cirugia mucogingival

Técnicas de cirugía mucogingival para el cubrimiento radicular

Mucogingival surgical procedures to attain root coverage

RCOE, 2006, Vol 11, Nº1, 61-73

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Vicario-Juan, Mónica *Pascual-La Rocca, Andrés **Vives-Bonet, Mª Teresa ***Santos-Alemany, Antonio ****

Resumen: La recesión radicular puede desencadenar problemas de hipersensi-bilidad, caries radicular y problemas estéticos. Para corregir estos defectos ycubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto gran variedad detécnicas de cirugía plástica periodontal. El propósito de este artículo es realizaruna descripción detallada de diferentes procedimientos quirúrgicos para elcubrimiento radicular. Las técnicas de injerto gingival libre, injertos conectivossubepiteliales e injertos de matriz dérmica acelular son descritas paso a paso,según se encuentran definidas en la literatura.

Para conseguir la máxima predictibilidad en el cubrimiento de las raícesdenudadas es imprescindible diagnosticar con exactitud el caso y observardetalladamente todos los pasos de la técnica quirúrgica.

Palabras clave: Cubrimiento radicular, Tratamiento recesiones radiculares, Ciru-gía mucogingival.

Abstract: Gingival recessions may be associated with problems such as dentalhypersensitivity, root caries and unacceptable aesthetics. Different techniquesare proposed in order to achieve root coverage and correction of the muco-gingival defects.

The purpose of this article is to present a review and the description of themost common procedures for root coverage. Among these techniques, themost popular procedures are the free gingival graft, the connective tissuegrafts and acellular dermal grafts.

In order to select the most predictable technique for root coverage, a pro-per diagnosis has to be established.

Key words: Root coverage, Gingival recessions treatment, Mucogingival sur-gery.

*Certificado de Periodoncia e Implan-tes. Tufts University. Boston, USA.Profesora asociada del Máster dePeriodoncia de la Universitat Interna-cional de Catalunya, Barcelona **Profesor asociado del Máster dePeriodoncia de la Universitat Interna-cional de Catalunya, Barcelona.***Alumna del Máster de Periodonciade la Universitat Internacional deCatalunya, Barcelona.****Director del Máster de Periodon-cia de la Univesitat Internacional deCatalunya, Barcelona.

Correspondencia

Mónica VicarioUniversitat Internacional de CatalunyaÁrea de PeriodonciaJosep Trueta s/nSant Cugat del Vallés.08190 BarcelonaE-mail: [email protected]

Vicario-Juan,Mónica

Vicario-Juan M, Pascual-La Rocca A, Vives-Bonet MT, Santos-Alemany A. Téc-nicas de cirugía mucogingival para el cubrimiento radicular. RCOE2006;11(1):61-73.

BIBLID [1138-123X (2006)11:1; enero-febrero 1-140]

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IntroducciónCada día es más frecuente obser-

var la preocupación de los pacientespor la presencia de recesiones gingi-vales localizadas o generalizadas. Elpaciente puede referir sensibilidad, opresentar una mayor prevalencia decaries y abrasiones cervicales, perosuele ser el compromiso estético elprincipal motivo de consulta.

Guinard y Caffesse en 19781, defi-nieron la recesión gingival como eldesplazamiento del tejido gingivalmarginal hacia la zona apical del límiteamelocementario, dando lugar a laexposición de la superficie radicular.La recesión del tejido marginal puedeestar asociada a diversas causas, entrelas que podemos incluir: traumatismotras cepillado vigoroso, malposicióndentaria, restauraciones, inadecuadahigiene oral, movimientos ortodónci-cos, tracción de frenillos y enferme-dad periodontal, principalmente.

Ante la presencia de recesionespodemos plantear dos posibilidades:en primer lugar, no tratarla y contro-lar su evolución; en segundo, corre-girlas mediante la práctica de técnicasde cirugía mucogingival. Entre estastécnicas se encuentran injertos pre-ventivos de tejido blando que buscanaumentar el ancho de la encía quera-tinizada o técnicas de cubrimientoradicular. Esta última opción será elobjetivo de esta revisión.

