COLEDOCOLITIASIS ASINTOMATICA PACIENTES COLECISTITIS ...
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U N I V E R S I D A D N A C I O N A L A U T O N O M A
D E M E X I C O.
__________________________________________ __________________________________________
FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
“COLEDOCOLITIÁSIS ASINTOMÁTICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS CRÓNICA LITIÁSICA EN EL HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO”
T E S I S
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN:
C I R U G I A G E N E R A L.
P R E S E N T A:
DRA. BRENDA RUTH TAPIA CONTLA
ASESOR Y DIRECTOR
DR. FELIPE RAFAEL ZALDIVAR RAMIREZ
México D.F. Febrero 2013.
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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“COLEDOCOLITIÁSIS ASINTOMÁTICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS CRÓNICA LITIÁSICA EN EL HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO”
DR. FELIPE RAFAEL ZALDIVAR RAMIREZ. Médico de Base adscrito a la Unidad 307 del servicio de Cirugía General Del Hospital General de México, Director de Tesis. Teléfono: 27-89-2000 ext. 1260 Correo: [email protected] FIRMA_______________________________ DR. CESAR ATHIE GUTIERREZ. Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital General de México, Teléfono: 27-89-2000 ext. 1260 Correo: [email protected] FIRMA_______________________________ DRA. BRENDA RUTH TAPIA CONTLA. Médico Residente de 4to año. de la Especialidad en Cirugía General Hospital General de México, Teléfono: 044 55 36 42 52 42 Correo: [email protected]
FIRMA_______________________________
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I
AGRADECIMIENTOS
A dios por permitirme terminar otra etapa de mi vida
A mis padres Celia y Sergio, quienes con su amor y esfuerzo me han ayudado a transitar el camino de la vida.
A mi esposo Miguel, por su gran apoyo y enseñanza, y por estar a mi lado dándome tu amor y aliento.
A mis hermanos Ivonne y Sergio, por ser grandes personas y apoyarme en todo momento a lo largo de mi vida, los adoro.
A toda mi familia, quienes siempre me han apoyado
Al Dr. Rafael Zaldívar, por su gran apoyo y sus grandes consejos, gracias a él pude realizar este proyecto.
A mis maestros Dr. Hurtado, Dr. Basurto Dr. Alcántara y Dr. Alcúdia, gracias por sus enseñanzas académicas y de la vida, durante estos cuatro años.
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II
INDICE
AGRADECIMIENTOS …………..…………………………………. I
INDICE ……………………………………………………. II
RELACION DE TABLAS Y FIGURAS …………………………… III
I. RESUMEN ……………………………………………….. 1
II. INTRODUCCION ……………………………………….………. 3
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ……………………….. 10
IV. JUSTIFICACION ………………………………………………. 11
V. HIPOTESIS ………………………………………………………. 12
VI. OBJETIVO ………………………………………………………. 13
VII. ANALISIS ESTADISTICO ………………………………………. 14
VIII. DISEÑO Y DURACION ………………………………………. 15
IX. ASPECTOS ETICOS Y DE SEGURIDAD ……………….. 16
X. RECURSOS ………………………………………………. 17
XI. MATERIAL Y METODOS ………………………………………. 18
XII. RESULTADOS ……………………………………………… 19
XIII. DISCUSIÓN ……………………………………………… 25
XIV. CONCLUSIONES ……………………………………………… 26
XV. REFERENCIAS ……………………………………………… 27
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III
RELACION DE TABLAS Y FIGURAS
II. INTRODUCCIÓN
Tabla II.1. Diferencias entre los cálculos biliares ………………………. 3
Figura II.1.Micela Lipìdica ……………………………………………… 3
Figura II.2 Conversión del colesterol a sales biliares ……………………… 4
Figura II.3 Factores de riesgo de la colelitiasis ……………………… 4
Figura II.4 Ludwig G. Curvoisier (1843-1918) ……………………… 6
Figura II.5 Hans Kehr (1862 - 1916) y Pablo L. Mirizzi (1893 - 1964) 6
Figura II.6 Situación de litos en la vía biliar ……………………………… 7
Tabla II.2 Factores de riesgo para coledocolitiasis en pacientes programados para
colecistectomía laparoscópica. ……………………………………… 8
Figura II.7 CPRE y extracción de litos ……………………………………… 8
XII. RESULTADOS
Gráfico XII.1. Distribución por Género ……………………………… 19
Tabla XII.1. Distribución por IMC ……………………………… 20
