GUIA IMSS 455GER ValoracionPerioperatoria en Cirugia No Cardiaca

Valoracin Preoperatoria en Cirugia No Cardiaca en el Adulto

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Gua de Prctica Clnica GPC Valoracin Perioperatoria en Ciruga No Cardiaca en el Adulto Evidencias y recomendaciones Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-455-11


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DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEHMTRO. DANIEL KARAM TOUMEHMTRO. DANIEL KARAM TOUMEHMTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNODR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNODR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNODR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOSDR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOSDR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOSDR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JOSDR. JOSDR. JOSDR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDODE JESS GONZLEZ IZQUIERDODE JESS GONZLEZ IZQUIERDODE JESS GONZLEZ IZQUIERDO COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZDRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASDR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASDR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASDR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBEDR. ALBEDR. ALBEDR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERGRTO LIFSHITZ GUINZBERGRTO LIFSHITZ GUINZBERGRTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DRDRDRDR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGNLEOPOLDO CANDELAS MONDRAGNLEOPOLDO CANDELAS MONDRAGNLEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN COORDINADORA DE EDUCACIN DR. SALVADOR CASARES QUDR. SALVADOR CASARES QUDR. SALVADOR CASARES QUDR. SALVADOR CASARES QUEEEERALTRALTRALTRALT COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC.LIC.LIC.LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCEMIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCEMIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCEMIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESODR. LVARO JULIN MAR OBESODR. LVARO JULIN MAR OBESODR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATEDRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATEDRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATEDRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR.DR.DR.DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTOVICTOR HUGO BORJA ABURTOVICTOR HUGO BORJA ABURTOVICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERADR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACASDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACASDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACASDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Valoracin Preoperatoria en CirugValoracin Preoperatoria en CirugValoracin Preoperatoria en CirugValoracin Preoperatoria en Ciruga No Cardiaca en el Adultoa No Cardiaca en el Adultoa No Cardiaca en el Adultoa No Cardiaca en el Adulto Mxico: : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012012012011111. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx


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CIE-10: Z03 Observacin y evaluacin medicas por sospecha

de enfermedades y afecciones Z04 Examen y observacin por otras razones

GPC: Valoracin perioperatoria en ciruga no cardaca en adultos

Autores Autores Autores Autores y y y y ColaboradoresColaboradoresColaboradoresColaboradores

CoordiCoordiCoordiCoordinadores:nadores:nadores:nadores:

Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez Ginecologa y Obstetricia

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinadora de Programas Mdicos/ Divisin de Excelencia Clnica

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Sociedad Mdicos Especialistas del Hospital de Ginecobstetricia A.C.:. Asociacin Mexicana para el Estudio del Climaterio

AutoresAutoresAutoresAutores

Dra. Laura Camacho Reyes Cardiologa Secretaria de Salud

Mdico Adscrito al servicio de Cardiologa Peditrica

Del Instituto Nacional de Pediatra

Asociacin Mexicana de Cardiopatas Congnitas

Dra. Rosa Martha Jimnez Carrillo Medicina Interna


Coordinadora Hospitalaria de Donacin de rganos y Tejidos

Asociacin Mexicana de Medicina Interna A.C.

Dra. Mara de Lourdes Mendoza Chavarra Anestesiologa

Medico Adscrito al Servicio de Anestesiologa HGO 3 CMNR

Especialista del Hospital de Ginecobstetricia No.3

Validacin interna:Validacin interna:Validacin interna:Validacin interna:

Dr. Jos Manuel Hernndez Barrera Medicina Interna


Jefe de rea Mdica, Equipamiento Mdico

Coordinacin de Planeacin de Infraestructura Mdica

Colegio Mexicano de Medicina Interna

Dra. Rosa Lourdes Mendoza Pissi Anestesiloga

Mdico No familiar Hospital de Ginecobstetricia No. 60 CMNR

Delegacin Poniente Estado de Mxico

Validacin externa:Validacin externa:Validacin externa:Validacin externa:


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ndicendicendicendice

Autores Y Colaboradores ............................................................................................................................. 4

1. Clasificacin. .............................................................................................................................................. 6

2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................... 7

3. Aspectos Generales ................................................................................................................................... 8

3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 8 3.2 Justificacin ...................................................................................................................................... 11 3.3 Propsito ........................................................................................................................................... 11 3.4 Objetivo De Esta Gua ...................................................................................................................... 11 3.5 Definicin ........................................................................................................................................... 12

4. Evidencias Y Recomendaciones .............................................................................................................. 13

4.1 Prevencin Secundaria .................................................................................................................... 14 4.1.1 Deteccin ................................................................................................................................... 14

4.1.1.1 Factores De Riesgo Quirrgico Y Anestsico .............................................................. 14 4.2 Evaluacin ......................................................................................................................................... 17

4.2.1 Valoracin Perioperatoria General ..................................................................................... 17 4.2.1.1 Valoracin Por Medicina Interna (Algoritmo 1, 2, 3) .............................................. 20 4.2.1.2 Valoracin Por Anestesia (Algoritmo 1,2, 3) ............................................................ 21 4.2.1.3 Valoracin Cardiologa (Algoritmo 1, 2, 3) ............................................................... 25 4.2.1.4 Valoracin En Paciente Con Co-Morbilidad (Algoritmo 3) .................................... 27

4.3 Pruebas Diagnstcias (Anexo 5.3 Cuadro10 Al 16)................................................................. 29 4.4 Tratamiento Farmacolgico (Anexo 5.3 Cuadro I) ................................................................... 32 4.5 Criterios De Referencia Del Segundo Al Tercer Nievel De Atencin (Algoritmo 4) ........ 33 4.6 Vigilancia Y Seguimiento ................................................................................................................. 34

5. Anexos ....................................................................................................................................................... 35

5.1. Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................. 35 5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................... 37 5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................ 40 5.4 Medicamentos .................................................................................................................................. 50 5.5 Algoritmos ........................................................................................................................................ 51

6. Glosario. ................................................................................................................................................... 55

7. Bibliografa. ............................................................................................................................................. 56

8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 58

9. Comit Acadmico. ................................................................................................................................... 59


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1. 1. 1. 1. ClasificacinClasificacinClasificacinClasificacin....

Catlogo maestro: Catlogo maestro: Catlogo maestro: Catlogo maestro: IMSSIMSSIMSSIMSS----455455455455----11111111

Profesionales de Profesionales de Profesionales de Profesionales de la salud.la salud.la salud.la salud.

Mdicos cardilogos, mdicos anestesilogos, Mdicos Internistas, Mdico Ginecobstetra.

Clasificacin de Clasificacin de Clasificacin de Clasificacin de la enfermedad.la enfermedad.la enfermedad.la enfermedad.

CIE-10: Z03 Observacin y evaluacin mdica por sospecha de enfermedades y afecciones Z04 Examen y observacin por otras razones

Categora de Categora de Categora de Categora de GPC.GPC.GPC.GPC.

Segundo y Tercer nivel de Atencin - Deteccin - Prevencin

Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios potenciales.potenciales.potenciales.potenciales.

Mdicos cardilogos, Medico Internistas, Mdicos Cirujanos y Mdicos Anestesilogos

Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de organizacin organizacin organizacin organizacin

desarrolladora.desarrolladora.desarrolladora.desarrolladora. Instituto Mexicano del Seguro Social

Poblacin Poblacin Poblacin Poblacin blanco.blanco.blanco.blanco.

Adultos candidatos a ciruga no cardiaca

FuenteFuenteFuenteFuente de de de de financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento /

patrocinador.patrocinador.patrocinador.patrocinador. Instituto Mexicano del Seguro Social

Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y actividades actividades actividades actividades

consideradas.consideradas.consideradas.consideradas.

