Clases de Geriatria 2013

8/10/2019 Clases de Geriatria 2013

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Geriatra 2013 Dra. Heidi Wagemann Bull Pgina 1

CLASES DE GERIATRIA 2013

TEMARIO1. Envejecimiento: perspectivas del proceso; envejecimiento poblacional, esperanza devida; cambios fisiolgicos; envejecimiento activo; cambios culturales en enfoque devejez; funcionalidad como base de la calidad de vida.

2. Particularidades clnicas y enfoque de la terapia farmacolgica.3. Geriatra, sus objetivos y herramientas.4. Sndromes, causas, consecuencias: deshidratacin; delirium; incontinencia; alteracin

termorregulacin; cadas, sndrome postcada; fragilidad, dismovilidad.

El siglo pasado se caracteriz por envejecimiento poblacional, la expectativa de vida aument,pero no siempre la vitalidad ha sido paralela a la tendencia de la mortalidad y parte de este

perodo puede acompaarse de patologas crnicas y discapacidades, en desmedro de lacalidad de vida. La meta es lograr que una persona viva lo ms independiente posible, a pesarde patologas y/o limitacin, y que la muerte ocurra en el lmite superior de su esperanza devida, dando calidad a los aos. Gozar de buena salud implica conservar independencia paravivir y desarrollar actividades de su agrado. Para lograrlo se necesita capacitar en la atencindel adulto mayor, fomentar promocin en salud, prevenir patologas y complicaciones y enfocaren forma positiva esta etapa.Cada individuo que puede tomar decisiones con respecto a estilo de vida debe tomar medidaspara envejecer saludable y activamente. Vivir ms aos es un logro y desafo perpetuo. Eldesafo por una mejor calidad de vida llama a las personas a disfrutar de independencia, tenerrelaciones sociales, participar en la vida comunitaria y tener acceso a servicios de salud.

Calidad de vida segn OMS (1994) es la percepcin individual de la posicin de la persona enla vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en que vive, y la relacin de sus metas,expectativas y estndares que le conciernen. Concepto amplio incorporado en un complejoestado de salud fsico, psicolgico, nivel de independencia, relaciones sociales, creencias yrelaciones con las claves futuras del medio ambiente.Debe cambiar concepto negativo de vejez, en que se la considera como etapa solitaria, triste,donde se sobrevive, dependiente y resignado y la jubilacin es muerte precoz; por la visin dehombre maduro, optimista, activo, con experiencia y tiempo libre para realizar actividades, conderecho a vida plena, independiente, no segregada y donde la jubilacin es parte normal, parala que se puede preparar con resultados positivos. Nuevas tecnologas y mejores redes deapoyo han permitido rol ms activo del adulto mayor en la sociedad, l cual puede participarinteractuando con otros grupos con fines especficos, ayuda a otras generaciones, etc.Es necesario dar bases en su atencin, incentivando un enfoque real de esta edad, diferenciasen atencin y teraputica, trabajo en equipo, siendo bsico mantener funcionalidad y situar enel nivel asistencial correspondiente.Las polticas de cambio orientadas a promocin salud y prevencin de enfermedades,consideran como bases los Principios a favor de las personas de edad para dar ms vida alos aos que la asamblea general de las naciones unidas exhort a los gobiernos para losincorporasen en sus programas en reunin de 1991 (resolucin 46/91). Ellos sonindependencia, participacin, cuidados y autorrealizacin.

Envejecimiento PoblacionalEn pases de Amrica Latina y el Caribe la poblacin de 60 y ms aos aumentasostenidamente, sin ser Chile una excepcin. Es un proceso generalizado de envejecimiento


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de las estructuras demogrficas que lleva a un aumento en el nmero de adultos mayores,

como en el peso de esta poblacin en la poblacin total.Entre los aos 2000 y 2025, 57 millones de adultos mayores se incorporarn a los 41 millonesexistentes. Entre 2025 y 2050 este incremento ser de 86 millones de personas.En Chile en el ao 1990, el 10% de la poblacin corresponda a personas de 60 o ms aos,proyectndose a 16% para 2025. Destaca adems un aumento de los mayores de 80 aos,casi duplicndose de 1950 (6,8%), al 2025 (12%).Los cambios demogrficos y epidemiolgicos observados entre 1992 y 2002, -conocidos por elCenso-, dan cuenta de una poblacin que envejece, en la cual el nmero de nios menores decinco aos disminuye y la poblacin de 60 aos tiene una importancia relativa ms alta que en1992, representando el 11,4% de la poblacin total, lo que significa que hoy viven 400.000personas mayores de 60 aos ms que en 1992.

Esperanza de vidaNmero de aos de vida esperado para una poblacin de individuos de una edad determinada,calculado desde el nacimiento. Con la mejor atencin sanitaria, control de enfermedadesinfecciosas, disminucin de natalidad y mortalidad, -en resumen una mejor calidad de vida-, seha producido un envejecimiento paulatino poblacional, aumentando la esperanza de vida.En 1990, la expectativa en Chile era de 75 aos para la mujer y 68 para el hombre. Los recinnacidos en Chile en los inicios del Siglo XXI tienen una expectativa de vida promedio de pocoms de 77 aos, casi el doble de la estimada en su momento para quienes nacieron acomienzos del siglo pasado, segn el Instituto Nacional de Estadsticas, INE.Acorde a tablas de mortalidad del Siglo XXI, elaboradas a partir del Censo 2002 y de hechos

vitales de nacimientos y defunciones de los aos 2001/2002, la esperanza de vida al nacer delperodo 2001/2002 es 80,4 para mujeres y 74,4 aos para hombres.

ENVEJECIMIENTO

Proceso universal, inevitable, irreversible, individual, multifactorial, que inicia en formaimperceptible, en perodo de mxima vitalidad (30 a 35 aos), entrelazndose con el desarrolloy contina progresivamente hasta culminar en muerte. Sus perspectivas:

1. Cronolgica: funcin de tiempo transcurrido desde nacimiento medido en aos, meses,das. Criterio administrativo por el que se fijan pasos trascendentales como mayora deedad, derecho a voto, jubilacin.

2. Biolgica: corresponde a estado estructural y funcional de rganos del organismocomparados con patrones establecidos para cada edad.

3. Psquica: referida a cambios en los aspectos cognoscitivos y afectivos.4. Social: relacionado a cambios en roles, factores socioeconmicos, ambientales, redes

de apoyo, entre otros.5. Fenomenolgica: percepcin subjetiva de la propia edad.6. Funcional: reflejo final de la integridad a lo largo del proceso, siendo la ms relevante

desde perspectiva gerontolgica. Expresa capacidad para mantener los roles eintegrarse a la comunidad.

Supone disminucin en capacidad de reserva de sistemas y rganos, control homeosttico y

adaptacin a agresiones. Un organismo lo manifiesta cuando decrece vitalidad y aumentavulnerabilidad. Es un proceso natural resultado de interaccin de factores biopsicosociales. Eldecaimiento en capacidades depende de factores externos fumar, alcohol, dieta, problemas


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sociales y no del proceso en s. Son las enfermedades las que afectan las estructuras

acelerndolo y dando discapacidad.Tipos de envejecimiento

1. Usual o habitual: cambios fisiolgicos generales exacerbados por factores modificablesadversos. Modo ms comn de envejecer asociado a lo observado en declinacin renal,inmune, visual, etc.

2. Exitoso o activo: individuos con mnima declinacin fisiolgica y adaptacin adecuada acambios. Se logra con estrategias de autocuidado. Es el proceso de aprovechar lasoportunidades para tener bienestar fsico, social y psquico durante la vida y extender asla esperanza de vida sana. Trmino adoptado por OMS en dcada de 1990 basado enreconocimiento de derechos humanos de la persona mayor y principios de naciones

unidas de mantenimiento de independencia y autonoma, integracin y participacin enla sociedad, derechos humanos y dignidad, bienestar fsico, mental, social y espiritual.

Algunos cambios fisiolgicos descritos por sistemas

Sistema sensorial: puede haber deterioro gradual de: Visin: disminuye agudeza visual, visin lateral y hay dificultad para adaptarse en

oscuridad. Audicin: disminucin agudeza auditiva, con prdida o distorsin en percepcin de

sonidos, dificultad para discriminar sonidos complejos. Disminuye sensibilidad tctil, percepcin dolorosa, profunda y vibratoria.

Disminucin del sentido del gusto por atrofia de las papilas y del olfato por atrofia de lasfibras olfatorias que recubren la mucosa nasal.

Sistema nervioso central: desde punto cognitivo puede haber lentificacin de procesoscentrales, tiempo de reaccin aumenta y exige periodo adicional en toma de decisiones.

Sistema locomotor: disminuye masa sea y muscular, elasticidad de ligamentos, tendones,articulaciones.

Sistema inmunolgico: disminuye respuesta humoral y celular, induciendo a una mayor

susceptibilidad a infecciones, enfermedades auto inmunes y cncer.Composicin corporal (agua y electrolitos): disminuye agua corporal total a expensas de unaumento de la grasa y una disminucin de la masa magra.

