Clase – 5
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FISIOPATOLOGÍA APLICADA A LA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA Es SISTEMA ENDOCRINO CLASE – 5 DIABETES MELLITUS Docente: Dr. Miguel Iván Rebilla Blanco. Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad Iberoamericana Semestre: Otoño-Invierno 2013
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FISIOPATOLOGÍA APLICADA
A LA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA
Es
SISTEMA ENDOCRINO
CLASE – 5
DIABETES MELLITUS
Docente: Dr. Miguel Iván Rebilla Blanco.
Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad Iberoamericana
Semestre: Otoño-Invierno 2013
PÁNCREAS ENDOCRINO
El páncreas endocrino consta de 1 millón de grupos microscópicos de células, los islotes de
langerhans. En el adulto, el peso conjunto de los islotes es sólo de 1 a 1,5 gramos.
Los principales tipos celulares que forman los islotes son las células α (20%) , β (68%), δ (10%) y
PP (2%).
Las células β del páncreas producen insulina. Las células α producen glucagón, hormona que
provoca hiperglicemia debido a su actividad glucogenolítica en el hígado.
Las células δ contienen somatostatina, sustancia que inhibe la liberación tanto de insulina como
de glucagón. Lás células PP tienen un polipéptido pancreático peculiar que estimula secreción de
gastrina y enzimas intestinales y la inhibición de la motilidad intestinal.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un trastorno crónico del metabolismo de los
carbohidratos, las grasas y las proteínas. Su característica distintiva es el
defecto o el déficit de la respuesta de secreción de insulina, con alteración
del uso de los carbohidratos (glucosa) y la consiguiente hiperglicemia.
Alrededor del 3% de la población mundial (unos 100 millones), sufre de
diabetes , lo que hace de este proceso una de las enfermedades no
contagiosas más frecuentes.
En Chile, la diabetes en sus diferentes tipos afecta a más de 850.000
personas.
CLASIFICACIÓN:
La diabetes mellitus comprende un grupo heterogéneo de trastornos cuya característica común es la hiperglicemia.
Puede ser secundaria a cualquier enfermedad que produzca una destrucción masiva de los islotes pancreáticos, como la pancreatitis, los tumores, algunos fármacos, sobrecarga de hierro (hemacromatosis), determinadas endocrinopatías genéticas o adquiridas, y la extirpación quirúrgica del órgano.
Sin embargo las formas más frecuentes e importantes de diabetes mellitus se deben a trastornos
primarios del sistema de señalización entre las células de los islotes y la insulina.
Estas formas pueden dividirse en dos variantes comunes (1 y 2), que difieren en sus patrones de
herencia, sus respuestas a la insulina y sus causas.
La diabetes tipo 1, también llamada diabetes mellitus insulinodependiente y antes conocida como
diabetes juvenil, constituye alrededor del 10% de los casos de diabetes primaria.
La mayor parte del 80 a 90% restante de afectados, sufren la llamada diabetes tipo 2, o diabetes
mellitus no insulinodependiente, antiguamente conocida como diabetes del adulto.
Los dos tipos más importantes de diabetes obedecen a mecanismos patogénicos diferentes, pero
las complicaciones a largo plazo de la diabetes, en los vasos sanguíneos, los riñones, los ojos y
los nervios son similares, y constituyen las causas más importantes de morbilidad y mortalidad
asociada a la diabetes.
La diabetes es la sexta causa de muerte en Chile, aunque es un factor de riesgo para otras
patologías. Según un estudio del Minsal, el 4,5% de los chilenos es diabético tipo 2 (+ de 800000
personas). El 75% no tiene control de su enfermedad y de éstos el 15% no sabe que la tiene.
La prevalencia de la DM2 aumenta con la edad, de forma que alrededor del 50% de los pacientes
tienen más de 55 años.
PATOGENIA
Fisiología de la insulina:
La homeostasis de la insulina está estrechamente regulada por 3 factores relacionados entre sí:
La producción de glucosa en el hígado
La captación y utilización de glucosa por los tejidos periféricos
Secreción de insulina
El gen de la insulina se expresa en las células β de los islotes pancreáticos. La preproinsulina se
sintetiza a partir del mRNA de la insulina en el retículo endoplasmático rugoso, desde donde se
libera al aparato de Golgi. Allí una serie de reacciones proteolíticas generan la insulina madura y
un péptico procedente de la rotura de la preproinsulina, el péptido C.
