en el trax. A

    causa de que el rea atravesada por el proyectil es de aire, existen

    menos partculas para ser impactadas, menos transferencia de

    partculas y menos dao.

    Los pequeos vasos pueden ser rechazados sin dao significativo,

    sin embargo, los vasos mayores como la aorta y la cava no se

    desplazan fcilmente y son susceptibles de lesin.

    El miocardio se elonga en el momento en que el proyectil lo

    atraviesa, despus se contrae y deja un orificio ms pequeo. El

    grosor del msculo puede controlar una penetracin de baja energa,

    como puede ser un cuchillo o un proyectil de arma de fuego de baja

    velocidad, el cual previene sangrado inmediato, y ofrece tiempo a

    que la vctima pueda ser llevada al hospital.

    La parte del tracto gastrointestinal que atraviesa el trax (esfago)

    puede ser penetrada y verter su contenido en la cavidad torcica.

    Los signos y sntomas de esta lesin se pueden hacer aparentes

    horas o das despus.

  • Abdomen

    Contiene estructuras huecas, slidas y seas. La penetracin por un

    proyectil de baja energa puede no causar dao significativo. Solo 20

    o 30 % de las heridas penetrantes de la cavidad abdominal, por

    arma punzocortante, requieren exploracin quirrgica. Una lesin de

    energa media (pistola) origina ms dao entre 70 y 80 %, por lo

    que requiere operacin quirrgica. Sin embargo, aun con lesiones de

    mediana energa, el dao a estructuras slidas y vasculares puede

    no provocar exanguinacin inmediata. La hemorragia puede ser

    temporalmente controlada con la utilizacin de los pantalones

    neumticos anti-shock (PNA) y lquido intravenoso, con la finalidad

    de dar tiempo a que el herido pueda ser trasladado al hospital para

    intervencin quirrgica inmediata.

    Pantaln neumtico anti-shock

    Se emplean en heridas o en trauma cerrado con hemorragia

    intraabdominal,shock, lesiones perineales y de la pelvis, as como en

    heridas sangrantes y anfractuosas de miembros inferiores. Este

    dispositivo permite, adems, un control transitorio del sangrado y no

    pueden ni deben ser utilizados por periodos prolongados.

    En un lesionado con disminucin intensa del volumen sanguneo,

    puede ser difcil la identificacin de los vasos de las extremidades

    superiores y de la vena yugular externa, con fines de colocacin de

    lneas venosas (recogida y traslado). Ante esta grave eventualidad,

    la restauracin de volumen puede ser posible mediante los

    pantalones neumticos anti-shock, lo que facilita la colocacin de

    trcar o catteres y as iniciar la reanimacin.

    Se debe aclarar que los pantalones neumticos anti-shock son un

    arma teraputica provisional y transitoria, y que su mayor empleo es

    en la fase prehospitalaria; adems, el hospital no cuenta con su

    pertenencia.

  • Extremidades

    Las lesiones penetrantes son las que pueden lesionar los msculos,

    los vasos y los huesos. Cuando los huesos son impactados, los

    fragmentos se convierten en proyectiles secundarios que laceran el

    tejido adyacente. A menudo los msculos se elongan, alejndose de

    la trayectoria del proyectil, causando ruptura y hemorragia.

    Los vasos pueden ser penetrados por los proyectiles y aun lesiones

    cercanas (onda expansiva) pueden provocar laceraciones en su capa

    ntima, causando coagulacin y obstruccin de la luz de los vasos en

    un periodo de minutos u horas.

  • Quemados

    Las lesiones por quemaduras no se abordan en toda su profundidad,

    aunque es necesario que se citen, ya que son una eventualidad

    frecuente en el trabajo de los paramdicos, durante la fase primaria

    de atencin al traumatizado.

    Las quemaduras son lesiones de origen trmico, ocasionadas por la

    transferencia de calor a los tejidos; tambin por las radiaciones

    ionizantes, la electricidad o por ciertos productos qumicos; en estos

    ltimos acta el calor, pero tambin estn involucrados otros

    factores.