Tabla XII.2. Distribución por Grupos de Edad ……………………………… 20
Tabla XII.3. Sangrado Transoperatorio ……………………………… 20
Tabla XII.4. Diámetro estimado de la vía biliar ……………………………… 21
Tabla XII.5. Comparación entre Grupos de exámenes preoperatorios ….. 22 Tabla XII.6. Comparación entre Grupos de los Días de estancia hospitalaria. 23 Gráfico XII.2 Casos con coledocolitiasis ……………………………….. 23
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1
I. RESUMEN
Introducción: La litiasis vesicular es una patología muy frecuente en la población
general, se presenta aproximadamente en el 10%, siendo más frecuente en
mujeres con una relación (2-3:1); la litiasis vesicular es una de las principales
causas de consulta para el cirujano general, más del 80 % de las colecistectomías
se realizan por vía laparoscópica.
El 85% de los cálculos se localiza en la vesícula biliar; el 15% restante se localiza
en la vía biliar principal de forma concomitante. La manifestación clínica más
habitual es dolor en hipocondrio derecho continuo irradiado a espalda y escápula,
que generalmente va asociado a náuseas y vómito. El diagnóstico se basa
fundamentalmente en el cuadro clínico, exámenes preoperatorios y Ultrasonido de
Hígado y Vías Biliares, que demuestre la presencia de litos.
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos (litos) en los conductos
biliares, que aparecen en la mayoría de los casos (95%) como resultado del paso
de estos desde la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el colédoco.
Objetivo del estudio: Conocer la incidencia de coledocolitiasis asintomática en el
Hospital General de México
Diseño: Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo y observacional.
Análisis estadístico: Medidas de tendencia central, prueba de U Mann-Whitney y
chi cuadrada.
Pacientes y métodos: Se incluyeron pacientes de ambos géneros con
diagnóstico de Litiasis Vesicular, sin antecedentes de ictericia o pancreatitis biliar a
quienes se realizó colecistectomía laparoscópica con colangiografía
transoperatoria del 1 de Octubre al 31 de Diciembre de 2012. Se formaron dos
grupos, el primero se conformó con los pacientes con coledocolitiasis, el segundo
sin coledocolitiasis.
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2
Resultados: Se incluyeron 31 pacientes, con edad promedio de 42.4 años. La
incidencia de coledocolitiasis asintomática fue de 6.5%, resuelta por CPRE
postoperatoria. La elevación conjunta de GGT y FA fue significativamente mayor
(p=0.02) en los casos con coledocolitiasis asintomática.
Conclusiones: La coledocolitiasis asintomática es un evento que debemos
considerar ante todo paciente que presente elevación conjunta de GGT y FA, ante
un ultrasonido sin dilatación del colédoco. Idealmente debería realizarse la CPRE
antes de la cirugía, sin embargo, ante casos sin sospecha, realizarla después de
la cirugía es una alternativa aceptable, aunque no exenta de riesgos.
Palabras Clave: Coledocolitiasis, litiasis vesicular.
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3
II. INTRODUCCIÓN
La litiasis vesicular es una patología frecuente, se estima que el 10 % de la
población general tiene cálculos biliares, ocurre más frecuentemente en mujeres
que en hombres, en una relación de 2 - 3:1, con una prevalencia de 5 a 20 % entre
los 20 a 50 años y de 25 a 30 % después de los 50 años. 1,2
Los litos se clasifican en tres tipos; negros, marrones y de colesterol, siendo los
últimos los más frecuentes (tabla II.1). Estos están compuestos de 55% a 99% de
colesterol y al igual que el resto de cálculos tienen también porcentajes menores
de substancias como carbonato de calcio, fosfato, bilirrubinato y palmitato,
fosfolípidos, mucopolisacáridos y glicoproteínas. 1,3-5
El contenido de agua de la bilis varía normalmente entre 85 a 95%. El colesterol
es insoluble en agua y para que sea excretado adecuadamente se requiere la
formación de vesículas fosfolipídicas unilaminares. Las vesículas se solubilizan en
micelas lipídicas mixtas, con exterior hidrofílico e interior hidrofóbico; en este
último, se incorpora el colesterol (Figura II.1).