Ambas sustancias se almacenan en gránulos de secreción y se secretan juntas cuando las células
reciben el estímulo fisiológico adecuado.
El estímulo más importante para la síntesis y secreción de la
insulina es la glucosa.
La elevación de los niveles sanguíneos de glucosa conlleva la
captación de ésta por las células β, captación facilitada por una
proteína transportadora de la glucosa que es independiente de la
insulina y a la que se denomina GLUT-2. Este proceso pone en
marcha una liberación inmediata de insulina.
Cuando el estimulo persiste y se asocia a estimulación
colinérgica normal procedente del sistema nervioso autónomo, se
produce una respuesta tardía y prolongada, consistente en la
síntesis activa de insulina.
La insulina es una de las hormonas anabólicas más importantes. Es necesaria para:
El transporte de glucosa y aminoácidos a través de las membranas celulares.
La formación de glucógeno en el hígado y en los músculos esqueléticos
La conversión de glucosa en trigliceridos
La síntesis de ácidos nucleicos
La síntesis de proteínas
Su principal función metabólica consiste en aumentar la velocidad del transporte de la glucosa hacia el interior de determinadas células del organismo. Estas células son las musculares estriadas (esqueléticas y cardiacas), fibroblastos y adipocitos que, en conjunto, representan más de dos tercios del peso corporal total.
Junto a estos efectos metabólicos, la insulina y los factores de crecimiento similares a la insulina inician la síntesis de ADN en determinadas células y estimulan su crecimiento y diferenciación.
ACCIONES METABÓLICAS DE LA INSULINA
La acción de la insulina en las células diana se ejerce, mediante
la unión de la insulina a su receptor, lo que hace que el número y
la función de éstos sea importante para la regulación de la
acción de la hormona.
El receptor de insulina está formado por dos subunidades, α y β,
de las que la subunidad β posee actividad tirosina quinasa.
La unión entre la insulina y el receptor desencadena una
cascada de reacciones intracelulares, como son la activación
del ADN y de la síntesis de proteínas, la activación de vías
metabólicas anabólicas y la inhibición de las vías catabólicas.
Uno de los primeros efectos importantes de la insulina en los
tejidos efectores consiste en la traslocación de las proteínas de
transporte (GLUT) a la membrana plasmática, lo que facilita la
captación celular de glucosa.
Los GLUT4, presente en el músculo estriado y en el tejido
adiposo, es el principal transportador regulado por la insulina.
Una característica peculiar de la diabetes mellitus es la alteración de la
tolerancia a la glucosa, fenómeno que puede ponerse de manifiesto en un estudio de
sobrecarga, como la prueba de tolerancia oral a la glucosa, en los que se determinan
los niveles de glicemia minutos a horas después de la administración de una dosis
oral del carbohidrato.
En las personas normales, la elevación de la glicemia es sólo moderada, y una neta
respuesta de insulina pancreática garantiza el retorno a la normoglicemia en el plazo
de una hora.
En los diabéticos y en los pacientes con estadíos preclínicos de la enfermedad, la
glicemia alcanza niveles excesivamente elevados que se mantienen por periodos
prolongados. Este fenómeno puede deberse a la falta absoluta de liberación de
insulina pancreática, a una alteración de la respuesta de los tejidos a la insulina, o a
ambas cosas.
PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 1
Esta forma de diabetes se debe a una carencia intensa o absoluta de insulina, causada por la
reducción de la masa de células β. La diabetes tipo I suele desarrollarse durante la infancia, y se
hace evidente y grave durante la pubertad.
Los pacientes dependen de la administración de insulina para su supervivencia, de donde
procede el término diabetes mellitus insulinodependiente (DMID),
Sin insulina, estos enfermos desarrollan graves complicaciones metabólicas, como la
cetoacidosis aguda y el coma diabético.
La destrucción de las células de los islotes se debe a tres mecanismos
relacionados entre sí: la susceptibilidad genética, la autoinmunidad y la
agresión ambiental.
Se cree que la susceptibilidad genética
predisponen a ciertas personas a desarrollar
autoinmunidad frente a las células β de los
islotes.
La reacción autoinmunitaria se desarrolla de
forma espontánea o, lo que es más probable, a
consecuencia de un acontecimiento ambiental
que altera a las células β, haciendo que se
vuelvan inmunogénicas.