    Concepto que se debe expresar es el de trauma trmico ocasionado

    por el fro o por el calor, los cuales originan lesiones sistmicas y

    cutneas. Se define a las lesiones por quemaduras como las

    alteraciones hsticas producidas por la accin de agentes fsicos,

    qumicos o biolgicos.

    Se considera que las quemaduras afectan a la piel, si bien es lo ms

    frecuente, tambin puede participar otros tejidos, incluyendo el

    adiposo, el muscular y el seo. Las quemaduras, como otras lesiones

    que se pueden observar en el traumatizado, suman sus efectos en lo

    que respecta a la morbilidad y a la mortalidad, lo cual incrementa la

    gravedad.

    Tambin es de suma importancia reconocer conceptos limitados a la

    lesin por quemadura, lo que facilita su mejor atencin:

    - Hora que se produjo la lesin; denominada la "hora 0".

    - Causa de la lesin.

    - Porcentaje de la superficie corporal quemada (extensin).

    - Nivel al cual alcanz la lesin (profundidad).

    Para el clculo de la extensin del rea quemada se puede aplicar la

    regla de Wallace (regla de los "tres" o "nueve"), til en adultos, pero

    no en jvenes y nios.

    Otra forma en el adulto es la denominada "regla de la palma de la

    mano"; la palma de la mano es equivalente a 1 % de la superficie

    corporal. Si se traslada imaginariamente la palma sobre la zona

    quemada, se puede obtener el total del rea lesionada (Fig. 1.3).

  • Determinar la profundidad de la lesin en las quemaduras resulta

    imprescindible desde los puntos de vista diagnstico, pronstico y

    teraputico. En la escena del accidente (asistencia primaria) lo

    fundamental son las medidas para la conservacin de la vida,

    plantear el pronstico y el traslado rpido, lo cual, si la condicin es

    de leve (ambulatorio), grave o muy grave permitir, acorde con la

    prioridad, dirigir al lesionado hacia el hospital especfico, de acuerdo

    con el tipo de lesiones y la gravedad.

    Fig. 1.3. Regla de Wallace. Superficie corporal en el nio.

    Aspectos que el paramdico debe tener presente ante el lesionado

    por quemaduras, corresponde a los mecanismos de produccin y

    transmisin del calor lesivo y estos pueden ser:

    - El fuego (llamas).

    - Lquidos calientes.

    - Slidos calientes o incandescentes.

    - Calor radiante (sol).

    - Gases a alta temperatura.

    - Friccin: los cuales pueden aparecer de formas diferentes:

    Domsticos (lquidos calientes, llamas y objetos

    incandescentes).

    Industriales.

    Accidentes del trnsito.

    Durante acciones terroristas o en las guerras.

    La mayora de las lesiones por quemaduras son provocadas por

    accidentes que ocurren en ambientes domsticos o laborales, lo que

  • demuestra la importancia de observar y modificar, por medio de la

    prevencin, las situaciones que ocasiona la lesin.

    En un traumatizado, adems de las lesiones propias (accidentes del

    trnsito, cada de altura o por herida de armas de fuego o

    cortopunzante), se pueden sumar las lesiones por quemadura. La

    atencin inicial incluye:

    - Fase prehospitalaria.

    - Transportacin rpida.

    Fas e p r eh osp italar ia

    En la etapa prehospitalaria se abordan: el mecanismo lesional y la

    detencin del proceso lesional.

    Mecanismo lesional

    Los agentes pueden ser fsicos, qumicos o biolgicos y su accin se

    puede originar en un ambiente abierto o cerrado y en un lesionado

    consciente o inconsciente, generando mltiples situaciones. Por lo

    anterior, el mdico o paramdico que asista a este lesionado debe

    actuar de la forma siguiente:

    - Proveer una adecuada va area.

    - Detener el proceso que h


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