CIRUGIA CARDIACA ROBOT ASISTIDA

DR. LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R2CCT

MONTERREY, NL A 30 ENERO 2015

1. GENERALIDADES

2. APLICACIONES EN CARDIOCIRUGIA CIRUGIA VALVULAR MITRAL REVASCULARIZACION MIOCARDICA

3. CONCLUSIONES

“Any surgeon who operates upon the heart should lose the respect of his colleagues.”

Theodor Billroth (1829-1894)

I. Introducción

-MENOR TRAUMA QUIRURGICO: Meta perseguida en las ultimas décadas

-Uso de endoscopios: Cirugía digestiva, urológica, ginecológica y tórax.

- Visión en 2 dimensiones- Cuatro grados de movilidad

Limitantes para procedimientos Cardiacos

Sistemas Robóticos

Telemanipuladores en los que Efectores terminales (o microinstrumentos) son controlados desde una Consola.

Zeus

Da Vinci

Sistema Da Vinci Sistema más utilizado

Consola de operador: Permite visualización en 3D y Alta definición

Efectores Terminales: 4 brazos: 3 instrumentos intercambiables y de cámara. Movimientos de mano y dedos son registrados, se traducen a

movimientos en escala y sin temblor.

Evita efecto de fulcro de instrumentos de laparoscopía.

Sistema Da Vinci Movimientos Articulados en la punta de Instrumento: Utilidad en

espacios reducidos. (EndoWrist).

Sistema Da Vinci

LIMITANTES:

No hay retroalimentación táctil

Costo: Morgan et.al. Refieren un incremento en costo de $ 3,400 USD por cada reemplazo Mitral vs esternotomía.

Curva de aprendizaje. Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.

Sistema Da Vinci

Más utilizado por Urología

Actualmente 1700 procedimientos Cardiovasculares anuales en USA (2009)

Incremento de aprox 25 % casos anuales .

Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.

2. Aplicaciones en cardiocirugía

a. Plastía Mitral b. CABG c. Fibrilación Auricular d. Resección Tumoral e. Congénitos.

F. CIRUGIA DE TORAX

a. Plastía Mitral

Carpentier (1998): Primera Plastía Mitral Robótica, usando un prototipo de Da Vinci.

Grossi (2000): NYU, reparación mitral (sin uso de anillo), sistema Zeus.

Chitwood (2000): (North Carolina), primer pastía mitral con anillo en EUA

No existen estudios aleatorizados comparando abrodaje tradicional vs abierto.

Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.

540 casos (Mayo 2000-Abril 2010). Criterios de inclusión:

Todos los pacientes con valvulopatía mitral No isquemica Exclusion:

aquellos que ameriten tratamiento adicional. Anillo mitral con calcificación severa. Hipertensión pulmonar significativa.

Pacientes con FA sometidos además a CryoMaze + exclusión de orejuela izquierda.

Canulacion femoral o axilar, cavas a través de femoral y yugular inetrna.

Pinzado aórtico con clamp de Chitwood transtorácico Cardioplejia hemática o cristalina intyermitente. Retractor de auricula automatico. Abordaje a través de Aurícula Izuierda.

-técnicas habituales de plastía Mitral.

Todos sometidos a Anuloplastía de reducción con banda Cossgrove-Edwards o ATS Stimulus.

En pacientes con FA se realizo Cryo Maze (simulando lesiones de Cox maze III).

Seguimiento a las 6 semanas, asi como a los 3,6, y 12 mese.

-RESULTADOS:

540 CASOS IM: 4+: 500 , 3+: 40.-86 sometidos a Cryo Maze concomitante

CEC (min): RMVP+C: 188 +53; RMVP: 153 +37

Pao: RMVP+C 130, RMVP 116 min.

Anuloplastía de reducción en todos los casos.

-RESULTADOS:Ecocardiografia de control:Sin IM : 82.8%, Residual: 14.8%; leve 2.2%.

CryoMaze: 93% libre de FA a 1 año.

Mortalidad operatoria: RMVP 0.2%. Mortalidad temprana: 2 casos (reacción a protamina y falla ventricular).

Mortalidad tardía: 9 casos (6 causas no cardiacas, 1 no conocida, 1 falla organica por otra causa, 2 causas cardiacas).

-RESULTADOS:

1 conversión a esternotomia por sangrado.

Estancia en UCI: 30 hrs pomedio. Estancia hospitalaria promedio 5.6 días.

300 casos de Jun 2005-Oct 2012. Inclusión: Insuficiencia mitral severa. Exclusión: ameriten otro procedimiento; adherencias pleurales.

Canulación femoral, drenaje venoso asistido femoral. Clamp aórtico de Chitwood. Hipotermia 32º, Cardioplejia cristaloide fría intermitente.

Todos fueron sometidos a anuloplastía con anillo asi como otro procedimiento adicional:

Sometidos a Cryo Maze (23% de los casos), no e epecifican lesiones ni numero exacto de pacientes.

Pao: 116 +30 (primeros 120 casos) y 91+22 en últimos 180.. CEC: 156 +43 (primeros 120 casos) y 136 +30 (últimos 180).

Mortalidad 30 días: 1 caso. Mortalidad tardía: 4 casos.

IM severa: 2 /300 casos.

b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)

b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)

Evolución RACABG 1. Disección de Art. Mamaria Interna 2. Disección de Art. Mamaria Interna + anastomosis

por mini toracotomía. (1 vaso). 3. Anastomosis Robot asistida con torax abierto (1

vaso) 4. Anastomosis Coronaria Totalmente Endoscopica

en asistolia (2 y 3 vasos) AHTECAB 5. Anastomosis Coronaria Totalmente Endoscópica

en Corazón latiendo (2, 3 vasos) BHTECAB.

b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)

DIECCION DE ARTERIA MAMARIA INTERNA

Necesario Intubacion de doble lumen

Posible diseccion de ambas arterias mamarias a través de abordaje izquierdo.

Pacientes con EPOC : Uso limitado.

Curva de aprendizaje.

TIEMPO QUIRURGICO Requieren mayor tiempo quirúrgico

que CABG. Dependiente de curva de

aprendizaje. Bonatti et.al. Reportan tiempos

quirúrgicos promedio en AMII-DA de 225 min (112-475 min).

Las proyecciones a futuro son tiempos quirúrgicos totales de 3-5 hrs en casos multivaso. (estabilizadores, sistemas de sutura).

RACABG LOS RESULTADOS AUN NO SON COMPARABLES A CABG, DEBIDO A

SESGO DE SELECCIÓN DE PACIENTES: REPORTES INICIALES CON CRITERIOS DE EXCLUSION ESTRICTOS.

AHTECAB El mayor riesgo de sangrado postoperatorio ha sido dimminuido

en las últimos reportes luego de uso de Minicircuitos que pueden ser manejados con ACT de 300.

RESULTADOS:

Grupo de mayor experiencia.

Reporte de 2001-2010 410 casos TECAB. Euroscore de 2%, con

mortalidad observada 0.7%.

Tasa conversión 14%.

Sangrado postop: 29/410.

RESULTADOS. Innsbruck- Maryland

FUTURO

Robot quirúrgico con despliegue de múltiples brazos a través de una sola incisión.

Adaptación del sistema de cámara a latido cardiaco

Miniaturización de instrumentos.

Incursión de Industria Asiática a bajar los costos.

CONCLUSIONES

La cirugía robótica esta en proceso de evolución.

Aun limitada por disponibilidad limitada de esta tecnología.

Campo promisorio en cirugía cardiaca.

Miniaturizacion permitirá mayor factibilidad.

GRACIAS