Piel: rgano que ayuda en regulacin de temperatura y lquidos, eliminacin de productos dedesecho y sensibilidad. Puede haber modificaciones anatmicas y fisiolgicas que explican lasenfermedades ms frecuentes (dermatitis, infecciones, tumores y heridas crnicas):

1. Alteracin de funcin de barrera: colabora en una mayor incidencia de dermatitis decontacto irritativa y de infecciones.

2. Disminucin de inmunidad: mayor riesgo de infecciones y neoplasias.

3. Menor formacin de pro vitamina D: colabora en desmineralizacin sea.4. Disminucin de sebo y sudor: explica alta incidencia: la xerosis.


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5. Alteraciones pelo, uas: encanecimiento, cada, distrofias ungueales, onicomicosis.

6. Alteracin vascular: modificacin trmica ambiental puede no ser totalmentecompensada, siendo ms frecuente hipotermia frente a fro y golpe de calor en altastemperaturas. Puede retrasarse cicatrizacin aumentando incidencia heridas crnicas.

7. Alteraciones de morfologa y funcionamiento dermis: heridas crnicas.

Sistema cardiovascular: aumenta resistencia vascular perifrica por disminucin decapacidad vasodilatadora de rbol arterial; disminuye sensibilidad de barorreceptores (riesgoortostatismo), complacencia artica y velocidad de relajacin de musculatura cardiaca;aumenta duracin de contraccin. Funcin sistlica normal en reposo y llenado diastlicoanormal.

Sistema respiratorio: cambios anatmicos y funcionales disminuyen adaptabilidad yaumentan vulnerabilidad a infeccin. Alteracin en colgeno, elastina y musculatura torcicadisminuye distensibilidad, altera volmenes, capacidad de reserva y difusin. Alteracin enaparato mucociliar y reflejo tusgeno aumentan riesgo de infecciones.

Sistema renal: rgano esencial en homeostasis de agua y electrolitos, metabolismofosfoclcico y nitrogenado, regulacin de presin arterial y eritropoyesis. Hay cambios que semanifiestan ante desafos. Aunque hay cambios anatmicos (disminuye masa renal, superficiese hace ligeramente irregular), lo ms relevante es disminucin progresiva de flujo sanguneo,de secrecin de renina, aldosterona y niveles de angiotensina, de capacidad de concentrarorina (por alteracin en funcin tbulo-intersticial) y velocidad de filtracin glomerular.

Sistema digestivo: disminuye motilidad de tubo digestivo, tono de esfnteres, produccin dealgunas enzimas, nmero hepatocitos, flujo sanguneo heptico y flujo salival. Puede alterarsemasticacin por cambios en mandbula y tejidos blandos.

PARTICULARIDADES CLINICAS EN EL ADULTO MAYOR:

Caractersticas de las enfermedades: no hay patologas propias del adulto mayor, sino sonlas mismas que se presentan en terreno distinto con disminucin de defensas, capacidad dereserva y adaptacin, aumentando en frecuencia y cambiando en presentacin: Pluripatologa: frecuentemente tienen 3 a 4 patologas, aumentando en hospitalizados y

ms en necropsias. Dado por alteracin en homeostasis, interaccin de sistemas, presenciade patologas crnicas agravadas por agudas y afeccin inmunitaria.

Tendencia a cronicidad: muchas patologas son crnicas y las agudas de curso trpido.Muchas son progresivas, comprometiendo funcionalidad.

Sintomatologa larvada: sntomas tienden a ser nicos, poco llamativos, insidiosos.Ejemplos: Ausencia o escasa fiebre en infecciones, dolor atenuado en abdomen agudo.

Expresin de enfermedad de un rgano o sistema con sntomas de otra esfera o sistema. Tendencia a complicar: adulto mayor enfermo puede tener complicaciones que se tornan

ms grave que patologa inicial (inmovilidad, incontinencia, constipacin, dependencia, etc).

Envejecimiento versus enfermedad:el diagnstico muchas veces se dificulta por el estrechoparecido entre sntomas dados por envejecimiento de aquellos derivados de enfermedad. Por


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ello todo cambio debe considerarse y estudiarse en forma pertinente, sin atribuir

inmediatamente a vejez. Puede generar falta de consulta al pensar que el nuevo sntoma essecundario a edad, -o bien-, pensar que un sntoma es por enfermedad, con posibilidad deiatrogenia. Puede haber cambios que se mencionan como normales para el proceso, pero nodebe olvidarse que como ste es un proceso individual, cada cambio debe ser analizado en elcontexto general de cada paciente.

Interrelacin de esferas: se debe evaluar minuciosa y repetidamente, no slo esfera fsicasino tambin psquica (cognitiva y afectiva), social y funcional, ltima la cual es el verdaderoindicador de salud. Muchas enfermedades se manifiestan como alteracin o complicacin enotro pilar y cualquier plan de tratamiento debe ser integral por la interaccin positiva o negativaentre esferas. Surgen los sndromes geritricos, los que constituyen una forma de

manifestacin de enfermedad en diversas reas y que pueden comprometer la funcionalidadglobal. Un ejemplo es el sndrome confusional agudo, en el que existe alteracin globalcognoscitiva secundaria a una enfermedad y/o intoxicacin o abstinencia de substancias.

Lmite estrecho de tolerancia diagnstica y/o teraputica: importante desafo es ladisminucin crtica de la tolerancia diagnstica y/o teraputica debido a disminucin de lafuncin de homeostasis, presencia de enfermedades mltiples y discapacidades. Una pruebadiagnstica para evaluar un problema puede afectar de forma adversa la funcin global delpaciente, as como un agente teraputico til para un problema puede agravar otro, con laconsecuente posibilidad de diagnstico errneo e iatrogenia.

Concepto de pequeo beneficio teraputico: debido a la presencia de enfermedadescrnicas y discapacidades, la curacin puede no ser el objetivo, debiendo centrar los esfuerzosen preservar o restaurar funcin. Los objetivos teraputicos deben ser realistas y as para unproblema nuevo y discapacitante hasta la ms leve mejora puede ser enormementegratificante, aumentando auto respeto e independencia.

Es relevante tener conocimiento de proceso patolgico, posibilidades diagnsticas yteraputicas, siendo selectivo al aplicar tecnologa, acorde a beneficios versus riesgo. Para ellogro exitoso del plan de cuidado se requiere conocimiento personal del paciente, familia,situacin vital y red de apoyo. As, tal vez en mayor medida que en otras disciplinas, la atencindel paciente mayor combina el arte y la ciencia de la Medicina.

GERONTOLOGIA: ciencia aplicada y multidisciplinaria que estudia proceso de envejecimientohumano y los fenmenos que lo caracterizan, desde el punto social, biolgico y psicolgico.GERIATRIA: Rama de Medicina que se ocupa de atencin integral de adulto mayor, en salud yenfermedad, considerando aspectos clnicos teraputicos, preventivos y rehabilitacin precoz.Su objetivo es evitar aparicin de enfermedad y evolucin a cronicidad; dar asistencia integral,integracin, distribucin de recursos; educar, promover investigacin. Sus Herramientas son lavaloracin geritrica Integral, niveles de atencin y equipos de salud.

NIVELES DE ATENCION

Instancias de que dispone el equipo en atencin primaria, hospitalizacin y rehabilitacin parasatisfacer necesidades que surgen de evaluacin, asegurando dar cuidados fundamentales.


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Debe considerarse a la comunidad, necesidades y recursos. Se sita a cada adulto mayor

acorde a necesidad de cuidado, ubicndose la mayor parte de la poblacin en el primero, elautocuidado. La coordinacin entre niveles facilita continuidad y secuencia de cuidadossanitarios y sociales. Se requiere cambiar mentalidad en integrantes del equipo, que a menudotrabajan acorde a modelos multidisciplinares, en que la comunicacin es escasa. Niveles son:Autocuidado: acciones en todas las esferas, destinadas a entregar herramientas para queadulto mayor se responsabilice del cuidado de su salud, pudiendo participar en prevencin,diagnstico y tratamiento, atenuando dependencia de otros niveles.Atencin domiciliaria: dada por familiares, amigos o voluntarios, a quien cursa cuadro agudoo tiene cierta dependencia. Adaptar a necesidades, sin exceder (atenta contra autonoma) o serinsuficiente (abandono).Atencin comunitaria (ambulatoria):atencin brindada en comunidad, otorgada por equipos

de atencin primaria, en consultorio o domicilio y por equipos en atencin privada.Atencin institucional: persona institucionalizada es quien no est viviendo en comunidad. Lainstitucin debe cumplir con caractersticas arquitectnicas y funcionales para cuidado integral.No olvidar posibilidad de reinsercin en comunidad.

EQUIPOS DE SALUD

Su fin es lograr atencin ptima del paciente y distribucin racional y equitativa de recursos.Existen diversos tipos de equipo y el cambio de uno al otro es un proceso paulatino deintegracin entre los participantes:Multidisciplinario: constituido por distintos profesionales y no profesionales, donde cada uno

realiza su funcin, con poco conocimiento de otras disciplinas.Interdisciplinario: equipo que se rene para valorar, decidir y planificar, manteniendo suresponsabilidad individual.Transdisciplinario: existe mayor integracin a modificacin de las disciplinas.

