Cocaína adulterada con levamisol: posibles implicaciones clínicas
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un nu ´ mero de citas limitado en los artı ´culos que son publicados. Este feno ´ meno del decalaje tambie ´n ocurre al decidir la participacio ´ n de instituciones espan ˜ olas en proyectos internacio- nales de investigacio ´ n. El otro comentario se basa en el modo de computar la importancia de la participacio ´ n de autores espan ˜ oles. En biome- dicina tiene importancia el primer, el u ´ ltimo, segundo e incluso tercer autor y tambie ´ n el que lleva la correspondencia. En un artı ´culo de 20 autores en el que el tercero es espan ˜ ol, seguramente ha tenido una contribucio ´ n relevante. La importancia de la posicio ´n es muy difı ´cil de cuantificar. En muchos artı ´culos multice ´ ntricos el orden de los autores se establece por su grado de contribucio ´n (primeros lugares) y posteriormente por orden alfabe ´ tico o segu ´n el nu ´ mero de casos que aportan al estudio. En conclusio ´ n, felicitar de nuevo a los autores por su estudio y animarlos a que sigan esta lı ´nea, teniendo por u ´ ltimo en cuenta que la investigacio ´n espan ˜ola parte tambie ´n con una desventaja natural respecto a otros paı ´ses por los menores recursos de investigacio ´ n que disponen los investigadores (implicando por ejemplo taman ˜ os muestrales menores o seguimientos ma ´ s cortos en los estudios). Bibliografı ´a 1. Jime ´ nez-Contreras E, Torres-Salinas D, Ruiz-Pe ´ rez R, Delgado Lo ´ pez-Co ´ zar E. Investigacio ´ n de excelencia en Espan ˜a: ? protagonistas o papeles secundarios? Med Clin. 2010;134:76–81. Mo ´ nica Pe ´ rez-Rı ´os a,b,c y Alberto Ruano-Ravin ˜a a,b, * a A ´ rea de Medicina Preventiva y Salud Pu ´blica, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Espan ˜a b CIBER de Epidemiologı´a y Salud Pu ´blica - CIBERESP, Espan ˜a c Servicio de Epidemiologı´a, Direccio ´n General de Salud Pu ´blica, Consellerı´a de Sanidade, Xunta de Galicia, Santiago de Compostela, Espan ˜a * Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected] (A. Ruano-Ravin ˜a). doi:10.1016/j.medcli.2010.02.035 Cocaı ´na adulterada con levamisol: posibles implicaciones clı ´nicas Levamisole-adulterated cocaine: potential clinical implications Sr. Editor: Durante el an ˜o 2009 se ha informado en EE.UU. y Canada ´ de la aparicio ´ n de casos de agranulocitosis asociada a consumo de cocaı ´na adulterada con levamisol 1,2 . Este fa ´ rmaco antiparasitario, utilizado principalmente en veterinaria, tambie ´ n tiene aplicacio- nes limitadas en el tratamiento de la artritis reumatoide, el sı ´ndrome nefro ´ tico 3 o como adyuvante a la quimioterapia debido a sus propiedades inmunomoduladoras 4 . Cuando se administra durante periodos prolongados puede dar lugar a la aparicio ´n de efectos adversos de tipo hematolo ´ gico (principalmente agranulo- citosis, trombopenia y neutropenia). Estos efectos suelen ser dosis dependientes y reversibles 5 , aunque su aparicio ´ n se ha asociado tambie ´ n a la presencia del antı ´geno de histocompatibilidad HLA- B27 6,7 . No esta ´ claro el motivo por el que se utiliza el levamisol como adulterante, aunque algunos autores han propuesto que podrı ´a potenciar los efectos euforizantes de la cocaı ´na debido a su accio ´ n sobre el sistema dopamine ´ rgico 7 . En Europa, la presencia de levamisol ha sido documentada en el Reino Unido e Italia 8,9 . Sin embargo, la concentracio ´ n de levamisol en las muestras de cocaı ´na adulterada au ´ n no ha sido determinada, lo que resulta importante para valorar las implicaciones clı ´nicas de su consumo. Hasta la fecha en Espan ˜ a, no se han referido efectos adversos por el consumo de cocaı ´na contaminada con levamisol. El programa Energy Control, de