La diabetes franca aparece cuando la mayoría de
las células β han sido destruidas.
Uno de los genes de susceptibilidad para
la diabetes de tipo 1 se encuentra en la
región que codifica a los antígenos de
clase II del MHC.
Se cree que los genes del MHC de clase II
podrían influir en la capacidad de
respuesta inmunitaria de las células
pancreáticas a un autoantígeno, o bien la
presentación de un autoantígeno de las
células β podría hacerse de una forma que
incitara una respuesta inmunitaria
anormal.
Etapas en el desarrollo de diabetes mellitus tipo 1
Aunque la instauración de la diabetes mellitus tipo 1 es repentina, de hecho la enfermedad se debe a
una agresión autoinmunitaria a las células β, cuyo inicio suele haberse producido muchos años
antes de que la enfermedad se manifieste.
Las características clásicas del proceso (hiperglicemia y cetosis) aparecen en etapas avanzadas de
su evolución, cuando la destrucción afecta a más del 90% de las células β.
En resumen la autoinmunidad y la lesión de mecanismo inmunitario son las causas principales de
pérdida de células β en la diabetes tipo 1.
A pesar de lo mucho que se ha progresado en los últimos años en el conocimiento de la diabetes
tipo 2, su patogenia sigue siendo enigmática.
No existen pruebas de que en ella intervenga algún mecanismo autoinmunitaria. Está claro que la
forma de vida desempeña un papel importante, como la obesidad. No obstante, los factores
genéticos son incluso más importantes que en la diabetes tipo 1.
Los parientes de primer grado de los pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo de desarrollar al
enfermedad es de un 20-40%, mientras que la cifra cae a un 5-7% en la población general.
La diabetes tipo 2 parece ser el resultado de un conjunto de múltiples defectos o polimorfismos
genéticos, cada uno de los cuales aporta su propio riesgo y es es modificado por los factores
ambientales.
Los dos defectos metabólicos que caracterizan a la diabetes tipo 2 son:
Una alteración de la secreción de insulina por las células β
Una disminución de la respuesta de los tejidos periféricos a la insulina (resistencia a la insulina).
PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 2
Alteración de la secreción de insulina por las células β: En poblaciones con riesgo de desarrollo
de la diabetes tipo 2 (parientes de enfermos), se observa una discreta hiperinsulinemia que se
atribuye a la respuesta excesiva de las células β a las elevaciones fisiológicas de la glicemia.
Cuando la enfermedad se manifiesta clínicamente, el patrón de secreción de la insulina
experimenta un cambio sutil. En las primeras fases de la enfermedad, parece que la secreción de
la hormona es normal, sin descenso en sus niveles plasmáticos.
Sin embargo, se pierde el patrón pulsátil, oscilante, normal de la secreción de insulina, mientras
que la primera fase rápida de secreción hormonal desencadenada por la glucosa está
amortiguada.
En conjunto, éstas y otras observaciones indican que, más que un déficit de síntesis de insulina,
lo que se produce desde el comienzo de la diabetes tipo 2 es una alteración de las respuestas de
las células β a la hiperglicemia.
En fases posteriores, aparece un déficit de insulina leve o moderado, aunque siempre menos
intenso que en la diabetes tipo 1. La causa de este déficit no se ha dilucidado por completo, pero
parece ser debido a la lesión irreversible de las células β.
A diferencia de la diabetes tipo 1, no hay pruebas de que las células de los islotes sufran daños
causadas por virus o de tipo inmunitario.
Según algunos autores, en personas predispuestas a la diabetes tipo 2, las células β del
páncreas son genéticamente vulnerables a las lesiones, lo que provoca un recambio celular
acelerado y un envejecimiento prematuro, que termina por causar una reducción moderada de la
masa de células β.
Resistencia a la insulina: Aunque en las fases avanzadas de la diabetes tipo 2 se encuentra
un déficit de insulina, su magnitud no basta para explicar los trastornos metabólicos de la
enfermedad.
Existe, además, una disminución de la capacidad de respuesta de los tejidos periféricos
(resistencia a la insulina), que constituye un factor importante en el desarrollo de la enfermedad.
Tanto en la obesidad como en el embarazo (diabetes gestacional) puede observarse una
disminución de la sensibilidad a la insulina en los tejidos efectores (incluso en ausencia de
diabetes), y es posible demostrar una elevación de la glicemia que compensa esta resistencia a
la insulina.