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL O EXHAUSTIVA

Herramienta del equipo de salud que permite efectuar aproximacin a los datos que facilitan elevaluar estado de salud y desempeo funcional, logrando plan de cuidado global, optimizandouso de recursos y garantizando continuidad de cuidados. Se valoran esferas fsica, psquica,social y funcional, repitindolo a travs del tiempo. Se puede apoyar con el uso de instrumentos- pero en su eleccin-, se debe tener claro el fin de su uso, y en su interpretacin, no olvidarque slo dan puntuacin numrica y son un elemento ms dentro del contexto clnico integral.Valoracin exhaustiva no parece ser muy eficaz en personas demasiado sanas o conincapacidad irreversible. Su eficacia se observa en: estancia media hospitalaria, mortalidaden un ao, utilizacin de servicios institucionales y costos sanitarios y mejora de situacinfuncional intrahospitalaria y a los 6 meses del alta.Se requiere tiempo, paciencia, respeto, inspirar confianza, hablar claro, de frente y con tono devoz apropiado; en ambiente con adecuada disposicin de mobiliario, iluminacin y temperatura.

EVALUACIN FSICA

Elaboracin de listado de problemas, con severidad y grado de compromiso funcional. Seefecta sobre la base de completa historia clnica, destacando aquellos hechos que sonimportantes como factores de riesgo.


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Antecedentes: cadas en ltimo ao, hospitalizaciones, diagnsticos mdicos actuales y

pasados (con impacto funcional), frmacos en uso y antecedentes de reacciones adversas,hbitos, etc.En sntomas no debe obviarse averiguar por cambios en: peso, apetito, sueo, trnsitointestinal, diuresis, etc. As como investigar sntomas por sistemas. Examen fsico: debe sercompleto, relacionndolo con funcin. Destacan:

Presin arterial: acostado, sentado y en bipedestacin Pulso: ritmo, pulsos perifricos (presencia, simetra). Pulso carotideo Piel y anexos Estado nutricional, boca (dentadura, prtesis, lesiones, simetra, hidratacin de

mucosas) y relacionar con alimentacin Agudeza visual y auditiva, buscando posible origen de su alteracin

Marcha, equilibrio, destreza Resto examen segmentario (tiroides, cardiopulmonar, abdominal, genital, neurolgico,

tacto rectal, etc.) Bsqueda de signos que orienten a cadas o traumatismos

Exmenes complementarios se solicitan acorde a necesidad, realizando una interpretacincuidadosa de sus resultados.

Signos vitales:Pulso y presin arterial deben ser examinados en ambos brazos. Observarritmo y simetra pulsos perifricos. Presin arterial: descartar un signo frecuente producto dereflejos anormales y medicamentos - la hipotensin ortosttica - tomndola secuencialmente en

decbito, sentado y bipedestacin. Temperatura (termmetro de escala ampliada paradiagnstico de hipotermia). No olvidar que la ausencia de fiebre no excluye infeccin.

Agudeza visual: se usa tabla de Rosenbaum (con nmeros y figuras), que se coloca a 14pulgadas. La alteracin visual puede presentarse de forma atpica como otras enfermedades,es decir, consultar por cadas, incapacidad de realizar actividades de la vida diaria, parecertener un dficit cognitivo o depresin, o bien pueden referir cambio visual secundario alenvejecimiento o enfermedades prevalentes (glaucoma, cataratas, degeneracin macularasociada a edad, retinopata diabtica, etc.)

Agudeza auditiva: junto a su examen debe buscarse causa de disminucin. Puede usarse

test de audicin de voz cuchicheada, procedimiento que permite pesquisar posible prdida dela capacidad de audicin. Este test tiene como requisitos el realizarse en una sala aislada deruidos; el examinador debe estar a solas con el examinado y tener preparado un listado de 20palabras de 2 a 4 slabas. Explique el procedimiento a la persona a examinar y:

Pdale que se siente en una silla mirando al frente y sintese a su espalda a 1 metro dedistancia.

Indquele que se tape un odo introducindose un dedo en el conducto auditivo externo. Susurre 1 a 1 las 20 palabras, esperando que las repita. Repetir con el otro odo.

Su Evaluacin: el examen es satisfactorio si la persona repite correctamente un 80% de laspalabras susurradas.

Piel: Examen determinando posible relacin de dermatosis con patologas sistmicas yespecfico a travs de inspeccin y palpacin buscando lesiones: mculas; soluciones de


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continuidad (erosiones, lceras, excoriaciones, fisuras); lesiones slidas (ppulas, ndulos,

vegetaciones, tumores, placas); lesiones de contenido lquido (vescula, ampolla, bula, pstula,roncha, angioedema); lesiones elementales secundarias (escamas, costras, escaras, atrofia,esclerosis, hipertrofia, liquenificacin, cicatriz).

Signos trauma o cadas: tener presente posibilidad de alteraciones que sugieran maltrato ocadas (equimosis y/o hematomas). Piel, dolores localizados en partes blandas, etc.

Estado nutricional:puede apoyarse en medicin de: Peso/Talla: difcil de evaluar por alteraciones en columna y posturales. Respecto al

peso, la edad se asocia a prdida del mismo. Si no puede medirse talla de pie, sirvedistancia entre rodilla y malolo externo. Parmetros de referencia son los usados en

adultos (tablas de Metropolitan life Insurance Company), lo que puede inducir a sesgo.Un indicador es comparar peso actual con anteriores. ndice de masa corporal: peso (en Kg) dividido por la talla (en metros) al cuadrado. Pliegues de grasa: distribucin grasa cambia, predominando visceral, y disminuyendo la

subcutnea. Se miden pliegues bceps, trceps, subescapular, suprailiaco. Se utilizan losmismos puntos de corte del adulto, debiendo tener cuidado en la interpretacin.

Relacin Cintura/Cadera: medida de la distribucin regional de grasa. Determina elriesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes, HTA y dislipidemia. En hombres lonormal es


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Evaluacin del abdomen, tacto rectal y continencia

Abdomen: buscar hernias (inguinal, crural, umbilical, cicatricial) y complicacin; observarcicatrices, circulacin colateral; descartar masas, visceromegalias, zonas dolorosas, ascitis,aneurismas, etc.; auscultar ruidos intestinales, soplos abdominales y en femoral.Examen ano rectal: inervacin, fisuras, hemorroides externas, prolapso rectal, tacto rectal (tonode esfnter, impactacin fecal, masas, prstata).Examen plvico en la mujer (prolapso genital) y observar continencia urinaria.

Marcha/equilibrio: puede alterarse por envejecimiento de sistema neurolgico, msculo-esqueltico, cardiopulmonar. Riesgo a caer aumenta al asociar frmacos, patologas,sedentarismo, barreras arquitectnicas. Prdida de fuerza en extremidades inferiores y dficitde equilibrio son indicadores de prdida de movilidad.

Pruebas de fuerza muscular:1. Flexores plantares (gemelos y soleo):a) Mantenerse de pie sobre una pierna y poner de puntillas entre 5 y 10 veces, se repite

con el otro pie. Los msculos estn dbiles si no puede realizar maniobra o calidad delmovimiento se deteriora en repeticiones.

b) Signo de debilidad: ausencia de elevacin del taln en la fase de apoyo de la marcha.2. Abductores de la cadera (glteo medio): permanece de pie detrs de silla, apoyndose

levemente con los dedos en ella, levanta levemente una pierna por 5 segundos; repetir conla otra pierna. Si la pelvis cae hacia el lado que no carga el peso indica debilidad.

3. Extensores de cadera (glteo mayor, semitendinoso, semimembranoso y cabeza larga delbceps femoral): Decbito prono sobre camilla, levanta una pierna hacia el techo 3 a 5

veces. Luego con la otra. Est dbil si es incapaz de hacerlo o la calidad del movimiento sedeteriora en la repeticin.

Pruebas de equilibrio:1. Prueba de Romberg mejorada: Equilibrio esttico: 6 etapas, siendo capaz o incapaz de

realizar la accin. No es claro que pasa al tener dificultad para colocarse en dicha posicin,pero que si puede mantenerla.a) Ojos abiertos, pies juntos, 10 segundosb) Repetir con ojos cerradosc) Ojos abiertos, semitandem, 10 segundosd) Repetir con ojos cerradose) Ojos abiertos, tndem, 10 segundosf) Repetir con ojos cerrados

2. Test de Levntese y Ande: se sita sentado en una silla con respaldo recto y alto conreposabrazos, a 3 metros de pared. Se solicita que se levante, permanezca de pie unmomento, camine hasta la pared, gire sin tocar la pared, regrese a la silla, de una vueltaalrededor y se siente. No hay limitacin en tiempo. Se punta como:1. Normal (1): No se evidencia riesgo de cada durante el test2. Muy ligeramente anormal (2)3. Ligeramente anormal (3): de 3 en adelante: riesgo de caerse

4. Moderadamente anormal (4)5. Severamente anormal (5): aparente riesgo de cada


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Valores intermedios (2, 3, 4) implican lentitud desmedida, movimientos anormales de tronco

o miembros superiores, balanceo, tropezones y tambaleo como indicador de posiblescadas en situaciones desfavorables.