la Asociacio ´ n Bienestar y Desarrollo, es un proyecto de intervencio ´ n en contextos recrea- tivos que tiene por objetivo la reduccio ´ n de los riesgos asociados al consumo de drogas. Para ello, utiliza diferentes estrategias como la educacio ´ n entre pares, las acciones preventivas de proximidad y los ana ´lisis de sustancias. Los consumidores pueden facilitar muestras de drogas ilegales para su ana ´ lisis quı ´mico de forma voluntaria y gratuita, a trave ´ s de stands informativos o puntos de atencio ´ n personalizada. Distintas te ´cnicas de ana ´ lisis permiten conocer su pureza, descartar adulterantes potencialmente to ´ xicos y ofrecer informacio ´ n preventiva personalizada. Adema ´s, estos ana ´ lisis permiten el establecimiento de alertas cuando la situacio ´n lo requiere. Para mayor informacio ´n ve ´ ase www. energycontrol.org. En el periodo comprendido entre agosto–diciembre de 2009, Energy Control ha analizado 94 muestras de cocaı ´na procedentes de 10 provincias espan ˜ olas mediante un me ´ todo analı ´tico validado de cromatografı ´a de gases acoplada a espectrometrı ´a de masas (GC/MS) en el Instituto Municipal de Investigacio ´n Me ´ dica de Barcelona (IMIM-Hospital del Mar). La presencia de levamisol se ha confirmado en 45 de las muestras (48%), cuantifica ´ ndose su concentracio ´ n en las 30 muestras de las que se disponı ´a de la cantidad necesaria para los ana ´ lisis. Los resultados sugieren que el consumo de cocaı ´na adulterada con levamisol podrı ´a estar extendido por todo el territorio nacional, al menos durante el segundo semestre del an ˜ o 2009. La cantidad de levamisol en las muestras de cocaı ´na analizadas es variable y oscila entre el 3–20%. Aproximadamente, en 1 de cada 4 muestras la concentracio ´ n de levamisol es superior al 10%, lo que equivaldrı ´a a que un consumidor de 500 mg de cocaı ´na, consuma 50 mg de levamisol, cantidad que esta ´ dentro del rango de dosis utilizadas en terape ´ utica. Considerando que la toxicidad hematolo ´ gica del levamisol suele ser dosis dependiente 5,6 , y que una parte de los consumidores de cocaı ´na presentan alteraciones en el sistema inmunitario (inmunodepresio ´ n), los consumidores diarios, los de fin de semana de cantidades elevadas, los usuarios por vı ´a fumada (base, crack) 2 de cocaı ´na y aquellos portadores del antı ´geno de histocompatibilidad HLA-B27 podrı ´an ser los grupos ma ´s expuestos al riesgo de desarrollar agranulocitosis. Finalmente, el levamisol no parece ser un sustituto de otros adulterantes sino otro ma ´s, que podrı ´a ser an ˜adido en el propio proceso de elaboracio ´n de la cocaı ´na en los paı ´ses productores 10 . En nuestra muestra otros adulterantes detectados han sido la fenacetina (n=17, 38%), la cafeı ´na (n=15, 33%) y la tetracaı ´na (n=9, 20%). En base a estos datos cabrı ´a alertar a la clase me ´dica de la posible aparicio ´ n de casos de agranulocitosis en sujetos relativa- mente jo ´ venes sin causas aparentes que lo justifiquen y que pueden estar relacionados con el consumo de cocaı ´na contaminada con levamisol. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;136(8):365–368 367 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/03/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Artículo publicado en Medicina Clínica. Resultados de análisis sobre cocaína adulterada con levamisol en España, 2011
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;136(8):365–368 367
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/03/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
un numero de citas limitado en los artıculos que son publicados.Este fenomeno del decalaje tambien ocurre al decidir laparticipacion de instituciones espanolas en proyectos internacio-nales de investigacion.