Diagnóstico de las recesiones radicularesPrevio a la selección del tratamien-

to, el profesional deberá evaluar y cla-

sificar el tipo de recesión. Según lapredictibilidad en el cubrimiento radi-cular Miller presentó la siguiente clasi-ficación en 19852**:

● Clase I: la recesión de tejido mar-ginal no se extiende más allá de lalínea mucogingival. No hay pérdida dehueso ni tejido blando interdentario.Se puede conseguir el cubrimientocompleto de la recesión de manerapredecible (fig. 1).

● Clase II: recesión del tejido mar-ginal que se extiende hasta la líneamucogingival o la sobrepasa. No haypérdida de hueso ni tejido blandointerdentario. Se puede conseguir elcubrimiento completo de la recesiónde manera predecible (fig. 2).

● Clase III: recesión del tejido mar-ginal que se extiende hasta la líneamucogingival o más allá. La pérdida dehueso o tejido blando interdentario esapical al límite amelocementario perocoronal a la extensión apical de larecesión de tejido marginal o existe

malposición dentaria. Sólo podremosalcanzar un cubrimiento parcial de larecesión (fig. 3).

● Clase IV: recesión de tejido margi-nal que se extiende más allá de launión mucogingival. La pérdida dehueso interdentario se extiende a unnivel apical a la extensión de la recesióndel tejido marginal. Puede existir mal-posición dentaria. No se puede esperarun cubrimiento de la superficie radicu-lar de manera predecible (fig. 4).

Esta clasificación sólo representauna guía para determinar el pronósticodel tratamiento pero hay otros facto-res a considerar, como la profundidaddel vestíbulo, la convexidad radicular,la presencia de abrasiones radiculares,la dimensión de las papilas, el desequi-librio acentuado entre el plano óseo ydental, la proporción entre el áreaavascular/vascular, entre otros.

De todo ello se desprende que lapredictibilidad de un recubrimientoradicular completo es mayor en aque-

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Figura 1. Recesión Clase I Miller.

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llas recesiones que no presenten pér-dida de soporte interproximal. Otrosfactores de riesgo que contraindicarí-an la realización de técnicas de cubri-miento radicular son la existencia demalposición dentaria severa, querequiere tratamiento ortodóncicoprevio, hábitos de higiene oral inapro-piados que deben ser corregidosantes de la intervención y el hábitotabáquico. En efecto, el tabaco inter-fiere en la cicatrización y contribuye a

la destrucción periodontal; así deberí-amos recomendar a nuestros pacien-tes abandonar tal hábito3*,4.

Según los criterios utilizados porMiller en sus publicaciones, se aceptaque el recubrimiento radicular es com-pleto cuando, tras el período de cicatri-zación, el margen gingival se localiza anivel de la línea amelocementaria, exis-te inserción clínica en la raíz, la profun-didad del surco es de 2 mm o menor yno existe sangrado al sondaje5.

Tratamiento para elcubrimiento radicularPara corregir los defectos muco-

gingivales y cubrir las superficiesdenudadas de las raíces se han pro-puesto varias técnicas de cirugía plás-tica periodontal:

A. Autoinjertos pediculados: colga-jos rotacionales o desplazados coronal-mente, no serán el objetivo de nuestrarevisión.

B. Autoinjertos de tejidos blandoslibres: gingival libre y tejido conectivosubepitelial.

C. Técnicas quirúrgicas basadas enregeneración tisular guiada (RTG), conmembranas reabsorbibles o no reab-sorbibles.

D. Injerto dérmico acelular, Allo-derm®

Injerto gingival libreEsta técnica quirúrgica fue descrita

por Sullivan y Atkins en 19686* con elobjetivo de aumentar el grosor de encíaqueratinizada y posteriormente modifi-cada por Miller en 19825 para el cubri-

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Figura 4. Recesión Clase IV Miller.

Figura 2. Recesión Clase II Miller. Figura 3. Recesión Clase III Miller.