3. Valoracin de Tinetti: equilibrio esttico y dinmico, y marcha.

4. Una forma prctica y rpida de evaluarlo en atencin primaria puede ser la pauta deExploracin de la movilidad en la consulta en siete pasos bsicosa) Sentarse y levantarse de silla: capacidad de hacerlo con movimientos suaves y

controlados, sin prdida del equilibrio ni apoyo en brazos. Hacerlo mal implicadisfuncin de extremidades inferiores.

b) Permanecer de pie 10-15 segundos luego de pararse de silla. Debe mantenerse firme,

sin ayuda ni prdida de equilibrio o mareos. Hacerlo mal implica hipotensin postural odisfuncin vestibular.c) Mantenerse de pie con ojos cerrados, brazos al lado del cuerpo y pies separados unos 5

cm., mantenerse sin apoyo y sin balanceo o prdida de equilibrio. Hacerlo mal significaprdida propioceptiva.

d) Mantener equilibrio posterior a empujn en esternn: reaccin normal es estirar brazoshacia delante alejndolos del cuerpo y caminar uno o dos pasos hacia atrs hastarecuperar equilibrio. Hacerlo mal implica inestabilidad postural.

e) Caminar por lnea recta, volverse y regresar, observando la capacidad de hacerlo sindudar, desviarse excesivamente a lados o arrastrar pies por el suelo. Hacerlo malimplica disfuncin de la marcha y equilibrio.

f) Levantarse de suelo: capacidad de pararse sin ayuda de una silla para apoyarse.Hacerlo mal implica disfuncin de extremidades inferiores, lo que implica riesgo deyacer tiempo prolongado en el suelo al caer.

g) Agacharse y levantarse como si cogiera un objeto. Se observa capacidad de mantenerequilibrio. Hacerlo mal implica mayor riesgo a caer al tratar de alcanzar ciertos objetos

Extremidades: movimiento articular, deformacin y/o aumento de volumen. Edema podal ytibial. Dolor movimiento activo y pasivo y a presin articular. Palpar masas muscularesobservando simetra, evaluar fuerza y resistencia a movimiento. Reflejos. Observarmovimientos anormales y sus caractersticas. Pie y alteraciones que limiten autonoma.

Columna: ver curvatura y deformaciones, rango de movimiento, dolor a la movilizacin (activay pasiva) y a la presin, edema sacro.

EVALUACIN PSQUICA1. Cognitiva: mecanismos mediante los cuales el organismo recibe, almacena y procesa la

informacin; siendo bsicamente la percepcin, atencin, nivel de informacin,orientacin, comprensin, lenguaje y memoria. En sospecha de deterioro se aplicanescalas abreviadas y luego ms completas, si procede.

2. Afectiva: Son importante los antecedentes, aspecto general y ayudan preguntas

sencillas con relacin al estado de nimo.El diagnstico de depresin es clnico, los test slo miden riesgo.


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EVALUACIN SOCIAL

Se valora relacin con entorno o estructura social que le rodea. Abarca parmetros como:1- Ambientales: tipo de vivienda, distribucin de mobiliario, iluminacin, entre otros.2- Nivel educacional y econmico3- Posibilidad de atencin en salud4- Redes de apoyo tanto en cantidad como en calidad5- Necesidades y deseos actuales6- Historia marital, relaciones y conflictos familiares7- Actividad social8- Aceptacin de ayuda: si hay limitaciones debern, a veces, reorganizar su vida con

dependencia creciente de quienes lo acompaan.9- Evaluacin de cuidador (s existe): la dependencia trastorna la vida del adulto mayor

cuando la subordinacin se transforma en riesgo que altere el equilibrio emocional,fsico, econmico, etc., los que constituirn un maltrato o abuso hacia el individuo.Ser fundamental el analizar los sistemas de apoyo o red social, la capacidad social delindividuo y finalmente el aspecto subjetivo de calidadde vida.Qu son las redes de apoyo?Los recursos de afrontamiento adems de internos (biolgicos y psicolgicos), son tambinexternos (sociales y materiales) pues en muchas ocasiones no es suficiente aquello con lo quecuenta como individualidad sino requiere soporte externo. Por ello son muy importantes lasredes de apoyo social, concebidas como redes de relaciones interpersonales en que se estinmerso, de las que se reciben diversos ayudas (gua, instrumental, emocional, material,informativa) que pueden ser decisivas para afrontar con xito exigencias de la vida cotidiana,

ms an al tener problemas.Constituyen un gran recurso para que las personas optimicen suestado de salud y bienestar, siendo de particular significacin en tercera edad, cuando elindividuo necesita ser reconocido en cuanto a su vala como ser humano, an productivo y til.El tipo de apoyo no slo debe tener connotacin material o instrumental, sino tener cargaafectiva importante y de validacin de la individualidad.Hay redes de apoyo informal (familia, amigos, vecinos, comunitarios, etc) y formal (atencinambulatoria y domiciliaria de equipo de salud, atencin institucional); que permiten protegerlosy crear condiciones de seguridad econmica, participacin social y educacin que promuevanla satisfaccin de necesidades bsicas y su plena inclusin en la sociedad.

EVALUACIN FUNCIONALFuncionalidad es el mejor elemento de prediccin en personas mayores debilitadas y suevaluacin seriada, proporciona la forma ms til de monitoreo del estado de salud en eltranscurso del tiempo. La valoracin funcional para desarrollar una actividad, determina lacapacidad que un individuo tiene de autocuidarse en su entorno y est influenciado por saludfsica, mental y social. Se mide a travs de la posibilidad de desempear las actividades de lavida diaria (AVD), usando escalas en forma racional y as permitir un lenguaje comn ymedicin objetiva de la capacidad. AVD incluyen:

1. Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD): fundamentales para autocuidado,incluye capacidad de vestirse, desplazarse, higiene, continencia, etc. Algunas escalasson ndice de Katz y escala de Barthel.ndice de independencia en AVD de Katz: Consta de 6 tems que miden niveleselementales de funcin fsica incluida en cuidado: alimentacin, continencia, movilidad, iral bao, vestirse y baarse. Cada tem clasifica en independiente o dependiente.


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SINDROMES GERIATRICOS

Forma de manifestacin de enfermedad que compromete funcionalidad: incontinencia urinaria yfecal, cadas, sndrome postcada, dismovilidad, malnutricin, aislamiento social, deteriorocognitivo y sensorial, delirium, fragilidad, son algunos de ellos.

CADAS

Segn OMS consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al paciente al suelo encontra de su voluntad. Constituye un problema frecuente que puede ser la nica expresin demltiples enfermedades, efecto de frmacos y/o riesgos de obstculos ambientales.Incidencia: 1/4 de adultos mayores de 65-74 aos; Un tercio de >75; 50% en >80 aos;Alrededor 2/3 de adultos mayores que sufren cada, caen de nuevo en meses siguientes.

Mayor incidencia en pacientes hospitalizados.Consecuencias: 15% de cadas se acompaa de lesin fsica que requiere atencin mdica.Hasta 50% de adultos mayores que han cado admiten evitar actividades por miedo a caer.Miedo es mayor en personas con trastornos de marcha y equilibrio, con cadas recurrentes yestado cognitivo normal. En el 25% existe el llamado sndrome postcada. 75% de lasmuertes por cadas es en adultos mayores. Complicaciones por incapacidad de levantarse delsuelo: hipotermia, deshidratacin, rabdomiolisis, lceras por presin.Seguimiento: disyuntiva si puede vivir con seguridad al estar slo en su casa.Etiologa multifactorial: conjuncin de disminucin de capacidad, anormalidades orgnicassubclnicas y causa que perturba equilibrio. Cambios normales en sistemas articular, msculoesqueltico, neurolgico y cardiopulmonar pueden disminuir funcin. Al asociar enfermedades

y/o sedentarismo aumenta riesgo de caer. Hay factores intrnsecos y extrnsecos.Factores intrnsecos:

1. Trastornos secundarios al proceso de envejecimiento:a) Marcha y control postural: puede existir disminucin de respuesta propioceptiva,

reflejos correctivos ms lentos, menor fuerza en msculos importantes paramantener postura y aumento de oscilacin postural, que inducen menor respuestafrente a riesgo de caer. Cambios en marcha como el levantar menos los piesaumenta la probabilidad de tropezar.

b) Alteraciones auditivas y visuales.c) Alteracin en homeostasis de presin arterial (por alteracin en barorreceptores)

2. Enfermedades que influyen marcha: alteran por diversos mecanismos (insuficienciacardaca/respiratoria, arritmia, trastornos musculo esqueltico, alteracin sensorial, etc.)

Factores extrnsecos:1. Frmacos: los que inducen sedacin, hipotensin, hipoglicemia, trastorno de marcha,

inestabilidad, confusin, efectos secundarios parkinsoniantes, neuropata, hipotermia,los que alteran tono postural y funcin vestibular; hipnticos, abuso de alcohol y otrassubstancias.