Historia Clnica Laboratrio:

Biometra Hemtica, Qumica Sangunea, Coagulograma, Tele de Trax, EKG (12 derivaciones), Examen General de orina Pruebas Funcionales Hepticas. Perfil de lpidos, Gasometra, Ecocardiograma, Pruebas respiratorias, oximetra, Pruebas funcionales respiratorias,

Evaluacin anestsica, evaluacin cardiolgica. Clasificacin ASA, ndice Multifactorial de Goldman, Valoracin Anestsica de Mallampati, Valoracin anestsica de Patil Aldreti Medicamentos Anticidos gstricos, medicamentos antiemticos, Medicamentos ansiolticos, Gastroquinticos, Vaciamiento gstrico,

Impacto Impacto Impacto Impacto esperado en esperado en esperado en esperado en

salud.salud.salud.salud.

- Deteccin de riesgo quirrgico en forma oportuna - Prevencin y reduccin de complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a ciruga no cardaca. - Disminucin de la morbilidad-Mortalidad perioperatorias - Reduccin del nmero de cirugas no cardacas canceladas o diferidas. - Incidir en una mayor seguridad del paciente y del personal de salud - Uso racional y optimizacin de recursos materiales - Deteccin oportuna y referencia para evaluacin y tratamiento oportuno por el especialistas requerido - Incidir en una mayor satisfaccin del paciente - Reducir las demoras quirrgicas - Reducir las cancelaciones quirrgicas - Actualizacin Mdica - Incrementar la referencia oportuna y eficiente de pacientes con riesgo preoperatorio al nivel de atencin adecuado. - Mejorar la Calidad asistencial. - Promover la evaluacin periperatoria en el paciente con ciruga ambulatoria o no ambulatoria en consulta externa

MetodologaMetodologaMetodologaMetodologa1111.... Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>

Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de validacin y validacin y validacin y validacin y adecuacin.adecuacin.adecuacin.adecuacin.

Enfoque de la GPC: Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Nmero de fuentes documentales revisadas: 21212121 Guas seleccionadas: 7 Revisiones clnicas: 6 Metanlisis: 1 Consensos: 5 Observacionales: 2

Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de validacinvalidacinvalidacinvalidacin

Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social Validacin externa: institucin que realiz la validacin externa> Verificacin final: institucin que realiz la verificacin>

Conflicto de Conflicto de Conflicto de Conflicto de intersintersintersinters

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.

RegistroRegistroRegistroRegistro IMSSIMSSIMSSIMSS----455455455455----11111111

ActualizActualizActualizActualizacinacinacinacin Fecha de publicacin: 08/12/2011. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.


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2222. Preguntas a responder por esta gua. Preguntas a responder por esta gua. Preguntas a responder por esta gua. Preguntas a responder por esta gua

1. Que tipo de pacientes es requieren de evaluacin perioperatorias candidato a ciruga no cardiaca?

2. Que aspectos debe de incluir la evaluacin perioperatorias del equipo multidisciplinarlo en el paciente candidato a ciruga no cardaca?

3. Cuales son los criterios clnicos de riesgo perioperatorias en el paciente candidato a ciruga no cardaca de urgencia?

4. Cuales son los criterios clnicos de riesgo periperatoria en el paciente candidato a ciruga no cardaca programada?

5. Con que clasificaciones se cuenta para valorar riesgo quirrgico y sus indicaciones?

6. Qu estudios de Laboratorio y gabinete deben realizarse en los pacientes candidatos a ciruga no cardaca?


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3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales 3.1 3.1 3.1 3.1 AntecedentesAntecedentesAntecedentesAntecedentes

El propsito de la valoracin perioperatoria es la identificacin de patologas asintomticas o sintomticas que requieran un tratamiento prequirrgico o un cambio en el manejo anestsico o quirrgico con el propsito de reducir las complicaciones perioperatorias, con conocimiento del paciente. Bisinotto , 2007, Cegarra, 2011 A partir de la dcada del 60 se ha tratado de establecer cules son los datos clnicos que permiten predecir el riesgo de presentacin de episodios coronarios en pacientes sometidos a ciruga, para lo cual se han confeccionado numerosos ndices de riesgo, por medio de anlisis uni y multivariado, como el de la Sociedad Americana de Anestesiologa, el de Lee Goldman y las modificaciones realizadas por Detsky y colaboradores, en 1986, y por Larsen y colaboradores, en 1988. Barcudi, 2001

El ndice de Goldman es el ms utilizado principalmente en la valoracin por medicina interna, en donde se identifica el riesgo cardiovascular en intervenciones quirrgicas no cardacas, este ndice se aplica en pacientes de 40 aos o ms con o sin co-morbilidad. Estos ndices permiten definir diferentes grupos de pacientes segn un puntaje. Para el ndice de Goldman, la Clase I (0 a 5 puntos) es de muy bajo riesgo; la Clase II (6 a 12 puntos) es de bajo riesgo; la Clase III (13 a 25 puntos) es de riesgo moderado; la Clase IV (ms de 25 puntos) es de alto riesgo. El ndice modificado por Densky y colaboradores agrega la variable de la angina y clasifica a los pacientes en Clase I (0 a 15 puntos), Clase II (20 a 30 puntos) y Clase III (ms de 30 puntos). Barcudi, 2001, Raymond, 2005 La evaluacin preanstesica tiene como objetivo especifico la relacin mdico- paciente, el reconocimiento de las patologas previas del paciente y de la patologa quirrgica actual, posterior a lo cual se desarrollar un plan anestsico que incluir los medicamentos previos a la ciruga que pueden comprender los del tratamiento para las enfermedades concomitantes, as como los necesarios para disminuir la ansiedad, y el dolor previos a la ciruga, la resultante de esto es adems el conocimiento del paciente, y de obtener un consentimiento informado sobre los riesgos inherentes al procedimiento anestsico-quirrgico con fines de disminuir la morbilidad y mortalidad Perioperatoria. Juregui, 2010

Todo paciente quirrgico sano o con co-morbilidad, que va a ser sometido a ciruga deber ser valorado pre-operatoriamente por anestesiologa para otorgar un riesgo anestsico-quirrgico y clasificarlo en los siguientes estadios: 1.- Paciente sano que requiere ciruga sin antecedente o patologa agregada. 2.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica, pero compensada. 3.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica descompensada. 4.- Paciente que cursa con alguna enfermedad sistmica incapacitante. 5.- Paciente que, se le opere o no, tiene el riesgo inminente de fallecer dentro de las 24 horas posteriores a la valoracin, por ejemplo: pancreatitis aguda. NOM 170, 1998, NICE, 2003,

6.- Paciente con muerte cerebral documentada cuyos rganos estn siendo extrados con fines de donacin ASA, 2011


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Lo anterior es aplicable en cirugas intermedias o mayores, pues en eventos menores como escisiones de lesiones en piel, drenaje de absceso mamario o extracciones dentales son intervencin factibles de realizar con anestesia local, queda a criterio del cirujano. NICE, 2003 Los pacientes potencialmente quirrgicos y con patologa agregada al igual que los pacientes asintomticos a partir de los 40 aos debern ser evaluados por medicina interna, anestesiologa y ciruga para establecer riesgo quirrgico integral. Goldman , 1977

El estudio o valoracin prequirrgica de pacientes que van a ser sometidos a ciruga no cardaca puede sealarnos problemas potenciales a nivel cardiovascular, pulmonar o metablico, que podran poner en riesgo al paciente en la sala de operaciones. No todos los pacientes necesitan un amplio estudio cardaco, pulmonar o de otros sistemas u rganos; la seleccin de pruebas preoperatorias se basa en riesgos predictivos y en la informacin recogida en la historia clnica y en el examen fsico. En general, la mortalidad en ciruga no cardaca es baja: 0,15% a 0,3%, y las complicaciones ocurren en un porcentaje mnimo.Barcudi, 2001

Cuando se presentan complicaciones en ciruga no cardaca las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad y en su gran mayora son prevenible o tratables lo que hace necesaria la valoracin cardiovascular. Los pacientes asintomticos a partir de los 50 aos por ser una poblacin susceptible de presentar factores de riesgo cardiovascular deber realizarse una historia clnica y exploracin fsica minuciosa con enfoque cardiovascular. Guas ACC/AHA 2007. La valoracin por cardiologa est justificada por la presencia de 5 factores. 1.- prioridad de la ciruga. 2.- existencia de condiciones cardacas activas. 3.- riesgo de la ciruga. 4.- capacidad funcional del paciente. 5.- existencia de factores de riesgo segn el ndice de riesgo cardiaco ajustado. Fernndez, 2007

Lo anterior es aplicable a las cirugas intermedias o mayores, pues en eventos quirrgicos menores, como escisiones de lesiones de la piel, drenaje de absceso mamario, extracciones dentales, intervenciones factibles de realizarse con anestesia local, esto quedar a criterio del cirujano responsable. NICE, 2003. Los pacientes potencialmente quirrgicos y con patologa agregada, al igual que los pacientes asintomticos a partir de los 40 aos, debern ser evaluados por el servicio de Medicina Interna para establecer un riesgo quirrgico integral. Goldman, 1977.