Figura II.1Micela Lipídica
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4
Esto sucede a niveles normales pero cuando se sobresatura el colesterol o bajan
los niveles de ácidos biliares, no se alcanzan a formar las micelas y las vesículas
unilaminares inestables se precipitan en multilaminares, adyuvando a la
nucleación (Figura II.2).
Figura II.2 Conversión del colesterol a sales biliares
El factor principal en la mayoría de los pacientes para que esto suceda es la
disminución total de los depósitos de ácidos biliares lo que conlleva a la
disminución de la excreción hepática de los mismos.
Otros factores que intervienen en la sobresaturación son la edad, sexo, factores
genéticos, obesidad, fármacos, dieta, enfermedades hepáticas, etc. 3,4 (Figura II.3)
Figura II.3 Factores de riesgo de la colelitiasis
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5
El tiempo de nucleación es mucho más corto en los individuos que tienen
colelitiasis. Se ha determinado que las proteínas de la bilis litogénica están
aumentadas, así encontramos la presencia de proteínas pro-nucleadoras, las
cuales poseen un peso de 130 kDa. La mucina, secretada por las células
epiteliales, también se ha determinado como un factor pro-nucleador. Existen
también factores antinucleadores incluyendo las apolipoproteínas A1 y A2. El
ácido ursodesoxicólico, al disminuir la saturación del colesterol prolonga el tiempo
de nucleación. La alfa 1 glicoproteína y la haptoglobina también han sido
determinadas como pro-nucleadoras.
Otros factores de importancia en la nucleación son: Barro Biliar (Constituido por
calcio, bilirrubina y colesterol), infección, edad, factores genéticos (gen Apo E4),
género y estrógenos (colelitiasis es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres),
obesidad, dieta, factores séricos (niveles bajos de HDL y elevados de
triglicéridos), cirrosis hepática y otros (resección ileal, tratamiento prolongado con
colestiramina y nutrición parenteral)
La litiasis vesicular es una de las principales patologías y de las principales causas
de consulta para el cirujano general, más del 80 % de las colecistectomías se
realizan por vía laparoscópica.
El 85% de los cálculos se localiza en la vesícula biliar; el 15% restante se localiza
en la vía biliar principal de forma concomitante. La manifestación clínica más
habitual es dolor en hipocondrio derecho continuo irradiado a espalda y escápula,
que generalmente va asociado a náuseas y vómito. El diagnóstico se basa
fundamentalmente en el cuadro clínico del paciente, exámenes preoperatorios y
Ultrasonido de Hígado y Vías Biliares, que demuestre la presencia de litos. 2
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos (litos) en los conductos
biliares, que aparecen en la mayoría de los casos (95%) como resultado del paso
de estos desde la vesícula biliar, a través del cístico, hacia el colédoco. 2
El diagnóstico y manejo de la litiasis de los conductos biliares sigue en evolución
considerablemente. La primera coledocotomía exitosa fue practicada el 9 de
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6
mayo de 1889 por el cirujano ingles Knowley Trotón, seguido un año después por
Ludwing G. Courvosier (Figura II.4) quien efectuó por primera vez el procedimiento
combinado de coledocotomía y exploración de vías biliares con extracción de
cálculos.
Figura II.4 LUDWIG G. CURVOISIER (1843-1918).
En 1895, Hans Kehr, ideó la sonda en T. Destacándose luego otros adelantos en
el campo de las vías biliares como la coledocoscopia con espejos y los dilatadores
de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en 1923. Pablo Mirizzi realizó las
primeras colangiografías transoperatorias en Córdoba, Argentina en 1931. (Figura
II.5).