2. Barreras arquitectnicas: calzado inadecuado, mal uso de implementos de apoyo,problemas en entorno (ver uso del entorno, barreras arquitectnicas).

Evaluacin de paciente que cae: destinada a buscar factores intrnsecos y extrnsecosque pueden influir en el episodio de cada:1. Bsqueda de factores intrnsecos y extrnsecos: contribucin relativa de cada uno difiere

segn situacin mdica, nivel funcional y circunstancias ambientales. Influyen: Mala visin,


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problemas cardiovasculares, disfuncin de extremidades inferiores, trastorno de la marcha

y equilibrio, deterioro cognitivo, medicamentos, incontinencia urinaria, entre otros.2. Circunstancias que rodean episodio de cada orientan a la causa: sntomas premonitorios(arritmia?, hipotensin ortosttica?), actividad que realizaba (peligrosa, subir en altura,tiempo prolongado de pie), lugar (casa, calle, escaleras, iluminacin), momento del da (denoche, luego de ingerir un diurtico), lesiones, miedo a caer, cadas anteriores, etc.

3. Examen fsico: evaluacin integral buscando causas (ortostatismo, arritmia, hipotermia,trastorno sensorial o de marcha). Buscar signos indicadores de prdida de movilidad:prdida de fuerza en extremidades inferiores y dficit de equilibrio (valoracin de marcha).

4. Exmenes de ayuda diagnstica: con criterio, de acuerdo a evaluacin.

Tratamiento:diferenciar actitud frente a un paciente que sufre una cada reciente de aquel que

consulta (o se averigua este dato en anamnesis). Si Ud. va caminando en la vida pblica yun adulto mayor sufre una cada, cul ser la conducta apropiada?1. Conversar y descartar compromiso de conciencia2. Examen neurolgico rpido para descartar crisis isqumica transitoria.3. Examen de pulso para descartar arritmia.4. Descartar patologa que impida la deambulacin.

Luego y si no hay contraindicacin, estimular marcha, proporcionando seguridad. Estodisminuye incidencia de sndrome postcada.

Manejo de paciente que sufre cadas y se detecta en consulta:1. Prevencin: estrategias que maximizan movilidad, reducen el riesgo de caer, disminuyen

complicaciones y mantienen autonoma. Incluye: Mantener estado general, tratar enfermedades y evaluar frmacos. Realizar programa dirigido de ejercicios para mejorar la movilidad. Estimular confianza e intentar minimizar el miedo a caer. Revisar factores ambientales, retirar elementos peligrosos. Educacin, apoyo familiar y prevenir posibles complicaciones.

2. Paciente que relata la cada o se descubre durante control: efectuar pasos enumerados enevaluacin de un paciente que cae, buscar consecuencias del trauma y tratarlas,rehabilitar, estimular red de cuidados y apoyo social.

3. Seguimiento: Controlar cumplimiento y xito de intervenciones, redisear planes si procede,

vigilar factores de riesgo, preguntar por nuevas cadas y miedo a caer.4. Incentivar a grupo familiar que aprendan ejercicios de rehabilitacin de marcha yestimulacin de desarrollo de musculatura especfica, apoyado por kinesilogo.

Sndrome postcada: romper crculo vicioso que inicia por autoinhibicin de caminar por temor acaer. Tres son factores relevantes que predisponen: tiempo de permanencia en suelo de 1 horao ms, ms de 3 cadas en un ao y el hecho de no haber podido incorporarse slo del suelo.

USO DEL ENTORNO, BARRERAS ARQUITECTNICAS

Importante el tener presente para la prevencin de cadas: algunos ejemplos:1. Cocina: colocar los objetos de uso frecuente en lugares accesibles permitiendo tomarlos

siguiendo el movimiento de hombros, sin tener que levantarse o agacharse, conservar elsuelo seco para evitar cadas.


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2. Dormitorio: colocar la cama de forma que pueda subir y bajar sin molestias, fijar

alfombras al suelo para evitar que se resbale, fijar la lmpara de noche a la pared o a lamesita, procurar una correcta iluminacin en el dormitorio (piloto de luz permanente) eiluminacin del trayecto entre el dormitorio y bao.

3. Bao: uso de tiras antideslizantes pegadas en el fondo de la tina, revisar cerradura (quepueda abrirse sin necesidad de una llave), contar con ducha flexible que hacen msmanejable el lavarse, tener barras laterales para agarrarse en baera, ducha y W.C

4. Escaleras: protegerlas con pasamanos a ambos lados, iluminacin adecuada, evitarobjetos en descansos, si hay problemas de visin puede pintarse el primer y ltimopeldao de color diferente y llamativo; o destacar con una banda de color.

5. Iluminacin en general: buena iluminacin en todos los espacios, interruptores de fcilacceso (en lugar y altura), ideal es contar con doble interruptor, por ejemplo al pie y alto

de una escalera, pasillos, habitaciones con doble entrada.6. Evitar estufas sin proteccin, braseros y otros.

HIPOTENSIN ARTERIAL

Definicin:reduccin de la presin sistlica de 20 mm Hg o ms, y/o de la presin diastlicade 10 mm Hg o ms, entre 1 y 3 minutos luego de adoptar posicin erecta.Diagnstico:1. Sntomas debidos a hipoperfusin:

cerebral: mareos, visin borrosa, sncope, confusin. de otros tejidos: debilidad muscular extremidades inferiores ms dolor lumbar y cervical,

disnea, fatiga, inestabilidad, cadas.2. Certificar por medio del registro de presin arterialConsecuencias: Inestabilidad postural, cadas, sncope, alteracin de calidad de vida y mayormorbilidad cardiovascular.Manejo general: relacionar a calor ambiental, tensin emocional, cambios bruscos de posicin,alimentos, deshidratacin, frmacos, etc. Algunas medidas tiles son:

1. Evitar encamamiento prolongado y cambios bruscos de postura.2. Corregir factores que disminuyen volumen circulante. Aumentar la ingesta de lquidos.3. Comidas ms frecuentes y de menor volumen (fraccionar). Suprimir alcohol.4. Revisar frmacos y eliminar o disminuir dosis de los que inducen ortostatismo.5. Uso de medias elsticas y faja abdominal.6. Elevar la cabecera de la cama en 20 (30 cms).

INCONTINENCIA URINARIA

Definicin:prdida involuntaria de orina, a travs de la uretra, objetivamente demostrable, queconstituye un problema social, emocional o higinico.Para mantener la continencia se requiere indemnidad anatmica, funcin cognitiva y fsica,motivacin y ausencia de factores ambientales que interfieran con ella.Tipos:Transitoria y persistente.Transitoria: relacionada a delirium, restriccin movilidad, retencin, infeccin, inflamacin,

impactacin fecal, poliuria, frmacos, psicolgicos. Tratamiento debe ser etiolgico.Persistente:existen distintos tipos, que no son excluyentes entre s. La sospecha de que tipode incontinencia se trate orientar en el manejo (criterios de derivacin)


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Urgencia: Prdida de orina, por incapacidad de demorar la evacuacin una vez percibida

sensacin de plenitud. Tipo ms frecuente de incontinencia en mayores. Dada por irritacinlocal, inestabilidad detrusor o desacondicionamiento idioptico o falla de inhibicin cortical.Sospechar ante incontinencia en que el paciente relata necesidad imperiosa de orinar seguidade incontinencia mientras se dirige al bao. Pueden referir nicturia y polaquiuria.Esfuerzo: Prdida escasa, frente al aumento de presin vesical, en ausencia de actividad deldetrusor y con volumen vesical normal. Dada por laxitud de msculos o esfnteres.Rebalse: Prdida como resultado de fuerzas mecnicas sobre vejiga hiperdistendida. Dada porobstruccin del tracto de salida o por hipotona del detrusor.Ejemplo: paciente diabtica mal controlada y con cuadros de infeccin urinaria a repeticin,debe hacer pensar la posibilidad de neuropata diabtica con la consecuente vejiganeurognica, hipotona del detrusor e incontinencia por rebalse.

Otro sntoma que ayuda es presencia de miccin por prensa abdominal. Al examen descartarglobo vesical. Ecotomografa vesical mostrar volumen residual significativo (>100ml)

Evaluacin diagnstica: valorar integralmente, en todo paciente investigar:1. Patologas que pueden inducirla, caractersticas (cuando ocurre, volumen, frecuencia, con o

sin conciencia durante el episodio de prdida), sntomas urinarios (disuria, polaquiuria, pujo,tenesmo), antecedente de ciruga, irradiacin previa, litiasis, frmacos, alcohol, factoresambientales (barrera arquitectnica que impide el acceso expedito al bao, ms an ante lapresencia de limitacin fsica).

2. Examen fsico integral, siendo importante: descartar hipotensin ortosttica, evaluarcognicin y motivacin, examen neurolgico y de movilidad, descartar globo vesical,

examen pelviano y tacto rectal, bsqueda de signos que orienten a otras patologas.3. Determinar volumen postmiccional, examen orina completo, urocultivo con antibiograma y

exmenes sanguneos si procede.