No se conoce con precisión cuáles son las bases moleculares de la resistencia a la insulina. Es
posible que exista una disminución del número de receptores de la hormona y, lo que es más
importante, una alteración de la señalización postreceptor de la insulina.
Recuerde que la unión de la insulina a su receptor provoca la traslocación de los
transportadores GLUT hacia la membrana celular, lo que, a su vez, facilita la captación celular
de glucosa.
Se sospecha que, bajo la resistencia a la insulina observada en la obesidad y en la diabetes tipo
2, subyace una disminución de la síntesis y la traslocación de los GLUT en células musculares y
adiposos.
Desde un punto de vista fisiológico, la resistencia a la insulina, sea cual sea su
mecanismo, produce:
1) Incapacidad para que la insulina circulante dirija de forma adecuada la distribución de la
glucosa (y otras fuentes de energía metabólica).
2) Una hiperglicemia más persistente y, por tanto,
3) Una estimulación más prolongada de las células β del páncreas.
Obesidad: Con independencia de cuál sea el acontecimiento desencadenante de la diabetes tipo 2,
la obesidad es un factor ambiental de importancia extrema.
Alrededor del 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos, siendo la obesidad abdominal (en
oposición a la obesidad en depósitos subcutáneos) la que ejerce un mayor impacto.
El catabolismo de la grasa abdominal produce ácidos grasos libres que llegan al hígado, pero es
relativamente resistente a los efectos modulares de la insulina (ninguna de estas dos
circunstancias se aplica a la grasa subcutánea).
Para muchos diabéticos obesos, la pérdida de peso (y el ejercicio físico) puede combatir la
intolerancia a la glucosa, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad.
En resumen, la diabetes tipo 2 es un trastorno
complejo y multifactorial en el que existe tanto
una alteración en la liberación, con déficit
relativo de insulina, como una resistencia a ella
en los órganos efectores.
La resistencia a la insulina, a menudo asociada
a la obesidad, produce un estrés excesivo para
las células b, que pueden ser incapaces de
hacer frente a las necesidades de mantener un
estado permanente de hiperinsulinismo.
Patogenia de la diabetes tipo 2
PATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES
La morbilidad asociada a la diabetes de larga evolución de cualquier tipo se debe a diversas
complicaciones graves, principalmente microangiopatía, retinopatía, nefropatía y neuropatía.
La mayoría de las pruebas experimentales y clínicas disponibles indican que las complicaciones
son consecuencia de las alteraciones metabólicas, principalmente de la hiperglicemia.
En la génesis de estas complicaciones intervienen dos procesos metabólicos:
Glucosilación no enzimática: Es el proceso por el cual la glucosa se une químicamente al grupo amino de las proteínas, sin intervención de enzimas.
La glucosa forma productos glicosilados químicamente reversibles con las proteínas (bases de Schiff), que pueden reordenarse para formar productos glicosilados más estables y también químicamente reversibles (producto amadori).
El grado de glicosilación no enzimática es directamente proporcional al valor de la glicemia. De
hecho, la medición de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1C) en la sangre es un
marcador útil para el control del tratamiento de la diabetes mellitus.
Los productos de glicosilación precoz establecidos con el colágeno y otras proteínas de vida
media larga existentes en los tejidos intersticiales y en las paredes de los vasos sanguíneos, en
lugar de disociarse, sufren una serie de lentos reordenamientos químicos para formar productos
terminales de glicosilación avanzada irreversibles (AGE), que se van acumulando en las paredes
vasculares a lo largo de la vida.
Los AGE poseen diversas propiedades químicas y biológicas potencialmente patógenas:
o Los AGE se forman a partir de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. En el caso de las proteínas, por ejemplo el colágeno, se establecen puentes cruzados entre polipéptidos de la molécula y, también atrapan proteínas plasmáticas o intersticiales no glicosiladas.
o Por ejemplo, en los vasos de gran calibre el atrapamiento de proteínas de baja densidad (LDL) retrasa su salida desde la pared del vaso y facilita el depósito de colesterol en la íntima, con la consiguiente aceleración de la aterogénesis.
o En los capilares, incluidos los del glomérulo renal, las proteínas plasmáticas como la albúmina se unen a la membrana basal glicosilada, contribuyendo al aumento de espesor característico de la microangiopatía diabética.