Figura II.5 HANS KEHR (1862 - 1916) PABLO L. MIRIZZI (1893 - 1964)
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7
La coledocolitiasis (Figura II.6) representa una complicación de la litiasis vesicular
que se presenta entre el 7-20% de los pacientes con litiasis sintomática. En la
literatura médica extranjera, la coledocolitiasis asintomática se presenta el
aproximadamente 10% de los pacientes con litiasis vesicular y tiene una
probabilidad del 75% de hacerse sintomática en algún momento de su evolución y
puede hacerlo con complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y muerte,
por esto es de suma importancia su diagnóstico oportuno y tratamiento. 3-6
Figura II.6 Situación de litos en la vía biliar
La presencia de coledocolitiasis debe ser evaluada en pacientes con colelitiasis
antes de la colecistectomía laparoscópica, ya que la presencia de coledocolitiasis
se puede sospechar preoperatoriamente con alteración en las pruebas de función
hepática, hallazgos clínicos (acolia, coluria e ictericia), antecedente de pancreatitis
o hallazgos radiológicos (USG de hígado y vía biliares).
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De acuerdo a estos hallazgos, los pacientes se clasifican como que tiene una baja
probabilidad (< 5%), intermedia (5% -50%) o alta (> 50%). (Tabla II.2) 2-7
BAJO RIESGO < 5% RIESGO INTERMEDIO 5- 50% ALTO RIESGO > 50%
Pruebas de función hepática normal
BT de 1.8 – 4mg/dl BT > 4mg/dl
Colédoco normal por Ultrasonido
Colédoco > 6 mm de diámetro en Ultrasonido
Colédoco > 6 mm de diámetro en Ultrasonido Lito evidente en colédoco por Ultrasonido
No amerita más estudios adicionales
Antecedente de pancreatitis Cuadros previos de colecistitis
Colangitis
Mayores de 55 años
Colecistectomía Laparoscópica
Indicado: Ultrasonido Endoscópico ó Colangiorresonancia magnética (CRM) y si se evidencia coledocolitiasis realizar CPRE
Indicado: Primera Línea CPRE
Tabla II.2 Factores de riesgo para coledocolitiasis en pacientes programados para colecistectomía
laparoscópica.
Los pacientes con riesgo intermedio, o alto riesgo, deberán ser estudiados,
preoperatoriamente con otros estudios de extensión como la colangioresonancia
magnética o CPRE, de acuerdo a las indicaciones especificas en cada una (Figura
II-7).
Figura II.7 CPRE y extracción de litos
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9
El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia de coledocolitiasis
asintomática en el Hospital General de México, donde la mayoría de los pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica por colecistitis litiasica, no presentan
datos sugestivos (clínicos, ultrasonográficos o exámenes preoperatorios) de esta
complicación, para resolverla en tiempo oportuno y evitar así mayor índice de
complicaciones, como colangitis o pancreatitis.
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III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1. En nuestro hospital no hay estudios que evalúen la frecuencia de
coledocolitiasis asintomática de los pacientes con el diagnóstico de
Colecistitis Crónica Litiásica, programados para cirugía electiva
laparoscópica.
2. Es pertinente demostrar si los pacientes que son sometidos a
colecistectomía laparoscópica presentan coledocolitiasis y resolverla a la
brevedad posible, para evitar que se presenten complicaciones de la misma
(pancreatitis, colangitis).
3. Identificar a los pacientes con coledocolitiasis asintomática mediante
colangiografía transoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica,
para disminuir la comorbilidad de procedimientos innecesarios.
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IV. JUSTIFICACION:
La Colecistitis Crónica Litiásica, es una de las patologías más frecuentes y de las
principales causas de consulta del cirujano general, su diagnóstico por lo general
es pronto basándose en los datos clínicos, exploración física, ultrasonido de
Hígado y vía biliar, así como las alteraciones de los exámenes sanguíneos
(pruebas de función hepática).