El estudio o valoracin prequirrgica de pacientes que van a ser sometidos a ciruga no cardaca puede sealarnos problemas potenciales a nivel cardiovascular, pulmonar o metablico, que podran poner en riesgo al paciente en la sala de operaciones. Por ejemplo, las variaciones en la presin arterial, la temperatura corporal, el volumen intravascular y la activacin del sistema nervioso autnomo, as como la depresin de la contractilidad miocrdica, que dependen tanto del tipo de operacin como de la anestesia utilizada, determinan un aumento de las tensiones que debe soportar el aparato cardiovascular durante o despus de la ciruga.


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No todos los pacientes necesitan un amplio estudio cardaco, pulmonar o de otro sistema u rgano; la seleccin de pruebas preoperatorias se basa en riesgos predictivos y en la informacin recogida en la historia clnica y en el examen fsico. En general, la mortalidad en ciruga no cardaca es baja: 0,15% a 0,3%, y las complicaciones ocurren en un porcentaje mnimo. Barcudi, 2001.

Cuando se presentan complicaciones en ciruga no cardaca, las cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad y en su gran mayora son prevenibles o tratables, lo que hace necesaria la valoracin cardiovascular. Los pacientes asintomticos a partir de los 50 aos, por ser una poblacin susceptible de presentar factores de riesgo cardiovascular, debern someterse una historia clnica y una exploracin fsica minuciosa con enfoque cardiovascular. ACC/AHA 2007. La valoracin por cardiologa se justifica por la presencia de 5 factores. 1.- Prioridad de la ciruga. 2.- Existencia de condiciones cardacas activas. 3.- Riesgo de la ciruga. 4.- Capacidad funcional del paciente. 5.- Existencia de factores de riesgo segn el ndice de riesgo cardiaco revisado. Fernndez, 2007

La comorbilidad incrementa el riesgo quirrgico-anestsico, cardiolgico y metablico, siendo las patologas de mayor efecto en este riesgo:

- Enfermedades respiratorias

- Diabetes

- Nefropatas

- Hematopatas

A partir de la dcada de los 60, se ha tratado de establecer cules son los datos clnicos que permiten predecir el riesgo de presentacin de episodios coronarios en pacientes sometidos a ciruga, para lo cual se han confeccionado numerosos ndices de riesgo, por medio de anlisis uni y multivariados, como el de la Sociedad Americana de Anestesiologa, el de Lee Goldman 4 y las modificaciones realizadas por Detsky y colaboradores, en 1986, y por Larsen y colaboradores, en 1988. Barcudi, 2001.

El ndice de Goldman es el ms utilizado, principalmente en la valoracin por medicina interna, en donde se identifica el riesgo cardiovascular en intervenciones quirrgicas no cardacas. Este ndice se aplica en pacientes de 40 aos o ms con o sin comorbilidad. Estos ndices permiten definir diferentes grupos de pacientes segn un puntaje. Para el ndice de Goldman, la Clase I (0 a 5 puntos) es de muy bajo riesgo; la Clase II (6 a 12 puntos) es de bajo riesgo; la Clase III (13 a 25 puntos) es de riesgo moderado; la Clase IV (ms de 25 puntos) es de alto riesgo. El ndice modificado por Detsky y colaboradores agrega la variable de la angina de pecho y clasifica a los pacientes en Clase I (0 a 15 puntos), Clase II (20 a 30 puntos) y Clase III (ms de 30 puntos). Barcudi, 2001. Raymond, 2005.


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3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales

3.2 Justificacin3.2 Justificacin3.2 Justificacin3.2 Justificacin El desarrollo de esta gua se justifica por la importancia que juega el personal profesional de la salud en la evaluacin del riesgo quirrgico para elaborar estrategias e intervenciones perioperatoriamente con fines de reducir las complicaciones que pueden presentarse en el trans-operatorio o el post-operatorio en el paciente con ciruga no cardaca, lo que genera mayor morbilidad, afeccin en la calidad de vida y gran impacto econmico. Observando en la prctica clnica no se lleva a cabo una evaluacin perioperatoriamente en forma protocolizada con fines de que en el momento de la intervencin quirrgica, se tenga la clasificacin, el plan de manejo anestsico-quirrgico ptimo y as diminuir complicaciones o retrasos quirrgicos, lo que conlleva a diferimiento quirrgico, incremento de la morbimortalidad Perioperatoria o cancelaciones quirrgicas con un alto impacto de costos institucionales. El enfoque de esta gua se centra en la deteccin de riesgos en pacientes sanos y con morbi-mortalidad mayormente prevalente en nuestra poblacin.

3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales 3.3 Propsito3.3 Propsito3.3 Propsito3.3 Propsito

El propsito es emitir recomendaciones para el grupo multidisciplinario que participa en la evaluacin peri-operatoriamente de pacientes candidatos a ciruga no cardaca la evaluacin con fines de mejora en la atencin y reducir complicaciones perioeratorias que conlleve optimizacin los recursos obteniendo resultados favorables en la Poblacin Mexicana.

3. As3. As3. As3. Aspectos generalespectos generalespectos generalespectos generales 3.4 Objetivo de esta gua3.4 Objetivo de esta gua3.4 Objetivo de esta gua3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: ,,,, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.


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Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Deteccin de riesgo quirrgico en forma oportuna 2. Prevencin y reduccin de complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos a ciruga

no cardaca. 3. Disminucin de la morbilidad-Mortalidad perioperatoria 4. Reduccin del nmero de cirugas no cardacas canceladas o diferidas 5. Incidir en una mayor seguridad del paciente y del personal de salud 6. Uso racional y optimizacin de recursos materiales 7. Deteccin oportuna y referencia para evaluacin y tratamiento oportuno por el especialistas

requerido 8. Incidir en una mayor satisfaccin del paciente 9. Reducir las demoras quirrgicas 10. Reducir las cancelaciones quirrgicas 11. Actualizacin Mdica 12. Incrementar la referencia oportuna y eficiente de pacientes con riesgo preoperatorio al nivel

de atencin adecuado. 13. Mejorar la Calidad asistencial.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales 3.5 Definicin3.5 Definicin3.5 Definicin3.5 Definicin

Evaluacin perioperatoria:Evaluacin perioperatoria:Evaluacin perioperatoria:Evaluacin perioperatoria: Protocolo de estudio que permite establecer el estado fsico y la historia mdica que conlleva al establecimiento de un plan pre, trans o postoperatorio con fines de reducir las complicaciones de un evento quirrgico, el cual debe ser llevado por el equipo multidisciplinario relacionado al evento quirrgico. Evaluacin preanestsicaEvaluacin preanestsicaEvaluacin preanestsicaEvaluacin preanestsica: : : : Protocolo de estudio que permite establecer el estado fsico y la historia mdica que conlleva al establecimiento de un plan anestesiolgico de acuerdo a su anlisis.NOM 0170 SS


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4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: EvidenciaEvidenciaEvidenciaEvidencia / Recomendacin/ Recomendacin/ Recomendacin/ Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado E.E.E.E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado E.E.E.E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.