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miento de recesiones radiculares (fig.5). Los pasos quirúrgicos para el cubri-

miento radicular con injerto gingivallibre son los siguientes:

A. Preparación del lecho receptor:se prepara un colgajo de espesor par-cial que se extiende en sentido apicalunos 5 mm más allá de la dehiscenciaósea y en sentido mesiodistal alcanzaun diente más a cada lado de la zonaa tratar. La incisión será horizontal conel bisturí orientado perpendicular-mente a la base de las papilas, a nivelde la línea amelocementaria o coronala ésta. Se extiende hasta casi el ángu-lo diedro de los dientes adyacentes a

los dientes a tratar. Con esta incisióncoronal se busca una buena adapta-ción entre el injerto y la base de laspapilas y una correcta vascularizacióndel tejido donante. De las incisioneshorizontales parten dos incisionesverticales paralelas entre sí, que seprolongan hasta la porción apical dellecho receptor ya preparado. Median-te el bisturí o tijeras, se diseca la encíahasta obtener un lecho perióstico fir-me e inmóvil9.

B. Preparación de la superficie ra-dicular. Haciendo uso de curetas y/ofresas se acondicionan las superficiesradiculares a cubrir eliminando el cál-

culo y cemento necrótico. Si la curva-tura de las raíces es exagerada se pue-de intentar reducir la convexidad,consiguiendo al mismo tiempo lareducción de la dimensión mesiodistalde la raíz y la disminución entre el pla-no óseo y el plano radicular, evitandola creación de espacios muertos aladaptar el tejido donante al lechoreceptor. La proporción entre el áreaavascular y el área vascular debe serfavorable a la segunda. Ésta es la basepara el procedimiento del injerto7,aunque el acondicionamiento radicu-lar también puede hacerse por méto-dos químicos como el ácido cítrico5,10

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Figura 5. Recesión Clase II Miller #31. Figura 6. Incisiones en paladar.

Figura 7. Confección de la férula acrílica.

Figura 8. Adaptación de la férula en el paladar.

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o el clorhidrato de tetraciclina. En susestudios, Miller preconizó el uso delácido cítrico con el fin de eliminar lacapa de barrillo dentinario, facilitar laformación de una nueva inserción detejido fibroso por la exposición de lasfibras de colágeno de la dentina ypermitir la unión de estas fibras conlas del tejido conectivo del injerto. Sinembargo, en estudios controladosdonde se comparaba la misma técni-ca con y sin aplicación del ácido no seobservaron diferencias clínicamentesignificativas10,11*.

C. Obtención del tejido donante:previamente debemos analizar algunas

consideracionesanatómicas co-moel grosor de la fi-bromucosa palati-na o la altura de labóveda palatina.En bóvedas planasel riesgo de sec-cionar la arteriapalatina es mayor,se aconseja, portanto, evitar zonasadyacentes al se-gundo molar.

Según Sullivan y Atkins, el aspectomas importante es la obtención deltejido donante de manera atraumáti-ca, evitando lesionar los vasos quepueden comprometer la vasculariza-ción6*. Las incisiones serán en ángulorecto y no biseladas, consiguiendo ungrosor uniforme. Estudios de Soeh-ren, Allen, Cutright y Seibert señalanque un injerto de 1,5 mm de grosorparece ser el que mayor índice desupervivencia obtiene ante una raízdenudada11* (fig. 6).

Para minimizar las molestias duran-te la cicatrización de la zona donantedel paladar se realiza una férula acríli-

ca que protegerá la herida quirúrgica,proporcionando así un mayor confortal paciente (figs. 7 y 8).

D. Sutura: se precisa la fijación deltejido donante al lecho receptor. Serecomienda el uso de suturas de 4-0 o5-0 reabsorbibles o no. El borde coro-nal del injerto se une con la base delas papilas mediante puntos de suturasimples. Se realizan puntos de suturaen cruz que compriman el tejido do-nante contra las raíces del lechoreceptor (fig. 9).

Entre las diferentes técnicas desutura existentes destacamos lassuturas suspensorias, que no perforanel tejido donante, se anclan en elperiostio y alrededor de los dientes ycomprimen el injerto contra el lechoreceptor. La inmovilización del injertoes importante para su supervivencia.Se aconseja realizar presión durantecinco minutos sobre el injerto paradesplazar la sangre por debajo de éstey conseguir aproximar el lecho alinjerto5 (figs. 9 a 11).