La morbilidad de la litiasis vesicular es de 4.4% aproximadamente y la mortalidad
de 1.6%. 8 El tratamiento aceptado en la actualidad como estándar de oro es la
colecistectomía laparoscópica. 1-15
Muchos casos debutan además de los síntomas característicos de litiasis
vesicular, con elevación de bilirrubinas por coledocolitiasis, o alguna de las graves
complicaciones de esta última, como pancreatitis o colangitis.
La morbilidad de la pancreatitis es de 20 a 35% (neumonía, derrames pleurales,
necrosis pancreáticas, diabetes secundaria, abscesos, sepsis) y la mortalidad de
5-10% en los casos leves y moderados y hasta 20% en pancreatitis severa. En
nuestro país la principal causa de pancreatitis es la colecistitis crónica litiásica (>
80% de los casos). 9
La principal causa de colangitis es la coledocolitiasis (>90%) con morbilidad hasta
de 68% (sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, falla orgánica
múltiple)10 y la mortalidad va de 5% cuando se drena la vía biliar hasta casi el 40%
de los casos cuando no se realiza el drenaje de la misma 10-11
Por lo que es de vital importancia detectar la coledocolitiasis asintomática, y
poderla resolver de manera oportuna para evitar que se presenten estas
complicaciones.
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V. HIPOTESIS:
HIPOTESIS ALTERNA:
Si la población mexicana asistente al Hospital General de México con diagnóstico
de Colecistitis Crónica Litiásica presenta un riesgo similar a lo reportado en la
literatura médica internacional (5-15%) de coledocolitiasis asintomática, entonces
estos casos se detectarán mediante la realización de colangiografía
transoperatoria al momento de realizar la colecistectomía laparoscópica.
HIPOTESIS NULA:
Si la población mexicana asistente al Hospital General de México con diagnóstico
de Colecistitis Crónica Litiásica no presenta un riesgo similar a lo reportado en la
literatura médica internacional (5-15%) de coledocolitiasis asintomática, entonces
estos casos no se detectarán mediante la realización de colangiografía
transoperatoria al momento de realizar la colecistectomía laparoscópica.
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VI. OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia de coledocolitiasis
asintomática en el Hospital General de México, en pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular, sin datos clínicos o
ultrasonográficos de coledocolitiasis, para resolverla en tiempo oportuno y evitar
así mayor índice de complicaciones, como colangitis o pancreatitis.
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VII. ANALISIS ESTADÍSTICO
Se utilizó el programa informático SPSS Statistics versión 17 para el análisis
estadístico, se utilizaron medidas de tendencia central, y pruebas no paramétricas
para comparar grupos independientes (U Mann-Whitney y chi cuadrada).
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VIII. DISEÑO Y DURACION
Tipo de Estudio:
Finalidad: Analítico
Secuencia Temporal: Longitudinal
Control de Asignación: Observacional
Cronología: Prospectivo
No Aleatorio
Duración: 1 de Octubre a 31 de Diciembre de 2012.
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IX. ASPECTOS ETICOS Y DE BIOSEGURIDAD.
La investigación que se realizó respeta la legislación Internacional y de México
actual y obligatoria para la investigación médica en seres humanos y se apegó
estrictamente a las buenas prácticas clínicas.
Al ser un estudio observacional no se sometió a ningún riesgo adicional al
paciente a los procedimientos que habitualmente se solicitan en estos casos.
La confidencialidad del paciente se mantuvo en todo momento, así como la
obligación por parte de los investigadores de brindar la mejor atención posible aún
y cuando no quisiera el paciente participar en este proyecto.
Se mantuvo la libertad de decisión y la igualdad entre los pacientes de recibir su
tratamiento y consultas en forma oportuna.
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X. RECURSOS
Instalaciones Hospitalarias:
I. Consultorios de Cirugía General
II. Área de hospitalización del Servicio de Cirugía General
III. Quirófanos Centrales
IV. Servicio de radiología de la Unidad de Quirófanos centrales
V. Laboratorios Centrales
VI. Medio de contraste hidrosoluble
VII. Cateter de Colangiografía Laparoscópico o Sonda de
alimentación de 5/8 fr.
Se solicitó la autorización al jefe de Quirófanos centrales, para disponer de técnico
de radiología, para realizar la colangiografía transcística transoperatoria.