14

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4. Evidencias y recomendaciones4. Evidencias y recomendaciones4. Evidencias y recomendaciones4. Evidencias y recomendaciones 4.1 4.1 4.1 4.1 Prevencin secundariaPrevencin secundariaPrevencin secundariaPrevencin secundaria

4.1.1 4.1.1 4.1.1 4.1.1 DeteccinDeteccinDeteccinDeteccin 4.1.1.1 4.1.1.1 4.1.1.1 4.1.1.1 Factores de riesgo quirrgico y anestsicoFactores de riesgo quirrgico y anestsicoFactores de riesgo quirrgico y anestsicoFactores de riesgo quirrgico y anestsico

Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

El paciente que va a ser sometido a ciruga puede conllevar riesgo de complicaciones trans o postoperatorias, siendo relevante que una buena valoracin perioperatoria sea realizada, ya que existen algunos factores de riesgo que pueden desencadenar complicaciones en los principales aparatos y sistemas como los son: - Sistema cardiorrespiratorio - Sistema neurolgico - Sistema Renal - Tromboemblico - Broncoaspiracin

DDDD [E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle]

Qaseem , 2009 CCCC

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Jauregui, 2010

EEEE Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

/R/R/R/R

RRRR

RRRR


15

Factores de Riesgo de complicaciones PulmonaresFactores de Riesgo de complicaciones PulmonaresFactores de Riesgo de complicaciones PulmonaresFactores de Riesgo de complicaciones Pulmonares

Los factores de riesgo ms frecuentemente asociados a complicaciones Pulmonares en cirugas no cardacas son:

Edad de 60 aos o ms Asa II o ms Enfermedades cardiovasculares Tipo de ciruga: Abdominales Neurolgicas Pulmonares Cabeza y cuello Cardiovasculares

Urgencias quirrgicas Cirugas con anestesia general Cirugas prolongadas (>3 horas)

IVIVIVIV [E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle]

Qaseem A, 2009

Las enfermedades pulmonares tanto restrictivas como obstructivas aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares y cardiacas por el incremento en el trabajo respiratorio, hipoxemia y retencin de CO2 que afectan la funcin cardiaca

IIIIIIIIIIII [E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle]

Jauregui, 2010

Todos los pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares se ofrecern las siguientes acciones para reducir el riesgo: Evaluar la funcin respiratoria (radiografa de

trax) Ejercicios respiratorios Espirometra con o si respuesta a

broncodilatadores Sonda gstrica si paciente nauseosa, o distensin

abdominal Gasometra arterial

DDDD

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Qaseem A, 2009

CCCC [E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle]

Jauregui, 2010

EEEE

EEEE

RRRR


16

Factores de Riesgo de complicaciFactores de Riesgo de complicaciFactores de Riesgo de complicaciFactores de Riesgo de complicaciones Cardiolgicasones Cardiolgicasones Cardiolgicasones Cardiolgicas

El paciente cardipata con mayor riesgo de complicaciones Cardiolgicas siendo parmetros de tomar en cuenta:

Sndromes Coronarios Descompensacin cardiolgica Funcional Enfermedad valvular


Fleisher, ACA/ AHA 2007

Factores de riesgo de broncoaspiraciFactores de riesgo de broncoaspiraciFactores de riesgo de broncoaspiraciFactores de riesgo de broncoaspiracinnnn

---- Obesidad mrbida ---- Diabetes ---- Dificultad respiratoria ---- Estmago lleno: el ayuno es necesario para

reducir esta complicacin ( Mnimo 8 a 9 hrs y lquidos claros por lo menos 2 hrs)

---- Hiperacidez: Se debe reduccin la acidez gstrica considerndose como valores crtico son PH menor de 2.5 y volumen mayor de 0.24 ml/Kg (25ml adulto)

---- Uso de antagonistas H2 (ranitidina 50 mg IV)

---- Inhibidores de la bomba de protones(omeprazol)

---- Estimulantes del tracto gastrointestinal (Metoclopramida)

---- Sonda nasogstrico ( En caso de estomago lleno en un periodo menor de 1-2 hr)

Otros:Otros:Otros:Otros:

Niveles bajos de Albmina (< 35 g/L)


American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia, 2006

EEEE

EEEE


17

Para la prevencin de la bronco aspiracin se debe de contemplar lo siguiente:

---- Ayuno es necesario para reducir esta complicacin ( Mnimo 8 a 9 hrs y lquidos claros por lo menos 2 hrs)

---- Control de hiperacidez a travs de: o Uso de antagonistas H2 (ranitidina

50 mg IV) o Inhibidores de la bomba de

protones(omeprazol) ---- Vaciamiento gstrico a travs de:

o Estimulantes del tracto gastrointestinal (Metoclopramida)

o Sonda nasogstrica ( En caso de estomago lleno en un periodo menor de 1-2 hr)


Jauregui, 2010

4.24.24.24.2 EvaluacEvaluacEvaluacEvaluacinininin 4.24.24.24.2.1 .1 .1 .1 Valoracin perioperatoria generalValoracin perioperatoria generalValoracin perioperatoria generalValoracin perioperatoria general


Todos los pacientes que sern sometidos a ciruga no cardiaca deben ser evaluados para identificar la presencia de factores de riesgo asociados a complicaciones con fines de controlar estos factores.


Qaseem A, 2009

Es tarea del mdico consultor identificar pacientes que tiene riesgo bajo y que pueden someterse a una intervencin quirrgica con muy baja probabilidad de complicaciones y separarlos de aquellos que tiene un riesgo intermedio o alto en base a los criterios clnicos y bajo circunstancias particulares.


Barcudi, 2001 pag 1

RRRR

EEEE

EEEE


18

La deteccin y tipo de evaluacin perioperatoria depender de varios parmetros:

- Grado o tipo de Ciruga : Menor, Intermedia, Mayor o Mayor + ( Anexo 5.3 cuadro I)

- Grado de riesgo Anestsico Segn la clasificacin ASA (Anexo 5.3 Cuadro 2)

- Co-morbilidad

- Edad


GPC NICE No. 3, 2003

Los puntos a considerar en la valoracin de riesgo perioperatorio son: Tipo especfico de ciruga Estado clnico (Capacidad Funcional Pruebas de Laboratorio


Brown, 2009

El mayor beneficio de la valoracin perioperatoria es multidisciplinaria siendo personal clave de acuerdo a cada paciente el -Anestesilogo, -Mdico internista -Cardilogo Este grupo de profesionales juegan un papel relevante principalmente en cirugas intermedias o mayores, o en la presencia de co-morbilidad en donde deben participar otros profesionales de acuerdo a cada caso (Endocrinlogo, nefrpata, ginecobstetra). En eventos menores (escisiones de lesiones en piel, drenaje de absceso mamario o extracciones dentales) son factibles de realizar con anestesia local, quedando a cargo criterio del mdico tratante.



EEEE

EEEE

RRRR


19

La evaluacin General perioperatoria incluye una Historia clnica completa tomando los siguientes puntos: Interrogatorio: Interrogatorio: Interrogatorio: Interrogatorio: - Indicacin del procedimiento quirrgico - Urgencia de la Ciruga - Alergias intolerancia a medicamentos, anestsicos u otros agentes especificando el tipo de reaccin - Enfermedades Patolgicas Personales. - Antecedentes quirrgicos o Traumticos - Uso de medicamentos o suplementos nutricionales. - Factores de riesgo asociados a complicaciones quirrgicas( Tabaquismo, Diabetes, Obesidad, desnutricin, enfermedades crnicas - Enfocar los procedimientos anestsicos de acuerdo a cada paciente - Antecedentes de alteraciones cardiacas, respiratorios, hemostticos personales o hereditarios. Posibilidades de anemia crnica, de embarazo. - Posibilidades de antecedentes de complicaciones personales o Heredo-Familiares anestsicos - Historia de adicciones. El El El El examenexamenexamenexamen Fsico:Fsico:Fsico:Fsico: - Peso para determinar IMC - Signos vitales (Presin arterial, Frecuencia cardaca, Frecuencia respiratoria) - Exploracin especfica cardiaca y pulmonar - Valoracin de estudios realizados o solicitud de estudios de laboratorio y gabinete

RRRR Preoperative Preoperative Preoperative Preoperative evaluation(ICSI), 2010


Halabe CH, 2006

La evaluacin o valoracin perioperatorias consistir en un historia clnica completa, valoracin de pruebas de laboratorio y gabinete y definir el riesgo quirrgico de acuerdo a cada paciente, aplicando los ndices recomendados (Anexo 5.3 cuadro 2 al 6)

Punto de buena prctica.Punto de buena prctica.Punto de buena prctica.Punto de buena prctica.