El cubrimiento radicular tambiénpuede realizarse en dos fases quirúr-gicas. En 1975, Bernimoulin la descri-bió de la siguiente manera: primero

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Figura 9. Sutura final

del injerto deencía libre

Figura 10. Postoperatorio a los 8 días.

Figura 11. Resultado final al mes.

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se realiza un injerto gingival libre api-cal a la zona con recesión para au-mentar la encía queratinizada y pasa-das seis semanas, se recoloca coro-nalmente el injerto para conseguir elcubrimiento radicular8. Esta técnicaha ido perdiendo aceptación debidoa las ventajas que ofrece la técnicade Miller, que en un solo paso consi-gue el cubrimiento radicular de for-ma predecible (en el 89,9% de loscasos, con un cubrimiento radicularcompleto)5.

Injerto de tejido conectivo subepitelialEn 1985, Langer y Langer fueron

los primeros autores en describir eluso del injerto de tejido conectivosubepitelial. Este procedimiento per-mite aumentar la cantidad de encíaqueratinizada, así como conseguircubrimiento radicular12**.

El tejido conectivo donante esobtenido del interior de la fibromuco-sa palatina. Posteriormente es coloca-do sobre un lecho receptor en la zona

afectada y secubre por un col-gajo reposiciona-do coronalmente.

Con el objetivode disminuir almáximo el riesgoen la vasculariza-ción del injerto,esta técnica hasufrido modifica-ciones en el dise-ño del lecho; en1985, Raetzke13

hizo posible lainserción del tejido a través de unsobre, mientras que Allen14* lo consi-guió mediante la técnica del túnel.

En la literatura se describen diferen-tes variantes de la técnica según el tipode colgajo que cubrirá el tejido conec-tivo en el lecho receptor y tambiénsegún la técnica de obtención delinjerto de la zona palatina donante.

Técnicas para la obten-ción del tejido conectivo

Tras la anestesia y haciendo uso dela sonda periodontal valoramos el gro-sor del paladar. Se recomienda ungrosor mínimo del paladar de 4 mm.El espesor mínimo para el tejidodonante está entre 1,5 mm9 y 2 mm5.

1. Técnica con incisiones liberado-ras: consiste en dos incisiones vertica-les y una incisión horizontal que lasune. Se recomienda que la extensiónhorizontal sea mayor que la verticalpara evitar comprometer la vasculari-zación del paladar. Se trata de unatécnica sencilla que permite una bue-na visibilidad y un acceso fácil , pero

con mayor riesgo de necrosis del col-gajo palatino13.

2. Técnica de ventana con cuatroincisiones: comprende dos incisioneshorizontales y paralelas al plano oclusaly separadas de 1,5 a 2 mm, y dos inci-siones verticales formando un ángulode 90º respecto a las anteriores. Desdela incisión horizontal más alejada delmargen gingival disecaremos el tejidoconectivo con bisturí manteniendo unainclinación de aproximadamente 135ºrespecto al eje del diente. Partiendo dela incisión más cercana al margen gingi-val, con un periosototomo se desinser-ta el tejido donante. Posteriormentesuturamos la ventana, dejando unapequeña superficie que cicatrizará porsegunda intención y que no suponemorbilidad postoperatoria. Obtendre-mos de esta manera un injerto con un

3. Técnica de ventana con tres inci-siones: se realiza una incisión horizontalparalela al plano oclusal y dos peque-ñas incisiones liberadoras perpendicu-lares a la anterior. Desde la horizontalse abre una ventana para tener accesoal interior de la fibromucosa palatina;con un bisturí se secciona todo el con-torno del injerto que se desea obtenery con un periostotomo se despega eltejido donante. Al suturar se consigueun cierre primario de la herida palatina.El tejido donante sólo corresponde atejido conectivo.

4. Técnica de la L invertida: se realizauna primera incisión horizontal perpen-dicular al hueso. Desde su extremoanterior realizaremos una pequeña inci-sión vertical perpendicular a la anterior.Posteriormente, separamos el colgajopara acceder con el bisturí al interior ydelimitar el tamaño del injerto. Con unperiostotomo se diseca el tejido donan-

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Figura 12. Técnica de ventana con cuatro incisiones.

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ribete de epitelio (fig. 12).

te obteniendo así el tejido conectivo sinribete de epitelio.