Los procedimientos se realizaron en forma habitual en el hospital, con los
requisitos de cualquier otro paciente que será sometido a este tipo de
procedimiento quirúrgico, tanto en exámenes de laboratorio y gabinete.
El paciente no recibió remuneración económica y al ser cirugía habitual por su
padecimiento, el paciente realizó los pagos hospitalarios y de quirófano habituales
determinados por trabajo social.
El medio de contraste Hidrosoluble, que se utilizó durante el protocolo de estudio,
no representó ningún costo extra al paciente, ya que la disponibilidad del mismo
fue responsabilidad del investigador responsable del estudio.
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XI. MATERIAL Y MÉTODO:
En el servicio de Cirugía General del Hospital General de México se realizó un
estudio analítico, longitudinal, observacional, prospectivo, no aleatorizado en
pacientes con diagnóstico de Colecistitis Crónica Litiásica sometidos a
colecistectomía laparoscópica del 1 de Octubre al 31 de Diciembre de 2012.
Entre los criterios de inclusión se incluyeron pacientes de cualquier género, entre
los 18 y 65 años, con estudios preoperatorios completos, ultrasonido y
clínicamente sin sospecha de coledocolitiasis (ictericia, coluria o acolia).
Entre los criterios de exclusión fueron pacientes que hayan presentado
previamente pancreatitis de origen biliar; que se demuestre mediante ultrasonido
dilatación o presencia de litos en la vía biliar; alergia al medio de contraste
hidrosoluble; mujeres embarazadas o lactando.
Todos los pacientes firmaron su consentimiento informado para participar en el
estudio de manera libre y voluntaria, realizando una colangiografía transcística
transoperatoria, para valorar cuales de estos pacientes cursan con coledocolitiasis
asintomática.
Se formaron dos grupos; Grupo 1 (con coledocolitiasis por colangiografía
transoperatoria) y Grupo 2 (sin Coledocolitiasis).
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XII. RESULTADOS
Durante el periodo del estudio, se estudiaron 31 pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión, todos los pacientes fueron intervenidos mediante cirugía de
mínima invasión, sin conversión del procedimiento. Fueron 24 mujeres (77.4%) y
7 hombres (22.6%) (Grafico XII.1), obteniendo una relación de 3 a 1
(Mujer:Hombre), con edad promedio de 42.4 años con una desviación estándar
(DE ±14.6).
El estudio se realizó en 31 pacientes:
Gráfico XII.1 Distribución por Género
Es importante mencionar la diferencia que existe en el número de pacientes del
género femenino respecto al género masculino. Con una relación 3 a 1, lo cual es
comparable con lo reportado en la bibliografía extranjera.
En cuanto al índice de masa corporal (OMS), solo 9 casos (29%) estaban en su
peso; con sobrepeso 12 pacientes (38.7%) y con obesidad 10 casos (32.3%).
(Tabla XII.1).
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20
< 24.9 Peso normal
9 pacientes
25 – 29 Sobrepeso
12 pacientes
30 - 34.9 Obesidad Grado I
8 pacientes
>35 Obesidad Grado II
2 pacientes
Tabla XII.1 Distribución por IMC
La mayoría de los pacientes (35.5%) se encontraban entre los 41 a 50 años de edad (Tabla XII.2).
Menores de 20 Años 1
21-30 Años 7
31-40 Años 6
41-50 Años 11
51-60 Años 4
Mayores de 60 Años 2
Tabla XII.2 Distribución por Grupos de Edad
El sangrado transoperatorio fue escaso y no se incrementó en los casos que
presentaron colodecolitiasis o por técnica quirúrgica difícil (Tabla XII.3).
Menos de 30 cc 22 30 – 50 cc 8
Más de 50 cc 1 Tabla XII.3 Sangrado Transoperatorio
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21
Se evidenció por colangiografía transoperatoria la presencia de coledocolitiasis en
dos pacientes femeninos (6.5%), conformando el Grupo 1. Los demás pacientes
conformaron el grupo 2 (sin coledocolitiasis)
Los diámetros de colédoco, cístico y vena porta se muestran en la tabla XII.4.