La evaluacin funcional perioperatoria se centra en tres rganos fundamentales: Corazn Pulmones Riones Revisando las pautas para determinar qu pacientes necesitan pruebas adicionales, destinadas a evaluar la funcin de esos rganos

IIIIIIIIIIII

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Raymond ,2005

RRRR

/R/R/R/R

EEEE


20

Ante el paciente con problemas clnicos deben estabilizarse, fundamentando su manejo en lineamientos o estndares para su control, estando en estrecha relacin los mdicos consultores y tratantes (anestesilogos, cardilogos, mdicos internistas y cirujanos) en la evaluacin de la reserva cardiopulmonar antes de emprender cualquier operacin no cardaca.


Barcudi, 2001

El equipo quirrgico debe explicar al paciente los procedimientos quirrgicos y anestsicos aunados a que se debe contar y obtener una carta de consentimiento informado para cada intervencin.

RRRR PreoperativePreoperativePreoperativePreoperative

evaluation(ICSI), 2010

Todo Paciente candidato a ciruga debe ser evaluado por mdico tratante con fines de determinar el estado clnico y la caracterstica de la ciruga a la que va a ser sometido, en relacin al los siguientes parmetros:

---- Estado de salud del paciente (sano o asintomtico o con co-morbilidad)

Tipo de ciruga: Urgente o electiva(programada)

Lo que determinar la necesidad de evaluacin de otras especialidades o subespecialidades( por ejemplo: cardilogo, neumlogo, o medico internista)


4.2.1.14.2.1.14.2.1.14.2.1.1 Valoracin por medicina interna (AlgorValoracin por medicina interna (AlgorValoracin por medicina interna (AlgorValoracin por medicina interna (Algoriiiitmo 1,tmo 1,tmo 1,tmo 1, 2,2,2,2, 3)3)3)3)

Evidencia / RecoEvidencia / RecoEvidencia / RecoEvidencia / Recomendacinmendacinmendacinmendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Valoracin por Medicina Interna: El mdico internista debe evaluar periperatoriamente a los pacientes sanos a partir de los 40 aos y en menores de 40 aos cuando exista co-morbilidad, esta valoracin consistir en: Historia clnica Exploracin fsica Exmenes preoperatorios.


Halabe CH, 2006

RRRR

RRRR

/R/R/R/R

RRRR


21

La Clasificacin de Goldman es un instrumento clnico til utilizado para determinar el riesgo cardaco en procedimientos quirrgicos, sigue siendo considerado como ndice multifactorial para riesgo cardaco, el cual toma en cuenta nueve factores de riesgo independientes los cuales son evaluados en una escala de puntuacin, esta puntuacin clasifica el riesgo en cuatro clases (I, II, III, IV) siendo el mayor riesgo La clase IV. (Anexo 5.3 Cuadro 5)


Barcudi , 2001 IIIIIIIIIIII

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Halabe CH, 2006

La clasificacin de Goldman sigue siendo un instrumento til y aplicativo en la prctica mdica en la evaluacin perioperatoria por el mdico internista


4.2.1.2 4.2.1.2 4.2.1.2 4.2.1.2 Valoracin por anestValoracin por anestValoracin por anestValoracin por anesteeeesia (Algoritmo 1,2, 3)sia (Algoritmo 1,2, 3)sia (Algoritmo 1,2, 3)sia (Algoritmo 1,2, 3)


El cuidado anestsico es un proceso que abarca tres etapas pre, trans y post-anestsica.


NOM-170-SSA1-1998

La Sociedad Americana de Anestesia (ASA) recomienda la clasificacin de riesgo anestsico de acuerdo al estado fsico del paciente , circunstancias que pueden afectar las decisiones sobre el riesgo operatorio y el manejo, a travs de una escala que califica del 1 al 6 segn su estado clnico (Anexo 5.3 cuadro 2)



En la evaluacin anestsica sigue siendo recomendada la clasificacin del riesgo de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA)


EEEE

/R/R/R/R

EEEE

EEEE

/R/R/R/R


22

Los principales objetivos en la evaluacin del riesgo son: 1.- Determinar si existen factores de mal pronstico con el objeto de corregirlos o mejorarlos y tener mayores probabilidades de xito 2.- Decidir que pacientes requieren manejo perioperatorio intensivo 3.- Toma de decisiones en cuanto a la tcnica anestsica y cuidados perioperatorios 4.- Decidir que estudio y que interconsulta se requiere

DDDD [E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle]]]]

Juregui, 2010

La evaluacin anestsica incluye una evaluacin integral de los casos tomando en cuenta: Parmetros mdicos Entrevistas del paciente Historia clnica Evaluacin de pruebas de Laboratorio Inclusin de carta de consentimiento informado para procedimientos Anestsicos


Task Force on Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2002

La valoracin anestsica con fines de clasificacin de riesgo anestsico-quirrgico incluye : Historia Clnica completa la cual debe enfocarse a :

Sexo, edad Antecedentes personales patolgicos Antecedentes anestsicos de que tipo y si

existieron complicaciones. Tolerancia o alergias a frmacos Adicciones(Drogas, alcohol, tabaquismo) Datos clnicos del paciente para la verificacin

de la adecuacin de las pruebas solicitadas de acuerdo a cada caso (Radiografa de trax, electrocardiogramas, biometra hemtica, bioqumica, pruebas cruzadas de sangre, espirometra).

Exploracin fsica. Peso, signos vitales frecuencia cardiaca, tensin arterial y oximetra, evaluacin de dificultad de la va area de acuerdo a la clasificacin de Mallampati o Patill Aldreti (Anexo 5.3 cuadro 7, 8) valoracin de distancia tiromentoniana, auscultacin de campos pulmonares ruidos cardiacos, exploracin abdominal y de columna torcica lumbar, miembros inferiores.

DDDD

Task Force on Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2002

DDDD (Shekelle)(Shekelle)(Shekelle)(Shekelle)

NOM -170-SSA1-1998 DDDD

(Shekelle)(Shekelle)(Shekelle)(Shekelle) Juregui, 2010

RRRR

EEEE

RRRR


23

Todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirrgico ambulatorio o que implique corta estancia post-operatoria, deber firmar su carta de consentimiento informado, que asegure que conoce las caractersticas del evento anestsico-quirrgico, as como sus posibles complicaciones y se seguirn los mismos lineamientos para la administracin de cualquier manejo anestsico.

DDDD

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] NOM -170-SSA1-1998

Esta debe incluir la explicacin de todos los procedimientos requeridos para la preparacin preoperatoria que incluye: - Monitorizacin cardaca

- Necesidad de Transfusin previa o trans-quirrgica

---- Estancia post operatoria en rea de recuperacin

---- Riesgos a los que se somete por la ciruga o los secundarios a la tcnica anestsica seleccionada

Lo anterior debe ser bajo conocimiento y aceptacin del paciente, ofreciendo alternativas a las opciones propuestas.