5. Técnica con dos incisiones hori-zontales: la primera incisión será hori-zontal, aproximadamente a 2 o 3 mmdesde el margen gingival hasta hueso;la segunda incisión la realizaremos de1,5 a 2 mm respecto a la primera yparalela a ella. A partir de esta incisiónse realiza la disección hasta alcanzar elperímetro deseado. Desde la primeraincisión se despega el tejido donante.Esta técnica permite la obtención deun tejido conectivo con ribete epite-lial, dejando una pequeña zona delpaladar que cicatrizará por segundaintención.

La comparación entre esta técnicay la técnica con incisiones liberadorasno evidencia diferencias en cuanto alcubrimiento radicular, pero sí una

menor morbilidad postoperatoria15

(fig. 13).6. Técnica con una incisión horizon-

tal: realizaremos una incisión horizontal

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Figura 13. Pasos para la obtención del injerto con técnica de dos incisiones horizontales.

Figura 14. Técnica con una incisión horizontal.

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larga hasta el hueso; con una inclina-ción de aproximadamente 135º delbisturí respecto al eje del diente. Serealiza una disección de 1,5 mm haciala línea media. Posteriormente se trazacon un bisturí todo el perímetro delinjerto que se despegará con unperiostotomo. Conseguiremos un teji-do sin ribete epitelial y por tanto el cie-rre primario del paladar (fig. 14).

Técnicas según el tipo de colgajo que

cubre el injerto de tejidoconectivo (ITC)

ITC con colgajo parcialreposicionado en sentidocoronal

Descrita por Langer y Langer en1985, se realiza para el tratamiento derecesiones localizadas y generalizadas.Con ella se busca aumentar la predic-tibilidad en el cubrimiento radicularde zonas amplias y profundas delmaxilar. Se hace una primera incisiónhorizontal a nivel de la línea ameloce-mentaria en el espacio interpapilar, ycon una incisión intrasulcular conec-tamos las anteriores. Las verticalesliberadoras parten de las horizontalesy van biseladas hacia el centro del col-gajo sobrepasando la línea mucogin-gival. De esta manera levantaremosun colgajo de espesor parcial.

Se acondiciona mecánicamente lasraíces a cubrir con raspado y alisado ysin la aplicación de acondicionadoresradiculares. El tejido conectivo seobtiene con un ribete de epitelio, el

cual se coloca en la zona marginal dela recesión.

Se fija el injerto al lecho receptorcon puntos de sutura preferiblemen-te reabsorbible de 5-0 o 6-0. Paraobtener el cubrimiento del tejidodonante desplazaremos el colgajo ensentido coronal y lo fijamos con pun-tos de sutura suspensoria en la partecoronal y con puntos simples en lasdescargas.

El injerto está provisto de unadoble vascularización que provienedel tejido conectivo del lecho y deltejido conectivo del colgajo. Ademásde una mayor vascularización delinjerto con esta técnica buscamos unmejor resultado estético, y al realizarun abordaje palatino menos traumáti-co conseguimos minimizar las moles-tias postoperatorias12**.

La técnica original de Langer y Lan-ger no preconiza el cubrimiento totaldel tejido conectivo con el colgajo; encambio, en 1986 Nelson describió latécnica cubriendo totalmente el teji-do conectivo para asegurar la viabili-dad del injerto12**,16 (fig.15).

ITC en sobre supraperiós-tico

Descrita por Raetzke en 1985, parael tratamiento de recesiones aisladascon el fin de mejorar la nutrición y elsoporte del injerto. Tras la preparaciónmecánica de la superficie radicular,reflejamos un colgajo de espesor par-cial partiendo desde el margen de larecesión, y creamos un lecho receptortres veces más ancho que la superficieradicular a cubrir; de esta maneraaseguramos una vascularización peri-férica adecuada. Idealmente, se in-troucen dos tercios del ITC en el inte-rior del bolsillo.

En la técnica original no se suturael colgajo, sino que solamente se apli-ca un apósito de cianoacrilato. Estatécnica asegura un trauma quirúrgicomínimo, sin incisiones verticales nisuturas y con una estética adecuadade los tejidos postquirúrgicamente.Su limitación está en la dificultad deobtener suficiente tejido en zonas derecesión más extensas; por ello, estatécnica está indicada para el trata-miento de recesiones localizadas13

(fig.16).