Diámetro Vía Biliar Media Mínimo Máximo DE ± P Colédoco por USG (mm) 5.1 2 10 2.9 0.858
Porta por USG(mm) 2.9 2 10 1.57 0.493 Cístico por Cirugía (mm) 2.7 2 8 0.7 0.769
Tabla XII.4 Diámetro estimado de la vía biliar.
No hubo diferencia significativa entre las edades, IMC o diámetros de la vía biliar
de los grupos.
En cuanto a los exámenes preoperatorios, solo la gamma glutamil transpeptidasa
(GGT) y la fosfatasa alcalina (FA) mostraron diferencias significativas entre los
grupos. Al estar elevada en conjunto a la fosfatasa alcalina, el diagnóstico orienta
altamente a enfermedad de la vía biliar. La transaminasa glutamico oxalacética
(TGO) y la transaminasa glutamico pirúvica (TGP) en este caso, aunque las
medias parecen muy superiores entre el grupo 1 y 2, solo un paciente mostro
elevación realmente, por lo que la prueba estadística, no mostro diferencia entre
grupos. No se evidencio alteraciones significativas de las bilirrubinas entre grupos
(Tabla XII.5).
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22
Examen Grupo N Media DE ± p
TGO 1 2 115.5 122.33
0.198 2 29 37.6 26.03
TGP 1 2 227.5 289.21
0.546 2 29 38.0 21.88
GGT 1 2 470.5 468.81
0.02 ** 2 29 59.1 24.51
FA 1 2 231.5 153.44
0.02 ** 2 29 68.6 22.93
BD 1 2 0.2 0.20
0.808 2 29 0.3 0.17
BI 1 2 0.5 0.01
0.598 2 29 0.5 0.31
Amilasa 1 2 34.0 8.49
0.494 2 29 42.2 18.49
Lipasa 1 2 30.5 2.12
0.469 2 29 38.6 14.87
Tabla XII.5 Comparación entre Grupos de exámenes preoperatorios.
Mediante prueba de X2 se encontró que la elevación de GGT y FA en forma
conjunta, se encontró significativamente elevada en el grupo 1 (p=0.022**) en
comparación con el grupo 2, con una odds ratio de 1.667 (IC95% 0.815 – 3.409).
No hubo diferencia entre el tiempo quirúrgico o sangrado transoperatorio entre
grupos.
Los días de estancia hospitalaria posterior a la cirugía, hubo diferencia significativa
entre grupos, siendo mucho mayor la estancia en los pacientes con
coledocolitiasis, ya que se solicitó en el mismo internamiento la realización de
colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), misma que se realizó al
día siguiente de la cirugía (Tabla XII.6).
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DEH Grupo N Media DE ± P
1 2 7.5 3.50 0.0001**
2 29 1.3 0.60
Tabla XII.6 Comparación entre Grupos de los Días de estancia hospitalaria.
Gráfico XII.2 Casos con coledocolitiasis
Del grupo 2, con coledocolitiasis (Gráfico XII.2), la primera paciente tenía 46 años
sin comorbilidades, sin antecedente de acolia, coluria e ictericia, con reporte de
USG con colédoco de 5mm. Sin embargo en los exámenes preoperatorios
presentó un aumento importante de transaminasas hepáticas, sin embargo las
bilirrubinas se encontraban dentro de parámetros normales. Durante el
procedimiento quirúrgico se realizó colangiografía transcística con sonda de
alimentación de 5 fr, con evidencia de coledocolitiasis, se decidió realización de
CPRE postoperatoria, la cual se realizó a las 24 horas sin incidentes con hallazgos
de 2 litos de 2 y 4 mm de diámetro con esfinterotomía satisfactoria, la paciente
evolucionó satisfactoriamente y se decidió su egreso por mejoría a los 5 días de
estancia intrahospitalaria.