CCCC


Los pacientes que no acepten los procedimientos anestsicos debe de contar con la no aceptacin por escrito siendo recomendable la firma de dos testigos


Valoracin en Paciente EmbValoracin en Paciente EmbValoracin en Paciente EmbValoracin en Paciente Embarazadaarazadaarazadaarazada

La valoracin perioperatoria y el abordaje teraputico en la mujer embarazada debe de tomar en cuenta todas las variables fisiolgicas propias del embarazo en las diversas reas como lo son: Cambios Cardiovasculares, Respiratorios, Hematolgicos, Renales, Hepticos, o en Glndula Tiroides. (Anexo 5.3 Cuadro 9)


Edmonds , 2007

RRRR

RRRR

RRRR

/R/R/R/R


24

En la atencin obsttrica, se debe considerar lo siguiente: - Evitar el decbito supino por perodos prolongados

- Restringir la anestesia espinal y el uso de drogas como el halotano. - Interpretar la gasometra de acuerdo con los cambios fisiolgicos - Uso de medias elsticas graduadas para mejorar la circulacin venosa - Administracin profilctica de heparina en pacientes con riesgo elevado de tromboembolismo - Ajustar la dosis de frmacos - No dar hormonas tiroideas o antitiroideas a menos que exista evidencia clnica de hiper o hipotiroidismo - Se debe indicar anticido - Dieta baja en colecistoquinticos


Edmonds K, 2007 DDDD

[E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle]]]] Task Force on Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2002


Halabe CH, 2006

Evaluacin y Manejo anestsico en la paciente Evaluacin y Manejo anestsico en la paciente Evaluacin y Manejo anestsico en la paciente Evaluacin y Manejo anestsico en la paciente Embarazada:Embarazada:Embarazada:Embarazada:

Las Intervenciones o acciones anestsicas perioperatoriamente en pacientes embarazadas candidatas a ciruga no cardaca incluye:

Visita anestsica, la cual incluir: Historia clnica, Estado de salud materna e historia anestsica Historia obsttrica relevante Examen en aparato Cardiorrespiratorio Medicin de Presin arterial Exploracin de columna cuando se planea

anestesia de raquia. Informacin de actividades medico-

quirrgicas del equipo multidisciplinario Valoracin de Conteo plaquetario, pruebas

cruzadas, tipo sanguneo Estado Fetal Prevencin de aspiracin(ayuno) Eleccin de Tcnica anestsica (Tcnicas

regionales, general con uso de opiodes) Manejo de lquidos intravenosos Valoracin de riesgo de hemorragia obsttrica


American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia , 2007

EEEE

RRRR


25

El tiempo de aplicacin de la anestesia espinal ser individualizada, sin determinar en forma arbitraria en base a la dilatacin cervical


American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia , 2007

La indicacin del momento de la anestesia obsttrica deber ser solicitada por el Mdico Ginecobstetra de acuerdo a cada caso


Se debe de contar con Carta de consentimiento bajo informacin, o documento escrito firmado por el paciente, su representante legal, en su caso, o del familiar ms cercano en vnculo, mediante el cual acepta, bajo la debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, el procedimiento mdico, quirrgico o anestsico con fines diagnsticos, teraputicos, de rehabilitacin o de investigacin mdica.


NOM -170-SSA1-1998 DDDD

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Task Force on Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology, 2002

4.2.1.3 4.2.1.3 4.2.1.3 4.2.1.3 Valoracin cardiologa (Valoracin cardiologa (Valoracin cardiologa (Valoracin cardiologa (AlgoritmoAlgoritmoAlgoritmoAlgoritmo 1,1,1,1, 2,2,2,2, 3)3)3)3)


El paciente candidato a ciruga que requiere evaluacin por cardiologa ser aquel que presente alguna de las siguientes situaciones:

Mayor de 50 aos ( Otros autores refieren desde los 40 aos)

Sintomatologa que sugiera enfermedad cardaca

Antecedentes de cardiopatas Ciruga de alto riesgo Enfermedad cardaca sistmica Historia de enfermedad cardiovascular Historia de insuficiencia cardaca congestiva. Presencia de diabetes insulino dependiente Creatina srica preoperatoria que exceda a

2.0 mg/dL

BBBB (Fleisher, ACC/AHA, 2007)


Lee, 2002 DDDD

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Halabe CH, 2006

RRRR

RRRR

/R/R/R/R

RRRR


26

La evaluacin cardiolgica inicia una Historia clnica cardiolgica la cual incluye:

Valoracin del estado hemodinmico Toma de la presin arterial en ambos brazos Pulsos arteriales, presin venosa de la

yugular, auscultacin cardiopulmonar Evaluar electrocardiograma, hematocrito,

electrolitos, funcin renal, y anlisis de orina Palpacin abdominal (rea heptica),

examen de las extremidades en bsqueda de edema

Lo anterior es aplicable tambin en pacientes con enfermedad obstructiva crnica, o edad mayor de 60 aos, ASA clase II o ms, dependencia funcional, y , cirugas de alto riesgo de complicaciones pulmonares


Fleisher, ACC/AHA, 2007. D


Los pacientes mayores de 40 aos, con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular pueden ser valorados antes que el cardilogo por medicina interna en caso de no contar con mdico cardilogo, siendo ideal su evaluacin por ste ltimo


En la evaluacin cardiaca (Algoritmo 1) se debe determinar la urgencia de la ciruga, ya que en estos casos esta se puede omitir esta evaluacin preoperatoria por especialista cardilogo, considerando la realizacin de estudios especializados en base a las condiciones clnicas del paciente y a la necesidad imperativa del estudio lo cual se valorara en el postoperatorio pues puede detectar pacientes en riesgo alto de presentar eventos coronarios que no haban sido evaluados previamente.


En ciruga de bajo riesgo, si el paciente tiene una buena capacidad funcional y no presenta sintomatologa, se puede proceder a la realizacin de la ciruga planeada. Lo anterior debido a que los pacientes asintomticos con una alta capacidad funcional que se someten a otras pruebas cardiovasculares, en pocas ocasiones requerirn un cambio en el manejo perioperatorio. (Algoritmo 1)


EEEE

/R/R/R/R

/R/R/R/R

/R/R/R/R


27

4.2.1.4 4.2.1.4 4.2.1.4 4.2.1.4 Valoracin en paciente conValoracin en paciente conValoracin en paciente conValoracin en paciente con cocococo----morbilidad morbilidad morbilidad morbilidad ((((AlgoritmoAlgoritmoAlgoritmoAlgoritmo 3)3)3)3)


Paciente Nefrpata:

La presencia de las enfermedades asociadas puede aumentar el riesgo y complicar el manejo medico cardiovascular de los pacientes de alto riesgo.

IIIIIIIIIIII

[E: Shekel[E: Shekel[E: Shekel[E: Shekelle]le]le]le] Juregui, 2010

Es indispensable evaluar las posibles alteraciones sistmicas relacionadas a disfuncin renal, tratar las que pueden ser corregidas proteger al rin cuando hay funcin que preservar mediante adecuada perfusin renal y precarga. En caso de enfermedad renal terminar con apoyo dialtico verificar que el paciente se encuentra adecuadamente dializado


Juregui, 2010

Paciente Diabtico En la actualidad las enfermedades metablicas, inciden en gran parte de la poblacin adulta, siendo la ms frecuente la diabetes mellitus. Algunos requerirn manejo con insulina de accin rpida, basndose en determinaciones frecuentes de glucosa en sangre


Fleisher, ACC/AHA, 2007 IIIIIIIIIIII

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Juregui, 2010

El colegio Americano de Endocrinologa recomienda que la glucosa preprandial debe de ser menor de 110 con un mximo de 180 mg / dL, el uso de la terapia con insulina intravenosa es necesaria para mantener en el periodo perioperatorio la glucemia menor a 150 mg/dl, esto disminuye el riesgo de presentar hipoglicemia severa en paciente anestesiados. La monitorizacin del paciente diabtico es a travs de: - Glucosa y Hemoglobina glucosilada Tele de Trax -ECG -Funcin renal -Electrolitos sricos

IVIVIVIV [E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle[E: Shekelle]]]]

Fleisher, ACC/AHA, 2007 IIIIIIIIIIII

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Juregui, 2010

EEEE

EEEE

EEEE

RRRR


28

El paciente diabtico ser controlado en sus niveles de glucosa en el periodo perioperatorio ya que niveles existe asociacin de hiperglucemias agudas con infarto agudo del miocardio

BBBB Fleisher, ACC/AHA, 2007

En aquellos centros en los que se cuenta con Hemoglobina (Hb) glucosilada, se debe monitorizarse con glucosa en ayuno y dextrostix trans y postoperatorio


Paciente neumpata

EL paciente con enfermedad tanto restrictiva cono obstructiva tiene un riesgo aumentado de complicaciones pulmonares y cardiaca postoperatoria, por incremento en el trabajo respiratorio, hipoxemia y retencin de CO2 que puede afectar la funcin cardiaca


Juregui, 2010

Se recomienda a los pacientes neurpatas candidatos a ciruga lo siguiente: - Control de tabaquismo

-Terapia respiratoria previa


En los pacientes con riesgo tromboemblico es recomendable:

---- - Uso de medias elsticas ---- Compresin neumtica transopaereatoria ---- Profilaxis farmacolgica perioperatoria ---- Limitar tiempo quirrgico y anestsico ---- Deambulacin precoz


En el caso de ciruga de urgencia se deben tomar las medidas teraputicas para optimizar la estabilizacin perioperatoria.