o Las proteínas que establecen enlaces cruzados con los AGE resisten la digestión proteolítica. Por tanto, los enlaces cruzados reducen la eliminación de proteínas y facilitan su depósito.
o Los enlaces cruzados inducidos por los AGEs en el colágeno tipo IV de la membrana basal podrían influir también en la interacción entre éste y los demás componentes de la matriz (laminina, proteoglucanos), causando nuevos defectos estructurales y funcionales de las membranas basales.
o Los AGE se unen a muchos receptores de muchos tipos celulares, como el endotelio, monocitos, macrófagos, linfocitos y células mesangiales (localizadas en el nefrón). Está unión induce diversas actividades biológicas, entre ellas la emigración de los monocitos, la liberación de citoquinas y factores de crecimiento por los macrófagos, el aumento de la permeabilidad endotelial, una mayor actividad procoagulante en las células endoteliales y los macrófagos, y un incremento en la proliferación y de la síntesis de matriz extracelular por los fibroblastos y células musculares lisas.
o Los estudios realizados en modelos experimentales
de diabetes con agentes farmacológicos que impiden
la acumulación de los AGE y, consecuentemente,
hacen desaparecer los defectos morfológicos y
funcionales, respaldan la importancia de estos
productos en la patogenia de la enfermedad.
Hiperglicemia intracelular con alteración de la vía de
los polioles: En algunos tejidos que no necesitan
insulina para el transporte de la glucosa (por ej,
nervios, cristalino, riñones, vasos sanguíneos), la
hiperglicemia induce un aumento de la glucosa
intracelular, que es metabolizada a sorbitol (un
poliol), y finalmente a fructosa.
o Los niveles acumulados de sorbitol y fructosa incrementan la osmolaridad intracelular y la entrada
de agua y, por último provocan lesión celular osmótica.
o En el cristalino, el agua osmóticamente absorbida provoca tumefacción y opacificación. La
acumulación de sorbitol también altera las bombas iónicas, y se cree facilita la lesión de las células
de Schwan (en los nervios) y de los pericitos de los capilares retinianos, con la consiguiente
neuropatía periférica y formación de microaneurismas retinianos.
o Por último, el procesamiento metabólico de estos polioles desvía la maquinaria celular, que deja de
procesar los metabolitos intermediarios normales, lo que altera el complejo equilibrio entre las
redes de señalización intracelular y las enzimas diana.
MORFOLOGÍA DE LA DIABETES Y DE SUS
COMPLICACIONES TARDÍAS
Las alteraciones más importantes de la diabetes son las relacionadas con las muchas
complicaciones generales tardías de la enfermedad.
Existe gran variabilidad de unos pacientes a otros en cuanto al momento en que aparecen estas
complicaciones, a su gravedad y al órgano u órganos concretos afectados. En las personas que
mantienen un control estrecho de la diabetes, la aparición de las complicaciones puede
retrasarse.
Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, lo más probable es que las alteraciones
morfológicas afecten a las arterias (aterosclerosis), las membranas basales de los vasos de
pequeño calibre (microangiopatía), los riñones (nefropatía diabética), la retina (retinopatía), los
nervios (neuropatía) y otros tejidos.
La causa de muerte más frecuente en la diabetes es el infarto de miocardio, causado por la
aterosclerosis de las arterias coronarias (la incidencia es igual entre mujeres y varones
diabéticos).
La gangrena de las extremidades inferiores, debida a la enfermedad vascular avanzada, es unas
100 veces más frecuente en los diabéticos que en la población general.
En los diabéticos, la adherencia de las plaquetas a las paredes de los vasos es mayor, lo que
favorece el estrechamiento de los vasos y la consiguiente hipertensión, también factor de riesgo
para la formación de ateromas.
La microangiopatía diabética es una de las características morfológicas más constantes de la
diabetes, que corresponde al engrosamiento difuso de las membranas basales. Dicho
engrosamiento es más evidente en los capilares de la piel, el músculo esquelético, la retina, los
glomérulos renales y la médula renal.
A pesar del aumento del grosor de las membranas basales, los capilares diabéticos tienden a
dejar salir mayor cantidad de proteína plasmáticas que los capilares normales.La
microangiopatía es la base de la nefropatía y de algunas formas de neuropatía diabética.