ITC supraperióstico tuneli-zado

En 1994, Allen modificó la técnicade Raetzke para tratar de corregir algu-nas de sus limitaciones y hacerla exten-sible a múltiples zonas con recesión. Latécnica consiste en incisiones intrasul-culares a bisel interno, mediante unacureta afilada u otros instrumentosmodificados por el autor. Se diseca uncolgajo de espesor parcial que crearáuna bolsa supraperióstica; ésta seextiende en sentido apical más allá dela línea mucogingival, y en sentido late-ral un mínimo entre 3 a 5 mm respec-to a las recesiones extremas. No sedeben despegar los vértices de laspapilas. El autor señala que en casos deperiodontos muy finos y friables conriesgo de necrosis, el colgajo disecadopuede ser de espesor total.

El ITC debe ser 1 o 2 mm más cor-to que la longitud del lecho receptory de un grosor mínimo de 1,5 mm9,14*.Mediante un punto en colchonero enel tejido donante, éste es introducidoa través de las papilas y de los tejidosinterproximales a manera de túnel.Cuando el injerto alcanza el extremoopuesto se fija con un punto colcho-nero. Se realiza otro punto colchone-

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ro en el extremo opuesto y los espa-cios interproximales se suturan conpuntos simples.

El autor señala como indicacionesde esta técnica: zonas con mínimaprofundidad de sondaje, recesiones

clase I y II de Miller, insuficiente can-tidad o calidad de tejido para realizarun colgajo desplazado lateralmente,zonas de recesión localizadas o múl-tiples, grietas gingivales o márgenesgingivales irregulares que compro-

metan la estética o dificulten lahigiene oral, y casos de hipersensibi-lidad.

Como contraindicaciones se des-criben el tabaco y los factores quecomprometan la vascularización ycicatrización de los tejidos, las bolsasperiodontales o defectos óseos querequieran elevar un colgajo para suacceso, y las recesiones clase III o IV deMiller. En casos de inserciones abe-rrantes del frenillo, esta técnica nonos permite disecarlo, ya que las inci-siones comprometerían el aporte vas-cular del injerto. La frenectomía deberealizarse de 4 a 6 semanas antes queel injerto14*.

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A B

C D

E

Figura 15.Secuencia de ITCcon colgajo par-cial colocado ensentido coronal.(5 fotos). A. Lí-nea de sonrisa. B.Recesiones gene-ralizadas. C. Re-cesiones en#13,14,15. D. ITCsuturado. E. Re-sultado al mes.

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Las ventajas de este procedimientoserían el mínimo traumatismo dellecho, el aumento de la nutrición queproviene de las papilas y de las zonaslaterales, la integridad de las papilas yla consecuente mejora de la estéticafinal. El diseño del túnel permite sutu-rar fácilmente asegurando una correctafijación del injerto al lecho (fig.17).

ITC asociado a colgajo deespesor parcial desplaza-do en sentido lateral

Recomendado sólo en casos dondeexista suficiente tejido queratinizadoadyacente a la recesión. En 1956 Gru-pe y Warren18 describieron el colgajode espesor total con desplazamientolateral; posteriormente, se han pro-puesto modificaciones de esta técnica.En 1964, Staffilleno19 recomendó queel colgajo fuera de espesor parcial. Másrecientemente, Zucchelli20 y cols en2004 han diseñado un colgajo despla-zado lateral y coronalmente. Se reali-zan seis incisiones: dos horizontales,una en la zona donante y otra en lazona del colgajo desplazado, tres verti-cales y una oblicua. Se diseca un colga-jo de espesor parcial. El ITC se colocasobre la superficie radicular a tratar yse fija mediante sutura reabsorbible y

puntos interrumpidos en las papilas. Elcolgajo es desplazado lateralmentecubriendo el tejido dador, se fija la par-te más coronal mediante sutura sus-pensoria y se aplican puntos simples enlas zonas laterales.