RRRR

/R/R/R/R

/R/R/R/R

EEEE

/R/R/R/R

/R/R/R/R


29

4.34.34.34.3 Pruebas diagnstcias (Anexo 5.3 cuadro10 al 16)Pruebas diagnstcias (Anexo 5.3 cuadro10 al 16)Pruebas diagnstcias (Anexo 5.3 cuadro10 al 16)Pruebas diagnstcias (Anexo 5.3 cuadro10 al 16)


Exmenes de laboratorio esenciales: Exmenes de laboratorio esenciales: Exmenes de laboratorio esenciales: Exmenes de laboratorio esenciales: Los estudios indispensables para la administracin de la anestesia: en ciruga convencional son:

Hemoglobina o hematocrito tiempos de sangrado y coagulacin;,

Adems de los anteriores y en personas mayores de 60 aos se debe realizar::

Glucosa Urea, creatinina, qumica sangunea

completa, Teleradiografa de trax y electrocardiograma.

La validez de estos estudios ser de 90 das, siempre y cuando no se presente un evento que pueda modificarlos.

DDDD



Lee A, 2002 DDDD

[E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle] Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies, 2006

Los estudios indispensables para la administracin de la anestesia para los pacientes que lo requieran deber incluir valoracin cardiopulmonar, especificndose el riesgo en grados y acompandose de un electrocardiograma, cuyo registro deber ser practicado previo al procedimiento.(Anexo 5.3 Cuadro 2 y cuadro 3)


NOM -170-SSA1-1998

Los estudios de laboratorio y Gabinete requeridos sern de acuerdo a:

- Grado de Ciruga : ( GI= Menor, G2=Intermedia, G3= Mayor Grado 4= Mayor +

- Grado de riesgo Anestsico Segn la clasificacin ASA (Anexo 5.3 Cuadro 10 al 16 )

- Co-morbilidad

DDDD [Shekelle][Shekelle][Shekelle][Shekelle]


RRRR

RRRR

RRRR


30

Los estudios de laboratorio y gabinete para valoracin segn Goldman (Pacientes candidatos a valoracin por medicina interna) son.

- ECG - Telerradiografa de trax PA - BH completa - TP, TPT tiempo de sangrado,

Plaquetas - Glucosa, Urea y creatinina srica - EGO, grupo y RH


Halabe CH, 2006

Los pacientes sin factores de riesgo cardiovascular o asintomtico no esta indicado EKG de 12 derivaciones.

BBBB Fleisher, ACC/AHA, 2007

Estudios de Laboratorio y gabinete en pacientes con coEstudios de Laboratorio y gabinete en pacientes con coEstudios de Laboratorio y gabinete en pacientes con coEstudios de Laboratorio y gabinete en pacientes con co----morbilidadmorbilidadmorbilidadmorbilidad

Pacientes NeumpatasPacientes NeumpatasPacientes NeumpatasPacientes Neumpatas En pacientes con neumopatas del tipo obstructiva o restrictivas est indicado la realizacin de los siguientes estudios: - Tele de trax - ECG -Determinacin de la capacidad funcional - Espirometra - Retencin de bixido de carbono - Gasometra - Gamagrama Pulmonar


Fleisher, ACC/AHA, 2007

La tele de trax en la evaluacin preoperatoria detecta solo un 4% de anormalidades.

Siendo su mayor utilidad en pacientes con falla cardiopulmonar


MacMahon , 2008

La tele de trax no influye en la Decisin quirrgica o en el manejo anestsico. No hay evidencias suficientes para recomendarla de rutina en todos los pacientes, slo se indicara en caso de riesgo cardiopulmonar.

CCCC

(Shekelle)(Shekelle)(Shekelle)(Shekelle) MacMahon H, 2008

RRRR

EEEE

RRRR

RRRR

RRRR


31

La espirometria y la telerradiografa no sern utilizadas de rutina con fines de predecir complicacin pulmonar., solamente indicadas en pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares

DDDD


Pacientes CardipatasPacientes CardipatasPacientes CardipatasPacientes Cardipatas

ECG 12 derivaciones (Esta indicado en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria vascular o con Isquemia cardaca, Insuficiencia cardiaca, Enfermedad vascular cerebral, Diabetes, Insuficiencia Renal

ECG ambulatorio Tele De trax Posteroanterior Prueba de Esfuerzo Mtodos de imagen Perfusin Radio nucletidos Ecocardiograma (indicado en todo paciente con

Cardiomiopatia) Pruebas de Funcionamiento Ventricular

(Pacientes con disnea de origen desconocido, falla cardaca, Disnea de esfuerzo, cardiomiopatia, alteracin de la funcin ventricular izquierda sin evaluacin en los ltimos doce meses)

Prueba de esfuerzo (Recomendable para evaluar isquemia miocrdica, clase funcional y arritmias, pobre reserva pulmonar, reserva cardaca inadecuada, edad avanzada)


(Fleisher, ACC/AHA, 2007)

Los estudios cardiolgico especializados sern indicados en forma individual bajo el criterio del mdico especialista de acuerdo a la patologa especfica


RRRR

RRRR

/R/R/R/R


32

Pacientes Nefrpatas:Pacientes Nefrpatas:Pacientes Nefrpatas:Pacientes Nefrpatas:

Los estudios recomendamos en pacientes nefrpatas son: Determinacin srica de azoados. Niveles de Cr srica > de 2 mg/dl o la reduccin en la filtracin glomerular pueden ser un factor postoperatorio de disfuncin renal y aumenta la morbi mortalidad a largo plazo Pacientes > de 70 aos y Cr srica preoperatoria > a 2.6 mg/dl incrementan el riesgo PO de requerir dilisis crnica. La depuracin de Creatinina es otra indicacin fundamental -Tele de Trax -ECG


Fleisher, ACC/AHA, 2007

Las pruebas pre-operatorias en el paciente candidato a ciruga no cardiaca dependern de Grado o tipo de ciruga, edad, y Clasificacin ASA (Ver anexo 5.3 Cuadro 8 al 14) por lo que deben de individualizarse


4.44.44.44.4 Tratamiento Farmacolgico (Anexo 5.3 Cuadro I)Tratamiento Farmacolgico (Anexo 5.3 Cuadro I)Tratamiento Farmacolgico (Anexo 5.3 Cuadro I)Tratamiento Farmacolgico (Anexo 5.3 Cuadro I)


Deber planearse la evaluacin y tratamiento preoperatorio de todos los pacientes con enfermedad cardiaca que sern sometidos a ciruga no cardiaca

BBBB (ACC/AHA, 2007)(ACC/AHA, 2007)(ACC/AHA, 2007)(ACC/AHA, 2007)

PAG. e180

Los pacientes a los que hay que ser muy enfticos en la importancia del ayuno son: -Pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales - Pacientes con neuropata autonmica, - Mujeres embarazadas (segundo trimestre o posterior) - Ancianos ya que pueden tener tasas de vaciamiento gstrico retardadas

AAAA [E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle][E: Shekelle]

Brady, 2008

RRRR

/R/R/R/R

RRRR

RRRR


33

Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Estn indicados en los pacientes: - Pacientes que los reciban previamente (Angina, arritmias sintomticas, hipertensin arterial) -Pacientes que se sometern a ciruga vascular con un riesgo alto debido a la deteccin de isquemia en los anlisis preoperatorios. - Pacientes con enfermedad coronaria - Pacientes con arritmias no controladas, presentan un riesgo aumentado de presentar isquemia cardiaca, infarto e incluso muerte por lo que s e indicaran en forma profilctica