Los riñones constituyen la diana principal de las alteraciones diabéticas. La insuficiencia renal
es la segunda causa de muerte, superada sólo por el IM.
Son tres las lesiones que pueden
encontrarse en el riñón:
a) Lesiones glomerulares: Engrosamiento de la
membrana basal capilar, glomerulosclerosis
difusa y glomerulosclerosis nodular (ambas son
lesiones glomerulares, con aumentos de matriz
extracelular asociados a proliferación mesangial
–células encargadas de filtrar en el glomérulo-).
La glomerulosclerosis avanzada se asocia a
isquemia tubular y a fibrosis intersticial.
b) Lesiones vasculares renales, principalmente
artiolosclerosis: El estrechamiento de arterias y
arteriolas aferentes y eferentes son frecuentes en
la diabetes.
c) Pielonefritis: Es la inflamación aguda o crónica
de los riñones que suele iniciarse en el tejido
intersticial, para propagarse después a los
túbulos. Está patología es mucho más frecuente
en diabéticos.
Las alteraciones visuales, a veces incluso
la ceguera total, son una de las
consecuencias más temibles de la diabetes
de larga evolución. La afectación ocular
puede adoptar la forma de retinopatía,
formación de cataratas y glaucoma.
Tanto el sistema nervioso central como el
sistema nervioso periférico son afectados
por la diabetes. El patrón más frecuente de
afectación es la neuropatía periférica de las
extremidades inferiores que afecta tanto a
la función motora como, especialmente, a
la sensitiva.
La lesiones del sistema nervioso periférico
afectan a la vejiga, produciendo
incontinencia urinaria e infecciones
urinarias repetitivas. En los hombres se
produce disfunción eréctil.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la diabetes tipo 1, que en la mayoría de los pacientes se manifiesta alrededor de los 20 años,
se caracteriza por poliuria, polidipsia, polifagia y cetoacidosis, todo ello consecuencia de las
alteraciones metabólicas.
Como la insulina es una de las hormonas anabólicas principales del organismo, la pérdida de la
función insulínica afecta no sólo al metabolismo de la glucosa, sino también al de las grasas y al
de las proteínas.
En este derrumbamiento metabólico interviene también la secreción sin oposición de hormonas
de contrarregulación (glucagón, hormona de crecimiento y adrenalina).
La asimilación de la glucosa por los tejidos muscular y adiposo sufre una neta disminución e
incluso queda abolida. No sólo se interrumpe la formación de depósitos de glucógeno en el
hígado y en los músculos, sino que la glucogenólisis agota las reservas existentes.
La consecuencia es una intensa hiperglicemia en ayunas con glucosuria que, a su vez, induce
una diuresis osmótica que se manifiesta por poliuria, provocando una intensa pérdida de agua
y electrolitos.
La pérdida obligatoria de agua por el riñón, combinada con la hiperosmolaridad secundaria a la
hiperglicemia, tienden a producir una pérdida de agua intracelular, haciendo que intervengan
los osmorreceptores de los centros de la sed del encéfalo. Aparece así una sed intensa
(polidipsia).
El déficit de insulina hace que el anabolismo estimulado por ésta se transforme en un
catabolismo de las grasas y de las proteínas. El catabolismo de las grasas y proteínas,
favorece la aparición de un balance energético negativo que, a su vez, conduce a un aumento
del apetito (polifagia).
A pesar del mayor apetito, lo que prevalece son los efectos catabólicos, por lo que el paciente
pierde peso y presenta debilidad muscular.
Los niveles de insulina son bajos o nulos, mientras que los de glucagón están aumentados.
La intolerancia a la glucosa es de tipo inestable, de manera que la glicemia es muy sensible a la
insulina exógena, a las desviaciones de la ingestión dietética habitual, ala actividad física no
habitual, a las infecciones y a cualquier forma de estrés.
Por lo tanto, estos pacientes son vulnerables, por una parte, a los episodios de hipoglicemia
(secundarios al tratamiento con insulina)y, por otra, a la cetoacidosis. Esta última complicación
afecta casi exclusivamente a los diabéticos tipo 1 y su desarrollo se ve facilitado por la
conjunción de un severo déficit de insulina con un ascenso absoluto o relativo de glucagón.
El déficit de insulina produce una degradación excesiva de los depósitos de grasas, con el
consiguiente aumento en los niveles de ácidos grasos libres. La oxidación de estos ácidos
grasos libres en el hígado, produce cuerpos cetónicos. El glucagón es la hormona que acelera
esta oxidación.