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La segunda paciente de 58 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus
de 1 año de evolución en tratamiento con hipoglucemiantes orales, con reporte por
USG de colédoco de 5mm, sin evidencia de dilatación, sin antecedente de
síndrome ictérico, en las pruebas de función hepática se observa un aumento
ligero de la fosfatasa alcalina así como de GGT, con bilirrubinas dentro de
parámetros normales. Durante el procedimiento quirúrgico se evidenció cístico
dilatado de aproximadamente 8 mm de diámetro y colédoco de 14mm de
diámetro, así como la presencia de coledocolitiasis por colangiografía posterior a
la cirugía se envió a la paciente a CPRE, con reporte de extracción de 3 litos de
3mm de diámetro en colédoco, logrando la extracción de dos litos y esfinterotomía
satisfactoria. Sin embargo la paciente presenta pancreatitis leve post CPRE y
fistula biliar de bajo gasto, la cual remite en 4 días. Se realiza segunda CPRE a los
8 días, extrayendo lito satisfactoriamente, paciente evolucionó favorablemente y
se decide su egreso a los 10 días de estancia intrahospitalaria.
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XIII. DISCUSION
De acuerdo al estudio, encontramos que la incidencia de coledocolitiasis
asintomática en pacientes que cursan con diagnóstico de colecistitis crónica
litiásica y que no hayan presentado acolia, coluria e ictericia, y que tampoco hayan
presentado previamente pancreatitis de origen biliar, es de 6.5%, cifra que es
similar a la reportada en la literatura médica, la cual menciona un rango de 5 a
15%. 3-7
En pacientes sin dilatación de colédoco por ultrasonido y bilirrubinas en
parámetros normales, pero con elevación de GGT y FA de manera conjunta,
presentan un riesgo 1.667 veces mayor (odds ratio) de presentar coledocolitiasis.
La realización de la colangiografía transoperatoria por el cístico, incrementó el
tiempo transoperatorio en solo 10 minutos aproximadamente.
La estancia hospitalaria fue mayor en estos pacientes, evidentemente ante la
necesidad de realizar CPRE, durante el mismo internamiento. Al ser
procedimientos de mínima invasión se evaluó el tamaño de los litos y si el cirujano
considero que estos eran pequeños (menor de 5 mm) se decidió la resolución de
la coledocolitiasis mediante CPRE. Si los litos eran de mayor tamaño, se hubiera
optado por la conversión y revisión armada del colédoco, situación aceptada en la
literatura médica. 7,12
Idealmente, ante la evidencia de coledocolitiasis (ultrasonido o
colangioresonancia), la CPRE debería efectuarse antes de la cirugía
laparoscópica, pero cuando es un hallazgo transoperatorio, se puede efectuar
posterior a la cirugía, o dependiendo el tamaño de los litos, realizar una
exploración de la vía biliar, con colocación o no de drenajes en la misma. 12-15
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XIV. CONCLUSIONES
De acuerdo a nuestro estudio, a pesar de ser una muestra pequeña de
pacientes, el porcentaje de coledocolitiasis asintomática encontrado (6.5%),
se encuentra dentro del porcentaje reportado en la bibliografía mundial (5-
15%).
La coledocolitiasis asintomática es un evento que debemos considerar ante
todo paciente que presente elevación conjunta de GGT y FA, ante un
ultrasonido sin dilatación del colédoco.
Idealmente debería realizarse una Colangiorresonancia magnética (CRM)
ante esta sospecha y en caso de confírmalo, realizar la
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) antes de la
cirugía.
Nuestra propuesta es realizar colangiografía transcistica transoperatoria
(CTT) a todos los pacientes que presenten elevación preoperatoriamente
de enzimas hepáticas GGT y FA, a pesar de no haber presentado cuadros
previos de acolia coluria e ictericia así como USG de Hígado y Vías biliares
normal.
En caso de identificar coledocolitiasis y ser litos de menos de 5 mm de
diámetro, se puede continuar el procedimiento quirúrgico programado
(Colecistectomía laparoscópica), realizando la CPRE postquirúrgica a la
brevedad posible. No contamos en el Hospital General de México con
instrumental adecuado para realizar extracción de litos en colédoco por
laparoscopia (coledocoscopio, canastillas extractoras de Dormia, ETC).
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XV. REFERENCIAS
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