Tratamiento: En todo paciente con incontinencia urinaria se debe: corregir factoresprecipitantes, redistribuir horario de ingesta de lquidos durante el da, limitando alcohol y caf,adquirir hbito miccional, prevenir complicaciones.Adems se realiza tratamiento especfico para cada tipo de incontinencia.

Criterios de derivacin:1. Anamnesis: antecedente de ciruga o irradiacin en ltimos 6 meses, recada frecuente de

Infeccin del Tracto Urinario (ITU).2. Examen fsico: ante presencia o sospecha de prolapso, hipertrofia prosttica, masa plvica,

vejiga palpable.3. Funcin de tracto urinario: gran dificultad en inicio miccin, interrupcin del chorro o pasaje

difcil de un catter, incontinencia esfinteriana marcada en mujer candidata a ciruga,incontinencia de esfuerzo en hombres, residuo mayor 100 ml.

4. Anlisis de orina: hematuria, sin bacteriuria ni piuria.En resumen: derivar a especialista ante sospecha de incontinencia de esfuerzo en el varn yde incontinencia por rebalse (varn o mujer). La incontinencia de esfuerzo en mujer y la deurgencia (varn o mujer) se derivarn acorde a sus caractersticas.Frmacos e incontinencia: pueden inducir incontinencia por diversos mecanismosdestacando los que: inducen sedacin, limitan la movilidad, relajan el msculo detrusor, relajanla musculatura lisa intestinal, aumentan la diuresis, relajan o contraen el esfnter interno.


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SINDROME CONFUSIONAL AGUDO O DELIRIUM

Definicin: trastorno mental orgnico transitorio, caracterizado por aparicin brusca dedesorden global cognitivo (pensamiento, percepcin, memoria), alteracin del nivel deconciencia, conducta psicomotora, con curso fluctuante.Predisponen: edad (por los cambios fisiolgicos que puedan existir), deterioro cognitivo,fractura, institucionalizacin, infeccin sintomtica. Facilitan: estrs, privacin sueo,deprivacin sensorial, cambios en la farmacocintica y en la farmacodinamia.

Etiologa:1. Enfermedades o problemas: infecciones, trastornos hidroelectrolticos, cardiovasculares o

endocrinos, neoplasias, fecaloma, insuficiencia heptica, renal y/o respiratoria,

enfermedades carenciales, trastornos del SNC, postoperatorio, fracturas.2. Toxicidad a frmacos o sustancias exgenas.3. Abstinencia de sustancias como alcohol, drogas sedantes, hipnticos y ansiolticos.

Clnica:frente a sospecha clnica, simultneamente debe buscarse la causa, pues el manejoes etiolgico. Se caracteriza por:

curso fluctuante con comienzo agudo, compromiso de conciencia con problema para fijar atencin y distraccin fcil, alteracin del pensamiento (lento, dificultad en organizar pensamiento, en expresar

ideas, utilizar conceptos abstractos y resolver problemas) alteracin de memoria, desorientacin, alteracin psicomotora, alteraciones perceptivas, alteraciones en el lenguaje: desde incapacidad de nombrar objetos a un lenguaje

totalmente incoherente, verborrea. trastornos emocionales, presencia de hiperactividad simptica, alteracin del control de esfnteres, alteracin del ciclo sueovigilia, amnesia parcial o total del episodio.

Clasificacin DSM IV: Delirium debido a una enfermedad mdica. Delirium inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios a frmacos). Delirium por abstinencia de sustancias. Delirium debido a mltiples etiologas. Delirium no especificado: cuando no es posible determinar etiologa especfica.Delirium debido a una enfermedad mdica:Incluye en sus criterios:A. Alteracin de la conciencia (Por ejemplo disminucin de la capacidad de prestar atencin al

entorno), con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin,

alteracin del lenguaje), o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por unademencia previa o en desarrollo.


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C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o pocos

das), y tiende a fluctuar a lo largo del da.D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratoriode que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad.

Exmenes complementarios:Ayudan a diagnstico etiolgico y diferencial. Se deben solicitarcon prudencia, acorde a la etiologa que se sospecha.

Diagnstico diferencial:1. Cuadros de demencia:cuadro decomienzo insidioso, curso estable, lenguaje afsico o

perseverancia, la atencin est normal o disminuida, alucinaciones ausentes hastaetapas avanzadas. Compromiso variable de conciencia con dificultad para mantener o

focalizar la atencin y distraccin fcil es clave diagnstica de delirium.2. Trastornos psicticos: antecedentes previos, conducta marcadamente depresiva omanaca, curso estable, alucinaciones predominantemente auditivas, deliriosistematizado. EEG normal

3. Depresin

Tratamiento:1. Fundamental es el tratamiento del agente causal, por lo tanto ser beneficioso el retirar o

reducir frmacos potencialmente productores.2. General:

a) Medidas ambientales: tranquilidad, compaa de personas que no lo alteren, orientacin,

rodear de objetos conocidos, explicar cuadro a familia, entre otros.El aadir familiaridad ayuda a disminuir ansiedad y desorientacin.

Apoyo sensorial: anteojos, audfonos. Silencio relativo, buena iluminacin con objetos familiares. Reloj y calendario visibles. Presencia de familiares o un cuidador que tranquilice y reoriente.

b) Vigilancia de signos vitales, nutricin y balance hidroelectroltico.c) Control de agitacin: evitar medidas de contencin fsica, pues empeoran delirium. Usar

slo si es indispensable como medida de proteger al paciente.3. Manejo farmacolgico en el control de agitacin: slo en casos especficos, con cautela y de

preferencia antipsicticos atpicos. Est contraindicado usar benzodiacepinas.Recordar: buscar sistemticamente la causa para realizar el tratamiento especfico, losmedicamentos son una causa frecuente de delirium, al controlar la agitacin, el abordajeteraputico inicial debe ser con medidas no farmacolgicas.

DESHIDRATACION

Trastorno frecuente y grave, debido a interaccin de factores que disminuyen aporte oaumentan prdidas. Existe mayor susceptibilidad por: alteracin termorregulacin e ingesta,disminucin de capacidad renal de conservar agua y uso de frmacos.

Clnica: sospechar ante sntomas inespecficos como adinamia, agitacin, cada, delirium. Lased en general es tard a,y suele traducir deshidratacin grave.


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Signos: Difieren del adulto joven. Alteracin de conciencia, fascie terrosa con rbitas

excavadas, venas planas, Hipotensin, taquicardia, Oliguria,

turgencia y sequedad mucosas(difcil anlisis), disminucin de peso, constipacin.Complicaciones: shock, delirium, insuficiencia renal, trombosis arterial, flebitis.Laboratorio es complementario ayudando a precisar la causa, el mecanismo de produccin,tipo de dficit y consecuencias.Tratamiento: la va de hidratacin ser de acuerdo a volumen y tipo de prdida y estado deconciencia. La reposicin debe ser lenta.Prevencin: revisin de medicamentos, ingesta, enfermedades y completo examen fsicofuncional. Debe estipularse un plan de adecuada hidratacin diaria.

ALTERACIN DE LA TERMORREGULACIN

Termorregulacin abarca todos los mecanismos que mantienen constante la temperatura (T)corporal, existiendo un equilibrio entre la produccin y prdida.El adulto mayor puede presentar menor adaptacin a cambios ambientales por: menoractividad muscular, grasa subcutnea, sudacin y percepcin de temperatura, escalofroy respuesta vasomotora menos eficaz.

HIPERTERMIATemperatura corporal anormalmente elevada por respuesta inadecuada de los mecanismos determorregulacin.Urgencia mdica con alta morbimortalidad.

Dado por mltiples factores que interactan con una alta temperatura y humedad ambiental(mal cuidado y aclimatacin, frmacos, ejercicio, enfermedad).Clnica golpe de calor: alza trmica (>41c), anhidrosis, y compromiso del SNC.Complicaciones: Arritmias, insuficiencia cardiaca, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal,edema cerebral, trastorno metablico y electroltico, etc.Prevencin: Ingesta adecuada de lquidos, evitar ejercicio fsico en ambientes calurosos, aireacondicionado y ropa ligera, control de frmacos y temperatura.

HIPOTERMIADisminucin de temperatura central bajo 35 c, generalmente tomada en recto.Etiologa: multifactorial, dado por la interaccin entre exposicin a temperatura ambiental bajaasociada a una alteracin en la termorregulacin.Causas: exposicin a fro, frmacos, alcohol, patologas, alteracin en termorregulacin.Clnica:

Hipotermia leve(33-35c)

Hipotermia moderada(27-32c)

Hipotermia grave(


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Paciente ms susceptible: soltero o viudo que vive slo, en domicilio sin calefaccin y con

alteracin en la movilidad, insomnio, tendencia a caer y nicturia.Complicaciones: Coma, hemorragia digestiva, pancreatitis hemorrgica aguda, necrosis tubularaguda, edema agudo pulmonar, asistolia y/o fibrilacin ventricular.Tratamiento: En una UCI. Recalentamiento cuidadoso por riesgo cardiovascular.