La acumulación de cuerpos cetónicos produce una cetonemia y cetonuria. Si la deshidratación
impide la eliminación de las cetonas por la orina, se produce una acidosis metabólica.
Trastornos metabólicos en la diabetes mellitus de tipo 1
La diabetes tipo 2 puede manifestarse también con poliuria y polidipsia, pero a diferencia de la
tipo 1, la edad de los pacientes suele ser más avanzada (por encima de los 40 años) y a
menudo son obesos.
En algunos casos, estas personas acuden al médico por sufrir debilidad o pérdida de peso inexplicadas.
Sin embargo, lo más frecuente es que el análisis se haga tras el análisis de sangre u orina por otros
motivos en personas asintomáticas.
Aunque los pacientes con diabetes tipo 2 también sufren alteraciones metabólicas, éstas son más fáciles
de controlar y menos graves.
Cuando se descompensan, estos enfermos desarrollan un coma hiperosmolar no cetósico, un síndrome
debido a una deshidratación grave secundaria a una diuresis hiperglicémica en una persona que no
bebe el agua suficiente para compensar sus pérdidas urinarias (frecuentemente en ancianos
discapacitados).
En ambas formas de diabetes de larga evolución, las complicaciones de la
aterosclerosis, como el infarto al miocardio, el accidente cerebrovascular,
la gangrena de las piernas o la insuficiencia renal, son los episodios más
peligrosos y frecuentes.
Los diabéticos sufren también mayor susceptibilidad a las infecciones de la
piel y a la tuberculosis, a la neumonía y la pielonefritis. Una infección trivial
en un dedo del pie puede ser el primer paso de una larga sucesión de
complicaciones (gangrena, bacteriemia, neumonía) que, al final, acaban
con la vida del enfermo.
PRUEBAS Y EXÁMENES
Se puede utilizar un análisis de orina para buscar glucosa y cetonas producto de la
descomposición de las grasas. Sin embargo, una prueba de orina sola no diagnostica diabetes.
Los siguientes exámenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes:
Glicemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos
oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteración de la glucosa en
ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y
sus complicaciones.
En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y los 100 mg/dL.
Examen de hemoglobina A1c: este examen se ha usado en el pasado para ayudarles a los
pacientes a vigilar qué tan bien están controlando su niveles de glucosa en la sangre. En 2010, la
American Diabetes Association recomendó que el examen se use como otra opción para
diagnosticar la diabetes e identificar la prediabetes. Los niveles indican:
Normal: Menos de 5.7%
Prediabetes: Entre 5.7% y 6.4%
Diabetes: 6.5% o superior
Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a
200 mg/dL luego de 2 horas (esta prueba se usa más para la diabetes tipo 2).
Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores
a 200 mg/dL y están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de sed, micción y fatiga.
(Esta prueba se debe confirmar con otra de glucemia en ayunas.)
Las personas con diabetes necesitan hacerse revisar el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) cada 3 a
6 meses. La HbA1c es una medida de la glucosa sanguínea promedio durante los 2 a 3 meses
anteriores. Ésta es una forma muy útil de determinar qué tan bien está funcionando el tratamiento.
PREVENCIÓN DIABETES TIPO 2
Trate de hacer 30 minutos o más de ejercicio de 5 a 7 días a la semana.
Coma por lo menos cinco porciones (cada una de media taza) de frutas y verduras al día.
Coma menos alimentos grasosos y fritos.
Tome poco o nada de alcohol.
Cambie a panes y cereales con un contenido alto de fibra.
Coma de 60 a 80 gr de carne, pescado o ave durante el almuerzo y la cena.
Use productos lácteos descremados o bajos en grasa.
Tome agua en abundancia en lugar de tomar bebidas azucaradas.
Sazone la comida con hierbas y con especias, en lugar de usar grasas.
No coma demasiado en la noche. Trate de dividir la comida igualmente durante el día.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico
DM1
Las personas con diabetes
tipo 1 no pueden fabricar
su propia insulina y, por
tanto, deben tomarla
diariamente.
La insulina se inyecta
generalmente debajo de la
piel (subcutánea). En
algunos casos, una bomba
libera la insulina en forma
continua. Las inyecciones
se necesitan por lo general
de una a cuatro veces al día
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DM2