ITC asociado a colgajo dedoble papila

En ciertos casos, la encía y la papi-la adyacente a la recesión son adecua-das, permitiendo desplazar las papilasde ambos lados para cubrir el defec-to. Cohen y Ross21 encontraron venta-jas de este colgajo frente al desplaza-do lateralmente.

Estará indicado en zonas sin pérdi-da de soporte interproximal.

Harris22* empleó un injerto de teji-do conectivo sobre la zona de la rece-sión y lo cubrió con un colgajo dedoble papila. Obtuvo un cubrimientocompleto en un 80% de los casos yuna media de cubrimiento de la rece-sión del 97,4%.

Se coloca un ITC sobre un lechoóseo o perióstico, y se cubre con uncolgajo bipediculado. Se practican dosincisiones horizontales a cada lado dela recesión a tratar, en la base deambas papilas y un milímetro porencima de la línea amelocementaria,

abarcando la máxima cantidad de teji-do interproximal pero sin dañar elmargen gingival de los dientes adya-centes. En el margen gingival de larecesión se traza una incisión a biselinterno para eliminar el epitelio inter-no del surco. Partiendo de las incisio-nes horizontales se realizarán dos inci-siones liberadoras ligeramente diver-gentes que se extienden más allá dela línea mucogingival y desde su ex-tremo apical dos incisiones oblicuashacia el centro del colgajo. La disec-ción del colgajo puede ser a espesortotal o parcial. Se coloca y fija el tejidoconectivo mediante puntos colchone-ros de manera que su borde coronalse encuentre a nivel de la línea amelo-cementaria. Los dos pedículos del col-gajo se suturan mediante puntos sim-ples y sutura reabsorbible. El colgajose recoloca coronalmente cubriendocompletamente el injerto.

Injerto dérmico acelular.Alloderm®

Los injertos de tejido blando, enespecial los de tejido conectivo, per-miten excelentes resultados estéticosy de predictibilidad, pero su principalinconveniente es la limitación en lacantidad de tejido donante, especial-mente en los casos en que es necesa-rio el cubrimiento de múltiples rece-siones.

Con el uso del injerto dérmico ace-lular (Alloderm®) se eliminan la nece-sidad de una zona donante, limitacio-nes en la cantidad de tejido, posiblescomplicaciones de una segunda heri-da quirúrgica y la morbilidad postoperatoria que supone al paciente.

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Figura 16. ITC en sobre supraperióstico sin descargas.

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Este tipo de injertos lleva varios añosde uso en el tratamiento de pacientescon quemaduras corporales y en dife-rentes reconstrucciones de cirugía plás-tica. A partir de 1994 se ha introducidosu uso en el campo de la cirugía muco-gingival y más recientemente en elcampo de la regeneración ósea guiada(GBR) a modo de membrana.

El tejido humano obtenido bajoestricto control y seguimiento de losdonantes es químicamente tratadocon una solución buffer salina hastaeliminar la epidermis y el componen-te celular de la dermis, preservandosólo el tejido conectivo que actuarácomo matriz dérmica bioactiva, queserá completamente revascularizaday repoblada por las células del recep-tor.

Al eliminar los componentes celu-lares (antígenos) se elimina todafuente de transmisión y reaccióninmunológica. Además los diferentesprocesos de control a los que essometido el material han demostra-

do que en 10 años de uso y más de500.000 injertos no se han reportadocasos de transmisión viral.

El uso de estos injertos ha sidorecomendado en diversas técnicasentre las que encontramos: aumentodel grosor de la encía queratinizadaalrededor de dientes e implantes,cubrimiento radicular en recesionesindividuales o múltiples, preservacióny/o aumento del grosor gingival enáreas desdentadas o eliminación depigmentaciones melanóticas o tatua-jes por metales.

A continuación señalamos su uso

en el cubrimiento radicular ya que lastécnicas son diversas, y no son objeti-vo de este artículo.

Las técnicas de cubrimiento radicu-lar en el caso del injerto dérmico ace-lular son semejantes a las ya comenta-das anteriormente. Resumiremos lospasos de la siguiente manera:

El primer paso consiste en la rehidra-tación del injerto con dos baños conse-cutivos cada uno durante 10 minutosen solución salina estéril.

Se preparará el área receptorareflejando un colgajo de espesor par-cial o total.