Medidas generales: va area, balance hidroelectroltico y acidosis, cuidados deenfermera.

Recalentamiento: fundamental, paso previo a tratar arritmias. Superficial o central.Prevencin: evitar exposicin al fro, tener buen sistema de calefaccin con aislamiento,eliminar obstculos que predispongan a cadas y vigilar adultos mayores que viven solos.Recordar:

Adulto mayor frgil puede sufrir hipotermia sin necesidad de temperaturas extremas.

Temperatura por debajo de 33 requiere hospitalizar en cuidados intensivos. Usar termmetro de escala ampliada.

INMOVILIDAD

Reduccin de capacidad para desempear AVD por deterioro de funciones relacionadas consistema neuro msculo esqueltico. Gran problema en adultos mayores, con trascendencia enpronstico vital, siendo va final comn de muchas patologas y un crculo vicioso capaz deauto perpetuarse. Los problemas en la movilidad son causa de prdida de auto confianza yautoestima, cambio en la opinin sobre s mismo, desesperanza, impotencia y depresin.Se clasifica en absoluta (por encamamiento prolongado en posturas limitadas) y relativa (pordisminucin de movimientos y ejercicios musculares, pero con declinacin gradual decapacidades limitando su vida a permanencia en su domicilio).Presentacin:Sbita o gradual. Inmovilidad aguda requiere valoracin rpida pues producedeclinacin funcional precoz, asocindose a alteraciones neurolgicas, msculo esquelticas,depresin, institucionalizacin y mortalidad de 30% en los primeros tres meses.

Cmo abordar los trastornos de la movilidad?1. Descartar causas de inmovilidad aguda: medicamentos, enfermedad aguda, restriccin o

sujeciones, enfermedad de los rganos sensoriales.2. Considerar distintos factores de riesgoypatologas que afectan movilidad.

3. Graduar alteracin de movilidad a travs de: tolerancia a esfuerzo, valoracin de marchay equilibrio, evaluacin cognitiva, afectiva, funcional y social.

Diagnstico:requiere valoracin exhaustiva ya que puede ser ignorada como un problema ens y ser habitual de reconocer al solicitar visita domiciliaria por otra causa, generalmente, porcomplicaciones derivadas de ella.En el ltimo mes ha tenido usted alguna dificultad con alguna de las siguientes actividades?:darse vuelta en la cama; salir de la cama; ponerse de pie; sentarse; sentarse o levantarse de lataza del bao. Ante respuestas afirmativas debe evaluarse frecuencia, grado de dificultad yposibles soluciones.

1. Historia clnica: antecedentes personales, medicamentos, anamnesis por sistemas,

situacin funcional, mental y social, factores de riesgos.2. Exploracin fsica acuciosa debe incluir:


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Valoracin de grado de movilidad: capacidad de levantarse de silla, mantener

equilibrio en bipedestacin, iniciar marcha, girar, sentarse, subir escaleras ycaminar durante 5 minutos. Evaluar la necesidad de ayuda para deambular y movilizarse

3. Valoracin domiciliaria: fundamental complemento de valoracin funcional4. Exploraciones complementarias

Historia y examen fsico: buscar causas y consecuenciasCausas:fsicas, psicolgicas (miedo a lastimarse), sociales o ambientales:

1. Asociadas a proceso de envejecimiento: disminucin en sensibilidad propioceptiva,tiempo de reaccin, masa y fuerza muscular, masa sea, velocidad de movimiento, decontracciones voluntarias mximas y alteracin en la sensibilidad de barorreceptores.

2. Asociadas a patologas: dolor y rigidez, fractura de extremidades inferiores, trastornosdolorosos de pies, parlisis y paresia, debilidad generalizada, confusin, depresin,incontinencia. Medicamentosque inducen hipotensin ortosttica, somnolencia, ataxia,confusin, letargia, sedacin, rigidez y dificultad para comenzar la marcha.

3. Asociada a factores externos: hospitalizacin, causas ambientales y mtodosinadecuados de restriccin fsica

Consecuencias generales1. Dependencia fsica, necesidad de cuidadores, institucionalizacin.2. Rigidez, contracturas, atrofia muscular, osteoporosis.3. Alteraciones psquicas (depresin, apata, confusin), del sistema nervioso, insomnio e

inversin del ritmo sueo-vigilia.

4. Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas, malnutricin.5. Trombosis y tromboembolismo pulmonar6. Infecciones respiratorias.7. Hipotermia.8. Alteraciones piel: dermatitis, lceras por presin (comienzo precoz y cicatrizacin lenta y

al causar dolor, favorecen an ms la inmovilidad).9. Problemas urinarios: retencin, incontinencia, litiasis.

10. Alteraciones aparato digestivo: disminucin de secrecin gstrica, pancretica y biliar,diarrea, estreimiento, estasis venosa abdominal y hemorroidal, dolor rectal, rectorragia,impactacin e incontinencia fecal y sus complicaciones.

Manejo y seguimiento: depende del grado de movilidad y situacin basal previa: Identificar etiologa y consecuencias. Evitar mayor compromiso y prevenir complicaciones. Coordinar y promover cuidado global Preservar dignidad Motivar y estimular pequeos logros Rehabilitacin precoz Terapia ocupacional Ayudas y adaptacin en el hogar Situar en el nivel asistencial ms adecuado

Capacitacin a los cuidadores


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Medidas para evitar complicaciones en paciente con inmovilidad.

1. Movilizacin (activa y pasiva).2. Evitar posiciones viciosas, cambios posicin frecuentes.3. Inclinacin a 45 grados.4. Evitar anticolinrgicos, antitusivos y sedantes5. Drenaje postural, ejercicios respiratorios.6. Nutricin, hidratacin.7. Estimular reflejo gastroclico.8. Vigilar retencin urinaria.9. Vigilar presencia de lceras por presin.10. Evitar maceracin de piel11. Vigilar electrolitos, glicemia y funcin renal.

12. Estimulacin sensorial y apoyo emocional.

Recordar:a) Quelas alteraciones de la movilidad son determinantes en:

la autonoma para la realizacin de las actividades de la vida diaria. en mantenimiento de competencia funcional, para continuar actividad laboral. En el desarrollo de vida social y el mantenimiento de un equilibrio psicolgico.

b) Es vital recuperar movilidad y estimular a las personas que se relacionan directamentecon el paciente para que utilicen capacidades que conservan.

LCERAS POR PRESIN

Generalidades:lesiones causadas por un trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisularcomo resultado de la presin prolongada sobre prominencias seas o cartilaginosas. Puedepresentarse como zonas persistentemente hipermicas, con ampollas erosionadas o con tejidonecrtico y puede extenderse a estructuras subyacentes como msculo y hueso.Pueden presentarse en pacientes inmovilizados por cualquier causa.Aumenta hasta cuatro veces mortalidad y, cuando son de grado III IV, la probabilidad demorir dentro de los siguientes 6 meses es cercana al 50%.Complicaciones: Osteomielitis, sepsis, anemia, hipoproteinemia.Diagnstico: se detectan en revisiones de rutina o bien el cuidador avisa de ella. Puedenpasar desapercibidas por temor de mover al paciente.Patogenia: el factor causal ms importante es presin (fuerza de compresin seguida deisquemia secundaria a oclusin de vasos sanguneos por la presin excesiva). Influyentambin: friccin, humedad (maceracin de la piel), escoriacin de la piel, desgarro decapilares, y caractersticas de la piel relacionadas con proceso de envejecimiento(regeneracin epidrmica ms lenta, adelgazamiento de dermis, menor densidad de vasosdrmicos y mayor fragilidad capilar, menor percepcin del dolor, trastornos en formacin yregeneracin del colgeno y tejido elstico).El tiempo de inmovilidad no necesita ser demasiado largo. No todos los adultos mayoresinmovilizados desarrollan lceras por presin. Habitualmente las lceras aparecen en adultos

mayores debilitados a consecuencia de una enfermedad intercurrente.


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Factores de riesgo: edad avanzada, postracin (AVE, fracturas), desnutricin, compromiso de

conciencia, mala red de apoyo, incontinencia fecal o urinaria, piel seca y descamativa.Diagnstico propiamente tal: ante presencia de factores de riesgo debe hacerse unabsqueda sistemtica. Debe evaluarse la salud fsica, complicaciones, estado nutricional, gradode dolor, tratamiento y aspectos psicosociales. Su ubicacin tpica es sobre prominenciasseas. 80% Sacro, trocnteres, nalgas, malolos externos y talones. Principal falla en eldiagnstico: no revisar totalmente a paciente de manera intencionada.Recordar: rea de eritema que no blanquea con la presin es una lcera por presin yampollas en prominencias seas, debe considerarse como lceras por presin.

Clasificacin:I. Eritema de la piel intacta que no blanquea despus de la remocin de la presin. En la piel, el

calor, el edema o el endurecimiento tambin pueden ser indicadores.II. Prdida parcial de piel comprometiendo epidermis, dermis o ambas. La lcera es superficialy se presenta como abrasin, burbuja o crter.III. Prdida de piel en su espesura total, comprometiendo daos o necrosis del tejidosubcutneo que se puede profundizar sin llegar hasta la fascia. La lcera se presentaclnicamente como crter profundo.IV. Prdida de piel en toda su espesura de distribucin extensa, necrosis de tejidos o daos enmsculos, huesos o estructuras de soporte (tendones o cpsulas articulares).