El otro comentario se basa en el modo de computar laimportancia de la participacion de autores espanoles. En biome-dicina tiene importancia el primer, el ultimo, segundo e inclusotercer autor y tambien el que lleva la correspondencia. En unartıculo de 20 autores en el que el tercero es espanol, seguramenteha tenido una contribucion relevante. La importancia de la posiciones muy difıcil de cuantificar. En muchos artıculos multicentricos elorden de los autores se establece por su grado de contribucion(primeros lugares) y posteriormente por orden alfabetico o segunel numero de casos que aportan al estudio.
En conclusion, felicitar de nuevo a los autores por su estudio yanimarlos a que sigan esta lınea, teniendo por ultimo en cuenta quela investigacion espanola parte tambien con una desventajanatural respecto a otros paıses por los menores recursos deinvestigacion que disponen los investigadores (implicando por
doi:10.1016/j.medcli.2010.02.035
ejemplo tamanos muestrales menores o seguimientos mas cortosen los estudios).
Bibliografıa
1. Jimenez-Contreras E, Torres-Salinas D, Ruiz-Perez R, Delgado Lopez-Cozar E.Investigacion de excelencia en Espana:
?
protagonistas o papeles secundarios?Med Clin. 2010;134:76–81.
Monica Perez-Rıosa,b,c y Alberto Ruano-Ravinaa,b,*
aArea de Medicina Preventiva y Salud Publica, Universidad
de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, EspanabCIBER de Epidemiologıa y Salud Publica - CIBERESP, EspanacServicio de Epidemiologıa, Direccion General de Salud Publica,
Consellerıa de Sanidade, Xunta de Galicia, Santiago de Compostela,
Espana
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected](A. Ruano-Ravina).
Cocaına adulterada con levamisol: posibles implicaciones clınicas
Levamisole-adulterated cocaine: potential clinical implications
Sr. Editor:
Durante el ano 2009 se ha informado en EE.UU. y Canada de laaparicion de casos de agranulocitosis asociada a consumo decocaına adulterada con levamisol1,2. Este farmaco antiparasitario,utilizado principalmente en veterinaria, tambien tiene aplicacio-nes limitadas en el tratamiento de la artritis reumatoide, elsındrome nefrotico3 o como adyuvante a la quimioterapia debido asus propiedades inmunomoduladoras4. Cuando se administradurante periodos prolongados puede dar lugar a la aparicion deefectos adversos de tipo hematologico (principalmente agranulo-citosis, trombopenia y neutropenia). Estos efectos suelen ser dosisdependientes y reversibles5, aunque su aparicion se ha asociadotambien a la presencia del antıgeno de histocompatibilidad HLA-B276,7. No esta claro el motivo por el que se utiliza el levamisolcomo adulterante, aunque algunos autores han propuesto quepodrıa potenciar los efectos euforizantes de la cocaına debido a suaccion sobre el sistema dopaminergico7. En Europa, la presencia delevamisol ha sido documentada en el Reino Unido e Italia8,9. Sinembargo, la concentracion de levamisol en las muestras de cocaınaadulterada aun no ha sido determinada, lo que resulta importantepara valorar las implicaciones clınicas de su consumo. Hasta lafecha en Espana, no se han referido efectos adversos por elconsumo de cocaına contaminada con levamisol.