B , CB , CB , CB , C (Fleisher ACC/AHA 2007)

AlfaAlfaAlfaAlfa----Agonistas.Agonistas.Agonistas.Agonistas.---- Pueden ser considerados en el control de hipertensin en cardiopata o con factores de riesgo en pacientes candidatos a ciruga. Los cuales evitan el incremento en el grado de obstruccin dinmica y disminuyen la falla diastlica

BBBB (Fleisher ACC/AHA 2007)

Antibiticos:Antibiticos:Antibiticos:Antibiticos: Las pacientes con valvulopata cardaca requieren antibioticoterapia profilctica para endocarditis

BBBB (Fleisher ACC/AHA 2007)

4.54.54.54.5 Criterios de referencia Criterios de referencia Criterios de referencia Criterios de referencia dedededel segundo al terl segundo al terl segundo al terl segundo al tercer nievel de cer nievel de cer nievel de cer nievel de atencin atencin atencin atencin (Algor(Algor(Algor(Algoriiiitmo 4)tmo 4)tmo 4)tmo 4)


Los pacientes con ASA III con ciruga electiva no cardiaca deben ser referidos para su atencin a Tercer nivel


Los pacientes con ASA III y ciruga de urgencia no cardiaca deben contar con valoracin anestsica, de medicina interna o especialista si es factible lo ms pronto posible y plan de manejo anestsico para su atencin , manteniendo en condiciones ptimas al alcance del equipo multidisciplinarlo y valorar el envo a un Tercer nivel


RRRR

RRRR

RRRR

/R/R/R/R

/R/R/R/R


34

4.64.64.64.6 Vigilancia y seguimientoVigilancia y seguimientoVigilancia y seguimientoVigilancia y seguimiento


Los pacientes candidatos a ciruga electiva deben ser evaluadas pre-operatoriamente con oportunidad en la unidad mdica correspondiente, por lo que es recomendable contar con un rea especifica de valoracin pre-operatoria


/R/R/R/R


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5555. A. A. A. Anexosnexosnexosnexos 5555.1. Protocolo de bsqueda.1. Protocolo de bsqueda.1. Protocolo de bsqueda.1. Protocolo de bsqueda

Ejemplo de un protocolo de BsquedaEjemplo de un protocolo de BsquedaEjemplo de un protocolo de BsquedaEjemplo de un protocolo de Bsqueda

PROTOCOLO DE BSPROTOCOLO DE BSPROTOCOLO DE BSPROTOCOLO DE BSQUEDAQUEDAQUEDAQUEDA. Diagnstico y Tratamiento de Ansiedad en el Adulto Mayor La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin:Criterios de inclusin:Criterios de inclusin:Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 5 aos. Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento. Criterios de exclusin:Criterios de exclusin:Criterios de exclusin:Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls. Estrategia de bsquedaEstrategia de bsquedaEstrategia de bsquedaEstrategia de bsqueda Primera etapaPrimera etapaPrimera etapaPrimera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Diagnstico y Tratamiento de Ansiedad en el Adulto mayor en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Perioperative evaluation noncardiac surgery, Preanesthetic Medication. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, prevention y se limito a la poblacin de adultos mayores de 16 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 11 resultados, de los cuales se utilizaron 5 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua. Protocolo de bsqueda de GPC.Protocolo de bsqueda de GPC.Protocolo de bsqueda de GPC.Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado ObtenidoResultado ObtenidoResultado ObtenidoResultado Obtenido ("Perioperative evaluation noncardiac surgery Perioperative evaluation/ "[Mesh] OR ", Preanesthetic Medication / AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, 80 and over"[MeSH Terms]) AND ("2005/01/01"[PDAT] : "2010/10/30"[PDAT]))


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Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda 1. Perioperative evaluatin [Mesh] 2.-Surgery[Subheading] 3. Deteccion [Subheading] 7. #2 OR #3 OR #4 8. #1 And #7 9. 2000[PDAT]: 2010[PDAT] 10. Humans [MeSH] 11. #8 and # 10 12. English [lang] 13. Spanish [lang] 14. #12 OR # 13 15. #11 AND # 14 16. Guideline [ptyp] 17. #15 AND #12 18. Aged 80 and over [MesSH] 19. #17 AND #18 20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18 Segunda etapaSegunda etapaSegunda etapaSegunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 4 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en estos sitios se obtuvieron 760 documentos, de los cuales se utilizaron 21 documentos para la elaboracin de la gua. No.No.No.No. SitioSitioSitioSitio ObtenidosObtenidosObtenidosObtenidos UtilizadosUtilizadosUtilizadosUtilizados

1111 NGC 05 05 2222 TripDatabase 753 14 3333 NICE 01 01 6666 ICSI 01 01 TotalesTotalesTotalesTotales 760760760760 21212121


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Tercera etapaTercera etapaTercera etapaTercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, 1 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua

5555.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la .2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la .2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la .2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin recomendacin recomendacin recomendacin

Criterios Criterios Criterios Criterios para Gradar la Evidenciapara Gradar la Evidenciapara Gradar la Evidenciapara Gradar la Evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidenciapara aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996). La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) . Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


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La Escala Modificada deLa Escala Modificada deLa Escala Modificada deLa Escala Modificada de Shekelle y ColaboradoresShekelle y ColaboradoresShekelle y ColaboradoresShekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidenciaCategora de la evidenciaCategora de la evidenciaCategora de la evidencia Fuerza de la recomendacinFuerza de la recomendacinFuerza de la recomendacinFuerza de la recomendacin Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A.A.A.A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio IIaIIaIIaIIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

B.B.B.B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIbIIbIIbIIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de cohorte

III.III.III.III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C.C.C.C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV.IV.IV.IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


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Clasificacin de las Recomendaciones y evidencias de la ACC/AHA Guidelines on periopClasificacin de las Recomendaciones y evidencias de la ACC/AHA Guidelines on periopClasificacin de las Recomendaciones y evidencias de la ACC/AHA Guidelines on periopClasificacin de las Recomendaciones y evidencias de la ACC/AHA Guidelines on perioperative cardiovascular Evaluation and erative cardiovascular Evaluation and erative cardiovascular Evaluation and erative cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Care for Noncardiac Surgery. Care for Noncardiac Surgery. Care for Noncardiac Surgery. A reportA reportA reportA report oooof the American College of Cadiology / AmericaN Heart Associaton Task Forceo n f the American College of Cadiology / AmericaN Heart Associaton Task Forceo n f the American College of Cadiology / AmericaN Heart Associaton Task Forceo n f the American College of Cadiology / AmericaN Heart Associaton Task Forceo n

Practice GuidelinesPractice GuidelinesPractice GuidelinesPractice Guidelines E S T I M A C I O N D E L A P R E C S I N D E L E F E C T O T E R A P E U T I C O

Clase IClase IClase IClase I Beneficio >>> RiesgoBeneficio >>> RiesgoBeneficio >>> RiesgoBeneficio >>> Riesgo El procedimiento o tratamiento El procedimiento o tratamiento El procedimiento o tratamiento El procedimiento o tratamiento se debe realizarse debe realizarse debe realizarse debe realizar

Clase IIaClase IIaClase IIaClase IIa Beneficio >> RiesgoBeneficio >> RiesgoBeneficio >> RiesgoBeneficio >> Riesgo Se requieren estudios Se requieren estudios Se requieren estudios Se requieren estudios adicionalesadicionalesadicionalesadicionales Es razonable realizar el Es razonable realizar el Es razonable realizar el Es razonable realizar el procedimiento o administrar procedimiento o administrar procedimiento o administrar procedimiento o administrar el tratamientoel tratamientoel tratamientoel tratamiento

Clase IIbClase IIbClase IIbClase IIb Beneficio Beneficio Beneficio Beneficio RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo Se requieren estudios Se requieren estudios Se requieren estudios Se requieren estudios adicionalesadicionalesadicionalesadicionales Se puede considera

GUIA IMSS 455GER ValoracionPerioperatoria en Cirugia No Cardiaca

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