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Figura 17. ITCsupraperióstico

tunelizado.

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En el caso de este último, debe-mos asegurarnos de realizar pequeñasdecorticaciones en la superficie óseaque nos garanticen la revasculariza-ción del injerto. Este colgajo puedehacerse mediante incisiones liberado-ras o en sobre. Posteriormente, posi-

cionamos el injerto en el área recep-tora. Se recomienda colocar la super-ficie que corresponde a la membranabasal hacia el colgajo y la cara del teji-do conectivo hacia el lecho receptor;sin embargo, la literatura no muestradiferencias en este punto.

El injerto será fijado mediante pun-tos de sutura reabsorbible y cubiertoposteriormente por el colgajo, bus-cando preferiblemente que su cubri-miento sea total.

El uso de cementos quirúrgicos pue-de ser aplicado para la protección delinjerto. Actualmente existe un númerocreciente de estudios que demuestranque los resultados obtenidos son com-parables a los reportados en injertos detejido blando22*,23 (fig. 18).

ConclusionesPodemos señalar que las diversas

técnicas de cubrimiento de las rece-siones radiculares son tratamientospredecibles y con resultados estéticos

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Figura 18.Secuencia decubrimiento radi-cular con tejidodérmico acelulary resultado a losdos años.

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aceptables. Sin embargo creemosimportante realizar un buen diagnós-tico preoperatorio de las característi-

cas de la zona afectada y las condicio-nes generales de cada paciente. Deesta manera podremos seleccionar la

técnica más adecuada a cada caso yasegurar el éxito del tratamiento y elconfort de los pacientes.

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3*. Gray J. When Not to Perform Root CoverageProcedures. J Periodontol. 2000;71:1048-9.Artículo de lectura necesaria por las exhausti-vas recomendaciones sobre los factores a con-siderar al estudiar un caso candidato a cubri-miento radicular. Expone las indicaciones yposibles contraindicaciones de esta técnica qui-rúrgica.

4. Guimaraes A, Carleto D, Wilson A, Sallum E,Casati M, Nociti F. Smoking may affect rootcoverage outcome: a prospective clinical studyin humans. J Periodontol. 2004;75:586-91.

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6*. Sullivan H, Atkins J. Free Autogenous Gingi-val Grafts. I. Principles of Successful Grafting.Periodontics. 1968;6:121-9.Artículo clásico de lectura obligatoria por ser laprimera descripción de la técnica del injertogingival libre. Detalla la preparación del lechoreceptor, preparación de la zona dadora, inmo-vilización del injerto, cuidados postoperatoriosy posibles complicaciones y limitaciones.

7. Oliver R., Löe H, Karring T. Microscopic eva-luation of the healing and revascularizationof the gingival grafts. J Clin Periodont Res.1968;3:84-95.

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12**. Langer B, Langer L. Subepithelial connec-tive tissue graft technique for root coverage.J Periodontol. 1985; 56:715-20.Artículo de gran interés donde el autor describepaso a paso la técnica del injerto de tejido con-nectivo subepitelial. Se exponen las ventajas deeste procedimiento para el cubrimiento radicu-lar de recesiones únicas o múltiples.

13. Raetzke PB. Covering localizated areas ofroot exposure employing the envelope tech-nique. J Periodontol. 1985;56:397-402.

14*. Allen A. Use of the Supraperiosteal Envelo-pe in Soft Tissue Grafting for Root Covera-ge. I. Rationale and Technique. Int J Perio-dontol Rest Dent. 1994; 14:217-27.El autor describe una técnica quirúrgica para elcubrimiento radicular de múltiples recesionesmediante la preparación de un lecho receptoren túnel. Mediante ilustraciones detalla lospasos de la técnica quirúrgica y analiza las indi-caciones y contraindicaciones de este procedi-miento quirúrgico.

15. Harris RJ. A Comparision of two Techniquesfor Obtaining a Conective Tissue Graft

From the Palate. Int J Periodontol Rest Dent.1997;17:260-71.

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23. Santos, A. Goumenos G, Pascual A. Manage-ment of Gingival Recession by the Use of anAcellular Dermal Graft Material: A 12-CaseSeries. J Periodontol. 2005;76:1982-90.

Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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