El programa Energy Control, de la Asociacion Bienestar yDesarrollo, es un proyecto de intervencion en contextos recrea-tivos que tiene por objetivo la reduccion de los riesgos asociados alconsumo de drogas. Para ello, utiliza diferentes estrategias comola educacion entre pares, las acciones preventivas de proximidad ylos analisis de sustancias. Los consumidores pueden facilitarmuestras de drogas ilegales para su analisis quımico de formavoluntaria y gratuita, a traves de stands informativos o puntos deatencion personalizada. Distintas tecnicas de analisis permitenconocer su pureza, descartar adulterantes potencialmente toxicosy ofrecer informacion preventiva personalizada. Ademas, estos
analisis permiten el establecimiento de alertas cuando lasituacion lo requiere. Para mayor informacion vease www.energycontrol.org.
En el periodo comprendido entre agosto–diciembre de 2009,Energy Control ha analizado 94 muestras de cocaına procedentesde 10 provincias espanolas mediante un metodo analıtico validadode cromatografıa de gases acoplada a espectrometrıa de masas(GC/MS) en el Instituto Municipal de Investigacion Medica deBarcelona (IMIM-Hospital del Mar). La presencia de levamisol se haconfirmado en 45 de las muestras (48%), cuantificandose suconcentracion en las 30 muestras de las que se disponıa de lacantidad necesaria para los analisis.
Los resultados sugieren que el consumo de cocaına adulteradacon levamisol podrıa estar extendido por todo el territorionacional, al menos durante el segundo semestre del ano 2009. Lacantidad de levamisol en las muestras de cocaına analizadas esvariable y oscila entre el 3–20%. Aproximadamente, en 1 de cada4 muestras la concentracion de levamisol es superior al 10%, loque equivaldrıa a que un consumidor de 500 mg de cocaına,consuma 50 mg de levamisol, cantidad que esta dentro del rangode dosis utilizadas en terapeutica. Considerando que la toxicidadhematologica del levamisol suele ser dosis dependiente5,6, y queuna parte de los consumidores de cocaına presentan alteracionesen el sistema inmunitario (inmunodepresion), los consumidoresdiarios, los de fin de semana de cantidades elevadas, los usuariospor vıa fumada (base, crack)2 de cocaına y aquellos portadoresdel antıgeno de histocompatibilidad HLA-B27 podrıan ser losgrupos mas expuestos al riesgo de desarrollar agranulocitosis.Finalmente, el levamisol no parece ser un sustituto de otrosadulterantes sino otro mas, que podrıa ser anadido en elpropio proceso de elaboracion de la cocaına en los paısesproductores10. En nuestra muestra otros adulterantes detectadoshan sido la fenacetina (n=17, 38%), la cafeına (n=15, 33%) y latetracaına (n=9, 20%).
En base a estos datos cabrıa alertar a la clase medica de laposible aparicion de casos de agranulocitosis en sujetos relativa-mente jovenes sin causas aparentes que lo justifiquen y quepueden estar relacionados con el consumo de cocaına contaminadacon levamisol.
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2011;136(8):365–368368
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Agradecimientos
Subdireccion General de Drogodependencias. Direccion Generalde Salud Publica. Generalidad de Cataluna.
Bibliografıa
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5. Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW, Severson CD, Overlin VL, Blaschke JW,et al. Studies on levamisole–induced agranulocytosis. Blood. 1980;56:388–96.
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doi:10.1016/j.medcli.2010.02.037
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10. Donato A. New developments on alcaloid content in coca plants. Workshop onmeasurement of cultivation and production of coca leaves; 2008 Nov 25-27;Bogota, Colombia
Mireia Ventura Vilamalaa,*, Fernando Caudevilla Galligob,Claudio Vidal Ginea, Grupo Investigadores SELECTO^
aAsociacion Bienestar y Desarrollo, Energy Control, EspanabCentro de Salud Puerta Bonita I, Madrid, Grupo de Intervencion en
Drogas semFYC, Madrid, Espana
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected](M. Ventura Vilamala).^Los Investigadores del Grupo SELECTO son: M. Pujadas,J. Rodrıguez, A. Cuenca, A. Domingo-Salvany, M. Torrens, M. Farrey R. de la Torre. IMIM- Hospital del Mar.