MANEJO:Prevencin:

Disminuir presin: cambios posicin al menos cada 2 horas. Proteger prominencias seas Nutricin: aporte proteico y calrico suficiente, ha demostrado disminuir riesgo, an en

ausencia de aumento de albmina. Aporte proteico: 1.2 gramos / Kg. Piel seca y limpia. (NO friccionar) Aumentar actividad en pacientes encamados, uso de colchn Disminuir sedacin, para evitar la inmovilizacin.

Instaurada lcera debe agregar: Control del dolor Mantener lcera hmeda y piel circundante seca: Las gasas deben ser cambiadas con

frecuencia, para no permitir que se sequen y adhieran a lcera. Debridacin: quirrgica, mecnica y enzimtica. Se elimina tejido necrtico lo quepromueve cicatrizacin y previene infeccin.

Antibiticos: uso discutido. 90% lceras se encuentra contaminada con grmenessaprofitos y no requiere antibitico. Ante evolucin insatisfactoria considerar posibilidadde infeccin. Grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo ypolimicrobiano.

Pronstico:la presencia de UPP se asocia a aumento de 2-4 veces el riesgo de mortalidad enancianos y pacientes en UCI. Sin embargo, son un marcador de severidad de enfermedadsubyacente y de sus comorbilidades, ms que un predictor independiente de mortalidad.Puntos a recordar:

Disminuir la presin: fundamental en prevencin y tratamiento. lceras: indicador de una enfermedad de base.


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Un da de manejo inadecuado es suficiente para provocar su aparicin.

Tratamiento es acorde a persona, condicin fsica, psicosocial y ambiental. Sonda Foley: no disminuye el riesgo de presentar lceras por presin y por lo tanto, nodebe ser usada con esta intencin.

CONSTIPACIN Y FECALOMAS

Definicin: Sntoma de carcter subjetivo, que consiste en la interpretacin que hace elpaciente sobre un trastorno, real o imaginario, de uno o varios componentes del patrn dedefecacin normal. El estreimiento puede suponer una disminucin de la frecuencia dedefecacin, un aumento en consistencia de heces, una disminucin del volumen fecal, unesfuerzo defecatorio excesivo o una sensacin de evacuacin incompleta. En prctica clnica

se define como presencia de esfuerzo en la defecacin en ms del 25% de las ocasiones y/omenos de 3 defecaciones semanales.Definicin subjetiva: sensacin de heces demasiado duras con periodo de tiempo muy largoentre evacuaciones o evacuacin esforzada con duracin prolongada y fatigante, acompaadade sensacin de evacuacin incompleta.Definicin objetiva: heces


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Tratamiento constipacin y prevencin

1. Dieta: alimentacin balanceada incluyendo alimentos ricos en fibra vegetal, disminuircondimentos, bebidas alcohlicas, caf y comidas como arroz, pastas, papas, y panblanco.

2. Tomar abundante lquido.3. Hacer ejercicios con regularidad. Puede ser necesario hacer ejercicios especiales para

fortalecer la musculatura abdominal.4. Disponer del tiempo necesario al acudir al bao evitando interrupciones, proveer de

privacidad y tranquilidad. Establecer un reflejo condicionado, verificando que sea regular(no necesariamente es diario).

5. Si hay una enfermedad causal, debe efectuarse tratamiento especfico.6. Evitar automedicacin de laxantes, consultar en caso de constipacin.

Seguimiento: Mantener buen trnsito intestinal: fibra, lquido, caminar, ejercicio de contraccin

musculatura abdominal. Control de patologas locales (hemorroides, fisura anal) y generales. Indicaciones de laxante son limitadas, pero su abuso es un hbito extendido.

FRAGILIDAD

Sndrome clnico-biolgico caracterizado por disminucin de la resistencia y reservasfisiolgicas ante situaciones estresantes, a consecuencia del desgaste acumulativo de los

sistemas fisiolgicos. Combinacin del proceso de envejecimiento y una variedad de problemasmdicos. Su reconocimiento es importante y debe ser buscado en la evaluacin. Inicialmentehay dificultad en diferenciarlo de envejecimiento, pues no es exactamente una enfermedad sinoun estado intermedio entre estar sano y enfermo; sin embargo, si oportunamente no seinterviene causa deterioro clnico continuo, con bajo ndice de recuperacin y presagio demuerte. Aumenta riesgo de: cadas, discapacidad, hospitalizacin, institucionalizacin y muerte.Prevalencia reportada: 7 a 12 % en la poblacin mayor de 65 aos.Manifestaciones clnicas ms comunes: disminucin involuntaria en peso corporal, deresistencia y fuerza muscular, trastornos en equilibrio y marcha y declinacin en movilidad.Fisiopatologa: investigadores del Centro Geritrico "Johns Hopkins" proponen 3 trastornosrelacionados con envejecimiento y factores ambientales como base fisiopatolgica:

1. Sarcopenia:principal componente del sndrome. Se relaciona con empobrecimiento develocidad de marcha, disminucin de apretn de mano, incremento de cadas ydisminucin de capacidad para mantener temperatura corporal. Por disfuncinneuroendocrina e inmunolgica y factores ambientales. Se diagnostica asociando talla,peso corporal, circunferencia de pelvis, fuerza apretn de mano y pliegues cutneos.

2. Disfuncin neuroendocrina eje hipotlamopituitaria-suprarrenal, expresado por:a) Aumento cortisol: secrecin aumenta en ambos sexos. Altos niveles se relacionan con

sarcopenia y disminucin de resistencia a patologas infecciosas. Mujeres tienden atener mayores niveles que varones y son ms susceptibles de sufrir fragilidad.

b) Disminucin hormona crecimiento (importante en desarrollo y mantenimiento de masa

muscular a toda edad). En ambos sexos va disminuyendo secrecin (hombresmantienen mayores niveles), favoreciendo desarrollo de sarcopenia.


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c) Disminucin de testosterona: En varones se produce gradual declinacin en su

secrecin segn avanza la edad, debido a disfuncin del eje hipotlamo-pituitario y afallo testicular. La testosterona ayuda a mantener la masa muscular y la disminucin desu secrecin contribuye a la sarcopenia.

d) Disminucin de estrgenos: Los niveles decrecen abruptamente con la menopausiaacelerando la prdida de masa muscular.

3. Disfuncin inmune: envejecimiento asocia aumento de citoquinas catablicas (factorde necrosis tumoral e interleukinas) y disminucin inmunidad humoral. Testosterona enhombres limita la produccin de citoquinas catablicas, mientras que estrgenos puedenaumentarlas, dando en mujeres incidencia mayor de fragilidad. Hay evidencias de que eldimorfismo del sistema inmune -responsabilidad en parte de sexosteroides-, hacen alhombre ms susceptible a la sepsis y a las mujeres a procesos inflamatorios crnicos y

prdida de la masa muscular.4. Factores ambientales: baja actividad fsica y pobre ingesta de caloras.

DIAGNSTICO:con tres o ms de los siguientes criterios:1. Prdida de peso involuntaria (4.5 Kg. o ms por ao).2. Sentimiento de agotamiento general.3. Debilidad (medida por fuerza de prehensin).4. Lenta velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6 m).5. Bajo nivel de actividad fsica (menor de 400 caloras a la semana).

Manejo y Tratamiento

Es necesario identificar previamente la fragilidad secundaria debido a enfermedad latente queexplica la prdida de peso, disminucin de ingesta y debilidad. Un gran nmero deenfermedades pueden ser responsables como insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus,enfermedad tiroidea e infecciones crnicas, depresin, psicosis, demencia, entre otras. Estascondiciones tienen tratamiento respectivo y medidas comunes de soporte.S el sndrome de fragilidad parece primario, una meta es empezar intervenciones de soportetemprano que incluyen: mejorar condiciones ambientales que puedan acelerar manifestacionesde fragilidad, mejorar nutricin con suplementacin y prescripcin regular de ejercicios.Hay evidencia que indica el beneficio de ejercicios especialmente de resistencia, demostrandoque en 10 semanas los adultos mayores mejoran su fuerza, velocidad para la marcha y subirpeldaos, as como aumentan su actividad fsica espontneamente.Otro tema es el uso de terapia de reemplazo hormonal que incluye estrgenos, testosterona,hormona de crecimiento y DHEA, pero an se mantienen controversias sobre su beneficio.

Conclusin:estado de fragilidad es un tipo de sndrome de falla multiorgnico crnico, debidoa disfuncin de mltiples sistemas fisiolgicos, clnicamente expresados por disminucin enpeso corporal, fuerza muscular, resistencia y actividad fsica, predisponiendo a aparicin deeventos adversos para la salud. Diagnstico temprano y tomar medidas oportunas, puededisminuir riesgo de morbilidad, hospitalizaciones e incluso muerte.

Clases de Geriatria 2013

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